Verslag overleg met Minister Bruins over toekomst van ziekenhuiszorg

Op 1 mei 2018 hebben Wim Schellekens en ondergetekende een ‘open brief’ aan de Minister geschreven over de ziekenhuiszorg onder de titel: Samen Sneller Beter èn Betaalbaar. Op 3 juli vond een gesprek plaats met Minister Bruins hierover. Andere aanwezigen waren Bas van den Dungen, Directeur-Generaal van het Ministerie van VWS en Beleidscoördinator curatieve zorg Gerard Wiggers. De Minister onderschrijft onze probleemanalyse, maar deelt niet onze aanpak. Hij pleit voor een volledig regionale aanpak, zoals hij die met partijen overeengekomen is in het recente Hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg. Wij pleiten ook voor een regionaal aanpak, maar met daarbij een landelijk ambitieniveau en landelijke ondersteuning. Wij zetten onze belangrijkste vragen/twijfels bij de aanpak van de Minister hieronder op een rijtje.

De open brief

Volgens onze open brief is het grootste knelpunt in de curatieve zorg het probleem dat implementatie van bewezen kennis en brede verspreiding van effectief gebleken best practices op het gebied van effectieve, veilige, patiëntgerichte en doelmatige zorg, eHealth en ICT vrijwel niet, of maar zeer langzaam plaats vindt. Er is nog steeds een niet-verklaarbare grote inter-dokter/ziekenhuis variatie, waardoor niet elke patiënt de meest optimale zorg ontvangt. Innovatie, verbetering en vernieuwing van zorg is niet het grootste probleem: daar zorgen de innovatoren en pioniers wel voor. De meeste zorgproblemen, inhoudelijk en financieel, zouden kunnen worden opgelost als we een manier zouden vinden voor implementatie en brede verspreiding.

Landelijke ondersteuning

In de open brief pleiten we ervoor om binnen de kaders van het Hoofdlijnenakkoord de thema’s regionaal aan te pakken met daarbij een landelijk ambitieniveau en landelijke competente ondersteuning. Help de regio’s om de doelstellingen en veranderprincipes van de best practices in de eigen regio te implementeren. Bied ondersteuning om de bijbehorende zorgprocessen volgens deze principes opnieuw te ontwerpen om daarmee ambitieuze doelen te bereiken voor alle patiënten. Laat regio’s daarbij van elkaar leren. Professionals zouden deze projecten moeten trekken onder inspirerende leiding van bestuurders. Zorgverzekeraars kunnen deze aanpak via dakpansgewijze meerjarencontractering faciliteren, negatieve consequenties voor ziekenhuizen compenseren en de resultaten belonen.

Reactie Minister

De Minister gaf in het gesprek aan onze open brief zeer te waarderen. Hij onderschrijft de probleemanalyse, maar deelt niet de aanpak die daarin wordt genoemd. Zijn aanpak is hetgeen hij met partijen is overeen gekomen in het recente ‘Hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg’. Dit is een volledig regionale aanpak.

Transformatiegelden

Zorgaanbieders kunnen daarin initiatief nemen om per regio de thema’s uit dit akkoord aan te pakken. De zorgverzekeraars bepalen dan of deze projecten in aanmerking komen voor ondersteuning vanuit de transformatiegelden (450 miljoen) die in dit akkoord zijn opgenomen. De regie (beoordeling van plannen en financiering) ligt bij de zorgverzekeraars, de planvorming en uitvoering bij de zorgaanbieders. Zorgverzekeraars zullen daarbij ‘congruent inkoopgedrag’ vertonen: zij zullen onderling aansluiten bij de grootste zorgverzekeraar in de regio.

Zorgcontractering

Landelijk zullen onder aansturing van Zorgverzekeraars Nederland afspraken gemaakt worden met zorgverzekeraars hoe de zorgcontractering in dit licht vorm en inhoud zou moeten krijgen. Dit is afgesproken met de bestuurders van de vier grote zorgverzekeraars aan tafel.

Regio aan zet

Er is volgens de Minister politiek geen ruimte voor landelijke ondersteuning door of vanuit het Ministerie. De bal ligt nu bij het veld in de regio. De Minister verwacht dat op deze wijze implementatie en brede verspreiding van best practices met name op het gebied van samenwerking tussen 2e en 1e lijn met substitutie van zorg zal plaatsvinden.

Wetgeving

In de cure is de Zorgverzekeringswet (ZVW) leidend met regie van onderling concurrerende zorgverzekeraars. Politiek is er in dit private stelsel geen plaats voor landelijke aansturing of ondersteuning. In de care zijn er wel landelijke aanjaag- en ondersteuningsprogramma’s (“Zorg voor Beter’, ‘Waardigheid en Trots’), maar daar zijn niet-concurrerende verbindingskantoren en geldt de Wet Langdurige Zorg (WLZ). Wanneer over twee jaar zou blijken dat er onvoldoende resultaten worden geboekt wil de Minister eventueel opnieuw in gesprek.

Commentaar Schellekens en ondergetekende

Het was een zeer plezierig gesprek. De sfeer was prettig en open. De Minister was duidelijk in zijn stellingname. Wij zien naast verschillen ook veel overeenstemming tussen de aanpak van de Minister en hetgeen wij voorstellen.

Onze belangrijkste negen vragen/twijfels bij de aanpak van de Minister zijn:

1. Voor het bereiken van ambitieuze doelstellingen is waardegedreven leiderschap essentieel. Het zou zo goed zijn als de Minister het voortouw zou willen nemen en samen met veldpartijen ambitieuze, niet-vrijblijvende doelstellingen zou formuleren op landelijk geprioriteerde aandachtsgebieden. In het hoofdlijnenakkoord zijn alleen inhoudelijke thema’s benoemd, maar geen doelstellingen, afgezien van dwingende financiële kaders. Nu moeten in elke regio apart deze doelstellingen worden geformuleerd. Zullen deze voldoende ambitieus zijn en niet langer vrijblijvend? En hoe vindt landelijke verspreiding plaats?

2. Hoe kunnen ziekenhuizen binnen een regionale aanpak leren van elkaars innovaties, vernieuwingen en verbeteringen? Dit vraagt immers een bovenregionale uitwisseling. Samenwerking binnen een regio of binnen een grote stad blijkt nog steeds moeizaam te zijn (tenzij via fusie).

3. Ziekenhuizen zijn steeds vaker bereid om in landelijke groepen (projectmatig) samen te werken en van elkaar te leren, met name buiten de grenzen van elkaars werkgebied. Waarom hier niet bij aansluiten? Dit is dan wel bovenregionaal.

4. Zonder landelijke ondersteuning moet elke regio zelf het wiel uitvinden. Waar halen zij de noodzakelijke kennis en ervaring vandaan voor implementatie en brede verspreiding? Dit geldt ook voor internationale oriëntatie. De care laat zien hoe succesvol landelijke ondersteuning via Vilans is. In de Cure wringt hier de schoen blijkbaar in politieke zin.

5. De Minister stelt wel landelijk gelden ter beschikking voor stimulering van gewenste ontwikkelingen: landelijk innovatiefonds van 105 miljoen; ontwikkeling van uitkomstindicatoren (5 miljoen per jaar voor Samen Beslissen); ontsluiting van patiëntgegevens (VIPP, 105 miljoen); Kwaliteitsgelden Medisch Specialistische Zorg (12,5 miljoen per jaar); Topzorg en Citroenfonds (13 miljoen per jaar). Wat zijn dan de (principiële?) bezwaren tegen financiering van landelijke ondersteuning van regionale aanpak op een bewezen effectieve manier?

6. Dit overziende: Is het dan toch niet mogelijk om uit de 450 miljoen euro transformatiegelden 20 (?) miljoen hiervan landelijk te bundelen voor bekostiging van deze landelijke ondersteuning?
   Wij willen daarbij de basisprincipes gebruiken van de Doorbraak aanpak zoals deze in 2000 door IHI-Boston is ontwikkeld en met aanspreekbare resultaten is toegepast in de VS, NHS-Engeland, NHS-Schotland, Denemarken, èn Nederland (2000-2008, ook in het programma Sneller Beter van 24 ziekenhuizen o.l.v. het CBO). Dit is een evidence-based aanpak voor implementatie en brede verspreiding. Ook Vilans gebruikt deze aanpak bij de landelijke programma’s in de Care. Dr. Loes Schouten, destijds senior-adviseur bij het CBO, is op deze aanpak èn de bereikte Nederlandse resultaten cum laude gepromoveerd.

7. Bij de door ons voorgestelde landelijke ondersteuning van de regionale aanpak willen wij vanzelfsprekend de programma’s die al door de minister worden gestimuleerd meenemen en versterken, naast de thema’s die in het Hoofdlijnenakkoord zijn overeengekomen.

8. Zorgverzekeraars werken tot nu toe vrijwel niet samen om gezamenlijk doelstellingen te formuleren of succesvol gebleken eigen aanpak met ziekenhuizen en eerstelijn gezamenlijk op te schalen (bijvoorbeeld VGZ-Bernhoven, VGZ-RIVAS, Menzis-SAZ). Nadruk ligt bij hen helaas nog te vaak op de financiële kaders en het profileren met eigen beleid.

9. In het hoofdlijnenakkoord is de landelijke patiëntenorganisatie betrokken. Dit vinden wij uiterst belangrijk, met name om de inbreng van patiënten te garanderen om daarmee ambitieniveau mede te bewaken en patiëntprioriteiten in te brengen. Deze actieve betrokkenheid van patiënten willen wij ook op regionaal niveau bevorderen.

Hoe nu verder?

In onze rondgang onder bestuurders van ziekenhuizen hebben wij veel herkenning ontmoet en instemming ervaren met onze aanpak. De NVZ is bereid het voortouw te nemen samen met de Federatie van Medisch Specialisten en hopelijk ook met de NFU. Alom was de zorg van onze gesprekspartners dat de regie van de zorgverzekeraars zoals overeen gekomen in het hoofdlijnenakkoord niet gaat werken. Samenwerking tussen zorgverzekeraars is essentieel voor succes, regionaal en landelijk. Hier ligt een belangrijke rol voor ZN en mogelijk ook voor de Minister.

Brancheorganisaties en regio aan zet

Na het hoofdlijnenakkoord ligt de (landelijke) bal nu vanzelfsprekend bij de brancheorganisaties en regionaal bij de zorgaanbieders ter toetsing door de zorgverzekeraars. De enige toegevoegde waarde van Wim Schellekens (arts, voormalig huisarts, bestuurder ziekenhuis (Delft), directeur CBO, hoofdinspecteur en nu beleidsadviseur) en ondergetekende (gezondheidseconoom en wetenschapper) is brede kennis en ervaring op het gebied van implementatie en verspreiding van best practices. Deze willen wij graag ter beschikking blijven stellen, als daar behoefte aan is.

Gesprekken voortzetten

De komende tijd zullen wij onze gesprekken voortzetten, rekening houdend met de opstelling van de Minister. Inmiddels hebben twee brancheorganisaties positief gereageerd op ons verzoek om verder te overleggen over dit belangrijke onderwerp. De derde brancheorganisatie reageert in augustus. Wordt vervolgd dus.