Guus Schrijvers

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars is er veel aan gelegen verzekerden te betrekken bij hun zorginkoop. Het draagvlak voor het zorgstelsel is, terecht of niet, in Nederland  klein. Zorgverzekeraars zijn vaak de boeman, hun imago is bepaald niet best. Over de zorgverzekeraars zijn de burgers vaak erg negatief. Dat ligt anders bij de tevredenheid van verzekerden over hun eigen  zorgverzekeraar. Daar is de individuele burger vaak juist tevreden over.

Zorgverzekeraars hebben in de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in hun klantenservice. Die is inmiddels beter op orde dan een aantal jaren terug. En ook op het gebied van zorgbemiddeling is de service aan hun verzekerden een stuk beter geworden. Menig cliënt is inmiddels adequaat doorverwezen naar zorginstellingen waar de wachtlijst geringer is en het wachten op behandeling derhalve verkort kan worden. Ze moeten ook wel: is de service niet op orde dan volgt verlies aan klanten. Zo heeft marktwerking ook nog best goede kanten.

Wat is zorginkoop?

Het betrekken van verzekerden bij de zorginkoop van de zorgverzekeraar is een lastiger verhaal. Want wat is zorginkoop? Zorginkoop is breed en betreft vele takken van sport binnen de gezondheidszorg. Dit wordt ook geïllustreerd door de handleiding zorginkoop die recent door de Nederlandse Patiënten Federatie in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland is uitgegeven. In die handleiding worden tips gegeven hoe en wanneer verzekerden of patiëntengroepen met zorgverzekeraars het best in contact kunnen treden. Het zorginkoopproces van zorgverzekeraars is strak in de tijd geregeld. De inkoopvoorwaarden voor het volgend jaar dienen al in april voorafgaand beschikbaar te zijn. Wees er dus op tijd bij. De toezichthouder (NZA) ziet  nauw op de deadlines toe. De voorbeelden in de gids,  waar door patiëntengroepen inkoop-aandacht is gevraagd bij zorgverzekeraars, zijn zeer divers:  het kan gaan om de inzet van casemanagers dementie, ziekenvervoer van nierpatiënten, concentratie van revalidatiezorg, oogzorg op de juiste plek, stollingszorg voor hemofiliepatiënten,  integralere huidzorg, enz enz.

Belangrijk is dat het patiëntenbelang via zorginkoop niet alleen gaat over zorg-inhoud, maar juist ook over randvoorwaarden: bereikbaarheid van de zorg, samenwerken met andere zorgaanbieders, e-healthmogelijkheden, inzicht in kwaliteit e.d.

Dat laat onverlet dat de handleiding goede tips en voorbeelden meegeeft.

Verzekerdenraden

Diverse zorgverzekeraars hebben de invloed van hun verzekerdenraden proberen te laten toenemen. De zorgverzekeraar heeft immers belang bij goede feedback (en kritiek) van een groep verzekerden met een iets bredere blik dan het directe patiënten-eigenbelang van een specifieke groep. Het blijft lastig dat goed te organiseren. De aangekaarte problemen,  zoals in de handleiding,  zijn nu vaak te “marginaal” binnen de logistiek van de veelomvattende zorginkoop, de belangen soms tegengesteld (concentratie van zorg is niet alleen nadelig  voor patiënten maar brengt ook grote voordelen met zich mee in kwaliteit en prijs)

Hét patiëntenbelang is dan ook niet eenvoudig te definiëren; patiënten hebben doorgaans een dubbel belang:  én lage premie én (volledige en de beste) zorg als de nood aan de man is. Maar ook binnen de patiënten verschillen de waarden die mensen als het om zorg gaat drijven.  In een “waardenonderzoek” dat ZN enkele jaren geleden uitvoerde bleek dat lager-opgeleiden er andere waarden op na houden dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden opteren eerder voor rust (niet voortdurende (stelsel) wijzigingen doorvoeren) , hechten veel meer aan hiërarchie en autoriteit (de witte jas) dan de hoger opgeleiden. Mensen zijn vaak trots op de gezondheidszorg, op het ziekenhuis in hun stad (waar hun kinderen geboren of ouders gestorven zijn). Wees dus uiterst voorzichtig als zorgverzekeraar wanneer omwille van de doelmatigheid een (overbodige) ziekenhuisafdeling of een SEH gesloten wordt. Het verzekerdenbelang is lang niet altijd identiek[1].

Regio

In een van de vorige nieuwsbrieven werd geopperd de regio als de arena te presenteren waarin de invloed van de verzekerden op zorginkoop geborgd moet worden. Met interessante  voorstellen om binnen het zorginkoopproces ook regionale patiëntenorganisaties een plaats te geven.

Dergelijke voorstellen verdienen zeker nader onderzoek. De regio (regioplannen, regiovisies) wordt  inmiddels vaker voorgesteld als middel om meer samenhang binnen de zorgverlening te krijgen. In Nederland moeten dergelijke regiovisies echter door middel van polderen (inclusief deelname van het grote en diverse zorgaanbod) tot stand komen. Dat is vaker geprobeerd, is stroperig en komt meestal niet tot gedragen voorstellen. Geen enkele stakeholder heeft nu doorzettingsmacht.

Georganiseerd tegenwicht

Zou het niet beter zijn om gemeenten en (grootste zorgverzekeraar) samen in de regio in  de lead te zetten? Zij kunnen namens hun burgers en verzekerden veel beter aangeven waar en hoe de zorg verbeterd moet worden. Zij kunnen als financiers van het geheel veel beter druk zetten op het zorgaanbod dat,  en dat is niet onbegrijpelijk, vaak door behoud van het bestaande gedreven wordt. Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen veel beter samen de behoeften onder bevolking/verzekerden peilen en die leidend laten zijn en die (democratisch)  gelegitimeerd vertalen naar “zorginkoop”. Regionale invloed van patiëntenorganisaties kan effectiever tot stand komen wanneer gemeenten en zorgverzekeraar gezamenlijk in the lead staan en meer kunnen regisseren en sturen in de regio. Het verplicht betrekken van patiëntenorganisaties bij de zorginkoop is dan logisch en kan eventueel ook  in de wetten Zvw en Wmo worden vastgelegd.

[1] Ik heb aan het vraagstuk keuzevrijheid of zekerheid een hoofdstuk gewijd in mijn boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

door Martien Bouwmans.

In alle partijprogramma’s, behalve die van de VVD, staat dat de productieprikkel uit het stelsel moet en het loondienstverband van medisch specialisten geregeld moet worden. Dat belooft wat in de kabinetsformatie. Overigens vinden ze dat al vele jaren, zelfs decennia. Maar het is nooit gelukt: het verzet is groot.

Huisarts Danka Stuijver beschreef recent in een column in de Volkskrant dat  de ‘perverse productieprikkel’ bij de vrijgevestigde medisch specialisten niet zozeer het probleem is. Een loondienstverband lost dat niet op. Dat valt te bezien. Ook in de afgelopen kabinetsperiode heeft de regering geprobeerd het loondienstverband van medisch specialisten te regelen. Met een flinke zak geld werd de specialisten een worst voorgehouden. Tevergeefs, slechts 6 procent heeft de overstap naar loondienstverband gemaakt. Dat heeft vele miljoenen gekost. Kennelijk hechten de specialisten aan vrije vestiging toch een groot belang.

Van de regen in de drup

Inmiddels zijn binnen ziekenhuizen medisch specialistische bedrijven opgericht. Kleine bedrijfjes binnen het ziekenhuisbedrijf, met eigen personeel, administratie en vergaderingen, en een eigen cliëntenraad. Het ziekenhuisbestuur is erdoor van de regen in de drup geraakt.

‘De overheid wil meer controle’, denkt Stuijver, ‘dokters in loondienst zijn makkelijker te sturen’ en ‘dat strookt niet met de eveneens beleden wens dat professionals meer autonomie moeten krijgen’. Dat is maar de vraag. Het zou overigens vooral voor het ziekenhuisbestuur veel handiger zijn om de organisatie te leiden en ontwikkelen als bestuur van  een stabiele en coherente ziekenhuisorganisatie in plaats van een bedrijfsverzamelgebouw.

Kleine ondernemers

‘Ook huisartsen, verloskundigen of fysiotherapeuten zijn zorgondernemers, dus waarom zouden medisch specialisten dat niet mogen zijn?’, stelt Stuijver. Goede vraag. Maar daar gaat de vraag aan vooraf waarom een huisarts of fysiotherapeut als ‘ondernemer’ opereert? Is dat zo logisch? Veel hulpverleners in de eerstelijnszorg zijn nu kleine ondernemer. Ze hebben – soms letterlijk – een eigen winkel.

Wat zijn de voordelen van organisatie van onze gezondheidszorg via kleine ondernemers? Een kleine ondernemer is niet per se op samenwerking uit met anderen; hij geeft niet makkelijk taken en omzet uit handen aan anderen, ook al zou dat doelmatiger zijn. De kleine ondernemer gaat in eerste instantie voor eigen omzet, hij verkoopt zijn producten. Veelal wordt betaald per verrichting, per uur of per zitting. Want hoe zou je kleine ondernemers anders moeten betalen? Houdt hij aan het eind van het jaar wat over, heeft hij meer geproduceerd dan verwacht,  dan steekt hij dat in eigen zak. Over productieprikkels gesproken.

Het bevordert de samenhang in de zorg niet als zorgverzekeraars allemaal kleine ondernemers moeten contracteren. Ze contracteren nu jaarlijks vele tienduizenden. Vervolgens moet er van alles ondernomen worden om hen tot samenwerking in de eerstelijnszorg aan te zetten. Want dat gaat niet vanzelf; er is geen gezamenlijk belang. Zou het niet handiger zijn als zij als teams in een eerstelijnszorginstelling zouden werken rond de patiënten, in plaats van allemaal als individuele, kleine ondernemers?

Tegen marktwerking?

Huisartsen en andere individuele hulpverleners in de eerstelijnszorg verklaren zich doorgaans fel tegenstander van marktwerking in de zorg. Vaak is niet zo heel helder waartegen men dan is. Meestal gaat het om de zorgverzekeraars. Om spraakverwarring te voorkomen, is het belangrijk dat te verhelderen. Want opvallend genoeg wordt de vrije markt van kleine ondernemers in de zorg, zelden ter discussie gesteld. Het is blijkbaar vanzelfsprekend dat een huisarts of apotheker zich vrij moet kunnen vestigen in een wijk, of hun zorg nu nodig is of niet. Hier mag de markt van vraag en aanbod zijn werk doen. Maar de marktwerking van de kleine ondernemers belemmert zo wel samenwerking in de zorg. Er ontstaat van nature domeinstrijd en  gebrek aan samenhang in de zorg.

Randvoorwaarde voor autonomie

Je zou het eens andersom kunnen bekijken. Zou in de eerstelijnszorg samenwerken in een team binnen een organisatie geen randvoorwaarde moeten zijn voor het verkrijgen van meer professionele autonomie voor individuele hulpverleners? Ook in de eerstelijnszorg is de productiegedreven bekostiging een sta-in-de-weg om daadwerkelijk meer autonomie te geven. Zorgverzekeraars willen die autonomie in beginsel best ruimte geven. Maar méér ruimte en financiële middelen voor individuele hulpverleners nodigen nu bijna altijd uit tot méér productie.

Méér over productieprikkels in de zorg (en hoe die weg te nemen) in het boek van Martien Bouwmans: Het zorgstelsel ontrafeld.

Nu in de boekhandel, maar ook te bestellen via:

BSL Shop | Het zorgstelsel ontrafeld

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 7 april 2021 met de titel “Ondernemerschap en productieprikkels in de eerste lijn

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

Regionale samenwerking staat hoog op de agenda van politieke partijen en tal van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, gemeenten en beroepsorganisaties. Wat betekent deze ambitie voor de inkoop door zorgverzekeraars? En hoe betrekken zij en de aanbieders van zorg de regionale burger daarbij? Robert Mouton en Pieter Vos geven antwoorden op beide vragen.

Tekorten aan personeel en geld….

Er zijn zorgen in de samenleving over het stijgend tekort aan zorgpersoneel en aan zorggelden, bij een gelijktijdig stijgende zorgvraag, onder meer door vergrijzing. Vele rapporten en adviezen waarschuwen de overheid voor de gevolgen (RIVM 2018, RIVM 2020, CPB 2019, RVS 2017, SCP 2019, SER, 2020, Rijksinspectie der Rijksfinanciën, 2020) en onlangs nog het advies van de Commissie-Bos over thuiswonende ouderen (Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020). Deze waarschuwingen hebben door de mogelijke economische gevolgen van de Coronacrisis extra betekenis gekregen (zie onder meer Auener et al 2020; Jeurissen et al., 2020).

… daardoor druk op het zorgaanbod en roep om regiovorming

De wachtlijsten groeien, zo ook de twijfels aan het nut van fusies en aan de schaal van het zorgaanbod.  Door budgettaire maatregelen en de corona epidemie raken zorginstellingen in financiële problemen. Daardoor staat de continuïteit van de zorg onder druk. Investeringen in noodzakelijke nieuwe vormen van zorg en preventie blijven achterwege. De overtuiging groeit dat regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, dat wil zeggen een gebiedsgericht en functioneel zorgaanbod dat volgt op de zorgvraag, noodzakelijk is. Maar dat vereist een, vooralsnog afwezige, regisseur op dat vlak. Het heeft ook de toepassing van het mededingingsrecht in de zorg opnieuw op de agenda geplaatst. De ACM formuleerde onlangs nieuwe voorwaarden, lees mogelijkheden, voor het ontwikkelen van regiovisies (acm 2020). Het CPB spreekt in dit verband over ‘gereguleerde samenwerking’ als alternatief voor ‘gereguleerde concurrentie’ (CPB, 2019).  

Vraagtekens bij het huidige stelsel

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hanteerden regering en parlement het paradigma dat (gereguleerde) marktwerking ertoe leidt dat het zorgaanbod automatisch de vraag en behoeften van de burgers volgt.  Centrale gedachte was: de zorgverzekeraar koopt de zorg in als vertegenwoordiger van de zorgvrager en de verzekerde.  Figuur 1 toont het theoretische model van de manier waarop de bekostiging in de Zorgverzekeringswet is geregeld.

Anno 2021 is deze centrale aanname onder het zorgstelsel sinds 2006 een papieren werkelijkheid. Want de zorginkoop staat op te grote afstand van de maatschappelijke behoefte aan zorg.  Immers, de intermediaire positie van de zorgverzekeraar en diens contract met een zorgbestuurder (en niet de vraagzijde zelf) bepaalt de uitkomst van de zorginkoop. De volgende maatschappelijke ontwikkelingen wijzen erop dat de burger hierdoor onvoldoende aan bod komt in de zorgcontractering. Die kent zeven ondeugden (wij schreven dit stuk rond de paasdagen).

De zeven ondeugden van zorgcontractering

1. De overheid klemt de zorgcontractering te veel af met centrale hoofdlijnakkoorden en andere aanvullende regels met een budgettair karakter. De zorgcontractering verwordt hierdoor tot een instrument voor alleen kostenbesparing.

2. De burger wil continuïteit van zorg en eenduidige toegang. Die staat niet centraal in de zorgcontractering per aanbieder.

3.  De zorgverzekeraar koopt geen samenhangende zorg in voor burgers met acute zorgproblemen, multimorbiditeit, behoeften aan multidisciplinaire zorg en let bij het inkopen niet op samenwerking met het sociale domein of met het huisvestingsdomein.

4. Burgers formuleren hun behoeften niet in termen van producten van specifieke aanbieders. Zij willen bijvoorbeeld goede infectieziektebestrijding. Of ziekenhuizen, huisartsen of ggd’s die aanbieden maakt hen niet uit. Bij zorginkoop nu staat het type product per aanbieder met een eigen tarief wel centraal.

5. Wij zien assertieve burgers, die, geholpen door technologische innovatie, precision medicine, media en het internet, een eigen rol opeisen in het zorgstelsel. Een rol die zij in dat stelsel niet hebben, maar inmiddels wel hebben verworven in andere sectoren van de samenleving (bijvoorbeeld in de energiesector). En die zij nu ook in de zorg opeisen (zie hiervoor onder meer De Waal, 2018).

6. Buiten beeld blijft bij de huidige contractering, dat de zorgvraag niet alleen toeneemt maar ook verandert van aard: meer chroniciteit, een geïndividualiseerde zorgbehoefte, meer beperkingen van maatschappelijke participatie, voorkeur voor technologische toepassingen, meer nadruk op preventie en op leefstijl (RIVM, 2020).

7. Daarbij voegen zich zorgen over de keuzes van de zorgmiddelen op lange termijn. Keuzen die, zo laten analyses van de ontwikkeling van de zorguitgaven tot 2040 zien, onontkoombaar zijn (zie de hierboven aangehaalde analyses van de Inspectie der Rijksfinanciën, 2020, conform RIVM 2018: het zorgbudget 2040 stijgt naar €174 mld., een verdubbeling van de bijdrage van de burger aan het zorgbudget).

Vooral zorg en weinig preventie

De driehoek in figuur 1 is een aanname, die de hierboven genoemde zeven punten verwaarloost. Dit komt ook door het tarievenstelsel en de hierboven genoemde overheidsingrepen. De feitelijke oorzaak ligt, denken wij, in de manier waarop de private besluitvorming over de contractering van zorgaanbod verloopt. Deze besluitvorming staat in het teken van de kennis, de taal en de belangen van het bestaand aanbod van zorg. In de praktijk betekent dit:

• dat vooral zorg wordt aangeboden en geen preventie;
• dat het instituut van de zorgaanbieder centraal staat en niet diens zorgfuncties;
• dat het vastgoed van de aanbieder centraal staat en niet de locaties van het zorgaanbod in de regio;
• dat de doelgroep van de instelling centraal  staat en niet het individu in de regio.

Naar een andere zorgcontractering

De jaarlijkse zorgcontractering heeft te weinig relatie met de genoemde zeven punten. Deze spelen niet in alle regio’s van Nederland op dezelfde manier en met dezelfde urgentie. Immers, sommige regio’s vergrijzen sneller dan andere. De ene regio heeft te veel en de andere regio te weinig acute zorg. En ook de personeelstekorten verschillen. In sommige regio’s werken te weinig huisartsen en in andere regio’s voldoende. De genoemde zeven punten plus de behoefte aan regionale toespitsing van de zorginkoop brachten ons ertoe in deel 2 van dit artikel op het bestaande stelsel van zorgcontractering een toevoeging te maken waardoor de regionale burger wel kan meepraten.  In een volgende nieuwsbrief zal dit gepubliceerd worden.

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars stonden vóór de verkiezingen zwaar onder druk. Met name van de partijen ter linkerzijde die hun functie aanzienlijk wilden beperken, dan wel omvormen tot publieke fondsen. De vraag is of de soep na de verkiezingen nog zo heet gegeten gaat worden.

Voor de verkiezingen hebben de zorgverzekeraars bij monde van ZN gereageerd op de VWS-discussienota “Zorg voor de Toekomst”. Die reactie is interessant omdat de zorgverzekeraars een belangrijke verandering richting méér regio-georiënteerd werken bepleiten. Tevens doen ze voorstellen voor met name de organisatie en inrichting van de eerstelijnszorg en de samenwerking met de gemeenten. Dat laatste weer mede gericht op preventie.

Proactief.

De zorgverzekeraars claimen een meer pro-actieve houding te gaan aannemen op het gebied van (her)inrichting van de zorg. Daarmee wil men meer rekening houden met het publieke belang. Marktwerking in de eerstelijnszorg wordt zo enigszins teruggedreven. Maar dat laat onverlet dat  ZN pleit voor “behoud van een competitief stelsel dat samenwerking bevordert”.  ZN stelt voor dat voortaan 2 zorgverzekeraars (de grootsten) in de regio het initiatief nemen met name voor de basisinfrastructuur in de zorg. De anderen gaan dan “gelijkgericht” werken. Het komt de zorgverzekeraars maar moeilijk over de lippen, maar ze bedoelen dat de overige zorgverzekeraars de afspraken van de marktleiders gaan volgen. 

Netwerkzorg

De zorgverzekeraars geven aan zich meer in te gaan zetten voor samenhang in de zorg: “de samenwerking in het netwerk rondom de patiënt verdient meer aandacht om deze voor de patiënt soepeler te laten verlopen: de juiste zorg op de juiste plek”. Op zichzelf prima. Maar merk op : netwerkzorg wordt op één lijn gezet met zorg op de juiste plek. Die relatie is niet zo evident. Bij netwerkzorg blijft iedereen wel zijn eigen dingetje doen. Bij substitutie, dat veel eerder de achtergrond vormt van juiste zorg op de juiste plek,  gaat er daadwerkelijk geschoven worden in wie nu wat doet in de zorgverlening (met doelmatigheid als uitgangspunt). Dat is wezenlijk iets anders.

Eén hoofdlijnenakkoord, met ruimte in de regio.

De zorgverzekeraars willen (terecht) af van afzonderlijke hoofdlijnenakkoorden met de verschillende beroepsgroepen. Zij willen toewerken naar één landelijk hoofdlijnenakkoord. Dat zal nog niet zo eenvoudig zijn. Men wil vervolgens ruimte laten in de regio voor, waar relevant, nadere invulling. 

Het regionaal werken steunt op een “regiobeeld”. Dat komt tot stand “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden en in afstemming en dialoog met zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgkantoren en gemeenten”. Hier hebben de woorden betekenis:  “in afstemming en dialoog met”, “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden”. Even verderop : “Gemeenten, zorgaanbieders en patiënten in de regio organiseren een representatie met mandaat.”. Dat laatste  zal een schier onmogelijke klus worden. Want zie de zorgaanbieders maar eens op één lijn te krijgen als het gaat om de in de regio gewenste zorgverlening. En een woordvoerder aan te wijzen die kan spreken met mandaat van de andere zorgaanbieders. Ook bij de patiënten, ouderen en consumenten is dat niet zomaar geregeld. Betekent dat in feite dat de zorgverzekeraars wanneer dat mandaat ontbreekt, zélf meer regie gaan nemen?

Samenwerking met gemeenten

Die samenwerking wordt ook door de zorgverzekeraars  hoger op de prioriteitenlijst gezet. Met name om preventie méér te kunnen bevorderen. Opmerkelijk, maar ook positief,  is het voorstel dat méér bewezen interventies op het gebied van preventie in het basispakket moeten worden opgenomen. Genoemd worden:  gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor kinderen vanaf 10jaar, leefstijlinterventies bij diabetes (zowel voor patiënten als risicogroepen) en valpreventie voor ouderen. Dat zou inderdaad een goede zaak zijn en lokale preventie-activiteiten een boost kunnen geven.

Het is nu wachten op de nieuwe regering en het nieuwe regeerakkoord. Dat zal in hoge mate bepalen of de zorgverzekeraars hun ambitie gaan vasthouden.

Van deze auteur, Martien Bouwmans, verschijnt binnenkort het boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Martien Bouwmans.

De VVD pleit in haar verkiezingsprogramma voor het toestaan van het exploiteren van eigen instellingen door zorgverzekeraars. Dat is baanbrekend en staat diametraal op wat ze toe nu toe vonden. De PVDA pleit voor ruimte en vertrouwen in de zorgaanbieders, laat de overheid ouderwets “spreidingsplannen” maken en wil in iedere wijk een spoedeisende hulppost. Groen Links wil zorgverzekeraars ombouwen tot publieke fondsen. “ Zorgaanbieders zijn de onderlinge concurrentie helemaal zat”, lichtte GL-kamerlid Corinne Ellemeet toe. Het zijn opmerkelijke zaken en wendingen in de verkiezingsprogramma’s

Stelselwijziging of niet?

De rol van de zorgverzekeraars wordt vooral bij de linkse partijen drastisch teruggedrongen. Zij koersen op een stelselwijziging. Zorgverzekeraars worden omgebouwd tot (regionale) zorgfondsen (GL), veranderd in administratiekantoren (PvdA) of tot een nationaal zorgfonds (SP). Het is opmerkelijk hoe snel daarmee nu ook bij PvdA en GL het zorgfonds dicht bij komt, terwijl deze partijen tot nu toe, terecht, dachten dat het geen enkele oplossing voor welk probleem ook vormde. Zou bij de SP er al van doordrongen zijn dat een nationaal zorgfonds eigenlijk een soort Belastingdienst 2.0 is?  Waarschijnlijk best goed in het innen van premies bij de burgers, maar even waarschijnlijk minder goed in het uitbetalen van vele tientallen miljoenen zorgdeclaraties, het afsluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders en, complexer nog,  het inrichten en onderhouden van een IT-systeem dat al dat data-, declaratie- en berichtenverkeer moet gaan ondersteunen?

Regisseur

De PVDA wil de “regierol van de zorgverzekeraars weghalen”. Ruimte en vertrouwen geven aan de zorgaanbieders. De zorgverzekeraar wordt gedegradeerd tot een administratiekantoor. Menig sociaal-democratisch oud-ziekenfondsbestuurder zal zich omdraaien in zijn graf. In de regio’s komt een regisseur met doorzettingsmacht. Dat klinkt samen met het spreidingsplan van de Rijksoverheid erg jaren ‘80. Of nog veel eerder. Onduidelijk blijft waarom de overheid het zoveel beter gaat doen.

Machtsverhoudingen in de zorg worden ontkend.

PvdA en GL willen meer accent op de regio. Dat willen meer partijen. Maar de linkse partijen doen dat in de vorm van terugkeer naar het aloude regionaal gepolder, het opstellen van regioplannen met regiobudgetten. Waarna  vervolgens, naar men aanneemt, in volledige harmonie de middelen onderling verdeeld gaan worden? De governance en sturing op een dergelijk regiobudget, die nodig is omdat anders het gepolder ontaardt in een gevecht om ieders aandeel in de buit, ontbreekt in hoge mate. Het bestaan van machtsverhoudingen in de zorg, vroeger een expliciet links thema, wordt in feite ontkend: met een zorgfonds functionerend  als administratiekantoor geef je vrij baan aan het zorgaanbod (en stijgende zorgkosten).

Marktwerking afschaffen.

Terug naar de regio is bij alle partijen een belangrijk punt. Alleen de redenen waarom verschillen nogal. Doorgeschoten marktwerking beteugelen staat er,  maar ook vaak het rücksichtlos  “marktwerking afschaffen”. Zelfs de VVD wil doorgeschoten marktwerking tegengaan. Maar die hebben het over “declaratiedwang” en “zorgcowboys”.

Veelal blijft onduidelijk wat er nu eigenlijk onder marktwerking verstaan wordt en wat men af wil schaffen.

Het CDA heeft over marktwerking verminderen beter nagedacht. Die willen de samenwerking op lokaal regionaal niveau bevorderen, door te sturen op regie en samenwerking. Ook daar minder marktwerking, maar dan door zorgverzekeraars en gemeenten lokaal beter te laten samenwerken. En bij het CDA wordt dat ook bevorderd door het zonder contract werken van zorgaanbieders tegen te gaan. Mét contracten werken geeft ook meer mogelijkheden om samenwerking en samenhang in de zorg te regelen.

Ook D66 snapt de werking van het huidige ons stelsel en hoe dat, zonder stelselwijziging, verbeterd kan worden: “D66 wil met betere regulering zorgen voor een nieuwe balans tussen marktwerking en samenwerking in de zorg. Op die manier beschermen we het publieke belang van goede zorg”.

Zorg premies verlagen, eigen risico afschaffen.

Opmerkelijk is ook het gemak waarmee “zorgpremies verlaagd worden”, drastisch verlaagd worden”, het “eigenrisico wordt afgeschaft”, zonder aan te geven hoe de middelen dan bijeengebracht moeten worden. De PvdA zegt er gewoon niets over. Groen Links verlaagt de nominale premie tot € 10 en geeft in een toelichting een vingerwijzing: meer geld uit de belastingen gaat dat compenseren. Het zijn niet alleen astronomische bedragen die dan overgeheveld moeten worden (bij GL gaat het dan om ca 21 miljard euro dat uit de belastingen in de zorgfondsen gepompt moet gaan worden). Dat verandert een verzekering (met zijn stabiele verankering in wetgeving met rechten en aanspraken) langzaamaan in een voorziening.  Is daar over nagedacht?

Het eigen risico verminderen of afschaffen is overigens een prima te realiseren actiepunt, niet alleen bij linkse, maar ook bij andere partijen. Dat verstoort en brengt onbalans in de solidariteit. Dat verminderen of afschaffen kan gepaard gaan met het verhogen van het inkomensafhankelijke premiedeel voor de ziektekostenverzekering.

Nieuwe coöperaties?

De VVD heeft nog het meest vernieuwende zorgonderdeel in zijn programma. Zij willen de mogelijkheid om zorgverzekeraars eigen instellingen te laten exploiteren laten onderzoeken. Daar waren ze tot nu toe fel op tegen vanwege het belang van “vrije artsenkeuze”. Deze opening kan interessante perspectieven opleveren. Mogelijk met nieuwe vormen, denk aan  coöperaties van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden (en gemeenten?) met een onderling belang. Minder markt, meer gemeenschap.

Hebben de linkse partijen, -doorgaans altijd van de inhoud-, met hun focus op stelselwijziging, waarvan de CPB al eerder (2015 en 2020) heeft aangegeven dat dat een kostbare, langdurige operatie wordt met ongewisse voordelen, zich nu al bij voorbaat buitenspel gezet? Het zal wel weer een lange hete zomer worden.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Martien Bouwmans.

Minister van Ark heeft een streep gezet door de collectiviteitskorting die zorgverzekeraars mochten geven op de premie voor de zorgverzekering, in eerste instantie vooral aan werkgevers die hun personeelbestand onderbrachten in een zogenaamde collectiviteit. Het personeel van een bedrijf komt dan (in beginsel) in zijn geheel bij één zorgverzekeraar terecht,  doordat zij vanwege de fikse korting voor juist die collectieve polis kiezen.

Het aangaan van een dergelijke collectiviteit was vooral in de begintijd na de stelselwijziging (2006) voor zorgverzekeraars van wezenlijk belang. Zij konden er hun verzekerdenbestand in een klap fors mee vergroten. Een groot verzekerdenbestand was belangrijk omdat dat draagvlak geeft aan de zorgverzekeraar en de risico’s spreidt over meerdere verzekerden. De strijd om de collectiviteiten werd aanvankelijk dan ook fel gevoerd. Aanbiedingen gingen gepaard met forse korting (10% ) op de premie. Maar ook de inhoud van het verzekerde pakket (vaak gaat het om een combi van basis- en aanvullende verzekering) kon aanzienlijk vergroot worden. Preventie in het zorgstelsel (burn-out, leefstijl, fitness e.d.) heeft wellicht het meest nog zijn beslag gekregen via de werknemerscollectiviteiten.

Minister Klink had indertijd overigens een heel andere bedoeling  met de collectiviteitskorting. Hij dacht dat met name patiëntenverenigingen een  collectiviteitsverzekering zouden kunnen afsluiten en benutten. De collectiviteitspolis zou dan gebruikt kunnen worden om allerlei aan de chronische ziekte verbonden nevenactiviteiten via de collectiviteit te organiseren (scholing, leefstijl enz). Dit is echter nooit goed van de grond gekomen

De collectiviteit heeft in de loop der jaren aan functie en betekenis verloren. Er kwamen ook niet-bedrijfsgerichte collectiviteiten, zoals via de Postcodeloterij, de HEMA, die een samenwerking met Menzis aanging, de ANWB, de vakbonden enz.  Daarmee werd iedereen in staat gesteld zich bij een of andere collectiviteit aan te sluiten. De 10% korting op de premie werd in feite zo aan zeer veel mensen gegeven. Omdat het uit de lengte of de breedte moet komen ligt inmiddels het algemene, gemiddelde niveau van de premie eerst op een hoger niveau om vervolgens aan praktisch iedereen een korting te kunnen bieden.

Het kortingspercentage is recent eerst verlaagd naar max. 5% en wordt nu dus in zijn geheel geschrapt. “Een sigaar uit eigen doos”, zo kwalificeert VVD- minister van Ark nu de destijds  zo fel bevochten collectiviteitskorting van VVD-minister Hoogervorst.

Naar alle waarschijnlijkheid zal het afschaffen van de korting moeiteloos en met algemene stemmen door de Tweede Kamer worden overgenomen. 

Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn, doet verslag van een onderzoek naar waarden en van de functie die de bevindingen daarvan voor het beleid van de zorgverzekeraars. Waarden spelen vanzelfsprekend een belangrijke rol in ons leven. En dat er tussen (sub)culturen verschillen bestaan is bekend: deze verschillen maakt ze immers tot (sub)cultuur. Hoe zit dat met de waarden die zorgmedewerkers en burgers belangrijk vinden? En verandert dat?

Zorgverzekeraars Nederland heeft enkele jaren geleden een interessant onderzoek gedaan naar de waarden die mensen én zorgverleners drijven in de gezondheidszorg. Wat vinden mensen belangrijk als het gaat om gezondheidszorg? Wat komt er het eerst in hen op? Waar hechten ze waarde aan? Datzelfde kun je vragen aan zorgverleners.  Wat een professional  drijft is belangrijk om te weten. Zeker voor de zorgverzekeraars die contracten met professionals moeten afsluiten, en doorgaans zelf een slechte reputatie hebben, zowel bij de zorgverleners als bij patiënten en consumenten.

Het onderzoek resulteerde o.a. in een waardenkaart. De waardenkaart legt haarfijn uiteen welke items belangrijk gevonden worden. Maar betrokken partijen leggen natuurlijk verschillende accenten.

Voor de zorgverzekeraars is het belangrijk te weten door welke waarden zorgverleners gedreven worden. Zijn dat andere dan de waarden die ze zelf hanteren?  Zitten daar overeenkomsten in?  Als er overeenkomsten zijn ,  dan kunnen dat de drivers zijn waarop beleid gemaakt  en mogelijk overeenstemming bereikt kan worden, omdat beide partijen het belangrijk vinden. ZN baseerde er haar toekomstvisie op de zorg op: Ambitie 2025

Waarden.

Daar waar zorgverzekeraars als het om gezondheidszorg gaat waarden aankruisen als kwaliteit, deskundigheid, veiligheid, rechtvaardigheid, solidariteit en nut&effiency (zinnig, zuinig, rekenschap) geven de zorgprofessionals  waarden aan als:  vertrouwen, hiërarchie, rechtvaardigheid, vrijheid, professionele autonomie.  Maar ook zij vinden : kwaliteit (deskundigheid), belangrijk.

Daar waar rechtvaardigheid voor de zorgverzekeraars vooral solidariteit en wederkerigheid impliceert, leggen de zorgprofessionals het accent op evenredigheid.

Zorgverzekeraars en professionals hechten beide aan zorgzaamheid. Maar ze verstaan er iets anders onder: de zorgverzekeraars verstaan onder zorgzaamheid vooral verantwoordelijkheid, zorgverleners vooral  betrokkenheid en dienstbaarheid.

Maar er blijkt een basis voor wederzijds begrip: verzekeraars en professionals, allebei vinden ze kwaliteit belangrijk. Voor de zorgverzekeraars is dat een signaal geweest om de zorgprofessionals als het gaat om kwaliteit méér in the lead te gaan zetten.

Trots op de gezondheidszorg.

Interessant is ook hoe de bevolking tegen de zorg aankijkt. Wat vinden mensen belangrijk? De waardenkaart somt de aangegeven waarden haarfijn op. Maar de ene mens is de andere niet. Met name lager opgeleiden leggen andere accenten dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden leggen bij welzijn het accent op rust, minder op zelfredzaamheid, bij kwaliteit kruisen ze menselijke maat aan. Andere door de lager opgeleiden  aangekruiste waarden: hiërarchie, autoriteit, traditie. Bij zorgzaamheid gaat het om betrokkenheid en geborgenheid. Maar ook op het eerste gezicht merkwaardige waarden als trots, saamhorigheid.

Wat valt hiervan te leren? Wat is trots op de gezondheidszorg?  Dat betekent bijvoorbeeld  trots zijn op het ziekenhuis in hun woonplaats. Dat wordt als een belangrijke verworvenheid gezien. Daar zijn hun kinderen geboren, of hun ouders gestorven. Er bestaat een emotionele band mee. Dat is ook de betekenis van menselijke maat en traditie. Hiërarchie is het vertrouwen in de “witte jas”. Rust geeft aan dat men helemaal niet zit te wachten op telkens weer wijzigingen in het stelsel of abstracties als “keuzevrijheid” of in de spreekkamer op “shared decision making”.

Belangrijk om te weten dat een groot deel van de bevolking (zo’n 30%) andere waarden belangrijk vindt dan hoger opgeleiden. Dat verklaart bijvoorbeeld het verzet tegen sluiting van een spoedeisende hulppost of  een heel ziekenhuis in de regio, ook al heeft dat volgens de regels van de doelmatigheid (zuinig en zinnig)  alle logica.

Wie bepaalt het beleid?

Daar waar hoger opgeleiden, -dat zijn toch vooral de mensen die deze blog lezen- veel waarde hechten aan keuzevrijheid, efficiency en logica, hechten veel lager opgeleide mensen aan andere waarden. Dan is het wel goed om te beseffen dat de hoger opgeleiden,  het beleid bepalen, aan de knoppen zitten van het stelsel, dat ontwerpen en veranderen.

Wil men de permanente  onvrede over de zorg, die door ons toch doorgaans als de beste ter wereld gezien wordt, wegnemen of verminderen,  houdt dan rekening met anderen: niet iedereen zit te wachten op keuzevrijheid, maar wil dat de zorg  geregeld is als de nood aan de man is. Men wil niet altijd kiezen uit een woud aan polissen, men hecht veel minder aan de “vrije artsenkeuze”, zoals die hen door professionals graag aangepraat wordt.

Decentraliseer soms de zorg, of houdt zorgvoorzieningen in stand, ook al is dat niet altijd doelmatig, in plaats van te concentreren. Of  overtuig eerst. Veel mensen hebben ook weinig op (of kunnen het niet bijbenen) wanneer informatie over of de toegang tot de zorg gedigitaliseerd wordt en het face-to-face contact naar de achtergrond gaat.

Het kennen en rekening houden met de waarden die veel  mensen drijven, ze iets gunnen,  is een belangrijke voorwaarde voor het creëren van draagvlak voor het  beste zorgstelsel ter wereld.

Denk ook aan de “pakketdiscussie”. Langgeleden was eens de vraag aan de orde of IVF (reageerbuisbevruchting)  wel in het ziekenfondspakket hoorde. Lastige discussie: “is geen zorg”, “kiezen de mensen zelf voor”, “hoef en wil niet meebetalen voor de kinderen van anderen”, enz.  Herman Bode, de vakbondsleider, zei tijdens die discussie “het kunnen krijgen van kinderen is belangrijk voor mensen”. Pas nu begrijp ik hem.

Deze bijdrage is eerder verschenen in Zorgvisie van 5 november 2020 onder de titel “wat telt in de gezondheidszorg, keuzevrijheid of zekerheid”

Martien Bouwmans, adviseur op het gebied van zorg en welzijn

De kosten die zorgverzekeraars maken voor  de uitvoering van de basisverzekering, dalen al vele jaren lang gestaag. Bedroegen deze beheerskosten, of uitvoeringskosten, rond 2005 nog 5,8% van de totale zorgkosten, inmiddels zijn ze via een gestaag dalende lijn, van jaar op jaar, gedaald naar zo’n 3% in 2018. Bijna een halvering kortom van de kosten van de uitvoering. Er is bijna een miljard euro bespaard. Minister Schippers roeide al in 2016 bij Pauw tegen de stroom in van de vermeende grote stijging van de uitvoeringskosten van de verzekeraars (reclame, overstapcircus, dure bestuurders, verkwisting, enz!) maar ze kreeg gelijk: de kosten waren niet gestegen. Sindsdien zijn de kosten nog verder gedaald.

Complexe uitvoering

De uitvoering van de zorgverzekering is een complexe zaak. Niet alleen gaat het om vele miljoenen  polissen die beheerd moeten worden (met jaarlijkse overstapmogelijkheden), het gaat ook om klantenservice, het onderhandelen ,afsluiten en beheren van vele tienduizenden contracten met zorgverleners. En dan is er het declaratieverkeer met de zorgverleners, het betalen van jaarlijks  miljoenen  declaraties, soms rechtstreeks van zorgverzekeraar naar zorginstelling, soms met als tussenschakel ook nog de verzekerde zelf.

Hoe kan het dan dat de uitvoeringskosten eerder afnemen dan toenemen?  Natuurlijk komt een dergelijke grote kostenbesparing niet vanzelf tot stand. Zorgverzekeraars verkeren in een soort permanente staat van re-organisatie. Aanvankelijk waren het fusies tussen zorgverzekeraars die tot kostenbesparing moesten leiden. Dat fuseren is inmiddels wel gestopt. Inmiddels “beconcurreren” zorgverzekeraars elkaar vooral op hun eigen uitvoeringskosten. Zorgverzekeraar CZ is de norm geworden. Die is met 2,6% aan kosten het referentiepunt voor de andere zorgverzekeraars. CZ vormt vaak de basis voor weer een nieuwe reorganisatie bij de andere zorgverzekeraars met fiks snijden in het personeelbestand. (“CZ kan het, dus wij ook”)

De back-office is top.

Toch zijn het niet alleen reorganisaties en treurnis. In de administratieve uitvoeringskosten (de “backoffice”) is via automatisering drastisch geïnvesteerd,  met als gevolg kostenbesparing. De back-office in Nederland is, ook internationaal gezien, van een zeer hoog niveau. Een kleine zorgverzekeraar als ASR streeft ernaar een declaratie die s óchtends door de verzekerde is ingediend nog diezelfde avond op de rekening  van de verzekerde te hebben vergoed. Dat zou met alle noodzakelijke checks en controles (ken je die zorgaanbieder (en verzekerde?), is de behandeling daadwerkelijk verricht, met juiste prijzen, enz? ) een prestatie van formaat zijn. Ook in de klantenservice is geïnvesteerd. Die is veel beter georganiseerd dan jaren geleden. Geldt ook voor zorgbemiddeling (bij wachtlijsten in de zorg op zoek naar alternatieven). Menig patiënt is er inmiddels mee geholpen.

Over “de zorgverzekeraars” zijn de Nederlanders in het algemeen zeer negatief. Over hun eigen zorgverzekeraar zijn de verzekerden doorgaans weer erg positief, zo leerde intern onderzoek van VGZ.

Zorginkoop is kind van de rekening.

Kind van de rekening is de zorginkoop, de gesprekken en communicatie over de contracten met de zorgaanbieders. Het voortdurend reorganiseren maakt de doorstroming van personeel hoog. Menig zorgaanbieder bijt zich op de lippen als hij weer een nieuwe, jonge zorginkoper tegenover zich vindt in het zorginkoopgesprek. Weer een nieuwe, die meestal weinig kaas gegeten heeft van de zorg die hij/zij inkoopt, door een veel te grote case-load zijn afspraken moeilijk kan nakomen,  en meestal overdag telefonisch onbereikbaar is.  Je hoeft geen verstand van zorg te hebben is jarenlang het adagium geweest. Zorginkoop is lastig en arbeidsintensief, beheersen van de kosten is genoeg. Maar beleid maken, sturen in de zorg, doelmatigheid en innovatie bevorderen, of bijvoorbeeld intensief samenwerken met gemeenten in de ouderenzorg, daar is bij de zorgverzekeraars simpelweg het personeel niet voor.  Verstoorde relaties tussen aanbieders en verzekeraar zijn vaak het gevolg, met als gevolg onnodige escalatie waarbij zorgaanbieders feitelijk niet anders kan dan steeds hoger in de boom  van de zorgverzekeraar te klimmen. Heb je als zorgaanbieder een probleem, probeer contact te krijgen met de directie van de zorgverzekeraar, dan wordt de kans groter dat de  zaak snel wordt opgelost.

Stop de race naar de bottom.

Jammer dat het zo moet lopen. Gelet op de omvang van de geldstromen in de zorg is het personeel dat dat moet beheren en regelen, veel te klein. Wat een winst zou er te behalen zijn als zorginkopers van de zorgverzekeraars op niveau zouden kunnen praten over ontwikkelingen in de zorg en het wel en wee van de zorginstelling. Serieus genomen zouden worden door de zorgaanbieders. Omdat er verstand van zaken is, met faire onderhandelingen. Zorginkopers die uit het veld zelf afkomstig zijn (zelf hupverlener geweest)  of door medisch geschoolden vergezeld worden. Maar ook countervailing power kunnen bieden tegen zorginstellingen die altijd om méér geld vragen. De relaties zorgverzekeraars-zorgaanbieders zouden er zienderogen van opknappen. Herstel  het vertrouwen en investeer in de relaties. Zorgverleners en zorginstellingen: het zijn net patiënten. Ze willen aandacht en respect.

Zo kan er een eind komen aan de zure, maar op dit punt niet onverdiende, framing van de zorgverzekeraars door het zorgaanbod  als de onbekwame boeman.

Investeren in plaats van elkaar beconcurreren.

Zorgverzekeraars, investeer eens in jezelf! Breidt de zorginkoop drastisch uit, investeer in scholing van je medewerkers, (taak voor ZN?). Stop de onderlinge race naar de bottom. Neem de kern van je werk eens serieus. Investeren in de zorginkoop zou zich snel terugverdienen.

Creëer meer ruimte voor méér,  goed, en goed opgeleid  zorginkoop-personeel. Zelfs als het uitvoeringskostenpercentage gemiddeld op 3,5% zou liggen, zijn de uitvoeringskosten nog altijd zo’n 40% lager dan in 2005.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie van 23 september 2020

Verenso, de koepelorganisatie van de specialisten ouderengeneeskunde (SO) heeft de noodklok geluid over de zorgverzekeraars, die maar niet de specialist ouderenzorg willen contracteren. Het gaat dan vooral om zelfstandig werkende SO’s. Ik begrijp de zorgverzekeraars wel. 

Het zelfstandig contracteren, van wéér een individuele speler in de eerstelijn, met zijn eigen domein en tariefstructuur, wie zit daar anno 2020 feitelijk nog op te wachten? De versplintering in de eerstelijnszorg met allemaal individueel te contracteren spelers en praktijken, het is hopeloos ouderwets, niet productief en bevorderlijk voor de samenwerking en ook administratief een ramp.

Jammer, dat de tarifering en contractering nu zand in de machine van de SO  gaat strooien, want aan de noodzaak van een specialist ouderengeneeskunde, en dan vooral zijn/haar kennis, is dringend behoefte in de eerstelijnszorg. Zeker nu van ouderen verwacht wordt dat ze langer thuis in eigen omgeving blijven wonen. Wat ze overigens zelf ook graag willen.

Lastige, ouderwets tariefstructuur.

De tariefstructuur van de SO (zie: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_281213_22/2/ en https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_281225_22/1/)  vraagt ook om moeilijkheden. Na verwijzing door de huisarts mag de SO zijn tarief declareren. Daarnaast mag hij, alles onder voorwaarden, een reiskostenvergoeding declareren. Dat laatste zal ongetwijfeld ook bij andere eerstelijnszorgverleners de roep om een reiskostenvergoeding gaan laten aanzwellen. Doet een uitvoerend behandelaar werk dat tot het werk van een andere zorgverlener behoort dan kan de een een rekening daarvoor bij de ander indienen (onderlinge dienstverlening). Wat nu administratieve lasten? En de NZA waarschuwt: niet nog eens betalen voor zorg die al onder eerstelijnsverblijf valt of geriatrische revalidatie. (!)

Onnodig gecompliceerd. Er is overigens wel ook nog de mogelijkheid een experiment aan te gaan en deze hele financieringsstructuur te omzeilen, en een of andere vorm van populatiebekostiging af te spreken. Daarvoor is een aparte afspraak tussen zorgverlener(s) en zorgverzekeraars vereist. Vrij naar eigen inzicht af te spreken, vrije tarieven. Iedereen mag overal zijn wiel uitvinden.

Anachronisme.

We hebben het wel voortdurend over netwerkzorg, en wat zouden we in de eerstelijn toch graag stevige, multidisciplinaire organisaties zien ontstaan die goed in de wijk de populatie kunnen bedienen. Maar faciliteer dát dan en bouw niet langer voort op oude vormen en gedachten.

En zeg nou eerlijk: vervult in de moderne tijd, waar ouderen een steeds belangrijker deel van de zorg-populatie uitmaken, en waar veel meer zorg dan voorheen in en om de thuisomgeving van de patiënt verleend moet worden, een specialist ouderengeneeskunde niet feitelijk de rol van een gespecialiseerde huisarts?  Waarom weer aparte structuren voor specialistische zorg in de eerstelijn?

Het kan makkelijker. Grote gezondheidscentra, al of niet onder een koepel, of zorggroep, neem een specialist ouderengeneeskunde in loondienst, integreer dat in het multidisciplinaire team. Betaal zo’n SO goed, zodat het interessant wordt. En maak individuele verrichtingentarieven juist lager, zodat dat onaantrekkelijk en een anachronisme wordt.

Auteur; Martien Bouwmans

In de laatste week van maart gingen in een paar dagen honderden Intensive Care-patiënten uit Brabant over naar andere leden van het land. Dat was een vlekkeloze operatie zonder enige wanklank in de massamedia. Toch blijft er volgens Guus Schrijvers een aantal vragen over het coördineren van IC-gebruik onbeantwoord. Hieronder interviewt hij zichzelf.

Moet Nederland na de uitbraak haar IC’s aanzienlijk uitbreiden?

Nee, wel moeten we in enkele weken kunnen opschalen naar een verdubbeling. Dat kan door alle operatiekamers in Nederland als noodoplossing bij een uitbraak ook als IC te gebruiken. Daarvoor is nodig dat luchtdruk van bij operaties hoger is dan de atmosfeer. dan kunnen besmettende virussen niet binnendringen. Als IC’s moet de luchtdruk lager zijn. Dan kunnen de virussen deze ruimte niet uit. In Brabant konden sommige ziekenhuizen dit al en andere niet.

Een andere mogelijkheid om snel op te schalen begint met het tellen van het aantal eenpersoonskamers in de Nederlandse ziekenhuizen. Welke zijn in geval van nood om te bouwen tot IC? Je zou deze kamers aanpasbaar moeten inrichten. Het lukte het New Yorkse Bellevue ziekenhuis om in enkele weken 136 eenpersoonskamers  als IC in te richten. Moeten wij toch ook kunnen?

Komt er een aanpassing van rampenplannen voor infectieziekten?

Ja, dat is nodig. In 2018 kende Nederland een grote griepepidemie. De cijfers van toen kwamen uit 16.000 ziekenhuisopnamen en een oversterfte (meer sterfgevallen dan gemiddeld) van 9444 mensen in 18 weken tijd vanaf februari 2018. Aan de orde was in de regio’s of alle geplande  zorg moest worden stilgelegd om ruimte te maken voor grieppatiënten. Gelukkig werd het in mei beter weer, wat het aantal nieuwe grieppatiënten afremde. De kwestie verdween echter van de vergaderagenda’s. Deze epidemie niet heeft geleid tot aanpassing van de rampenplannen. Die bleven gericht waren op hulpverlening na terreuraanslagen en calamiteiten zoals branden en overstromingen. 

Gaan zorgverzekeraars de extra kosten als een lumpsum betalen?

De overgang van Brabantse IC-patiënten naar andere provincies kostte extra geld vanwege onder andere meer lange ritten, het schoonmaken van de ambulances na vervoer van een coronapatiënt en de extra tijd voor de bemanning om zich steeds om te kleden. Op de IC’s gelden hogere kosten vanwege onder andere de behoefte aan meer professionals, apparatuur en middelen  en ook vanwege schoonmaken en het omkleden. Het lijkt mij onjuist die kosten te vergoeden op basis van tarieven en van dbc’s. Houden ziekenhuizen, maatschappen en ambulancediensten hun extra kosten door het coronavirus eigenlijk wel bij?

Evaluatie

Het is nu niet de tijd om deze drie vragen te stellen aan beleidsmakers. Thans staan alleen de reductie van het aantal besmette patiënten en het beschikbaar houden van IC’s centraal. Er komt vast ooit een aparte evaluatie van de hier besproken IC-coördinatie. Dan zijn deze vragen mee te nemen. En anders kan minister De Jonge in zijn Contourennota over regionale samenwerking vast wel een passage opnemen over IC-coördinatie in tijden van een onbekende besmettelijke ziekte. 

Deze blog verscheen eerder in het vakblad Zorgvisie