Guus Schrijvers

Door Paul van der Velpen

Stel een kind heeft buikpijn, slaapt slecht of heeft ernstig overgewicht. Is er dan sprake van sociale oorzaken of een medische?  Wie een gecombineerde (integrale) aanpak wil, loopt in het Nederlandse stelsel tegen een stevige muur: medische zorg wordt gefinancierd door zorgverzekeraars, en het sociaal domein komt voor rekening van de gemeenten. Beide financiers bewaken secuur de grens om te voorkomen dat ze zorg of hulp financieren die “tot het domein van DE ander behoort”. Op dit punt is dus dringend innovatie vereist. De burger wil effectieve hulp, wil één casemanager, en wil geen last hebben van deze Berlijnse muur in ons stelsel. n dit artikel geeft Paul van der Velpen drie verschillende voorbeelden die een gemeenschappelijke kern hebben: de jeugdverpleegkundige als verbindingsofficier tussen sociaal en medisch domein. 

Centrale Zorgverlener

Op basis van de ervaringen in diverse steden is de afgelopen jaren een effectieve aanpak ontwikkeld om overgewicht bij kinderen te voorkomen. Daarbinnen is niet alleen aandacht voor universele preventie, gericht op álle kinderen, maar worden ook kinderen met (ernstig)overgewicht geholpen. Zij worden geholpen door een centrale zorgverlener, die er niet alleen is voor het kind, maar ook voor het gehele gezin, die niet alleen let op fysieke zaken, maar ook op sociale. De centrale zorgverlener (CZV) speelt een cruciale rol bij de aanpak Kind naar Gezonder Gewicht. Dit is de spin in het web vanwege het contact met het kind en het gezin en de coördinatie van de samenwerking tussen de betrokken professionals. Dankzij de vertrouwensband met het gezin krijgt de CZV inzicht in de persoonlijke situatie. Zij is daarmee dé centrale persoon om de noodzakelijke stappen en ondersteuning in goede banen leiden. De centrale zorgverlener is geen aparte hulpverlener, maar een jeugdverpleegkundige die dit werk als taak erbij doet. 

Nazorg prematuren

Als een kind te vroeg wordt geboren is er extra zorg nodig. Het is belangrijk dat ouders in de eerste weken thuis goed worden begeleid. Om te zorgen voor een goede afstemming tussen de zorg in/van het ziekenhuis en de zorg thuis is in de provincie Friesland de functie nazorgverpleegkundige Jeugdgezondheidszorg ontwikkeld. De verpleegkundige van de couveuseafdeling van het ziekenhuis begeleidt de ouders bij de overgang van het ziekenhuis naar huis en komt in de eerste week nadat het kindje is thuisgekomen op huisbezoek. Dezelfde verpleegkundige komt in de tweede week nog l keer op huisbezoek, samen met een gespecialiseerde verpleegkundige van de JGZ, de nazorgverpleegkundige JGZ. De zorg wordt dan aan deze verpleegkundige overgedragen. De nazorg voor te vroeg geboren kinderen is zo georganiseerd dat de ouders in het eerste jaar niet naar het gewone consultatiebureau gaan. De zorg wordt thuis aangeboden. Ouders kunnen met allerlei vragen bij de nazorgverpleegkundige terecht.

Schakel tussen kinderarts en sociaal domein

Kinderartsen zien op de polikliniek regelmatig kinderen met psychosociale problemen. Om deze kinderen goed te kunnen helpen, is afstemming nodig met (psycho)sociale hulpverlening en het sociaal domein. Om uit te zoeken of de jeugdverpleegkundige een schakel kan helpen vormen tussen kindergeneeskunde, (psycho)sociale hulpverlening en sociaal domein is in regio Breda onderzoek gedaan. De mogelijke effecten die de interventie heeft op de door de ouders ervaren opvoedbelasting lijkt in de interventiegroep niet anders te zijn dan in de controlegroep. Of hier een tijdsaspect (effect is niet meteen zichtbaar) of een powereffect (te weinig deelnemers in de studie) een rol bij speelt is niet duidelijk. De resultaten uit de interviews wijzen wel in de richting van een kortere doorloopsnelheid in de interventie dan in de controle groep. De professionals vinden de nieuwe werkwijze effectief en efficiënt. Een van de voordelen die wordt genoemd is de ontzorging en tijdwinst voor de kinderartsen doordat er slechts één aanspreekpunt is.  De jeugdverpleegkundige heeft zowel kennis van het medische als van het sociale domein, brengt partijen bij elkaar  en vervult een coördinerende taak. Kinderartsen hoeven niet meer zelf naar passende hulpverlening in het voorliggende veld te zoeken.  Zij weten dat de jeugdigen gevolgd worden en dat ze een terugkoppeling krijgen.  Daardoor zijn  er minder controles nodig en eveneens minder overlegtijd. Het onderzoek geeft verbeterpunten aan en wijst op diverse groepen kinderen waarbij deze werkwijze zou kunnen worden toegepast.

Financiering

Voor bepaalde (zeker complexe) problemen is een integrale aanpak nodig. De scheiding in ons stelsel tussen het sociale domein (gefinancierd door gemeenten) en het medisch domein (gefinancierd door de zorgverzekeraars) blijkt dan een groot obstakel. De drie innovaties lijken te wijzen in dezelfde richting: de jeugdverpleegkundige kan, voor opvoeders en kinderen, een belangrijke verbindingsofficier zijn tussen beide domeinen. Maar alle drie de innovaties constateren dat de financiering van het werk van de verbindingsofficier zwak en niet structureel is geregeld.

1.In enkele regio’s wordt door de zorgverzekeraar het werk van de centrale zorgverlener gefinancierd op basis van de Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten  en de Regeling innovatie voor kleinschalige experimenten. Deze beleidsregel maakt het mogelijk om maximaal 3 jaar kleinschalig te experimenteren met zorg die onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wet langdurige zorg (Wlz) valt. In andere regio’s financieren de gemeenten.

2.In Friesland wordt het werk van de nazorgverpleegkundige gefinancierd door gemeenten.

3.In het Bredase onderzoek regio wordt de suggestie gedaan om de interventie te financieren vanuit de regeling preventiecoalitie. Met de subsidieregeling Preventiecoalities stimuleert het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport  de structurele samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten op het gebied van preventieactiviteiten voor risicogroepen

Drie opties

Er lijken drie opties op weg naar een structurele financiering:

• Een universitaire groep (Tranzo?) biedt zich aan als externe evaluator van de drie projecten, en komt op basis van de ervaringen, met een voorstel hoe een dergelijke werkwijze kan leiden tot zowel kostenbeheersing als meer integraal werken.
• Erkenning van de drie voorbeelden door enkele beroepsgroepen (jeugdverpleegkundigen, kinderartsen) die het vervolgens opnemen in hun richtlijnen. Alsmede erkenning door gezaghebbende gremia zoals Nationaal Centrum Jeugdgezondheid of NJI.
• Steun van Zorginstituut Nederland of NZA om een betaaltitel te maken of om bestaande te verbreden.  

Door Leon Wever.

Hoe succesvol is de verbouwing van het sociaal domein? Bijna zes jaar geleden werden de gemeenten verantwoordelijk voor grote delen van de zorg voor kwetsbare mensen. Het gaat om honderdduizenden mensen die maatschappelijke ondersteuning, jeugdbescherming en jeugdhulp, of ondersteuning bij het vinden van werk nodig hebben. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) zoekt de rode draden uit de evaluaties van deze decentralisatieoperaties en ziet een groot verschil tussen de verwachtingen en de realiteit. Léon Wever doet verslag.

Innovatie uitvoeringspraktijk belemmerd

Het SCP constateert veel knelpunten in de uitvoeringspraktijk.

Hoewel gemeenten bijna overal sociale wijkteams hebben opgericht, zijn ze vaak een extra route naar hulp geworden naast allerlei bestaande loketten van de gemeente of de zorg. De beoogde verschuiving van zware naar lichte hulp in de maatschappelijke ondersteuning en de jeugdhulp heeft niet plaatsgevonden.

Wel zijn hoge (Wajong-)uitkeringen veranderd in lagere (bijstands-)uitkeringen. Het vervangen van sociale werkplaatsen door lichtere interventies als loonkostensubsidie en jobcoaching heeft niet geleid tot een hogere arbeidsparticipatie.

Een kleine groep heeft te maken met zowel maatschappelijke ondersteuning als jeugdhulp en/of ondersteuning bij arbeidsparticipatie. De beoogde integrale benadering van deze groep mensen door de gemeente blijkt in de praktijk veel belemmeringen te kennen, onder meer door interne financiële schotten en problemen met informatie-uitwisseling.

De beoogde vergroting van mogelijkheden van gemeenten om meer maatwerk te bieden en vernieuwing in het aanbod van ondersteuning en zorg te bieden komt minder uit de verf dan verwacht. Ook het beroep op de ‘eigen kracht’ van de burgers of ‘ruimte voor de professional’ blijkt voor grote groepen niet realistisch.

Doelen onvoldoende bereikt

Al met al worden volgens het SCP de doelen van deze decentralisaties niet voldoende bereikt. Het SCP constateert dat veel mensen zich goed geholpen voelen, maar dat participatie van mensen met een (arbeids)beperking nog steeds achter blijft. De bijdrage van de jeugdhulp aan het gezond en veilig opgroeien is niet duidelijk, terwijl de wachtlijsten in de jeugdbescherming en zwaardere jeugdhulp niet zijn teruggelopen. De samenleving lijkt niet zorgzamer te zijn geworden; informele hulp en mantelzorg nemen niet toe. De complexiteit van het stelsel van voorzieningen is niet afgenomen.

Oorzaken: onrealistische beleidsideologie, bezuinigingen en versnippering

Deze stagnerende ontwikkeling heeft veel oorzaken. Zo bezuinigt het rijk tijdens de decentralisatie-operatie flink op het sociaal domein. De onderbouwing daarvan – gemeenten kunnen de zorg en ondersteuning met een beroep op de eigen kracht van de burgers efficiënter organiseren – blijkt niet realistisch. Door de bezuinigingen is het perspectief van gemeenten en uitvoerende organisaties onzeker en minder op de verwachte innovatie gericht, dan op overleving van de eigen organisatie. De praktijk in veel gemeenten om met aanbestedingen en kortlopende contracten te werken, beperkt eveneens de innovatie van het aanbod. Dat geldt ook voor de toegenomen administratieve lasten: veel zorgaanbieders krijgen namelijk met meer gemeenten met eigen eisen en procedures te maken. Dat de wetgever de decentralisaties regelt met drie wetten, die net wat andere eisen aan gemeenten stellen, maakt het er niet gemakkelijker op.

Niets doen is geen optie.

Het SCP merkt op dat de transformatie van het sociale domein een zaak van lange adem is. Maar de knelpunten gaan niet vanzelf weg. In het belang van de kwetsbare burgers moet het beleid worden aangepast, aldus het SCP.

Allereerst moet de ‘beleidsideologie’ realistischer worden. Eigen kracht, zelfredzaamheid, zorgzame samenleving, het is voor veel cliënten of hun mantelzorgers te hoog gegrepen.

Ten tweede moeten Rijk en gemeenten zichzelf niet rijk rekenen. Investeren in preventie en lichte voorzieningen, zoals wijkteams, leiden niet onmiddellijk tot een afname van het gebruik van zware voorzieningen. Integendeel.

Ten derde moet voor een goede decentrale werking van het sociaal domein ook op centraal niveau met een integrale blik naar de verwachtingen en invulling van de drie wetten gekeken worden. Of eigenlijk nog breder, want voor de burgers gaat het ook om schuldhulpverlening, passend onderwijs en medische zorg.

Voor het SCP staat voorop dat in de uitvoering van de wetten prioriteit gegeven moet worden aan de kwetsbare groepen, die nu aan het kortste eind lijken te trekken, zoals jongeren in de jeugdbescherming of de doelgroep van de sociale werkvoorzieningen. En er kan ook al snel winst worden geboekt met het verminderen van de complexiteit van de regelgeving, door een betere informatievoorziening en eenvoudigere procedures.

Mariska Kromhout, Patricia van Echtelt, Peteke Feijten. Sociaal domein op koers? Verwachtingen en resultaten na vijf jaar decentraal beleid. Sociaal en Cultureel Planbureau. Den Haag november 2020.

Integrale zorg-en dienstverlening rondom kwetsbare ouderen kent veel verschillende hulp- en dienstverleners. Kijk in uw eigen omgeving of put uit eigen ervaringen: de afstemming, organisatie en communicatie tussen de betrokken  hulpverleners rondom het bed en daarbuiten, is vaak erg gebrekkig. Bij wie moet u zijn? Vaak gaat het van het kastje naar de muur….

Integrale zorg is lastig. Niet alleen omdat er zoveel verschillende hulpverleners  zijn, maar ook omdat er verschillende financiers betrokken zijn. Ieder betaalt zijn deel in de zorg : de ZVW betaalt huisarts, poh en wijkverpleging, het sociaal domein loopt via de gemeente, en verreweg de meeste zorg voor ouderen (ook voor een deel aan huis) wordt bekostigd door de WLZ (het zorgkantoor).

De uren zorg- en dienstverlening zélf zijn wel geregeld, die worden gewoon betaald,  maar de organisatiekosten van het geheel, integraal, over de domeinen heen, wie is daar verantwoordelijk voor, wie gaat dat betalen?   Financiers zijn terughoudend en verwijzen  deels naar elkaar. Er zijn geen betaaltitels over de financiële domeinen heen. Dat is jammer, want de organisatie van integrale zorg komt niet vanzelf tot stand.

In den lande zijn er inmiddels al diverse integrale programma’s voor zorg en dienstverlening aan kwetsbare ouderen. Vaak vindt men lokaal voor de organisatie van het geheel wel een  ad hoc  oplossing:  soms betaalt de verzekeraar, soms voor een deel de gemeente, soms betaalt de aanbieder de organisatie uit eigen (reserve)middelen. Maar weer nergens betaalt het zorgkantoor mee voor het organiseren van de noodzakelijke afstemming en taakverdeling. Dat is toch vreemd?

Met enkele kleine, maar cruciale maatregelen kan de integrale zorg- en dienstverlening een flinke stap voorwaarts maken. Dat hoeft niet veel te kosten, maar het moet wel geregeld, anders komt integrale zorg niet voldoende en standaard tot stand. Hoe? Meer hierover in een flits-presentatie op de studiedag van de Guus Schrijvers Academie op 3 oktober.

Komt een vrouw van vijftig bij de fysiotherapeut van gezondheidscentrum Reeshof in Tilburg. Haar nek en schouders zijn stijf. De fysiotherapeut behandelt haar spanningsklachten. Hij signaleert al snel een depressie bij de vrouw. Hij zet de eigen behandeling voort. Daarnaast verwijst hij haar ook naar de huisarts en diens praktijkondersteuner voor de geestelijke gezondheidszorg. Na enige tijd krijgt de praktijkondersteuner het hoge woord er uit bij de vrouw: haar man is na een lichte beroerte veranderd in een veeleisende potentaat. Zij werkt ook nog fulltime en kan dat gedrag van haar man er niet bij hebben. Zij schaamt zich ervoor dat haar huwelijk niet goed is.

WMO-consulente
In overleg met de vrouw schakelt de POH de consulente voor de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in. Die gaat op huisbezoek. Zij wijst de man op de gevolgen van zijn gedrag voor zijn huwelijk en zijn echtgenote. Zij herstelt de eigen kracht van het echtpaar door een nieuwe onderlinge taakverdeling voor te stellen. Ook schrijft zij voor korte tijd enkele uren huishoudelijke hulp per week voor, ter verlichting van de taken van de vrouw. Na een paar weken loopt de vrouw alleen nog bij de fysiotherapeut. Als ze het gezondheidscentrum Reeshof binnenkomt, heeft zij weer oorbellen in en lippenstift op. Ze steekt haar duim op naar de WMO-consulente als zij die in de gang tegenkomt.

Symposium
Dit prachtige verhaal vertelden huisarts Els Breedveld en WMO-consulente Marieke Couwenberg op een symposium ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van het genoemde gezondheidscentrum, dat ligt in de Tilburgse wijk Reeshof. Dat symposium vond plaats op vrijdag 6 november in de Raadszaal van de Gemeente Tilburg. In Reeshof werken WMO-consulenten binnen het genoemde gezondheidscentrum. In die wijk ontmoeten sociaal domein en eerste lijn elkaar. Bovenstaand voorbeeld illustreert de goede samenwerking.

Convenant
Tijdens het symposium tekenden Wim van der Meeren, bestuursvoorzitter van Zorgverzekeraar CZ en Hans Kokke, de Tilburgse SP wethouder voor het sociale domein, een convenant om in heel Tilburg het sociale domein en de eerste lijn te integreren. Ondergetekende nam het eerste exemplaar van het boek Gezondheidszorg in het kader van wijkgericht werken: achttien goede voorbeelden in ontvangst. Een van die achttien voorbeelden betreft de samenwerking van WMO-consulenten en huisartsen in de wijk Reeshof. Al die goede voorbeelden komen uit Zuid Nederland. De uitgever is de Vereniging van Gezondheidscentra Zuid Nederland. Je kan het boek opvragen via hun website.

Partnerschap
Ik sloot het symposium af met een voordracht. Die had als titel De rol van gezondheidscentra in de komende 10 jaar. De PowerPoint presentatie van deze voordracht kan je hier downloaden. Na een beschouwing over de periode vanaf de eerste centra in de jaren zeventig gaf ik drie beleidsprioriteiten aan voor de komende tien jaar. De eerste betreft partner zijn voor het sociale domein. Hierbij sloot ik aan op de casus hierboven.

Digitalisering
Als tweede prioriteit noemde ik de digitalisering van de eerstelijnszorg door het invoeren van online afspraken maken, het e-consult, het elektronisch inzagerecht van het Huisartsen Informatie Systeem en de digitale wachtkamer. In Reeshof maakt ongeveer vijf procent van de patiënten al digitaal een afspraak.

Shared decision making
De derde prioriteit betreft het invoeren van shared decision making bij het verwijzen van patiënten naar ziekenhuizen. Hierbij maken huisarts en patiënt samen een keuze op basis van een of meer van vijf overwegingen: 1. Reistijd naar het ziekenhuis 2. De wachttijd voor een poliklinische afspraak 3. Het Aantal ervaringsjaren en de volumen per jaar van de betreffende specialist 4. De persoonlijke ervaringen van patiënt en huisarts en 5. Uitingen in massamedia, zoals de ranglijsten in het Algemeen Dagblad of Elseviers Weekblad. Ik sloot mijn lezing af met een pleidooi voor het Cappuccinomodel om deze prioriteiten te realiseren. Over dit model schreef ik nog niet zo lang geleden een boek: Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel.

NHG
Tijdens de receptie na afloop bleek dat mijn prioriteiten in goede aarde vielen. Juist omdat zij zo verschillend zijn. In gezondheidscentrum Reeshof met circa veertig medewerkers is het mogelijk zich tegelijk te richten op de drie verschillende speerpunten die ik hiervoor noem. Mijn pleidooi voor invoering van shared decision making in de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) leverde nog de meeste reacties op. Moe maar voldoen reisde ik vrijdagavond terug naar Utrecht. Zelfs de vertraagde treinen konden mijn goede humeur niet verpesten.