Guus Schrijvers

Door Fuusje de Graaff.

De waarde van evaluaties

Kun je beleidsmaatregelen in een complexe maatschappelijke context op een ideale manier evalueren? Die vraag werd mij voorgelegd naar aanleiding van het uitkomen van twee studies over de effectiviteit van de inzet van wijkteams. Drie onderzoekers van het CPB en één onderzoeker die in opdracht van de Associatie van wijkteams (de koepelorganisatie van WMO-wijkteams) werkte, hebben in twee afzonderlijke studies de waarde van wijkteams geëvalueerd. Het CPB concludeert dat de inzet van wijkteams niet de beoogde effecten oplevert en adviseert gemeenten minder gebruik te maken van wijkteams, terwijl het onderzoek voor de Associatie heel positief is over de waarde van wijkteams en gemeenten adviseert ‘de wijkteams tijd, ruimte en vertrouwen te geven om door te bouwen op de gelegde basis’.

Hoe is zo’n groot verschil te verklaren?  Daartoe zal ik in deze blog eerst kort weergeven wat de bevindingen zijn van beide studies en waarom zij tot verschillende aanbevelingen komen. Dan wordt ook duidelijk dat het idee van ‘een ideale evaluatie van wijkteams’ ter onderbouwing van complex beleid mijn inziens een illusie is en dat ik op grond van deze evaluaties geen uitspraak zal doen over de waarde van wijkteams.

Het ene onderzoek...

Het eerste onderzoek, van Van Eijkel, Gerritsen & Vermeulen verscheen in 2019 onder de titel: De wijkbenadering nader bekeken: het effect van de inzet van wijkteams op WMO-gebruik. De aanleiding voor het onderzoek van het CPB is de onvrede bij bepaalde gemeenten over de vormgeving en het functioneren van hun wijkteams: De onderzoekers willen gemeenten handvatten voor verder beleid geven en focussen daarbij op één van de doelen van de decentralisatie van beleid van Rijk naar Gemeenten, namelijk afschaling, zoals verwoord in de Memorie van Toelichting: “Gemeenten kunnen door een groter beroep te doen op de eigen mogelijkheden van mensen en hun sociale netwerk en door gebruikmaking van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen, de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.” .

De onderzoeksvragen zijn gerelateerd aan die doelstelling:

1) Vertoont het gebruik van tweedelijnszorg een sterkere daling (of minder grote stijging) in gemeenten met wijkteams dan in gemeenten zonder wijkteams?

2)Maakt het voor het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn uit of zorgaanbieders onderdeel uitmaken van het wijkteam?

De a priori verwachtingen worden expliciet uitgeschreven: ‘Waarom zouden we op voorhand verschillen verwachten tussen gemeenten met wijkteams en gemeenten zonder? We verwachten dat de achtergrond van degene die over de toegang tot de tweede lijn gaat (de ‘indicatiesteller’), een rol speelt. Het opnemen van ‘externe’ professionals in het wijkteam maakt het mogelijk om expertise, afkomstig uit verschillende zorgterreinen, te benutten…..Dit betekent ook dat deze professionals een grotere invloed krijgen op de toegang tot de tweede lijn, zeker als de indicatiestelling binnen het wijkteam is belegd. …Wijkteams die integraal werken, zien wellicht sneller dat escalatie van een hulpvraag dreigt en schalen eerder op naar zwaardere zorg om erger te voorkomen. Wijkteams die actief in de wijk op zoek gaan naar verborgen problematiek, zullen naar verwachting meer doorverwijzen dan wijkteams die niet zo werken.’. Deze vooronderstellingen komen voort uit eerder kwalitatief onderzoek (Bredewold e.a., 2018) en analyses van Movisie en Vilans. Gemeenten worden op basis van hun vormgeving van de WMO ingedeeld in type A (Gemeentelijk WMO loket), B (Wijkteam zonder zorgaanbieders) en C (wijkteam met zorgaanbieders)’.

Omdat de wijkteams niet alleen qua personele bezetting maar ook qua taken divers zijn en veel activiteiten niet goed gebudgetteerd kunnen worden, beperkt de studie zich tot de bekostiging van de voorzieningen ‘individuele begeleiding’ en ‘dagbesteding’. De daarbij behorende begrippen en meetinstrumenten worden duidelijk gedefinieerd.  Bovendien is er vergelijking mogelijk met hoe deze voorzieningen voor 2015 werden geïndiceerd en betaald door de Zorgkantoren: De indicering, financiering en uitvoering waren toen landelijk geregeld en onafhankelijk van elkaar.

Met behulp van ingenieuze en goed onderbouwde statistische berekeningen van de data van het CBS, CIZ etc. en van de enquête onder 167 gemeenten (42%  van alle gemeenten in 2015) worden eerder genoemde vooronderstellingen bevestigd. De statistische analyses van de gevonden data laten zien dat de inzet van wijkteams niet leidt tot afschaling van het aantal Wmo-cliënten, maar tot een stijging (van 13%) en dat die stijging het hoogst is in gemeenten met wijkteams waarin ook zorgverleners zitten van zorgaanbieders van maatvoorzieningen.

De gevonden samenhang bewijst nog geen causaliteit. Daarom vergelijken de onderzoekers de gevonden trends met de cijfers van voor 2015. Het betreffen ingewikkelde statistische analyses (bijvoorbeeld over de mate waarin maatwerkvoorzieningen zijn stopgezet, de mate waarin naar zwaardere zorg wordt verwezen, de mate waarin het aantal uren zorg is afgeschaald), maar die leveren geen significante verschillen op tussen gemeenten met wijkteams met zorgaanbieders en gemeenten met wijkteams zonder zorgaanbieders.

Kortom de onderzoekers concluderen dat de inzet van wijkteams niet leidt tot de beoogde afschaling, maar juist tot meer doorverwijzingen naar Wmo-maatwerktrajecten als dagbesteding en begeleiding. De stijging is het grootst in gemeenten waarin zorgaanbieders deel uit maken van het wijkteam. Om de kosten te beteugelen kunnen gemeenten dus o.a.:

• Toeleiding voor simpele hulpvragen via het WMOloket laten verlopen en niet via wijkteams
• In de wijkteams de invloed van zorgaanbieders terugdringen
• Zorgen dat de WMOconsulenten (van de gemeente zelf) wel goed opgeleid zijn en kennis hebben van het veld.
• Zorgen dat wijkteammedewerkers goed opgeleid zijn en kostenbewustzijn ontwikkelen.

Het andere onderzoek

Het andere onderzoek is van Van der Zwaan  (2022). Het betreft een literatuuronderzoek van 34 jaarverslagen, 18 cliëntervaringsonderzoeken en 27 lokale evaluaties. Aanleiding voor dit onderzoek was de wens van de Associatie, om als ‘netwerkorganisatie van wijkteams door het hele land vanuit het perspectief van wijkteams en een bijdrage leveren aan de maatschappelijke debatten en ontwikkelingen, en noodzakelijke verbeteringen in het sociaal domein’.  In opdracht van de Associatie heeft de onderzoeker een breed beeld van de huidige resultaten van het werk van wijkteams geschetst en de resultaten afgezet tegen de transformatiedoelen van de decentralisatie, namelijk

• Preventie en eigen kracht versterken
• Eerder juiste hulp op maat bieden
• Voorkomen van de inzet van specialistische hulp
• Meer samenhang in de hulp en ondersteuning

Daarnaast worden de interne uitdagingen van de wijkteams belicht en de werkzame elementen beschreven, wat uitmondt in aanbevelingen voor de Associatie, individuele wijkteams en gemeenten.

Het onderzoek betreft zowel de activiteiten uitgevoerd in het kader van de Jeugdwet als van de Wet Maatschappelijke ondersteuning. Het eerst beschreven transformatiedoel is: Het aanspreken van eigen kracht en kracht van het netwerk. De onderzoeker schrijft daarover:

‘De onderzochte literatuur laat zien dat inwoners, gezinnen en huishoudens die met deze werkwijze te maken krijgen, veelal hun eigen verantwoordelijkheid erkennen en begrijpen waarom er wordt gekeken naar eigen kracht. Zij ervaren dit dan ook geregeld als positief. Niet alle inwoners, gezinnen of huishoudens zijn overigens tevreden over deze werkwijze, blijkt uit de praktijkvoorbeelden. Soms zijn grenzen aan eigen kracht en inzet netwerk al bereikt. Een gesprek over eigen kracht en netwerk kan dan als onprettig worden ervaren’.

En:

‘Of de inzet op eigen kracht daadwerkelijk leidt tot het (meer) benutten van de eigen kracht van de inwoner, het gezin, het huishouden en het netwerk, lijkt aannemelijk maar kunnen wij niet met zekerheid vaststellen’.

Een tweede transformatiedoel is om de juiste hulp op maat te bieden, o.a. door vroegtijdige signalering en een tijdige aanpak ook voor wijkbewoners wier problemen niet snel in beeld zijn (outreachend werken).  Volgens de onderzoeker geven vooral de clientervaringsonderzoeken indicaties dat de wijkteams laagdrempelig zijn. De bekendheid van de wijkteams zou zijn toegenomen van 57% in 2016-2017 tot 75% in 2020-2021.  Deze cijfers komen voort uit eigen berekeningen, gebaseerd op een onconventionele rekenmethode die in de verantwoording aan het eind van het rapport wordt toegelicht.

Het derde transformatiedoel betreft verminderen van specialistische hulp, om zo tot kostenbesparingen te komen. Anders dan in de  CPB-studie wordt hier bepleit dat wijkteams zelf hulp bieden, in ieder geval in de basisfuncties. Net als in die eerste studie wordt geconstateerd dat er verschillen zijn tussen wijkteams die zelf hulp bieden en wijkteams die alleen mogen doorverwijzen. Alleen wordt het eerste nu als positief element gezien, bijvoorbeeld omdat het escalatie van problemen in de jeugdzorg lijkt te voorkomen.  “In 2020 is landelijk gemiddeld 3,7% van de jeugdhulptrajecten gestart vanuit een crisissituatie. Dit blijkt uit cijfers in CBS. Bij wijkteams die zelf hulp bieden is dit 2,3% en bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is dit 3,6%. Kijkend naar de ontwikkeling t.o.v. 2017 is te zien dat het aantal trajecten dat vanuit een crisissituatie is gestart bij wijkteams die zelf hulp bieden met circa 40% is afgenomen. Bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is sprake van een afname met 10%. Op basis van deze cijfers kunnen we concluderen dat wijkteams die zelf hulp bieden een toegevoegde waarde hebben in het voorkomen van escalatie”.

Onder verwijzing naar de CBS gegevens over ambulante jeugdhulp op locatie aanbieder, ambulante jeugdhulp in netwerk jeugdige en daghulp wordt berekend dat wijkteams vanaf 2019 bijdragen aan het terugdringen van specialistische hulp. Of dit een corona-effect is, blijft onzeker.          

Het vierde besproken transformatiedoel betreft het bevorderen van samenhang tussen welzijn, zorg en ondersteuning op wijkniveau. Uit de literatuur blijkt dat professionals een meerwaarde ervaren doordat de wijkteams een multidisciplinaire samenstelling kennen, waarin generalistische en specialistische expertise gebundeld worden. In de verschillende overleggen in de wijk, gezamenlijke casuïstiek besprekingen, gezamenlijke bureaudiensten en  gezamenlijke wijkplannen en wijkprojecten, werken de wijkteams aan het bevorderen van samenhangende hulp.

Het streven van één gezin, één plan, één regisseur per client of huishouden, blijkt echter vaak niet gehaald te worden, bijvoorbeeld door privacy wetgeving, onvoldoende regie over de grenzen van de eigen organisatie heen, de werkdruk, geen gedeelde visie & taal en diverse organisatiebelangen, etc.

Tot slot worden in het laatste hoofdstukken werkzame elementen die de literatuur noemt opgesomd en nader toegelicht. Op professioneel niveau worden verbeterpunten geformuleerd voor de relatie professional-client, de relatie professional-partnerorganisaties, het signaleren, oppakken en afhandelen van hulpvragen, het handelen met een brede blik, het samen leren en verbeteren. Op organisatieniveau wordt ingegaan op de samenstelling van de teams, het mandaat, leiderschap en als belemmeringen worden wisselingen in personeel, onvoldoende capaciteit, en wachtlijsten besproken. Op al deze punten worden aanbevelingen geformuleerd.

Overeenkomsten en verschillen

Wie deze samenvattingen leest, ziet al snel dat de onderzoekers voor beide studies ontzettend veel werk hebben verzet. Beide rapporten zijn ook zeer toegankelijk geschreven.

Maar ze verschillen qua vraagstelling en komen daardoor tot zeer verschillende conclusies. Eigenlijk worden beide evaluaties te zeer gestuurd door de vragen en belangen van de opdrachtgever.  Dit euvel kleeft aan veel beleidsgericht onderzoek: de a priori veronderstellingen worden hard gemaakt, zodat beleidsmakers hun politieke keuzen kunnen maken onder het motto: ‘Uit onderzoek blijkt’.

Daarnaast zijn de gebruikte onderzoeksmethoden elkaars tegenhanger: terwijl de CPB-onderzoekers gedegen en diepgaand enkele parameters meten omdat die wat meetbaar zijn, maar daarbij belangrijke niet meetbare informatie buiten beschouwing laten, wil de Associatie alles wat in de ogen van de professionals kwalitatief belangrijk is op basis van een literatuuranalyse in kaart brengen, waarmee een breed palet van nauwelijks te verifiëren ervaringen en meningen wordt gepresenteerd.  Deze methodische bezwaren mijnerzijds vergen mogelijk meer toelichting: Bij het CPB heeft men om zinvol vergelijkingen tussen gemeenten te maken, de studie beperkt tot de voorzieningen individuele begeleiding en dagbesteding. De vraag is of het adagium ‘pars pro proto’  in deze wel opgaat. De onderzoekers beamen expliciet dat de kwaliteit van de zorg en de effecten van de wijkteams niet gemeten wordt. Toch wordt in hoofdstuk 5 van Effectstudies gesproken en adviseert men op basis daarvan gemeenten. Blijkbaar heeft men de tekst van de memorie van Toelichting ingekort tot : “Gemeenten kunnen de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.”. De onderliggende motivatie voor de decentralisatie was echter de gedachte dat gemeenten beter gebruik zouden kunnen maken van de kwaliteiten van de lokale infrastructuur. Dat wordt even vergeten?  Ik hoop nog steeds dat gemeentelijke bestuurders daar wel oog voor hebben.  

De onderzoeker van de Associatie poogt dan wel een brede kijk te bieden op de problemen en mogelijke oplossingen waarbij de literatuurstudie tot doel heeft in beeld te brengen hoe de verschillende transformatiedoelen zijn ingelost, maar de analyses van de literatuur zijn moeilijk te volgen (mede door het uitblijven van een eenduidige definiëring en operationalisering van begrippen, gebrekkige bronvermelding en onnavolgbare becijferingen) waardoor de conclusies niet stevig overkomen. Ook zijn soms aanbevelingen gedaan die niet voortkomen uit de gepresenteerde data. Ter illustratie daarvan:  de onderzoeker concludeert onder andere:

• Wijkteams dragen zichtbaar bij aan het inzetten op het benutten en versterken van de eigen kracht van inwoners, gezinnen en huishoudens en hun netwerk.
• Wijkteams vergroten de zelfredzaamheid van inwoners, gezinnen en huishoudens
• Circa de helft van de wijkteams zet in op preventie: grootste belemmering is tijd.

Op basis daarvan wordt aanbevolen:  

“Zorg voor voldoende ruimte en tijd voor het uitvoeren van en/of bijdragen aan preventieve taken, het inzetten en versterken van de eigen kracht, kracht van het sociaal netwerk, de wijk en/of informele zorg. Het kan hierbij helpend zijn om hiervoor een functie in het leven te roepen; één of meerdere professionals binnen het wijkteam die dit als specifieke taak heeft en daarbij ook als “expert” door de andere professionals kan worden geraadpleegd’.

De formulering van de conclusies getuigt meer van wensdenken dan van data-presentatie en de aanbeveling bevat naast te algemene uitspraken, een concrete suggestie die niet voortvloeit uit eerder gepresenteerde bevindingen. Deze studie wordt zwak omdat er te veel, te vaag en te weinig onderbouwde beleidssuggesties worden gedaan.

Wat levert dit op?

1. Besef dat beleid evalueren een tricky aangelegenheid is, omdat opdrachtgevers deze evaluaties vaak vooral laten uitvoeren om eerdere politieke keuzen te verantwoorden of nieuwe politieke keuzen te verkopen. Probeer dus altijd breder te kijken dan het perspectief van de opdrachtgever: juist dan kunnen evaluaties de besluitvorming in de politiek helpen.
2. Besef dat de keuze van de onderzoeksvragen en te gebruiken methoden in beleidsonderzoek nooit ‘ideaal’ zijn. Erken de beperkingen van elk type onderzoek.
3. Volgens mij is het ideale van evalueren dat het mensen dwingt en leert nieuwsgierig te zijn en zich open te stellen voor het onbekende. In dat opzicht is het proces van onderzoek minstens zo belangrijk voor alle betrokkenen (incl. onderzoeker en opdrachtgever) als het evaluatieverslag als product.
4. Besef dat tijdens [en door] de uitvoering van het onderzoek de realiteit van zorg en welzijn al verandert: een onderzoek over de ontwikkelingen van wijkteams tussen 2014 en 2017 zal tot andere conclusies leiden dan een onderzoek over de ontwikkelingen tussen 2017-2020.  Beleid en evaluaties in deze sector kunnen bovendien niet los gezien worden van andere actuele ontwikkelingen. Heel concreet werd het functioneren van wijkteams tussen 2014 en 2022 echt niet alleen bepaald door de gemeentelijke budgetten of de opgetekende ervaringen van professionals en cliënten van het wijkteam. Waarschijnlijk was er ook meer jeugdzorg nodig omdat de scholen steeds meer kampen met een tekort aan leraren, waren er meer en andere vormen van maatschappelijke ondersteuning nodig omdat er een corona-epidemie uitbrak en werd het participeren van zwakke wijkbewoners beïnvloed door veranderingen op de arbeidsmarkt en de snelle digitalisering van onderlinge contacten.  

‘Vanaf 1 januari van dit jaar betaalt de Wet Langdurige Zorg (Wlz) voor de huisvesting en begeleiding van ernstige psychiatrische patiënten.  Tot die dag deed de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) dat.  Dit betekent dat ongeveer veertig procent van de mensen, die begeleid woont, een levenslange indicatie voor de Wlz ontvangen. Dat kan niet anders, want de Wlz laat alleen mensen met levenslang durende beperkingen toe. Maar er zijn psychiatrische patiënten die geleidelijk aan opknappen: minder psychotische aanvallen krijgen of beter leren omgaan met stemmen en hallucinaties.  Iemand levenslang tot ernstige psycvhiatrische patiënt benoemen staat haaks op het beleid van ambulantisering. Beter is het de geldigheidsduur van een indicatie te beperken tot enkele jaren’.  Met woorden van deze strekking geeft Jan Berndsen de enige negatieve ontwikkeling aan die hij meemaakte sinds 1990 met de groei en bloei van de Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW) in Nederland en elders in Europa. Guus Schrijvers en Robert Mouton interviewen hem in bijgaande vlog van elf minuten. 

Aanleiding voor het interview vormt het vertrek van Berndsen als bestuursvoorzitter van Lister Utrecht , een van de grootste RIBW’s van Nederland. Jan vertrekt na dertig jaar werken met ernstige psychiatrische patiënten gedurende vaak zestig uur per week. Hij gaat nu wat rustiger aandoen door als adviseur Positieve Gezondheid  te stimuleren in de ggz. Zijn bedrijfsnaam wordt Het Blauwe Paard , een beeld in Triëst en symbool van de ambulantisering van de Italiaanse ggz.  Kijk en luister naar dit interview.

Sociale basisinfrastructuur: Hoe verbinden we systeem- en leefwereld? Dat is de titel van de allereerste vlog in deze Nieuwsbrief. Anja van der Aa spreekt die uit. Zij geeft leiding aan de de Wijkcoöperatie Oost voor Elkaar in de wijk Utrecht-Oost. Met behulp van prachtige afbeeldingen legt zij uit hoe deze coöperatie zelfzorg, mantelzorg en vrijwilligerswerk (= leefwereld) enerzijds en anderzijds eerste lijn en Wmo (=systeemwereld) verbindt. Resultaat: meer buurtbanen, minder eenzaamheid en gezondere leefstijlen. De filosoof Habermas zou trots zijn op deze uitwerking van zijn gedachtengoed.

Door Ina Boerema, projectcoördinator GGD Zaanstreek-Waterland

De Wet verplichte ggz (Wvggz) is per 1 januari 2020 in werking getreden. Inmiddels zijn we driekwart jaar verder. Een mooi moment om de balans op te maken van wat er al gerealiseerd is en waar de knelpunten (nog) zitten. Ina Boerma doet dat hieronder. Zij is projectcoördinator Aanpak mensen met verward gedrag en regio coördinator Wvggz, GGD Zaanstreek-Waterland. 

De stand van zaken

In de regio Zaanstreek-Waterland zijn onderdelen van de Wvggz inmiddels geïmplementeerd. De GGD voert het meldpunt en de verkennende onderzoeken uit. De gemeenten voeren de crisismaatregelen en de bijbehorende hoorplicht uit. Het blijkt dat het aantal verkennende onderzoeken vrijwel gelijk is aan het aantal rechtelijke machtigingen dat vóór invoering van de Wvggz opgelegd werd. Ook het aantal crisismaatregelen is niet groter geworden. Het lijkt er dus op dat er geen sprake is van een nieuwe groep kwetsbare mensen voor wie een maatregel aangevraagd wordt. Ook is het niet zo dat buren massaal meldingen doen van mensen die overlast veroorzaken. De meldingen die binnenkomen blijken overwegend terechte meldingen. De verkennende onderzoeken die de GGD uitvoert leiden tot nu toe allemaal tot een zorgmachtiging.

Samenwerking en privacy

De onderdelen van de Wvggz worden dus naar behoren uitgevoerd in de regio. dat wil niet zeggen dat de implementatie nu een gelopen race is. Er is nog veel werk te doen om ervoor te zorgen dat ook de samenwerking binnen de verschillende onderdelen goed gaat verlopen. Waar we tegenaan gelopen is bijvoorbeeld de privacy van de betrokkene. Omdat meerdere partijen bij een verkennend onderzoek betrokken zijn, is het bijvoorbeeld belangrijk om goed af te spreken wie inzicht in de dossiers heeft. 

De stem van de betrokkene

Ook het meer stem geven aan de betrokkene en aan zijn of haar naasten is een punt wat nog beter vormgegeven moet worden. Dat blijkt uit het feit dat het horen van de betrokkene maar in 50% van de gevallen uitgevoerd wordt. In Zaanstreek-Waterland hebben de gemeenten deze taak uitbesteed aan de firma Khonraad, die een landelijke hoorservice opgezet heeft. Het horen blijkt soms lastig als er geen vertrouwensband is tussen degene die het horen uitvoert en de betrokkene. Ook landelijk is dit het geval, volgens de programma manager implementatie van het landelijke Ketenbureau Wvggz Arnold Pullen. 

Tussen wal en schip

Daarnaast is het de bedoeling dat de ketensamenwerking verbetert en er meer wordt ingezet op ambulante voorzieningen voor kwetsbare mensen. Maar het blijkt dat de Wvggz geen wondermiddel is om dit voor elkaar te krijgen. Het blijkt dat ook binnen de Wvggz mensen tussen wal en schip kunnen vallen. Het betreft in de meeste gevallen mensen voor wie al langer geen passende opvang gevonden kon worden. Met de intreding van de Wet Zorg en Dwang worden bovendien de normen om iemand binnen de ggz te behandelen strakker gehanteerd. Dat kan er voor zorgen dat het onduidelijk is onder wiens verantwoordelijkheid diegene nu komt te vallen. 

Wachttijd en tussenoplossing

Een ander punt is dat de wachttijd op de beoordeling van het verkennende onderzoek soms wel acht weken kan bedragen. De betrokkene en zijn/haar naasten worden dan nog niet geholpen en kunnen nog nergens op terugvallen. In de regio Zaanstreek-Waterland is er voor gekozen dat de GGD tijdens deze wachttijd de naasten en de betrokkene kan bijstaan. Het blijkt dat hier veel gebruik van wordt gemaakt, met name door de naasten. Zij zijn vaak degene die de melding en de aanvraag voor het verkennende onderzoek hebben gedaan en verwachten een oplossing of op zijn minst dat er iets gedaan wordt aan de situatie. Omdat zij inmiddels de hulpverlener van de GGD kennen, is dat voor hen de meest logische persoon om hun zorgen mee te delen. 

Gebrekkige opvolging

Maar ook nadat de zorgmachtiging is toegezegd blijkt het dat de hulp niet altijd meteen op gang komt. Soms komt de betrokkene dan toch nog eerst op een wachtlijst voor een intake, terwijl het de bedoeling is dat diegene meteen geholpen wordt en er ook een zorgplan wordt opgesteld. Ook de koppeling naar de WMO loketten van de gemeenten verloopt nog niet altijd soepel. Bij de gemeenten zijn nog veel vragen over wat hun rol precies is bij de Wvggz en wanneer zij aan zet zijn.  

…maar samenwerking verbetert allengs

Het goede nieuws is echter dat door de invoering van de nieuwe wetten en daarnaast het inrichten van een regionale overlegstructuur binnen het domein van Zorg & Veilig er veel meer en intensiever met elkaar wordt samengewerkt. Juist ook over de grenzen van het eigen domein heen. Dat blijkt ook landelijk het geval. Hierdoor komt meer zicht op de lacunes in de opvang van kwetsbare mensen in de regio. In Zaanstreek-Waterland wordt actief ingezet op het vinden van gezamenlijke oplossingen. Belangrijk hierbij is dat we zien dat de verschillende instanties en gemeenten elkaars cultuur en verantwoordelijkheden beter leren kennen. Dat helpt om samen te zoeken naar passende oplossingen voor de meest kwetsbare mensen in de samenleving. 

Ina Boerema volgt voor de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie de voortgang in de regio Zaanstreek Waterland. Een eerdere bijdrage over de invoering van de Wvggz verscheen en half jaar geleden.

Congresagenda

Op 27 oktober vindt het congres hervorming en ambulantisering van de ggz plaats. Daar komt ook de Wet Verplichte ggz aan de orde. Klik hier lees de brochure en schrijf je in.

Patiënten, cliënten, mantelzorgers en hun hulpverleners weten vaak niet bij welke instantie ze precies moeten aankloppen als ze langdurige zorg nodig hebben. Ze worden geregeld van het kastje naar de muur gestuurd. De vier verschillende zorgwetten, regels en geldpotjes staan te vaak centraal, in plaats van de burger. Dit blijkt uit het rapport Zorgen voor burgers uit mei 2018 van de Nationale Ombudsman: ‘Hoewel de overheid de zorg dichter bij de burger wilde brengen, is versnippering ontstaan. Dat komt door systeemdenken in wet- en de regelgeving en door de zorg- en dienstverlening over meerdere wetten te verdelen met alle bureaucratische rompslomp van dien.’ 

Geen nieuwe wetgeving 

De organisatoren van dit congres hebben het pad verlaten om te pleiten voor nieuwe kaderwetgeving waarbinnen de Jeugdwet, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, de Wet Langdurige Zorg en de Zorgverzekeringswet op elkaar worden afgestemd. Hier is het betere de vijand van het goede. Want nieuwe wetgeving (1) duurt zes tot acht jaar, (2) veroorzaakt weer nieuwe implementatie-problemen en (3) biedt geen garantie dat er dan minder bureaucratische rompslomp optreedt.

Minder rompslomp en bureaucratie  

Beter is het om te kijken naar

1. goede voorbeelden die hier en daar beschikbaar zijn en nu al leiden tot minder versnippering en rompslomp en

2. Partijen die betrokken zijn of uitvoerder de ruimte te geven zélf met praktisch voorstellen tot afstemming en/of samenwerking te komen of reeds bestaande jurisprudentie te benutten. 

Goede voorbeelden van goede toegangWel nu, op het congres goede toegang tot ouderenzorg bieden alle sprekers óf goede voorbeelden óf ze gaan in op de ruimte die de wetten in hun teksten of in de jurisprudentie toch bieden voor onderlinge afstemming. Dat congres vindt plaats op 16 april in het stadion Galgenwaard te Utrecht.  Voordat wij hieronder hier nader op ingaan, volgt een opsomming van de wetten die, gedeeltelijk of geheel, gaan over langdurige zorg. Onder dit laatste verstaan wij op dit congres de langdurige ouderenzorg en de gehandicaptenzorg, waaronder ook die aan kinderen. De langdurige geestelijke gezondheidzorg blijft buiten beschouwing.

Centrale vragen op het congres 

Het congres geeft antwoorden op twee centrale vragen:

• Welke goede voorbeelden geven experts en collega’s? 
• Hoe ga ik goed om met de jurisprudentie van de vier wetten die gaan over  toegang en afstemming van langdurige zorg? 

Vier wetten

De vier genoemde wetten en hun afstemmingsproblemen zijn de volgende:

Eigen regie en inzet mantelzorg NIET van belang

De Wet Langdurige Zorg (Wlz) is erop gericht lichamelijke- en andere beperkingen op te heffen die levenslang blijven en op alle levensgebieden invloed hebben. Eigen regie en inzet van mantelzorgers komen minder aan de orde. Dat sluit niet aan op de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet, waarin eigen regie juist wel centraal staat. En als mensen langdurige beperkingen hebben en toch willen participeren, op welke wet doen zij dan in eerste instantie een beroep? En hoe verhoudt zich het Volledig Pakket Thuis binnen de WLZ zich tot Eerstelijnsverblijf en wijkverpleegkundige zorg van de Zorgverzekeringswet?  Dit gebrek aan afstemming veroorzaakt veel ergernis bij cliënten, mantelzorgers, professionals, onafhankelijke cliëntondersteuners en CIZ-indicatiestellers.

Eigen regie en inzet mantelzorg WEL van belang

De Wmo beoogt eigen regie en participatie van cliënten te bevorderen.  Wijkverpleegkundigen in de Zorgverzekeringswet doen hetzelfde. Maar zij zitten meestal niet in het sociale wijkteam van de Wmo. Ook hebben zij een eigen team van verzorgenden om zich heen die bij cliënten over de vloer komen. Dat zijn weer anderen dan de huishoudelijke hulpen van de Wmo. De Wlz, de Zorgverzekeringswet en de Wmo: in de praktijk ontbreekt vaak afstemming. 

Maar wijkverpleging valt onder de Zorgverzekeringswet

De Zorgverzekeringswet betaalt huisartsenzorg, praktijkondersteuners bij huisartsen, wijkverpleegkundigen, eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatie. Dat is meestal zorgverlening met een tijdelijk karakter. Maar wat te doen, als die tijdelijke zorg toch permanent nodig is? En als cliënten langdurig wijkverpleging nodig hebben, doen zij dan een beroep op het Wlz-thuispakket of op een samengesteld pakket van de andere wetten? Wordt wel in alle gevallen op de juiste, zorggronden gekozen of spelen financiële overwegingen mede een rol? Hoe is de onderlinge samenwerking tussen al deze spelers vormgegeven

18-minners en 18-plussers en de kloof blijft maar voortbestaan

De Jeugdwet bekommert zich onder meer om kinderen met verstandelijke en/of lichamelijke beperkingen. Deze wet tracht welzijn, zorg en onderwijs te integreren. Op papier is dat natuurlijk uitstekend. Maar hoe vindt de aansluiting met de Zorgverzekeringswet, de samenwerking met de huisarts, en het vervoer van huis naar zorginstelling plaats? En kan de bekende kloof tussen 18-minners (die onder de Jeugdwet vallen) en de 18-plussers (die met de Wmo te maken hebben) in de praktijk toch gedicht worden? 

Een aantal sprekers uit de kring van het Ministerie van VWS, de zorgverzekeraars en de rechtspraak gaat in algemene zin op bovengenoemde problematiek.

De goede voorbeelden

Op dit congres komen de volgende goede voorbeelden aan bod:

1. Het verbeteren van de afstemming van de wetten voor langdurige zorg via een wijkcoöperatie (Bart Bongers)
2. Zorgcoördinatie: één fysieke zorgmeldkamer. Ervaringen uit Zwolle en Twente (Douwe Hatenboer)
3. Geintegreerde PGB’s: de laatste stand (Aline Molenaar)
4. Betaling en ondersteuning aan mantelzorgers, de laatste stand (Natalia Vermeulen)
5. Afstemming in de praktijk van de drie wetten voor de indicatiestelling rond personen met dementie (Monique Spierenburg)
6. Één sessie met goede voorbeelden die thans lopen. Deelnemers kunnen zich hiervoor aanmelden. 

Let op: de drie plenaire sprekers plaatsen enkele kanttekeningen bij deze goede voorbeelden en geven aan welke ze nog missen.

Tijdens de plenaire afsluiting vormen deze goede voorbeelden het eerste agendapunt. Aan de orde komen de volgende vragen:

1. Zijn de goede voorbeelden voldoende om bureaucratie en rompslomp te verminderen?

2. Op welke manieren is de nationale opschaling van de goede voorbeelden te versnellen?    

De jurisprudentie

De volgende sprekers bersteden aandacht aan jurisprudentie die afstemming tussen de wetten meer dan aanvankelijk mogelijk maken:

1. De jurisprudentie in brede zin rond afstemming van de vier wetten, Plenaire spreker Elly Koning, advocaat bij Lex Sigma health care advocaten te Amsterdam. 
2. Één sessie met flitspresentaties over jurisprudentie over meer samenhang in de wetten: Gewonnen en verloren rechtszaken.  Deelnemers kunnen zich hiervoor aanmelden.
3. Openbaar spreekuur waarin congresdeelnemers casuïstiek kunnen voorleggen (Zorgverzekeraar, CIZ en Gemeente)
4. Met Bestuurlijke ongehoorzaamheid kom je een heel eind (Hans Adriani Wethouder Nieuwegein)

Let op: de drie plenaire sprekers plaatsen enkele kanttekeningen bij de jurisprudentie en geven aan welke uitspraken door de rechter ook elders van belang zijn. 

Tijdens de plenaire afsluiting vormt de jurisprudentie het tweede agendapunt. Aan de orde komen de volgende vragen: 

(1) Biedt een andere interpretatie van bestaande wetgeving voldoende ruimte voor variatie per patiënt en per regio? 

(2) Of zijn toch wetswijzigingen nodig?  

(3) Bestaat er casuïstiek die nog onvoldoende door rechters zijn getoetst?

(4) Leiden eigen bijdragen (die tussen de wetten sterk verschillen), tot professioneel ongewenste instroom of ongewenste weigeringen door cliënten om van een tot wet gebruik te maken?    

Voor het volledige programma klik je hier .

---

Goede samenwerking in de keten, maar ook over domeinen heen, is essentieel om goede zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen te realiseren. Hoe werken professionals (huisartsen, wijkverpleegkundigen en wijk- of buurtteammedewerkers) samen om de cliënt integrale zorg te kunnen leveren terwijl de financiering uit meerdere domeinen komt? Welke rol spelen de financiers (gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren) daarbij? En hoe werken die op hun beurt weer samen om ‘Zorg Veilig Thuis’ mogelijk te maken en de cliënt een zo gelukkig en gezond mogelijk leven te laten leiden?

Complexe cliënten

Deze vragen beantwoordt Jeroen Crasborn tijdens een interactieve studiemiddag over de grensoverstijgende aanpak in de (langdurige) zorg. Hij geeft aan wat hierbij wel en niet werkt. Crasborn is senior manager zorgstrategie van Zilveren Kruis Achmea. Hij is binnen deze zorgverzekeraar troubleshooter voor complexe cliënten die in geen enkele wet passen. Hij opent deze middag vanuit zijn grote ervaring met casuïstiek. De studiemiddag vindt plaats als onderdeel van de studiedag Actualiteiten in de indicatiestelling voor langdurige zorg. Dat vindt plaats op 13 juni 2019 in Utrecht. Er zijn die middag drie interactieve colleges, waarvan Crasborn de eerste voor zijn rekening neemt.

CIZ

Voor het tweede college tekenen de ervaren CIZ adviseurs Rona Bosman en Marianne van Toornburg. Zij wijzen op de hoge afwijzingspercentages voor de Wet Langdurige Zorg (Wlz) : 35% van de aanvragen in 2017 voor mensen jonger dan 18 jaar werd afgewezen. Voor psychiatrische patiënten was dat zelfs 70%. De afwijzingspercentages per gemeente variëren in hoge mate. Wij verwachten bij dit tweede college veel vragen, in de trand van: waarom wijst het CIZ zoveel van mijn aanvragen af? Hoe maakt het CIZ haar afwegingen? Bosman en Van Toornburg hopen leerzame feedback van de deelnemers te ontvangen.

GGZ

Bart Bongers is manager GGZ bij Zorg in Ontwikkeling. Hij verzorgt de derde voordracht op deze studiemiddag. Bongers werkt in Zuid-Limburg. Die regio heeft het hoogste gebruik van geestelijke gezondheidszorg van Nederland. Daarom zijn daar ook de wachttijden het langste. Daarvoor zijn drie oorzaken: 1. De definitie van psychiatrische stoornis is te vaag. 2. De goede ambulante ondersteuning spoort meer onderconsumptie op, zoals langdurige depressies van ouderen 3. Lange wachttijden versterken de positie van de zorgaanbieder bij begrotingsonderhandelingen.

Wijkcoöperatie

Om de eerste en derde oorzaak weg te nemen hebben tien Zuid Limburgse zorgaanbieders het initiatief genomen om een coöperatie te vormen op wijkniveau. Alle geld vanuit de drie wetten voor langdurige zorg (de Wlz, de Zvw en de Wmo) komt bij het coöperatiebestuur binnen. Die verdeelt dat zodanig over de tien aanbieders dat er minimale doorstroom is van patiënten naar de gespecialiseerde GGZ. Bart Bongers heeft zich de afgelopen jaren ingezet voor het opzetten van de wijkcoöperatie. Tijdens deze sessie doet hij verslag over de totstandkoming en de voorlopige resultaten. Aan het eind komt de vraag aan de orde: Is de wijkcoöperatie als model ook geschikt voor ouderenzorg, eerste lijn en zorg aan verstandelijk gehandicapten?

Tenslotte

Deze studiemiddag sluit aan op een serie plenaire voordrachten van vertegenwoordigers van beleidsinstanties zoals de Nederlandse Zorgautoriteit, Het Vlaamse Agentschap voor Personen met een Handicap, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en het hoofdkantoor van het CIZ. Zij spitsen hun verhaal toe op hun beleidsveranderingen in 2020. Wil jij op de 13 juni in één dag kennis opdoen over indicatiestelling en afstemming van langdurige zorg in 2020? En ervaringen uitwisselen met andere deelnemers? Klik dan hier voor het uitgebreide programma en schrijf je in.

De Wet Maatschappelijke Ondersteuning en de Wet Langdurige Zorg zouden alleen moeten gelden voor ouderen met een inkomen beneden modaal. Want dan blijft er voldoende geld over voor eersterangs zorg voor ouderen met een laag inkomen. Deze suggestie deed ondergetekende tijdens een radio uitzending van RTV Dordrecht op zaterdagochtend 2 januari 2016.

Inhoudelijke besluiten
Radiomaker Ben Corino van het programma Studio de Witt had mij verzocht om terug- en vooruit te blikken op de zorg in 2015 en 2016. In de studio verbleven zeven van de tien fractievoorzitters van de Gemeenteraad van Dordrecht. Die raad telt 39 zetels: zo’n drie tot vijf zetels per partij. De voorzitters reageerden verdeeld op mijn voorstel. De seniorenpartij was het helemaal eens met mij. Anderen zagen het niet zitten: want het is niet uitvoerbaar. Weer anderen aarzelden. In tweede instantie riep ik op om over het welzijnsbeleid in 2016 goede inhoudelijke besluiten te nemen: Gun een andere partij de eer, als deze een goed voorstel doet. Vang elkaar geen vliegen af. Verneder de indiener van een voorstel niet bij voorbaat.

Wisselende meerderheden
Tijdens de uitzending, die twee uur duurde, stelde een van de fractievoorzitters voor dat de Dordtse Gemeenteraad een cursus onderhandelen zou moeten volgen om tot gemeenschappelijke besluitvorming te komen. Want gemeente-politiek bedrijven is tegenwoordig werken met wisselende meerderheden, net als in het parlement. Gemeenteraadsleden zjin dus constant met elkaar aan het onderhandelen.

Onderhandelingstips
Dit voorstel bleef de rest van het weekeinde van 2 en 3 januari bij mij hangen. Ik geef hierbij (in telegramstijl) enkele tips die het gemeentelijk onderhandelen over het welzijnsbeleid, binnen de Raad en met zorgaanbieders, vooruit kunnen helpen:

1. Wees hard op de inhoud en zacht op de persoon
2. Wees betrouwbaar
3. Geef interviews over je eigen standpunt zonder af te geven op andere partijen
4. Overleggen in een achterkamer mag: het doel heiligt (soms) de middelen
5. Onderhandel over meerdere onderwerpen tegelijk: met andere woorden sluit een package deal
6. Vertel je onderhandelingspartner eerlijk als je een compromis niet kunt verkopen aan je achterban
7. Bepaal van te voren wat je van je eigen standpunt wilt inleveren om een compromis te bereiken
8. Breng een compromis naar buiten niet als vlees noch vis, maar als consensus en cocreatie
9. Presenteer je onderhandelingsvoorstel niet als een eerste stap naar een socialistische heilstaat of naar een kapitalistisch ingerichte samenleving
10. Vier een overwinning in de Gemeenteraad niet uitbundig in de openbaarheid.De volgende onderhandelingen worden dan een stuk moeizamer
11. Pas verder de Harvard Negotiation Rules toe.

Moeilijk vak
Dit zijn mijn tips. Toen ik in het verleden raadslid van de Gemeente Utrecht was (1974- 1984), heb ik bij al deze punten wel eens fouten gemaakt. Het was en is een moeilijk vak. Ik gun de Gemeenteraad van Dordrecht en haar inwoners dat de Dordtse raadsleden zo’n cursus onderhandelen gaan volgen. Dan gaat een nieuw spreekwoord gelden: Hoe dichter bij Dordt, hoe beter het wordt. Beste lezer, als je de radio uitzending wilt beluisteren, klik dan hier.

‘Twee weken geleden heb ik voorlichting gegeven aan WMO-consulenten uit Groningen en Drenthe. Er moet nog een flinke omslag gemaakt worden door menig gemeente en haar WMO-consulenten. Men denkt nog vaak vanuit de beperkingen en het geld en niet vanuit de zorg en de mogelijkheden.’

Samenwerking
Met deze woorden reageert indicatieadviseur Winfried van Engelen op mijn bericht over een mantelzorger die is weggestuurd van de keukentafel. Hij vervolgt: ‘In de gemeente waar ik werk als indicatiesteller Jeugd, werkt het CJG samen met de WMO en zitten we bij elkaar in het gemeentehuis. De zorg staat voorop en de overgang van Jeugd naar WMO wordt soepel vorm gegeven zoals het hoort Eén gezin, één plan en één regisseur!

Hulpverlenerstaal
Tijdens de voorlichtingsavond viel het mij op dat er WMO-consulenten zijn die slechts 30 minuten krijgen van hun gemeente om een gesprek in de thuissituatie te voeren. Ruimte voor het verhaal van de cliënt, de emotie, het signaleren van meer zorg die mogelijk nodig is, de erkenning en dergelijke is bij veel gemeenten niet mogelijk. Sterker nog, er waren WMO-consulenten die aangaven het gesprek zoals ik dat voer, niet te kunnen of te willen. Hulpverlenerstaal werd het genoemd…

Goedkoop is duurkoop
Ik heb meestal een gesprek van 1,5 uur en soms zelfs wat meer, maar dan heb ik wel alle benodigde informatie op tafel en de cliënt voelt zich gehoord en begrepen. Dat is beter dan een gesprek van een half uur, waarbij de cliënt gefrustreerd achter blijft. En waarbij je later nog veel tijd moet steken in het verzamelen van ontbrekende informatie. Nog niet iedereen snapt dat goedkoop op de korte termijn, duurkoop op de lange termijn is.

Win-winsituatie
Er is nog veel te winnen, ook als het gaat om samenwerking tussen CJG en WMO. In ieder geval zie ik een positief resultaat in de gemeente waar ik werk, met tevreden cliënten, waarbij het per saldo zeker niet duurder hoeft te zijn voor de gemeente, maar waar wel goede zorg mogelijk is.
Oh ja, hoe meer zielen, hoe meer vreugd! Laat de hulpverleners en mantelzorgers maar bij het gesprek aanwezig zijn. Heb ik gelijk een goed beeld van het netwerk om de cliënt. Een win-winsituatie!‘

Zo kan het dus ook. Hopelijk nemen een hoop gemeenten hier een voorbeeld aan.

 

 

Geïntegreerde zorg is een wereldwijde beweging. Met woorden van deze strekking sloot Nick Goodwin het derde World Congress on Integrated Care, dat op 20 en 21 november plaatsvond in Mexico City. Goodwin is directeur van de organiserende International Foundation of Integrated Care. Op het congres werd duidelijk dat in een aantal landen in de wereld is gekozen voor integratie van de wetgeving voor zorg en maatschappelijke dienstverlening. Komt er in Nederland ook een wet waarbij de Wmo, de Jeugdwet, de Wet Langdurige Zorg en de Zorgverzekeringswet opgaan in één wet?

Ongelijkheid
Veel Latijns-Amerikaanse landen, maar ook China, kenden tot ongeveer 1980 een sterk centraal geleide politiek met nadruk op medisch-specialistische zorg binnen en buiten ziekenhuizen. De komst van enige democratie leidde daarna tot marktwerking in de zorg. Die veroorzaakte grotere ongelijkheid in de toegang tot de zorg en het faillissement van overheidsziekenhuizen.

Huisartsenzorg
Gezondheidsautoriteiten in die landen, ondersteund door WHO-statistieken, trokken in de jaren negentig aan de bel. Zij pleitten voor invoering van een zorgverzekeringswet. Verder drongen zij aan op huisartsen – werkend in gezondheidscentra – die ook preventieve interventies, zoals vaccinaties en screening, uitvoeren. Mexico, Brazilië en Colombia zijn hiermee zo’n twintig jaar bezig. China begint nu aan de invoering van huisartsenzorg zoals in Nederland en Engeland, vertelde een Chinese spreker op het congres.

Gezondheidseducatie
Na invoering van geïntegreerde eerstelijnszorg richt de aandacht zich op de zorg aan mensen met chronische aandoeningen. Hiervoor is gezondheidseducatie nodig en samenwerking tussen de eerste lijn en ziekenhuizen. Brazilië, Colombia, Singapore en westerse landen hebben tal van zorgprogramma’s opgezet, vooral voor mensen met diabetes, longziekten en hart- en vaatziekten. In Nederland komt deze zorg sinds de jaren negentig van de grond.

Samenhangende aanpak
Uit de presentaties op het wereldcongres kwamen een aantal conclusies naar voren die ook voor Nederland interessant zijn. Zo werd geconcludeerd dat de benadering op één specifieke chronische aandoening niet effectief is. Er zijn te veel burgers met meer dan één chronische aandoening. Ten tweede zijn er veel kwetsbare ouderen die lichamelijk en mentaal minder functioneren en die sociale problemen hebben, zoals vereenzaming en verwaarlozing. Ten derde bestaat er behoefte aan gezondheidseducatie en leefstijladvisering los van een specifieke aandoening. Zo blijkt uit de vele voordrachten in Mexico City dat overgewicht veel voorkomt. Wereldwijd zoeken beleidsmakers en onderzoekers naar een samenhangende aanpak van medische en sociale problemen.

Integratie
In Canada, Brazilië, Schotland, Mexico en Catalonië is gekozen voor integratie van de wetgeving voor zorg en maatschappelijke dienstverlening. De afstemming vindt plaats op lokaal of regionaal niveau en op het niveau van de individuele burger. Heeft die burger zowel problemen van fysieke, psychische als sociale aard, dan komt er een casemanager in beeld met kennis van zaken in het medische en sociale domein.

Nederland
In Nederland vindt integratie binnen het sociale domein plaats dankzij de gelijktijdige decentralisaties van de Participatiewet, de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning. Integratie met de eerstelijnszorg, de geestelijke gezondheidszorg en de medisch-specialistische zorg is nog nauwelijks aan de orde.

Machtsstrijd
Als men de noodzaak hiertoe ook in Nederland inziet, verwacht ik dat de Wmo, de Jeugdwet, de Wet Langdurige Zorg en de Zorgverzekeringswet opgaan in één wet, waarbij zorg en welzijn op elkaar worden afgestemd. Ik noem dit de Wet op Zorg en Welzijn. Of dat gaat gebeuren, hangt af van het succes van genoemde landen die ons hierin voorgaan en van onze eigen ambitie. Waarschijnlijk ontstaat er weer een machtsstrijd tussen gemeenten en zorgverzekeraars over de vraag wie op decentraal niveau zorg en welzijn geïntegreerd mag aansturen. Deze sluimerende strijd ontvlamde reeds bij de bekostiging van de wijkverpleging: via de Zorgverzekeringswet of via de Wmo?

Samenhang
Dat er samenhang moet komen tussen zorg- en welzijnsbeleid daarover bestond in Mexico City wereldwijde consensus. Hoe dat vervolgens moet, vormt de komende jaren onderwerp van discussie overal ter wereld en hopelijk ook in Nederland.
Wat vind jij van het idee om één wet te ontwikkelen waarbij zorg en welzijn goed op elkaar worden afgestemd?

Sinds kort sturen regionale en lokale raden in Brazilië zorg en welzijn aan. In die raden zitten vertegenwoordigers van patiënten en cliënten (50% van de zetels), werknemers (25%) en het management (25%). De gemeenten reiken de financiële kaders aan waarbinnen de bestedingen gedurende een jaar moeten blijven. Deze kennis deed ik op tijdens het derde wereldcongres over ketenzorg, op 20 en 21 november in Mexico City. Ik ben een van de initiatiefnemers om te komen tot dergelijke congressen.

Consensus en co-creatie
Sinds het congres houden die Braziliaanse raden mij bezig. Ze ontstonden na grote wetswijzigingen in het recente verleden. In Nederlandse verhoudingen: de Brazilianen voegden hun Zorgverzekeringswet, de Wmo en de Wet Langdurige zorg samen. De lokale raden die daarna in Brazilië een wettelijke basis kregen, moeten de consensus en de co-creatie van alle partijen in zorg en welzijn stimuleren.

Expertise
De regering vreesde dat gemeenten niet voldoende expertise zouden hebben om welzijn en zorg aan te sturen. Zij stellen alleen financiële kaders vast en zitten niet in de raden. De managers kregen een minderheid van 25% van de zetels. Hiermee wilde de regering hoge directie-salarissen, bureaucratie en te ambitieuze projecten vermijden.

Alle ruimte
De werknemers beslissen mee voor 25%. Door deze participatie hoopte de regering de vakbonden wind uit de zeilen te nemen. Ondernemingsraden kent men niet in Brazilië, maar werknemers mogen dus wel mee besturen. De regering geeft patiënten en cliënten alle ruimte bij de aansturing van lokaal welzijn en lokale zorg. Die maken dan wel vuile handen en besturen mee als grootste partij met 50% van de zetels. Maar zij kunnen niet hun mening doordrukken, omdat ze geen meerderheid hebben in de raden.

Nederland
Ik pleit er niet voor dat Nederland het model van Brazilië overneemt. Want wij hebben een andere historie. Aan de andere kant: als gemeenten alleen maar voortborduren op het verleden en alleen maar de WMO-raden en cliëntenraden samenvoegen, dan hebben zij een afslag gemist. De drie decentralisaties in Nederland zijn bedoeld om zorg en welzijn dichterbij de bevolking te brengen. Tot nu toe mag de patiëntenbeweging alleen maar hun mening geven op gemeentelijke beleidsvoornemens of achteraf zeggen wat zij ervan vindt. Het zou toch mogelijk moeten worden, dat patiëntenorganisaties medezeggenschap krijgen. Hier heel ver vandaan bestaat een bestuurlijk patiëntenparadijs die dat heeft verwezenlijkt. Het heet Brazilië. Ben jij het eens met mijn visie?