Guus Schrijvers

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.

Doelen van de nieuwe zorgcontractering

Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:

• een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg. 
• een betere balans van preventie en curatie.
• een beter  maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.

Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal

 Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.

Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop

De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:

• nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg. 
• meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt  en
• arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).

Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.

De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.

Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.

Het bepalen van de regionale zorgbehoefte

Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!).  “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.

Ons voorstel: een vierde partij

Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).

Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe.  De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!

Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)

Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.

Gebiedsgerichte zorgcontractering

Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).

Nieuwe vragen

Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.

Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.

Private partijen dienstbaar aan publiek belang

Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.

Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht.  De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.

Kortom

Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.

Zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraar  en zorgkantoor werken meestal nauw samen in de regio’s. Ook in de provincie Flevoland, namelijk in de Zorgtafel voor Flevoland.  Maar daar werken ook lokale patiëntenorganisaties, Wmo-adviesraden, participatieraden, cliëntenraden en afdelingen van landelijke patiëntenverenigingen sinds drie jaar nauw samen om het gezamenlijke beleid van de eerst genoemde stakeholders te beïnvloeden. Zij doen dat onder de  paraplu van de Flevolandse Patiënten Federatie  (FPF).  Guus Schrijvers interviewde FPF-voorzitter  Martine Visser over haar eerste drie jaar sinds 2017.

Wie is Martine Visser?

‘Ik woon in Almere, ben 45 jaar en heb twee tienerdochters. Mijn hoofdfunctie is directeur van de woningbouwcorporatie Lelystad. Ik heb altijd in het publieke domein gewerkt. Ik was vijf jaar rector van een onderwijsinstelling en vijf jaar CDA-wethouder in Groningen en later in Almere. Ik heb allerlei onderwerpen in portefeuille gehad, zoals gezondheidszorg, onderwijs, sociale zaken en economische zaken.  Dat voorzitterschap van de FPF doe ik er sinds drie jaar in mijn vrije tijd bij: kost mij een halve tot een hele dag per week. Dat lukt omdat ik weinig reistijd hebt. Ik ken veel mensen in Almere van toen ik daar wethouder was. Als  corporatiedirecteur ontmoet ik nu velen in Lelystad.’  Lachend voegt Visser er  aan toe: ‘En Ik heb ook nog tijd voor mijn dochters.’

Hoe kwam de FPF tot stand?

‘Vier patiëntenorganisaties kwamen in 2016 bijeen om  de FPF op te richten: de Cliëntenraad van de Zorggroep Almere, Alzheimer Nederland, afdeling Flevoland, Stichting Cliëntenperspectief GGZ Flevoland ( Clip-ggz)   en ten vierde de vereniging Hersenletsel.nl, afdeling Flevoland. Er was geen concrete aanleiding anders dan dat regionale beleidsbeïnvloeding steeds belangrijker wordt.  Het drama van de sluiting van  de voormalige IJsselmeerziekenhuizen te Lelystad en Emmeloord voltrok zich pas eind 2018.  Er deed zich ook geen nieuwe subsidieregeling voor. Wij ontvangen nog steeds nauwelijks financiële bijdragen voor ons werk. Het is allemaal vrijwilligerswerk.’

Hoe zitten jullie bestuurlijk in elkaar?

‘Wij zijn een stichting met een bestuur en een raad van deelnemers. Allen zijn actief op terreinen van welzijn en zorg vanuit burgerperspectief, bijvoorbeeld in patiëntenorganisaties, cliëntenraden, adviesraden sociaal domein of vrijwilligersorganisaties. In totaal zijn dat zo’n dertien personen. Bij specifieke projecten en bij zoiets als de sluiting van het Zuiderzee ziekenhuis nodigen wij nauw betrokkenen uit om mee te denken over de beleidsbeïnvloeding. Als voorzitter ben ik vooral verbindend bezig. Dat gaat gemakkelijk. Iedereen onderschrijft met enthousiasme de vier doelstellingen van de FPF. Wat ook helpt is dat een aantal van de dertien als professional heeft gewerkt in de zorg. Allemaal hebben ze hun eigen lokale netwerk. En last but not least: De FPF overlegt geregeld met de verschillende Flevolandse gemeenten en daarnaast met grote zorgaanbieders, zoals de ziekenhuizen, huisartsenkoepels, VVT-voorzieningen en met Zilveren Kruis en het zorgkantoor.’

Wat zijn die vier doelstellingen? 

Enthousiast attendeert Visser mij op de website van de FPF. Ik ontleen daaraan na het interview  de volgende vier doelen: 1. het behartigen van de gemeenschappelijke belangen van Flevolandse patiëntenorganisaties  2. het stimuleren van gezamenlijke beleidsontwikkeling en innovatie in de Flevolandse gezondheidszorg. Onder gezondheid verstaat de FPF: het vermogen van mensen om zich te kunnen aanpassen en de eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen in het leven; 3. het bieden van een platform voor de samenwerkende patiëntenorganisaties om in de dialoog met aanbieders en financiers de kwaliteit en samenhang in de uitvoering te bevorderen van vijf wetten die elkaar raken: de WMO, de WZV, de WLZ, de wet Jeugdzorg en de Participatiewet en deze in de inkoopvoorwaarden vast te leggen; en 4. het uiten van klachten en voeren van procedures over besluiten en maatregelen die de omvang en de kwaliteit van zorg en/of welzijn negatief kunnen beïnvloeden.   

Nou dat klinkt uitstekend. Ben je trots op wat je hebt bereikt in jouw drie jaar? 

Ik ben trots op  drie onderwerpen. Ten eerste hebben wij een goed  netwerk opgebouwd. Als koepelorganisatie kunnen wij inbreng hebben op plekken waar dat voorheen niet mogelijk was voor de individuele patiënten- en cliëntenorganisaties, omdat het individuele organisaties en gemeenten overstijgt.  De afstemming tussen diverse cliëntenraden en andere gremia is inhoudelijk beter. Die is minder uitsluitend gericht op de eigen gemeente of eigen zorgaanbieder. Ik ben  blij met dit eerste resultaat. Ten tweede hebben wij met het Zilveren Kruis in Almere in het project: ‘Zorg in de wijk’  kwaliteitsstappen weten te maken.  Op ons aandringen is de inkoop van het aantal gecontracteerde thuiszorgorganisaties verminderd in Almere  van zeventig naar vier! Dat gebeurde door eisen te stellen aan  24-uursbereikbaarheid, continuïteit van zorg en structurele relaties met  de eerste lijn. 

Sluiting IJsselmeerziekenhuizen  in Lelystad en Noordoostpolder

Het derde wapenfeit betreft onze inbreng vóór, tijdens en na het faillissement van  de MC IJsselmeer ziekenhuizen  te Lelystad en Emmeloord. Er  bestond aanvankelijk heel weinig vertrouwen onderling tussen alle Flevolandse partijen en het St .Jansdalziekenhuis uit Harderwijk. Dat moest daar als nieuwkomer een nieuw ziekenhuis opbouwen. We hebben allereerst gewerkt aan het verbeteren van vertrouwen onderling. Want wie een andere mening heeft, is nog geen vijand.  Daarna is de FPF ingegaan op inhoudelijke vraagstukken. Ik noem er een paar: hoe houd je de geboortezorg op peil in de polder en met name op Urk en in Lelystad en Dronten  zonder ziekenhuis in Lelystad?  Waar kunnen Flevolanders na sluitingstijd terecht met spoedeisende hulpvragen?  Blijven eerste lijn en tweede lijn in Lelystad en omgeving elkaar vinden? Hoe wordt de samenwerking tussen het Flevoziekenhuis in Almere en het St. Jansdal?  We hebben een advies uitgebracht over 1,5-lijnszorg in Lelystad onder de titel de Nieuwe Zorgkliniek.’

Ja, daarover  schreef ik al eerder, is die kliniek er nu al?  

‘Nou ja, zo snel gaat dat niet. Het afgelopen half jaar hadden alle partijen en partners hun handen vol aan de Corona pandemie.  Toch moet die kliniek er komen. Wij blijven ons daarvoor inzettenen blijven met alle betrokken partijen in gesprek om er stapje voor stapje aan te werken.  Want  een 1,5-lijnskliniek is inhoudelijk een goed idee.

Pleit je voor patiëntenfederaties in alle regio’s van Nederland?

Wij hebben vanaf de oprichting heel veel geïnvesteerd in de onderlinge relaties. Die zijn nu een stuk verbeterd. Dat heeft de basis gelegd voor alle genoemde ontwikkelingen.  We hebben intern de boel niet  bevroren in procedures en taakafbakeningen tussen bestuur, raad van deelnemers, partners en achterliggende patiëntenorganisaties en adviesraden. Heel belangrijk  zijn de vier collectieve ambities, die ik noemde, het positief gezondheidsmodel en de voortgang in het project ‘De juiste zorg op de juiste plaats’. Ik hoop dat in alle regio’s patiëntenfederaties opkomen met goede relaties, zowel onderling als met andere stakeholders. Ik zit niet te wachten op gebureaucratiseerde regio-overleg-organen.

Heb je dan helemaal geen geld nodig?     

Wel voor enige overhead zoals het bouwen van een website. Ook voor het participeren in projectgroepen en specifieke onderzoek onder burgers.  Maar niet beginnen met een gebouw, computers of een bureau.

Je blijft nog een tijd voorzitter?

Het geeft mij veel voldoening om met intrinsiek gemotiveerde mensen te werken en die met elkaar te verbinden. Ik blijf graag nog een tijdje werken voor de FPF.