Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg (SDU 2018 en 2021); Karel Peter Companje, Sanny Fortuin, Patrick Jeurissen, Ton Kappelhof, Robert Mouton, Loek Tichelaar, Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg, Deel I 1966- 1995 (2018, 271 pagina’s,  13 hoofdstukken en  20 tabellen en grafieken) en Deel II (1995 – 2020, (2021, 537 pagina’s, 16 hoofdstukken en 54 tabellen of grafieken).

Het kostenbeheersingsbeleid van de overheid was in het verleden in staat om de reële groei van de zorguitgaven te dwingen tot een gezonde verhouding met de nationale economische groei. Met woorden van deze strekking beëindigen Companje en collega’s op pagina 497  hun tweeluik over vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg.  Zij illustreren deze conclusie met onderstaande grafiek. Aan het einde van Deel I tonen zij een vergelijkbare grafiek voor de jaren 1973 – 1992.

Dit is het ultieme antwoord op de onderzoeksvraag Hoe was de beleidsontwikkeling voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg 1966 – 2020, welke instrumenten werden ontwikkeld en hoe effectief was dit beleid?  Hieronder komen eerst per deel aan de orde: de opbouw en de effecten van de daarin genoemde instrumenten van kostenbeheersing. Dan volgt mijn oordeel als recensent over beide boeken. Ik eindig met de betekenis van het genoemde ultiem antwoord voor het coalitieakkoord, dat sterk leunt op het recente WRR-advies Kiezen voor houdbare zorg.

Deel I Opbouw en besproken instrumenten

In hoofdstuk 1 komt allereerst het beleid aan de orde  gericht op stimulering van het zorgaanbod, totdat in 1966, in de beroemde Volksgezondheidsnota van minister Veldkamp, het besef doordringt dat de kosten te snel stijgen. In 1958 introduceert staatssecretaris Kruisinga als eerste bewindspersoon substitutie als instrument van kostenbeheersing Staatssecretaris Hendriks (zie hoofdstuk 2)  sluit daarop aan met zijn Structuurnota Gezondheidszorg door voorstellen voor kostenbeheersing te doen voor substitutie naar de eerste lijn (deze term stamt uit deze nota) , de 4 promille norm te introduceren voor het gewenste aantal ziekenhuisbedden (4 bedden per 1000 inwoners). Dit beleid zal blijven bestaan tot 1996. De bewindspersonen Veder-Smit en Gardeniers (zie hoofdstuk 3) werken deze instrumenten uit in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Ziekenhuistarieven (WZT). Zij gaan een bouwplafond hanteren voor nieuwbouw van ziekenhuizen. Dat blijft bestaan tot 1991. Het gezegde ontstaat: De WZT prijst wat de WZV wijst.  Er is nog geen sprake van productie-afspraken met zorgaanbieders en er bestaat nog geen macro-economisch uitgavenplafond. In de loop der jaren lukt het om het aantal ziekenhuisbedden per 1000 inwoners te reduceren. De auteurs stellen op p. 243 dat niet bewezen is dat de beoogde substitutie heeft gewerkt. Zij herhalen deze conclusie in latere hoofdstukken. Dit substitutiebeleid blijft wel in gebruik als beleidsinstrument voor kostenbeheersing tot op de dag van heden met het VWS-programma Juiste Zorg op de Juiste Plek.  De nauwere aanpak van de infrastructuur (zie hoofdstuk 4 en 6)  van de WZV door invoering van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg stagneert in de jaren tachtig. Er ontstaat te veel bestuurlijk geharrewar. Het lukt niet om per in te voeren zorgregio’s een financieel kader te ontwerpen waarbinnen gemeenten en provincies kunnen besluiten. Dit leidt er toe dat regering, parlement en adviesorganen gaan kiezen voor vraagsturing. De WRR adviseert daartoe als eerste in 1981.  In 1986 volgt de commissie Dekker met haar rapport Bereidheid tot verandering. De gereguleerde marktwerking als instrument voor kostenbeheersing wordt geboren.

Hoewel de WVG veel politieke aandacht vraagt, komt kostenbeheersing via andere beleidsinstrumenten dan regionalisatie in de WVG van de grond. Een korte opsomming:

• Staatssecretaris Van der Reijden (zie hoofdstuk 5) gaat in 1982 de ziekenhuizen budgetteren. Later volgen er ook vaste budgetten voor het maximum van te betalen honoraria aan medisch specialisten.  In 1988 verandert deze budgettering op historische grondslag in de functionele budgettering op grond van enkele algemene criteria zoals aantal opnamen en aantal eerste polikliniekbezoeken. 

• Er komt een Financieel Overzicht Zorg (FOZ) als referentiekader voor het uitgavenplafond van de zorg.  Later verschijnt de Maatschappelijke Dienstverlening (vooral ouderenzorg) als apart hoofdstuk in het FOZ . Dit is het begin van samenhang in het beleid van zorg en het sociale domein. De auteurs spreken van convergentie.

Er ontstaan in de jaren tachtig en negentig grote debatten tussen enerzijds regering en parlement en anderzijds ziekenhuizen en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) over zowel de budgettering als de overschrijdingen van het FOZ.  In hoofdstukken 7 tot en met 11 doen de auteurs hierover gedetailleerd verslag. De regeringen houden vast aan een percentage van 8 procent van het nationaal inkomen als uitgavenplafond voor de totale zorg. Specialisten zijn woedend. Vooral staatssecretaris Simons is het mikpunt van hun woede.  In een apart hoofdstuk 12 behandelen de auteurs de beteugeling van de kosten van geneesmiddelen. Uiteindelijk trekken zij in hoofdstuk 13 de genoemde conclusie: de kostenbeheersing leidde tot een kostengroei die de ontwikkeling van het Bruto Nationaal Product volgde (zie onderstaande grafiek).

Deel 2 Opbouw en Instrumenten 1995 – 2020

Het tweede deel richt zich meer dan het eerste deel ook op andere sectoren dan de ziekenhuizen en de medisch specialisten. Uitvoerig komen de Wet Voorzieningen Gehandicaptenzorg en haar opvolger de Wet maatschappelijke Ondersteuning en de AWBZ aan de orde in hoofdstuk 8 tot en met 11. Dit geldt ook voor de eerste lijn (hoofdstuk 12) en de farmaceutische zorg (hoofdstukken 14 ,15 en 16).   Om deze recensie kort te houden volgt hier geen beschrijving van deze hoofdstukken. Ik volsta met de opmerking dat deze hoofdstukken een must zijn voor beleidsmakers in de eerste lijn, de farmaceutische zorg en het sociaal domein. De resterende hoofdstukken betreffen ziekenhuizen en specialisten en de kostenbeheersing op macroniveau.

Integratie van bekostiging ziekenhuis en medisch specialistische maatschappen   

In 1994 pleitte de commissie Modernisering Curatieve Zorg, ook wel genoemd de Commissie-Biesheuvel, voor integrale bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten. De laatsten zouden voortaan hun geld niet meer rechtstreeks maar via de Raden van Bestuur (RvB) ontvangen.  De commissie adviseerde dat zorgverzekeraars voortaan alleen met  RvB’s zouden onderhandelen. Eenentwintigjaar (in 2015) later kwam dit advies tot beleidsuitvoering. De auteurs beschrijven in hoofdstuk 12 wat er gebeurde tussen 1994 en 2015.  In 2004 kwamen drie lijnen van integratie van maatschappen en ziekenhuis samen: 1. Het programma Sneller Beter bracht beide in projecten bij elkaar 2. De kostenstijgingen van de ziekenhuizen werd voor beide een gezamenlijk vraagstuk en 3.  De DBC’s als betaaltitel (ingevoerd vanaf 2004) vormden één all-in tarief voor diensten van én ziekenhuis én specialist.  De auteurs merken op pagina 332 op dat het normtarief per uur voor medische specialisten van 144,50 euro erg hoog uitviel ondanks diverse eerder adviezen. Minister Hoogervorst sloot in de periode prestatiecontracten af met de ziekenhuizen die in hoge mate werden overschreden. Dit gebeurde, terwijl het programma Sneller Beter aantoonde dat er nog grote doelmatigheidswinst was te behalen. Dit gegeven leidde vanaf 2005 tot macrokortingen voor alle ziekenhuizen en nog meer kortingen in de jaren 2006 – 2011. Dit leidde tot kort-gedingen en ander rechtszaken tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de overheid.  In 2007 trad Klink aan als opvolger van Hoogervorst en in 2010 kwam Schippers. Ook zij kregen het aan de stok met de ziekenhuizen en specialisten.  Schippers wist in een hoofdlijnenakkoord 2012- 2014 de strijdpunten sinds 2004 te begraven. Het norminkomen van 144,50 veegde zij van tafel. Voortaan zouden allen de RVB’s van ziekenhuizen onderhandelen met hun maatschappen over de hoogte hiervan. Dit leidde in 2015 tot grote verandering in de aansturing van ziekenhuizen: medisch specialistische bedrijven gingen medische maatschappen vervangen. In een evaluatie aan het einde van hoofdstuk 12 constateren de auteurs dat de hoofdlijnenakkoorden die in de periode 2001 – 2020 werden gesloten tussen de ziekenhuizen, specialisten en de overheid succesrijk waren voor de kostenbeheersing. In 2014 en 2015 ontstonden zelfs onderschrijdingen binnen het macro-budgetten voor ziekenhuizen!    De volumegroei van ziekenhuizen daalde van 4,9 procent per jaar (2006- 2012) naar 0,9 procent ( 2012-2017).

Uiteindelijk komen de auteurs tot de conclusie die staat aan het begin van deze recensie: de kostenbeheersing was ook in de periode 1995- 2020 succesrijk.

Mijn beoordeling: vijf sterren op een schaal van 5.

De hier besproken boeken van Karel-Peter Companje en collega’s munten uit in bronverwijzing, heldere schrijfstijl en gerichtheid op de algemene probleemstelling.  Het is een biografie van de na-oorlogse kostenbeheersing in de zorg. Voor Iedere gezondheidseconoom en beleidsmaker is dit boek van betekenis als naslagwerk.

Een nawoord over WRR en Rutte-4

Ik illustreer dit met twee actuele beleidsvraagstukken.  Ten eerste gaat de WRR in haar recente advies ervan uit, dat kostenbeheersing in de zorg niet is gelukt. Deze adviesraad schrijft: Al sinds de jaren zeventig groeien de zorguitgaven van de overheid gemiddeld genomen sneller dan ons totale inkomen. Wel nu, dat klopt niet met de conclusie in deel I dat in 2018 uitkwam en die in deel II  dat na het WRR-advies verscheen. Daarmee valt een belangrijke pijler weg onder dit advies.

Ten tweede wil het coalitieakkoord dat medisch specialisten alleen gepaste zorg leveren, en anders moeten zij in dienstverband over twee jaar. De regering Rutte-4 riskeert hiermee (net zoals Hoogervorst, Klink en Schippers) in de periode 2004 – 2014 een grote ruzie met medisch specialisten. Sla hoofdstuk 12 van deel II er maar op na.     

Door Pauline Roest, master in HR Leadership, met twaalf jaar HR ervaring in de zorg.

Recensie van het SER advies Aan de slag voor de zorg, een actieagenda voor de zorgarbeidsmarkt van mei 2021

Waarom dit advies?

De SER heeft dit rapport opgesteld naar aanleiding van een gedetailleerde adviesaanvraag van de minister. Zij noemt in die aanvraag het grote voorziene personeelstekort als centraal probleem. Zij wijdt een alinea aan loonontwikkeling. Daarin stelt zij dat de gebruikte systematiek voor vaststelling voor de loonruimte in de sector een groei mogelijk maakt die gelijke pas houdt met de die in andere sectoren. Voorts vraagt zij advies, in elk geval over begeleiding en beloning van nieuwe medewerkers,  loopbaanontwikkeling en als derde punt meer werkplezier en professionele autonomie. Tot slot moedigt zij de commissie aan om gebruik te maken van de grote hoeveelheid reeds bestaande publicaties over dit onderwerp.

Samenvatting van de aanbevelingen

De SER commissie kiest voor een ordening in drie omgevingen waar acties nodig zijn. Dit zijn 1. systeem en overheid, 2. de sector en 3. de zorgorganisatie. Een tweede keuze is dat steeds het perspectief van de zorgprofessional leidend is in de analyse en geadviseerde acties. Dit leidt tot aanbevelingen in 5 agendapunten, waarbij voor ieder punt de aanbevelingen per omgeving worden weergegeven.

1. Professionele ruimte van en voor medewerkers

In alle drie de omgevingen aandacht voor kritische beschouwing van regelgeving, kwaliteitsrichtlijnen en administratieve druk. Interessant is dat twee keer het investeren in vertrouwen genoemd wordt.

2.Verbetering van mogelijkheden voor scholing, ontwikkeling en loopbaan

De aanbevelingen voor sector en systeem zijn hier overheersend. De commissie pleit voor regionale leer- en loopbaannetwerken en landelijke nadruk op regionalisering en ketenzorg. Opmerkelijk is de zeer concrete aanbeveling om samenwerking en detachering te faciliteren door opheffing van de BTW-plicht.

3. Behoud van medewerkers

Verbetering van stageplekken voor organisaties (goede begeleiding en meerjarenafspraken) en overheid (financiering) staat centraal voor de organisaties. Op sectorniveau zien we wederom aandacht voor samenwerking op regionaal niveau om voor medewerkers in diverse organisaties steeds een optimale aansluiting te vinden tussen arbeidsrelatie en levensfase.

4. Waardering van en zeggenschap voor de medewerkers

Zorgorganisaties worden in algemene termen opgeroepen om betrokkenheid van zorgprofessionals bij bestuur en in medezeggenschap te versterken en te vergroten. Sector en overheid worden geadviseerd om actie te ondernemen om (daar waar nodig) salarissen te verbeteren in Cao’s en om daarvoor (overheid) budget beschikbaar te maken.

5. Technologische en sociale innovatie

Deze kan worden bevorderd door technologie op bestuurstafels en bij HR op de agenda te zetten en deze aandacht te borgen in de vorm van een Chief Nursing Information Officer. De sector kan in regionale samenwerkingsverbanden innovatielabs organiseren en faciliteren. Overheid en zorgverzekeraars zouden hierin doelstellingen moeten formuleren en deze ondersteunen met financiële prikkels.

Nieuwswaarde van het rapport

De commissie heeft de aanbeveling van de minister om bestaande publicaties te bestuderen heel serieus genomen en het totale rapport van 75 pagina’s levert de lezer dan ook een aardig overzicht van hetgeen er in de afgelopen drie jaar is bedacht aan oplossingen voor het personeelstekort in de zorg. 

Het echte nieuws staat in bijlage 5. Die bijlage is een rapportage over beloningen in de zorg door de grootste werkgeversorganisatie van Nederland AWVN gemaakt op verzoek van de SER commissie. De bevindingen hierin zijn opmerkelijk: 

Over het perspectief (eindsalarissen) vindt men:

Vier van de vijf Zorg-Cao’s ontlopen elkaar weinig en “ten opzichte van de eindsalarissen in de BV Nederland of in de Publieke sector valt op dat, bekeken vanuit de cao VVT, in het middengebied van de salarissen (FWG 35 tot en met FWG 65) een gemiddeld verschil van ongeveer 9% waarneembaar is ten opzichte van de BV Nederland en ongeveer 6% ten opzichte van de publieke sector”.

Dus als klopt wat de minister zegt, dat de loonontwikkeling in zorg en markt vergelijkbaar is dan gebeurt het volgende in drie jaar loonontwikkeling: De zorgwerknemer verdient 100 euro en de werknemer in de markt 109. Na drie jaar identieke loonsverhogingen van 3% verdient de zorgwerknemer 109,27 en de marktwerknemer 119,10. De één gaat er negen euro op vooruit, de ander tien. En zo wordt de kloof steeds groter.

Wat ontbreekt er in het rapport

Naast een beperkte plaats voor de salarisverschillen  ontbreekt in het rapport de beantwoording van de vraag:

Al die reeds bestaande aanbevelingen, meer dan drie jaar van gedegen adviezen, waarom hebben die geen effect? Of welke wel en welke niet? De nieuwe aanbevelingen hebben een hoog abstractieniveau en geven voor een rapport met in de titel actieagenda weinig antwoord op de vraag: hoe dan?

Het rapport was krachtiger geweest als de aanbevelingen waren opgesteld in een voorstel voor een actieplan. Top drie voor acties voor het zorgsysteem / overheid zijn…. En dan ook een top drie voor de sector, de zorgorganisaties en waarom niet: de zorgprofessional.

Leestip

De aanbevelingen op de blz 10-12 geven meer informatie dan de hiervoor gegeven samenvatting. Aanbevelenswaardig zijn de bijlagen 4 en 5. Over bijlage 5 is voldoende gezegd. Bijlage 4 is een schematische weergave per agendapunt waarbij in blokken gepresenteerd wordt welke feiten, welke bestaande adviezen en welke denkrichtingen beschikbaar zijn. Dit is lezenswaard voor degenen die wel geïnteresseerd zijn in het complete overzicht en geen geduld hebben voor teveel tekst.

De grootste verdienste van het rapport is die samenvatting van het voorafgaande, dat is in bijlage 4 mooi gepresenteerd.

Tot slot

De geconstateerde lacunes in het rapport vragen om een vervolg. Of de door de SER aangespoorde organisaties, sector en overheid dat gaan doen is even afwachten. Om ze daarin te stimuleren volgt binnenkort in de nieuwsbrief een voorzet voor een actieplan rond de arbeidsvoorwaarden.

Door Dianne Jaspers, huisarts en bestuurder.

Recensie van: E. Talboom-Kamp, P. Ketelaar, A. Versluis, A national program to support selfmanagement for patients with a chronic condition in primary care: A social return on investment analysis, Clinical eHealth (2021)

Zelfmanagement bij chronische patiënten wordt steeds belangrijker in de zorg maar voor de gemiddelde zorgverlener zegt het begrip Social Return of Investment (SROI) niets. Wikipedia:  de maatschappelijke meerwaarde die met genomen of te nemen maatregelen wordt bereikt. En dat dan omzetten naar een financieel plaatje. Het wordt iets duidelijker maar het blijft nog wat mistig. Mijn bestuurlijk brein wint het van mijn zorgverlenershart en ik begin met lezen.

Methode:

Dit artikel beschrijft de kosten-baten analyse van toegepaste gevalideerde zelfmanagement programma’s in de eerstelijn. In totaal wordt dit door diverse huisartsenpraktijken verdeeld over heel Nederland aan 345.000 chronische patiënten in de eerste lijn aangeboden. De implementatie wordt ondersteund door zorggroepen en deskundigen van ZelfzorgOndersteund! (ZO!) en financieel mogelijk gemaakt door de zorgverzekeraar. De gebruikte applicaties moeten voldoen aan de eisen die ZO! heeft vastgesteld. Ik was zeer nieuwsgierig welke programma’s zijn ingezet, in het artikel wordt maar één platform benoemd en dat is geen goedkope applicatie. Vergelijkingen worden gemaakt tussen zorggroepen die gebruik maken van zelfmanagement en de zorggroepen die hier geen gebruik van maken. Met als belangrijkste uitkomstmaten: kwaliteit van leven van patiënten en vermindering van zorgkosten. Er is een mooi systematisch overzicht opgesteld van de stakeholders en wie welke uitkomst of benefit heeft en dat kan als voorbeeld dienen voor zorgorganisaties die met uitkomsten willen gaan werken.

Resultaten:

De resultaten van de SROI geven goed inzicht in de financiële verschuivingen die er plaats kunnen vinden tussen de verschillende stakeholders. Maar het blijft lastig om te beoordelen hoe deze resultaten tot stand zijn gekomen. Echt alle resultaten uit de data halen blijkt nog niet mogelijk en een deel van de resultaten worden berekend uit eerdere analyses vanuit de literatuur.

Uiteindelijk komt er een SROI uit van 4,90. Dat wil zeggen iedere geïnvesteerde euro levert 4,90 euro op aan sociale waarde. Waarbij zorgverzekeraars en patiënten de meeste groei in waarde toevoegen. Voor de zorgverzekeraars levert het 10-18% minder zorgkosten op (farmacie en medisch specialistische zorg) en voor de patiënt een toename in kwaliteit van leven en daar doen we het als zorg toch eigenlijk voor? Ik kan het toch niet laten om even in te zoomen op de kosten per patiënt die de huisartsenorganisaties en huisartspraktijken investeren (19 euro) en vervolgens levert dat een SROI op van 4 euro per patiënt. De zorgverzekeraar investeert 9 euro per patiënt en dat levert 149 euro SROI op.

Conclusie:

Positieve resultaten die bij kunnen dragen aan een boost in zelfmanagement van patiënten. Waarbij zorgverzekeraars en de patiënten de meeste baten hebben van het toepassen van zelfmanagement en bijdragen aan een meer toekomstbestendige zorg. Een conclusie die de auteurs trekken is dat er wel sprake is van een onevenredige verdeling van kosten en baten tussen de stakeholders. De auteurs adviseren ook dat dit meegenomen moet worden bij nieuwe implementaties en dat de gelden anders toebedeeld zouden moeten worden. Mijn indruk is dat de zorgverleners in de eerste lijn er nog wel wat bekaaid af komen.

Eindoordeel:

Op een schaal van 1-5 geef ik dit een 4. Ondanks dat ik het een lastig artikel vond om te lezen (niet mijn core-business) heb ik toch weer wat geleerd over onderzoek en de plek van SROI’s in de zorg: geïnvesteerde kosten leveren vaak elders in de keten de baten op. Door dit inzichtelijk te maken kun je dit ook meenemen bij implementaties van zelfmanagement. Ik denk dat de gemiddelde zorgverlener dit moeilijk vindt om te duiden terwijl het juist laat zien dat er werk aan de winkel is om met name de positie van de huisarts te verstevigen. Dus zorgverzekeraar wees gewaarschuwd: zorgverleners vragen bij alles om een SROI in de toekomst!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie:

Op 15 oktober vindt het congres Preventie en de Eerstelijns plaats.

Op 15 oktober vindt het congres over Ouderenzorg thuis, eerstelijns en corona plaats.

Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening.

Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Auteur: Harry Woldendorp, 2021 Uitgeverij SWP. Recensie door: Jan Christiaan Huijsman, strategisch adviseur digitale zorg, Zilveren Kruis

Inleiding

Technologische en sociale innovatie in de ouderenzorg’ is een interessante en relevante uitgave in een crisistijd die zowel de kansen laten zien voor versnelde inzet van digitalisering als de complexe opgave van waardegedreven ouderenzorg. Ook de dreiging van een tweede factor waarin scheiding in bevolkingsgroepen plaatsvindt – naast verschillen in gezondheidsvaardigheid nu ook digitale vaardigheid – maakt deze uitgave actueel.

Kenmerken van het boek

De uitgave omvat drie delen;

1. Contextbeschrijvingen van de impact van COVID-19, digitalisering en informatievoorziening
2. Positiebepaling van professionals en van cliënten in een digitale omgeving
3. Inrichting van het zorgsysteem en beschrijving van nieuwe zorgmodellen

Middenin het boek beschrijft Woldendorp een interessante casus uit de praktijk over VVT-instelling De Hoven in Noord-Groningen. In het conclusie-hoofdstuk vat de auteur de ontwerpprincipes en randvoorwaarden voor zinvolle interactie tussen professional en cliënt samen. Een uitgebreide lijst met aangehaalde literatuur en beleidsdocumenten is als bijlage opgenomen. Meer dan de helft van het relatief dunne boek van 140 pagina’s bestaat uit uitgebreide citaten uit andere publicaties. Dat maakt het niet altijd even leesbaar, mede omdat de synthese niet altijd duidelijk wordt. Wel geeft het een uitgebreid beeld van theorie, modellen en beleidsinzichten over de ouderenzorg.

Over de inhoud

 In het eerste deel beschrijft Woldendorp de effecten van de COVID-19 crisis op de inzet van digitale zorg en technologische innovaties. Digitalisering moet onderdeel worden van de normale zorgpraktijk die zelf ook vernieuwing behoeft. Technologische innovatie, professioneel handelen en verbinding met cliënten dienen één geheel te vormen.

In het tweede deel betoogt Woldendorp het grote belang van persoonsgerichte zorg waarbij de professional zich vooral richt op het vergroten van de autonomie en zelfregie van de client. ‘Bijna de helft van de 65-plussers die weinig regie ervaren woont veertien jaar later niet meer zelfstandig. Dat is bijna anderhalf keer zoveel als bij mensen die meer regie ervaren’ citeert hij. De beschikbaarheid van eigen zorgdata speelt daarbij een grote rol, zowel voor de cliënt als mantelzorger.

De relatie tussen professional en cliënt moet veel meer symmetrisch worden in dit verband. Een belangrijk begrip waar Woldendorp frequent aan refereert is variëteit; voor de cliënt moet die lager worden, namelijk door de persoonsgerichte benadering, en voor de professional qua handelingsrepetoire groter, namelijk gericht op de diversiteit aan cliënten. De uitdaging is dan om de digitalisering zo te ontwerpen dat de autonomie en regierol van de cliënt wordt versterkt. Woldendorp maakt niet echt duidelijk hoe dat ook haalbaar is voor de bevolkingsgroep met zowel lage gezondheids- als digitale vaardigheid.

Een interessante reflectie op sociale innovatie is Woldendorp’s behandeling van de presentietheorie. Volgens die benadering komt de professional binnen in de wereld van de cliënt zonder een vaststaande agenda,  gaat uit van de ander en niet alleen van eigen goede bedoelingen. Op narratieve wijze probeert de professional relationeel zorg te verlenen, van ‘doen’ naar ‘er zijn’. Belangrijk is een reflectieve houding. In de interactie staat kwetsbaarheid centraal. In de praktijkcasus ‘De Hoven’ wordt dit op mooie wijze verduidelijkt. Het gaat om een betekenisvol leven;’ ondanks toenemende kwetsbaarheid het eigen leven kunnen leiden, in verbinding met generaties. De Hoven maakt gebruik van de ‘Groninger Welbevinden Indicatoren’ (GWI) welke de volgende acht gebieden omvat; genieten van eten en drinken, lekker slapen en rusten, plezierige relaties en contacten, actief zijn, jezelf redden, je gezond voelen van lichaam en geest en plezierig wonen. Centrale vraag is: waar beleeft u plezier aan? Die GWI-benadering spreekt mij nu al aan en zou goed voor iedereen kunnen gelden lijkt me.

In het derde deel beschrijft de auteur een drietal mogelijke zorgmodellen: zorgnetwerken, waardegedreven zorg en platformtechnologie. Hij ziet een belangrijke rol voor cliënten en zorgprofessionals bij de ontwikkeling van technologische en sociale innovaties, met als doel persoonsgerichte zorg met borging van zoveel mogelijk autonomie en individualiteit van de cliënt.

Conclusie

Woldendorp heeft een interessant boek geschreven over ouderenzorg dat niet zo makkelijk leest maar een belangrijk onderwerp adresseert waarin twee werelden – technologische en sociale innovatie – bij elkaar komen. Er zitten zoveel literatuurcitaten, theorie en modelbeschrijvingen in dat het in eerste instantie moeite kost om er de essentie uit te halen. Ook de samenvattingen achter ieder hoofdstuk dragen daar niet direct aan bij. Maar als je de moeite en tijd neemt om het opnieuw door te nemen en te doorleven groeien de inzichten en ideeën qua toepasbaarheid. Ik kijk uit naar een uitgebreidere publicatie van het onderwerp, mogelijk onder redactie van Woldendorp. Tot die tijd is dit een waardevolle introductie tot een complex en belangrijk onderwerp voor zorgverleners, bestuurders, beleidsmakers en politici.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: In oktober 2021 vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

door Guus Schrijvers.

Recensie over:
Martien, Bouwmans, Het zorgstelsel ontrafeld, zin en onzin in het Nederlandse zorgsysteem. BSL, Houten, 2021. 251 blz.

Waar gaat het boek over?

In dit boek staat de Zorgverzekeringswet centraal. Die is omstreden vooral vanwege de marktwerking en de rol van zorgverzekeraars. Maar werkt de wet inderdaad zo slecht?  En wie bepaalt eigenlijk wat en wel of niet door deze wet wordt gedekt?  En wie bepaalt de hoogte van de premie? Al dit soort vragen komen aan de orde in dit boek.  Het telt 251 pagina’s verdeeld over de volgende secties: 1. historie en ontwikkelingen in het stelsel; 2. hoe werkt de basisverzekering?; 3. zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de zorg, samenwerking en bekostiging; 4. zorgverzekeraars en gemeenten; 5. langdurige zorg; 6. kostenbeheersing; 7. op weg naar een duurzaam zorgstelsel; en als laatste  8. rode draden voor de toekomst.  Elke sectie bestaat uit gemiddeld vijf tot  zes blogs. Enkele van de in totaal 45 columns daarvan verschenen eerder in Zorgvisie, Skipr of deze Nieuwsbrief Zorg en Innovatie. De meeste blogs schreef Bouwmans speciaal voor het boek  dat nu een compleet overzicht van de Zorgverzekeringswet biedt.  Zijn laatste blog heeft als titel Wie neemt de regie: in de regio en landelijk? Bouwmans  grijpt terug op alle eerdere columns en stelt:  De regiefunctie van zorgverzekeraars tezamen met gemeenten moet verstevigd worden. (…) Alleen wanneer de eerstelijnszorg een krachtig e organisatievorm kent en niet allemaal winkeltjes in de zorg, is het mogelijk af te komen van productgerichte bekostiging. Dan kun je populatiegericht gaan werken en betalen. Het boek eindigt met de zin: Polderen is vaak nuttig en regie is zeker zo belangrijk.

Hoe komt de auteur aan zijn kennis?

Bouwmans (1952) studeerde sociologie in Utrecht. Hij werkte daarna bijna veertig jaar in de financiering en organisatie van de zorg: tot 1979 als PSP-fractiemedewerker in de Tweede Kamer. Daarna stapte hij over naar de FNV en werkte daar aan zorgstelsel tot 1998. In dat laatste jaar werd hij  als manager bij een zorgkantoor. Vanaf 2005 tot 2018  funcvtioneerde Bouwmans als beleidsmedewerker van Zorgverzekeraars Nederland. Daar was hij ook verantwoordelijk voor bijscholing van medewerkers van zorgverzekeraars. Eenmaal gepensioneerd in 2018 pakte hij de pen op en plaatste  actuele kwesties in een lange termijnperspectief. Hij mengde aldus ervaring met actualiteit. Ondergetekende coachte hem bij het schrijve nvan blogs. Dat hield vooral in, dat ik enthousiaste opmerkingen plaatste bij de concepten van een in het begin onzekere auteur. Dat ging in de trant van: Prima zo. Niets aan veranderen.

Concrete casuïstiek en humor

Omdat Bouwmans de algemene aspecten van de Zorgverzekeringswet ophangt aan actuele kwestie van de laatste jaren, is het boek goed toegankelijk voor professionals en beleidsmedewerkers van grote zorgorganisaties, gemeenten, zorgverzekeraars en overheidsinstanties. Zoals men een boom herkent aan de vruchten, zo introduceert de auteur een algemeen tijdloos probleem aan de hand van een recente casus. Twee voorbeelden zij de volgende.   In zijn zesde column met als titel Leve het contract gaat Bouwmans in op het werken zonder contract door ZZP’ers. Hij schetst de historie van het contracteren sinds 1952. Hij  wil wildwest voorkomen: ZZP’ers   moeten daarom alleen voor de Zorgverzekeringswet werken met een contract waarin toegang, kwaliteit en betaling is geregeld. Hij brengt zijn ervaring in en verwondert zich dat vele hulpverleners tegen marktwerking zijn maar zelf het liefste als ondernemer optreden.  De vorm van een blog in een vakblad  maakt het mogelijk de toon luchtig te houden en met humor te schrijven.

Samenwerken met gemeenten

Het tweede onderwerp gaat over column 26 met de titel De gemeente mag haar eigen zorgbedrijf oprichten.  Bouwmans  schetst dat De meeste  vele gemeenten wel eigen sociale teams in dienst nemen en die functioneren prima.  Maar zorgverzekeraars mogen geen eigen eerstelijnsteams of apotheken runnen.  Iets wat vroeger wel kon. Het boeiende van Bouwmans is dat hij het bestaande zorgstelsel niet als vanzelfsprekend accepteert, maar steeds weer intelligente kanttekeningen plaatst.  Het voordeel is dat hij vanuit ervaring schrijft en met concrete voorbeelden. Omdat de blogs zelden meer dan 1000 woorden en liefde voor het vak zijn geschreven, is het aanrader voor een ieder die zich in wat voor functie dan ook  met de Zorgverzekeringswet bezig houdt.  Ik heb het al als naslagwerk geraadpleegd bij het actuele onderwerp keuzevrijheid en goed geregelde zorg als de nood aan de man is. Ook in de zorg geldt: de geschiedenis herhaalt zich.

Mijn oordeel    

Op een schaal van vijf sterren krijgt dit boek van mij er vier. Als het boek een trefwoordenregister had gehad en een pakkender titel (bijvoorbeeld: Wat iedereen moet weten over de Zorgverzekeringswet ) dan had het vijf sterren gescoord. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Dianne Jaspers, huisarts. 

Recensie van: Ingeborg Wijnands-Hoekstra (ZIO Zorg in Ontwikkeling), Eindrapport Blauwe zorg in de wijk , jan.2021

Het Magazine is een leuke, frisse, kleurrijke versie van het eindrapport. 

Onderzoeksdoel en gebruikte methoden

De basis voor de pilot Blauwe Zorg is gelegd in 2013 als een van de 9 proeftuinen van VWS die gericht zijn op betere zorg tegen lagere kosten (triple aim). Alle partijen zoals gemeente, zorgverzekeraar, zorgverleners en burgers hebben deze doelstelling omarmd en bekrachtigd. In 2016 zijn diverse projecten gestart vanuit deze doelstelling. De vier deelnemende wijken voor deze pilot in Maastricht kenmerken zich door een slechtere gezondheid van de inwoners ten opzichte van het gemiddelde in Maastricht. Dit is ook terug te zien in de zorg en ondersteuningsconsumptie.  De registraties van de interventies zijn vastgelegd in de Arrangementenmonitor, een dashboard en in schriftelijke vragenlijsten voor zowel zorgverleners, cliënten als patiënten. Er wordt gewerkt volgens de methode van Positieve Gezondheid bij iedere deelnemende partij met de volgende maatregelen: 

• Scholing Positieve gezondheid bij iedere partner en cliënt. 
• De inzet van een gezinsregisseur bij gezinnen die een hoge mate gebruik maken van zorg en maatschappelijke /sociale voorzieningen
• Inzet van POH-Jeugd in de eerste lijn
• Professionals en wijken ondersteunen in een betere samenwerking 
• Implementatie Multidisciplinaire digitale overlegtafel 
• Realiseren van een gezonde levensstijl bij kinderen met overgewicht door coaching en ontwikkeling van lokaal netwerk
• Passend gebruik van GGZ 

Resultaten

Door gebruik van het dashboard konden de doelen worden gemonitord. Ook was sprake van  platforms naast een goede governance structuur.  Het werken met meerdere domeinen en belangen aan doelstellingen en dit ook daadwerkelijk tot uitvoer brengen is razend knap. De keuze voor de insteek van Positieve Gezondheid bij zowel inwoners als alle andere deelnemende partijen droeg er toe bij dat dezelfde taal werd gesproken. De inzet van de POH-J heeft geleid tot minder verwijzingen naar Jeugd GGZ en Jeugdhulp en heeft ook tot substantiële besparing in kosten geleid. De samenwerking tussen zorg en sociaal domein is verbeterd door het aanstellen van een gesprekspartner en een goede terugkoppeling aan de zorgverlener. Bij veel kinderen met overgewicht is een goed resultaat bereikt: bij 79% van de kinderen is er een gezonder gewicht bereikt. Bij het project digitale overlegtafel werd de doelstelling niet bereikt omdat leveranciers besloten de platforms niet meer te ondersteunen. De kosten van de GGZ zijn gedaald naar het landelijke gemiddelde, wachttijden zijn verkort en er was sprake van minder escalatie naar de Spoedzorg.

Geslaagde samenwerking

Ik denk dat de Alliantie Sante enorm trots mag zijn op het eindresultaat van de pilot Blauwe Zorg. Het is duidelijk dat op vele projecten mooie resultaten zichtbaar zijn die aan de het triple aim-opzet, maar volgens mij al aan het quadriple aim (toegenomen werkplezier van zorgverleners) voldoen. Deze resultaten zijn een grote bron van inspiratie voor alle andere regionale organisaties in het land die al bezig zijn of willen starten met een goede geïntegreerde samenwerking maar waar nog geen resultaten bekend zijn. Dit kan juist weer een extra motivatie geven om de ingeslagen weg te vervolgen. Veel doelstellingen en methodes zullen ook elders goed bruikbaar zijn. Wat met name opvalt is de kracht die de Blauwe Zorg uitstraalt doordat iedere partij zich committeert aan de gestelde doelen. Het kost veel tijd en inspanning om iedereen gemotiveerd te houden, maar het is duidelijk dat dit uitbetaald wordt in de behaalde resultaten. Doordat ze gebruik hebben gemaakt van goede analyses, doelstellingen, methodes en dataverzameling zijn resultaten goed inzichtelijk gemaakt. Ze geven ook eerlijk aan dat niet alles gelukt is maar overall kun je concluderen dat domein overstijgende samenwerking goed kan werken.  Er is een nieuwe beweging gestart, nu verder ontwikkelen en niet meer terug willen naar de oude situatie, dat is duidelijk. 

Eindoordeel

Op de schaal van 1 tot 5 verdient de het rapport Blauwe Zorg de volledige 5 sterren vanwege de goede resultaten. Daarnaast ook een gouden randje vanwege het feit dat na het lezen van deze rapporten het mij ook weer een enorme boost geeft om morgen gelijk weer aan de slag te gaan met samenwerking.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 28 mei vindt het congres over Preventie en de eerste lijn plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Pieter Jongkind, algemeen directeur Parcival en Ton Heerschop, directeur crisisbeheersing Parcival.

Samenvatting (zie bol.com), hoogstwaarschijnlijk door de auteur zelf verzorgd:

“Met stijgende verbazing en verontwaardiging hebben velen het parlementaire onderzoek over de toeslagenaffaire gevolgd. Een onthutsend beeld van een zieke, egocentrische bestuurs- en politieke cultuur, waarin belangen van burgers en samenleving tot een voetnoot zijn gedegradeerd. De menselijke maat is nagenoeg verdwenen. Dit mechanisme heeft ook het crisismanagement van de overheid geïnfecteerd. De slachtoffers van de kredietcrisis, de Q-koorts, het Chroom-6 schandaal, de aardbevingsproblematiek en de Srebrenica veteranen kunnen daarover meepraten. 

Het politieke crisismanagement van de coronacrisis is daarop geen uitzondering. Het heeft onmiskenbaar duidelijk gemaakt dat de institutionele spelers niet of onvoldoende leveren. In dit boek toont de auteur aan dat dit naar een dieperliggend probleem verwijst: dat van een institutionele werkelijkheid die meer kapot maakt dan de samenleving lief is. We kunnen spreken van een ontluisterende existentiële systeemcrisis. Er is een radicaal andere aanpak en filosofie nodig om de stap van het institutioneel- naar het menselijk crisismanagement te zetten. Dit boek neemt de lezer mee op een transitiereis waarin de mens centraal staat. De lessen uit de coronacrisis stellen ons in staat deze stap te zetten. Het zou mooi zijn wanneer dit boek daar een aanzet toe kan geven”.

De auteur heeft het boek laten voorafgaan door een uitspraak van Michel Foucault:

‘Waarheidssprekers zijn burgers die de moed hebben een standpunt uit te dragen dat haaks staat op de consensus, die bereid zijn het genoeglijke comfort van de gedeelde opvattingen te verlaten en de koude van de eenzaamheid te trotseren.’ Of het zo is, dat al wie afwijkt van de consensus de waarheid spreekt, is natuurlijk zeer de vraag.

Opzet en typering

Enigszins in verwarring gebracht door een nodeloos ingewikkelde titel hebben we aan het verzoek gevolg gegeven om het boek te lezen en te bespreken. Afgaande op de heldere inhoudsopgave die 5 hoofdstukken in 85 pagina’s indeelt lijkt het boek een veelbelovende analyse te geven van de manier waarop de coronapandemie door de overheid  is aangepakt.

Het werk verdient gezien de omvang en de aard van de inhoud eerder het predicaat pamflet dan boek. En een korte verwijzing naar J’accuse van Emile Zola was treffender, pakkender en minder zelfingenomen geweest.

Systeemoplossing en gezondheidszorg

Het duurt 78 pagina’s tot de aanklacht, namelijk dat de overheid niet in staat is gebleken om een crisis als corona het hoofd te bieden, wordt gevolgd door een ‘oplossing’, een alternatief voor het, volgens Ludden, falende systeem. Crisismanagement is te politiek en te weinig operationeel.  En dat alternatief is niet onbekend. Al eerder hintte de auteur in andere fora erop de provincie de rol van de veiligheidsregio’s over te laten nemen. Ook zijn voorliefde om defensie een meer prominente rol te geven bij crisisbeheersing is een door Ludden vaak uitgedragen standpunt. De lezer wordt in de aanzet naar dit alternatief meegenomen en van links  naar rechts geslingerd in de analyses van de eerste golf van de coronapandemie. Bestuurders, politici en met name de medische wetenschap krijgen er van langs als het gaat om de aanpak. Interessant is dat de auteur toch enige verdieping weet te creëren  als het gaat om een visie op gezondheidszorg. Is deze er vooral om de afwezigheid van ziekte te bevorderen of dient de kwaliteit van het leven een belangrijkere rol te krijgen? Een terecht punt wat jammer genoeg niet de verdieping krijgt door bijvoorbeeld de opvattingen van de medische beroepsgroep(en) hierin mee te nemen.

Wat wordt gemist

Een belangrijke les die Ludden in het boek de lezer lijkt te willen meegeven is dat tunnelvisie tijdens crisisbeheersing wellicht meer schade kan toebrengen dan die te beperken. Vernieuwend of verfrissend zijn de analyses en oplossingen doorgaans echter niet. Daarbij moet wel geconstateerd worden dat een deel van de analyses kloppen. Maar een deel gaat ook mank. Het stellen dat politici te bepalend zijn in de richting van het ambtelijk apparaat is een overschatting van de eerste groep en een onderschatting  van de tweede. Het boek rept niet over de vele politiek ingegeven benoemingen binnen de ambtelijke organisaties. Hierdoor blijft de analyse van onder andere de bestuurlijke drukte in het domein crisisbeheersing oppervlakkig. En dat is een gemiste kans.

Crisiscommunicatie en politieke realiteit

Als het gaat over de crisiscommunicatie trekt het boek vier conclusies:  De overheid is door haar organisatie niet in staat goed te communiceren in tijden van crisis, het gedrag van de overheid tast de motivatie van mensen aan, er is niet echt zicht op wat speelt in de samenleving en de politieke context speelt teveel mee. Dit lijkt geschreven vanuit onbekendheid met de wijze van functioneren van het politieke systeem. Eerder in het boek maakte de auteur al de analyse dat het neoliberale denken voor meer individualisme had gezorgd. Kortweg het idee dat als je goed voor jezelf zorgt het ook goed gaat met de samenleving. Hierdoor is een deel van de politiek inderdaad mogelijk de blik op de realiteit kwijt geraakt. De visie op de wereld is nu eenmaal anders vanuit de villa in Wassenaar dan vanuit een appartementje in Amsterdam. De schrijver neemt ons niet mee in zijn analyse waardoor die effecten dan ontstaan.

Samenvattend

Het boek raakt absoluut de problematiek van de hedendaagse crisisbeheersing en crisiscommunicatie en geeft daar terechte kritiek op. Maar de diepgang ontbreekt helaas omdat de auteur te veel wil beschuldigen en adresseren. Hierdoor blijft de lezer enigszins in verwarring achter. En dat is jammer omdat hierdoor de alternatieven, benoemd in slechts vier van de tachtig pagina’s, te weinig onderbouwing krijgen. Tot een gedegen analyse van datgene wat er op politiek bestuurlijk vlak de afgelopen decennia is gebeurd en de effecten hiervan op de samenleving komt het in dit boek dus niet. Evenmin staat de auteur stil bij de Nederlandse volksaard en onze attitude ten aanzien van leiderschap, gedragsregels en welke vrijheid we bereid zijn op te geven. En hoe zich dat in Europees verband verhoudt tot andere landen Misschien had de schrijver moeten wachten tot de pandemie voorbij was om die verdieping wel te kunnen geven. Dan zou het pamflet hebben kunnen rijpen tot een boek. Zowel de omvang van de crisis als de terechte kritiek op overheidsoptreden verdienen dat tenslotte.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Riet ten Hoeve-Lafeber,  gepensioneerd huisarts.

Kenmerken van de besproken publicatie. Francke, A.,Meurs, M., Plas van der, A.,Voss, H. Inventarisatie van Advance Care Planning. ZonMw-projecten, methoden, uitkomsten en geleerde lessen over gebruik, implementatie en borging. Utrecht: Nivel, aug. 2020, 84 pagina’s. Het document is te vinden door hier te klikken.  

Gebruikte definitie Advance Care Planning in het artikel

Advance care planning (ACP) stelt mensen in staat om met hun zorgverleners doelen, wensen en behoeften te bespreken voor toekomstige behandelingen, zorg en ondersteuning aan het levenseinde. Met gezamenlijke besluitvorming als leidraad, is dit een continu en dynamisch proces van gesprekken over huidige en toekomstige levensdoelen en keuzes, en welke zorg daar nu en in de toekomst bij passen.

Onderzoeksdoel en gebruikte methode

Dit project is mogelijk gemaakt door ZonMw en is onderdeel van het programma “Palliantie.Meer dan zorg.”  

In deze recensie focus ik me op de uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten.

De overzichtsstudie had drie doelen: 

1. Een overzicht geven van lopende en afgesloten ZonMw-projecten over ACP. 

2. Inzicht geven in meetinstrumenten, methoden of uitkomstmaten die in ZonMw-projecten zijn gebruikt, om de uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten in kaart te brengen. 

3. Inzicht geven in factoren die bijdragen aan gebruik, implementatie en borging van ACP.

De studie had twee hoofdonderdelen: 

(1) bestudering van ZonMw-projecten over ACP en 

(2) interviews met dertien deskundigen op het terrein van ACP 

Resultaten

Ad. 1. De inventarisatiestudie omvat 104 door ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten over ACP. Van de 104 projecten zijn er 16 in het voorjaar van 2020 nog niet afgerond.  Nationaal en internationaal zijn er in 2018 zo’n 1660 ACP-projecten en – tools beschreven. De resultaten van de studie zijn dus gebaseerd op een kleine selectie van het onderzoeksmateriaal op dit gebied.

Ad. 2. In zeven onderzoekpublicaties in deze studie zijn uitkomsten van patiënten en/of naasten rondom de invoering van een ACP-werkwijze of tool onderzocht. 

Hieronder enkele voorbeelden van uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten.

–  In de ACP-projecten uit het Landelijke Verbeterprogramma Palliatieve Zorg werden de Numerieke Rating Scales (NRS) en De CQ-index Palliatieve Zorg gebruikt. Bij De NRS was geen afname van pijn, angst en vermoeidheid te zien, maar wel een significante daling van de mate waarin patiënten last hadden van obstipatie, benauwdheid en somberheid.  Bij de CQ-index verschilde de mate waarin patiënten ‘sterven op plaats van voorkeur’ verschilde niet significant tussen voor- en nametingperiode. Bij de uitkomstmaat ‘Ervaren aansluiting van de zorg van verschillende zorgverleners’ was er wel sprake van een significante verbetering.

– Het project: Identificeren van en pro-actieve zorgplanning bij palliatieve patiënten met de huisarts als coördinator had als uitkomstmaat: aantal/type contacten met huisartsenpost in laatste 3 maanden voor overlijden, aantal/type contacten met huisarts in laatste maand voor overlijden, plek van overlijden en aantal ziekenhuisopnames in laatste 3 maanden.Er was geen verschil tussen patiënten in interventie- en controlegroep in de genoemde uitkomstmaten. 

– Het project: Proactieve zorgplanning binnen een transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg in de Westelijke Mijnsteek. Naasten van overleden patiënten rapporteren een hoge mate van tevredenheid over de zorg en een hoge kwaliteit van sterven Er zijn statistisch significant minder acute zorgcontacten op de huisartsenpost.

Ad 3. De factoren die gebruik, implementatie of borging van ACP beïnvloeden hangen samen met de kenmerken van ACP, de zorgverlener, de patiënt, de organisatie en de context. Een volledig overzicht is in het oorspronkelijke document te vinden.

Aanbevelingen uit het onderzoek voor gebruik, implementatie en borging van ACP

De 11 aanbevelingen die uit het onderzoek volgen zijn beschreven in een eigenstandige handreiking voor gebruik, implementatie en borging van ACP (Francke e.a., 2020)

Conclusie 

De inventarisatie geeft inzicht in de ontwikkeling en de mogelijkheden van ACP in de praktijk. Spreken over het levenseinde is voor patiënt en naaste waardevol.

Alle onderzoekpublicaties rapporteren enkele positieve effecten: bijvoorbeeld meer ACP-gesprekken en/of meer tevredenheid over de zorg. Maar de afspraken zijn niet voor alle zorgverleners op elk moment voor handen. De werkelijke opbrengst van de ACP-gesprekken is hierdoor beperkt. Dit heeft als resultaat dat ongewenste ziekenhuis-opnames niet altijd worden voorkomen.  Het project: Proactieve zorgplanning binnen een transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg in de Westelijke Mijnsteek laat op dit gebied wel gunstige effecten zien. 

Mijn punt: introductie van de “Notfalldose” in Nederland

Aanbeveling 9 geeft aan: kies voor ICT die ACP ondersteunt. Ik denk dat hier de grootste bottle-neck zit voor de implementatie van ACP. Aangezien het een zeer moeizame zaak is om ICT-koppelingen tot stand te brengen, zodat alle zorgverleners te allen tijde inzicht hebben in actuele behandelwensen pleit ik voor de introductie van een “Notfall-dose” in Nederland, zoals deze ook in Duitsland wordt gebruikt. Een klein plastic busje met schroefdeksel en opdruk waarin een A4-formulier met belangrijke medische informatie en behandelwensen. Dit busje wordt bewaard in de deur van de koelkast en is zo bij iedereen zonder veel moeite te vinden.

De centrale zorgverlener draagt zorg voor de actualisering van het behandelwensenformulier.

Conclusie: ACP doet er toe. Zorg er daarom voor dat de afspraken vindbaar zijn!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 18 juni 2021 vindt het Congres Ouderenzorg thuis, eerstelijns en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Dianne Jaspers, huisarts. 

Kenmerken van de besproken publicaties

Meurs, M., Keuper, J., Sankatsing, V., Batenburg, R., Tuyl, L. van. De rol van e-health in de organisatie van zorg op afstand in coronatijd. Perspectieven van huisartsen, consumenten en patiënten. Utrecht: Nivel, 2020,  66 pagina’s.

Keuper, J.J., Vis, E., Batenburg, R., Tuyl, L. van. Vrijwel alle huisartsenpraktijken zetten e-health in tijdens de coronapandemie. Organisatie van zorg op afstand in coronatijd. Utrecht: Nivel, 2020,  5 pagina’s.

Beide documenten zijn te vinden door hier te klikken. Het tweede stuk is een populaire versie van het eerste. 

Onderzoeksdoel en gebruikte methoden

Dit onderzoek geeft inzicht in het gebruik van – en de ervaringen met – e-health-toepassingen in de huisartsenzorg gedurende de coronacrisis (april t/m september 2020).  Met name het perspectief van de huisartsenpraktijk is van dichtbij bestudeerd. Zowel een herhaalde kwantitatieve meting van het gebruik van e-health is uitgevoerd in april en juli/augustus van dit jaar, als kwalitatieve interviews met huisartsen. Daarnaast zijn met behulp van een peiling in het Nivel Consumenten panel en het Nationaal panel chronisch zieken het gebruik en de ervaringen van patiënten met e-health in met name de huisartsenzorg in kaart gebracht.

Resultaten

Nivel heeft in haar onderzoek punten naar boven gehaald om E-health in de huisartsenpraktijken te verbeteren. Er is gekeken naar het gebruik en implementatie van digitale zorg in de Coronatijd. Juist deze tijd is gebleken dat het noodzakelijk is om te experimenteren met andere manieren van zorgverlening. Waar andere bedrijfstakken al veel eerder een digitale ontwikkeling hebben ingezet zoals banken en verzekeraars, stond dit in de zorg nog maar in de kinderschoenen. Nu beginnen deze kinderschoenen wat te knellen en is het tijd om een iets grotere schoen aan te trekken in de huisartsenzorg. 

Verbeterpunten uit onderzoek Nivel: 

Het artikel geeft de vier punten weer waarom er meer nodig is om E-health te bestendigen in de zorg. De punten waarop in moet worden ingezet, zijn: 

1.  Efficiëntere inbedding informatiesystemen, geen dubbele administratie en goed overzicht van de medische voorgeschiedenis.
2.  Gebruiksvriendelijkheid en digitale vaardigheid van zorgverlener en patiënt: hoe makkelijker te begrijpen hoe groter je doelgroep is. Laag geletterdheid blijft een groot probleem voor digitale zorg. 
3.  Technische en financiële ondersteuning: de technische kant is niet de expertise van de zorgverlener en extra financiële ruimte is noodzakelijk om e-health goed neer te kunnen zetten.
4.  Draagvlak te creëren bij patienten; dit groeit maar langzaam en dit kan worden vergroot. 

De verwachting is dat er dan meer E-health kan worden ingezet in de huisartsenpraktijken. Ik deel deze mening maar ik denk als we de vier NIVEL-punten hebben opgelost, we er nog niet zijn. 

Mijn vijfde punt: veranderingsbereidheid en veranderingsgedrag van zorgverleners.

Er zijn nu al diverse goede E-health initiatieven in het land waarbij de genoemde vier pijlers al wel goed geregeld zijn maar het nog steeds niet goed lukt om op te schalen. Dus blijkbaar zijn er andere barrières die een rol spelen en ik verwacht dat dat in de huisartsenzorg niet anders zal zijn dan in andere zorginstellingen. Meestal zit dit op het niveau van de individuele zorgverleners.

De veranderingsbereidheid en het veranderingsgedrag van de zorgverlener spelen een belangrijke rol. De autonomie van de huisarts is groot, als hij/zij niet de wil of urgentie voelt om te veranderen of te stimuleren dan zal deze ontwikkeling ook niet zo snel plaatsvinden. 

De inzet op de veranderingsbereidheid en het gedrag van de zorgverlener kan ook belangrijk zijn voor goede resultaten op al de eerder genoemde barrières. Je hebt zorgverleners nodig die actief in dit proces mee gaan denken om E-health te stimuleren: voor zowel de gebruiksvriendelijkheid, inbedding in informatiesystemen en om het draagvlak van de patienten. Daar zal niet iedere zorgverlener voor te porren zijn en dat is ook niet noodzakelijk. Wel kan in de dagelijkse praktijk iedere zorgverlener helpen om de patienten over de streep trekken de zorgvraag digitaal af te handelen. Een goede arts-patiënt relatie en een positieve ervaring met digitale zorg is hierbij helpend en geeft vertrouwen. Dus de individuele zorgverlener kan heel goed bijdragen aan een verhogen van het patiëntendraagvlak maar moet hij zelf ook open staan voor deze wijze van behandelen. 

Gemiddeld heeft de patiënt maar weinig contactmomenten per jaar met een zorgverlener maar een zorgverlener heeft zeer veel patienten contacten per jaar. Dus het risico zit er in dat als je dit af laat hangen van het draagvlak van de patiënt het nog erg lang duren. Daarentegen geldt hoe meer veranderingsbereidheid bij zorgverleners je hebt hoe sneller de E-health ontwikkeling zal gaan. 

Voor doorvoering van deze verbeterplannen kunnen de huisartsenzorggroepen, huisartsenpraktijken of koepelorganisaties een grote rol in spelen. Daarnaast kunnen ze ook door de veranderbereidheid van zorgverleners in kaart te brengen. Hiermee kun je de kans op doorontwikkeling beter voorspellen en zelfs verhogen voor E-health implementatie in de huisartspraktijk. Laten we proberen die knellende kinderschoenen in te ruilen voor comfortabele, goed passende wandelschoen die ons allemaal past. Gemaakt van de juiste materialen, met een goede pasvorm, met de juiste zool ter ondersteuning en met makkelijke veters om te strikken. Wandelend op weg naar een toekomstbestendige zorg.

Eindoordeel

Kortom, deze zeer inspirerende studie heeft mij aan het denken gezet. Vandaar mijn vijfde punt.  De auteurs tonen hun vier verbeterpunten overtuigend aan. Op een schaal van vijf sterren geef ik hen vier sterren. Een plusje krijgen ze vanwege hun populaire versie van vijf pagina’s. Huisartsen met weinig tijd kunnen hiermee volstaan. Wie precies wil weten waar de wandelschoen toch nog knelt, kan terecht in het langere stuk.  

Recensie van: Philip Idenburg, Sjoerd Emonts en Niels Chavannes (redactie), Zorg Enablers 2020, BeBright 2020

Door: Jan Christiaan Huijsman, strategisch adviseur digitale zorg, Zilveren Kruis

Inleiding

Zorg Enablers is een jaarlijkse uitgave van consultancybureau BeBright met een overzicht van de belangrijkste technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Het merendeel van de negen columns binnen het boek legt de relatie met de Corona-crisis maar het breed opgezette technologie-overzicht geeft de lezer weinig houvast voor een plan van aanpak. Wel geeft de uitgave een inspirerend beeld van technologische innovaties op korte en lange termijn. Het boek is ook digitaal te downloaden.

Kenmerken van het boek

De kern van deze fraai uitgegeven hardcover omvat een vijftal hoofdstukken, op basis van de vijf zorgfasen (1) Preventie & Gezond leven (2) Consulteren (3) Diagnose (4) Behandeling & Begeleiding (5) Controle & Monitoring. Twee inleidende hoofdstukken behandelen respectievelijk Covid-19 als versneller voor de digitale transformatie en de drijvers en belemmeringen voor technologische zorgvernieuwing. Achterin het boek staat het interessante hoofdstuk ‘Samen aan de slag’ met uitleg van een zestal sleutels voor succesvolle zorginnovatie. Een uitgebreid overzicht van geraadpleegde literatuur in de noten completeert dit boek van 111 pagina’s.

Het siert de auteurs en BeBright om zoveel tijd en kwaliteit te stoppen in deze uitgave, een jaarlijks overzicht van belangrijke technologische ontwikkelingen, en dit ook gratis ter beschikking te stellen aan geïnteresseerden. Bij de uitgave hoort ook altijd een congres in Utrecht met topsprekers dat altijd – in Corona-loze tijden – een grote opkomst kent.

Over de inhoud

De uitgave bevat een duidelijke structuur met de vijf zorgfasen en de technologische bewegingen daarbinnen. De redactie geeft terecht aan dat die technologieën in meerdere zorgfasen kunnen worden toegepast. Onderdeel van de structuur zijn de drijvers en belemmeringen voor technologische vernieuwing, onderverdeeld in sociaal-maatschappelijke -, technologische – en economische factoren. Bij iedere technologische beweging visualiseren iconen welke factoren relevant zijn als drijver of belemmering. Dezelfde techniek passen de auteurs toe voor bijdragen aan de vier doelen van de quadruple aim. Voor de lezer voegen de iconen niet zoveel toe omdat de relevantie vooral in de tekst en de context zit. Bij bestudering van gekozen iconen vraag je je regelmatig af waarom voor die selectie is gekozen. 

Een opvallende omissie bij de opsomming van belemmerende factoren is de zorgbekostiging, vrijwel altijd sectoraal van opzet en gebaseerd op prijs x volume per behandeling. Dit is een belangrijke en bekende reden voor het uitblijven van opschaling van digitale zorg in Nederland.

De benaming van de technologische bewegingen is Engelstalig en niet altijd duidelijk qua afbakening. Zo definieert men de ontwikkeling Holistic Tracking als het bijhouden van gezondheidsgegevens met de voorbeeld-toepassing Miguide, een digitaal platform voor diabetes type 2. Dit zou net zo goed kunnen vallen onder de ontwikkeling Health Information Systems, uiteengezet in een ander hoofdstuk. Sommige ontwikkelingen spelen nu al een dominante rol zoals remote consultation, aangejaagd door de Coronacrisis. Anderen zoals Nanotech, Bionics en Robotic care zijn interessant qua toekomstverkenning. 

Doelgroep

Dit roept ook de vraag op voor wie dit boek bedoeld is. Leidinggevende functionarissen als de CIO, CEO en CMIO hebben qua doelstellingen een korte tot middellange termijn horizon en zijn verantwoordelijk voor visieontwikkeling, planning en governance. Het boek beschrijft de korte tot en met de lange termijn met het risico voor deze doelgroep concreetheid en urgentiegevoel te ontberen. Die urgentie komt wel weer terug in de negen columns tussen de hoofdstukken in. Zo vertelt huisarts Jasper Schellingerhout over zijn versnelde ervaring met digitale zorg in het Corona tijdperk en Z-CERT directeur Wim Hafkamp over het belang van cybersecurity bij de digitaliseringslag. 

Big tech

Wat geheel ontbreekt in het boek is een analyse van de rol van big-tech – Google, Apple, Amazon, Microsoft e.a. – en hun groeiende rol in digital health en technologische bewegingen. Zal bijvoorbeeld de ingezette beweging Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) in Nederland succesvol doorkomen of pakken deze grote internationale spelers het initiatief met hun digital health platformen als de Apple Gezondheid app, Fitbit van Google en Pillpack van Amazon.

Implementatiekalender

Waar het boek kansen mist is in de vertaling van de beschreven technologische ontwikkelingen naar een implementatiekalender in het kader van innovatie- en transformatiedoelen. Die kunnen gelden op organisatie-, regio- of stelselniveau. Het laatste hoofdstuk in Zorg Enablers 2020 – Samen aan de slag! – verdient verdere uitwerking in dit verband en een plek vooraan. BeBright heeft eerder het relevante Toolkit-boek Diagnose Transformatie uitgegeven maar dat moet je als lezer maar net weten en kunnen vinden.

Conclusie

De redactieleden en auteurs van Zorg Enablers 2020 hebben een prachtig overzicht van technologische ontwikkelingen op korte en langere termijn geschetst. De vertaling hiervan in het kader van de huidige uitdagingen naar een concreet plan van aanpak ontbreekt en smaakt naar meer. In de geest van dit boek vol inspirerende innovaties kan dat een digitaal platform zijn waarop stakeholders uit vraag- en aanbodzijde elkaar ontmoeten en versterken met innovatie- en transformatiekracht.