Vijftig jaar kostenbeheersing in de Zorg noopt WRR en Coalitie tot nadere oriëntatie

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg (SDU 2018 en 2021); Karel Peter Companje, Sanny Fortuin, Patrick Jeurissen, Ton Kappelhof, Robert Mouton, Loek Tichelaar, Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg, Deel I 1966- 1995 (2018, 271 pagina’s,  13 hoofdstukken en  20 tabellen en grafieken) en Deel II (1995 – 2020, (2021, 537 pagina’s, 16 hoofdstukken en 54 tabellen of grafieken).

Het kostenbeheersingsbeleid van de overheid was in het verleden in staat om de reële groei van de zorguitgaven te dwingen tot een gezonde verhouding met de nationale economische groei. Met woorden van deze strekking beëindigen Companje en collega’s op pagina 497  hun tweeluik over vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg.  Zij illustreren deze conclusie met onderstaande grafiek. Aan het einde van Deel I tonen zij een vergelijkbare grafiek voor de jaren 1973 – 1992.

Dit is het ultieme antwoord op de onderzoeksvraag Hoe was de beleidsontwikkeling voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg 1966 – 2020, welke instrumenten werden ontwikkeld en hoe effectief was dit beleid?  Hieronder komen eerst per deel aan de orde: de opbouw en de effecten van de daarin genoemde instrumenten van kostenbeheersing. Dan volgt mijn oordeel als recensent over beide boeken. Ik eindig met de betekenis van het genoemde ultiem antwoord voor het coalitieakkoord, dat sterk leunt op het recente WRR-advies Kiezen voor houdbare zorg.

Deel I Opbouw en besproken instrumenten

In hoofdstuk 1 komt allereerst het beleid aan de orde  gericht op stimulering van het zorgaanbod, totdat in 1966, in de beroemde Volksgezondheidsnota van minister Veldkamp, het besef doordringt dat de kosten te snel stijgen. In 1958 introduceert staatssecretaris Kruisinga als eerste bewindspersoon substitutie als instrument van kostenbeheersing Staatssecretaris Hendriks (zie hoofdstuk 2)  sluit daarop aan met zijn Structuurnota Gezondheidszorg door voorstellen voor kostenbeheersing te doen voor substitutie naar de eerste lijn (deze term stamt uit deze nota) , de 4 promille norm te introduceren voor het gewenste aantal ziekenhuisbedden (4 bedden per 1000 inwoners). Dit beleid zal blijven bestaan tot 1996. De bewindspersonen Veder-Smit en Gardeniers (zie hoofdstuk 3) werken deze instrumenten uit in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Ziekenhuistarieven (WZT). Zij gaan een bouwplafond hanteren voor nieuwbouw van ziekenhuizen. Dat blijft bestaan tot 1991. Het gezegde ontstaat: De WZT prijst wat de WZV wijst.  Er is nog geen sprake van productie-afspraken met zorgaanbieders en er bestaat nog geen macro-economisch uitgavenplafond. In de loop der jaren lukt het om het aantal ziekenhuisbedden per 1000 inwoners te reduceren. De auteurs stellen op p. 243 dat niet bewezen is dat de beoogde substitutie heeft gewerkt. Zij herhalen deze conclusie in latere hoofdstukken. Dit substitutiebeleid blijft wel in gebruik als beleidsinstrument voor kostenbeheersing tot op de dag van heden met het VWS-programma Juiste Zorg op de Juiste Plek.  De nauwere aanpak van de infrastructuur (zie hoofdstuk 4 en 6)  van de WZV door invoering van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg stagneert in de jaren tachtig. Er ontstaat te veel bestuurlijk geharrewar. Het lukt niet om per in te voeren zorgregio’s een financieel kader te ontwerpen waarbinnen gemeenten en provincies kunnen besluiten. Dit leidt er toe dat regering, parlement en adviesorganen gaan kiezen voor vraagsturing. De WRR adviseert daartoe als eerste in 1981.  In 1986 volgt de commissie Dekker met haar rapport Bereidheid tot verandering. De gereguleerde marktwerking als instrument voor kostenbeheersing wordt geboren.

Hoewel de WVG veel politieke aandacht vraagt, komt kostenbeheersing via andere beleidsinstrumenten dan regionalisatie in de WVG van de grond. Een korte opsomming:

  • Staatssecretaris Van der Reijden (zie hoofdstuk 5) gaat in 1982 de ziekenhuizen budgetteren. Later volgen er ook vaste budgetten voor het maximum van te betalen honoraria aan medisch specialisten.  In 1988 verandert deze budgettering op historische grondslag in de functionele budgettering op grond van enkele algemene criteria zoals aantal opnamen en aantal eerste polikliniekbezoeken. 
  • Er komt een Financieel Overzicht Zorg (FOZ) als referentiekader voor het uitgavenplafond van de zorg.  Later verschijnt de Maatschappelijke Dienstverlening (vooral ouderenzorg) als apart hoofdstuk in het FOZ . Dit is het begin van samenhang in het beleid van zorg en het sociale domein. De auteurs spreken van convergentie.

Er ontstaan in de jaren tachtig en negentig grote debatten tussen enerzijds regering en parlement en anderzijds ziekenhuizen en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) over zowel de budgettering als de overschrijdingen van het FOZ.  In hoofdstukken 7 tot en met 11 doen de auteurs hierover gedetailleerd verslag. De regeringen houden vast aan een percentage van 8 procent van het nationaal inkomen als uitgavenplafond voor de totale zorg. Specialisten zijn woedend. Vooral staatssecretaris Simons is het mikpunt van hun woede.  In een apart hoofdstuk 12 behandelen de auteurs de beteugeling van de kosten van geneesmiddelen. Uiteindelijk trekken zij in hoofdstuk 13 de genoemde conclusie: de kostenbeheersing leidde tot een kostengroei die de ontwikkeling van het Bruto Nationaal Product volgde (zie onderstaande grafiek).

Deel 2 Opbouw en Instrumenten 1995 – 2020

Het tweede deel richt zich meer dan het eerste deel ook op andere sectoren dan de ziekenhuizen en de medisch specialisten. Uitvoerig komen de Wet Voorzieningen Gehandicaptenzorg en haar opvolger de Wet maatschappelijke Ondersteuning en de AWBZ aan de orde in hoofdstuk 8 tot en met 11. Dit geldt ook voor de eerste lijn (hoofdstuk 12) en de farmaceutische zorg (hoofdstukken 14 ,15 en 16).   Om deze recensie kort te houden volgt hier geen beschrijving van deze hoofdstukken. Ik volsta met de opmerking dat deze hoofdstukken een must zijn voor beleidsmakers in de eerste lijn, de farmaceutische zorg en het sociaal domein. De resterende hoofdstukken betreffen ziekenhuizen en specialisten en de kostenbeheersing op macroniveau.

Integratie van bekostiging ziekenhuis en medisch specialistische maatschappen   

In 1994 pleitte de commissie Modernisering Curatieve Zorg, ook wel genoemd de Commissie-Biesheuvel, voor integrale bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten. De laatsten zouden voortaan hun geld niet meer rechtstreeks maar via de Raden van Bestuur (RvB) ontvangen.  De commissie adviseerde dat zorgverzekeraars voortaan alleen met  RvB’s zouden onderhandelen. Eenentwintigjaar (in 2015) later kwam dit advies tot beleidsuitvoering. De auteurs beschrijven in hoofdstuk 12 wat er gebeurde tussen 1994 en 2015.  In 2004 kwamen drie lijnen van integratie van maatschappen en ziekenhuis samen: 1. Het programma Sneller Beter bracht beide in projecten bij elkaar 2. De kostenstijgingen van de ziekenhuizen werd voor beide een gezamenlijk vraagstuk en 3.  De DBC’s als betaaltitel (ingevoerd vanaf 2004) vormden één all-in tarief voor diensten van én ziekenhuis én specialist.  De auteurs merken op pagina 332 op dat het normtarief per uur voor medische specialisten van 144,50 euro erg hoog uitviel ondanks diverse eerder adviezen. Minister Hoogervorst sloot in de periode prestatiecontracten af met de ziekenhuizen die in hoge mate werden overschreden. Dit gebeurde, terwijl het programma Sneller Beter aantoonde dat er nog grote doelmatigheidswinst was te behalen. Dit gegeven leidde vanaf 2005 tot macrokortingen voor alle ziekenhuizen en nog meer kortingen in de jaren 2006 – 2011. Dit leidde tot kort-gedingen en ander rechtszaken tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de overheid.  In 2007 trad Klink aan als opvolger van Hoogervorst en in 2010 kwam Schippers. Ook zij kregen het aan de stok met de ziekenhuizen en specialisten.  Schippers wist in een hoofdlijnenakkoord 2012- 2014 de strijdpunten sinds 2004 te begraven. Het norminkomen van 144,50 veegde zij van tafel. Voortaan zouden allen de RVB’s van ziekenhuizen onderhandelen met hun maatschappen over de hoogte hiervan. Dit leidde in 2015 tot grote verandering in de aansturing van ziekenhuizen: medisch specialistische bedrijven gingen medische maatschappen vervangen. In een evaluatie aan het einde van hoofdstuk 12 constateren de auteurs dat de hoofdlijnenakkoorden die in de periode 2001 – 2020 werden gesloten tussen de ziekenhuizen, specialisten en de overheid succesrijk waren voor de kostenbeheersing. In 2014 en 2015 ontstonden zelfs onderschrijdingen binnen het macro-budgetten voor ziekenhuizen!    De volumegroei van ziekenhuizen daalde van 4,9 procent per jaar (2006- 2012) naar 0,9 procent ( 2012-2017).

Uiteindelijk komen de auteurs tot de conclusie die staat aan het begin van deze recensie: de kostenbeheersing was ook in de periode 1995- 2020 succesrijk.

Mijn beoordeling: vijf sterren op een schaal van 5.

De hier besproken boeken van Karel-Peter Companje en collega’s munten uit in bronverwijzing, heldere schrijfstijl en gerichtheid op de algemene probleemstelling.  Het is een biografie van de na-oorlogse kostenbeheersing in de zorg. Voor Iedere gezondheidseconoom en beleidsmaker is dit boek van betekenis als naslagwerk.

Een nawoord over WRR en Rutte-4

Ik illustreer dit met twee actuele beleidsvraagstukken.  Ten eerste gaat de WRR in haar recente advies ervan uit, dat kostenbeheersing in de zorg niet is gelukt. Deze adviesraad schrijft: Al sinds de jaren zeventig groeien de zorguitgaven van de overheid gemiddeld genomen sneller dan ons totale inkomen. Wel nu, dat klopt niet met de conclusie in deel I dat in 2018 uitkwam en die in deel II  dat na het WRR-advies verscheen. Daarmee valt een belangrijke pijler weg onder dit advies.

Ten tweede wil het coalitieakkoord dat medisch specialisten alleen gepaste zorg leveren, en anders moeten zij in dienstverband over twee jaar. De regering Rutte-4 riskeert hiermee (net zoals Hoogervorst, Klink en Schippers) in de periode 2004 – 2014 een grote ruzie met medisch specialisten. Sla hoofdstuk 12 van deel II er maar op na.     

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>