Guus Schrijvers

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars stonden vóór de verkiezingen zwaar onder druk. Met name van de partijen ter linkerzijde die hun functie aanzienlijk wilden beperken, dan wel omvormen tot publieke fondsen. De vraag is of de soep na de verkiezingen nog zo heet gegeten gaat worden.

Voor de verkiezingen hebben de zorgverzekeraars bij monde van ZN gereageerd op de VWS-discussienota “Zorg voor de Toekomst”. Die reactie is interessant omdat de zorgverzekeraars een belangrijke verandering richting méér regio-georiënteerd werken bepleiten. Tevens doen ze voorstellen voor met name de organisatie en inrichting van de eerstelijnszorg en de samenwerking met de gemeenten. Dat laatste weer mede gericht op preventie.

Proactief.

De zorgverzekeraars claimen een meer pro-actieve houding te gaan aannemen op het gebied van (her)inrichting van de zorg. Daarmee wil men meer rekening houden met het publieke belang. Marktwerking in de eerstelijnszorg wordt zo enigszins teruggedreven. Maar dat laat onverlet dat  ZN pleit voor “behoud van een competitief stelsel dat samenwerking bevordert”.  ZN stelt voor dat voortaan 2 zorgverzekeraars (de grootsten) in de regio het initiatief nemen met name voor de basisinfrastructuur in de zorg. De anderen gaan dan “gelijkgericht” werken. Het komt de zorgverzekeraars maar moeilijk over de lippen, maar ze bedoelen dat de overige zorgverzekeraars de afspraken van de marktleiders gaan volgen. 

Netwerkzorg

De zorgverzekeraars geven aan zich meer in te gaan zetten voor samenhang in de zorg: “de samenwerking in het netwerk rondom de patiënt verdient meer aandacht om deze voor de patiënt soepeler te laten verlopen: de juiste zorg op de juiste plek”. Op zichzelf prima. Maar merk op : netwerkzorg wordt op één lijn gezet met zorg op de juiste plek. Die relatie is niet zo evident. Bij netwerkzorg blijft iedereen wel zijn eigen dingetje doen. Bij substitutie, dat veel eerder de achtergrond vormt van juiste zorg op de juiste plek,  gaat er daadwerkelijk geschoven worden in wie nu wat doet in de zorgverlening (met doelmatigheid als uitgangspunt). Dat is wezenlijk iets anders.

Eén hoofdlijnenakkoord, met ruimte in de regio.

De zorgverzekeraars willen (terecht) af van afzonderlijke hoofdlijnenakkoorden met de verschillende beroepsgroepen. Zij willen toewerken naar één landelijk hoofdlijnenakkoord. Dat zal nog niet zo eenvoudig zijn. Men wil vervolgens ruimte laten in de regio voor, waar relevant, nadere invulling. 

Het regionaal werken steunt op een “regiobeeld”. Dat komt tot stand “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden en in afstemming en dialoog met zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgkantoren en gemeenten”. Hier hebben de woorden betekenis:  “in afstemming en dialoog met”, “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden”. Even verderop : “Gemeenten, zorgaanbieders en patiënten in de regio organiseren een representatie met mandaat.”. Dat laatste  zal een schier onmogelijke klus worden. Want zie de zorgaanbieders maar eens op één lijn te krijgen als het gaat om de in de regio gewenste zorgverlening. En een woordvoerder aan te wijzen die kan spreken met mandaat van de andere zorgaanbieders. Ook bij de patiënten, ouderen en consumenten is dat niet zomaar geregeld. Betekent dat in feite dat de zorgverzekeraars wanneer dat mandaat ontbreekt, zélf meer regie gaan nemen?

Samenwerking met gemeenten

Die samenwerking wordt ook door de zorgverzekeraars  hoger op de prioriteitenlijst gezet. Met name om preventie méér te kunnen bevorderen. Opmerkelijk, maar ook positief,  is het voorstel dat méér bewezen interventies op het gebied van preventie in het basispakket moeten worden opgenomen. Genoemd worden:  gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor kinderen vanaf 10jaar, leefstijlinterventies bij diabetes (zowel voor patiënten als risicogroepen) en valpreventie voor ouderen. Dat zou inderdaad een goede zaak zijn en lokale preventie-activiteiten een boost kunnen geven.

Het is nu wachten op de nieuwe regering en het nieuwe regeerakkoord. Dat zal in hoge mate bepalen of de zorgverzekeraars hun ambitie gaan vasthouden.

Van deze auteur, Martien Bouwmans, verschijnt binnenkort het boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wiro Gruisen, manager regioregie CZ.

Grenzen aan de zorg, de regio als aangrijpingspunt

Vrijwel iedereen is het erover eens dat de grenzen van onze gezondheidszorg bereikt zijn. Dat geldt voor het volume en de kosten van de zorg maar ook voor de beschikbaarheid van zorgpersoneel. Het kabinet ging  daarom in het najaar van 2019 op zoek naar manieren om de toegang tot goede zorg in de toekomst veilig te stellen. Daarbij vormt de regio volgens het kabinet een belangrijk aangrijpingspunt waar zorgpartijen tot afspraken moeten komen op en rond grensvlakken van de verschillende zorgdomeinen.

De regio: boven en tussen belangen

De regio als schaal om bij complexe maatschappelijke problematiek slagvaardig en efficiënt te kunnen opereren is geen nieuw verschijnsel. In de hoofdlijnenakkoorden die VWS en de curatieve zorgpartijen in 2018 hebben gesloten is afgesproken dat er in elke regio gezamenlijk een regiobeeld en een daarop gebaseerde regioplan wordt gemaakt. Ook buiten de curatieve zorg wordt er steeds meer op regionaal niveau samengewerkt. Een voorbeeld hiervan is de gemeentelijke samenwerking bij de inkoop van thuishulp. De coronacrisis heeft het belang van regionale samenwerking vergroot. De 25 veiligheidsregio’s kwamen bij de bestrijding van de crisis tevoorschijn als bestuurlijk orgaan in de regio en de samenwerking binnen die verbanden leidt aantoonbaar tot resultaat. De belangen van de afzonderlijke organisaties worden in deze situatie ondergeschikt gemaakt aan het maatschappelijke belang om de crisis te beteugelen. Tegelijkertijd legt  deze aanpak het spanningsveld tussen de regio en de centrale aansturing door de rijksoverheid bloot.  Dit leidt tot voortdurend zoeken naar een beter evenwicht tussen beide sturingsprincipes. Zodra de acute crisis voorbij is, gaan bovendien andere belangen om meer aandacht vragen, zoals de betaalbaarheid van de zorg. Dat maakt de samenwerking nog complexer maar ook noodzakelijker.

Berenschot geeft een tussenstand

Onderzoeksbureau Berenschot heeft vorig jaar onderzocht wat van de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden terecht is gekomen.  De belangrijkste conclusie is dat er hard aan de regiobeelden wordt gewerkt, maar ook dat er sprake is van een grote diversiteit. Iedereen onderschrijft het belang dat de regio voldoende ruimte moet krijgen om oplossingen binnen de eigen specifieke context te realiseren. Er zijn echter grote verschillen bij de afbakening van een regio en de partijen aan tafel. De vertegenwoordiging van patiënten/burgers is bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend. De Berenschot-onderzoekers noemen het samen formuleren van de gezamenlijke opgave hét fundament voor goede samenwerking, met vertrouwen en verbinding als belangrijke onderliggende kernwaarden.

De rapportage van Berenschot heeft mede als input gediend voor de Contourennota, die VWS begin van dit jaar onder de titel ‘Zorg voor de Toekomst’ als discussienota heeft gepubliceerd. Daarin doet het departement  voorstellen om de toekomstbestendigheid van de gezondheidszorg te waarborgen.

Regio: van aangrijpingspunt naar panacee?

Vele partijen hebben op de nota gereageerd, waaronder de redactie van de Nieuwsbrief. Nadat VWS de reacties van partijen heeft verwerkt,  gaat de Contourennota naar de Tweede Kamer. In feite wordt het hiermee een advies dat aan het volgend Kabinet is gericht. Niet verrassend is het dat verdergaande afspraken over het voorkomen, verplaatsen en vervangen zorg, zoals met de ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ wordt beoogd, volgens VWS een intensivering van samenwerking in de regio vergt tussen alle betrokken partijen, over de grenzen van traditionele domeinen heen.

Van panacee naar regiobeelden, regionale samenwerking en financiële prikkels

Bij deze laatste  aanbevelingen  besteedt VWS  terecht aandacht voor het regiobeeld als basis om tot een gezamenlijke visie te komen op noodzakelijke transformatie in de betreffende regio. Zorginkopers en zorgaanbieders moeten deze gezamenlijk organiseren.. Om de coördinatie tussen het zorgdomein en het sociaal domein te bevorderen wil VWS dit als een verplichting in de verschillende wetten verankeren. Een aparte paragraaf besteedt het ministerie  aan de juiste financiële prikkels voor het intensiveren van regionale samenwerking. De literatuur biedt overtuigend bewijs dat financiële prikkels van invloed zijn op het gedrag van zorgaanbieders en dat de verkeerde prikkels ongewenste effecten sorteren, zoals onnodige zorg en gefragmenteerde zorg, en bovendien preventie ontmoedigen.

Complexiteit, integrated care en Triple Aim

Toch is hier een waarschuwing op zijn plaats. De juiste financiële prikkels vormen weliswaar een kritische succesfactor, maar de literatuur laat ook zien dat deze factor niet alleenzaligmakend is. Dat geldt zeker in situaties waarbij er over organisaties en zelfs over domeinen heen moet worden samengewerkt. Het slechte nieuws is dat de normale spelregels, die bij verandering binnen één organisatie worden toegepast, in deze complexe context  die in de literatuur ‘integrated care’ heet niet werken. Daarvoor zijn de deelsystemen waar deze organisaties deel van uitmaken te verschillend en dat geldt ook voor de deelbelangen waar men voor staat, de eigen cultuur en zelfs de taal die men spreekt. Het goede nieuws is, dat er in de hele wereld ondertussen ervaring is opgedaan met diverse varianten van integrated care in zowel private als publieke zorgstelsels en dat hier lessen uit te trekken zijn hoe integrated care het beste is te implementeren. Het gaat hierbij niet om een blauwdruk, maar een set van onderling samenhangende kernelementen die op verschillende niveaus van toepassing zijn (micro, meso, regio, macro). The King’s Fund, een Engelse denktank, heeft deze elementen op basis van een internationale literatuurstudie in 2010 beschreven. Dit onderzoek heeft samen met het concept van The Triple Aim    als inspiratiebron gediend voor het regioregie model, dat CZ sinds 2012 samen met partners in regionale proeftuinen ontwikkelt.  Deze zorgverzekeraar past dit toe door niet-vrijblijvende regionale samenwerking na te streven die gericht is op drie onlosmakelijke doelen: verbetering van de gezondheid,de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Een voorbeeld van deze aanpak zijn de PlusPraktijken, een onderdeel van regioregie in de Mijnstreek, die een belangrijke bijdrage aan de regionale opgave leveren. Hoe deze precies werken beschreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.  

Kortom

Het realiseren van goede regionale samenwerking is een kwestie van lange adem. Het realiseren ervan houdt in het stimuleren van niet-vrijblijvende samenwerking, het gebruiken van de juiste financiële prikkels, de andere kernelementen uit de integrated care literatuur en het werken met voorbeeldprojecten. Een regioplan daarvoor is te  maken vanuit de reeds overal gemaakte regiobeelden. Wel moet daarbij de invloed van patiënten en hun vertegenwoordigers toenemen.   Deze aanpak lukt in Zuid-Limburg. Moge het een voorbeeld worden voor de aanpak die de regering in haar Contourennota gaat bepleiten.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Het RIVM rapport “BETER WETEN: EEN BETER BEGIN” in perspectief.

Door Koos van der Velden en Peter Achterberg.

De geboortezorg heeft zich de afgelopen tien jaren gericht op het terugdringen van de babysterfte door een sterke inzet op integrale zorg. Vooral de betere samenwerking tussen medische partijen deed de babysterfte aanvankelijk sterk dalen, maar na 2015 is die daling gestagneerd en stijgt de sterfte zelfs weer. Opvallend daarbij is dat de ´opgelegde´ zorgstandaard integrale geboortezorg (ZIG) pas vanaf 2017 in werking is getreden. Het RIVM stelde op verzoek van VWS een rapport op om de trendverandering te duiden. Tegelijk is het RIVM gevraagd om aanbevelingen te geven om de geboortezorg te verbeteren. Die aanbevelingen zijn tot stand gekomen na interviews met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen, de Federatie VSV’s (Verloskundig Samenwerkings Verband), het CPZ (College Perinatale Zorg), Perined, de perinatal audit, het toezicht, de Patiëntenfederatie,  het NCJ (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid), verzekeraars en enkele organisatie experts. Zij allen riepen dat voor effectievere integrale zorg inclusief collectieve preventie nog veel sterkere, multidisciplinaire, organisatiestructuren nodig zijn.

De perinatale sterfte stijgt weer: wat is er aan de hand?

Het rapport keek naar de sterftetrend in de periode 2008-2018. In die periode is de perinatale sterfte met 30% gedaald, vooral bij op tijd geboren baby’s. Maar die winst was al in 2015 behaald. Het eerdere positieve effect van een aantal factoren op de babysterfte is nu uitgewerkt. Je kunt dan denken aan een geringer aantal rokende zwangeren, de invoering van de perinatale audit, de twintig weken echo, enkele nieuwe richtlijnen en minder tweelingen door veranderingen in het IVF protocol. Dominant probleem in de huidige situatie is het relatief hoge aantal vroeggeboorten. Dat is gekoppeld aan veel factoren, waaronder vooral een ongezonde leefstijl van de aanstaande moeder. Maar ook sociale factoren, zoals laaggeletterdheid, taalachterstand en armoede gaan gepaard met een verhoogd risico. Sommige risicofactoren (met name obesitas en niet-westerse herkomst van de moeder) nemen al jaren gestaag toe. Deze factoren versterken ook reeds bestaande sociaaleconomische verschillen  bij perinatale sterfte en vroeggeboorte. Deze verschillen doen zich zowel in achterstandswijken in de grote steden, als ook in de kwetsbare krimpregio’s van ons land voor. Ook zijn er berichten over onacceptabel hoge perinatale sterfte onder asielzoekers.

Deze problemen kunnen alleen worden opgelost als er meer inzet komt voor collectieve preventie en integrale geboortezorg, waaronder ook samenwerken met het sociale domein en de jeugdgezondheidszorg (JGZ) valt. Dit laatste wordt al wel gestimuleerd via het actieprogramma Kansrijke Start. Alleen zo kunnen problemen bij aanstaande ouders en gezinnen tijdig worden aangepakt.

Vroeggeboorte tegengaan is niet alleen belangrijk om babysterfte tegen te gaan. Het voorkomt ook veel gezondheids- en sociaal-maatschappelijke problemen en hoge kosten die later in het leven van de te vroeggeboren kinderen optreden.

De visie en observaties van het veld: de zorg moet nog beter worden georganiseerd

Volgens de geïnterviewden kan de geboortezorg nog veel verder verbeteren als de diverse onderdelen meer samenwerken. De huidige vaak nog vrijblijvende lokale organisatie van de geboortezorg moet daarin worden ondersteund.

Daarnaast moeten patiëntengegevens beter en sneller kunnen worden uitgewisseld. Dan zijn een goede ICT-voorziening en goede kwaliteitsindicatoren belangrijk om de kwaliteit van de zorg te kunnen verbeteren.

Het rapport bevat de volgende serie aanbevelingen:

• Versterk de centrale rol en positie van vsv’s: o Ondersteun vsv’s financieel om hun integrale organisatie in te richten en te verduurzamen, en bij de implementatie van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg.
• Organiseer regionale ondersteuning voor vsv’s om hun PDCA-cyclus te ontwikkelen en in te richten.
• Faciliteer dat alle vsv’s de BUZZ-methode en de bijbehorende ICT-vereisten landelijk kunnen implementeren.
• Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale kwaliteitsverbetering werkt en multidisciplinaire richtlijnen opstelt. De eerste focus is de integrale aanpak van vroeggeboorte en obesitas. Op termijn gaat het om vraagstukken die dan urgent zijn.
• Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte en hoe dat via preventie en zorg mogelijk kan worden teruggedrongen.
• Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale geboortezorg, met aandacht voor preventie, preconceptiezorg en de verbinding met de JGZ en het sociaal domein.
• Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevallen in het ziekenhuis, de kraamzorg en de NIPT-test.
• Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een bredere data-infrastructuur van de integrale geboortezorg. Dit moet zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede kwaliteitsindicatoren en verbeterde mogelijkheden voor secundair gebruik. Stimuleer zo een belangrijke randvoorwaarde voor meer en beter onderzoek.
• Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de geboortezorg met de activiteiten en opbrengsten van het Kansrijke Start programma.
• Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering van de interoperabiliteit van de ICT-infrastructuur in de geboortezorg.
• Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun toekomstige rollen en taken effectief te kunnen uitvoeren.
• Richt een perinataal monitoring centrum op

Hoe verder met de organisatie van de geboortezorg?

Vrijwel de gehele geboortezorg is georganiseerd in lokaal goed ingebedde VSVs, waarin alle betrokken partijen samenwerken maar dit is een traject met grote variatie in de organisatievormen. Deze variëren van goed functionerende integrale geboortezorgorganisaties (IGOs) tot zich nauwelijks ontwikkelende regionale organen met kat-uit-de-boom-kijkende  professionals. De intenties in de meeste VSVs zijn goed maar zolang er geen separaat gefinancierde ondersteuning komt, blijft het bij veelal liefdewerk oud papier en afhankelijkheid van de tijdelijke inzet en goede wil van enkelingen en zal verdere professionalisering op dit vlak uitblijven ten koste van moeder en kind. Wat zeker niet meehelpt bij de versterking van VSVs zijn de nog solo-werkende verloskundigen alsmede de huidige bekostigingsafspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Wat ook niet helpt is wanneer ziekenhuizen verloskundige praktijken gaan opkopen zonder eerst een goede populatiegerichte en waardegedreven (= op zijn minst vrouwvriendelijke) visie te ontwikkelen.

Wat wel zou helpen is wanneer regionale ondersteuningsstructuren (zoals de ROSsen (Regionale Ondersteunings Structuur) of de door ZonMW geïntroduceerde regionale consortia) de VSVs helpen bij de implementatie van een kwaliteitssysteem (bijvoorbeeld de PDCA cyclus) of perinatal audit, de verbetering van registratie en informatiesystemen en de implementatie van actuele wetenschappelijke inzichten. De gemeenten via hun GGDen en de verzekeraars zouden de lokale coalities van Kansrijke Start, waarin medisch (= geboortezorg en JGZ) en sociaal domein zijn verknoopt, kunnen ondersteunen.

Tot slot is er ook actie op nationaal niveau noodzakelijk. De vele organisaties die actief zijn in de zorg rond moeder, kind en gezin staan met hun besturen vol belangen een goede keten in de weg. We ontkomen er niet aan dat het Ministerie van VWS de regie moet pakken om de verschillende aanbevelingen landelijk te implementeren.  

Er zijn de afgelopen jaren vele goede stappen gezet om de zorg aan het begin van ons leven te verbeteren, waardoor we inmiddels in de Europese top tien staan, maar we zijn er, mede door nieuwe uitdagingen, nog lang niet  Een veel betere, werkelijk integrale, organisatie is een must, daarna volgt passende bekostiging.

Rapporten

Achterberg et al, Beter weten: een beter begin, RIVM, Bilthoven 2020

Struijs et al,  Monitoring integrale bekostiging geboortezorg, RIVM, Bilthoven 2020

---

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Robert Mouton.

Pogingen om met resultaatgericht denken de groeiende vraag, en daarmee de kosten, in de zorg in te dammen stuiten sinds Dunning (1991) op een weerbarstige werkelijkheid. Robert Mouton, filosoof van huis uit, probeert om zonder theorieën en jargon aan te geven waar de schoen wringt door te wijzen op handelingsmotieven. De morele zorgplicht van de zorgverlener en zijn verantwoordelijkheid om te bepalen wat “verantwoorde zorg” is (WGBO) kunnen (hard) botsen met een manier van redeneren die stelt dat effectiviteit maatgevend moet zijn (voor pakketopname, als betalingstitel, als inkoopobject…).

Passende zorg

Nu onlangs het rapport van de Nza en het ZINL ‘samenwerken aan passende zorg” is verschenen en VWS de discussienotitie “zorg voor de toekomst” het licht heeft doen zien, is het zaak stil te staan bij achterliggende gedachten. Gepleit wordt in beide stukken voor passende zorg. Deze instanties bedoelen effectieve zorg, resultaatgerichte zorg of zelfs waardengedreven zorg: zorg waarvan kan worden vastgesteld dat het effect sorteert. Zij vinden dan ook dat behandelaar en patiënt zich hiervan bewust moeten worden. Eén ding leid ik er uit af. De zorg is in de ogen van de genoemde ZBO’s (zelfstandige bestuursorganen) en voor VWS voor een deel een onnodige kostenpost: onnodig omdat de zorg niet (overal) effectief is. En daarnaast moet ingegrepen worden omdat de zorg onbetaalbaar wordt. Het onbetaalbaarheidsargument is een Nza-argument en het niet-effectief-argument is een ZINL-argument. Gecombineerd zeggen ze, en VWS zegt dat na: het moet anders, effectiever en liefst ook met een ander afrekeningsprincipe: betaling van ineffectieve zorg zou vermeden moeten worden. Deze formuleringen zijn allemaal zodanig dat niemand het er mee oneens kan zijn.  De strekking ervan is dat we af moeten van “het leveren van onnodige zorg of van verkeerde inzet van zorg” . Maar let op, met deze stelling wordt feitelijk beweerd dat de effectiviteit van de zorg te wensen overlaat en dat daar veel aan te doen is. En deze stelling wordt niet in de rapportage onderbouwd.  Dit gebeurt natuurlijk wel elders, maar voor het unieke geval geldt altijd dat er achteraf een oordeel over te geven is: als de oncoloog een chemokuur toedient die niet aanslaat dan is dat achteraf inderdaad niet effectief. Met een eerder programma van ZINL, gesubsidieerd door VWS, maakte de Rekenkamer onlangs korte metten: verwachtingen konden niet waargemaakt worden. Hierover rapporteerde deze nieuwsbrief eerder. 

De dokter en de beleidsmaker

Hier ga ik in op een achterliggend gedachtengoed: dat effectiviteit hetzelfde zou zijn als het behalen van goede resultaten. En dat het daarom ook logisch zou zijn dat afrekening op resultaten plaats zou kunnen vinden. Ik geef daarbij de volgende overwegingen.

1) De arts^[1] handelt volgens een bepaalde ethiek. Deze is vastgelegd in de Nederlandse artseneed die hij heeft afgelegd om zich maximaal in te spannen voor de (ene) patiënt. In de toelichting op deze eed staat dan ook: “De tekst begint met een persoonlijke verklaring van toewijding aan de medemens: het belang van de patiënt wordt voorop gesteld”. Deze inspanning staat zodanig geformuleerd dat er juist geen kosten of resultaten aan gekoppeld zijn. Dit is niet zomaar achterwege gelaten: er is sprake van een plicht, niet per definitie van een resultaat, al stuurt de arts daar vanzelfsprekend wel op. De navigatie wordt als het ware op een adres gericht, de weg er naar toe wordt gereden, soms met grote, soms met weinig verwachtingen, en onderweg doen zich veranderingen voor. En of het ingetoetste adres bereikt wordt is maar de vraag. In principe verwacht de patiënt de inspanning en hoopt hij op het resultaat. Deze deels onvoorspelbare weg is als het goed is met hem doorgenomen.

2) De variëteit en morbiditeit van problemen bij veel patiëntgroeperingen is groot en een behandeling of resultaat van een behandeling is tevoren lang niet altijd of soms moeilijk te kwalificeren, laat staan te kwantificeren.  Hier botst het telkens unieke geval uit de geneeskundige praktijk met de roep om collectieve benaderingen vanuit de bedrijfskunde of de beleidstheorie: er wordt met twee verschillende talen gesproken.  Is de ene taal gericht op de individuele unieke situatie waar een inspanning voor wordt geleverd (plicht), in het andere geval wordt gezocht naar algemeenheden en (wetenschappelijke) onderbouwingen om juist te abstraheren van het unieke geval: om effectiviteit in te schatten. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid kan met dat laatste in het geding komen en de focus op resultaat kan de inspanningsplicht verdringen. Sterker, er kan angst om zich in te spannen ontstaan. Tegelijk: de zorgverlener die zich alleen op zijn inspanningsplicht beroept doet iets verkeerd en de zorgverlener die zich alleen op bewezen effecten richt vergeet de uniciteit van het voorkomende geval daarin te betrekken. Nu kan de zorgverlener vanuit zijn professionaliteit hierin telkens een evenwicht zoeken. Maar kunnen beleidsmakers, inkopers, pakketbeheerders en kostenbewakers dat ook? Zij zijn vaak noch geschoold, noch zijn zij aanwezig in de spreekkamer.

3) Uitkomstenmeting en het maken van oorzaak-gevolg-analyses is een vak. Je kunt niet volstaan met een enquête onder een aantal patiënten. Iedereen die dat vak verstaat weet dat met vele factoren rekening gehouden moet worden. En dat een uitkomst uiteindelijk maar een indicator is voor het telkens unieke geval in de spreekkamer. Zonder een vorm van accreditatie van instanties die uitkomstmetingen doen zal er twijfel bestaan over validiteit, juistheid en toepasselijkheid: zeker als degenen die de meting verrichten een financieel belang hebben.

Resultaatdenken en de gevolgen daarvan

Resultaat- of uitkomstgerichte zorg is nauwelijks meer weg te denken. In zowel het vigerende regeerakkoord als in de hoofdlijnakkoorden neemt het een prominente plaats in: vele partijen stellen doelen, doen onderzoek en maken rapporten, allen gericht op het duidelijk maken van effectiviteit om het vervolgens inzet te maken voor bijvoorbeeld behandelingsbeleid, inkoopbeleid of voorlichting. 

De drie genoemde overwegingen leiden tot de vraag waar de ethiek van de (toekomstige) zorginkoper (resultaat afrekenen) toe zou leiden indien deze lijn strikt wordt  doorgezet. Zou dat betekenen dat artsen alleen patiënten mogen behandelen als ze resultaat gaan boeken volgens de ideeën van de inkoper? Wordt de ethiek van de arts dan anders? Gaat hij patiënten weren of selecteren? Gaat de zorgverkoper (dan juist!) contracteren op maximaal inkomen, omzet en productie? Wat heeft dit voor premie- en volksgezondheidseffecten? Ondermijnt het de professionaliteit (autonomie) zodanig dat vertrouwen ondermijnd wordt? Waar gaan patiënten zonder resultaat(verwachting) dan heen? Wordt behandeld zonder vergoeding? Verdwijnen de klachten vanzelf? En last but least: wordt verantwoorde zorg (WGBO) ingeperkt tot zorg waarvan het resultaat (achteraf dus) gebleken is?

Het lijkt er op dat met het resultaatgerichte denken een weg wordt ingeslagen die precies brengt wat niemand, ook de inkopers niet, wil: het kan leiden tot pervers gedrag van verkopers en kopers (alleen behandelen wat zeker tot resultaat leidt), tot uitsluiting van patiënten (idem), tot kostenverhoging (wat kost niet-behandelen?) en tot ondermijning van ons solidaire stelsel (mogelijke beperking van het zorgdomein). Natuurlijk is het zo dat kosten in ieder gezondheidszorgbeleid een rol spelen, niemand is zo naïef om dat te ontkennen, maar op het moment dat alleen de resultaatdenkers aan het stuur staan dan wordt de eigenheid van de geneeskunde – en de zorg – ontkend: deze is natuurlijk op een resultaat gericht, maar voorop staat dat er een morele plicht is.

Is er een alternatief?

Om de botsing tussen twee werelden te voorkomen is het zaak dat de ene wereld begrip heeft voor de andere en vice versa. De professional die vanuit zijn plichtsbesef handelt moet natuurlijk oog hebben voor de uitkomsten van onderzoek op een hoger aggregatieniveau dan n=1, zonder zijn plicht jegens de patiënt te verzaken en met inachtneming van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid: om verantwoorde zorg te leveren (WGBO). De uitkomst- of resultaat-afrekenende beleidsmakers en uitvoerders zullen aan de andere kant respect moeten tonen voor die professionele verantwoordelijkheid en de consensus binnen de professie. Een benadering die beide handelingsperspectieven insluit is die van de voortdurende kwaliteitsverbetering: een cyclus waarin partijen naast elkaar werken om inspanningsplicht te laten stroken met een telkens betere effectiviteit. In hoeverre ook kosteneffectiviteit daarbij een rol speelt of gaat spelen is een verwante discussie, waar hier niet verder op ingegaan wordt.

Conclusie

We moeten een nieuw evenwicht vinden tussen de zorgplicht van artsen, medisch handelen bij schaarste en betaalsystemen.  Door alleen te pleiten voor passende zorg en afrekenen op resultaat redden NZa, ZINL en VWS het niet. De morele zorgplicht zit diep ingebakken in onze cultuur. Daar plukken u en ik overigens de vruchten van.

---

^[1] arts en geneeskunde zijn hier exemplarisch, e.e.a. geldt ook voor andere disciplines.

Door Robert Mouton en Pieter Vos.

Lang verwacht en uiteindelijk gekomen: de voorloper van de contourennota voor de Zorg. Deze nota zal in de loop der tijd van gedaante wisselen. Is het nu een discussienota, later zal het een contourennota worden die als agenda zal dienen in de formatie: zo kan hij naast de partijprogramma’s worden gehouden. Robert Mouton en Pieter Vos lazen de discussienota en constateren dat de agenda duidelijk is, maar dat er ook het nodige mist. In het komende kwartaal zal deze Nieuwsbrief structureel aandacht besteden aan de Zorgparagrafen uit de (concept)programma’s. 

Thema’s

De thema’s waartoe de discussienota zich beperkt zijn Preventie & Gezondheid, Organisatie & Regie en Vernieuwing en Werkplezier. Dat is een iets andere ordening dan het rapport “Zorg voor de Toekomst” van de SER (2020)– waarom dezelfde titel is gebruikt is de vraag – maar loopt er wel redelijk gelijk mee op. En hoewel het niet is hard te maken: de nadruk op organisatie & regie sijpelt  door de hele nota: er wordt feitelijk beweerd dat er op dat vlak ernstige tekortkomingen zijn. Met de juiste zorg op de juiste plek zijn we echter op de goede weg, is de gedachte. Daar borduurt de nota op voort.

Context : budgettair denken

Om enige feeling te krijgen met deze discussienota is het van belang om het in context te plaatsen: Na het invoeren van het jargon waarin zorginstellingen zorgaanbieders werden, ziekenfondsen, gemeenten en zorgverzekeraars zorginkopers werden en burgers en patiënten respectievelijk zorgvragers en cliënten werden, zijn er ruwweg twee bewegingen ontstaan: Aan de ene kant profiteerde het land, omdat keuzevrijheid en volwassen verhoudingen ontstonden tussen partijen. Niet dat dat overal goed werkt overigens. Aan de andere kant kreeg de zorgvraag zowel kwalitatief als kwantitatief de ruimte zich te ontwikkelen: de wetgeving is zodanig dat die groeiende zorgvraag betaald moet worden. Ook dat werkt niet overal goed overigens. Deze mechanismen zijn vanuit de patiënt gezien grosso modo positief. We noemen dat marktwerking. Een term die niet voorkomt in de discussienota.  De overheid is deze marktwerking blijkbaar een doorn in het oog: de discussienota staat bol van maatregelen om het komende stelsel vooral niet op marktwerking te laten lijken. De zorgvraag staat alleen in de inleiding centraal en het zorgaanbod op zijn beurt wordt in de nota vaak geframed als niet gepast, niet zinnig of niet effectief. De vergrijzingsgolf, de multimorbiditeit en de technologische vooruitgang zorgen echter voor enorme vraaggroei, waardoor voorspeld wordt dat de kosten de pan uitrijzen … en daarmee is de toon gezet voor een reeks denkoefeningen, die zonder berekeningen of analyses als beleidsopties de revue passeren.

Veronderstellingen en gebrek aan visie

Het abstractieniveau van de discussienota is dus hoog. Er staan niet veel concrete maatregelen in en aanbevelingen staan in de vorm van ruw geformuleerde beleidsopties opgesomd, er zijn geen kwantitatieve gegevens. De stelling is dat samenwerking, regie en verandering van financiële prikkels leiden tot ander gedrag van actoren. Stelling is ook dat vraaggroei is in te perken of af te buigen en dat gepaste zorg en waardentoevoeging een positief effect zullen hebben. En hoewel nergens expliciet genoemd: de nota ademt een mix van stevig overheidsingrijpen en gepolder, maar dat is niet zo verwonderlijk voor een VWS-nota. Ook de literatuurlijst bevat op enkele uitzonderingen na overheidsrapporten (bestuursorganen, adviesorganen) met soortgelijke strekkingen. Zal zo’n mix het gewenste resultaat opleveren? En kunnen alle genoemde beleidsopties zonder stelselwijziging? Of, en dat is een vraag die eraan voorafgaat, waar is de systematische analyse van de noodzaak voor wel of niet een stelselwijziging: wanneer moet het wel en wanneer moet het niet? Kortom, onder welke voorwaarden kan een optie gerealiseerd worden?  In dit stadium kan de discussienota niet betrapt worden op een visie, daartoe zou gekeken moeten worden naar de (concept)verkiezingsprogramma’s. Daarin komen de hier genoemde thema’s overigens wel stelselmatig terug.

Sleutelwoorden: samenwerking, regie, regio, bekostiging, informatie, communicatie en aandacht voor zorgmedewerkers

Er moet dus meer gestuurd worden op samenwerking, op werken tussen de schotten, er moeten betere afspraken komen tussen partijen. Daar moet regie op worden gevoerd. In de regio. Ook moet de bekostiging goed worden beschouwd: diverse opties passeren de revue. Op het gebied van zorgvernieuwing zoomt de nota vrij eenzijdig in op vormen van communicatieverbetering en informatieuitwisseling. En voor medewerkers in de zorg moet veel meer aandacht komen. Bij dit alles is de vraag of alle zorg over één kam kan worden geschoren: veel zorg, zeker medische zorg is regio-overstijgend en in sommige opzichten zelfs landelijk georganiseerd. Daarnaast duidt het gebruik van deze sleutelwoorden op betere afstemming, coördinatie en samenwerking en wordt een vraag over de toekomst (zoals zelf ingeleid in de nota, een capaciteitsvraag) beantwoord door een afstemmingsantwoord tussen het aanbod. Zit hier werkelijk het antwoord? Of voeg je nog meer complexiteit toe aan toch al complexe zorgsystemen? Groeit hierdoor de efficiency of de bureaucratie?

Bespreking

Het is een goede discussienota in de zin dat de elementen die in de aangehaalde adviesrapporten zijn genoemd er gestructureerd in terugkomen, de thema’s (wederom) duidelijk benoemd zijn en meerdere beleidsopties worden belicht. Een discussienota behoort volgens ons wel een aantal vragen te behandelen waar VWS antwoord op wil hebben. Voorbeelden: welke punten ziet u graag terug in de contourennota, herkent u in de geschetste problematiek in uw eigen werksetting of sector? Welke van de besproken beleidsinstrumenten heeft u nodig om zinnige zorg in uw eigen setting te stimuleren? De discussienota geeft deze vragen niet, zodat men straks een ongerichte hoeveelheid reacties zal moeten verwerken die men in een black box moet omtoveren naar een contourennota. 

Wat ook mist is richting en visie: marktwerking krijgt geen steun maar ook geen kritiek. Scenario’s met doorrekeningen ontbreken, veronderstellingen aan het begin van de nota zijn nog steeds dezelfde veronderstellingen aan het eind van de nota. En hoe het huwelijk tussen marktwerking en regie in de regio uit zal werken is onbesproken. Ook de rol van de zorgvrager is niet goed belicht: informatie, keuzes, data, ICT … het vergt regie bij de burger. Of deze nota daarom de panacee bevat om de geconstateerde groei van de zorgvraag te beantwoorden valt te betwijfelen. Sterker nog: is in het SER-rapport de zorgvraag expliciet uitgangspunt, in deze nota is dit minder duidelijk: Het is meer een nog vrijblijvende denkoefening  in beheersbaarheid. Het is (natuurlijk) aan de politiek om die vrijblijvendheid om te buigen in een nota “Visie op zorg”.

door Guus Schrijvers.

Zorg voor de toekomst , dat is de titel van de discussienota die VWS medio december 2020 uitbracht. Elders in deze Nieuwsbrief noemen Robert Mouton en Pieter Vos het een stuk zonder visie. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers is het daarmee eens. Hieronder geeft hij aan wat de VWS-visie in de nota had kunnen inhouden. 

Wat is een visie?

In dit stuk omschrijf ik als visie: een beschrijving van de gewenste gezondheidszorg op een termijn van vier tot acht jaar. Deze staat in een document  dat 1. de visie in termen van doelstellingen verwoordt; ingaat op 2. urgentie van gewenste veranderingen, 3. een beschrijving bevat van de financiële en niet-financiële beleidsinstrumenten om de veranderingen te realiseren 4. een stappenplan kent voor geleidelijke invoering van de visie en 5. afsluit met een paragraaf over gevolgen op lange termijn voor medewerkers, IT-programma’s en vastgoed. Een document dat deze vijf elementen tezamen behandelt, noem ik een beleidsnota. De theorie achter deze vijf besprak in het slothoofdstuk van mijn laatste boek. Hieronder vul ik punten 1 (over visie) en 4 (stappenplan) in. De VWS-nota gaat voldoende in op de drie andere.    

Triple Aim-doelstellingen

Wereldwijd gelden kent de zorg drie samenhangende doelstellingen voor de langere termijn: 1. Verbeteren gezondheid van de populatie 2. Verhoging kwaliteit van individuele zorg waaronder toegang tot de zorg en 3. Verhoging betaalbaarheid van de zorg.  Berwick en collega’s  gebruikten als eersten in 2008 de term Triple Aim voor deze drie doelstellingen. Bodenheimer en Sinsky  voegden daaraan in 2014  een vierde doelstelling toe  : een hogere arbeidssatisfactie van zorgprofessionals. Zij introduceerden de term  Quadruple Aim. Ik neem deze  niet over. Immers een hoge arbeidssatisfactie is geen doel van de zorg maar een noodzakelijk middel om de Triple Aim te realiseren. Ook samenwerking, integratie, regionalisatie, governance en regelgeving zijn geen doelen van de zorg maar een middel om de Triple Aim  te bereiken. Het had de VWS-discussienota gesierd indien deze de doelen en middelen goed had onderscheiden. De auteurs hadden kunnen aansluiten bij het gedachtengoed van Triple Aim en de term waardegedreven zorg die Ahaus hieruit in 2018  afleidde. 

Doelstellingen  per sector van de gezondheidszorg

De kracht van Triple Aim (wereldwijde acceptatie, wervende woorden) is tevens haar zwakte: de doelen zijn te algemeen geformuleerd om professionals, onderzoekers, beleidsmakers en patiëntvertegenwoordigers concreet  uit te dagen. Ik doe met behulp van onderstaande schema een poging tot precisering van de Triple-Aimdoelen voor diverse zorgsectoren voor de periode 2021 – 2030.   

doelstellingdoelgroep	1. Bevorderen gezondheid	2. verbeteren kwaliteit van de zorg	3. betaalbare zorg
Preventie	Verkleinen sociaal economische gezondheidsverschillen	Betere vindbaarheid en toegankelijkheid van preventieve interventies	kostenverlaging dankzij preventie
Eerste lijn en sociaal team	Zorginhoudelijke afspraken; Zie hoofdstuk 7 van Integrated Care: Better and Cheaper.	Meer continuïteit van zorg	lagere kosten dankzij samenwerking eerste lijn en sociaal domein
Jeugdzorg	Meer participatie en zelfredzaamheid	Betere vindbaarheid en toegankelijkheid van interventies	Minder bestuurslagen en arbeidsbesparende software programma’s
Ouderen met beperkingen en multi-morbiditeit	Meer levensloop bestendige huisvesting bieden	Meer kennis over multimorbiditeit in de eerste lijn	Scheiden van wonen en zorg
Cliënten met beperkingen van de mentale gezondheid	Meer aandacht voor mensen met een ernstige psychische aandoening en/of verslavingen	Vernieuwing bestaand zorgaanbod	Meer voor hetzelfde geld en dezelfde menskracht
Patiënten met (een vermoeden van) een Corona-virus	Het regulier maken van zorg aan deze doelgroep	Toegang tot IC en triage verbeteren	Corona-Lessen toepassen in  de public health

In dit schema staan in de kolommen de Triple Aim doelstellingen voor de genoemde periode. In de rijen passeren verschillende doelgroepen als voorbeeld de revue. Doelgroepen van medisch specialistische zorg ontbreken: Daarover schreef ik uitgebreid in mijn Cappuccinoboek,( zie hoofdstuk 16).  Bij preventie en eerste lijn is de doelgroep de gehele bevolking. De andere aanduidingen spreken voor zich. In de kolommen staan de belangrijkste veranderingen per doelgroep aangegeven die in 2030 in de zorg gerealiseerd zijn. Een hyperlink in de cellen van het schema  biedt toelichting op het geformuleerde doel.  De eerste quote die ik wel  toelicht betreft meer continuïteit van zorg. Dit kwaliteitsaspect valt uiteen in vier dimensies : continuïteit-in-persoon; continuïteit-in-informatie; continuïteit-van-behandeling en logistieke continuïteit. De tweede quote  Minder bestuurslagen en arbeidsbesparende software programma’s betekent een verlaging van  overheadkosten zoals bestuurskosten, transactiekosten  en registratiekosten.  Tenslotte een relativerende opmerking over het schema. De hier opgeschreven doelen per doelgroep zijn nog steeds vaag. Ze kunnen preciezer worden door ze af te leiden uit de regiobeelden , waarvan er inmiddels tientallen zijn verschenen. De discussienota van VWS gaat terecht vele malen in op  deze beelden.  

Het stappenplan

In het begin van dit artikel noem ik een stappenplan als vierde element van een beleidsnota. Het VWS-discussiestuk gaat niet daarop in.  Hieronder, doe ik dat wel.

Eind januari 2021 sluit de termijn waarop burgers en rechtspersonen kunnen reageren op het VWS-stuk. Ik verwacht vele ja-maarreacties.  Veel adhesie voor diverse passages in het stuk maar nog meer verzoeken om uitwerking voordat belangrijke veldpartijen bereid zijn tot medewerking. Het zal niet makkelijk worden om deze landelijke partijen zoals de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Federatie van Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars Nederland, Actiz en de Nederlandse Vereniging  van Ziekenhuizen tot gemeenschappelijke  Triple Aim doelen per doelgroep te bewegen. Ik baseer mijn vrees op de eerste reacties op de Houtskoolschets over de zorg aan acute patiënten, waarin 103 organisaties  veelal met ja maar of openlijk negatief reageren. Ik telde weinig suggesties om de houtskoolschets nader uit te tekenen. 

SER voorzitter Marriëtte Hamer

De  laatste ambitieuze VWS beleidsnota uit 2018  heette  Juiste Zorg op de Juiste Plek: wie durft? De Task Force daarvoor stond onder ambtelijke leiding  van VWS en telde alleen experts op persoonlijke titel. Het stuk vormde de prelude op de hoofdlijnenakkoorden die gingen gelden van 2018 tot en met 2022. Gelet op de te verwachten weerstanden uit het veld en gemeenten stel ik voor dat de leiding van een nieuwe task force die een echte beleidsnota gaat voorbereiden, berust bij een externe voorzitter. Ik denk hierbij aan Mariët Hamer, voorzitter van de SER. Deze raad heeft een nota  uitgebracht met dezelfde titel als het hier besproken VWS-discussiestuk. Ik wees er al eerder op, dat het werken met een externe voorzitter met een hoge status steeds vaker voorkomt bij het voorbereiden van overheidsbeleid. 

Één hoofdlijnenakkoord

Daarna is het zaak om de beleidsnota-in-wording voor te leggen aan de belangrijke partijen die ik eerder noemde. Deze zouden moeten instemmen met een samenvatting ervan. Dat is dan tevens het enige hoofdlijnenakkoord dat zij met elkaar sluiten. Uitwerking volgt   in regionale akkoorden. In dit akkoord krijgt ook het derde Triple-Aimdoel, betaalbaarheid van de zorg,  een plaats naast de doelen voor gezondheidsbevordering en kwaliteit van zorg. De zorguitgaven inclusief welzijn daalden van 13,9 procent in 2012  naar 13,0  procent van het BNP in 2018 (in 2019  13,1 procent). Het hoofdlijnenakkoord zou vanuit deze optiek redenerend op een streefpercentage voor de komende jaren moeten uitkomen dat ligt tussen de 13,0 en 14,0 procent.  Hoe het hoofdlijnenakkoord regionaal en per doelgroep uit te werken is naar de drie Triple Aim doelen, daarop kom ik graag terug in een volgende bijdrage in de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

In oktober 2020 publiceerde het NIVEL het rapport “Visies op taakherschikking”. Dit rapport zou bij moeten dragen aan het zicht op taakherschikking. Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen aan het UMCG bestudeerde het rapport en geeft een kritische beschouwing. Onlangs publiceerde deze nieuwsbrief een gerelateerd artikel over een ander onderzoek naar taakherschikking.

Inleiding

In opdracht van VWS werd door het NIVEL een inventariserend onderzoek gedaan naar de diversiteit, kansen en belemmeringen van taakherschikking in Nederland. VWS krijgt met taakherschikking te maken wanneer er gevraagd wordt om een wetswijziging die een werkwijze moet formaliseren die gaandeweg in de praktijk is ontstaan en vaak nauwelijks meer terug te draaien valt. Zij wil een nadere visie formuleren en meer grip krijgen op taakherschikking om daarmee te kunnen bijdragen aan de oplossing van de (te verwachte) arbeidsmarkttekorten.

Taakherschikking tussen wie?

Taakherschikking wordt gezien als het structureel herverdelen van taken, inclusief verantwoordelijkheden tussen de verschillende beroepen (RVZ, 2003). Door onderzoek in allerlei Nederlandstalige publicaties is geprobeerd zicht te krijgen op de huidige situatie. Verreweg de meeste initiatieven tot taakherschikking worden gevonden tussen artsen en verpleegkundig specialisten (VS) dan wel physician assistants (PA), in alle mogelijke settingen. Bekende andere praktijken zijn de huisartsen en de POH, de tandarts en de mondhygiënist, de medisch specialist en de huisarts en variaties in de geboortezorg. Behalve uit deze publicaties komen belemmerende en bevorderende factoren ook aan bod in de geselecteerde algemene rapporten over taakherschikking zoals in relatie tot de wet BIG en inzake bekostiging.

Internationale literatuurstudie

De onderzoekers deden ook een internationaal wetenschappelijk literatuuronderzoek naar reviews vanaf 2010. De grondslag van taakherschikking blijkt heel divers te zijn. Ook hier domineert de literatuur over de VS en de PA. Een hoofdthema is het al dan niet mogen voorschrijven van medicatie. Een omissie is economisch onderzoek. Ook het patiënten perspectief ontbreekt. Wel verbetert met taakherschikking de toegankelijkheid van de zorg.

Vervolgens zijn vijf verdiepende casestudies gedaan: taakherschikkingsinitiatieven met SWOT-analyses, waarvan twee over medisch specialisten en de VS dan wel de PA, één over de huisarts en de POH, één over de oogarts en de optometrist en één over de huisarts en apotheker. Taakherschikking ontstaat “bottom op” bij hoge werkdruk, hetgeen meestal als sterkte wordt genoemd. Kansen zijn toenemende aantallen patiënten, zwaktes onbekendheid met elkaars beroep dan wel beroepsgroep en bedreigingen zijn meestal terug te brengen op de financiering. 

Bevindingen en groepsdiscussie

Alle bevindingen van de onderzoekers samen vormden input voor een groepsdiscussie met experts en medewerkers van VWS over taakherschikking. Daaruit blijkt dat de doelen van taakherschikking helder moeten zijn, de patiënt centraal moet staan en de zorg toekomstbestendig georganiseerd moet worden. Het is belangrijk om naar de skillsmix van het team te kijken. Procesmatig kan de taakafbakening tussen de verschillende beroepsgroepen moeilijk zijn en kan er onderling wantrouwen bestaan. Bij het ontstaan van nieuwe beroepen bestaat het risico dat er versnippering en specialisatie ontstaan, die juist weer schaarste in de hand kunnen werken. Financiering is een terugkerend probleem, zeker wanneer het om betaaltitels gaat. Of taakherschikking uiteindelijk succesvol is, blijkt lastig vast te stellen; onderzoek ernaar is complex met veel variabelen. Een van de voorwaarden voor succes is een nauwe samenwerking tussen de disciplines. Dit gaat soms moeizaam. Taakherschikking is een proces van lange adem, ook de institutionalisering ervan in beleid, wet- en regelgeving.

Beschouwing: een beperkte insteek,

Het rapport beperkt zich tot de gevonden feiten en er worden geen sociaalwetenschappelijke analyses gedaan naar bijvoorbeeld de kenmerken van de taken die naar andere professionals worden overgedragen of welke professionals open dan wel niet open staan voor taakherschikking.

De onderzoekers spreken over een grote diversiteit aan taakherschikking in ons land. Gelet op het feit dat het merendeel van de initiatieven de VS en de PA betreffen, valt daar wel wat op af te dingen. Uiteindelijk zijn het twee beroepen die hun oorsprong vinden in taakherschikking.

Het rapport is door zijn uitgebreidheid informatief voor degenen die niets van taakherschikking afweten. In de bijlagen zijn de samenvattingen van alle geselecteerde publicaties terug te vinden, waarbij de lezer enkele slordige begripsvertalingen zoals “ leken-verpleegkundige” voor lief moet nemen.

weinig nieuws onder de zon,

Voor degenen die iets van taakherschikking afweten, biedt het rapport behalve een uitgebreid overzicht, niets nieuws. Terecht kan worden opgemerkt dat het rapport daar ook niet voor bedoeld is, maar input moet leveren voor visievorming bij VWS. Haar rol zou vooral moeten liggen bij het ondersteunen van innovatie en organisatieveranderingen, waarbij de zorg gebaat is bij de juiste skills-mix voor de zorg op de juiste plaats. Een terechte constatering want het is maar de vraag of taakherschikking door VWS geïnitieerd zou moeten worden. Taakherschikking ontstaat op de werkvloer en initiatieven die min of meer top-down worden genomen, zoals bijvoorbeeld de bachelor medisch hulpverlener (die in het rapport ontbreekt) stuiten op grote implementatie problemen. Het zijn professionals die zelf bepalen aan de hand van eigen bevindingen en ervaringen of taken aan andere overgedragen kunnen worden en aan wie. Vertrouwen is daarbij essentieel. Min of meer gedwongen taakherschikking leidt tot spanningen tussen beroepsgroepen en het uitblijven van adoptie. Voor buitenstaanders is het werk en de verdeling ervan tussen de verschillende professionals in de gezondheidszorg veelal moeilijk te begrijpen en te overzien.

en de rol van VWS?

Taakherschikking welke op verschillende momenten kan worden ingezet en weer teruggedraaid zoals in het rapport wordt gesuggereerd, gaat voorbij aan de mogelijkheid van professionals om hun verantwoordelijkheid te dragen voor het leveren van veilige zorg.

De onderzoekers hebben er niet voor gekozen de rol die VWS tot nu vervuld heeft bij taakherschikking te evalueren. Wel zijn er publicaties opgenomen waarvan de adviezen al zijn uitgevoerd door VWS, zoals over de wet BIG (Bruijn de Geraets, 2016). Deze vormde immers de grondslag voor het toekennen van de wettelijke zelfstandige bevoegdheid van de VS en PA. De vele opgenomen publicaties over het voorschrijven van medicatie lijken ook voorbij te gaan aan het feit dat dit in Nederland al lang geregeld is.

Voor de ontwikkeling van een visie zou het interessant zijn om te kijken in hoeverre het tot nu toe gevoerde beleid vanuit VWS stimulerend dan wel belemmerend heeft gewerkt. De rol die VWS tot nu gespeeld heeft, blijft echter buiten beschouwing alsof taakherschikking voor haar een volstrekt nieuw fenomeen is en er geen jarenlange historie bestaat, waar hopelijk toch wel een visie aan ten grondslag zal hebben gelegen.

De afgelopen jaren sloten SEH’s in Zeeland, Friesland, Drenthe, Amsterdam en Lelystad hun poorten. Dat  gebeurde onverwachts:  er was sprake van een faillissement of een ernstige dreiging daarvan en beleidsmakers verschenen in massamedia om te verklaren dat dit niet anders kon. Op het, druk bezochte, 21^ste spoedzorgcongres dat op 19 november 2020 online en fysiek plaatsvond, kwam aan de orde hoe het wel anders had gekund. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers doet verslag.

Toegang is een publiek belang én een weeskind  

‘Betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid zijn drie publieke belangen die centraal staan bij acute zorg. Dat zijn belangen die de individuele patiënt, professional, zorgaanbieder en zorgverzekeraar overstijgen. Voor betaalbaarheid zijn zorgverzekeraars, VWS en NZA als eerste verantwoordelijk. Voor kwaliteit van zorg zijn dat de professionele verenigingen, het Zorginstituut en de Inspectie Jeugd en Gezondheid. De bewaking van de toegang tot de acute zorg is niet goed geregeld. Er kunnen nog steeds zonder vooraankondiging abrupte sluitingen van SEH’s plaatsvinden. Aan het begin van de pandemie  kwam al improviserend het Landelijk Coördinatiecentrum Patiëntenspreiding  (LCPS) al tot stand zonder voorafgaande  wetgeving en alleen gericht op acute covid-19 patiënten’.  

Woorden van deze strekking sprak Ageeth Ouwehand, spreker tijdens het spoedzorgcongres. Zij is Lid van de Raad van Bestuur van ’s Heeren Loo en Lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Ouwehand is co-auteur van het recente RVS advies Acute Zorg: Van deelbelangen naar gedeeld belang. Zij baseerde haar woorden op de analyses die de RVS uitvoerde voor dit advies. Die bracht dat uit op verzoek van de Tweede Kamer die signaleerde dat beleidsmakende partijen het publieke belang van toegang tot acute zorg niet bijtijds oppakken en soms als weeskind behandelen. Pas na een faillissement grepen zorgverzekeraars en andere instanties in.

burgers eerder betrekken

Ouwehand pleitte op het congres (en ook in haar advies) ervoor om burgers in de regio eerder te betrekken bij ingrijpende wijzigingen in het aanbod van acute zorg. Dat kan door bijtijds gemeenteraden en patiëntenverenigingen te informeren. Ook is het wijs om massamedia te betrekken, voordat en niet nadat besluiten zijn genomen. Verder is het van belang de gehele spoedzorgketen (ambulancezorg, reguliere huisartsen en huisartsenposten en andere SEH’s)  te betrekken bij de beleidsvoorbereiding.

Stagnerende besluitvorming? Opschaling naar VWS!

Ook lichtte Ouwehand bet voorstel toe dat de regionale overlegplatforms  voor acute zorg (ROAZ’en)  een onafhankelijke commissaris behoeven. In de vakpers kreeg deze functionaris al veel aandacht sinds het advies in juni verscheen.  Ouwehand nuanceerde nu haar pleidooi daarvoor. Waar het om gaat is dat deze commissaris voorzitter wordt van het ROAZ en de beleidsvoorbereiding voor ingrijpende veranderingen in het zorgaanbod kan  overdragen aan het Ministerie van VWS.  Deze nieuwe functionaris heeft geen doorzettingsmacht  maar kan wel bijtijds, stagnerende of confronterende ,regionale besluitvorming over acute zorg naar een hoger publiek bestuurlijk niveau brengen.

Corona vereist regionale spreiding van acute patiënten

Ina Kuper, arts en lid Raad van Bestuur van het Isala ziekenhuis alsmede voorzitter van de ROAZ Regio Zwolle, pleitte voor opwaardering van de genoemde Roaz’en.   Dat kan door de aanbieders van langdurige zorg een gelijkwaardige plaats te bieden in dit overlegorgaan. Verder zou VWS  de voorzitters ervan  moeten benoemen. Want dan wordt het publieke belang van toegang nog meer erkend en is een regionale commissaris niet meer nodig.   

Intensivist Piet Melief  en lid van het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Intensivisten bepleitte tijdens het congres niet alleen voor continuering van  het reeds genoemde LCPS maar ook voor Regionale Centra voor Patiënten Spreiding. Het kan niet meer zo zijn dat een IC autonoom besluit alleen acute  reguliere patiënten en geen covid-29 patiënten  op te nemen.  Jack Versluis, bestuurder van de Utrechtse Regionale Ambulancevoorziening Utrecht (RAVU),  sloot hierop aan. Hij vertelde enthousiast dat in tien regio’s regionale coördinatiecentra  in oprichting zijn. Die krijgen op termijn  vier taken:  1. de intake en triage van alle acute zorgmeldingen  2. Indien nodig doorschakelen naar gespecialiseerde crisisdiensten voor bijvoorbeeld de ggz 3. Het regelen van vervoer   naar de juiste locatie voor acute-hulpverlening en 4. Het regelen van een plek waar nog plaats is voor acute zorg, bijvoorbeeld een plek op een IC voor een acute corona patiënt.

Toegang kan ook via digitale meldingen  van acute zorgnoden  

Opzienbarend bij de congresgangers waren de goede resultaten van digitaal inroepen van acute zorg. Traditioneel vindt deze plaats door een telefoontje naar de huisartsenpost (hap) of de meldkamer van de ambulancezorg.  Dianne Jaspers, huisarts en medisch directeur hap Eemland te Amersfoort   deed verslag over de tweede pilot met digitaal melden voor achttien van de vele ingangsklachten die melders kunnen hebben bij het inroepen van een huisarts buiten werktijd. Over deze digitale afhandeling publiceerde de Nieuwsbrief  al eerder.  Wat opvalt, zijn  de hoge waarderingsscores bij melders, patiënten én huisartsen. Deze laatste kunnen hun diensten draaien vanaf huis. De hap Eemland streeft  naar het digitaal afhandelen van acute gezondheidsklachten binnen 30 minuten.  Dat lukt, behalve soms op zaterdagen met vele kleine ongevallen van sporters en  thuis-klussers.  De productie per uur, gemeten in aantallen consulten per uur, is bij elektronisch melden hoger dan bij fysieke consulten, omdat het uitvragen van de klacht al digitaal is gebeurd met behulp van vragenlijsten. Uit het hele land stromen  verzoeken van coördinatiecentra-in-oprichting en andere haps  binnen om toelichting.

Geef huisartsen toegang tot Röntgenapparaat

Veel huisartsen ontvangen op de hap patiënten met letsel waarbij al snel de vraag speelt: is er sprake van een botbreuk? Een Röntgen-foto biedt daarover uitsluitsel. Een advies van een radioloog of een SEH-arts aan de huisarts  is hierbij  nog steeds gewenst. Wat echter niet nodig is,  dat is een adviserend  chirurg of orthopeed. Huisarts Martijn Rutten  promoveerde op onder meer op dit eenvoudiger, goedkoper en sneller  zorgtraject om een botbreuk vast te stellen. Hij lichtte zijn bevindingen toe op het congres. Hij constateerde dat dit snellere traject nog steeds geen standaard  is geworden. Dat is vreemd omdat dit tijd bespaart voor chirurgen en orthopeden op de vaak drukke seh’s.     

Tenslotte: geen griepgolf

In dit verslag van het congres concentreerde ik mij op aspecten van het publieke belang van de toegang tot de acute zorg. Daarmee doe ik onrecht aan andere interessante onderwerpen waarover sprekers en deelnemers zich bogen. Die betroffen de arbeidssatisfactie van acute-zorgprofessionals (blijft hoog ondanks drukte)  en de financiële prikkels die (verkeerd) werken bij aanbieders van acute zorg. In andere edities van de Nieuwsbrief komen deze alsnog aan de orde. 

Met een vreugdevol congresbericht eindig ik. Ook op zuidelijk halfrond  heerst corona en bestaat de 1,5 meter maatschappij. In die helft van de wereld is de winter inmiddels voorbij: het is daar nu voorjaar. Epidemiologen aldaar constateren dat  de jaarlijkse griepgolf in hun winter niet is opgetreden.  Geen handen schudden, handen wassen, afstand houden en mondkapjes voorkomen niet alleen covid-19 maar ook de traditionele griep.  Dit nieuws maakte vele congresgangers blij.

Een bespreking van een rapport van de KPMG.  Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie Zorg en Welzijn (MIZW) aan de HU.

Op verzoek van VWS heeft KPMG (2020) een rapport opgesteld over Artificiële Intelligentie (AI): Inventarisatie AI-toepassingen in gezondheid en zorg in Nederland. Het doel hiervan is om voor zorgbestuurders, zorgverleners en ontwikkelaars het speelveld waarin zij opereren in kaart te brengen. Daarnaast om input te leveren voor het ontwikkelen van nieuwe toepassingen en voor visie en beleid om AI in de praktijk vorm te geven.

De scope van deze inventarisatie wordt bepaald door de definitie van AI: ‘Systemen die intelligent gedrag vertonen door hun omgeving te analyseren en – met een zekere mate van zelfstandigheid – actie te ondernemen om specifieke doelen te bereiken’ (https://www.datavoorgezondheid.nl/over-ai) en de eis dat de AI-toepassingen in de zorgpraktijk getest of gebruikt worden (pilot- en productiefase). Er waren 400 systemen die binnen de scope leken te vallen, bij 111 ervan  is een verdiepende vragenlijst ingevuld.

Bevindingen

De belangrijkste bevindingen zoals vermeld in de Kamerbrief (5 oktober 2020) zijn:

• De medisch-specialistische sector is koploper (64% van de geïnventariseerde AI-toepassingen wordt gebruikt in deze sector) wat betreft het aantal AI toepassingen in de pilot-fase en verder. De meeste toepassingen richten zich op analyse van beelden (CT-scans, MRI-scans en fundusfoto’s). Sectoren waarin nog relatief weinig gebruik wordt gemaakt van AI zijn de gehandicaptenzorg en de jeugdzorg.
• AI-toepassingen worden het vaakst ingezet bij de start van het zorgtraject (35%), voor diagnostiek. AI als onderdeel van de behandeling komt minder vaak voor (6%).
• De AI-toepassingen maken het vaakst gebruik van patroonherkenning (29%), gevolgd door beeldherkenning (24%) en natural language processing (16%).
• Naast het betrekken van patiënten wordt er in de fases van pilot en (pre)productie veel samengewerkt met andere partijen bij de ontwikkeling van AI-toepassingen, zoals een kennisinstelling, technologiebedrijf of zorginstelling. Het delen van data en modellen onderling wordt als lastig ervaren, maar het samenwerken lijkt wel bevorderlijk voor het succes;
• De meeste AI-toepassingen hebben als doel het verbeteren van de zorgkwaliteit (77%) of het verbeteren van de doelmatigheid van zorg (76%).

Daarnaast vermeld KPMG in de rapportage:

• Voor bijna de helft van de toepassingen ontbreken businesscases/waarde proposities.

De rapportage roept een aantal gedachten op.

1. Dit goede initiatief van VWS om overzicht te creëren bevordert ontwikkeling van innovatie maar er is nog een lange weg te gaan

Door de stand van zaken met AI in het zorgproces te publiceren faciliteert de overheid het veld met inzichten voor doorontwikkeling van innovaties.

Het is geen verrassende uitkomst dat AI vooral wordt ingezet bij analyse van beelden, veelal aan het begin van de behandeling (diagnostische fase). Voor diagnostiek is AI als eerste inzetbaar omdat de voorwaarden wat betreft techniek in het veld aanwezig zijn: AI werkt goed bij input van vaste data, zoals scans en metingen.

Bovendien is er wat betreft de radiologie, die deze scans en metingen moeten beoordelen, een dringend probleem: er is (wereldwijd) een tekort aan radiologen, dus grote noodzaak om instrumenten als AI in te zetten om personeel effectief in te kunnen zetten.

Verderop in zorgprocessen na de diagnostische fase waar minder (geordende) vaste data beschikbaar zijn, kan AI ook minder worden ingezet. Voorwaarde is dat als eerste een  dringende noodzaak of zorgprobleem gedeeld wordt waarbij AI zou kunnen worden ingezet en vervolgens dat de benodigde data geordend beschikbaar zijn. Dit is echter niet het geval omdat de complexiteit wat betreft betrokkenen, behandeling en resultaten nog erg groot is.

Dan blijft de vraag of de uitkomsten van AI te vertrouwen zijn. Op dit moment is het altijd zo dat een mens beslist om de uitkomsten van AI in te zetten in de behandeling. Er is bijvoorbeeld altijd een radioloog die besluit in hoeverre het advies van de computer wordt meegenomen. Hoe dat in de toekomst zal gaan is nu nog niet te voorspellen.

2. Zorgprofessionals lopen achter ontwikkelaars aan op weg naar werkende AI

AI is de nieuwste trend of hype binnen de ontwikkeling van zorg, maar wel de zoveelste. In alle tijdschriften is er wat over te lezen. We herinneren ons nog de voorgaande trends zoals: de komst van internet waardoor het mogelijk werd eHealth te leveren (zorg met inzet van IT); vervolgens Gezondheid 2.0 (mogelijkheden voor patiënten om te participeren in de zorg via IT); de komst van de cloud (via gezamenlijke IT infrastructuur gegevens delen); big data (alle gegevens die belangrijk zijn voor de gezondheid worden verzameld) en nu AI (systemen die de big data kunnen analyseren).

Niet voor niets volgen deze trends elkaar op, als je een stap genomen hebt doemen de mogelijkheden van de volgende stappen al op. Maar het is goed om te beseffen dat niet iedereen even snel loopt. Sommigen zijn nog bezig de vorige trend te onderzoeken. Waar zit iedereen?

• Betrokkenen (ontwikkelaars, patiënten, zorgprofessionals) die geïnteresseerd zijn in de ontwikkeling van techniek lopen voorop met AI.
• Betrokkenen (ontwikkelaars, patiënten, zorgprofessionals) die geïnteresseerd zijn in de inhoud van zorg zoeken naar zinvolle toepassing van eHealth en Gezondheid 2.0.
• De komst van COVID19 zorgt voor beide groepen voor een versnelling in dit denken.

Voor een effectieve ontwikkeling van het hele domein van digitale zorg is het belangrijk om de verbinding te houden met alle technische en inhoudelijke zorgontwikkelaars, van eHealth tot AI.

3. Financiering van AI in beeld?

Opvallend in de rapportage zelf is de nadruk op de afwezigheid van een businesscase (BC). Is het niet juist logisch dat een vernieuwing als eerste de meerwaarde voor de samenleving moet aantonen voordat je er een economische waarde aan kan geven? Als deze waarde niet duidelijk is, zijn we wellicht commerciële partijen aan het helpen om geld te verdienen.

Mogelijk, wordt in de rapportage aangegeven, heeft de beperkte aanwezigheid van een BC te maken met de beperkte betrokkenheid van zorgverzekeraars? Wat kan een reden zijn voor deze beperkte betrokkenheid? Zien zij voor zichzelf geen rol als financier van de zorg?

Conclusie

Concluderend kan gezegd worden dat deze rapportage een mooi overzicht geeft van de stand van zaken en tevens laat zien waar er nog werk te verrichten is. Dat werk zit vooral in het waarom, waar en hoe we AI willen toepassen en welke keuzes we (alle stakeholders) hierover maken.

Deze week besloot de regering om de Contourennota voor de zorg voor onbepaalde tijd uit te stellen. De nota had moeten aangeven hoe marktwerking is te vervangen door samenwerking. Het had de opvolger moeten zijn van het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plaats. Guus Schrijvers en Robert Mouton lichten hieronder redenen en gevolgen van het regeringsbesluit toe.

Waarover had de Contourennota moeten gaan?

Zorgvernieuwing vindt meestal plaats op basis van samenwerking tussen zorgprofessionals. Bijvoorbeeld huisartsen en specialisten werken samen bij patiënten met hart- en vaatziekten of met diabetes. Of rond acute patiënten die snel de juiste hulpverlener op de juiste plek willen. Of bij mensen met multimorbiditeit die meer dan één zorgprofessional behoeven zonder steeds opnieuw hun verhaal te doen. Marktwerking belemmert deze samenwerking. Want de betaling per verrichting bevat geen tarief voor overleguren. En meestal is omzetbehoud dan een belangrijker drijfveer voor het innemen van standpunten dan het dienen van de volksgezondheid. De Contourennota zou de contouren beschrijven van regionale samenwerking die zorgvernieuwing stimuleert. Bijvoorbeeld door verkeerde financiële prikkels en concurrentie af te remmen en goede innovaties sneller te verspreiden. De samenwerking betreft die tussen zorgverzekeraars, tussen zorgaanbieders en tussen het sociaal domein van de Wmo en het medische domein van de Zorgverzekeringswet.

Waarom gaat de Contourennota niet door?

De nota ging van tafel tegelijk met het uitkomen van het CDA-verkiezingsprogramma. Dat kiest voor afscheid nemen van de marktwerking in de zorg. Lijsttrekker minister De Jonge moet dit punt verdedigen in de verkiezingscampagnes in de komende maanden. De Contourennota zou vager worden, gelet op de inbreng van collega VWS-minister Van Ark (VVD). Het verkiezingsprogramma van haar partij is nog niet uit. Maar ongetwijfeld gaat de VVD minder ver met het afschaffen van de marktwerking. De Jonge tilt nu de Contourennota over de verkiezingen heen. Hij hoopt op betere tijden: D66 en partijen links daarvan kiezen allen voor de samenwerking. Het is jammer als Van Ark dwars ligt bij het uitbrengen van de Contourennota. De VVD heeft in het verleden prima bewindspersonen geleverd zoals Veder-Smit, Erika Terpstra en ook de alerte beroepspolitica Edith Schippers die de Hoofdlijnenakkoorden gericht op samenwerking opnieuw invoerde.

Is het onverwacht dat de nota is afgewezen voordat ie uitkwam?

Voor kenners is dit niet onverwacht. Sinds de na-oorlogse jaren is regionale samenwerking in de zorg een heikel punt. Het duurde tot eind jaren vijftig tot er Provinciale Raden voor de Volksgezondheid opkwamen om die samenwerking te faciliteren. In de jaren zeventig kwam de Structuurnota Gezondheidszorg die de zorg indeelde in eerste lijn en tweede lijn en pleitte voor regionalisatie van de zorg. De Contourennota van nu lijkt qua doelstelling op die van de Structuurnota van toen. Later in de jaren tachtig kwamen van de regering tal van wetsvoorstellen (die weer werden ingetrokken) om de regionalisatie te versterken.

Uiteindelijk kozen regering en parlement in 1987 voor marktwerking. Dat besluit leidde in 2006 tot de Zorgverzekeringswet en andere wetten die concurrentie bevorderen.

Is het ernstig voor de volksgezondheid dat de Contourennota niet doorgaat?

Nee, niet echt. De nota had een bevestiging kunnen zijn van de verschuiving in het denken over zorgvernieuwing en samenwerking versus marktwerking en betaling per verrichting. De steun die een regeringsnota kan bieden daaraan, ontbreekt nu. De verkiezingsprogramma’s die nu bekend zijn, geven wel het signaal af richting samenwerking. Wel zitten die erg op wettelijke maatregelen zoals dienstverbanden voor alle artsen en regionale bestuurlijke organen. Het invoeren daarvan kost veel tijd en geld en vertragen op korte termijn de samenwerking en zorgvernieuwing. Regionale samenwerking is een stroperig onderwerp met vaak voornemens die worden ingetrokken. Die stroperigheid wordt mede veroorzaakt door de publiek-private scheiding dwars door het stelsel, de nu toebedeelde verantwoordelijkheden en belangen van partijen en het gebrek aan transparantie van de sector.

Hoe nu verder?

De overheid beschikt al over beleidsinstrumenten om (regionale) samenwerking (in geval van nood) af te dwingen c.q. te stimuleren. Laat ze die zorgvuldig gebruiken:

· De Hoofdlijnenakkoorden bestaan sinds de jaren negentig van de vorige eeuw, zijn uit beeld geweest, maar teruggekomen met minister Schippers. Daarbinnen maken aanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten meerjarenafspraken over onder meer kostenplafonds, samenwerking en innovatie. Indien een partij zich niet houdt aan deze akkoorden, moet de rechter beslissen of dat een redelijke stellingname is.

· In het kader van de beweging “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” wordt door VWS aangedrongen op het maken van regiobeelden en regiovisies door betrokken partijen. De ACM heeft richtlijnen opgesteld hoe in dat kader om te gaan met de Mededingingswet. Transitiegelden zijn beschikbaar.

· De Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 biedt mogelijkheden om zorgaanbieders te dwingen om corona-patiënten te isoleren en te behandelen. Dit komt van pas als uiterst redmiddel , indien een ziekenhuis niet bereid is om haar reguliere zorg af te schalen en corona-patiënten weigert op te nemen.

· De Wet Publieke Gezondheid biedt de autoriteit van de Veiligheidsregio de bevoegdheid om aanwijzingen te geven aan zorgaanbieders in tijden van een ramp. Juridisch gaat het hier om een gebeurtenis die plotseling plaatsvindt met veel blauwe zwaailichten. Een crisis is van langduriger aard. Het voelt contra-intuïtief aan: maar de corona-pandemie is bestuurlijk gezien geen ramp. Maar deze wetsuitleg kan veranderen.

Wat gebeurt er na de verkiezingen op 17 maart 2021?

Dat hangt af van de verkiezingsuitslag en de ernst van de Corona pandemie die noopt tot samenwerking en taakverdeling in de zorg aan corona. Wij hopen dat de discussie over regeerakkoord en Hoofdlijnenakkoorden meer zal gaan over de verandering van waarden en financiële prikkels dan van structuren en wetten.