Guus Schrijvers

Door Fuusje de Graaff.

Een goed bericht

Onlangs (20 januari 2022) berichtte het NIVEL dat de solidariteit in het zorgstelsel van Nederland licht was toegenomen. Herhaald onderzoek wees uit dat er nu meer mensen bereid zijn om te betalen voor zorgbehandelingen van anderen dan in eerdere jaren. Het artikel trok mijn aandacht omdat er de laatste jaren zo vaak gesproken wordt over afbrokkelende solidariteit onder de verschillende bevolkingsgroepen in Nederland, waarbij verwezen wordt naar de groter wordende kloof tussen arm en rijk, tussen links en rechts, tussen aanhangers en tegenstanders van het coronabeleid. Geeft het NIVEL een objectief tegengeluid?  Zoja, welke verklaringen zijn er te vinden voor de toename? En hoe kan de nodige solidariteit geconsolideerd worden?  

Het onderzoek

Eerst even de onderzoeksbevindingen op een rijtje: Het NIVEL peilt de solidariteit in het Nederlandse zorgstelsel al sinds 2013. Bij elke peiling worden 1500 consumenten aangeschreven. De respons varieert van 42% t/m 56%; de groep is niet helemaal representatief voor de algemene bevolking van 18 jaar en ouder in Nederland. Er wordt daarom wel een weging naar leeftijd en geslacht toegepast. De nieuwste peiling geeft aan dat 78% bereid is te betalen voor zorgbehandelingen van anderen (zo wordt in deze studie ‘solidariteit’ gedefinieerd). Dat is flink hoger dan in 2013 (73%), 2015 (63%), 2017 (74%) en 2019 (72%). Zes op de tien mensen (61%) verwachten dat anderen bereid zijn om te betalen voor de zorgbehandelingen van anderen. Dit percentage schommelt door de jaren heen, in 2013 was het 60%, in 2915 54%, in 2017 weer 62%, in 2019 64% en in 2021 dus 61% (2,3,4).

Ook werd tweejaarlijks gepeild in hoeverre men vond dat er onderscheid zou moeten worden gemaakt, bijvoorbeeld tussen jongeren en ouderen, tussen mensen met een gezonde en ongezonde leefstijl, rokers versus niet-rokers, mensen die veel of juist weinig alcohol drinken, lagere inkomens versus hogere inkomens, veel of juist weinig zorg gebruiken.  Bij een vergelijking van de cijfers van 2013 en 2015 wordt duidelijk dat er een hoge mate van solidariteit is met mensen met een slechte gezondheid en genetische aanleg voor een ernstige ziekte, maar minder ten aanzien van leefstijl. In die twee jaar daalde de solidariteit van 73 % naar 63%. Onder hoogopgeleiden was de solidariteit nagenoeg hetzelfde gebleven, maar onder mensen met een laag inkomen daalde de solidariteit aanzienlijk. Verder bleek er in beide peilingen sprake van een sterke solidariteit met de “eigen subgroep”: dus niet-rokers geven eerder aan dat rokers meer zouden moeten betalen voor de basisverzekering dan mensen die elke dag roken. Hetzelfde patroon is te zien bij alcohol gebruik en sporten. Dit solidair zijn met de “eigen subgroep” geldt vooral bij leefstijl‐gerelateerde thema’s.  Deze bevindingen bevestigen de bevindingen van een CBS studie naar standpunten van 1486 respondenten (41% van de 3625 aangeschrevenen) inzake premiedifferentiatie:  “De meerderheid van de volwassen bevolking vindt dat de premie voor de basisverzekering voor mensen met een ongezonde leefstijl ongewijzigd moet blijven. Daar staat echter tegenover dat ook een substantieel deel zegt dat de premie voor mensen die ongezond leven hoger moet. Vooral in het geval van roken en veel alcohol drinken hebben meer mensen deze mening”.

Meningen van een burgerplatform.

Om meer zicht te krijgen op factoren die verschillen in solidariteit kunnen verklaren, heeft het NIVEL  in een burgerplatform van 19 panelleden verkend wat hun motieven waren bij de beantwoording van de vragen. Zij bleken geen voorstander van differentiatie van het zorgpakket te zijn, omdat ze concludeerden dat meer zorggebruik bijna nooit te wijten was aan een individuele ‘schuld’ van de zorggebruikers. Wel noemden zij ‘verklaringen’ voor het verschil in solidariteit onder hoger opgeleiden en lager opgeleiden:

• Laagopgeleiden kunnen zich gepasseerd voelen door de samenleving; ook betalen zij naar verhouding meer eigen risico. Bovendien is het moeilijker om solidair te zijn als je zelf niet goed in je vel zit (ziek bent) of de premiekosten nauwelijks kunt opbrengen.
• Hoogopgeleiden hebben waarschijnlijk meer kennis over de (verdelende) werking van het premiesysteem, zodat ze beseffen waartoe ze betalen; ze kunnen ook beter preventie toepassen.

Kennis over de werking van het zorgstelsel bleek ook tijdens de burgerplatformbijeenkomst een relevante factor: De solidariteitsscores van de deelnemers waren aan het begin van de bijeenkomst lager dan na de informatieverstrekking over hoe het systeem rekening houdt met de diversiteit in de bevolking. Tot zover de verklaringen uit het onderzoek van 2019. Omdat het inhoudelijke NIVELrapport van de laatste peiling pas in de zomer van 2022 zal verschijnen, kunnen actuele vragen (bijvoorbeeld wat is het effect van de coronapandemie) niet beantwoord worden.

Beperkingen van de NIVEL-aanpak

De vraag blijft of de uitspraak dat ‘de solidariteit in de Nederlandse zorg is toegenomen’ terecht is. Ten eerste is de operationalisering van het begrip ‘solidariteit’ in de NIVEL-studies beperkt.  Volgens Kremer is het bij het operationaliseren van ‘solidariteit’ van belang onderscheid te maken tussen de ‘koude’ of formele solidariteit, zoals door het NIVEL gemeten, en de ‘warme’ informele solidariteit, die zich uit in vrijwilligerswerk of buurtinitiatieven.  Deze tweedeling valt samen met het onderscheid tussen solidariteit in de houding van mensen (‘wat heb je over voor anderen’) en solidariteit in het handelen van mensen (‘wat doe je in de praktijk’). Een derde vorm is tenslotte de institutionele solidariteit, vastgelegd in rechtstatelijke regelingen en overheidsfunctioneren. Tussen die drie vormen bestaat enige samenhang: mensen die  solidair handelen, hebben vaak ook meer over voor anderen en meer vertrouwen in de verzorgingsstaat. Maar een peiling van de koude solidariteit alleen is op zich een magere indicatie voor de solidariteit in de Nederlandse zorg.

De onzekerheid over de uitspraak dat de solidariteit is toegenomen wordt nog versterkt door de eenzijdige samenstelling van de onderzoekspopulatie: zijn leden van het consumentenpanel wel representatief voor de Nederlandse bevolking? Het NIVEL heeft de cijfers wel gecorrigeerd voor leeftijd en sekse, maar niet voor andere wezenlijke verschillen in de bevolking. Mensen die weinig op hebben met de zorg, weinig gezondheidsvaardigheden hebben, het Nederlands niet beheersen, of geen vertrouwen hebben in de overheid, worden geen lid van het consumentenpanel van het NIVEL.

De Witt meldt dat haar CBS studie niet representatief was, ondanks het feit dat in haar onderzoek mensen die niet met internet overweg konden, gebeld of thuis bezocht werden.  

Belang voor het beleid

Toch is het goed dat dit soort peilingen worden gehouden en dat de resultaten breed worden gedeeld, om zo bij te dragen aan de actuele opgave om de zorg  kwalitatief  en toegankelijk te houden. Want de vergrijzing en toegenomen medisch-technische mogelijkheden hebben gevolgen voor de financiële en personele houdbaarheid van het zorgstelsel. Deze druk op het systeem maakt, volgens de WRR een nadere prioriteitstelling binnen de collectief te betalen zorg noodzakelijk. Maar het NIVEL, CBS en WRR leunen vooral op kwantitatieve gegevens. Kwalitatieve cultuurgebonden variabelen (o.a. over de waardevolle) informele zorg vallen zo buiten het zicht. De wisselwerking tussen de drie vormen van solidariteit wordt daarmee onvoldoende benut.  

In navolging van Kremer bepleit ik om naast het onderzoek ten behoeve van top-down beleid via wet- en regelgeving ook onderzoek te doen naar warme solidariteit, ten faveure van bottom-up beleid. Onderzoekers en professionals kunnen dan samen werken aan het versterken van solidariteit in en tussen wijken, tussen stad en platteland, onder jongeren en ouderen, op de werkvloer en in informele settings. Volgens Kremer kan de Coronacrisis een opleving betekenen van zowel de formele als de informele solidariteit, omdat mensen misschien ervaren dat ze in het zelfde schuitje zitten. Maar om dat vast te houden zullen sociale en medische professionals ook op de werkvloer warme contacten moeten onderhouden met mensen uit verschillende ‘bubbels’ en subtiel informele ontmoetingen tussen hen bevorderen. Of zoals Kremer het formuleert: “Ondanks de noodgedwongen fysieke afstand moeten we blijven streven naar meer dan 1,5 meter solidariteit”.

Door Jan Christiaan Huijsman.

Achtergrond

Iedere patiënt moet kunnen kiezen voor digitale zorg, zo stellen Patiëntenfederatie en Zorgverzekeraars Nederland recent. Aan een nieuw kabinet vragen ze het keuzerecht voor digitale zorg vast te leggen inclusief een verankering in de wet. Een jaar geleden pleitte Zilveren Kruis hier overigens ook al voor.

De Coronacrisis heeft laten zien dat toepassing op grotere schaal van vormen van digitale zorg wèl mogelijk is, zoals beeldbellen, uitwisselen van berichten en bestanden, GGZ-online en dergelijke. Inmiddels blijkt echter dat zorginstellingen en zorgverleners de neiging hebben om grotendeels terug te vallen op het klassieke model, het fysieke consult en de patiënt die voor iedere zorgactiviteit naar de zorglocatie moet komen.

Grote belangen

Er zijn sterke overwegingen om vast te houden aan de positieve ervaringen met digitale zorg in de afgelopen twee Coronajaren en daadwerkelijke opschaling nu door te zetten inclusief het keuzerecht hierop voor de patiënt:

• Betaalbaarheid van en efficiencybijdrage aan het zorgstelsel: meerdere rapporten – waaronder het recente “Voorkom de volgende golf” van Gupta – wijzen op de noodzaak tot arbeidsbesparende innovaties in het licht van de achterblijvende productiviteitsstijging. Dit is één van de redenen – naast de toenemende vergrijzing en gerelateerde zorgconsumptie – waarom de zorg- en bedrijfskosten jaarlijks blijven groeien in combinatie met te smalle bedrijfsmarges. Dit vergt wel een andere kijk op zorg en het herontwerpen van processen, paden, gebouwen, teamsamenstelling enzovoorts. Dat is zeer ingrijpend en vraagt ook nieuwe competenties bij de zorginstellingen en zorgverleners.
• Toegankelijkheid: door de groeiende tekorten van zorgverleners staat de toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg onder druk. Denk aan huisartsen, triagisten, OK- en IC-personeel. Een symptoom vormen de wachtlijsten, terug van weggeweest.
• Modernisering: digitale zorg is feitelijk een onderdeel van moderne zorg waarin patiënten en cliënten online kunnen doen wat kan en fysiek wat moet of wat hun voorkeur heeft. Het bedrijfsleven heeft deze ontwikkelingen in de afgelopen twintig jaar doorgemaakt inclusief de bijbehorende productiviteitsverbetering en verbeterde klantervaringen. Het dominante model in de specialistische zorg gaat nog steeds uit van een ziekenhuis als bedrijfsverzamelgebouw met vele kleine bedrijfjes waar de patiënt zelf zijn zorgpad moet zien te coördineren tussen de betrokken zorgverleners.

Realisatie in de praktijk

De oproep om verankering van het keuzerecht op digitale zorg voor de patiënt in het nieuwe kabinetsakkoord en de wet vast te leggen is een goed en noodzakelijk initiatief. Er is echter veel meer voor nodig om het in de praktijk te laten slagen. Ik noemde al de voorwaarde om zorgprocessen te herontwerpen, meer in een hybride formaat van combinaties van digitale en fysieke stappen en functies. Daar is kennis en ervaring voor nodig, naast tijd, ruimte en geld. ICT-leveranciers spelen ook een belangrijke rol met het aanbieden van open en modelleerbare systemen die herontworpen hybride zorgpaden mogelijk maken met goede connectiviteit naar zorgverleners en de patiënt in het hele zorgnetwerk. Veel zorginstellingen hebben grote investeringen gedaan in de klassieke gesloten en deels achterhaalde EPD-, ECD en HIS systemen. Waarschijnlijk is een ontwikkeling nodig die de banken ook hebben doorgemaakt, namelijk de symbiose tussen deze klassieke legacy systemen en moderne web- en app-based technologie inclusief sensor- en monitoringfuncties.

Instelling van de zorgverlener en patiënt

Belangrijk is ook de instelling en medewerking van de zorgverlener. Met name de huisartsen blijven hier grotendeels in achter, zo blijkt uit diverse beleidsmonitors. “Het verlaten van de status quo is net zo moeilijk als het ontsnappen aan de zwaartekracht”, vertelde een Amerikaanse managementconsultant mij ooit in dit verband. De klassieke paternalistische houding van de arts verdwijnt maar langzaam en staat haaks op grootschalige toepassing van moderne zorg waaronder samen beslissen, transparantie van uitkomsten en digitale zorg. Zorgverzekeraars hebben hier een interessante en relevante rol om gerichter te contracteren op basis van moderne zorg en de medewerking van de zorgverlener.

De genoemde modernisering van de zorg bevat ook nog een fundamenteler aspect; digitale zorg gaat uit van communicatie, diagnostisering en behandeling – indien mogelijk, bijvoorbeeld met GGZ-online – op afstand. De patiënt is thuis of op haar eigen plek van keuze en niet in de bekende spreekkamer van de zorgverlener. Er is sprake van groeiende gelijkwaardigheid in de relatie en een toenemend gevoel van eigen verantwoordelijkheid en zelfregie door de patiënt.  Omgekeerd vraagt dat om het meer loslaten van de controle door de zorgverlener en ruimte en vertrouwen geven aan de patiënt. In het verlengde hiervan liggen de mogelijkheden van aandacht voor stimulering van gezondheidsvaardigheid, preventie, betere regulering van de conditie of revalidatie na behandeling. Denk aan fysio-online of hartrevalidatie-online thuis.

Zoals het internet een belangrijke bijdrage heeft gerealiseerd aan democratisering en transparantie van het functioneren van publieke en commerciële organisaties, zo geldt dat eveneens voor de digitale zorg als onderdeel van moderne zorg. Onderdeel hiervan is immers ook de beschikbaarheid in digitale vorm van alle patiëntengegevens voor de patiënt inclusief de overwegingen met betrekking tot behandelopties en gemaakte keuzes. Letterlijk vergroot dit de inspraak en medezeggenschap van de patiënt over haar zorgtraject.

Verdienmodel

Digitale zorg, en telemonitoring in het bijzonder, raakt ook het verdienmodel van de zorgverlener en zorginstelling. Dit is één van de redenen waarom digitale zorg – of eHealth zoals het werd genoemd – niet op grote schaal van de grond kwam en in vele pilots bleef steken. Het huidige verdienmodel is vrijwel geheel gericht op behandelen. Veel vormen van digitale zorg, waaronder telemonitoring, online symtoom-checking, onlinecommunicatie over het zorgpadverloop kunnen leiden tot minder behandelen en meer preventief monitoren, coachen op de conditie en het voorkomen van exacerbaties.

Dit verdienmodel is een fundamenteel probleem dat tot dusver onvoldoende is onderkend en geadresseerd door politiek en overheid. De samenhang tussen de gewenste moderne zorg, digitale zorg en een relatie tussen patiënt en zorgverlener die is gericht op effectieve, gepaste en relevante zorg, preventie en voorkoming van zorg moet anders gewaardeerd worden.

Een nieuwe waardering voor digitale zorg vormt een bijdrage aan de noodzakelijke opschaling. Verschuif de financiële waardering voor klassieke behandelverrichtingen naar activiteiten en resultaten gericht op communicatie, coaching, samen beslissen, monitoring, preventie en stimulering van gezondheidsvaardigheid.

Houding van de burger

Dat brengt me bij de – in mijn ogen belangrijkste – voorwaarde voor opschaling van digitale zorg, namelijk de betrokken en kritische burger-patiënt-cliënt. Het blijft me verbazen hoe veel de gemiddelde patiënt klakkeloos aanneemt en accepteert als het gaat om haar zorgtraject. Dit is geenszins een verwijt aan de zorgverlener maar vooral een oproep aan de overheid en betrokken stakeholders in het zorgstelsel zoals de patientenfederatie: investeer veel meer in het activeren van de burger richting een modernistische zorgattitude, waaronder gebruik van digitale zorg en aandacht voor gezondheidsvaardigheden. Zolang patiënten accepteren dat ze moeten bellen om acht uur ’s ochtends voor een mogelijk afspraak van 10 minuten op een voorgeschreven moment, lange wachttijden voor lief nemen, een ziekenhuisconsult hebben dat heel goed telefonisch had gekund voorzie ik dat de meeste zorgverleners en bestuurders het bestaande model nog lang continueren om genoemde redenen.

Een bijzonder aandachtspunt zijn de digitale vaardigheden van de burger. Juist de lagere sociaaleconomische statushouders (SES) zijn oververtegenwoordigd qua zorgconsumptie en minder vaardig qua digitalisering. Het risico is reëel dat zonder extra beleid, gericht op digitale vaardigheden voor iedereen, de kloof tussen hogere en lage SES’en toeneemt en de inspanningen voor opschaling van digitale zorg onvoldoende uitgenut worden. Erger, er ontstaat dan een nieuwe kloof tussen de meer en minder bevoorrechten.

Joris Rijken – advocaat | partner bij AKD Benelux Lawyers

Inleiding

Regionale samenwerking is de laatste mode voor de ordening van de curatieve gezondheidszorg. In een belangrijke discussiedocument uit 2020, Zorg voor de toekomst, beschrijft het ministerie van VWS dat de huidige organisatie van de gezondheidszorg in de weg kan staan aan het voorkomen, verplaatsen en vervangen van zorg. Dat komt volgens het ministerie door de decentrale organisatie van de zorg, en door de grensvlakken tussen de verschillenden ‘domeinen’ van de zorg (zorgverzekering, langdurige zorg, gemeentelijke zorg).

De remedie voor deze problemen ziet VWS in intensievere samenwerking van zorgaanbieders en zorginkopers. Die samenwerking start met het opstellen van een ‘regiobeeld’: een overzicht van het zorgaanbod in een regio, de ontwikkelingen in de zorg en de toekomstige zorgvraag die daarvan het gevolg is. Op basis daarvan “kan worden gekomen tot een gezamenlijke visie over hoe de noodzakelijke transformatie in de desbetreffende regio moet worden georganiseerd”.

De ACM kijkt mee

Opvallende afwezigen in Zorg voor de toekomst zijn de Mededingingswet (Mw) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM), die toezicht houdt op de naleving van de Mw. Dat is niet terecht. De Mw verbiedt namelijk afspraken tussen ondernemingen die de mededinging beperken. En dat kan een ‘gezamenlijke visie’ van zorgaanbieders en zorginkopers over het zorgaanbod in een regio gemakkelijk doen.

De afgelopen jaren heeft de ACM laten zien dat zij samenwerkingsinitiatieven in de zorg kritisch beoordeelt. Dat leidt geregeld tot positieve oordelen, zoals over de concentratie van oncologische chirurgie en over de verplaatsing van basisziekenhuiszorg. Maar het gaat niet altijd goed. Initiatieven voor de concentratie van protonentherapie en de herordening van SEH-afdelingen vonden bij de ACM geen genade.

De kern van de oordelen van de ACM is dat afspraken die de mededinging (de keuzevrijheid van patiënten) beperken verboden zijn, tenzij de initiatiefnemers kunnen aantonen dat de afspraken voordelen hebben die opwegen tegen de beperking en bovendien niet verder gaan dan nodig is. Dat gaat goed als er objectieve criteria zijn die de afspraken rechtvaardigen, zoals de SONCOS-minimumnormen voor aantallen oncologische operaties.

De ACM is en blijft echter een mededingingstoezichthouder. Zij beschouwt het niet als haar taak om abstracte belangen als toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid tegen elkaar af te wegen. Zonder ‘harde’ rechtvaardiging mag de ACM mededingingsbeperkende afspraken niet goedkeuren. De ACM heeft zelf gesignaleerd dat er zo een situatie kan onstaan waarin:

“zij de voordelen – die er misschien wel zijn – niet kan verifiëren en zij een negatief besluit moet nemen in het belang van de ‘mededinging’. Dit leidt mogelijk niet tot de beste uitkomst voor de patiënt en verzekerde. Dat is maatschappelijk een onwenselijke situatie.”

De ACM heeft in 2019 een beleidsregel vastgesteld over haar toezicht op afspraken in het kader van ‘de Juiste Zorg op de Juiste Plek’. In de beleidsregel heeft de ACM een evenwicht proberen te vinden tussen haar wettelijke toetsingskader en de politieke opportuniteit. Dat evenwicht bestaat eruit dat de ACM een aantal procedurele voorwaarden heeft ontwikkeld. Als samenwerkende zorgaanbieders of zorgverzekeraars aan deze voorwaarden voldoen, zal de ACM geen boetes opleggen.

Het is mogelijk dat afspraken aan de procedurele voorwaarden voldoen, maar inhoudelijk niet voldoende hard zijn om als rechtvaardiging te dienen voor een vermindering van de concurrentie. De ACM verlangt in dat geval wel van de betrokken partijen dat de afspraken worden aangepast. Kortom: de regels zijn niet veranderd, maar de handhaving is wat ontspannener.

De ACM over Zorg voor de toekomst

VWS heeft belangstellenden met een ‘internetconsultatie’ gevraagd te reageren op het document Zorg voor de toekomst. Eén van de 287 reacties was afkomstig van de ACM. De ACM geeft over de plannen voor regionale samenwerking een bijzonder helder signaal af:

“Indien naar marktpartijen wordt gekeken voor meer regie en sturing, en zorgaanbieders,

zorgverzekeraars of andere betrokkenen daar zelf invulling aan geven, verandert er voor het

toezicht van de ACM niets. De wijze waarop partijen, al dan niet gezamenlijk, doorzettingsmacht

organiseren moet dan plaatsvinden binnen de mededingingsregels.”

Concreter: als zorgaanbieders en zorginkopers in een regio besluiten tot de reductie van capaciteit of het concentreren van bepaalde zorg, dan is dat alleen toegestaan als daarvoor een ‘harde’ rechtvaardiging bestaat.

De ACM wijst erop dat de zaak anders ligt als de overheid dit soort besluiten neemt. Publiekrechtelijke beslissingen over de ordening van de zorg zijn voor de ACM namelijk een gegeven. Dat soort beslissingen kan dus, anders dan private afspraken, wel het gevolg zijn van een meer genuanceerde afweging tussen publieke belangen.

Slot

Een consensusmodel waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen de regionale inrichting van de zorg bepalen: het zal velen als muziek in de oren klinken. De ruimte voor dit soort besluitvorming is echter beperkt. De Mw is van Europese herkomst en kan daarom niet zomaar worden ‘uitgeschakeld’ voor de zorg.

Er is voor dit besluitvormingsdeficit een oplossing beschikbaar: beslissingen over spreiding en concentratie van zorg in een regio worden genomen door de overheid. Zorg voor de toekomst identificeert die oplossing ook, onder meer in de vorm van old school capaciteitsregulering. In zoverre heeft het ministerie het Paard van Troje al voor de poorten van de curatieve zorg gezet.

Nagenoeg iedereen wil méér accent op preventie in het hele zorgstelsel. Maar het structureel en integraal financieren van preventie is tot nu toe erg lastig gebleken. Hoe komt dat? Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, geeft zijn overwegingen.

Om te beginnen zijn er verschillende stelselwetten (Wet publieke gezondheid, Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning, Jeugdwet) waarmee gemeenten, zorgverleners, zorgverzekeraars en welzijnswerkers mee te maken hebben als het gaat om preventie. De uitvoerders van die wetten werken weinig of stroef samen, concludeert de SER, die een belangrijk hoofdstuk aan preventie wijdde in haar advies Zorg voor de toekomst.

Het is tot nu toe lastig gebleken om verschillende vormen van preventie goed op elkaar af te stemmen of, -nog beter- gezamenlijk te gaan organiseren, laat staan gezamenlijk te financieren. Maar dat zou wel moeten, stelt de SER (p. 117) . Steeds vaker wordt een Preventie Fonds als oplossing voor dat gezamenlijk financieren naar voren geschoven. Vooral de VNG is er warm pleitbezorger van. Een fonds zou kunnen, er zijn internationale voorbeelden van,  maar dat heeft ook nadelen want creëert ook weer een nieuw , wellicht erg bureaucratisch circuit met regels en uitvoering.

Als het gaat om gezamenlijk financieren  van preventie pleit ik ervoor om met name voor de korte termijn  te bekijken of de afstemming tussen van de verschillende stelselwetten beter kan . Als dat mogelijk zou zijn ontstaat een veel structurelere basis voor continue financiering van preventie dan via een Preventie Fonds waarover ieder jaar weer politieke discussie zal ontstaan. Dat laat onverlet dat een fonds een goede aanvulling zou kunnen op alles wat niet binnen het zorgstelsel opgelost kan worden.

Wie betaalt nu welke preventieactiviteiten?

De landelijke overheid bekostigt doorgaans de landelijke campagnes en bevolkingsonderzoeken (collectieve preventie) De gemeentelijke overheden gaan over lokale preventie-activiteiten op groepsniveau (selectieve preventie). De zorgverzekeraars betalen zorggerelateerde preventie (het voorkomen dat een bestaande aandoening nog een keer gaat optreden of verergert) . En zorgverzekeraars gaan over geïndiceerde preventie, gemakshalve te omschrijven als het voorkomen dat iemand die nog géén ziekte heeft, maar wel sterke risicofactoren, de aandoening ontwikkelt.

Hanteer dezelfde definities.

Niet alle spelers onderschrijven de indeling in collectieve-selectieve-geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Dat maakt het ook lastig de bijbehorende verantwoordelijkheden goed te benoemen. De terminologie (de taal) is nog niet uniform. Dat is wel een randvoorwaarde. Deze indeling is overigens sterke geënt op de stelselwetten en op de financiering, minder op de inhoud van preventie.

Voor de collectieve preventie zijn er weinig problemen, verantwoordelijkheden en financiering zijn wel duidelijk. Ook als het gaat om zorggerelateerde preventie halen medici alles uit de kast (betaald door de zorgverzekeraars via de ZVW) om allerlei preventieve acties in de zorgverlening in te zetten om te voorkomen dat de aandoening verergert of zich herhaalt. In deze laatste categorie gaat overigens veel geld om.

De crux zit ‘m in de selectieve preventie, de groepsgewijze aanpak van preventie activiteiten. Denk aan obesitas bij kinderen, valpreventie bij ouderen, etc. Veel gemeenten erkennen de verantwoordelijkheid die ze hebben om dat soort acties te financieren (nog) niet of maken er geen prioriteit van. De SER ziet dat ook. Nog meer onderontwikkeld is de geïndiceerde preventie. Dat is voor zorgverzekeraars ook lastig: er is nog geen ziekte en geen zorg nodig  en tóch moet er actie ondernomen worden. Binnen het zorgverzekeringspakket komen nog maar weinig preventie-acties op dit gebied voor vergoeding in aanmerking. Uitzonderingen : hulp bij stoppen met roken en de zgn.  gecombineerde leefstijlinterventie.

Selectieve en geïndiceerde preventie

Op het snijvlak van de selectieve preventie en de geïndiceerde preventie zou samenwerking erg kunnen lonen. Maar dat wordt in de praktijk sterk bemoeilijkt door de verschillende kenmerken van het gemeentelijk domein en de structuur van de zorgverzekeringswet (ZVW). De ZVW is een individuele verzekering met nauwkeurig omschreven  aanspraken. Je moet een indicatie hebben (meestal gesteld door de huisarts) om voor vergoeding in aanmerking te komen. Is een aanspraak eenmaal in de wet vastgelegd dan is, in tegenstelling tot wat de SER lijkt te denken (p. 100 ) structurele financiering geborgd.

Een zorgverzekeraar betaalt in beginsel alléén voor de kosten van bij hem ingeschreven verzekerden. De gemeente daarentegen werkt voor alle burgers, kent geen vastgelegde aanspraken, maar is afhankelijk van door de gemeenteraad vast gestelde prioriteiten en financiële middelen. Daar waar de ZVW-aanspraak door heel Nederland dezelfde is, heeft de gemeente juist ruimte om eigen accenten te leggen. Juist bij gemeenten is de financiering niet structureel geborgd.

Deze fundamentele stelsel-verschillen nemen we niet op korte termijn weg. Daar komt nog bij dat zorgverzekeraars binnen de gemeentegrenzen onderling concurreren.

Samenwerking tussen gemeente en de grootste zorgverzekeraar.

Maar wil het tot samenwerkingsafspraken of beter nog gezamenlijk gefinancierde preventie-activiteiten komen dan vereist dat op lokaal niveau intensieve samenwerking tussen de gemeenten en de in die gemeente aanwezige grootste zorgverzekeraar. Waarbij de zorgverzekeraar de andere zorgverzekeraars zover moet krijgen ook mee te betalen voor de lokaal ontwikkelde preventieprogramma’s.

Onmogelijk? Zeker niet. Er zijn her en der wel voorbeelden van goede samenwerking te vinden. Maar dat zijn vaak niet-structurele, projectmatige activiteiten, met een begin maar ook  een eind.

Willen we grotere inzet en nadruk op preventie in het gehele zorgstelsel realiseren,  dan dient aan een aantal randvoorwaarden voldaan te worden:

• Spreek één taal, hanteer dezelfde terminologie (dus niet meer spreken over primaire, secundaire en tertiaire preventie). Kom daarover tot overeenstemming.
• Zorgverzekeraars zouden gezamenlijk bereidheid moeten tonen meer innovatieve, geïndiceerde preventie-activiteiten in het zorgverzekeringspakket op te willen nemen.
• Het Zorginstituut, als adviseur over het verzekeringspakket,  moet actiever geïndiceerde preventie  uitwerken en ruimhartiger opzetten en initiëren. De Tweede Kamer dient opname in het pakket te accorderen.

Met andere woorden: schep eerst een positief, uitnodigend klimaat waarin samenwerkingsverbanden tussen vooral selectieve en geïndiceerde preventie op lokaal niveau wat gemakkelijker tot stand kunnen komen. Hoe dat zou kunnen? Daarover een volgende keer.

Een eerdere versie van dit artikel werd gepubliceerd in Zorgvisie onder de titel “Zo krijgt preventie een vaste plek in het Zorgstelsel” op 6 oktober 2020.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!