De komende tijd geef ik mijn ideeën voor de zorgparagraaf van de nieuwe verkiezingsprogramma’s. Samen met jouw suggesties ga ik die in maart bundelen en opsturen naar politieke partijen. Deze bijdrage gaat over de zorgverzekeraars. Al eerder gaf ik een aantal mogelijkheden voor het verbeteren van de eerstelijn, de ziekenhuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg.
Mijn programmapunten voor de zorgverzekeraars zijn:
- GGD’en, gezondheidscentra, ziekenhuizen en zorgverzekeraars profileren zich als nutsbedrijven en niet als commerciële instellingen van 2017-2021 . Ze hebben een gemeenschappelijk doel: de volksgezondheid bevorderen. Voor de zorgverzekeraars betekent dit dat hun maatschappelijke legitimatie is gelegen in a. de zorg toegankelijk houden, b. de solidariteit borgen en c. de zorg betaalbaar houden.
Tien jaar marktwerking heeft géén kostenbeheersing opgeleverd. Dit blijkt uit de grote statistische onderzoeken waarop David Ickersheim (The Dutch health system reform: creating value, PhD thesis Free University Amsterdam, 2013) en Yvonne Krabbe-Alkemade (The impact of market competition and patient classification on Dutch hospital behavior, PhD thesis, Free University, Amsterdam, 2014) zijn gepromoveerd. Daardoor is de kans groot dat de verkiezingen een oordeel opleveren over het gevoerde beleid van marktwerking. Ik pleit ervoor dat Menzis, Zilveren Kruis, CZ en VGZ teruggaan naar hun oorsprong. - Zorgverzekeraars profileren zich regionaal door samenhangende zorg in te kopen per doelgroep. Ik doe deze suggestie in navolging van het goede voorbeeld dat De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) thans geeft. Die werkt nauw samen met de Friese gemeenten. Zij koopt regionaal chirurgische- en andere ingrepen in bij de maatschappen en de Friese ziekenhuizen. En DFZ heeft nauw contact met Friese patiëntenverenigingen. Mede hierdoor nam haar marktaandeel in Friesland toe tot 65 procent. Dat is groot genoeg om regionaal beleid te ontwikkelen en aanspreekpunt te zijn voor zorgaanbieders en gemeenten. Het marktaandeel is geen 100 procent, dus er is geen sprake van achterover leunen.
- Zorgverzekeraars ontwerpen een Programma van Eisen (PvE) voor de zorginkoop in een regio. De inkoop richt zich op de komende vijf tot tien jaar, net zoals de inkoop van diensten bij openbaar vervoerbedrijven. De jaarlijkse begrotingsonderhandelingen tussen aanbieders en zorgverzekeraars zijn een afgeleide van dit PvE. Patiëntenorganisaties worden betrokken bij het opstellen van de programma’s van eisen.
- Zorgverzekeraars hanteren uniforme kwaliteitsindicatoren en inkoopspecificaties en hebben dezelfde software. Zij doen dat in overleg met patiëntgroeperingen en zorgaanbieders. Dit heet co-creatie.
- De macrokosten van de zorg stijgen in de periode 2017-2021 met het percentage dat nodig is om de demografische ontwikkelingen bij te houden. Dat komt neer op een percentage van circa 1 tot 1,5 procent. Regering en parlement beslissen over dit groeipercentage. Zorgverzekeraars en gemeenten verdelen deze groei over regio’s en doelgroepen uit de populatie.
- Zorgverzekeraars publiceren zorggebruikgegevens per regio en werken samen met GGD’en om gezondheid, toegang tot de zorg, zorggebruik en zorgkosten te monitoren.
- Kostengroei vanwege dure geneesmiddelen en nieuwe vormen van bestraling en operaties worden betaald door gelijktijdig substitutie van ziekenhuiszorg en concentratie van dure zorg.
- Er komt een landelijk keurmerk voor zorgverzekeraars, opgesteld door patiënten en zorgverzekeraars. Het voorbeeld van Gezond Veluwe geldt hierbij als uitgangspunt.
- Zorgverzekeraars gaan experimenteren met gedragseconomische prikkels. Hier gaat het om shared savings. Bij patiënten gaat het om het toekennen van vitality points zoals bij de Zuid-Afrikaanse zorgverzekeraar Discovery en bij zorgverzekeraar Menzis: Wie gezonde levensmiddelen en diensten koopt, krijgt met die punten korting op de te betalen nominale premie of op de eigen bijdrage.
Jouw suggesties?
Dit zijn mijn ideeën over de zorgverzekeraars voor de zorgparagraaf in de nieuwe verkiezingsprogramma’s. Ik nodig jou van harte uit om hieronder nieuwe punten toe te voegen of bovenstaande punten aan te vullen of te schrappen.
Beste Guus,
Het principiele punt waarom zorgkosten zich niet lenen voor concurrerende zorgverzekeraars is dat zorgverzekeringen geen risicoverzekeringen zijn. Slechts een enkel huis gaat in de fik, dan is een risicoverzekeraar handig om vele kleine premies te bundelen om de enkele brandschade te kunnen betalen. Door selectief te zijn in de risico’s kunnen de verzekeraars ook de premie beïnvloeden. Bijna alle burgers maken in hun leven zorgkosten, de meeste in hun laatste 3 levensjaren. Dit is dus geen risicoverzekering, het herverdelingsvraagstuk is veel kleiner. Daarnaast vinden we het maatschappelijk onaanvaardbaar dat er risicoselectie plaatsvindt, dus op premie kan niet geconcurreerd worden. Er zijn dus primaire kenmerken die het erg logisch maken om ziektekosten niet via een concurrerende private zorgverzekeraar te laten verlopen. Bij het omzetten van het oude ziekenfonds is evident de verkeerde afslag genomen. Het ziekenfonds werd geprivatiseerd in plaats van dat de toenmalige particuliere verzekering werd gecollectiviseerd. Er waren destijds kansen om dit laatste te doen. Nu zitten we met private verzekeraars. Jouw plan is wellicht OK, maar de grote vraag is: wat is een begaanbare weg om deze verzekeraars weer te collectiviseren zonder dat daarmee enorme “ombouwkosten” ontstaan? Zolang jouw programma daar geen antwoord op heeft is jouw plan, met alle respect, “wishful thinking” en zal dat ook blijven.
Het pleidooi voor de zorgverzekeraar als NUTS bedrijf lijkt wat nuts. De tien jaar van planeconomie met perestrojka (eufemistisch in Nederland gereguleerde marktwerking genoemd) zijn gekenmerkt door een verstikkende overheidsinvloed. Verzekeraars mochten geen verzekeraar zijn, maar functioneerden de facto al als een nutsbedrijf. Vanuit het perspectief van het democratisch deficit is er wel wat voor te zeggen om de verzekeraars weer onder de ministeriële verantwoordelijkheid te brengen, maar laten we ons a.j.b. niet wijsmaken dat daarmee de planeconomische zorg opeens wel efficient gaat werken.
De zorgtransactie komt het beste tot zijn recht in een “marktstructuur” (veel te grove term voor de beschrijving van het gewenste insitutionele kader, maar misschien iets begrijpelijker voor de lezer).
Punt 2: DFZ is eerder de uitzondering dan de regel als het gaat om het succes van de regionale zorgverzekeraar. DSW doet het ook niet slecht. Maar het stelsel is niet voor niets in de jaren ’90 gewijzigd van een gesloten regionaal systeem naar een landelijk systeem. De monopoliepositie van de “verzekeraar” zal onmiskenbaar zijn invloed hebben op de inkoop van zorg, zodat we naast de inefficientie vanwege de informatieproblematiek ook nog eens onderinkoop van zorg krijgen vanwege de monopoliepositie / monopsonistische positie die de verzekeraar krijgt op het gebied van de financiering van de zorg. Voor een natuurlijk monopolie is misschien ergens nog wel wat te zeggen, maar zijn dat soort de jure monopolies ooit gunstig geweest voor een normale markt?
Punten 3,4, 6,8 gaan voorbij aan het informatieprobleem. Verzekeraars kunnen nooit exact weten welke zorg nodig is, wat de kwaliteit van geleverde zorg is en welke prijs een consument daarvoor bereid zou zijn te betalen. Informatie die dit ideaal benadert is uitzonderlijk kostbaar. Als dit voorstel kon werken zou de USSR nog bestaan en hadden we geen markten nodig. Ook keurmerken werken niet zonder meer, maar zijn een soort signaal dat sterk afhankelijk is van de aard van het informatieprobleem. (zie de contract theory literatuur, o.a. Holmstrom, Fudenberg en Tirole, Bolton en Dewatripont, Spence, Mirlees, Laffont. Idem de institutional economics literatuur, b.v. Menard, Williamson, Schmidt).
Punt 9 is een voorbeeld van perestrojka, waarvan we nu net bij punt 1 geconcludeerd hebben dat het niet werkt.
Wat nodig, maar vanwege de ideologische en pseudo-religieuze realiteit onhaalbaar is, is de grootschallige liberalisering en privatisering van de zorg. Dus afschaffen van de NZa, IGZ, BKZ, ZFW c.s., WMG c.s., ZINL, WTZi c.s., etc. Er kunnen wel wat regelingen overblijven voor de 2% SEH en een aanpassing van de bijstand om zorg voor de meest kwetsbaren toegankelijk te houden. Maar voor de 98% mensen die met de € 280 de maand die we nu aan zorgverzekering incl. inkomensafhankelijke premie betalen is dat allemaal ongewenst. Geef de echte professionals nu eens de ruimte, ondersteun kwalitatieve goede zorg en vermijdt de onwenselijke transactiekosten.
Punt 5 Het RIVM schatte de benodigde groei in kosten in op 2.4% per jaar. Hier zien we meteen het informatieprobleem, want hoe betrouwbaar zijn die cijfers? Zeker niet 100%.
Punt 7 gaat uit van de haalbaarheid en wenselijkheid van concentratie van productie. In Rusland en de Ukraine heeft dat tot hongersnood geleid.
In het huidig hybride publiek-/privaatrechtelijk stelsel concurreren zorgverzekeraars aan de voorkant om de gunst van zoveel mogelijk verzekerden en wordt er aan de achterkant op allerlei vlakken samengewerkt omdat de complexiteit van zorginkoop en bijbehorende regelgeving allerelei onderlinge afhankelijkheden genereren.
Mede aansluitend bij de commentaren hierboven zou ik zeggen: reken daar eens mee af en kijk naar de energiemarkt (niet dat ik die op alle vlakken even succesvol vind) waar inkoop en ontwikkeling van infrastructuur en verkoop van energie ook zijn ontkoppeld. Laat regionaal gebonden zorginkooporganisaties zich bezighouden met inkoop, organisatie en ontwikkeling van zorg(infrastructuur), en dan over de volle breedte van de verschillende domeinen (Zvw, WLZ, WMO en WPG) integraal ontwikkelen en contracteren in opdracht van polisverkopers die zich op de verkoopkant aan klanten richten.