Guus Schrijvers

Door Ninette van Hasselt, hoofd van het Expertisecentrum Alcohol bij het Trimbos-instituut. 

De loftrompet klonk bij het aantreden van Rutte III. Eindelijk een kabinet dat preventie serieus nam. Er werd zelfs een Nationaal Preventieakkoord aangekondigd. Aanvankelijk zou dat alleen gaan over voeding en roken, maar tot mijn grote vreugde uiteindelijk ook over alcohol.

In het laatste jaar van Rutte II waren de uitkomsten verschenen van een groot onderzoek naar de maatschappelijke kosten van alcohol. Die bleken jaarlijks (na verrekening met de baten) 2,3 tot 4,2 miljard euro te bedragen. Die schade is vooral voor zorg, werkgevers, politie en justitie. Forse kosten, zeker in het besef dat veel kosten buiten beschouwing bleven, omdat die niet bekend zijn. Zoals de kosten door mentale schade bij kinderen die opgroeien met een verslaafde ouder en slachtoffers van alcoholgerelateerd huiselijk geweld. Dus niet zo gek, aandacht voor alcoholpreventie. 

Meer dan een handtekening?

Bij de start van het akkoord maakte ik samen met het RIVM een inventarisatie, om vast te stellen welke (beleids)maatregelen en interventies op basis van wetenschappelijke inzichten zouden passen in zo’n akkoord. Later werd ik betrokken als expert aan de preventietafel. Vanuit die achtergrond stel ik me regelmatig de vraag: wat heeft dit akkoord wel en niet opgeleverd? Wat is er nodig komende jaren? 

Vooralsnog is het belangrijkste resultaat van het preventieakkoord dat er concrete doelen zijn afgesproken, waar ruim zeventig maatschappelijke partners hun handtekening onder hebben gezet. Maar wat die handtekening waard is, moet zich nog wel bewijzen. 

Worden de alcohol-doelen behaald met de voorgenomen maatregelen en interventies? Het RIVM lijkt er nog een hard hoofd in te hebben, zo blijkt uit haar doorberekeningen. Ondanks de inspanningen, worden er  veel acties ondernomen waarvan de evidentie niet duidelijk en soms zelfs discutabel is. Acties waar wel overtuigend bewijs voor is, zijn juist te beperkt opgenomen. Met de voorgenomen maatregelen, zullen de beoogde doelen niet worden bereikt. 

Duidelijke wetenschappelijke adviezen

Zowel de WHO als het RIVM zijn duidelijk. Op basis van een overdaad aan bewijs uit internationaal onderzoek is het advies: investeer in beperking van de beschikbaarheid van alcohol, bijvoorbeeld door verkooppunten of -tijd te beperken. Zorg voor goede handhaving van de bestaande wetgeving, bijvoorbeeld kijkend naar het gemak waarmee minderjarigen nu online alcohol kunnen kopen. Vergemakkelijk de toegang tot vroegsignalering, kortdurende (online) alcoholinterventies en behandeling. Beperk de mogelijkheden voor (online) marketing, waaronder (sport)sponsoring. En verhoog de prijzen van drank, bijvoorbeeld middels Minimum Unit Pricing – waardoor relatief goedkope drank duurder wordt.

Zonder ingrijpende maatregelen, zoals voorgesteld door het RIVM en de WHO, blijft het irreëel om te verwachten dat bijvoorbeeld het percentage scholieren (12-16 jaar) dat afgelopen maand heeft gedronken conform de ambitie in 2040 is gedaald naar 15%. Dat percentage is 26% en sinds 2015 niet afgenomen. 

Besef van de schade 

De hamvraag is: Wat is er nodig om maatregelen met een stevig wetenschappelijk bewijs in te voeren? Wat staat daarbij in de weg? 

Misschien zijn de associaties die we zelf hebben met drank nog de belangrijkste hobbel. Die gaan vooral over gezelligheid, feest en ontspanning, als gevolg van de dopamine die vrijkomt als je alcohol drinkt. Dat beeld is vertekend doordat het plezier van alcoholgebruik op korte termijn direct voelbaar en herkenbaar is, en wordt uitgelicht in reclames. Dit in tegenstelling tot de schade van alcoholgebruik. Want de excessen die in een weekendnacht zichtbaar zijn op de Spoedeisende Hulp, onttrekken zich aan het oog van de meesten. Het beeld is ook vertekend doordat mensen die moeite hebben om hun alcoholgebruik te beperken, én de mensen in hun omgeving die daar last van hebben, zich niet snel laten horen. Het stigma rond alcoholverslaving is groot.

Hoewel alcoholgebruik gerelateerd is aan meer dan 200 aandoeningen en ziekten, zijn maar weinig mensen van deze lange termijn gevolgen op de hoogte, zo blijkt ook uit onze kennismonitor. Slechts een kwart van de Nederlanders weet dat overmatig drinken het risico vergroot op dikke darmkanker. En bijna 60% onderschat de jaarlijkse maatschappelijke kosten van alcohol. 

Alcoholschade gaat over een optelsom van korte en lange termijn gevolgen voor de gezondheid, van disfunctioneren op het werk, (huiselijk) geweld, verslaving, verkeersongevallen, schade voor het kind dat het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) heeft of opgroeit met een verslaafde ouder. Juist die optelsom zorgt voor de grote omvang en ernst van de schade van alcohol. Voor een breder draagvlak voor effectiever alcoholbeleid, lijkt van belang dat de kennis over alcoholschade verbetert. 

Knelpunten

Voor een effectief preventieakkoord is meer nodig dan besef van de schade van alcohol en (daarmee samenhangend) draagvlak voor alcoholmaatregelen. En zo belanden we bij een drietal knelpunten, die niet alleen voor alcoholpreventie gelden.

De financieringssystematiek die ervoor zorgt dat alcoholpreventie vaak strandt tussen de gemeentelijke kast en de zorgverzekeraarsmuur, is zo’n knelpunt. Dat systeem is vooral gericht op verrichtingen als iemand ziek is, waardoor er te weinig prikkels in de zorg zijn om te investeren in vroegsignalering van alcoholproblemen. Terwijl juist huisartsen, POH’s en medisch specialisten een belangrijke rol kunnen spelen bij het herkennen en erkennen van die problemen. 

Van een heel andere orde is de invloed van de alcoholindustrie op de besluitvorming. Met het oog op het maatschappelijk en politiek draagvlak voor het akkoord zitten aan de ‘alcoholtafel’ ook vertegenwoordigers van de industrie. Alleen aan de tabakstafel is dat niet zo, een internationaal verdrag (‘Framework Convention on Tobacco Control’) voorkomt dat. Interessant is dat de doorrekening door het RIVM van de verwachte effecten van de verschillende akkoorden, laat zien dat juist aan de tabakstafel de meest effectieve maatregelen werden gekozen en dat de gestelde tabaks-doelen waarschijnlijk wèl worden gerealiseerd. Overigens is dat niet alleen de reflectie van de samenstelling van de tafel, maar ook van het maatschappelijk draagvlak voor tabaksmaatregelen.

Zeker aan de alcoholtafel, waarbij de belangen vaak tegengesteld zijn, zijn duidelijke afspraken nodig over het tempo waarin doelen behaald moeten worden. En over bijsturing als er onvoldoende voortgang is. Dat vergt een heldere routekaart en een stok achter de deur, anders wordt er gepleit voor meer onderzoek, en worden lastige besluiten vooruitgeschoven. Daarmee belanden we bij het laatste knelpunt. Bij een akkoord is het nodig dat er een partij is die voortgang van de doelen bewaakt, ingrijpt als het tempo niet klopt bij de gestelde doelen, als partners verzaken. Die verantwoordelijkheid ligt bij de Tweede Kamer. Dat vereist voldoende tijd om je in een dossier te verdiepen en continuïteit van die kennis en expertise. De vele kleine kamerfracties en de snelle personele wisselingen binnen de Tweede Kamer zijn in die context verontrustend. 

Voorzichtig optimisme

Zonder enige koerswijziging is duidelijk dat de doelen van het preventieakkoord alcohol niet worden behaald. En toch ben ik voorzichtig optimistisch over een vervolg op dit akkoord.

Afgelopen jaren hebben laten zien hoe belangrijk een gezonde leefstijl is en hoe hoog de kosten zijn van een ongezonde leefstijl. Het is dan ook aannemelijk dat problemen met de bekostiging van preventie zullen worden opgepakt door het nieuwe kabinet. Nog niet eerder werd in zoveel verkiezingsprogramma’s het belang van preventie genoemd. Er is bovendien afgelopen jaren veel onderzoek gedaan dat houvast biedt bij het maken van beleidskeuzes. Daarbij denk ik aan studies naar de (gebrekkige) naleving van Alcoholwet, naar het effect van alcoholetikettering, minimum unit pricing en van beperking van beschikbaarheid van alcohol.

Ook is er een belangrijke kentering te zien, getuige bijvoorbeeld de recente oproep vanuit de maag- darm- leverartsen. Zij maken zich grote zorgen over de aanhoudende toestroom van patiënten met complicaties door overmatig drinken. Naast de Maag Lever Darm Stichting roert ook KWF Kankerbestrijding zich. Zij wil, op basis van de meest recente inzichten over de relatie tussen alcohol en kanker, de komende jaren de gezondheidsschade van alcohol actiever onder de aandacht te brengen. Daarom zetten de Samenwerkende Gezondheidsfondsen zich, onder aanvoering van KWF en MLDS, in voor alcoholpreventie als onderdeel van het programma de Gezonde Generatie. Maar ook vanuit een hele andere hoek, die van de aanpak van alcoholgebruik in het verkeer, ligt er meer prioriteit bij alcoholproblematiek. Het is duidelijk dat er meer urgentie wordt gevoeld om de maatschappelijke schade van alcoholgebruik in te dammen.

Afgelopen jaren is veel geleerd over de mogelijkheden en beperkingen van een akkoord. In dat licht neemt ook de discussie over de invloed van de industrie toe. De WHO stelt sinds 2019 dat de alcoholindustrie niet betrokken zou moeten zijn bij de ontwikkeling van public health beleid op het gebied van alcohol. Op basis van de huidige voortgang van het akkoord is aannemelijk dat de discussie over de rol en invloed van de industrie ook in Nederland intensiever gevoerd zal worden.

Dat het beperken van de schade van alcoholgebruik van grote maatschappelijke waarde is, mag duidelijk zijn. Maar wil een preventieakkoord succesvol zijn, dan is meer nodig dan dat besef.  Namelijk de wil om het maatschappelijk belang te dienen door effectieve maatregelen te nemen, die ook een beetje pijn mogen doen. Dat vergt politieke en bestuurlijke moed. Voor de steun en onderbouwing van die moed is gelukkig meer dan voldoende wetenschappelijk bewijs. 

Door Fuusje de Graaff.

Recent verscheen onder auspiciën van de WHO een serie Vignetten over de transformaties die zich door COVID voltrokken in de eerstelijnszorg in de diverse landen Van Europa. Dit om ervaringen te bundelen en van de diverse bijdragen te leren. Het Vignet over de ontwikkelingen in Nederland werd verzorgd door VILANS en gaat in op de avond- en weekendzorg zoals die door Huisartsenposten (HAPs) wordt geleverd (Nies et al., 2021). 

De HAP als schakel en als behandelcentrum

Op basis van twee narratieve reviews (Giesen et al., 2011; Smits et al., 2017) wordt eerst inzicht gegeven in de belangrijkste kenmerken van de HAPs, die sinds 2000 zijn ingericht om de huisartsen (die voorheen zelf voorzagen in deze dienstverlening) en de eerst hulp posten van de ziekenhuizen te ontlasten. Er zijn nu al 120 HAPs  waar arts-assistenten en verpleegkundigen telefonisch de zorgvragers te woord staan (maar 5-10 % van de patiënten komt persoonlijk naar de huisartsenpost) en via een landelijk ontwikkeld triagesysteem de urgentie van de vraag beoordelen en waar nodig doorspelen naar de optimale behandelaar. Indien nodig kan een dienstdoende HAP-arts een bezoek afleggen of een ambulance inschakelen of opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis of zorgcentrum regelen. In de afgelopen twintig jaar is de HAP een erkende schakel in de eerstelijns zorg, die net zoals de huisarts overdag  In Nederland als poortwachter naar tweedelijnszorg functioneert. 

Transformatie tijdens de COVID-pandemie

Daarna is ingegaan op de transformaties die in 2020 en 2021 nodig bleken door de COVIDpandemie. Benoemd wordt dat: 

• in Nederland de eerstelijnszorg, thuiszorg en maatschappelijk werk en welzijn nogal los van elkaar opereren, ook al kennen veel organisaties elkaar op lokaal niveau wel enigszins. 
• bij het uitbreken van de pandemie werd duidelijk dat de bestaande structuren voor acute zorg, crisismanagement en publieke gezondheidszorg onvoldoende op elkaar afgestemd zijn
• de maatregelen die door COVID nodig bleken werden genomen door de burgemeesters en GGDdirecteuren die aan het hoofd staan van de zorgnetwerken in de 25 veiligheidsregio’s. 
• dat er veel overleg op gang kwam tussen sleutelfiguren in de eerstelijns zorg, tweedelijnszorg, acute zorg, long-term zorg en publieke gezondheidszorg, om op lokaal niveau daadwerkelijk goede toegang tot zorg, behandeling en revalidatie te komen.
• Verschillende organisaties de overheid hielpen om de (landelijke) maatregelen te communiceren met de verschillende achterbannen. Daarbij werd vooral gebruik gemaakt van sociale media.

In de daarop volgende paragrafen is uiteengezet welke aanpassingen de HAPs in deze twee jaren hebben gepleegd. Benoemd wordt dat veel HAPs, samen met het ziekenhuis, huisartsen en thuiszorg een eerste opvang voor mensen met vermoedens van COVID-klachten opgevangen in tenten om te voorkomen dat COVID-patiënten binnen de muren van het ziekenhuis de andere patiënten zouden besmetten. HAPs hebben daarnaast de samenwerking met thuiszorgorganisaties geïntensiveerd en meer aandacht besteed aan kwetsbare ouderen die liever thuis bleven omdat zij besmetting van COVID vreesden bij een ziekenopnamen.

In de laatste paragrafen wordt ingegaan op wat bereikt is en waaraan nog gewerkt moet worden. Zo wordt benoemd dat de ouderenzorg in Nederland goed is, maar duidelijk nog verbeterpunten heeft. Ook wordt gesteld dat de contacten tussen de diverse instellingen en professionals door de pandemie verbeterd zijn. Maar in tijden van schaarste lijkt verdere opschaling nodig. Regionale autoriteiten bleken de lokale regelgeving goed te kunnen ondersteunen. Volgens de auteurs van dit vignet vormen deze ervaringen met het netwerken op lokaal niveau en het aansturen op regionaal niveau in Nederland een voorbeeld voor het organiseren van de zorg in geval van crisis of schaarste 

Verbazing

Ik heb het vignet met verbazing gelezen. Het idee om ervaringen van de diverse landen van Europa uit te wisselen, spreekt me aan, dus ik heb niet alleen het vignet van Nederland, maar ook die van de andere landen met plezier gelezen. Maar de vraag die hier voorligt, is: Wat kunnen we leren van ‘ons vignet’? Mijns inziens weinig. En ik wil uitleggen waarom.

Ten eerste vraag ik me af of het functioneren van de HAPs wel zo’n centraal leerzaam element is van de transities die de eerste lijnszorg door COVID meemaakte. Als relatieve buitenstaander heb ik in 2010 begrepen dat er bepaalde problemen waren op het niveau van beleidsvorming: sterftecijfers in ziekenhuizen en op IC’s leken maatgevend voor de maatregelen. De rest van de zorg (de eerste lijnszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg) kreeg daardoor in eerste instantie te weinig aandacht. Ook kwamen afstemmingsproblemen in de uitvoering van de maatregelen aan het licht. De afstemming tussen de eerstelijnszorg (huisartsen en thuiszorg) en de publieke gezondheidszorg (GGDen en veiligheidregio’s) was niet optimaal, omdat die netwerken niet op elkaar afgestemd zijn. Bovendien kwamen de sociale problemen (isolement intramuraal en extramuraal) en geestelijke gezondheid pas heel laat in het vizier. Maar hebben HAPs in een van deze distorsies een centrale rol gespeeld?

Mogelijk heeft de keuze voor de focus op het functioneren van de HAPs  te maken met de eerder genoemde onderliggende studies over het functioneren van de HAPs in 2011 en 2017; in beide artikelen wordt betoogd dat de inrichting van HAPs voor andere Europese landen een voorbeeld kan zijn. Maar dan nog: HAPs vormen een onderdeel van de typisch Nederlandse inrichting van de toegang tot zorg, waarbij huisartsen vrij toegankelijk zijn en de poortwachters vormen voor de toegang naar verzekerde tweedelijnszorg. Dat is in de meeste Europese landen echter niet het geval. 

Ten tweede verbaas ik mij over de nadruk die er in de titel en aan het eind van het vignet wordt gelegd op ‘older people’. Kregen ouderen dan vooral in de avonden en weekenden COVID verschijnselen? Het door de Corona opgelopen isolement van ouderen in verpleeghuizen, het wegvallen van de dagbestedingen en het in huis opgesloten zitten van ouderen in de wijk lijken mij prominenter problemen dan de telefonische consultatie van de HAPs. In het vignet over de leerpunten in Engeland worden onder andere de boodschappenbezorgdiensten genoemd, in het Spaanse vignet wordt benoemd dat er nieuwe professionals aan de zorg teams werden toegevoegd die de sociale behoeften van COVID-patiënten goed in het vizier hadden. Dat lijken wezenlijker transities.

Een derde verbazing betreft de schrijfstijl, waarbij alleen successen worden benoemd, terwijl er toch meer te leren valt van het analyseren van problemen en hoe die aangepakt zijn. Het stuk – zonder enige bronverwijzingen – leest als een reclamefolder van een zorgvoorziening: Wij zijn goed! In het Franse Vignet – over één regio – wordt duidelijker welke aanpassingen hebben plaats gevonden door de situatie van 2019 te vergelijken met die van 2021. Beschreven wordt hoe het territoriale platform de benodigde afstemming kon coördineren en nieuwe taken kon oppikken: namelijk door nieuwe taakstellingen te formuleren en daartoe nieuw personeel aan te trekken. Zo zijn extra community health professionals de lokale bevolking gaan mobiliseren, omdat de gevestigde zorgprofessionals door de toename van telecommunicatie en het opschorten van preventietaken sommige doelgroepen onvoldoende bereikten; ook zijn er extra mensen per regio ingezet om de ontwikkelingen te monitoren en mede op basis daarvan de nieuwe beleidslijnen, vaccinatieactiviteiten en extra beddencapaciteit te realiseren. In het Nederlandse vignet wordt zo’n vergelijking niet gemaakt. Uitspraken als: ‘The pandemic has accelerated the coordination of various services’; ‘Collaboration was rapidly intensified accross the country’ en ‘Various stakeholder groups helped de national government clearly communicate the new measures (waarbij Vilans uitdrukkelijk wordt genoemd)’, geven wel aan dat de auteurs dik tevreden zijn met wat Nederland presteert, maar geven een lezer geen zicht op leerpunten. 

De drie beschreven ‘aanpassingen’ bij de HAPs maken op mij weinig indruk: De HAPS zouden extra bedden voor COVID-zorg en zorg thuis hebben gerealiseerd. Maar dan wel in samenwerking met de ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties en reguliere huisartsen. Misschien hebben de HAPS bij die uitbreiding inderdaad een rol gespeeld; maar welke rol HAPs hebben vervuld wordt niet beschreven. Er zou meer samenwerking tot stand zijn gekomen met thuiszorgorganisaties, maar uit de tekst blijkt dat die thuiszorgorganisaties dus meer nachtzorg zijn gaan leveren. En de HAPS zouden ‘de waardigheid van ouderen hebben gewaarborgd’ door na ziekenhuisopname meer opnamen in zorgcentra te regelen. Jammer dat deze ‘aanpassingen’ zo groots worden gemaakt. Daardoor blijven de leerzame elementen in het aanpassingsproces buiten beeld. 

Leerpunten

Aan het eind van het vignet worden vier ‘leerpunten’ benoemd. Het zijn stellingen zonder leerzame inhoud. Ter illustratie zal ik de eerste stelling tegen het licht houden: Out-of-hours care is well organized in the Netherlands and accessible for older people. Ik vraag me af, wie hier aan het woord is: Niet de ouderen in de Haagse Schilderwijk of Amsterdam-West die nauwelijks gebruik maken van professionele ouderenzorg en moeite hebben met de zorg van HAPs (De Graaff, 2020). Ook niet het RIVM,(2021(1) en RIVM, (2021(2)) dat meldt dat veel zorg en ondersteuning ten tijde van Covid is gestopt, dat ouderen slechter zijn gaan eten, minder gingen bewegen en de digitale of telefonische zorg als ondermaats beschouwen. Ook signaleert het RIVM dat de mantelzorgers van thuis wonende ouderen door de afschaling van de zorg en dagvoorzieningen het zwaar hebben gehad. Wie vindt de avond en weekend zorg voor ouderen dan zo’n centraal leerpunt van Nederland? 

Ondanks mijn verbazing kan ik geïnteresseerden aanraden om de verschillende vignetten te lezen: het geeft een rijk beeld van de verscheidenheid van de Corona aanpak in Europa en de lessen die we daaruit kunnen trekken. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

De WHO pleit voor wereldwijde toepassing van ketenzorg. Maar welk wetenschappelijk bewijs bestaat er dat ketenzorg inderdaad gezondheid bevordert, kwaliteit van zorg verbetert en kosten bespaart? Om deze vraag te beantwoorden hebben WHO-medewerkers in Genève vele artikelen, rapporten en websites gelezen.

Case studies
Het bewijs bestaat vooral uit goede voorbeelden oftewel case studies. De resultaten van dit documentenonderzoek en soms ook site visits, kan je lezen in een discussiestuk dat onlangs uitkwam. Tot 15 juli kan je als privé persoon of kennisinstituut, reageren op het stuk. Wil je dat doen? bezoek dan de website van de WHO over ketenzorg.

Beleidsnota
Op basis van deze studie heeft de WHO ook een concept beleidsnota geschreven over ketenzorg. Die bevat een aantal globale aanbevelingen. voor alle landen ter wereld. Dit stuk is interessant om te citeren als je met een eigen nota over ketenzorg bezig bent. Ook op de beleidsnota vraagt de WHO om reacties. Je vindt de beledsnota en het onderzoeksverslag op de reeds genoemde URL. Daar staat ook vermeld hoe je kunt reageren.

Conferentie IFIC
Op de derde wereldconferentie van de International Foundation for Integrated Care (IFIC) van 19 tot 21 november 2015 in Mexico City  maak de WHO bekend wat de reacties zijn op de beleidsnota.