Guus Schrijvers

Tot deze slotsom komt Jan Christiaan Huijsman na een reflectie op het artikel ‘Paying for Telemedicine After the Pandemic’ (Journal of the American Medicine Association, februari 2021) en op de situatie waarin de Nederlandse zorg verkeert.

Inleiding.

Het artikel gaat in op het financieringsvraagstuk van telemedicine in combinatie met de grote gebruikstoename tijdens de Coronacrisis. Het benoemt gerelateerde thema’s als populatieselectie, waardebepaling en digitale vaardigheden van patiënten.

Coronacrisis en telemedicine

De Coronacrisis toont tot nu toe een veel hogere inzet van telemedicine dan ooit tevoren. Het aantal consulten tussen zorgverlener en patiënt over het afgelopen jaar is lager maar het aandeel van virtuele consulten – door bellen, videobellen en messaging – is fors toegenomen. In de V.S. en Canada lag dit volume op de piek in april 2020 rond de 40% en in Canada boven de 70%. Daarna liep het terug maar lag nog altijd fors boven de historische waarden. Het beeld in Nederland is vergelijkbaar. Dit is een bijzondere ontwikkeling omdat langer dan een decennium al ruime aandacht bestond voor telemedicine zonder dat het noemenswaardig opschaalde in Nederland. Alleen landen met lage bevolkingsaantallen per vierkante kilometer, een adequate gezondheid en digitale infrastructuur en relatief hoger opleidingsniveau zagen al eerder een beduidend hogere adoptie van telemedicine: Scandinavië, Canada en Australië.

Financiering op basis van waarde

Het JAMA-artikel betoogt dat een duurzame en doelmatige inzet van telemedicine, gericht op specifieke populaties met effectieve interventies, gebaseerd moet zijn op waarde. Lastig is echter dat relatief weinig ‘evidence’ is opgebouwd, begrijpelijk gedurende de Coronacrisis, maar ook daarvoor al een issue dat opschaling bemoeilijkte. Hoe duid je die waarde, voor de patiënt én zorgverlener? En hoe richt je de zorgpaden optimaal in zodat die waarde er ook uitkomt? Niet door de technologie toe te voegen aan een bestaand poliklinisch zorgpad, opgetuigd op basis van vele vierkante meters polikliniek, balies, wachtruimtes, ondersteunend personeel en klassieke gesloten informatiesystemen met hun patiëntportalen.

Daarnaast is de bekostiging een groot vraagstuk. De goede aspecten van de inzet van telemedicine in het afgelopen jaar moeten behouden blijven terwijl de macrokosten niet mogen toenemen als deze virtuele zorg bovenop de bestaande zorg geplaatst zou worden. In december 2020 verruimde het Amerikaanse congres structureel de financiële ruimte voor bekostiging van ‘mental health’, gezien de waargenomen positieve effecten hiervan. Ook in Nederland is er veel waardering voor GGZ online inzet bij laag-complexe klachten.

De NZA heeft begin vorig jaar de betaaltitel van een digitaal consult gelijkgesteld aan het fysiek consult qua bedrag en dit recent structureel gemaakt. Het dilemma dat JAMA stelt is dat het aantrekkelijk gemaakt moet worden voor artsen om telemedicine in te zetten terwijl tegelijkertijd de kosten voor telemedicine lager zijn. Inhoudelijke voorwaarde hiervoor is echter dat zorginstellingen hun organisaties, processen en interacties met patiënten fundamenteel herontwerpen, zoals het bedrijfsleven al meerdere decennia laat zien met digitale transformatie. Een tweede voorwaarde is hoe de noodzakelijke transformatie te financieren zonder dat de macrokosten substantieel stijgen hierdoor. Het bekostigingssysteem van zorg is in de kern nog altijd gebaseerd op productievolume (PxQ) per sector, niet op waarde of uitkomsten. De belofte van de Valuebased Healthcare beweging is tot dusver niet uitgekomen.

Transformatie bemoeilijkt door klassieke bekostigingsmethodiek

Gewenste transformaties zoals Juiste Zorg op de Juiste Plek – voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg onder andere door inzet van eHealth – worden met tijdelijke subsidieregelingen zoals MSZ Transformatiegelden, SET-gelden en HLA 1e lijnsgelden gefinancierd. In de praktijk leidt dit tot nu toe tot relatief weinig beweging omdat het merendeel van de zorginstellingen dat gebruik maakt van deze regelingen niet verder komt dan pilots en kleine initiatieven en na afloop van de regeling feitelijk nog altijd in het oude regiem verkeert. De ‘zwaartekracht’ van het verdienmodel van specialisten, gebaseerd op productievolume, en de enorme uitdaging om daadwerkelijk diepe transformatie uit te voeren binnen een zorginstelling, op regionaal en landelijk niveau, maakt het heel moeilijk om hieraan te ontsnappen. Dit patroon zien we al net zo lang als de aandacht in Nederland voor eHealth, zo’n twintig jaar.

Dan is er nog een uitdaging: ‘slechts een ‘klein’ percentage zorgbestuurders is in staat hun organisatie te transformeren. Verreweg de meesten missen de ambitie en de capaciteiten om ingrijpende veranderingen te managen’, betoogde directeur gezondheidszorg Michel van Schaik van de Rabobank in februari dit jaar in Zorgvisie. Hij heeft een punt alhoewel hij ook de politiek en verantwoordelijke stelselorganen in de zorg had kunnen noemen in relatie tot gewenste veranderingen op systemisch niveau. Het vraagstuk is groter dan een bestuurder van een zorginstelling sec kan overzien. Een voorbeeld: een deel van de laag-complexe chronische zorg hoeft niet in de 2^e of 3^e lijn behandeld te worden. Dat kan dichter bij de patient in de 1^e of 1,5^e lijn geschieden en tegen lagere kosten. Die transformatiebeweging – Juiste Zorg op de Juiste Plek – komt in de praktijk moeilijk op gang om eerdergenoemde redenen.

Het JAMA-artikel betoogt dat duurzame inzet van telemedicine mogelijk om een andere bekostigingsmethodiek vraagt, namelijk populatie-gebonden bekostiging waarbij de betrokken zorgverleners zelf kunnen bepalen welke zorgtoepassingen ze kunnen inzetten. De meest relevante populatie lijkt hierbij de groep van chronische patiënten met verhoogd risico die met behulp van telemedicine beter bewaakt kunnen worden en hun eigen gezondheidsvaardigheden duurzaam versterken.

Digitale scheiding tussen lage en hoge sociaal-economische klassen

Een groot vraagstuk is het reële risico, zo betoogt de auteur, dat stimulering van telemedicine juist leidt tot – verdere – scheiding tussen lage en hoge sociaaleconomische klassen. Immers, de gezondheid en digitale vaardigheden zijn sterk medebepalend voor acceptatie en adoptie door patiënten. Zie de hoogopgeleide beter gesitueerden met de bekende Apple Watches en Fitbits die nog beter op hun conditie gaan letten terwijl de chronische patiënten met verhoogd risico – typisch met lage sociaaleconomische status digitaal niet bereikt worden en achterblijven. 

Betoogd kan worden dat de betrokken zorgverlener, huisarts, (wijk)verpleegkundige en specialist, met zijn of haar vertrouwensrelatie met de patiënt, juist hierin een waardevolle rol kan spelen als vertrouwenspersoon, gids en coach om de patiënt hierin te begeleiden.

Telemedicine als onderdeel van systemische transformatie

Het belang van duurzame en doelmatige telemedicine is zeer groot. Het adresseert in potentie zowel de zorgkostenstijging bij ongewijzigd beleid, de groeiende tekorten aan zorgpersoneel en het belang om patiënten gezondheidsvaardig en zelfredzaam te maken. Dat staat echter op gespannen voet met organisatorische, procesmatige en financiële opstelling van de huidige zorginstellingen en zorgverleners. Met alleen een focus op telemedicine komen we er niet. Dat hebben de ervaringen in de afgelopen twintig jaar al aangetoond. Tijd voor systemische transformatie. Een andere wijze van bekostiging, op populatiebasis zoals ook JAMA betoogt, is één van de bouwblokken daartoe.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Marcel de Krosse (op persoonlijke titel). 

Net als andere organisaties heeft de coronapandemie het CIZ niet onberoerd gelaten. Het virus heeft z’n sporen op diverse vlakken nagelaten. En nu het erop lijkt dat we mede door het beschikbaar worden van een vaccin weer langzaam terug kunnen naar de situatie van voor de uitbraak, is het een goed moment de balans eens op te maken. Want, wat zijn nu die gevolgen en wat valt er te leren uit deze – hopelijk – uitzonderlijke situatie? In deze column neem ik u mee in wat corona voor het CIZ heeft betekend en nog zal betekenen. 

Aanvragen voor WLZ-zorg

Laten we beginnen bij waar het voor het CIZ mee begint: de aanvraag voor Wlz-zorg. Hoewel onze inschatting bij de start van de uitbraak was dat de aanvraagstroom fors zou dalen, zagen we dat aanvankelijk toch niet. Pas in de tweede helft van april en in de maand mei zagen we een forse terugval qua aanvragen. In die periode werd ook meer duidelijk over m.n. de gevolgen voor deze kwetsbare populatie en kwamen berichten naar buiten over de onmogelijkheid om dierbaren te kunnen bezoeken in de instellingen. Dit voedt de veronderstelling dat mensen toch liever even wilden wachten met een aanvraag en het nog langer thuis probeerden te redden. Na die meimaand zat de aanvraagstroom weer op het niveau van dezelfde periode in 2019, incl. de gebruikelijke “vakantiedip” in de maand juni. We hebben nog geen antwoord op de vraag of de aanvragen na mei cliënten betroffen met een zwaardere zorgbehoefte dan gebruikelijk. 

Thuiswerken

Uiteraard gingen bijna alle medewerkers bij de start van de uitbraak ook direct vanuit huis werken. Dat was in die zin niet zo’n grote omslag, omdat m.n. de onderzoekers bij het CIZ al veelal vanuit huis werkten. Maar vanaf dat moment gold dat dus voor de hele organisatie. Dit had natuurlijk de nodige gevolgen voor de wijze van samenwerking, maar ook voor de vitaliteit van de medewerker zelf. Die gevolgen zullen echter niet anders zijn dan bij andere bedrijven die vrij plotseling moesten overschakelen op thuiswerken. En ook wij zien nu dat sommigen om diverse redenen weer terug verlangen naar werken op kantoor. De behoefte aan menselijk contact, anders dan via videobellen, is zeker een van de belangrijkste redenen hiervoor. 

Videobellen

De essentie van het indiceren voor de Wlz is het persoonlijk contact met de cliënt en diens omgeving. Omdat de CIZ-onderzoeker in korte tijd heel veel informatie moet zien te krijgen, is het van groot belang een idee te krijgen over het functioneren van de cliënt in diens eigen, veelal veilige omgeving. 
En wat te denken van een oordeel over de bereidwilligheid tot opname? In het kader van de Wet zorg en dwang moet de CIZ-onderzoeker daarover in sommige gevallen ook een oordeel vellen. Ook daarbij is een fysiek, face-to-face contact van wezenlijk belang. Het gaat immers over de rechtspositie van de cliënt. 
Op enig moment zagen we ons echter genoodzaakt om ook die essentiële huisbezoeken te staken en waar mogelijk te vervangen door videobellen. Kunt u zich dit al voorstellen bij een persoon met de ziekte van Alzheimer of iemand met een verstandelijke handicap? We hebben dan ook alles op alles gezet om die fysieke contacten, waar noodzakelijk, weer mogelijk te maken. Gelukkig zien de diverse instellingen daarvan ook de meerwaarde en faciliteren desgevraagd een dergelijk bezoek, waarbij de afgesproken maatregelen vanzelfsprekend in acht worden genomen. 

Wat er uit te leren valt

Helemaal terug naar de periode voor corona zullen we niet meer gaan. 
Daar, waar we voor die tijd wellicht nog erg terughoudend stonden t.o.v. videobellen, hebben we immers ontdekt dat er meer mogelijk is en het in sommige situaties een goede vervanging is van een huisbezoek. We horen terug van familie dat ze het prettig vinden op afstand digitaal aan te kunnen sluiten bij het gesprek waar een fysieke afspraak soms ook voor de familieleden veel (reis)tijd kost. Onderschat ouderen en hun omgeving niet in het gebruik van smartphone en computer, is de les. Nu is het de kunst om uit al die ervaringen goed naar boven te halen wanneer videobellen voor iedereen een goed alternatief kan zijn en wanneer een fysiek contact echt nodig is. 

Informatiegebruik

Meer nog dan voorheen, realiseren we ons dat we een schat aan informatie bezitten. We vragen immers voor de indicatiestelling veel informatie op over de zorgbehoefte van de cliënt en al die informatie zit opgeslagen in onze systemen. De Nza was al een belangrijke afnemer van deze geaggregeerde indicatiegegevens. Op verzoek van het CBS hebben we nu ook gewerkt aan het combineren van eigen gegevens met de gegevens van de gemeenten om zo een goed inzicht te krijgen in de (over)sterfte binnen de Wlz-populatie. En dat is nog maar één voorbeeld. Het CIZ heeft dan ook de ambitie geformuleerd in de toekomst meer inzichten op te halen uit ons eigen systeem met als doel deze informatie terug te geven aan de verschillende stakeholders in het stelsel ten behoeve van het beter functioneren daarvan. 
En tegelijkertijd kunnen we die inzichten ook gebruiken om ons werk nog beter te doen. De grote hoeveelheid informatie in ons systeem kan ons ondersteunen met inzichten in het pad de veranderende zorgbehoefte van cliënten en er zo voor zorgen dat cliënten minder (snel) een herindicatie aanvraag hoeven te doen. Maar ook zetten we deze kennis in om onze klantbediening te verbeteren: de oudere die voor het laatste jaar van zijn leven een indicatie voor het verpleeghuis nodig heeft, heeft op dat vlak andere behoeftes dan de ouders van een jong volwassen verstandelijk gehandicapte op zoek naar een woonvorm voor de rest van zijn leven.  

Verbetering van dienstverlening

Door de uitbraak van corona zijn wij nog meer geconfronteerd met de bestaande tweedeling in onze maatschappij: zij die over middelen en mogelijkheden beschikken om de weg te vinden in de diverse stelsels en zij die daarover niet beschikken en ook geen hulptroepen in de omgeving hebben om hen daarbij te helpen. Dat maakt dat wij als CIZ onze dienstverlening veel meer moeten differentiëren.  We gaan de komende periode dan ook investeren in het verder digitaal ondersteunen van ons aanvraagproces, ook voor de handige mantelzorger die de aanvraag namens zijn naaste doet. Je kunt nu al op elk moment van de dag een aanvraag doen. Hoe mooi zou het zijn als je ook op elk moment van de dag kunt nakijken wat de status is van je aanvraag? Dat scheelt tijd en die tijd hopen we dan te kunnen investeren in de begeleiding en ondersteuning van cliënten die daarin niet zo handig zijn en wellicht bij het CIZ aan het verkeerde adres zijn. Afhankelijk van de eigen mogelijkheden van de cliënt kunnen we dan ondersteuning bieden bij het doen van een aanvraag, het verwijzen naar een andere instantie tot het warm overdragen van cliënt en diens dossier aan bv. de gemeente. 

Tot slot

Op de overgang naar 2021 verwacht ik dat we snel weer de warme menselijke contacten mogen aanhalen, want zo’n “knuffelcontact” zoals we dat hier in België noemen, hebben we geloof ik nog wel het meest gemist. En toch hoeven we niet alleen maar negatief terug te kijken naar 2020. “Never waste a good crisis”, zoals Churchill pleegde te zeggen. Ook bij het CIZ nemen we dat ter harte en gaan we de geleerde lessen in de praktijk brengen, nu en in de toekomst!

Ik wens u fijne feestdagen.