Guus Schrijvers

Door Marloes Kleinjan – programmahoofd van het programma Jeugd bij het Trimbos-instituut en hoogleraar Youth Mental Health Promotion aan de Universiteit Utrecht.

De mentale gezondheid van jongeren in Nederland lijkt onder druk te staan. Dit is mogelijk als gevolg van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen en een complexe samenleving die veel vraagt van kinderen en jongeren. Op dit moment lijkt de maatschappelijke aandacht voor mentaal welzijn en mentale druk onder kinderen en jongeren groter dan ooit. De grondslag voor deze toegenomen aandacht ligt, anders dan soms gedacht, enige tijd voor het uitbreken van de coronacrisis. Het wordt gevormd door verschillende rapporten die in 2018 uitkwamen. Hierin werd gewaarschuwd voor de toegenomen maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder jongeren.

Mentale druk jongeren

In de zomer van 2018 kwam het RIVM met haar Volksgezondheid Toekomstverkenning (VTV) waarin gesignaleerd werd dat de mentale druk onder jongeren aan het toenemen was (RIVM, 2018). “Veel jongeren en jongvolwassenen ervaren druk om te presteren en dit lijkt toe te nemen,” volgens deze themaverkenning. Deze ontwikkeling kon volgens het RIVM ook consequenties hebben voor de psychische gezondheid van jongeren en jongvolwassenen en mogelijk leiden tot meer burn-out of burn-outachtige klachten.
Het was echter op dat moment nog moeilijk om dit met cijfers inzichtelijk te maken, ook omdat er veel verwarring was over begrippen en definities.

Te hoge verwachtingen jongeren

Diezelfde zomer kwam er ook een rapport uit van de Raad van Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Hierin werd gewaarschuwd voor de hoge verwachtingen die de maatschappij aan jongeren en jongvolwassenen stelt en hoe zich dat kan vertalen naar een hoge mentale druk (RVS, 2018). Aan het einde van de zomer in 2018 kwam het rapport van het Health Behaviour in School-aged Children rapport uit (HBSC). Hierin werd geen toename in psychische problematiek geconstateerd. Wel werd opgemerkt dat sinds 2001 het percentage leerlingen dat nogal veel of veel druk ervaart van schoolwerk verdubbeld was (Stevens, Van Dorsselaer, Boer e.a., 2018) Deze drie rapporten leidden tot een serie alarmerende berichten in de media die elkaar gedurende de zomerperiode van 2018 in korte tijd opvolgden.

Alarmerende signalen stress jongeren

Om de alarmerende signalen beter te kunnen duiden, zijn na september 2018 een aantal vervolgonderzoeken uitgezet. Deze zijn uitgevoerd om meer zicht op het mogelijke probleem van mentale druk en stress onder jongeren en jongvolwassenen te verkrijgen. Eén van deze onderzoeken is het rapport van het RIVM, Trimbos-instituut en Amsterdam UMC. Dit gaat over de beschikbare cijfers van de mentale gezondheid en ervaren stress van jongeren en jongvolwassenen in de leeftijd van 12-25 jaar (Schoemaker, Kleinjan, Van der Borg e.a., 2019). In dit onderzoek werd onder andere geconcludeerd dat we de mentale gezondheid van jongeren niet sterk in beeld hebben. Er geen landelijke cijfers beschikbaar waren over psychische stoornissen, stress en prestatiedruk.

Landelijke onderzoek naar mentale gesteldheid jongeren

Er ontbreekt een goed landelijk beeld met betrekking tot de mentale gezondheid en de ervaren stress en (prestatie)druk. Dit was mede aanleiding voor UNICEF  om het Trimbos-instituut te vragen een groot landelijk onderzoek uit te voeren naar het mentale welbevinden, stress, prestatiedruk en psychosociale problemen onder jongeren in Nederland (10-18 jaar).Dit onderzoek, ‘Geluk onder Druk?’, is in juni 2020 afgerond en gepubliceerd (Kleinjan, Pieper, Stevens e.a., 2020) Het onderzoek ‘Geluk onder Druk? Liet zien dat het mentaal welbevinden van jongeren relatief toch stabiel leek door de jaren heen.

Jongeren, schoolwerk en stress

Het percentage onder jongeren dat verhoogd scoorde op emotionele problemen bleef redelijk gelijk door de tijd, wat aansloot bij de eerdere conclusie van het HBSC onderzoek Wel zijn er verschillen tussen groepen jongeren: de ene groep weet beter met stress en moeilijke gebeurtenissen om te gaan of weet beter te ‘floreren’ dan andere groepen. Wel bleek wederom dat de ervaren druk door schoolwerk de afgelopen tien jaar is gestegen en ook tussen 2017 en 2019 hoog blijft.

Stress werd door jongeren voornamelijk ervaren vanuit school en huiswerk; met 27% lag dit percentage significant hoger dan bij enige andere onderzochte stressfactor, zoals sociale media (2%), de mening van anderen (9%) of de thuissituatie (7%).

Coronacrisis en mentale gezondheid jeugd

Tijdens het uitkomen van “Geluk onder Druk?” was dit net toen de coronacrisis was gestart. In korte tijd werden er veel onderzoeken gestart of nieuwe metingen binnen bestaande onderzoeken uitgevoerd. Ze probeerden grip te krijgen op de gevolgen van de crisis en de bijbehorende maatregelen voor het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd. Het Nederlands Jeugdinstituut heeft in 2021 alle Nederlandse onderzoeken (>100) die tot dan toe uitgekomen waren gebundeld (NJi, 2021). Hieruit werd geconcludeerd dat er sprake was van minder welbevinden en meer psychische klachten als gevolg van de crisis en dat de schoolsluiting hier waarschijnlijk een rol in speelde

Internationale literatuurstudie 

In 2022 brachten het Nivel en het RIVM een literatuurstudie uit waarin ze de nationale en internationale literatuur hebben gebundeld Deze literatuurstudie keek naar zes thema’s: fysieke gezondheid, behoefte aan zorg, mentale gezondheid, sociale effecten; overige effecten en risico- en beschermende factoren. Daarnaast is onderzocht welke factoren de jeugd kunnen beschermen tegen negatieve gevolgen, en welke de problemen juist groter maken. De onderzochte internationale studies gaan over de periode tot het najaar van 2020. De Nederlandse studies namen ook het voorjaar van 2021 mee.

Gevolgen voor jongeren van de coronacrisis

Uit de literatuurstudie bleek dat de coronacrisis voor veel jongeren een negatieve invloed heeft gehad op de fysieke en mentale gezondheid. Veel jongeren hadden vaker last van klachten als depressie, angsten en eenzaamheid. Bij jongeren die al mentale problemen hadden, was sprake van meer negatieve gevolgen van de crisis, hun bestaande problemen werden erger. Tegelijkertijd liet de studie zien dat jongeren ook veerkrachtig zijn. Veel jongeren hadden in de onderzochte periode geen of weinig klachten, of de klachten namen weer af nadat maatregelen werden versoepeld.

Ontwikkeling mentale gezondheid jongeren

Tot slot schreef het CBS zeer recent een position paper over de ontwikkeling van mentale gezondheid bij jongeren (Traag, maart 2022. Dit bureau concludeerde dat binnen de groep jongeren verschillen bestaan in mentale gezondheid. Jongeren van 12 tot en met 17 jaar hebben, vergeleken met oudere jongeren, het minst vaak last van een slechte mentale gezondheid. Bij 18 tot en met 24-jarigen komen problemen met de mentale gezondheid bijna twee keer zo vaak voor.

Na het begin van de coronapandemie in Nederland veranderden de cijfers over mentale gezondheid, maar pas vanaf het laatste kwartaal van 2020. Die ontwikkeling zette zich voort in 2021. In dat jaar lag het aandeel personen met een slechte mentale gezondheid aanmerkelijk hoger dan in voorafgaande jaren en deze toename was het sterkst voor jongeren. Het blijft in bovenstaande onderzoeken onduidelijk wat de effecten van corona op de mentale gezondheid op de lange termijn zijn. Hier zit een belangrijk vraagstuk voor de komende jaren.

Onderzoek jeugd onzeker over toekomst

In 2022 komt een nieuwe meting van het nationaal representatieve onderzoek Health Behaviour in School-aged Children onderzoek uit (HBSC). De laatste meting van HBSC kwam uit in 2018. HBSC vindt sinds 2001 iedere vier jaar plaats. Het is een belangrijk onderzoek om vast te stellen of en hoe het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd zich ontwikkelt door de tijd en of het sinds de start van de coronacrisis is aangetast. Daarbij blijft het wel een vraag of een eventuele daling in het welbevinden en/of een stijging in psychische problematiek niet ook (deels) een gewone reactie is op een extreme situatie (corona). Wel lijken verschillende recente rapporten uit te wijzen dat er onder jongeren een grote onzekerheid heerst over de toekomst. De reden daarvoor komt door een voortdurende wooncrisis, de klimaatcrisis, onzekerheid op de arbeidsmarkt en het onderwijssysteem dat niet bij een ieders behoefte aansluit Sociaal-Economische Raad (SER, 2022).Dit belemmert jongeren in hun ontwikkeling naar volwassenheid. Gelukkig staat hiertegenover dat veel jongeren en jongvolwassenen veerkrachtig zijn.

Balans draagkracht en draaglast jongeren

Om te verklaren waarom de één wel problemen krijgt en de ander niet, is het belangrijk te kijken naar de balans tussen draaglast en draagkracht: tussen de hoeveelheid problemen waarmee zij te maken krijgen en wat jongeren en hun omgeving aankunnen. Voor hun mentale welzijn hebben jongeren in hun dagelijks leven voldoende tegenwicht van beschermende factoren nodig tegen de stress en de tegenslagen die bij het leven horen. Idealiter komt dat tegenwicht niet alleen vanuit henzelf of hun ouders en andere opvoeders, maar klinkt het ook door in de maatschappelijke normen waar jongeren en jongvolwassenen mee te maken krijgen. Het is belangrijk de basis van jongeren en jongvolwassenen te verstevigen. Tevens in te zetten op het versterken van hun veerkracht vanuit maatschappelijke systemen waar jongeren zich in bevinden; op school, in hun vrije tijd, in de media en in het overheidsbeleid.

Door Ninette van Hasselt, hoofd van het Expertisecentrum Alcohol bij het Trimbos-instituut. 

De loftrompet klonk bij het aantreden van Rutte III. Eindelijk een kabinet dat preventie serieus nam. Er werd zelfs een Nationaal Preventieakkoord aangekondigd. Aanvankelijk zou dat alleen gaan over voeding en roken, maar tot mijn grote vreugde uiteindelijk ook over alcohol.

In het laatste jaar van Rutte II waren de uitkomsten verschenen van een groot onderzoek naar de maatschappelijke kosten van alcohol. Die bleken jaarlijks (na verrekening met de baten) 2,3 tot 4,2 miljard euro te bedragen. Die schade is vooral voor zorg, werkgevers, politie en justitie. Forse kosten, zeker in het besef dat veel kosten buiten beschouwing bleven, omdat die niet bekend zijn. Zoals de kosten door mentale schade bij kinderen die opgroeien met een verslaafde ouder en slachtoffers van alcoholgerelateerd huiselijk geweld. Dus niet zo gek, aandacht voor alcoholpreventie. 

Meer dan een handtekening?

Bij de start van het akkoord maakte ik samen met het RIVM een inventarisatie, om vast te stellen welke (beleids)maatregelen en interventies op basis van wetenschappelijke inzichten zouden passen in zo’n akkoord. Later werd ik betrokken als expert aan de preventietafel. Vanuit die achtergrond stel ik me regelmatig de vraag: wat heeft dit akkoord wel en niet opgeleverd? Wat is er nodig komende jaren? 

Vooralsnog is het belangrijkste resultaat van het preventieakkoord dat er concrete doelen zijn afgesproken, waar ruim zeventig maatschappelijke partners hun handtekening onder hebben gezet. Maar wat die handtekening waard is, moet zich nog wel bewijzen. 

Worden de alcohol-doelen behaald met de voorgenomen maatregelen en interventies? Het RIVM lijkt er nog een hard hoofd in te hebben, zo blijkt uit haar doorberekeningen. Ondanks de inspanningen, worden er  veel acties ondernomen waarvan de evidentie niet duidelijk en soms zelfs discutabel is. Acties waar wel overtuigend bewijs voor is, zijn juist te beperkt opgenomen. Met de voorgenomen maatregelen, zullen de beoogde doelen niet worden bereikt. 

Duidelijke wetenschappelijke adviezen

Zowel de WHO als het RIVM zijn duidelijk. Op basis van een overdaad aan bewijs uit internationaal onderzoek is het advies: investeer in beperking van de beschikbaarheid van alcohol, bijvoorbeeld door verkooppunten of -tijd te beperken. Zorg voor goede handhaving van de bestaande wetgeving, bijvoorbeeld kijkend naar het gemak waarmee minderjarigen nu online alcohol kunnen kopen. Vergemakkelijk de toegang tot vroegsignalering, kortdurende (online) alcoholinterventies en behandeling. Beperk de mogelijkheden voor (online) marketing, waaronder (sport)sponsoring. En verhoog de prijzen van drank, bijvoorbeeld middels Minimum Unit Pricing – waardoor relatief goedkope drank duurder wordt.

Zonder ingrijpende maatregelen, zoals voorgesteld door het RIVM en de WHO, blijft het irreëel om te verwachten dat bijvoorbeeld het percentage scholieren (12-16 jaar) dat afgelopen maand heeft gedronken conform de ambitie in 2040 is gedaald naar 15%. Dat percentage is 26% en sinds 2015 niet afgenomen. 

Besef van de schade 

De hamvraag is: Wat is er nodig om maatregelen met een stevig wetenschappelijk bewijs in te voeren? Wat staat daarbij in de weg? 

Misschien zijn de associaties die we zelf hebben met drank nog de belangrijkste hobbel. Die gaan vooral over gezelligheid, feest en ontspanning, als gevolg van de dopamine die vrijkomt als je alcohol drinkt. Dat beeld is vertekend doordat het plezier van alcoholgebruik op korte termijn direct voelbaar en herkenbaar is, en wordt uitgelicht in reclames. Dit in tegenstelling tot de schade van alcoholgebruik. Want de excessen die in een weekendnacht zichtbaar zijn op de Spoedeisende Hulp, onttrekken zich aan het oog van de meesten. Het beeld is ook vertekend doordat mensen die moeite hebben om hun alcoholgebruik te beperken, én de mensen in hun omgeving die daar last van hebben, zich niet snel laten horen. Het stigma rond alcoholverslaving is groot.

Hoewel alcoholgebruik gerelateerd is aan meer dan 200 aandoeningen en ziekten, zijn maar weinig mensen van deze lange termijn gevolgen op de hoogte, zo blijkt ook uit onze kennismonitor. Slechts een kwart van de Nederlanders weet dat overmatig drinken het risico vergroot op dikke darmkanker. En bijna 60% onderschat de jaarlijkse maatschappelijke kosten van alcohol. 

Alcoholschade gaat over een optelsom van korte en lange termijn gevolgen voor de gezondheid, van disfunctioneren op het werk, (huiselijk) geweld, verslaving, verkeersongevallen, schade voor het kind dat het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) heeft of opgroeit met een verslaafde ouder. Juist die optelsom zorgt voor de grote omvang en ernst van de schade van alcohol. Voor een breder draagvlak voor effectiever alcoholbeleid, lijkt van belang dat de kennis over alcoholschade verbetert. 

Knelpunten

Voor een effectief preventieakkoord is meer nodig dan besef van de schade van alcohol en (daarmee samenhangend) draagvlak voor alcoholmaatregelen. En zo belanden we bij een drietal knelpunten, die niet alleen voor alcoholpreventie gelden.

De financieringssystematiek die ervoor zorgt dat alcoholpreventie vaak strandt tussen de gemeentelijke kast en de zorgverzekeraarsmuur, is zo’n knelpunt. Dat systeem is vooral gericht op verrichtingen als iemand ziek is, waardoor er te weinig prikkels in de zorg zijn om te investeren in vroegsignalering van alcoholproblemen. Terwijl juist huisartsen, POH’s en medisch specialisten een belangrijke rol kunnen spelen bij het herkennen en erkennen van die problemen. 

Van een heel andere orde is de invloed van de alcoholindustrie op de besluitvorming. Met het oog op het maatschappelijk en politiek draagvlak voor het akkoord zitten aan de ‘alcoholtafel’ ook vertegenwoordigers van de industrie. Alleen aan de tabakstafel is dat niet zo, een internationaal verdrag (‘Framework Convention on Tobacco Control’) voorkomt dat. Interessant is dat de doorrekening door het RIVM van de verwachte effecten van de verschillende akkoorden, laat zien dat juist aan de tabakstafel de meest effectieve maatregelen werden gekozen en dat de gestelde tabaks-doelen waarschijnlijk wèl worden gerealiseerd. Overigens is dat niet alleen de reflectie van de samenstelling van de tafel, maar ook van het maatschappelijk draagvlak voor tabaksmaatregelen.

Zeker aan de alcoholtafel, waarbij de belangen vaak tegengesteld zijn, zijn duidelijke afspraken nodig over het tempo waarin doelen behaald moeten worden. En over bijsturing als er onvoldoende voortgang is. Dat vergt een heldere routekaart en een stok achter de deur, anders wordt er gepleit voor meer onderzoek, en worden lastige besluiten vooruitgeschoven. Daarmee belanden we bij het laatste knelpunt. Bij een akkoord is het nodig dat er een partij is die voortgang van de doelen bewaakt, ingrijpt als het tempo niet klopt bij de gestelde doelen, als partners verzaken. Die verantwoordelijkheid ligt bij de Tweede Kamer. Dat vereist voldoende tijd om je in een dossier te verdiepen en continuïteit van die kennis en expertise. De vele kleine kamerfracties en de snelle personele wisselingen binnen de Tweede Kamer zijn in die context verontrustend. 

Voorzichtig optimisme

Zonder enige koerswijziging is duidelijk dat de doelen van het preventieakkoord alcohol niet worden behaald. En toch ben ik voorzichtig optimistisch over een vervolg op dit akkoord.

Afgelopen jaren hebben laten zien hoe belangrijk een gezonde leefstijl is en hoe hoog de kosten zijn van een ongezonde leefstijl. Het is dan ook aannemelijk dat problemen met de bekostiging van preventie zullen worden opgepakt door het nieuwe kabinet. Nog niet eerder werd in zoveel verkiezingsprogramma’s het belang van preventie genoemd. Er is bovendien afgelopen jaren veel onderzoek gedaan dat houvast biedt bij het maken van beleidskeuzes. Daarbij denk ik aan studies naar de (gebrekkige) naleving van Alcoholwet, naar het effect van alcoholetikettering, minimum unit pricing en van beperking van beschikbaarheid van alcohol.

Ook is er een belangrijke kentering te zien, getuige bijvoorbeeld de recente oproep vanuit de maag- darm- leverartsen. Zij maken zich grote zorgen over de aanhoudende toestroom van patiënten met complicaties door overmatig drinken. Naast de Maag Lever Darm Stichting roert ook KWF Kankerbestrijding zich. Zij wil, op basis van de meest recente inzichten over de relatie tussen alcohol en kanker, de komende jaren de gezondheidsschade van alcohol actiever onder de aandacht te brengen. Daarom zetten de Samenwerkende Gezondheidsfondsen zich, onder aanvoering van KWF en MLDS, in voor alcoholpreventie als onderdeel van het programma de Gezonde Generatie. Maar ook vanuit een hele andere hoek, die van de aanpak van alcoholgebruik in het verkeer, ligt er meer prioriteit bij alcoholproblematiek. Het is duidelijk dat er meer urgentie wordt gevoeld om de maatschappelijke schade van alcoholgebruik in te dammen.

Afgelopen jaren is veel geleerd over de mogelijkheden en beperkingen van een akkoord. In dat licht neemt ook de discussie over de invloed van de industrie toe. De WHO stelt sinds 2019 dat de alcoholindustrie niet betrokken zou moeten zijn bij de ontwikkeling van public health beleid op het gebied van alcohol. Op basis van de huidige voortgang van het akkoord is aannemelijk dat de discussie over de rol en invloed van de industrie ook in Nederland intensiever gevoerd zal worden.

Dat het beperken van de schade van alcoholgebruik van grote maatschappelijke waarde is, mag duidelijk zijn. Maar wil een preventieakkoord succesvol zijn, dan is meer nodig dan dat besef.  Namelijk de wil om het maatschappelijk belang te dienen door effectieve maatregelen te nemen, die ook een beetje pijn mogen doen. Dat vergt politieke en bestuurlijke moed. Voor de steun en onderbouwing van die moed is gelukkig meer dan voldoende wetenschappelijk bewijs. 

Lian Smeets – Onderzoeker en adviseur lokaal middelenbeleid bij het Trimbos-instituut.

Sinds de introductie van het IJslandse preventiemodel, twintig jaar geleden, is het middelengebruik onder IJslandse jeugd sterk gedaald (zie figuur 1) en behoren zij nu tot de minst gebruikende jongeren in Europa. Wat hebben ze in IJsland gedaan? En vooral: wat kunnen Nederlandse gemeenten daarvan leren? Zes Nederlandse gemeenten helpen die vraag te beantwoorden in een pilot (2018-2021). Zij verkennen, samen met het Trimbos-instituut en het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), hoe Nederlandse gemeenten de IJslandse aanpak succesvol kunnen gebruiken. Lian Smeets doet hieronder verslag over de Nederlandse ervaringen.

Figuur 1: Middelengebruik onder 15- en 16-jarige IJslandse jongeren.

Waarom jongeren drinken, roken en drugs gebruiken

De eerste stap die ze in IJsland hebben gezet, is nagaan hoe het komt dat jongeren wel of geen middelen gebruiken. Ook is gekeken welke zaken van invloed zijn op het welbevinden van jongeren. Uit de wetenschappelijke literatuur hebben de IJslanders de belangrijkste omgevingsfactoren geselecteerd die het risico op middelengebruik verkleinen (beschermende factoren) of het risico vergroten (risicofactoren). Deze zijn grofweg op te delen in vier domeinen of omgevingen: Gezin, Peergroep (vrienden en leeftijdsgenoten), School en Vrije tijd (zie figuur 2). Hieronder vallen factoren zoals emotionele support van ouders en deelname aan professioneel begeleide vrijetijdsactiviteiten, die een beschermende werking kunnen hebben op het middelengebruik van jongeren. Binnen deze domeinen vallen ook factoren zoals laat buiten rondhangen of pesten, die het risico op middelengebruik vergroten.

Figuur 2: De domeinen in het IJslandse preventiemodel.

Meten is weten

Om na te gaan hoe het gaat met de IJslandse jeugd, maken ze in IJsland gebruik van een jaarlijkse monitor. Op school worden alle leerlingen van 10 tot 20 jaar jaarlijks bevraagd door middel van een uitgebreide vragenlijst, waarin de belangrijkste risico- en beschermende factoren aan bod komen. De resultaten van deze monitor worden binnen twee tot drie maanden teruggekoppeld in rapporten op landelijk, gemeentelijk en schoolniveau aan diverse stakeholders.

Op basis van deze rapporten gaan onderzoekers, beleidsmakers en mensen uit de praktijk de dialoog met elkaar aan om prioriteiten te bepalen. Samen bedenken zij op welke risico- en beschermende factoren ingezet moeten worden, welk beleid en welke interventies daarvoor geschikt zijn en welke stakeholders een rol kunnen spelen. Uit de praktijk worden bijvoorbeeld ouders, scholen en organisatoren van jeugdactiviteiten betrokken. Het betrekken van de community is een cruciaal onderdeel van deze werkwijze. Doordat de monitor jaarlijks wordt uitgevoerd, krijgen de stakeholders snel feedback en kunnen de preventie-activiteiten worden bijgesteld waar nodig. Deze jaarlijkse cyclus wordt weergegeven in figuur 3.

Figuur 3: Jaarlijkse cyclus van het IJslandse preventiemodel.

Pilot: Het IJslandse model in Nederland

Brede aandacht van landelijke media over het succes van het IJslandse model wekte in de zomer van 2017 de interesse van Nederlandse gemeenten en landelijke partijen. Om de aanpak verder te verkennen en te kijken of en hoe deze in Nederland ingevoerd kan worden, hebben het Trimbos-instituut en het Nederlands Jeugdinstituut in samenwerking met ICSRA (Icelandic Centre for Social Research and Analysis) een pilottraject opgezet. Samen met de gemeenten Amersfoort, Hardenberg, samenwerkingsverband Kempengemeenten (Bergeijk, Bladel, Eersel, Reusel-De Mierden), Súdwest-Fryslân, Texel en Urk is deze pilot tussen 2018 en 2021 uitgevoerd.

Ervaringen uit de pilot

De pilotgemeenten zijn enthousiast over het IJslandse model. Zo zegt Fiona Kremers, projectleider IJslandse model in de Kempengemeenten:  Het model gaat om het veranderen van de sociale omgeving van jongeren op een positieve manier, door in te zetten op zinvolle vrijetijdsbesteding en ouderbetrokkenheid. Ook na afloop van de pilot gaan de gemeenten  graag door met deze werkwijze. Concreet hebben zij ingezet op vrijetijdsactiviteiten voor jongeren en het werken aan ouderbetrokkenheid. Hieronder vind je per gemeente een interessant artikel ter illustratie van hun ervaringen met het IJslandse model:

• Amersfoort: Doen waarvan je weet dat het werkt!
• Hardenberg: Groep ouders in actie
• Kempengemeenten: Kempenbranie
• Súdwest-Fryslân: Skaten in de parkeergarage
• Texel: Dokters van morgen over Texel
• Urk: Hart van Nederland over Urk

De gemeenten geven aan dat de relatie en samenwerking met lokale partners verbeterd is door de IJslandse werkwijze. Daarnaast waarderen gemeenten de langetermijnvisie die het model biedt op jeugdbeleid en de datagestuurde werkwijze. De zes gemeenten raden andere gemeenten dan ook zeker aan om op de IJslandse manier te werken aan preventiebeleid voor jongeren.

Meer informatie

In deze video delen een aantal pilotgemeenten hun ervaringen met de IJslandse werkwijze.

Wil je meer te weten komen over het IJslandse model? Bezoek dan onze website.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 juni vindt het congres Het relaxte kind! plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over de zorg voor de jeugd. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn fysiek op locatie maar ook online te volgen!

Geef de ggz rust en ruimte  en geen nieuwe wetten. Wel andere financiële prikkels. En laat dokters doen waar zij goed in zijn. Deze hartenkreten kwamen naar voren tijdens het congres “Hervorming en ambulantisering van de ggz”. Het Trimbos Instituut en De Guus Schrijvers Academie organiseerde het  op 27 oktober.  Velen namen digitaal deel aan dit congres en sommigen fysiek. Bert van der Hoek, bestuurder van het Trimbosinstituut zat de dag voor, gedreven door de ambitie om de toegang tot de ggz open te houden in tijden van schaarste en de covid-19 pandemie. Guus Schrijvers doet hieronder verslag.

Vier domeinen aan het woord

Terugblikkend op het congres onderscheid ik in de ggz vier domeinen waar zij werkzaam is. Ze komen hieronder aan de orde met de sprekers die daarover spraken.

Het medische domein (1)

Huisartsen en hun praktijkondersteuners ggz vormen de belangrijkste  toegang tot dit domein. Zij hanteren de KOB-aanpak: zij vragen bij de patiënt de psychische Klacht uit evenals de Omstandighedenen gaan daarna Behandelen. Aldus Richard Starmans, huisarts en straatdokter te Den Haag. Hij is tevens voorzitter van de groep kaderhuisartsen voor de ggz. De psychische klacht betreft meestal een emotie: stress, angst, somberheid  en soms een cognitieve stoornis: vergeetachtigheid, het horen van stemmen, onvoldoende concentratie.  Een psychiatrische labeling naar ziektebeeld  is niet aan de orde.  Voor huisartsen is van belang dat zij een psychiater kunnen consulteren, indien zij bij het uitvragen van de klacht er niet uitkomen.  Als omstandigheden de klacht veroorzaken of verergeren, dan komt de praktijkondersteuner huisarts (poh) ggz in beeld of is een verwijzing naar het sociale  domein via bijvoorbeeld Welzijn-op-recept gepast. Starmans stelde ook het signaleren aan de orde. In de middag van het congres ondersteunde de Rotterdamse wethouder Sven de Langen deze. Hij riep zorgprofessionals op om door regelgeving vastgelopen casussen te melden bij politieke ambtsdragers. Zij zijn ervoor om soms van de regelgeving  af te wijken  of die aan te passen als de praktijk daartoe noodzaakt.

 Laat psychiaters doen waar ze goed in zijn 

‘Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos.’  Woorden van deze strekking sprak Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.   Hij benoemde  drie taken die het werkplezier van psychiaters  en dat van hun medewerkers verhogen. 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojectten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.  Deze groep is al jaren stabiel en omvat ongeveer 220.000 Nederlanders.

Herstelacademies

UMC Utrecht hoogleraar Jim van Os ondersteunde die tweede brede taak van psychiaters. Hij wees het evidence based model van de DSM-5 af. Hij pleitte voor herstelacademies en wijkcommunities waar personen met vergelijkbare psychische klachten elkaar vinden, elkaar troosten en elkaars veerkracht herstellen of versterken.  De Nieuwsbrief  Zorg en Innovatie interviewde Van Os hierover al eerder.

Versterk het sociale domein  (2)

De eerder genoemde wethouder Sven de Langen  noemde zichzelf de GGZ-wethouder van Rotterdam. De helft van zijn WMO budget  gaat uit naar mensen met psychische klachten. Dat geld is bestemd voor sociale wijkteams, gespecialiseerde hulpverlening, de jeugdpsychiatrie  en de beschermende huisvesting van mensen die anders dakloos zouden zijn. Trots vertelde De Langen dat  zijn College van B & W  een cruiseschip had gehuurd voor huisvesting en hulp aan hen. Terugblikkend  op de periode sinds de decentralisaties in 2015 gaf hij aan dat zijn gemeente nu pas toe is aan visie-ontwikkeling  en gerichte monitoring van de uitvoering daarvan. Hij hield een pleidooi voor versterking van hun veerkracht van cliënten en het mobiliseren en ondersteunen van hun familie en buren.  

Thubbelen

Fennie Wiepkema is de bedenker van het nieuw werkwoord: thubbelen.  Het woord komt niet voor in Engelse woordenboeken. Het staat voor een digitaal hulpaanbod aan mensen die door omstandigheden met psychische klachten leven. De omstandigheden kunnen life events betreffen zoals een slechte diagnose van een ziekte, en echtscheiding of een plotseling ontslag. Of een kleine gebeurtenis die net even te veel is voor de aanwezige draagkracht.  Thubbelen is het terugvinden van de eigen veerkracht en het vinden van een nieuwe balans in het leven.  Deze digitale  aanpak is effectief, werkt zonder wachttijden en goedkoop. De grote zorgaanbieder Dimence  en zorgverzekeraar Zilveren Kruis  ondersteunen deze nieuwe behandeling ook al moeten de eerste wetenschappelijke publicaties nog komen.

Het huisvestingsdomein (3)

Het derde domein van de ggz betreft de huisvesting van mensen met ernstige psychische klachten.  Jan Berndsen is bestuursvoorzitter van Lister, een van de grootste  aanbieders van  begeleid  zelfstandig wonen thuis en beschermd wonen  in voorzieningen. Hij verwoordde het belang van zijn werk met de uitdrukking: Huis op orde = hoofd op orde. Voor hem had de Tilburgse hoogleraar  ambulantisering ggz Hans Kroon reeds aangegeven dat sinds 2012 het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen met een derde was afgenomen. Maar de ambulantisering van intensieve begeleiding van ernstige patiënten thuis en woonvoorzieningen was niet in gelijke mate versterkt.  Berndsen pleitte voor door-decentralisatie. De afgelopen tien jaar kwam substitutie op gang van wonen in psychiatrische ziekenhuizen  naar wonen in beschermende woonvormen. De komende tien jaar gaat het om het verblijf aldaar om te zetten naar zelfstandig wonen thuis. Wethouder de Langen ondersteunde dit streven met een ja, maar: Vele Rotterdamse wijken zijn al kwetsbaar, pas op dat wij deze wijken niet verzwakken door veel woningen te bestemmen voor (ex-)psychiatrische patiënten.

Het veiligheidsdomein (4)

In het vierde en laatste domein speelt de mentale gezondheid van andere burgers dan de ggz-cliënt een  grote rol. Dit is het veiligheidsdomein. Zij willen geen  overlast van hun buren met externaliserende, psychische klachten. Ze willen veilig over straat lopen of in bossen  fietsen. Mede door de moord op oud-minister Borst  door een psychopaat is in Nederland de strenge Wet  Verplichte GGz  tot stand gekomen. Deze  tracht veiligheid  voor burgers te vergroten door velen in staat te stellen overlast te melden bij zeg maar een telefoonnummer  van de GGD. Gericht onderzoek van deze klacht levert  veel extra werk op in dit veiligheidsdomein. Bovendien wil de nieuwe wet de positie van mensen met psychische klachten versterken. Zij mogen bij dat gerichte onderzoek een vertrouwenspersoon inschakelen, iets wat slechts in één op de twee cliënten lukt.  Uiteindelijk blijkt een aantal van de meldingen terecht en is het wachten op een rechtelijke machtiging tot gedwongen ggz. Het verzoek hiertoe en de uitspraak duurt gemiddeld acht weken, zo vertelde spreker Ina Boerma. In die periode verkeert een gevaar opleverende cliënt in een niemandsland. Hulp (afgedwongen of niet)  is dan niet mogelijk door ggz-aanbieders. De GGD in deze regio Purmerend-Waterland waar Boerema werkt, start binnenkort op eigen  kosten een spreekuur voor cliënten gedurende deze acht weken.

Vier domeinen en één eco-systeem

Psychiater Jim van Os  noemde bovenstaande vier domeinen een eco-systeem. Zo’n systeem is niet via hiërarchie en wetgeving aan te sturen.  Het gaat erom dat vier domeinen met elkaar in evenwicht zijn en elk afzonderlijk goed functioneren.  Opvallend was de unanimiteit van alle sprekers in de afwijzing van stelselwijzigingen. Marieke Verlee is hoofd inkoop voor de ggz van zorgverzekeraar CS. Haar team van dertien personen koopt voor ruim één miljard euro ggz in.  Zij pleitte voor rust en ruimte van regering en kabinet voor zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders, waardoor deze elkaar regionaal  kunnen vinden  op basis van waarden als continuïteit van zorg, respect voor elkaars domeinen  en maatschappelijke verantwoordelijkheid. 

Roken is sowieso slecht voor de gezondheid, maar er is een reden bij gekomen. Rokers hebben een grotere kans om COVID-19 te krijgen en meer kans op een ernstig verloop van de ziekte.

In deze bijdrage  geeft Paul van der Velpen een reflectie op het “stop-met-roken-beleid” van VWS.

Roken en stoppen met roken in Coronatijd

De corona-crisis heeft een aantal effecten op het rookgedrag. Enerzijds zijn er aanwijzingen dat bijna een kwart van de rokers in Nederland  meer is gaan roken tijdens de coronacrisis. Anderzijds deden in de eerste 5 maanden van 2020 2,5 keer zo veel mensen een poging om te stoppen met roken met hulp van de huisarts, dan in de eerste 5 maanden van het jaar ervoor. De voorlopige cijfers over de periode januari t/m mei 2020 geven aan dat het in totaal om bijna 20 duizend mensen gaat. Ter vergelijking: in heel 2019 waren er iets meer dan 18 duizend stoppers die hulp zochten. Natuurlijk kunnen rokers ook zonder hulp van hun huisarts (proberen te) stoppen. In het nationaal preventieakkoord is de ambitie neergelegd dat 300 duizend rokers in 2020 een serieuze stoppoging doen en daarbij gebruik maken van effectieve zorg.

Rokers per leeftijdsgroep

Cruciaal in het terugdringen van roken is natuurlijk het aantal jongeren dat begint met roken. Hoewel tussen 2014 en 2019 het percentage rokers onder volwassenen significant gedaald is van 25,7% naar 21,7%, is het aantal rokers in de leeftijdsgroep 20-24 jaar onverminderd hoog. In 2019 rookte 1 op de 3 jongvolwassenen in deze leeftijdsgroep. Aannemelijk is dat de covid-19-pandemie niet zal leiden tot een afname. Marc Willemsen, programmahoofd Tabak van het  Trimbos instituut : “Het percentage rokers in de leeftijdsgroep 20-24 blijft met bijna 31% consistent hoog en daar maak ik me zorgen over. Juist voor deze groep is het belangrijk om te stoppen met roken omdat de tabaksverslaving zich in deze periode verder ontwikkelt. Hoe langer zij roken, hoe moeilijker het is om er weer van af te komen.  Het is tegelijk wél de groep waar de tabaksindustrie haar marketing op richt, bijvoorbeeld via influencers op social media.”

Verpakkingen en ander antirookbeleid

Staatssecretaris Paul Blokhuis heeft onlangs het besluit genomen dat vanaf 1 oktober j.l. sigaretten en shag in een neutrale verpakking verkocht moeten worden. Op de donkergroen-bruine pakjes mag naast de gebruikelijke waarschuwende teksten en afschrikwekkende foto’s alleen nog de naam van de fabrikant en informatie over de soort sigaret staan. De donkergroen-bruine verpakkingen zijn al ingevoerd in een aantal landen. Uit onderzoek blijkt dat neutrale verpakkingen bijdragen aan het onaantrekkelijk maken van roken. Maar de vraag blijft open of de onaantrekkelijkheid leidt tot minder starten met roken of stoppen met  roken.  

Concluderend

Een neutrale verpakking van sigaretten verhoogt de onaantrekkelijkheid, maar  om te voorkomen dat jongeren starten met roken en rokers stoppen is meer nodig. Van de diverse afspraken die In het  preventie akkoord worden genoemd is  “verhoging van tabaksaccijns een bewezen effectieve maatregel ”. Het RIVM heeft het over een verhoging tot zeker  10 euro per pakje. De verhoging van de accijns op tabak vanaf 1 april 2020 met 1 euro lijkt niet substantieel genoeg. Het risico is zelfs dat de stap-voor-stap verhoging rokerslaat wennen aan een hogere prijs. De komende jaren wordt het aantal verkooppunten verminderd volgens het  preventie-akkoord. Maar tot dusver laat VWS het over aan vrijwillige acties van o.a. supermarkten.

Gaan we de doelen van 2020 halen? Deze doelen zijn:

1. Het aantal zwangere vrouwen dat rookt is gedaald van 9% naar minder dan 5%
2. het aantal vrouwen dat gestopt is, maar na de bevalling weer begint, is gedaald van 50% naar 25%.
3. Het aantal volwassen rokers (>18 jaar) is in 2020 minder dan 20%.
4. Het aantal jongeren dat start met roken is gehalveerd (nu 75 per dag, in 2020 minder dan 40).

Slotvraag

In plaats van een antwoord in termen van nog onbekende cijfers, hier alvast de vervolgvraag: wie reikt de staatssecretaris de ultieme strategie aan? Hij heeft te maken met een gehaaide tegenpartij. Uit onderzoek van het onderzoeksinstituut IVO blijkt dat de invloed van de tabaksindustrie op beleidsmaatregelen nog groot is.  IVO heeft hun argumenten en strategieën op een rij gezet.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Op 13 november vindt het congres Pasgeborenen, kinderen, jeugd en geestelijke gezondheidszorg  plaats. Tijdens dit interprofessionele congres geven zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers kennis en   inzicht in de geestelijke gezondheid van de jeugd, de knelpunten, de vraagstukken en mogelijke oplossingen. De organiserende Guus Schrijvers Academie hoopt daarmee bij te dragen aan een optimale ontwikkeling van de jeugd en een podium te bieden aan zorginnovatie.

Antwoord op vele vragen

Tijdens het congres op 13 november 2020 in stadion Galgenwaard te Utrecht beantwoorden deelnemers en sprekers de volgende vragen:

•          Hoe gaat het met de geestelijke gezondheid van onze jeugd? Marloes Kleinjan (Trimbos-instituut en Universiteit Utrecht) 

•          Welke innovatieve ontwikkelingen zien we in de geestelijke gezondheidszorg? Floortje Scheepers (Universiteit Utrecht) 

•          Welke effectieve aanpakken zijn er om problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid bij de allerkleinsten te voorkomen, vroeg te signaleren en aan te pakken? Esther van Efferen-Wiersma, (Erasmus MC)

•          Hoe kun je de schaduwkanten van het ouderschap bespreekbaar maken?  Susan Ketner en Peter v.d. Ende (Hanze Hogeschool Groningen) vertellen welke strategieën ouders kunnen inzetten om hun ouderschap te vervullen.

•          Hoe kunnen we kwetsbaarheden in de adolescentie (12-25 jaar), voorkomen en tijdig signaleren om de kans op SOLK (Somatisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten) te verkleinen? Wico Mulder (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ)) geeft aan wat er moet gebeuren. Daarbij wordt de methodiek van @ease toegelicht.

•          Hoe geeft je ketensamenwerking vorm? In Capelle aan den Ijssel werken gemeente, CJG en scholen samen in preventie, signalering en ondersteuning van jongeren met depressieve klachten en/of suïcidale gedachten. Ingrid Aikema (VO) en Marlies Kraaijeveld (CJG) vertellen hoe ze dat doen.

•          Hoe kunnen we kinderen met psychische problematiek beter helpen? Hoe kan een kind beter worden ondersteund en geholpen? Anneke Dantuma (STBN) en Mark Weghorst (NCJ) gaan de dialoog hierover aan voor een kindvriendelijk alternatief.

•          Hoe vertalen we de speerpunten uit de landelijke nota gezondheidsbeleid van het ministerie van VWS, die betrekking hebben op de geestelijke gezondheid van jeugd, naar lokaal beleid? Jeroen Lammers (Trimbos instituut) gaat met jou in gesprek over de mogelijkheden.

•          Welke goede praktijkvoorbeelden zijn er? In workshops en flitspresentaties maak je kennis met tal van digitale en zorginnovaties en met onderzoek dat pas gestart is. 

Het congres eindigt met een aantal praktische tips en een plenair debat over de vraag: wat zijn de nieuwe speerpunten in de zorg voor jeugd als het gaat om geestelijke gezondheidszorg?

Doelstellingen van het congres

De Guus Schrijvers Academie is verantwoordelijk voor dit interprofessionele congres voor zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers. Het congres heeft drie oogmerken: 1. Interprofessionele bijscholing aan leidinggevenden in beleid, veld en onderzoek over actuele ontwikkelingen in de ggz 2. Een podium bieden aan ontwerpers van digitale en zorginnovaties in de ggz en het bijdragen aan kennis en inzichten over een optimale gezondheid voor de Nederlandse jeugd.  

Meer informatie

Door hier te klikken kom je bij het volledige congresprogramma en kun jij je inschrijven. 

‘Opnieuw haalde Charlotte Bouman de pers. Helaas, publiciteit is niet haar doel. Ze wil gewoon toegang tot zorg. Niet alleen voor zichzelf, maar voor alle ernstig psychisch zieke mensen die niet de zorg krijgen die ze nodig hebben. Dat raakt me zeer. In een welvarend land als Nederland zou toegang tot zorg vanzelfsprekend moeten zijn.’ Met deze zinnen begint Bert van der Hoek zijn blog in Skipr van 11juni. Hij is bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. In deze blog schrijft hij in het kort op wat hij eind mei in een brief aan Staatssecretaris Blokhuis verzond. Guus Schrijvers vat hieronder eerst in een paar zinnen blog en brief samen. Hij interviewt daarna Van der Hoek over de eerste stappen.

Drie al langer bestaande oorzaken van meer vraag naar geestelijke gezondheidszorg …

In Nederland neemt de vraag naar geestelijke gezondheidszorg alsmaar toe. Dat komt door drie ontwikkelingen die al jaren aan de gang zijn: Ten eerste speelt individualisering en economisering. Bij het laatste gaat het bv om stress verhogende normtijden in de industrie en andere bedrijfssectoren. Maar ook de vele prestatieregels binnen het onderwijs. Ten tweede speelt de marktwerking. Het Nemesis onderzoek toont aan dat jaarlijks 20% van de bevolking last heeft van een psychische aandoening. Dat is een enorme potentiële zorgvraag. De markt speelt hier te handig op in, door voor elk mogelijke psychische aandoening een behandeling aan te bieden. Ten derde ligt bij mensen met een psychische aandoening de nadruk te sterk op zorg. Daarmee worden ze ‘fulltime patiënt’. De mogelijkheden om een meer betekenisvol leven te kunnen leiden en zo mogelijk werk te doen, krijgen te weinig aandacht. 

…en de vierde oorzaak is de corona-epidemie

De corona-pandemie is geen rechtstreekse oorzaak voor een grote toename van gediagnosticeerde psychische stoornissen, wel voor een afname in mentaal welbevinden. Van der Hoek gaat in zijn brief aan Blokhuis uitgebreid hierop in op basis van een steekproef onderzoek onder de Nederlandse bevolking. Ik citeer: 

• Sinds de coronacrisis ervaart 1 op de 3 respondenten meer angstgevoelens, depressieve klachten en slaapproblemen. 
• Van de respondenten die aangeven meer stress te ervaren door corona, vanwege zorgen over hun financiële toekomst en werk, heeft 60% depressieve gevoelens en angstklachten. Ook geeft 10% van deze groep aan de afgelopen periode last te hebben van suïcidale gedachten.
• Bijna de helft van de ondervraagden geeft aan behoefte te hebben aan ondersteuning en hulp bij hun psychische problemen. 
• Bij de groep die veel stress of angst ervaart door corona is de hulpbehoefte beduidend groter; respectievelijk 63% en 74%.

Dit zijn psychisch gezien normale reacties op een abnormale situatie; het zijn geen pathologische reacties. Wel kunnen stress, somberheid en angst het gevoel van mentaal welbevinden aantasten. 

Meer klachten bij ernstige patiënten ten gevolge van corona

Het Trimbos-instituut (2020) heeft ook onderzoek gedaan onder de ruim 600 leden van het panel Psychisch Gezien. Dat zijn mensen met al bestaande ernstige psychiatrische problemen.

• Veertig procent van de mensen al bestaande ernstige psychiatrische problemen ervaart meer psychische klachten dan voor de coronacrisis. 
• Opvallend in de uitkomsten is het verschil tussen mensen met een psychose en mensen met andere psychische problematiek. Bij mensen met een psychose heeft driekwart (76%) evenveel of zelfs minder psychische klachten dan vóór de coronacrisis.
• In het algemeen ervaren mensen ook voordelen van de coronatijd en -maatregelen: meer rust, minder prikkels en (sociale) stress. Door de coronacrisis voelen sommigen minder participatie- en prestatiedruk en dat doet hen goed. De coronacrisis valt vooral zwaar voor mensen die vooruitkijken en somber zijn over hun toekomst en die van Nederland.
• De eenzaamheid is – anders dan je bij de sociale isolatie van de coronacrisis wellicht zou verwachten – onveranderd gebleven. Maar de manier waarop de eenzaamheid wordt beleefd is wel veranderd. De sociale eenzaamheid – of er genoeg mensen zijn om op terug te vallen – is gedaald, maar de emotionele eenzaamheid – zoals het missen van een partner – is toegenomen.
• Vóór de coronacrisis ervoer 74% voldoende structuur in de dag, nu geldt dat nog maar voor 44%. Slechts 26% heeft sinds de coronacrisis face-to-face contact; voorheen gold dat voor 83%. Het percentage mensen dat thuis wordt bezocht is gedaald van 38% naar 9%. Slechts 55% is tevreden over de huidige vorm van contact.

Wat te doen aan deze vier oorzaken?

Van der Hoek onderscheidt de volgende vijf hoofdlijnen om de oorzaken aan te pakken.

1 Werken vanuit evidence-informed policy en evidence-based practice over mentale gezondheid en corona-epidemie. Het nog onbekende van het coronavirus geeft veel onzekerheid. Het is dan ook van groot belang de wetenschappelijke kennisontwikkeling en beleidsontwikkelingen, aanpakken en geleerde lessen in andere landen die in fase op ons voor lopen, op de voet te volgen.

2. Integrale visie op promotie, preventie en curatie. De ggz moet worden bezien vanuit een brede sociaal-maatschappelijke context. Dat betekent werken vanuit de samenhang tussen promotie (versterken van mentale gezondheid), preventie (voorkomen van aandoeningen) en curatie (ggz).

3. De coronacrisis maakt het nog belangrijker zoveel mogelijk te normaliseren en problemen aan te pakken bij de bron. Daarmee kunnen slachtoffer-gevoelens en onnodige medicalisering worden voorkomen. Vooral op lokaal niveau liggen er mogelijkheden om maatwerk te leveren, de eigen kracht te (her)vinden en sociale hulpbronnen te mobiliseren.

4. Het rationaliseren en professionaliseren van de ggz. De ggz moet focussen op noodzakelijke zorg en die vervolgens kosteneffectief leveren, in een continue verbetercyclus. Nu krijgt een patiënt zorg die volgens evidence-based richtlijnen en zorgstandaarden gemiddeld genomen effectief is. Dat is zorg die niet per definitie goed is voor een specifieke patiënt. Zo boekt slechts de helft van de patiënten vooruitgang. 

5. Versterken van de landelijke kennisinfrastructuur voor mentale gezondheid. In Nederland is er slechts een beperkte landelijke infrastructuur. Het is zaak kennis en ervaringen vanuit en voor de verschillende zorgdomeinen en landen te integreren, 

Tot zover en in kort bestek brief en blog van Van der Hoek. Ik interview hem op vrijdag 12 juni en stel enkele vragen.

Op wat voor antwoord van Staatssecretaris Blokhuis hoop je?

Staatssecretaris Blokhuis zou ten eerste moeten erkennen dat mentale gezondheid een publieke zaak is en de hierboven genoemde oorzaken van de kostenstijging moeten willen aanpakken via de door mij maar ook door anderen onderscheiden vijf hoofdlijnen. 

Je wilt marktwerking afschaffen, ook de P x Q betaling? Engeland heeft geen marktwerking in de ggz en wel betaling van prijs per verrichting ofwel Price x Quantity (PxQ) financiering. 

De Px Q-financiering moeten we vervangen door budgetfinanciering op een moderne wijze. De vrije keuze van ggz-hulpverlener moet daarbij behouden blijven. Het is van groot belang dat het tussen zorgprofessional en ggz-professional klikt. Maar die keuzevrijheid hoeft niet onbegrensd te zijn. Zorgverzekeraars moeten kunnen kiezen met wie ze wel en met wie ze niet een contract afsluiten. 

Beeldbellen waarover zorgverzekeraars zo enthousiast zijn, neem je die mee in de hervorming?

In de acute fase moeten professionals hun cliënten kunnen zien, evenals bij de intake van ernstige aandoeningen. Later in het behandeltraject kan beeldbellen volgen met af en toe een fysieke ontmoeting. In de corona-periode zien we een forse groei in vraag naar digitale ondersteuning. Zo zijn de aanvragen voor Grip op je Dip sinds de crisis met 25-60 % toegenomen. Die ervaringen moeten we goed evalueren. En ja, professionals moeten wel met hun tijd meegaan.

Wat is het eerste wat de Staatssecretaris moet doen?

Ten eerste de marktwerking stoppen, die hindert in toenemende mate en houdt vooral noodzakelijke hervorming tegen. Ten tweede zou hij een rondetafelconferentie met een beperkt aantal hoofdrolspelers en een aantal onafhankelijke deskundigen moeten beleggen, zoals gebeurde bij het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek en het rapport van de commissie-Bos over de ouderenzorg. Vanuit die conferentie zou door een compacte werkgroep en enkele maanden een goed onderbouwde beleidsnota met een uitwerking van de vijf hoofdlijnen moeten voortkomen.

Ben ik een vraag vergeten te stellen?

Nou ja, ik ben weliswaar de enige ondertekenaar van de brief. Maar ik zie in al mijn contacten als bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut dat iedereen snakt naar hervormingen. Want de uitstroom van professionals is momenteel 10-15 % per jaar, waar dat tot voor kort beperkt was en professionals loyaal waren aan hun instelling. Bestuurders overwegen op te stappen. Zij hebben immers hun handen te vol aan het boven water houden van de organisatie. De actuele ontwikkelingen en trends doen de vraag naar de ggz fors toenemen. Daarmee zullen ook de wachtlijsten en vooral ook de zorgkosten blijven stijgen. Kortom, beste Paul Blokhuis, Pak de oorzaken van de vraagstijging aan, omarm de vijf hoofdlijnen maar bovenal profiteer van het moment en de bereidheid van velen om hier aan mee te doen.

“Ik zie als focus voor de geestelijke gezondheidszorg in de periode tot 2030 dat cliënten maatschappelijk meedoen en een menswaardig bestaan leiden. Hierbij krijgt het sociale domein de lead. Tenzij er bijvoorbeeld sprake is van een acute psychose bij een cliënt. Zorg wordt dan een onderdeel van een bredere aanpak met wonen, inkomen, werk en scholing“. Aan het woord is Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. Van der Hoek werkte van 2005-2015 als bestuursvoorzitter van de Groningse ggz-instelling Lentis. Daarna was hij bestuurder van De Friesland Zorgverzekeraar. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres.

Wat gaat goed met de ambulantisering van de ggz?

“Sinds 2012 toen de ambulantisering begon kreeg de ggz veel meer aandacht van het belang om zolang mogelijk gewoon thuis te verblijven. Het kernwoord werd normaliseren. En als cliënten niet zelfstandig kunnen wonen, dan is de eerste optie begeleid wonen. De normalisering kreeg een boost dankzij samenwerking met bijvoorbeeld woningcoöperaties.” 

Wat kan beter?

“Als Lentis-directeur en zorgverzekeraar zag ik ten eerste te veel aandacht voor het afbouwen van de bedden. Die afbouw is anno 2020 wel gerealiseerd, zoals onze Trimbos evaluatie  laat zien. Maar de opbouw van de ambulante zorg hield geen gelijke tred met die afbouw. Dat had beter gekund. Verder kreeg de ambulante behandeling vooral aandacht. Herstelzorg kwam niet goed van de grond. Tenslotte kwam na de ambulantisering sedert 2012 een nieuwe reorganisatie: de decentralisatie van de Wet Langdurige Zorg. Vooral voor de jeugdpsychiatrie leidde dit tot chaos: van de ene reorganisatie naar de volgende. “ 

Wat moet er in de komende tien jaar gebeuren in de ggz? 

“Overheid, veld en wetenschappers rigoureus iets gaan doen: Geen evolutie maar een radicale paradigma switch. De nadruk moet gaan liggen op maatschappelijk meedoen en op een het creëren van een menswaardig bestaan.”  Van der Hoek licht dit toe met de zinnen waarmee dit interview begint.

 Welke bijdrage kan het Trimbos Instituut daaraan leveren? 

De essentie van ons werk zal ook in de komende tien jaar de monitoring van de geestelijke volksgezondheid en van de ggz zijn: Wat realiseren overheid, veld en zorgverzekeraars nu echt? Dat zou moeten gebeuren met behulp van slechts enkele indicatoren, die aansluiten op die van de afgelopen jaren. Daarmee meten we al zeven jaar de ontwikkeling van de ambulantisering. Ik denk aan indicatoren realiteit van leven, participatie, inkomen, wonen, zorggebruik en medicatie. Naast monitoring lopen mijn medewerkers en ik graag mee met pilot-regio’s om projecten te leiden en te evalueren. Vervolgens proberen wij op te schalen naar andere regio’s en een lerende attitude bij professionals en beleidsmakers te creëren.  Ik weet nu al uit ervaring en uit de literatuur, dat iedere regio een eigen context en historie heeft. Je kunt niet één op één een best-practice uit regio A kopiëren naar regio B tot en met Z.  Financiering moet volgen. Hier sluit op aan dat een best-practice niet te hanteren is als uniforme betaaltitel voor alle regio’s.  Het geld moet de zorg volgen. Mar die zorg wordt in de komende tien jaar in elke regio binnen een andere context geboden.  Dat betekent dat de financiering per regio aanpasbaar moet worden. 

Wat wil je bereiken?

Aan het einde van de congresdag ben ik blij, als meer mensen hetzelfde gaan willen als bij binnenkomst: ik noem dat een convergerende dynamiek. Het zou geweldig zijn als een aantal partijen zoals cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen, brancheorganisaties en zorgverzekeraars tijdens het congres een collectieve ambitie ontwikkelen om mensen met psychische problematiek  een brede kwaliteit van leven te bieden. De genoemde instellingen en organisaties kunnen veel meer en hoeven niet op de politiek te wachten.

“Sinds 2012 zijn vele bedden in psychiatrische ziekenhuizen gesloten. De op te bouwen ambulante ggz zou voortaan hulp bieden aan de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Want die verbleven in die instellingen. Wel nu, dat is mislukt.  De Monitor Ambulantisering GGZ 2018 laat zien dat de afbouw van bedden niet gepaard is gegaan met opbouw van gepaste ambulante ggz. Er zijn dure producten bijgekomen in de verslavingszorg en de behandeling van angst/depressie, maar niet voor mensen met ernstige psychische aandoeningen.” 

Aan het woord is Jim van Os, hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter. Dat vindt plaats op 26 maart 2020 in het Stadion Galgenwaard. Bert van der Hoek, bestuurder bij het Trimbos Instituut en ondergetekende organiseren het congres. Eerder in zijn leven werkte Van Os acht jaar in Engeland en werd hij internationaal ggz-expert. Na twintig jaar werken bij de Universiteit van Maastricht kwam hij in juni 2017 over naar het UMC Utrecht. Tijdens het interview wijst Van Os mij op twee publicaties van zijn hand, waarin hij zijn visie op de ggz onderbouwt. Het eerste verscheen onlangs in het Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken en het tweede in het toonaangevende blad World Psychiatry. Hieronder gebruik ik af en toe een formulering uit deze, makkelijk leesbare, stukken.  

Is de ambulantisering ook mislukt in de andere landen die je volgt?

Ja, helaas wel. In Italië, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten gingen ook vele psychiatrische ziekenhuizen dicht waar mensen met ernstige psychische aandoeningen verbleven. Ook daar is voor hen te weinig opgebouwd in de ambulante setting.  

Waarom lukt die ambulantisering nergens goed?

Twee redenen noem ik. Alles wat een combinatie is van chronische psychose, verslaving, verstandelijke beperking, forse persoonlijkheidsproblematiek, veiligheidsrisico, zwerfgedrag, suïcidaliteit, agressie en ernstig autisme past steeds minder in de ggz van diagnose behandelcombinaties, evidence-based richtlijnen, kwaliteitsstandaarden en indrukwekkende data dashboarden met vragenlijstresultaten. Gedwongen opnamen zijn de laatste tien jaar met 80 procent toegenomen; een fenomeen dat duidt op tekortschietende zorg voor mensen met ernstig psychisch lijden. De trend is in al die landen dezelfde: professionals worden steeds meer afgerekend op DBC’s en value based health care indicatoren. Maar de enige uitkomst die ertoe doet is of iemand zijn leven weer een beetje op orde heeft en als zinvol ervaart. Die wordt niet of nauwelijks gemeten. 

En de tweede reden?

Van de Nederlandse bevolking maakt 7 procent gebruik van de gzz. Ofwel ruim 1 miljoen inwoners. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat psychisch lijden – en dan heb ik niet over kleine teleurstellingen – bij driemaal zoveel mensen voorkomt, bij ruim 20 procent. Dat betekent dat ambulante ggz met een open toegang voor iedereen zich bij marktwerking niet richt op de meest kwetsbare burgers, de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Die passen niet goed in het businessmodel van de marktwerking ggz. Kortom, de marktwerking is doorgeslagen. De ggz moet terug naar het publieke domein: de prioriteit van het zorgaanbod gaat dan liggen bij de minst weerbaren. 

Maak dat laatste eens concreet

Ten eerste laten wij het positieve gezondheidsbegrip van Hubert hanteren – in de ggz heet dat al 40 jaar ‘herstelondersteunende zorg’. Laten wij inzetten op het bevorderen van weerbaarheid in flexibele, improviserende lokale netwerken in plaats van bureaucratische mammoetinstellingen. Ervaringsdeskundigen vormen de ruggengraat daarvan. Er komt nu al een parallelle ggz op die veelal wordt betaald uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Laten we doen alsof de strikte separatie van WMO en ZVW niet bestaat. Laten wij ook behandelingen richten op ondersteuning waar iemand naar toe wil in zijn leven in plaats van het illusoire ‘fixen’ van diagnosticeerbare ziekten. Laten we erkennen dat behandeling gaat over mensen helpen bij verandering waar ze ambivalent tegenover staan – en dat relatie en betrokkenheid daarin centraal staan, niet de techniek.  Uitkomsten van de ggz liggen dan op het vlak van weerbaarheidsbevordering, existentieel herstel van zingeving en van sociale participatie. 

Daarnaast is er noodzaak, gezien de hoge prevalentie van psychisch lijden, voor een breed toegankelijke publieke ggz in de vorm van bijvoorbeeld eCommunities. Levendige, ervaringsdeskundige online plekken waar iedereen altijd terecht kan voor informatie over en hulp voor dingen als: wat is psychisch lijden? Hoe moet je je ertoe verhouden? Wanneer moet je het als een ziekte zien en wanneer als een gezonde reactie op dat er iets moet veranderen in je leven? Hoe krijg je er zelf grip op? Hoe gebruik ik gratis eHealth instrumenten? Hoe krijg ik contact met lotgenoten?

Die eCommunities heb je toch elders in 2018 beschreven?

Ja zeker, in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen.  Ik wijs ook op de websites van de Herstelacademies en van Psychosenet.   

Wat moet het congres op 26 maart in ieder geval bespreken?

Er is sprake van een kentering in de psychiatrie naar weerbaarheidsbevordering en werken met ervaringsdeskundigen in flexibele, improviserende lokale netwerken waar het onderscheid tussen WMO en ZVW is weggevallen. En waar ook een publieke ggz ontstaat. Dat alle congresdeelnemers na 26 maart die kentering gaan versnellen, dat zou ik graag zien gebeuren.

Dit interview is er een uit een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? Dat vindt plaats op 26 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.  Eerdere interviews vonden plaats met Paul Naarding over netwerkzorg in de ouderenpsychiatrie, met Ariette van Reekum  over het opstarten van de ambulantisering;  met Adriaan Jansen over de korte wachttijden van GGZ Friesland en met Jeroen Muller over de voortschrijdende ambulantisering in Amsterdam.  Wil jij naar het congres op 26 maart? Klik dan hier, lees de brochure, schrijf je in en verwerf nieuwe kennis(sen).  Staatssecretaris Blokland opent dit geaccrediteerde congres. 

Goed onderbouwd, is de op een na laagste niveau van evidentie ofwel van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een interventie in het sociaal domein. Het laagste niveau heet Goed Beschreven. Op dat niveau is de doelgroep van de interventie helder beschreven aan de hand van relevante kenmerken; eventuele exclusiecriteria of contra-indicaties zijn gegeven. Verder is de opzet beschreven, dat wil zeggen vorm, volgorde, frequentie, duur, timing van activiteiten en locatie van uitvoering. Bij Goed onderbouwd voldoet de interventie aan de criteria van goed beschreven, waarvan ik hierboven slecht twee noemde.Bovendien wordt in een theoretische onderbouwing de werkzaamheid van de interventie aannemelijk gemaakt met theorieën en empirische kennis. Voor een erkenning als ‘goed onderbouwd’ hoeft geen effectonderzoek beschikbaar te zijn. Wel vraagt de erkenningscommissie om een procesevaluatie.

Ik schrijf dit bericht omdat op dinsdag 12 november de gemeente Nijkerk een inspiratie-avond organiseerde over de toekomstige inrichting van de jeugdzorg. Het Nijkerkse hoofd jeugdzaken, mr. Henk Krooi, had mij uitgenodigd om het begrip evidentie toe te lichten. Want de gemeenteraad overwoog voortaan alleen maar wetenschappelijk bewezen interventies in te kopen bij de gespecialiseerde jeugdzorg. En haar eigen vier gebiedsteams  -in dienst van de gemeente zelf- zouden ook alleen maar diensten moeten aanbieden waarbij wetenschappelijke evidentie bestaat voor de werking ervan. Dit streven van de gemeenteraad van Nijkerk is niet bijzonder. Tal van gemeenten streven naar het aanbieden van alleen evidente jeugdzorg. De gemeente Rotterdam beperkt zich reeds hiertoe . Hieronder volgt eerst een opsomming van de niveaus van evidentie. Daarna vergelijk ik deze met de niveaus van evidence based medicine. Dit stuk eindigt met discussie van de haalbaarheid om gebiedteams alleen met wetenschappelijk bewezen interventie te laten werken. In mijn PP presentatie van 12 november staan, ter bepaling van de gedachten, voorbeelden van sociale interventies.

De niveaus Goed beschreven en Goed Onderbouwd  ontleen ik aan de websites van zeven kenniscentra die sociale interventies beoordelen op evidentie. Deze zeven zijn  Nederlands Jeugd Instituut, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, IVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu  afdeling Gezond Leven, Kenniscentrum Sport ism RIVM Centrum Gezond Leven, Movisie Landelijk Kennisinstituut Sociale Vraagstukken, Vilans en het Trimbos Instituut. Zij hanteren voor evidentie  een schaal van vijf niveau. Met de laagste twee begint dit stuk. De drie hogere niveaus zijn:

3. Eerste aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met een voor- en nameting. Er zijn twee studies beschikbaar, waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. De studies omvatten geen controlegroep en geen follow up metingen.

4. Goede aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee studies met redelijke bewijskracht (bijvoorbeeld quasi-experimenteel onderzoek met controlegroep maar zonder follow-up) waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. Voor erkenning op dit niveau volstaat ook één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up).

5. Sterke aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee Nederlandse onderzoeken met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up) of één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht in combinatie met dergelijk onderzoek uit het buitenland.

Alle zeven websites werken op dezelfde manier alle criteria per niveau uit. Zie bijvoorbeeld de website van het Nederlands Jeugd Instituut. Tussen 2008 en 2014 zijn in totaal 503 jeugdinterventies aangemeld voor beoordeling bij het Nederlands Jeugdinstituut en het RIVM Centrum Gezond Leven.  Daarvan zijn er 399 beoordeeld.  In 2014 stonden 205 erkende interventies in de databank Effectieve jeugdinterventies en de database Gezond en Actief Leven. Najaar 2019 waren dat er 234, verdeeld over de genoemde categorieën goed beschreven/goed onderbouwd  (een ster),  eerste (2 sterren), goede (3 sterren) en sterke (4 sterren) aanwijzing van bewezen effectiviteit.  

Medische effectiviteit onderscheidt andere niveaus

Hierboven staan in een pyramide de zes niveaus van wetenschappelijk bewijs voor medische interventies. Het laagste scoort de mening van een expert en het hoogste  de systematische review met meestal veel meer dan twee artikelen worden vergeleken op hun bewijskracht. De tussenliggende niveaus zijn wel vergelijkbaar met de niveaus 3, 4 en 5 voor de sociale interventies.

Kanttekeningen

1. Het gaat mij in dit stuk niet om het volledig uitleggen van de medische pyramide. Ik geef ermee aan dat huisartsen en jeugdartsen  moeite kunnen hebben om de vijfdeling uit het sociale domein over te nemen en  sociale interventies van de laagste drie niveaus te accepteren.

2. Vele sociale interventies zijn talig. Ze veronderstellen dat ouders en kind het Nederlands goed beheersing en goedkunnen lezen. Laaggeletterden kunnen weinig met dergelijke  interventies ook al beloven zij een hoge effectiviteit. Ik vraag mij af hoe de gemeente Rotterdam haar laaggeletterden bereikt als zij alleen maar talige interventies inkoopt. Van niveau 4 en 5

3. Leefstijlinterventies (daar hebben wij het over in der jeugdzorg) kenmerken zich natuurlijk door succes en betere kwaliteit van leven van cliënten maar ook door   1. Gering bereik 2. uitval en drop-outs en 3. Doorverwijzing. Het is zaak ook deze uitkomsten te registeren als eindpunt van een interventie.

4. de hier beoordeelde interventies zijn alle van therapeutische aard.  De wijze waarop de gebiedteams probleemverheldering, behoeftebepaling en diagnostiek kunnen uitvoeren, is in deze evidentieniveaus niet aan de orde.

5. Bij de meeste sociale interventies staan opleidingsniveau en competenties van de professionals beschreven. Dei zijn cruciaal om de bewezen effectiviteit te realiseren. Sociale interventies zijn geen pillen die werken ongeacht degene die die toedienen.

Advies aan de gemeenteraad van Nijkerk

In mijn voordracht op 12 november heb ik professionals en politici in Nijkerk aangeraden een pakket aan interventies samen te stellen als aanbod aan de Nijkerkse kinderen en hun ouders. Daarnaast is standaardisering nodig van de laatst genoemde probleemverheldering en behoeftebepaling.

Masterclass Zorgvernieuwing en evaluatie start op 12 maart 2020

Jaarlijks ontwikkelen kenniscentra en universiteiten  nieuwe sociale interventies van niveau 4 en 5, dat wil zeggen met goede of sterke aanwijzingen voor evidentie. De kunst is om deze in de gebiedsteams te absorberen en oudere interventies te verfvangen door betere. Hoe dat het beste kan gebeuren, vormt een van de onderwerpen van de    Zorgvernieuwing van drie dagdelen ( van 1500 – 19.30 uur op 12 maart, 16 april en 14 mei 2020). Wil jij graag nieuwe sociale  interventies probleemloos in jouw gemeente implementeren?  Klik dan hier, lees de brochure van de Masterclass en raak in 1,2,3  op de hoogte van de laatste interventies, beoordelingstechnieken en implementatie-methoden!