Guus Schrijvers

Door Joris van Eijck.

Inleiding

“Driekwart van de contracten rept met geen woord over JZOJP” kopt Skipr op 3 februari jongstleden. Actueel onderwerp dus, dat Juiste Zorg op de Juiste Plek… Het artikel baseert zich op de “Monitor contracten medisch-specialistisch zorg 2019” van de NZa. Demissionair minister Van Ark laat in ieder geval in een brief aan de Tweede Kamer weten dat er in 2021 opnieuw veel aan gedaan zal worden om de verplaatsing van zorg uit de ziekenhuizen te stimuleren, zo staat er in het Skipr artikel. Ik neem u graag mee hoe deze politieke wensen zich vertalen in de verschillende politieke partij programma’s voor de komende verkiezingen.

Mijn constatering in een leesronde langs alle partijprogramma’s is dat er erg wisselend inhoudelijk op het “hoe”-vraagstuk van de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) wordt ingegaan.

JZOJP in de partijprogramma’s

Het CDA geeft vorm aan JZOJP door te kiezen voor zinnige zorg en meer samenwerking in plaats van marktwerking. Daarnaast wil de partij innovatie in de zorg stimuleren. Het CDA wil af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets, die in de ogen van het CDA alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Het CDA stelt voor om een duidelijk onderscheid te maken tussen regioziekenhuizen, die vooral basiszorg zullen verzorgen en gespecialiseerde topcentra, die zich op hoog specialistische zorg, onderwijs en onderzoek gaan concentreren.

De ChristenUnie (CU) pleit voor meer samenhang in het zorgaanbod, wat leidt tot de Juiste Zorg op de Juiste Plek, op het juiste moment en door de juiste persoon, aldus de CU, en hamert dan ook op meer betrokkenheid van cliënten bij zorgorganisatie en zorgverzekeraars. De programma schrijvers van CU beschrijven zeer gedetailleerd de “hoe” van een toekomstig zorglandschap: eenduidige regie in de regio op basis van een regiovisie, een regionale zorgraad, meer samenwerking, regiobudgetten, krimpcontracten en bekostigingsexperimenten (o.a. bundelcontracten voor planbare zorg en populatiebekostiging).  

Ook D66 heeft uitgebreid nagedacht over het “hoe” van de verandering. D66 pleit voor een landelijk sector overstijgend hoofdlijnenakkoord om samenwerking te bevorderen en het hokjes-denken te doorbreken. Dat leest erg als JZOJP! Al is één akkoord wellicht wel erg ambitieus om alle veranderingen vorm te geven. D66 wil een Regionaal Zorgplan per regio opgesteld door verzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en gemeenten. Daarmee wil D66 schotten die samenwerken tegenhouden wegnemen. Ziekenhuizen en  artsen moeten zich kunnen richten op de best passende zorg, aldus D66.

GroenLinks (GL) wil ziekenhuiszorg financieren op basis van beschikbaarheid voor inwoners en niet op basis van ‘zorgproductie’. GL schaft de marktwerking af en pleit voor publieke zorgfondsen die voortaan in iedere regio een zorgplan met regionaal zorgbudget opstellen. Hierin staan afspraken over de organisatie en kwaliteit van de ouderenzorg, huisartsenzorg, wijkverpleging, GGZ-zorg en ziekenhuiszorg. GL claimt verder dat doordat zorgprofessionals niet meer te maken hebben met meerdere zorgverzekeraars, ze veel minder tijd kwijt zijn aan administratie.

De PvdA pleit voor het wegnemen van de regierol bij de zorgverzekeraar. De Rijksoverheid gaat volgens de PvdA een spreidingsplan opstellen en is eindverantwoordelijk voor de universeel toegankelijke basisvoorzieningen. Regionaal komen er regisseurs met “doorzettingsmacht”. De PvdA legt erg veel focus op de regio en beschrijft hoe men dit voor zich ziet: regionale zorg dichtbij door korte aanrijdtijden (max 15 minuten), een eigen gezondheidscentrum dichtbij voor iedereen, volksgezondheid voorop bij regionale ziekenhuizen en huisartsen, wijkverpleegkundigen, kraamzorg, hoog-complexe zorg en spoedeisende zorg worden nutsvoorzieningen.

De SP pleit voor een Nationaal Zorgfonds dat verantwoordelijk wordt voor de zorg in een regio en wil de zorgverzekeraars afschaffen. Bovendien verdient volgens de SP elke regio in Nederland een volwaardig ziekenhuis. De SP stelt dat er geen ziekenhuizen meer verdwijnen of afdelingen en daar waar nodig gaan reeds gesloten afdelingen weer open. Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen.

Volgens de VVD, ten slotte, houden nieuwe hoofdlijnakkoorden de kwaliteit en prijs op het gewenste niveau. De VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen: financiering van zorg wordt niet meer door volume gedreven, maar gebaseerd op de uitkomsten voor patiënten. VVD operationaliseert JZOJP door zorg dichtbij huis te laten plaatsvinden, en waar mogelijk zelfs digitaal. Ziekenhuizen kunnen zich specialiseren in complexe specialistische behandelingen. De VVD wil daarnaast betere samenwerking tussen zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders in de regio, allemaal in het belang van de patiënt.

Conclusies

In conclusie zie ik met betrekking tot JZOJP veel aandacht voor de regio in de diverse politieke programma’s. Veel partijen willen dat er een regionaal zorgplan, regionaal spreidingsplan, regiovisie of iets van die strekking komt, waarin gedetailleerd beschreven staat “hoe” de zorg moet gaan samenwerken in een regio. Niet iedereen is het met elkaar eens over hoe deze plannen tot stand moeten komen. Sommige partijen pleiten voor nieuwe zorgfondsen, anderen zien het als een doorontwikkeling van het huidige zorgstelsel met de huidige betrokken partijen. Maar hoe je het ook bekijkt, meer aandacht voor de lokale regionale situatie met betrokkenheid van burgers en met een duidelijke rolverdeling tussen zorgaanbieders, waarbij samenwerking centraal staat, is door bijna elke partij gewenst.

Ten tweede zie ik veel aandacht voor hoofdlijnenakkoorden en bekostigingsmodellen. De bekostiging kent nu vooral prikkels op productie en onvoldoende op passende zorg. Veel partijen zien oplossingen om JZOJP of vergelijkbare doelstellingen te verankeren in de hoofdlijnakkoorden of afspraken op regioniveau. Het gaat om ingrijpende veranderingen, die wat mij betreft goed binnen het huidige stelstel kunnen worden opgepakt. En ook de huidige betrokken ambtelijke instanties zien hier heil in. Zo kondigde de NZa onlangs een gedifferentieerd bekostigingsmodel aan: een beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg, bundelbekostiging voor electieve zorg en netwerkbekostiging voor chronische zorg.

Ik zie deze twee ontwikkelingen, meer aandacht voor wat er nodig is in een regio en het doorontwikkelen van de zorgcontracten binnen het huidige stelsel, zeker als sleutels voor een toekomstig sterk, kwalitatief hoogstaand en betaalbaar zorglandschap. En daar lever ik graag een bijdrage aan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

Door Guus Schrijvers

Eind oktober stuurde VWS-Minister Van Ark naar de Tweede Kamer een evaluatie  van de CIZ-indicatiestelling.  Deze heeft meerwaarde. Twee punten kunnen anders: het meewegen van mantelzorg bij de indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg (Wlz) én het niet meer afgeven van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) maar van indicaties op maat. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt hieronder de evaluatie en de voorzichtige voorstellen tot verandering.

Maatschappelijke Kosten Baten Analyse 

 De waarde van onafhankelijke indicatiestelling in de Wlz, dat is de titel van de recente evaluatiestudie die het adviesbureau AEF uitbracht aan het Ministerie van VWS.  De publicatie telt 63 pagina’s verdeeld over zes hoofdstukken en drie bijlagen. Na twee inleidende hoofdstukken met aanleiding en probleemstelling introduceert AEF in hoofdstukken 3 en 4 haar evaluatiemethode: de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse (MKBA). Deze vergelijkt een nuloptie met een alternatief. Als nuloptie fungeert de centrale, onafhankelijke indicatiestelling en als alternatieve optie  de indicatiestelling door decentrale zorgaanbieders. In hoofdstukken 5 en 6 presenteert AEF haar uitkomsten waarvan de drie bijlagen de berekeningen bevatten.  De lezers die niet bekend zijn met de MKBA raad ik aan de heldere uiteenzetting daarover in hoofdstukken 3 en 4 te lezen. Hieronder komen alleen de probleemstelling en de uitkomsten aan bod.

Acht vormen van meerwaarde 

De hoofdvraag van de evaluatie is: Wat is de maatschappelijke meerwaarde van een onafhankelijke (en centrale) indicatiestelling voor de Wlz, ten opzichte van een situatie waarin zorgaanbieders deze verantwoordelijkheid hebben? Deelvragen zijn 1. Waaruit bestaat de maatschappelijke meerwaarde? 2. Wat is de omvang in euro’s van de maatschappelijke meerwaarde? 3. Hoe is de meerwaarde mogelijk nog te vergroten ten opzichte van de huidige situatie?

De AEF-onderzoekers  benoemen acht vormen van meerwaarden van de bestaande CIZ-indicatiestelling ten opzichte van de alternatieve optie: 1. Minder onterechte toegang tot de Wlz; 2. minder verkeerd geïndiceerde zorgprofielen; 3. minder crisisopnamen door kort wachten op een indicatie; 4. meer eigen bijdragen van cliënten door gepaste indicatiestelling; 5. meer keuzevrijheid in de leveringsvorm; 6. efficiency winst bij het verzamelen van landelijke informatie; 7. minder indicatieadviseurs nodig door schaalvoordelen; 8. meer handen aan het bed, want zorgverleners hoeven niet te indiceren.   

Meerwaarde van 163 miljoen euro per jaar

Van elke meerwaarde toetsen de AWEF onderzoekers (op basis van door derden verricht veldonderzoek), of deze inderdaad bestaat  en wat de omvang is. Ik geef een voorbeeld van de auteurs voor de eerste twee meerwaarden. In 2017 en de eerste helft van 2018 vond het Experiment Regelarme Instellingen (Erai) plaats als onderdeel van het VWS programma Waardigheid en Trots. Gedurende dit experiment brachten zorgaanbieders 2615 indicatie-adviezen uit die zij daarna voorlegden aan het CIZ.  Hiervan beoordeelde het CIZ 2347 (gelijk aan 90 procent) als correct. Bij 59 adviezen (2 procent) verleenden zorgaanbieders onterecht toegang tot de Wlz en bij de overige 209 adviezen (8 procent) indiceerden zij  een verkeerd zorgprofiel. Door de uitkomsten van deze steekproef te extrapoleren naar de ca. 300.000 afgegeven indicaties per jaar en te vermenigvuldigen met de gemiddelde waarde in euro’s per indicatie berekenen zij een meerwaarde van 107 miljoen euro. Op vergelijkbare manieren bepaalden de onderzoekers de financiële invulling van andere vormen van meerwaarden. In totaal levert de MKBA, op deze manier berekend, 163 miljoen euro per jaar aan meerwaarde op. Om te voorkomen dat dit getal een eigen leven gaat leiden,  bieden de onderzoekers in hoofdstukken 5 en 6 andere vooronderstellingen aan, die evenwel volgens hen minder waarschijnlijk zijn.  Ik ben het eens met hun berekenwijze, maar vind de aangegeven mechanismen achter elke soort meerwaarde interessanter dan het precieze bedrag ervan.

Maatwerkprofielen leiden tot lagere kosten van de Wlz

Bij de huidige CIZ-indicatiestelling stelt de indicatiesteller het benodigde zorgprofiel vast op basis van de problematiek van de persoon in kwestie. Het Rijk heeft deze zorgprofielen vastgesteld. In totaal bestaan er veertig. Daarin brengt het CIZ jaarlijks die 300.000 personen onder. Zij vertonen een grote onderlinge diversiteit in problematiek, behoeften en omstandigheden. Deze diversiteit is volgens de AEF onderzoekers niet te vangen in de genoemde veertig  zorgprofielen.  Wanneer al op het niveau van de indicatiestelling de profielen meer op maat gesneden kunnen worden, leidt dit tot meer passende zorg maar ook tot meer doelmatige zorg. Dit maatwerk biedt ruimte om aan deze individuele indicatiestelling een voucher te verbinden waarmee cliënten kunnen winkelen bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Hierover schreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.

Mantelzorg meewegen bij de indicatiestelling

Momenteel neemt de CIZ-adviseur slechts de cliënt en diens zorgvraag mee bij de indicatiestelling voor de Wlz. Dit is anders dan bij bijvoorbeeld de Wmo, waarin ook de mantelzorger van de persoon in kwestie een plek krijgt bij het bepalen van wat nodig is. De Wlz kent thans verschillende leveringsvormen  waarbij de cliënt thuis blijft wonen. Ik noem volledig pakket thuis (vpt), een modulair pakket thuis (mpt) of om de zorg zelf te regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). Het is goed denkbaar dat bij het breed meenemen van de omgeving van de cliënt het proces van indicatiestelling in een aantal gevallen een intramurale Wlz-indicatie niet nodig blijkt. Vanuit de problematiek en de wensen van de cliënt,  leidt dit tot een daling van de maatschappelijke kosten én een toename van de kwaliteit van leven.

Kortom

Op een schaal van vijf sterren verdient dit AEF-advies er vier. De gebruikte MKBA biedt veel inzicht in de mechanismen van de meerwaarden. De berekeningen zijn voldoende maar niet perfect. De twee suggesties over maatwerk-indicaties en mantelzorg meewegen vormen food-for-thoughts voor beleidsmakers zoals regering, Tweede Kamer, zorgkantoren en zorgaanbieders.