Guus Schrijvers

Door Jan Christiaan Huijsman.

“Iedereen blijft eigenaar van de eigen gezondheidsgegevens”, gevolgd door twee zinnen. Dit is alles in het coalitieakkoord dat expliciet refereert naar digitale zorg en gegevensuitwisseling. Dat is opmerkelijk gezien meerdere belangrijke rapporten tijdens de Coronacrisis over de bijdrage van digitale zorg aan passende zorg, transformatie, productiviteitsverhoging en verlaging werkdruk. Toch wordt een aantal thema’s in het akkoord genoemd met haken naar digitalisering en zorg. Ik loop ze met u langs:

Passende zorg

Het meest voorkomende en uitgewerkte thema in het coalitieakkoord over de zorg is passende zorg, compleet genoemd met de vier principes. Die principes zijn interessant omdat ze allen een relatie met digitale zorg hebben:

• effectieve zorg; heeft een relatie met het uitgangspunt ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’
• Gericht op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven; raakt de essentie van het PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving)
• Komt tot stand tussen patiënt en zorgverlener; kan alleen met goede medische informatie van en voor de patiënt door effectieve gegevensuitwisseling
• Zo dichtbij mogelijk georganiseerd; raakt de positieve ervaringen tijdens de Coronacrisis met digitaal contact en consult. Het bleek wel goed te kunnen, zowel voor patiënt als zorgverlener.

Lessen uit de Coronacrisis

Het akkoord stelt dat de lessen uit de Coronacrisis moeten worden benut. Ook hier benoem ik de relatie met digitale zorg:

• lessen benutten waaronder nieuwe (digitale) werkvormen; vele zorgpaden, intra- en transmuraal blijken hybride (fysiek en online) georganiseerd te kunnen worden. Dat gaat wezenlijk verder dan alleen technologie zoals beeldzorg toevoegen aan bestaande processen waardoor de werkdruk eerder toeneemt dan afneemt. Herontwerp van processen is dus een voorwaarde.
• Werkdruk adresseren en verlaging van ziekteverzuim; zie het vorige punt. Aanvullend kunnen veel administratieve en zorgondersteunende processen grotendeels geautomatiseerd worden. Er wordt nog heel veel gebeld, papieren formulieren ingevuld, post en faxen verstuurd. Ik noem dat de instandhouding van het laat-middeleeuwse model. Dit moet echt aangepakt worden waardoor we juist meer mensen vrijmaken voor de echte zorg en dat is hard nodig. Het draagt tevens bij aan verlaging van de bedrijfskosten van zorgaanbieders waardoor een gezondere nettomarge wordt bereikt met mogelijkheden voor investeringen in innovaties.
• Ouderenzorg, langer gezond leven in eigen omgeving; we zien grote druk bij de wijkteams terwijl moderne praktijken onder andere bij Lelie Zorggroep en Tante Louise hebben aangetoond dat 30 tot 40% van het fysieke werk kan worden gesubstitueerd door digitale zorg (beeldzorg, achterwacht, medicatiebewaking om er een paar te noemen)
• De segmenten GGZ, acute zorg en Jeugdzorg worden genoemd; de te lange wachtlijsten en toegankelijkheidsproblemen kunnen deels aangepakt worden door respectievelijk inzet van online GGZ-therapieen, online symptoom checkers zodat burgers niet voor iedere klacht bij de dokter langsgaan, en online support voor jongeren die daar juist eerder voor open staan.

Principes bij toepassing

De kansen voor toepassing van digitalisering en digitale zorg in de coalitie- en verwachte HLA-akkoorden liggen dus in de concrete vertaling van de thema’s naar bijdragen van digitalisering en benodigde fondsen en acties daartoe. Belangrijke principes daarbij zijn;

• Het keuzerecht van de patiënt voor inzet van digitale zorg in haar of zijn zorgpad
• Het versterken van digitale vaardigheid van patiënt en zorgverlener
• Het ‘Digital First’ principe; zorginstellingen organiseren digitale toegankelijkheid voor hun patiënten en digitaliseren administratieve en zorgondersteunende processen zoveel mogelijk
• Een vraaggestuurde in plaats van aanbodgerichte benadering van zorgpaden, uitgaande van gezondheid, preventie en versterking van gezondheidsvaardigheden. Neem dit nadrukkelijk mee in de herinrichting en inzet van (hybride) zorgpaden

Actoren en hun agendapunten

Bij de realisatie van digitale zorg zijn vele actoren betrokken. Wij noemen er enkele: 1. overheid (regering, overheidsinstanties zoals VWS, NZa en ZiNL) & parlement 2. zorgverzekeraars 3. raden van bestuur en MSB’s bij zorgaanbieders en 4. koepel-organisaties van professionals. Belangrijke agendapunten per actor zijn:

1. Overheid & parlement: is aanvullende wet- en regelgeving op de voorgestelde Wet op de Electronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz) wenselijk? Denk aan open-API (Application Programming Interface) verplichtingen voor bedrijven, een afwegingskader voor generieke voorzieningen zoals het zorgadresboek, toestemming en identificatie. Gaat VWS een apart programma voor digitalisering starten samen met het veld?   Zet de regering het programma Juiste zorg op de juiste plek voort met focus op digitale zorg?
2. Zorgverzekeraars: moeten zij digitale zorg financieel aantrekkelijker maken voor zorgaanbieders dan fysieke zorg?  Gaan zij vooral digitale zorg inkopen? Gaan ze hun verzekerden actiever toeleiden naar die aanbieders van digitale zorg?
3. Bestuurders van zorgaanbieders: gaan zij grootschalige en gestandaardiseerde initiatieven tot invoering van digitale zorg initiëren, samen met hun MSB’s, en patiënten hierin standaard includeren? Gaan ze al hun patiënten actief helpen met actuele en volledige medische data in hun PGO?
4. Wetenschappelijke verenigingen van professionals en koepelorganisaties: kunnen zij nieuwe medische apps met kunstmatige intelligentie toetsen aan (inter)nationale klinische standaarden? Kunnen hun leden – de zorgverleners – deze daarna bekostigd voorschrijven aan patiënten?

Ten slotte

Digitalisering is veel meer dan het PGO en gegevensuitwisseling die nu als enige trefwoorden genoemd worden in het coalitieakkoord. Het biedt vooral een strategische bijdrage aan de transformatie van de zorg, verhoging van de productiviteit en een meer betrokken en gezondheidsvaardige burger. Er is gezamenlijke visie, samenwerking en aangescherpt beleid nodig om dit waar te maken. Zonder die doorzettingskracht blijft de kikker in de steeds heter wordende pan zitten …

Door Robert Mouton.

Pogingen om met resultaatgericht denken de groeiende vraag, en daarmee de kosten, in de zorg in te dammen stuiten sinds Dunning (1991) op een weerbarstige werkelijkheid. Robert Mouton, filosoof van huis uit, probeert om zonder theorieën en jargon aan te geven waar de schoen wringt door te wijzen op handelingsmotieven. De morele zorgplicht van de zorgverlener en zijn verantwoordelijkheid om te bepalen wat “verantwoorde zorg” is (WGBO) kunnen (hard) botsen met een manier van redeneren die stelt dat effectiviteit maatgevend moet zijn (voor pakketopname, als betalingstitel, als inkoopobject…).

Passende zorg

Nu onlangs het rapport van de Nza en het ZINL ‘samenwerken aan passende zorg” is verschenen en VWS de discussienotitie “zorg voor de toekomst” het licht heeft doen zien, is het zaak stil te staan bij achterliggende gedachten. Gepleit wordt in beide stukken voor passende zorg. Deze instanties bedoelen effectieve zorg, resultaatgerichte zorg of zelfs waardengedreven zorg: zorg waarvan kan worden vastgesteld dat het effect sorteert. Zij vinden dan ook dat behandelaar en patiënt zich hiervan bewust moeten worden. Eén ding leid ik er uit af. De zorg is in de ogen van de genoemde ZBO’s (zelfstandige bestuursorganen) en voor VWS voor een deel een onnodige kostenpost: onnodig omdat de zorg niet (overal) effectief is. En daarnaast moet ingegrepen worden omdat de zorg onbetaalbaar wordt. Het onbetaalbaarheidsargument is een Nza-argument en het niet-effectief-argument is een ZINL-argument. Gecombineerd zeggen ze, en VWS zegt dat na: het moet anders, effectiever en liefst ook met een ander afrekeningsprincipe: betaling van ineffectieve zorg zou vermeden moeten worden. Deze formuleringen zijn allemaal zodanig dat niemand het er mee oneens kan zijn.  De strekking ervan is dat we af moeten van “het leveren van onnodige zorg of van verkeerde inzet van zorg” . Maar let op, met deze stelling wordt feitelijk beweerd dat de effectiviteit van de zorg te wensen overlaat en dat daar veel aan te doen is. En deze stelling wordt niet in de rapportage onderbouwd.  Dit gebeurt natuurlijk wel elders, maar voor het unieke geval geldt altijd dat er achteraf een oordeel over te geven is: als de oncoloog een chemokuur toedient die niet aanslaat dan is dat achteraf inderdaad niet effectief. Met een eerder programma van ZINL, gesubsidieerd door VWS, maakte de Rekenkamer onlangs korte metten: verwachtingen konden niet waargemaakt worden. Hierover rapporteerde deze nieuwsbrief eerder. 

De dokter en de beleidsmaker

Hier ga ik in op een achterliggend gedachtengoed: dat effectiviteit hetzelfde zou zijn als het behalen van goede resultaten. En dat het daarom ook logisch zou zijn dat afrekening op resultaten plaats zou kunnen vinden. Ik geef daarbij de volgende overwegingen.

1) De arts^[1] handelt volgens een bepaalde ethiek. Deze is vastgelegd in de Nederlandse artseneed die hij heeft afgelegd om zich maximaal in te spannen voor de (ene) patiënt. In de toelichting op deze eed staat dan ook: “De tekst begint met een persoonlijke verklaring van toewijding aan de medemens: het belang van de patiënt wordt voorop gesteld”. Deze inspanning staat zodanig geformuleerd dat er juist geen kosten of resultaten aan gekoppeld zijn. Dit is niet zomaar achterwege gelaten: er is sprake van een plicht, niet per definitie van een resultaat, al stuurt de arts daar vanzelfsprekend wel op. De navigatie wordt als het ware op een adres gericht, de weg er naar toe wordt gereden, soms met grote, soms met weinig verwachtingen, en onderweg doen zich veranderingen voor. En of het ingetoetste adres bereikt wordt is maar de vraag. In principe verwacht de patiënt de inspanning en hoopt hij op het resultaat. Deze deels onvoorspelbare weg is als het goed is met hem doorgenomen.

2) De variëteit en morbiditeit van problemen bij veel patiëntgroeperingen is groot en een behandeling of resultaat van een behandeling is tevoren lang niet altijd of soms moeilijk te kwalificeren, laat staan te kwantificeren.  Hier botst het telkens unieke geval uit de geneeskundige praktijk met de roep om collectieve benaderingen vanuit de bedrijfskunde of de beleidstheorie: er wordt met twee verschillende talen gesproken.  Is de ene taal gericht op de individuele unieke situatie waar een inspanning voor wordt geleverd (plicht), in het andere geval wordt gezocht naar algemeenheden en (wetenschappelijke) onderbouwingen om juist te abstraheren van het unieke geval: om effectiviteit in te schatten. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid kan met dat laatste in het geding komen en de focus op resultaat kan de inspanningsplicht verdringen. Sterker, er kan angst om zich in te spannen ontstaan. Tegelijk: de zorgverlener die zich alleen op zijn inspanningsplicht beroept doet iets verkeerd en de zorgverlener die zich alleen op bewezen effecten richt vergeet de uniciteit van het voorkomende geval daarin te betrekken. Nu kan de zorgverlener vanuit zijn professionaliteit hierin telkens een evenwicht zoeken. Maar kunnen beleidsmakers, inkopers, pakketbeheerders en kostenbewakers dat ook? Zij zijn vaak noch geschoold, noch zijn zij aanwezig in de spreekkamer.

3) Uitkomstenmeting en het maken van oorzaak-gevolg-analyses is een vak. Je kunt niet volstaan met een enquête onder een aantal patiënten. Iedereen die dat vak verstaat weet dat met vele factoren rekening gehouden moet worden. En dat een uitkomst uiteindelijk maar een indicator is voor het telkens unieke geval in de spreekkamer. Zonder een vorm van accreditatie van instanties die uitkomstmetingen doen zal er twijfel bestaan over validiteit, juistheid en toepasselijkheid: zeker als degenen die de meting verrichten een financieel belang hebben.

Resultaatdenken en de gevolgen daarvan

Resultaat- of uitkomstgerichte zorg is nauwelijks meer weg te denken. In zowel het vigerende regeerakkoord als in de hoofdlijnakkoorden neemt het een prominente plaats in: vele partijen stellen doelen, doen onderzoek en maken rapporten, allen gericht op het duidelijk maken van effectiviteit om het vervolgens inzet te maken voor bijvoorbeeld behandelingsbeleid, inkoopbeleid of voorlichting. 

De drie genoemde overwegingen leiden tot de vraag waar de ethiek van de (toekomstige) zorginkoper (resultaat afrekenen) toe zou leiden indien deze lijn strikt wordt  doorgezet. Zou dat betekenen dat artsen alleen patiënten mogen behandelen als ze resultaat gaan boeken volgens de ideeën van de inkoper? Wordt de ethiek van de arts dan anders? Gaat hij patiënten weren of selecteren? Gaat de zorgverkoper (dan juist!) contracteren op maximaal inkomen, omzet en productie? Wat heeft dit voor premie- en volksgezondheidseffecten? Ondermijnt het de professionaliteit (autonomie) zodanig dat vertrouwen ondermijnd wordt? Waar gaan patiënten zonder resultaat(verwachting) dan heen? Wordt behandeld zonder vergoeding? Verdwijnen de klachten vanzelf? En last but least: wordt verantwoorde zorg (WGBO) ingeperkt tot zorg waarvan het resultaat (achteraf dus) gebleken is?

Het lijkt er op dat met het resultaatgerichte denken een weg wordt ingeslagen die precies brengt wat niemand, ook de inkopers niet, wil: het kan leiden tot pervers gedrag van verkopers en kopers (alleen behandelen wat zeker tot resultaat leidt), tot uitsluiting van patiënten (idem), tot kostenverhoging (wat kost niet-behandelen?) en tot ondermijning van ons solidaire stelsel (mogelijke beperking van het zorgdomein). Natuurlijk is het zo dat kosten in ieder gezondheidszorgbeleid een rol spelen, niemand is zo naïef om dat te ontkennen, maar op het moment dat alleen de resultaatdenkers aan het stuur staan dan wordt de eigenheid van de geneeskunde – en de zorg – ontkend: deze is natuurlijk op een resultaat gericht, maar voorop staat dat er een morele plicht is.

Is er een alternatief?

Om de botsing tussen twee werelden te voorkomen is het zaak dat de ene wereld begrip heeft voor de andere en vice versa. De professional die vanuit zijn plichtsbesef handelt moet natuurlijk oog hebben voor de uitkomsten van onderzoek op een hoger aggregatieniveau dan n=1, zonder zijn plicht jegens de patiënt te verzaken en met inachtneming van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid: om verantwoorde zorg te leveren (WGBO). De uitkomst- of resultaat-afrekenende beleidsmakers en uitvoerders zullen aan de andere kant respect moeten tonen voor die professionele verantwoordelijkheid en de consensus binnen de professie. Een benadering die beide handelingsperspectieven insluit is die van de voortdurende kwaliteitsverbetering: een cyclus waarin partijen naast elkaar werken om inspanningsplicht te laten stroken met een telkens betere effectiviteit. In hoeverre ook kosteneffectiviteit daarbij een rol speelt of gaat spelen is een verwante discussie, waar hier niet verder op ingegaan wordt.

Conclusie

We moeten een nieuw evenwicht vinden tussen de zorgplicht van artsen, medisch handelen bij schaarste en betaalsystemen.  Door alleen te pleiten voor passende zorg en afrekenen op resultaat redden NZa, ZINL en VWS het niet. De morele zorgplicht zit diep ingebakken in onze cultuur. Daar plukken u en ik overigens de vruchten van.

---

^[1] arts en geneeskunde zijn hier exemplarisch, e.e.a. geldt ook voor andere disciplines.