Guus Schrijvers

viagra zonder voorschrift nederland

viagra zonder voorschrift belgie

viagra kopen bij kruidvat

viagra kopen online apotheek

sildenafil kopen online zonder recept

In klinische studies is aangetoond dat Viagra systemische vaatverwijdende eigenschappen heeft, die tijdelijke dalingen van de bloeddruk kunnen veroorzaken. Voor de meeste patiënten heeft dit weinig of geen gevolgen. Artsen moeten echter, voordat ze Viagra voorschrijven, zorgvuldig beoordelen of bepaalde patiënten met onderliggende aandoeningen mogelijk nadelig worden beïnvloed door deze vaatverwijdende effecten, vooral tijdens seksuele activiteit. Patiënten die gevoeliger zijn voor vaatverwijders zijn onder andere degenen met een obstructie van de linker ventrikeluitstroom (bijvoorbeeld aortastenose of hypertrofische obstructieve cardiomyopathie) of degenen met het zeldzame syndroom van multisysteematrofie, wat leidt tot ernstige autonome disregulatie van de bloeddruk.

Behandelingen voor erectiestoornissen moeten voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met anatomische afwijkingen van de penis (zoals kromming, fibrose van de zwellichamen of de ziekte van Peyronie) of bij patiënten met aandoeningen die kunnen leiden tot priapisme (zoals sikkelcelanemie, multipel myeloom of leukemie).

De veiligheid en effectiviteit van het combineren van Viagra met andere PDE5-remmers, met andere behandelingen voor pulmonale arteriële hypertensie (PAH) die sildenafil bevatten, of met andere behandelingen voor erectiestoornissen zijn niet onderzocht. Daarom wordt het gebruik van dergelijke combinaties afgeraden.

Waar Viagra zonder recept bestellen

Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van Viagra aan patiënten die alfablokkers gebruiken, omdat deze combinatie bij sommige gevoelige individuen symptomatische hypotensie kan veroorzaken (zie sectie 4.5). Om het risico op orthostatische hypotensie te minimaliseren, moeten patiënten hemodynamisch stabiel zijn onder behandeling met alfablokkers voordat ze met Viagra beginnen. Het starten van de behandeling met een lagere dosis Viagra kan worden overwogen (zie sectie 4.2). Daarnaast moeten artsen patiënten adviseren over hoe te handelen bij symptomen van orthostatische hypotensie.

Viagra heeft geen effect op de bloedstollingstijd, ook niet bij gelijktijdig gebruik met aspirine. In vitro-onderzoek met menselijke bloedplaatjes toont aan dat Viagra het antiaggregatie-effect van natriumnitroprusside (een stikstofoxidedonor) kan versterken. Er is geen veiligheidsinformatie beschikbaar over het gebruik van Viagra bij patiënten met stollingsstoornissen of een actief maag- of duodenumulcus. Daarom moet Viagra met voorzichtigheid worden gebruikt bij deze patiënten.

Er zijn beperkte veiligheidsgegevens beschikbaar voor patiënten met diabetische retinopathie.

Een plotselinge vermindering of verlies van gehoor is in een klein aantal gevallen gemeld tijdens post-marketing en klinische studies met alle PDE5-remmers, waaronder Viagra. De meeste van deze patiënten hadden risicofactoren voor plotseling gehoorverlies of -vermindering. Er is geen causaal verband vastgesteld tussen het gebruik van PDE5-remmers en gehoorproblemen. Patiënten moeten worden geadviseerd om Viagra te stoppen en onmiddellijk een arts te raadplegen bij plotseling gehoorverlies of -vermindering.

Bijwerkingen komen mogelijk vaker voor bij patiënten die de maximale aanbevolen dosis van 100 mg nodig hebben, zoals sommige diabetespatiënten of patiënten met ruggenmergletsel.

Waar Viagra kopen in Europa

Viagra is een zwakke remmer van cytochroom P450-isoenzymen zoals 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 en 3A4 (IC50 > 150 μM). Aangezien de maximale plasmaconcentratie van Viagra ongeveer 1 μM bedraagt na de aanbevolen doses, is het onwaarschijnlijk dat Viagra de eliminatie van substraten van deze enzymen beïnvloedt.

Er zijn geen gegevens beschikbaar over interacties tussen Viagra en niet-specifieke fosfodiësterase-remmers, zoals theofylline of dipyridamol.

In drie specifieke onderzoeken naar geneesmiddeleninteracties werden doxazosine (een alfablokker, 4 mg en 8 mg) en Viagra (25 mg, 50 mg of 100 mg) tegelijkertijd toegediend aan patiënten met goedaardige prostaatvergroting (BPH) die gestabiliseerd waren met doxazosine. In deze onderzoeken werden gemiddelde extra bloeddrukdalingen in liggende positie waargenomen van 7/7 mmHg, 9/5 mmHg en 8/4 mmHg, en staande bloeddrukdalingen van 6/6 mmHg, 11/4 mmHg en 4/5 mmHg. Er waren enkele meldingen van patiënten met symptomen van orthostatische hypotensie, zoals duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd, maar zonder flauwvallen. Het gelijktijdig gebruik van Viagra met alfablokkers kan bij sommige gevoelige personen symptomatische hypotensie veroorzaken (zie secties 4.2 en 4.4).

Er werden geen significante interacties waargenomen wanneer Viagra (50 mg) gelijktijdig werd toegediend met tolbutamide (250 mg) of warfarine (40 mg), beide gemetaboliseerd door CYP2C9. Ook heeft Viagra (50 mg) de verlenging van de bloedingstijd door aspirine (150 mg) niet versterkt. Daarnaast beïnvloedde Viagra (100 mg) de farmacokinetiek in evenwichtstoestand van de HIV-proteaseremmers saquinavir en ritonavir (substraten van CYP3A4) niet (zie de sectie “Effecten van andere geneesmiddelen op Viagra” voor meer details).

Viagra veroorzaakt een lichte verlaging van de diastolische bloeddruk in liggende en staande positie (respectievelijk 3,5 en 6,1 mmHg) bij gezonde proefpersonen met een bloedalcoholgehalte van 80 mg/dL.

Waar veilig Viagra bestellen

Er werden geen interacties waargenomen toen Viagra (100 mg) gelijktijdig werd toegediend met amlodipine bij hypertensieve patiënten. De gemiddelde extra daling van de bloeddruk in liggende positie (systolisch: 8 mmHg; diastolisch: 7 mmHg) was vergelijkbaar met die bij gezonde vrijwilligers die alleen Viagra gebruikten (zie sectie 5.1).

Uit een analyse van veiligheidsgegevens bleek geen verschil in het profiel van bijwerkingen tussen patiënten die Viagra gebruikten met of zonder antihypertensieve medicatie.

Tot slot is aangetoond dat Viagra het hypotensieve effect van nitraten, zowel bij acute als chronische toediening, versterkt. Daarom is het gebruik van stikstofoxidedonoren, organische nitraten of nitrieten in welke vorm dan ook, zowel regelmatig als incidenteel, gecontra-indiceerd met Viagra.

Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

Keuzevrijheid en doolhof

google Uit de kamerbrief van minister Helder van 20 mei over het PGB en de wat oppervlakkige behandeling van het onderwerp “wooninitiatieven” in de commissievergadering van VWS van de Tweede Kamer op 23 juni jl. kan worden opgemaakt dat er een probleem gesignaleerd is rond PGB’s (persoons gebonden budgetten). Een generatie geleden is het PGB geboren als alternatief voor geïndiceerde medeburgers om keuzevrijheid en eigen regie te hebben om de zorg in te kopen en te organiseren. Dit in plaats van de zogeheten Zorg in Natura. Prima initiatief, keuzevrijheid en eigen regie wordt immers hoog gewaardeerd in de samenleving. Nu, 25 jaar later, blijkt het instrument dermate ingewikkeld – ‘doolhof‘ werd het genoemd in de vergadering -, ook gelet op de klaagzang aldaar over de spreiding over vier verschillende wetten, de roep om één PGB-loket, heel veel uitvoeringsongelijkheid, een enorme administratieve last en de status van het werkgeverschap voor PGB-houders. Alleen de happy few (slimme mensen) kunnen nog zelfstandig PGB-houder zijn. Voor keuzevrijheid en eigen regie als ideologische uitgangspunten is nu dus een bepaalde administratieve vaardigheid als noodzakelijke voorwaarde bijgekomen. Logisch dat er aardige en klantvriendelijke tussenpersonen (ook vaardige en slimme mensen) met de administratie, de zorginkoop en vaak ook de zorglevering helpen. Vaak in een woonomgeving waar mensen (dan) zo lang mogelijk thuis kunnen blijven – één van de doelstellingen van VWS.

Een bom gedropt

Nu komt er iemand op het ministerie en die signaleert in een tijd van personeelstekort en bezuinigingsdrang dat deze aardige en klantvriendelijke tussenpersonen eigenlijk in strijd handelen met de oorspronkelijke bedoeling: de keuzevrijheid en eigen regie van de PGB-houder zouden niet meer voorop staan en er moet misschien maar eens ingegrepen worden bij al die aardige en vaardige tussenpersonen. Het zijn misschien wel verkapte zorgaanbieders!  “Er is een bom gedropt” werd terecht in de commissievergadering gezegd. “Maar het gebruik van PGB moet wel in verhouding zijn met de zorg in natura” wordt tegengesproken. Zo verzandt VWS in een merkwaardig taalspel waarbij de oorspronkelijke inzet, de complexiteit die het zelf heeft veroorzaakt, de huidige praktijk en de eigen doelstellingen over elkaar heen buitelen.

Zorginkoop

Waar is men Den Haag mee bezig? Met een ideëel debat over keuzevrijheid en eigen regie? Ga er maar aan staan.  PGB is allang geen ideëel instrument meer maar een geaccepteerd instrument om zorg mee in te kopen. En als je het op de keeper beschouwd is keuzevrijheid bovendien een luxe, zo niet misplaatst begrip in een tijd van weinig keuzes: je mag blij zijn als je überhaupt mensen kunt vinden die zorg leveren. En wat wil Den Haag dan? Alleen maar organiseren voor deze elite? Wat is dat voor een realiteitszin? Die tussenpersonen uit het PGB-regime drukken? Hoe stel je je dat voor? Enig idee wat het alternatief, namelijk zorgcontractering, voor drempels opwerpt, bureaucratie teweegbrengt, onmacht veroorzaakt, tot afknijpgedrag en non-contractering leidt, mensen juist uit huis jaagt en cliënten kan duperen? Bezuinig je überhaupt iets? Hoe dan, want de indicaties zijn immers objectief gegeven?

Wantrouwen

Dit hele dossier riekt naar wantrouwen van woonzorgondernemers die op een integere manier mensen helpen juist regie over hun eigen leven zo lang mogelijk te kunnen blijven houden, het riekt ook naar gebrek aan realiteitszin en weinig kennis van de praktijk. En zoals ook aangegeven tijdens het debat, als we het over fraude willen hebben dan moeten we het daar over hebben, maar dit is de baby en het bekende badwater. De minister was overigens ook voorzichtig en komt er in het najaar op terug.  Let wel, het pgb gaat om een totaal budget van ruim 3 miljard.

N.b. de auteur heeft geen banden met PGB-houders, tussenpersonen of woonzorgondernemers

Door Bram den Engelsen, partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg.

De discussie is niet nieuw, maar heeft wel nieuwe kanten

De inrichting en bekostiging van de acute zorg staat volop in de belangstelling. Dat is overigens niet voor het eerst. De afgelopen decennia is er met enige regelmaat discussie over de spoedzorg geweest. Meestal gaat het dan over de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid. Soms prevaleert de bereikbaarheid, zoals bij de introductie van de beschikbaarheidstoeslag voor bepaalde SEH’s door het eerste kabinet Balkenende in 2002. In andere tijden, zoals toen Zorgverzekeraars Nederland in 2013 haar Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg publiceerde, gaat het vooral over de kwaliteit en dat leidt dan weer tot debatten over concentratie en spreiding. Het formuleren van kwaliteitsnormen blijkt daarbij niet waardenvrij te zijn en belangen spelen een grote rol. Voorts is er altijd veel politieke en publieke belangstelling. Zodra de lokale SEH in gevaar dreigt te komen schaart elke gemeenteraad zich eensgezind achter het ‘behoud van ons ziekenhuis’.

Het huidige discours heeft zowel herkenbare kanten, als nieuwe. Zo klinkt in de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid nu ook het derde publieke belang, doelmatigheid, wat luider door. Niet alleen en zozeer vanwege de noodzaak om kosten te besparen, maar gezien de oplopende personeelstekorten. Een andere nieuwe kant is de beweging naar regionale regie. En dan is er nog de mogelijke verandering in de bekostiging, waarbij voor alle deelsectoren van de acute zorg de beschikbaarheidsfunctie centraal zou moeten staan.

Acute zorg is geen eenduidig begrip

Acute zorg is een minder simpel begrip dan buitenstaanders denken. Er zijn twee perspectieven: het patiëntperspectief en het medisch perspectief. Wat voor de patiënt geen uitstel kan hebben hoeft medisch gezien niet spoedeisend te zijn. Triagestandaarden tonen aan dat er medisch gezien verschillende gradaties van ‘urgent’ zijn. De Federatie Medisch Specialisten schetst in haar visiedocument over de acute zorg verschillende soorten acute patiënten. Van levensbedreigende situaties tot een acute verslechtering van een chronische aandoening. Van patiënten met een enkelvoudig acuut probleem tot patiënten met complexe multi-morbiditeit. Medici onderstrepen ook het belang van de ongedifferentieerde zorgvraag, waarbij nog niet duidelijk is op welk gebied de zorgvraag primair ligt. En benadrukken dat je pas achteraf de juiste kwalificatie kunt geven en dus lang niet altijd als de patiënt zich voor het eerst presenteert. Wat onschuldig lijkt kan later levensbedreigend zijn, en omgekeerd. Dat medici in hun visies op de inrichting van de acute zorg ook niet belangeloos zijn blijkt uit de recente polemiek tussen de SEH-artsen en de traumachirurgen. Waar de NVSHA pleit voor een erkenning als medisch specialisme en een uitbreiding van het aantal SEH-artsen, plaatst de NvT juist grote kanttekeningen bij de SEH-arts. ‘De chirurgische acute patiënt verdient een chirurg aan het bed’, zo stelt men.

Er is al veel en er gebeurt al veel

Er is inmiddels een breder gedeelde definitie van acute zorg, met daarin zowel het medisch als het patiëntperspectief. Er is een kwaliteitskader spoedzorgketen. Er zijn data, zoals in de monitor acute zorg van de NZa en in de traumaregistraties. En er zijn gedeelde mantra’s zoals ‘passende zorg’ en ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Er lijkt op hoofdlijnen een gedeelde visie te ontstaan. De aftrap hiervoor was de houtskoolschets acute zorg die het ministerie van VWS in 2020 als discussiestuk publiceerde. Dat leidde tot maar liefst 245 reacties. Talloze partijen publiceerden hun visies, tot en met de Nederlandse Vereniging van Banken die zelfs pleitte voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen.

Ondertussen begon ook het concept ‘zorgcoördinatie’ aan een opmars. Aanvankelijk bedoeld om problemen in de eerstelijn en de ambulancevoorziening op te lossen gingen vanaf begin 2020 uiteindelijk 11 regionale pilots van start. In november 2021 verscheen een tussenrapportage en na deze zomer volgt de eindrapportage. Het concept wordt steeds breder omarmd en steeds ruimer gedefinieerd. Het kent inmiddels vijf functies: ondersteunen van zelfmanagement, eenduidige toegang voor de acute zorgvraag, eenduidige triage, passende zorginzet en regie op vervolgzorg. Minister Kuipers heeft begin mei het initiatief van vijf landelijke partijen (LNAZ, ZN, AZN, InEen, Actiz) om volgend jaar te komen met scenario’s voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie verwelkomd. En daarbij ook nog even zijn persoonlijke stempel erop gedrukt door twee functies aan het concept toe te voegen: inzicht in beschikbare acute zorgcapaciteit en spreiding van acute patiënten. Evenals een ambitieuze tijdlijn: landelijke implementatie vanaf medio 2023. Op 6 juli publiceerde Skipr hierover op een manier die de indruk wekte dat er al allerlei voorgenomen besluiten zijn. Niets is minder waar, het zal voor de betrokken partijen nog een hele toer zijn om te komen met een voorkeursscenario voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie dat op voldoende consensus en draagvlak kan rekenen.

2022: advies NZa, visie ZN, Kamerdebat en Integraal Zorgakkoord

In maart van dit jaar verscheen het lang verwachte advies van de NZa. Daarmee lijkt een andere bekostiging van de SEH overigens nog niet dichterbij gekomen. De NZa verkent in haar advies weliswaar de mogelijkheden om de spoedeisende hulp van een ziekenhuis op basis van beschikbaarheid te bekostigen, maar verbindt aan de invoering de ‘randvoorwaarde’ van een doelmatiger organisatie van de gehele acute zorg. En hiervoor is volgens de NZa eerst een wettelijk ‘normenkader’ nodig, op basis waarvan regionaal kan worden bepaald ‘welke locatie wel en welke niet voor beschikbaarheidsbekostiging in aanmerking komt’. Vervolgens is in de media de discussie over mogelijke sluiting van SEH’s en de consequenties voor ziekenhuizen verder ontbrand. De NZa zag dit al aankomen: ‘het risico van het vaststellen van een wettelijk kader is dat er politieke en maatschappelijke druk is op de beschikbaarheid van de acute zorg’. Naast het wettelijk kader voor het aanwijzen van aanbieders van acute zorg noemt de NZa andere randvoorwaarden voor beschikbaarheidsbekostiging. Die gaan vooral over de uitvoering. Zo moet er duidelijk worden afgebakend welke faciliteiten en functies onder zo’n bekostiging vallen en welke capaciteit er per locatie nodig is voor deze functies. Volgens de NZa moet op die manier duidelijk zijn wanneer de acute zorg eindigt en de vervolgzorg (en dus ook de reguliere vergoeding) begint. Een andere randvoorwaarde is de noodzakelijk correctie van de tarieven van alle zorgproducten, omdat de kosten van acute voorzieningen daar nu deel van uitmaken. De NZa waarschuwt: ‘Dit is een ingrijpende operatie voor zowel de NZa als partijen zelf’.

Kort na het advies van de NZa publiceerde ZN haar visie op de acute zorg. De zorgverzekeraars steken in op een ‘transformatie van het acute zorglandschap in 2025’, met als belangrijke elementen: preventie, organisatie-overstijgende coördinatie van acute zorg, optimale samenwerking in de keten en differentiatie in het aanbod van acute zorg.

Op 25 mei werd een belangrijk debat gehouden in de Vaste Kamercommissie VWS over de acute zorg. In de aanloop daarnaartoe lieten vele belanghebbende partijen weer hun stem horen. De minister bleef bij zijn stelling dat de kwaliteit van de acute zorg omhoog moet en verwees naar zijn nog te verschijnen kamerbrief. Dat publicatiemoment is overigens inmiddels uitgesteld tot na de totstandkoming van een Integraal Zorgakkoord.

Uiteraard is de acute zorg ook een belangrijk thema in de lopende gesprekken over dat integraal akkoord. Dat zal vermoedelijk voornemens bevatten over differentiatie, concentratie en spreiding op basis van bredere normen (dan bijvoorbeeld de 45-minutennorm die gaat verdwijnen), strengere normen voor de multitraumazorg, regionale zorgcoördinatie, data-uitwisseling en capaciteitsinformatie. En waarschijnlijk krijgt het ROAZ een sleutelrol bij het maken van regionale analyses en plannen.

Dat het minister Kuipers ernst is met het toekomstbestendiger maken van de acute zorg bleek ook uit een kamerbrief van begin juli met als bijlage een rapport van het RIVM. Skipr wist er wel raad mee: ‘Meeste SEH’s halen normen niet, Kuipers dreigt geldkraan dicht te draaien’.

Hoe dit alles te duiden

Ondanks de gedeelde definities, kaders en visies is het nog geen uitgemaakte zaak dat alle voornemens van het papier af komen. Dat heeft niet alleen te maken met de uiteenlopende belangen, maar ook met de duiding van wat zich nu afspeelt. Staan we aan de vooravond van een paradigmaverandering of gaat het ‘slechts’ om een grote optimalisatieslag? Verandert het bestuurlijke perspectief van acute zorg als een keten van individueel aanbod naar het gezamenlijk voorzien in een gemeenschappelijke functie? Gaan we van verschillende manieren van bekostigen van delen van de acute zorgketen naar één model? Verschuift de verantwoordelijkheid voor de toekenning van de (beschikbaarheids)bekostiging van de zorgverzekeraars naar de overheid? Hoe verhouden de mogelijke veranderingen in de inrichting en bekostiging van de acute zorg zich tot de overige zorg? En, is dit alles toch niet de opmaat naar een bredere stelselwijziging waar niemand echt op zit te wachten?

Het is een illusie te denken dat de vele spelers die betrokken zijn bij de acute zorg alle ontwikkelingen op dezelfde wijze duiden. En dus zal men zich verschillend opstellen. Bijvoorbeeld als het gaat om het dilemma van regionaal initiatief nemen of wachten wat er landelijk gaat gebeuren. Of bij de afweging tussen de verantwoordelijkheid voor de eigen organisatie en investeren in regionale samenwerking.

Alle ogen gericht op het ROAZ

Er wordt van meerdere kanten een belangrijke rol voorzien van het ROAZ, als het gaat om het toekomstbestendiger maken van de acute zorg. Het ROAZ is eigenlijk nog een betrekkelijk jong fenomeen, na de introductie in het kader van de WTZi in 2006. De governancestructuur is nog gericht op de oorspronkelijke taak, die sindsdien echter is uitgebreid. Zoals met de Algemene Maatregel van Bestuur per 1 januari van dit jaar. En in de diverse gepubliceerde visies op de acute zorg en vermoedelijk ook in het Integraal Zorgakkoord krijgt het ROAZ een prominente rol in het maken van regionale analyses en kaderzettende plannen. Gezien het grote aantal zeer uiteenlopende partijen die deel uitmaken van het ROAZ wordt het een interessante vraag welk governancemodel daar het beste bij aansluit. En of daar voldoende draagvlak voor te vinden zal zijn. Want zorgbestuurders zijn het over één ding eens: samenwerking in de zorg is noodzakelijk, maar opgelegde regionalisering werkt averechts.

Het kan ook anders

Tot slot even ‘omdenken’. Vanuit het besef dat de zorg nu eenmaal bestaat uit private partijen die zich lastig publiekelijk laten sturen. Wat nu als je de acute zorg zou zien als een gemeenschappelijke uitdaging, van private partijen die gewend zijn bedrijfsmatig te werken. Waarom zou je – zeker in tijden van toenemende schaarste aan mensen en middelen – dan niet denken aan een joint venture? In plaats van een moeizaam spel aan regionale overlegtafels samen ondernemen zodat de continuïteit en kwaliteit van de acute zorg geborgd blijft. Van de dreiging van individueel verlies naar gezamenlijk profijt. Van diffuse structuren naar een heldere governance. Het idee van een joint venture voor regionale acute zorg lijkt het doordenken meer dan waard.

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was ook verantwoordelijk voor meerdere onderzoeken, in opdracht van de NVZ, ACM en het Zorginstituut, naar de acute zorg, complexiteit en verwevenheid van ziekenhuiszorg, en het discours over de invloed van kwaliteitsstandaarden op de bereikbaarheid van medisch specialistische zorg.   

Op 17 november 2022 vindt het Congres Acute Zorg; het 23ste Nationale Spoedzorgcongres in Utrecht plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten en netwerk met deelnemers uit de gehele Acute Zorg. Zelf een goed initiatief pitchen? Lees hier hoe!

Door Cas van de Hoek, Merel Bruinsma en Mark-Erik Nota.

Inleiding.
Sinds verschillende publicaties verschenen over de aantallen patiënten die jaarlijks ernstige schade ondervinden in ziekenhuizen, mede veroorzaakt door de verkeerde of onvoldoende zorg die hen verleend wordt, is er in het Nederlandse ziekenhuislandschap toenemende aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van deze zorg. De laatste jaren is er veel aandacht in ziekenhuizen om de zorgverlening en de samenwerkingsprocessen die daarbij horen te verbeteren. Zo ook bij een polikliniek in een regionaal ziekenhuis in Gelderland, waarde eerste auteur onderzoek heeft gedaan naar een samenwerkingsprobleem wat daar speelde. In dit artikel zijn de bevindingen uit dit onderzoek beschreven en zijn er oplossingen voor aangedragen.

Onderzoek

Tijdens het kwalitatieve onderzoek naar de samenwerking tussen medisch specialisten en polikliniekassistenten op een polikliniek gynaecologie, is op basis van het doorlichtingsmodel van Nota & Bolland (1987) een quickscan gemaakt van de polikliniek. Uit deze quickscan bleek op de afdeling dat er een verstoorde wij-zij-verhouding heerste die effectieve en efficiënte samenwerking belemmerde. Uit de observaties en interviews van de quickscan kwam naar voren dat er voornamelijk gescheiden van elkaar werd gewerkt, waarbij vooral de eigen groep en het eigen, individuele werkproces centraal stond. Er was onvoldoende aandacht, respect, herkenning en erkenning voor en van elkaars werkzaamheden en het was onvoldoende helder welk belang en welke invloed beide werkprocessen hadden op het totale werkproces. Ook waren ze zich niet bewust van het belang van deze erkenning van werkprocessen, ze werkten immers keurig langs elkaar heen. Met andere woorden, het gevoel van wederkerige afhankelijkheid, het principe van het een kan niet zonder het ander, ontbrak.

Duidelijk werd dat de randvoorwaarden voor een effectieve, onderlinge samenwerking ontbraken, zowel voor de strategie, structuur en cultuur op de polikliniek. Hoewel zaken als een informele sfeer, een heldere strategie en uniformiteit tijdens de spreekuren positief uit de quickscan kwamen, gold dit voor andere aspecten niet. In de interviews werd aangegeven dat een voor iedereen duidelijke verdeling van taken ontbrak waardoor de verwachtingen over en weer niet duidelijk waren. Ook werden de spreekuren niet vooraf besproken en achteraf geëvalueerd. Hiermee ontbrak de gemeenschappelijke doelstelling voor de patiënt op operationeel niveau. Daarnaast werd gemeld dat hoewel er ruimte is voor fouten, er ook een gevoel heerste van oppervlakkige saamhorigheid en openheid op de afdeling. Dit uitte zich bijvoorbeeld in duidelijke voorkeuren voor samenwerken met bepaalde collega’s en soms onvolledig en niet eenduidige uitvoering van het (operationeel) beleid van de polikliniek.

Bij navraag bleek dit samenwerkingsprobleem niet uniek; verschillende poliklinieken in heel Nederland hebben met soortgelijke problemen te maken. Sinds de publicatie van het rapport To Err Is Human (2000) is er een bewustwording ontstaan dat een substantieel deel van incidenten bij interprofessionele patiëntenzorg in ziekenhuizen niet veroorzaakt wordt door gebrek aan kennis en expertise, maar door een gebrek aan communicatie en samenwerking. Juist die communicatie en samenwerking zijn nodig is om medische kennis effectief in een teamprestatie neer te zetten. Wanneer dit niet gebeurt kan dit leiden tot onder andere onveilige medicatietoediening, operatiefouten of andere vermijdbare medische incidenten. Ineffectieve, inefficiënte communicatie en samenwerking kunnen dus verregaande gevolgen hebben waarbij de gezondheid van de patiënt in het geding komt.

Crew Resource Management

Steeds vaker wordt op afdelingen waar veel intensief moet worden samengewerkt, zoals bijvoorbeeld OKs of SEHs, gekozen voor de (gedeeltelijke) implementatie van CRM. Het concept is in de jaren zeventig ontwikkeld in de luchtvaartindustrie om het groeiende aantal fatale incidenten als gevolg van falende communicatie en samenwerking tegen te gaan. De basis wordt gevormd door het opstellen van heldere procedures, het uitwerken van taakmanagement en door het formuleren van afspraken over omgangsnormen, samenwerking en effectieve communicatie. Essentieel hierbij is gelijkwaardigheid van alle leden van een team, waarbij hiërarchie, status en leeftijd geen rol spelen. Het is zodoende een methode om de effectiviteit op teamniveau te verbeteren door samenwerkingsgerichte vaardigheden te professionaliseren. Hierdoor kunnen calamiteiten, zelfs na gemaakte fouten, door optimaal teamwork voorkomen worden.

Onderzoek toont aan dat CRM op operatieafdelingen, waar een klein team onder druk complexe, vaak onomkeerbare handelingen verricht, wordt toegepast middels het gebruik van briefing en debriefing. Tijdens het briefingsmoment wordt in aanwezigheid van het gehele team besproken welke patiënten er die dag behandeld worden, of er bijzonderheden zijn en wat er van de verschillende teamleden verwacht wordt. Bij de debriefing worden de werkzaamheden van die dag geëvalueerd; wat ging er goed, wat ging er minder goed en waar moet in de toekomst rekening mee gehouden worden.

Invoering op de polikliniek

Een eerste aanbeveling om de verstoorde wij-zij-verhouding op de polikliniek in het onderzoek te herstellen en het besef van wederkerige afhankelijkheid te vergroten is daarom het invoeren van briefing en debriefing. In overleg met de leidinggevenden van de onderzochte polikliniek is besproken hoe dit vorm zou moeten krijgen. Het is haalbaar voor medisch specialisten en polikliniekassistenten, die als duo een spreekuur afwerken, om deze spreekuren voor te bespreken en te evalueren. Aan het begin van elk spreekuur bespreken zij systematisch en beknopt elke patiënt die staat ingeboekt. Zo wordt snel duidelijk bij welke patiënten extra oplettendheid geboden is en/of voorbereiding vragen, bijvoorbeeld het aanvragen van diagnostisch onderzoek of het klaarzetten van materiaal voor een onderzoek. Door in vijf minuten de lijst met patiënten te bespreken wordt er meer duidelijkheid geschapen in zowel medisch-inhoudelijk handelen (het werkproces van de medisch specialist) als organisatorisch handelen (het werkproces van de polikliniekassistent). Aan het einde van de dag is er een debriefing, waarbij de werkzaamheden van die dag besproken worden. Ook hoeft dit niet langer dan vijf minuten te duren. Op deze manier weten medisch specialisten en polikliniekassistenten precies van elkaar wat ze bij alle patiënten moeten doen, ook bij minder vaak voorkomende casuïstieken. De verwachting is dat een succesvolle implementatie hiervan de mismatch in verwachtingen tegengaat en een gevoel creëert van samen verantwoordelijk zijn voor het goed afwerken van het spreekuur, waarbij tevens op een natuurlijke wijze ruimte is om waardering uit te kunnen spreken en verbeteringen in het proces gezamenlijk aan te kaarten.

Discussie

De eerste terugkoppelingen van de onderzochte polikliniek zijn positief. In een plenair georganiseerde bijeenkomst zijn de medisch specialisten en polikliniekassistenten aan de hand van stellingen in discussie gegaan over de onderzoeksresultaten en -aanbevelingen. Beide hebben zij uitgesproken te willen werken aan de verstoorde wij-zij-verhouding; enerzijds door meer interesse te tonen in elkaars werkproces en in te zetten op gelijkwaardigheid, anderzijds door meer met elkaar in dialoog te komen.

Ook in veel andere steden en ziekenhuizen wordt CRM toegepast, zoals het HagaZiekenhuis, het Oogziekenhuis en Rijnstate. Zeker tijdens de coronapieken is heldere communicatie, evaluatie en een goede taakoverdracht belangrijk geweest om de zorg zoveel mogelijk door te laten gaan, zoals bijvoorbeeld in het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg. Daarnaast wordt CRM in Gelre ziekenhuizen niet alleen toegepast op de IC en SEH, maar ook op visites en MDO’s waarbij goede communicatie van belang is. Onderzoek door Ricci & Brumsted (2012) liet zien dat CRM niet onfeilbaar is, maar wel voor de nodige cultuuromslag kan zorgen waardoor samenwerken wordt vergemakkelijkt. Een goede, toetsbare stap in de juiste richting.

Door Dr. Cor Oosterwijk, directeur van de VSOP – Patiëntenkoepel voor zeldzame en genetische aandoeningen.

Voor wie het nog niet wist: zeldzame aandoeningen zijn niet zeldzaam! Met een maximale prevalentie van 1 op de 2.000 – de internationaal gehanteerde definitie – zijn er in Nederland minstens 1 miljoen Nederlanders met één van de ongeveer 7.000 zeldzame aandoeningen die als zodanig erkend zijn in de officiële Orphanet-database. Het betreft veelal ernstige, chronische en invaliderende aandoeningen met een grote impact op de kwaliteit van leven. In meerderheid genetisch en erfelijk en mede daardoor al op jonge leeftijd optredend.

Europa zet Nederland aan tot actie

Wat, buiten de ingewijden, ook nauwelijks bekend is, is dat op dit terrein op initiatief de Europese Commissie een ongekende innovatie in de Nederlandse zorg gaande is.

Professionals op het terrein van onderzoek en zorg en patiëntenorganisaties realiseerden zich steeds meer de noodzaak van een Europese, internationale overkoepelende aanpak om tot betere zorg en effectieve therapeutische interventies te komen voor zeldzame aandoeningen. De geringe aantallen per aandoening laten immers geen andere keuze. Aan het begin van deze eeuw leidde dit tot een stroomversnelling. Een actieve lobby van Europese patiëntenorganisaties via patiëntenkoepel EURORDIS en het medisch-wetenschappelijke veld onder leiding van Frankrijk, beide goede lobbyisten richting de Europese politiek, resulterende in een ‘Council recommendation on an action in the field of rare diseases’ (2009). Het bevatte de volgende drie, zeer belangrijke aanbevelingen voor het nationale zorgbeleid van de EU-lidstaten:

• Establish and implement plans or strategies for rare diseases: ontwikkel nationale plannen voor zeldzame aandoeningen.
• Identify appropriate centres of expertise: wijs expertisecentra voor zeldzame aandoeningen aan.
• Foster the participation of centres of expertise in European Reference Networks: bevorder de deelname van de expertisecentra aan Europese zorgnetwerken voor zeldzame aandoeningen.

Deze drie aanbevelingen werden vervolgens nader uitgewerkt:

• In 2011 stelde de ‘European Committee on experts on rare diseases’ (EUCERD) in het rapport ‘Quality criteria for centres of expertise for rare diseases’ 16 criteria op waar expertisecentra voor zeldzame aandoeningen aan moeten voldoen.
• In 2013 publiceerde EUCERD ‘Recommendations on core Indicators for rare disease national plans/strategies’.
• In 2014 volgde het Europese wettelijke kader voor de Europese Referentie Netwerken (ERN’s): zorgnetwerken voor grote clusters van zeldzame aandoeningen waarvan er vervolgens 24 door de Europese Commissie zijn erkend. Een ongekende, bewonderenswaardige Europese bemoeienis met nationale zorgsystemen!

Nederland vervolgens lange tijd koploper

Lange tijd was Nederland, samen met Frankrijk, koploper in Europa. Onder nationale regie van de, door minister Els Borst ingestelde ‘Stuurgroep weesgeneesmiddelen’ formuleerden vertegenwoordigers van het medisch-, onderzoeks- en patiëntenveld in 2013 met veel enthousiasme een Nationaal Plan Zeldzame Ziekten (NPZZ).

Vervolgens werden de daarin opgenomen aanbevelingen betreffende de expertisecentra succesvol opgepakt. Op initiatief van de VSOP en Orphanet Nederland en samen met de NFU worden sinds 2015 Nederlandse expertisecentra voor zeldzame aandoeningen (ECZA) door de minister van VWS aangewezen op basis van een procedure die begin 2021, nader uitgewerkt, in de Staatscourant is gepubliceerd.

Momenteel telt Nederland ongeveer 280 ECZA’s, voornamelijk in de umc’s. Deze zijn meestal erkend voor meerdere (clusters van) zeldzame aandoeningen en gezamenlijk goed voor meer dan duizend verschillende zeldzame aandoeningen. Daarnaast is Nederland actief vertegenwoordigd in alle ERN’s. Zeven van de 24 ERN’s worden zelfs vanuit een Nederlands ECZA gecoördineerd.

Er is dus veel vooruitgang geboekt, maar …

Nederland past nu bescheidenheid

Met de implementatie van het NPZZ als geheel is het helaas minder goed gesteld: feitelijk zijn het NPZZ en een minstens zo ambitieuze update uit 2017 een stille dood gestorven. In beide adviezen, opgesteld op verzoek van VWS en onderschreven door VWS, wordt het grote belang van centrale regie en monitoring benadrukt, maar die ontbreekt sinds de ‘Stuurgroep weesgeneesmiddelen’ in 2011 werd opgeheven. Een gemotiveerd, maar ook versplinterd zorgveld doet weliswaar wat het kan, maar zonder toereikende financiële middelen en zonder een gezamenlijk, richtinggevend plan. In de praktijk betekent dit stagnatie op diversie terreinen:

• onvoldoende investeringen in wetenschappelijk onderzoek[1];
• geen oplossing voor de ernstige diagnostische vertraging die de zeldzame aandoeningen kenmerkt;
• mogelijkheden voor genetische screening blijven onbenut;
• de expertisecentra zijn niet in staat invulling te geven aan shared care en netwerkzorg;
• de noodzakelijke concentratie van de zorg voor zeldzame aandoeningen komt niet van de grond;
• grote onbekendheid met de zeldzame aandoeningen in de eerstelijn en het sociaal-maatschappelijk domein;
• en toch ook maar genoemd: de VSOP, inmiddels koepel van meer dan 100 patiëntenorganisaties, moet het zonder subsidie stellen.

De VSOP probeert het tij te keren en stelde samen met veldpartijen het ‘Visiedocument Nationale Strategie Zeldzame Aandoeningen 2030’ op. Dit Visiedocument werd december 2021 overhandigd aan het ministerie van VWS: (in de persoon van Dr. Ronnie van Diemen, inmiddels voormalig secretaris-generaal Curatieve Zorg en als kinderarts goed bekend met zeldzame aandoeningen). Tot nu toe echter geen enkel signaal dat VWS deze handschoen serieus oppakt en de noodzaak van een gecoördineerde Nederlandse strategie onderschrijft. Ondertussen wordt Nederland links en rechts gepasseerd door landen die wel een actueel nationaal plan hebben of daar actief aan werken.

Omdat zeven van de 24 ERN’s vanuit Nederland gecoördineerd lijkt Nederland het echter goed voor elkaar te hebben. Om die reden werd minister Kuipers door het Franse EU-voorzitterschap uitgenodigd om tijdens de ‘Ministerial Conference: Care and innovation pathways for an EU policy on rare diseases’ op 28 februari jl. (international Rare Disease Day) het belang van de ERN’s te promoten. Maar zolang de zeldzame aandoeningen bij de Nederlandse overheid en politiek onderaan de beleidsagenda bungelen, past ons grote bescheidenheid.

---

[1] Alle berichten over innovatieve weesgeneesmiddelen en gentherapieën ten spijt: er zijn slechts zo’n 200 weesgeneesmiddelen in Europa op de markt. Voor de meerderheid van de 7.000 zeldzame aandoeningen bestaat er nog geen enkele, echt effectieve interventie.

Bespreking advies Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving dd. 20042022 Van schuld naar schone lei.

Door Vera Kampschöer, voormalig huisarts en manager huisartsenzorg en nu lid van de Adviesraad Sociaal Domein te Almere.

De conclusie van dit advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving is helder: de huidige schuldenproblematiek is een maatschappelijk probleem, waarvoor een nationale saneringsopgave nodig is. En het vraagstuk van de problematische schulden is niet op te lossen zonder de onderliggende oorzaak aan te pakken, namelijk het versterken van de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking. De Raad formuleert hierbij twee leidende beginselen voor een omslag in het denken op korte termijn.

Dit niet al te dikke rapport van 30 pagina’s geeft een goed overzicht van de schuldenproblematiek in Nederland, met een analyse van de knelpunten, een terugblik op de maatregelen in de afgelopen vijf jaar en aanbevelingen wat er anders zou moeten. Het laat zien dat het ook voor de gezondheidszorg loont om aandacht te schenken aan het voorkómen en vroegtijdig oplossen van dit schuldenvraagstuk.

Hoe komt de Raad tot dit advies?

De Raad neemt afscheid van de veel gehoorde opvatting dat problematische schulden toch vooral een individueel probleem zijn, van niet al te slimme mensen met een uitkering. Cijfers laten zien dat problematische schulden iedereen kunnen overkomen en dat ze vaak niets te maken hebben met financieel wanbeheer of verkwisting.

De cijfers zijn schokkend: Eén op de vijf huishoudens heeft risicovolle schulden of betalingsproblemen. En één op de dertien huishoudens (614.000 in totaal) heeft problematische schulden, dat wil zeggen, schulden zo hoog, dat ze daar niet meer op eigen kracht vanaf komen.

De Raad analyseert de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van deze problematische schulden. Begrijpelijkerwijs spelen hierin situaties met een plotselinge inkomensval een grote rol, zoals baanverlies, ziekte, arbeidsongeschiktheid, scheiding, een flexibel contract of wegvallen van werk als ZZP’er.

Maar de grootste bron van ellende is ons toeslagensysteem in combinatie met wisselende inkomens, waarvoor achteraf correcties worden toegepast, waardoor mensen geld moeten terugbetalen in een situatie waarin er geen financiële buffer is. Het uitgebreide systeem van 27 (zevenentwintig!!) inkomensondersteunende maatregelen, met verschillende definities van partner, inkomen, vermogen, vraagt om bovenmatige intelligentie op financieel niveau. Onderdeel hiervan is de informatieplicht met betrekking tot relevante wijzigingen. Wat relevant is, verschilt weer per regeling. En het niet-informeren van de overheid leidt tot het label fraude, waardoor je uitgesloten wordt van elke schuldhulpverlening.

Dit verklaart ook waarom de overheid/belastingdienst de belangrijkste schuldeiser is, met 26% van de totale schuld. Zij worden alleen overtroffen door de kosten van de incasso-ondernemingen met 28%.

De cijfers laten zien, dat de schuldenproblematiek een lucratieve onderneming is, waarin veel mensen werken en waarin veel geld verdiend wordt. De totale omvang van alle schulden wordt geschat op € 3,5 miljard.  De Argumentenfabriek schat de directe kosten van de schuldhulpverlening op € 8 miljard, met nog eens zo’n € 9 miljard voor de indirecte maatschappelijke kosten, zo vermeldt de Raad.

Problematische schulden vormen niet alleen een financieel en juridisch vraagstuk, maar ook een volksgezondheidsprobleem. Financiële problemen en gezondheidsklachten hangen immers nauw met elkaar samen. Mensen met problematische schulden hebben vaker en meer chronische aandoeningen, leven vaker ongezonder, en hebben een kortere levensverwachting. Ook hebben ze meer psychische problemen en aandoeningen. Chronische stress, het (ervaren) verlies van zelfvertrouwen en autonomie, een kleiner wordend sociaal netwerk, eenzaamheid en sociale uitsluiting spelen een rol bij het ontstaan van deze gezondheidsproblemen.

Wat is er de afgelopen 5 jaar gedaan en bereikt:

In 2018 heeft het kabinet een breed pakket van veertig maatregelen gepresenteerd om het hele traject van schuldhulpverlening te verbeteren. De Raad laat in haar terugblik zien dat de intenties goed waren maar de resultaten nog mager. De verbeteringen verlopen langs drie trajecten:

• Technisch ontzorgen door wetgeving, zoals het afschaffen van de fraude-clausule, het eenvoudig berekenen van de belastingvrije voet, het garanderen van een bestaansminimum bij het beslagrecht.
• Het sociaal incasseren van schulden, meer maatwerk, sneller herkennen van schulden, een app voor het gebruik maken van toeslagen, het saneringskrediet.
• Sociaal ontzorgen door meer toegankelijke en goede hulpverlening, vooral door de inspanning van vele gemeentes.

De meeste wijzigingen sinds 2018 zijn vormgegeven in pilots en onderzoeken en moeten nog vorm krijgen in verder beleid. Ze lijken een verbetering te zijn, maar het is nog te vroeg om hier conclusies aan te verbinden. Maar tussen de regels van het RVS-rapport lezen we dat dit beleid de schuldenproblematiek niet gaat oplossen.

Wat dan wel?

De Raad concludeert dan ook dat de huidige benadering en aanpassingen in de schuldhulpverlening ontoereikend zijn. De Raad roept op tot een nationale saneringsopgave, met naast inspanningen voor het voorkómen en verhelpen van schulden, een focus op het verbeteren van (volks)gezondheid en welzijn en het (direct en indirect) voorkomen van zorggebruik. Daarbij zijn twee sporen nodig:

1 Voor de lange termijn moet er gewerkt worden aan de onderliggende oorzaken van problematische schulden. Dit betekent dat de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking structureel moet worden verstrekt: met werk dat loont, betaalbare huisvesting, toegankelijk onderwijs en een betrouwbare en voorspelbare overheid. De Raad bereidt momenteel een advies voor over dit grotere maatschappelijke vraagstuk.

2. Voor de korte termijn is er een nationale saneringsopgave nodig. De omslag die binnen het systeem van schuldhulpverlening in gang is gezet, moet verder worden versterkt en versneld. De Raad ziet hiervoor twee leidende beginselen, namelijk: a. de norm dat de overheid niemand in een perspectiefloze situatie mag brengen of houden; b. dat de overheid haar burgers die met schulden te maken hebben altijd een menswaardig bestaan moet garanderen. Dit betekent onder andere dat de zorg voor inwoners in kwetsbare omstandigheden bij de overheid voorrang moet krijgen boven de angst voor individuele fraude.

Nu maar hopen, dat dit rapport niet verdwijnt op de stapel van meer dan honderd al bestaande rapporten over de schuldenproblematiek. Mensen met problematische schulden verdienen de toepassing van deze twee leidende beginselen: een situatie die eindelijk perspectief biedt, en de mogelijkheid van een menswaardig bestaan.

Door Mirte Boelens, postdoctoraal onderzoeker LUMC/Campus Den Haag.

Op 30 juni 2022 verdedigde Mirte Boelens haar proefschrift aan Erasmus Universiteit in Rotterdam. De titel van het proefschrift is: “Public Health at the local level: Promoting child and adolescent health and well-being”. Dit artikel bevat delen uit de samenvatting van het proefschrift.

Gezondheid en welzijn van jeugd en verbeteringen op lokaal niveau.
Het doel van dit proefschrift is bijdragen aan de kennis over de gezondheid en welzijn van kinderen en adolescenten. Zo zijn potentiële doelgroepen bestudeerd en risico- en beschermende factoren voor gezondheidsuitkomsten onderzocht. Ook de effectiviteit van interventies en beleidsprogramma’s zijn bestudeerd.

Bestudeerde data voor dit proefschrift komen uit de Rotterdamse Kindermonitor 2018, van een overkoepelend systematisch literatuuronderzoek (umbrella review), uit twee systematische literatuuronderzoeken (reviews) en van de wijkprogrammering.

SES, migratiestatus en een lage groente- en fruitconsumptie
Hoofdstuk 2 bevat onderzoek naar SES, migratiestatus en risico op lage groente en fruitconsumptie (≤4 dagen per week) bij Rotterdamse basisschoolkinderen. De bestudeerde indicatoren zijn opleidingsniveau, moeite met rondkomen en geldgebrek van ouders, SES van de wijk en migratiestatus van het kind. Verschillende indicatoren van SES of migratiestatus zijn geassocieerd met een relatief hoger risico op een lage groenteconsumptie en een lage fruitconsumptie. Kinderen met lager/middelbaar opgeleide ouders en ouders die geldgebrek ervaren hebben een relatief hoger risico op een lage groente- en fruitconsumptie. Kinderen die opgroeien in een lage SES wijk en kinderen met een niet-westerse migratiestatus hebben ook een relatief hoger risico op een lage groenteconsumptie in vergelijking met leeftijdsgenoten.

SES, migratiestatus en psychosociale problemen
Hoofdstuk 3 bevat onderzoek naar SES, migratiestatus en risico op psychosociale problemen. Bestudeerde indicatoren zijn hetzelfde als in hoofdstuk 2. Ook verschillende indicatoren van SES zijn geassocieerd met een relatief hoger risico op psychosociale problemen. Kinderen met lager/middelbaar opgeleide ouders, met ouders die geldgebrek ervaren of moeite hebben met rondkomen hebben een relatief hoger risico op psychosociale problemen dan hun leeftijdsgenoten.

Georganiseerde activiteiten en psychosociale problemen 1
Hoofdstuk 4 bevat een overkoepelend literatuuronderzoek (umbrella review) met resultaten van zes systematische literatuuronderzoeken. De geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken gaan over georganiseerde activiteiten kinderen en adolescenten. De meest bestudeerde psychosociale gezondheidsuitkomsten zijn depressieve symptomen en angstsymptomen. Bevindingen laten een indicatie van een kleine positieve impact op psychosociale gezondheidsuitkomsten zien. Dit geldt voor deelname aan teamsport, in (school) clubsport, en in buitenschoolse/gemeenschapssport. Beperkt bewijs is gevonden voor georganiseerde non-sport activiteiten. Dit komt omdat geen van de geïncludeerde systematische reviews voornamelijk de impact van georganiseerde non-sport activiteiten bestudeerde.

Georganiseerde activiteiten en psychosociale problemen 2
Hoofdstuk 5 bevat onderzoek uitgevoerd bij Rotterdamse basisschoolkinderen. Bevindingen uit dit onderzoek  geven aan dat deelnemen aan georganiseerde activiteiten (zowel sport als non-sport) een relatief lager risico geeft op psychosociale problemen. Kinderen die deelnemen aan 2-5 verschillende categorieën (sport, scouting, zang/theater/muziekclub, knutselclub of ander soort clubjes) van georganiseerde activiteiten een relatief lager risico op psychosociale problemen hebben dan kinderen die deelnemen aan maar 1 categorie.

Vertrouwen in eigen opvoedcompetenties
Hoofdstuk 6 bevat een systematisch literatuuronderzoek naar de samenhang tussen ouder-, kind-, en sociaalcontextuele factoren en het vertrouwen van ouders in eigen opvoedcompetenties. Dit onderzoek laat zien dat er aanwijzingen zijn voor associaties van temperament van het kind, tevredenheid van de moeder over opvoeden, opvoedstress, depressie van de moeder, huishoudinkomen, en ervaren sociale steun met het vertrouwen van ouders in hun eigen opvoedcompetenties. Onderzoek bij vaders naar het eigen vertrouwen in de opvoedcompetenties is schaars.

Interventies om waterconsumptie te verhogen
Hoofdstuk 7 bevat een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse van de effectiviteit van interventies om de waterconsumptie van kinderen te verhogen. Interventies om de waterconsumptie te verhogen kunnen effectief zijn. Uit sub-analyses blijkt dat interventies die uitsluitend gericht waren op voedingsgedrag of drinken en interventies die buiten de schoolomgeving waren ingevoerd mogelijk het meest effectief zijn. Toekomstig onderzoek is nodig om te bepalen of deze interventies ook effectief zijn in het verminderen van de consumptie van met suiker gezoete dranken bij kinderen.

De ‘Wijkprogrammering’
De wijkprogrammering is onderdeel van het Rotterdamse Kansrijk Opgroeien programma. De wijkprogrammering bestaat uit samenwerking met stakeholders uit de wijk, op data gebaseerde prioriteiten stellen, op kennis en theorie gebaseerd beleid en implementatie van effectieve interventies. Hoofdstuk 9 bevat de effectevaluatie van de wijkprogrammering bij 0 tot 12-jarigen. Het programma is uitgevoerd in drie interventiewijken die zijn vergeleken met die controlewijken in Rotterdam. Twee jaar na implementatie was er een positief interventie-effect op buitenspelen van de wijkprogrammering.

Concluderend
Gezondheidsverschillen zien we soms met opleiding van de ouders, soms met moeite met rondkomen en soms met andere indicatoren. Dit wisselt per gezondheidsaspect. Meedoen aan georganiseerde activiteiten werkt mogelijk beschermend tegen psychosociale problemen. Opvoedtevredenheid, ervaren sociale steun en huishoudinkomen werken mogelijk beschermend en opvoedstress, depressie van de moeder en temperament van het kind zijn mogelijk risicofactoren voor vertrouwen van ouders in de eigen opvoedcompetenties. Interventies om de waterconsumptie van kinderen te verhogen kunnen effectief zijn. Ook de wijkprogrammering laat een klein effect zien na 2 jaar.  

Door Antoinette Reerink, senior-adviseur RVS en projectleider en Ageeth Ouwehand, raadslid van de RVS.

Op verzoek van de redactie van deze nieuwsbrief staan wij stil bij de noodzaak van een gelijkwaardige samenwerking tussen formele en informele zorg. We gaan in op een aantal goede Nederlandse voorbeelden die illustreren waar de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) naar toe wil in het in mei gepubliceerde advies “Anders leven en Zorgen. Naar een gelijkwaardig samenspel tussen naasten, vrijwilligers en beroepskrachten”.

Fundamentele omslag

De RVS pleit voor een andere verdeling van verantwoordelijkheden tussen formele en informele zorg. Op iedereen die zorg verleent, rust een steeds grotere verantwoordelijkheid. De vergrijzing, groeiende zorgvraag en toenemende personeelstekorten vragen om een fundamentele omslag  in de organisatie van de zorg. Anders blijven kwetsbare mensen verstoken van hulp.

Het is volgens de Raad aan beroepskrachten, naasten en vrijwilligers om met elkaar te kijken wie het beste wat kan doen en hoe een ieder de ander daarin kan bijstaan. Ofwel: met elkaar een zorgteam vormen en als gelijkwaardige partners samenwerken. Niet voor elke hulpvraag is een beroepskracht nodig. Goed teamwerk tussen beroepskrachten, naasten en vrijwilligers lijkt vanzelfsprekend, maar dat is het zeker niet. Dit vraagt een echt andere benadering van zorg en ondersteuning in de praktijk, waar op diverse plekken in het land al ervaring mee is opgedaan.

Informele zorg in wijkteams

Zo maken in Almere vertegenwoordigers van informele zorg al sinds 2015 standaard deel uit van alle wijkteams. In elk wijkteam zit een medewerker van de Almeerse organisatie voor vrijwilligers en mantelzorgondersteuning VCMA. Daardoor hebben de negen wijkteams steevast aandacht voor het complexe samenspel tussen formele en informele zorg. Zij hebben scherp inzicht in de burgerkracht in de wijk en ook kennis van de ondersteuning en het behoud van vrijwilligers en mantelzorgers. 

Het wijkteam kijkt bij elke hulpvraag naar wat vrijwilligers en mantelzorgers kunnen betekenen. Daarbij is er ook aandacht voor de belasting van mantelzorg op het hele huishouden. Goede ondersteuning kan voorkomen dat mantelzorgers en vrijwilligers door hun hoeven zakken. Door te zware belasting kunnen mantelzorgers bijvoorbeeld hun betaalde werk niet meer aan of moet de cliënt worden opgenomen. Betrokkenen zeggen duidelijk te zien dat de Almeerse aanpak preventief werkt:  het leidt tot minder indicaties voor formele zorg en onnodige escalatiekosten. Hard onderzoek hiernaar is (nog) niet aanwezig.

Op- en afschalen

Door de verankering van expertise van informele zorg in de wijkteams, is op- en afschalen van zorg een natuurlijke proces. Altijd kijken verschillende specialisten op de achtergrond mee (van Leger des Heils, schuldsanering tot GGZ) en springen in waar nodig. De gemeente ziet wat dat oplevert en investeert daarom ook in de versterking van de informele zorg en ondersteuning.

Het wijkteam is er niet alleen voor hulpvragers. Oók de mensen die iets willen doen voor hun buurt, komen bij de wijkteams terecht. Ze leggen contact tussen actieve burgers en burgers in een kwetsbare positie. De consulent van de vrijwilligers en mantelzorgcentrale  in het wijkteam kan bijvoorbeeld een bereidwillige buurtgenoot als maatje koppelen aan een patiënt die na ontslag uit het ziekenhuis thuis nog ondersteuning nodig heeft. Of een buurtgenoot koppelen aan een bewoner om samen geveltuintjes in de wijk aan te leggen of aan te schuiven bij een maaltijd. Wijknetwerken draaien niet alleen om zorg maar evenzeer om het versterken van iemands sociale context.

Netwerk versterken

Achter alles wat het wijkteam doet, zit de gedachte: hoe kunnen wij het netwerk van de bewoner versterken? Het netwerk van informele en collectieve voorzieningen staat goed op het netvlies van de consulenten van de vrijwilligers- en mantelzorgcentrale. De wijkteams stimuleren burgerinitiatieven. Ze werken aan verbinding tussen huisarts, wijkverpleging, school, wijkagent en burgerinitiatieven, zowel voor vroeg-signalering als begeleiding naar passende hulp.

Zo worden duizenden mensen per jaar geholpen met informele zorg, waarbij de formele zorg altijd meedenkt en klaar staat als dat nodig is. Voor de beroepskrachten en gemeenten is het een verlichting van het vele werk en voor de informele zorgverleners is dit bevredigend omdat hun onmisbare inzet wordt erkend.  Jolien Hoek, algemeen manager wijkteams Almere, denkt dat deze manier van werken in heel Nederland succesvol zou kunnen zijn. ,,Natuurlijk is deze aanpak  opschaalbaar’’.

Informele zorg voorop

De Amsterdamse zorgorganisatie Cordaan werkt sinds 2015 ook actief aan een beter samenspel tussen formele en informele zorg. Programmamanager Anna Riemersma noemt het een weerbarstige cultuuromslag die alleen kans van slagen heeft met commitment vanuit alle geledingen van de organisatie. Cordaan heeft al haar locaties zelf verantwoordelijk gemaakt voor de coördinatie van informele zorg. Voorheen was dat een taak van (aan de organisatie verbonden) coördinatoren informele zorg en keken de locaties afwachtend naar hen. Dat is nu veranderd. Met een fysiek servicepunt informele zorg gaat Cordaan de locaties nu ook ondersteunen. Op die plek kunnen medewerkers met vragen terecht: wat betekent het voor locaties nu ze zelf verantwoordelijk zijn, hoe kunnen zij vrijwilligers werven, hoe betrekken zij de buurt?

,,Wij merkten dat er veel te veel primaat uitging naar de formele zorg, terwijl de deskundigheid eigenlijk bij de naasten ligt’’, zegt Anna Riemersma. ,,Je moet in een team samenwerken, wil je de cliënten het beste kunnen bedienen.’’ Voor Cordaan staat informele zorg voorop. Dus: het begint altijd bij de cliënt en zijn netwerk (‘de meest deskundigen’) en beroepskrachten ondersteunen daarbij, maar nemen niet over. Dat heeft Cordaan in haar visie verankerd, en daar werkt de organisatie nu consistent aan: ,,Sommige plekken doen het inmiddels heel goed, maar we moeten ook zeggen dat het op veel plekken nog veel beter kan.’’ Directeur-bestuurder Henriëtte van der Meij van de Vrijwilligers Centrale Amsterdam, noemt Cordaan een goed voorbeeld van een zorgorganisatie die daadwerkelijk stappen zet naar een gelijkwaardige samenwerking met informele zorg.

Matchmakers

In de thuiszorg werkt Cordaan samen met Burennetwerk. Burennetwerk koppelt Amsterdammers die een goede buur willen zijn, aan buurtgenoten met een vraag.  Sinds drie jaar betaalt Cordaan ‘matchmakers informele zorg’ die bij Burennetwerk werken en die cliënten van Cordaan koppelen aan ‘goede buren’; voor boodschappen, af en toe een kop koffie drinken of wat klusjes doen. Vroeger hadden wijkverpleegkundigen ruimte voor die rol, maar nu bellen ze een matchmaker die goed zicht heeft op de sociale kaart  en op zoek gaat naar een goede buur. Afgelopen jaar zijn er zo’n 1200 matches gemaakt in de stad.  Dit ontlast zorgmedewerkers en leidt tot betere ondersteuning. De sleutel voor een goede samenwerking tussen formele en informele zorg, is volgens Riemersma wederkerigheid. ,,Het moet voor beiden meerwaarde hebben. Eén plus één moet drie worden, anders werkt het niet.’’

Cordaan werkt ook met de gemeente en een aantal andere (ook informele) partijen samen om mensen met een uitkering ervaring te bieden in de informele zorg op locaties of thuis. De initiatiefnemers zien in deze Zorgbrigade Amsterdam een duidelijke meerwaarde, zowel bij de Brigadisten, vaak vrouwen met een niet Westerse achtergrond zonder opleiding, als bij de hulpvrager.

Noodzaak anders te werken

In Zuid-Oost Brabant heeft De Zorgboog de visie en strategie van de organisatie drie jaar geleden bijgesteld, anticiperend op de kloof tussen de steeds grotere zorgvraag en de toenemende personeelsschaarste. Informele zorg kwam nadrukkelijk op de kaart. De medewerkers dachten eerst nog dat de organisatie gewoon meer vacatures moest plaatsen, terwijl steeds duidelijker werd dat er nauwelijks nog arbeidskrachten te vinden waren om al het werk te doen. De Zorgboog begon daarom in 2018 eerst de medewerkers bewust te maken van de noodzaak van een andere manier van werken

Leidinggevenden van De Zorgboog zeiden tegen de zorgverleners: als je nu nóg meer overneemt van mevrouw Jansen, dan zien jullie niet dat er elders honderd mevrouw Jansens zijn die verstoken blijven van hulp. Natuurlijk voelen medewerkers met een zorghart zich daar niet goed bij. Zo ontstond er onder hen een bereidheid om naar andere oplossingen te zoeken: inzet van hulpmiddelen en meer samenwerken met het netwerk van de cliënt. Opdat zij tijd zouden winnen om méér hulpbehoevende mensen te kunnen helpen.

Schijf van vijf

Nu voeren zorgmedewerkers andere gesprekken met hulvragers en hun familie. In een intensief scholingsprogramma leren medewerkers vaardigheden om de zogenoemde Schijf van vijf toe te passen bij elke nieuwe cliënt. De Schijf van Vijf van het Voedingscentrum diende als inspiratie om in vijf stapjes dingen anders te doen. Voor de zorgmedewerkers betekent dat: eerst in gesprek gaan met cliënten over hun behoeften en kijken wat zij zelf nog kunnen. Dan zetten zij hulpmiddelen in, daarna betrekken zij de familie erbij en vervolgens kijken zij naar het sociale netwerk en andere instanties. Pas als laatste stap komen zij als professionals in beeld.

De Schijf van vijf helpt hen om het gesprek te voeren met cliënten en naasten, die overigens steeds mondiger worden en nogal eens zeggen dat ze recht op zorg hebben omdat ze er premie voor hebben betaald. Het is een hulpmiddel en geeft zorgverleners een agenda voor dat gesprek, licht bestuurder Coby Nogarede toe. Nu proberen de medewerkers eerst niets te doen en problemen gewoon te bespreken met cliënten en hun omgeving. ,,Dat is niet eenvoudig. Je eigen werk loslaten, is best wel een grote stap. Wij doen het niet om te bezuinigen, maar om de vrijgevallen uren aan andere mensen te kunnen besteden’’, zegt de bestuurder.

Door Ingeborg Been (Strategy Office VGZ) en Jodine Smits (Expert Zorg VGZ).

Van voorkomen van sterven naar voorkomen van ziekten

De geneeskunde is dynamisch. Waar deze zich 100 jaar geleden vooral richtte op het zorgen voor zieken en uitstellen van sterven, hebben er sindsdien veel ontwikkelingen plaatsgevonden op het gebied van diagnostiek en behandeling. En met effect! We worden gemiddeld circa 30 jaar ouder dan in 1900. Wel vaak met een chronisch geworden aandoening. Hierin speelt niet alleen de individuele patiëntenzorg een rol, maar minstens zo belangrijk is de publieke gezondheid zoals aanleg van riolering en de start van vaccinatieprogramma’s. Nu groeit de kennis over de oorzaken van aandoeningen en is bekend dat veel te voorkomen is: zaken als leefstijl en leefomstandigheden beïnvloeden voor 20% de ziektelast[1]. Niet gek dat talloze zorgverleners aandacht vragen voor leefstijl of zich hier zelfs op toeleggen. Preventie is het nieuwe toverwoord: voorkomen is beter dan genezen!

Voorkomen van ziekten vanuit de zorg is niet genoeg

In de zorg ervaren professionals de patiëntenzorg soms als dweilen met de kraan open. “Hoezo ben ik de ene na de andere patiënt met overgewicht, hart- en vaatziekten, of diabetes weer dezelfde individuele behandeling aan het geven? Dat kan toch anders?” In de zorg ontstaat een nieuwe doelstelling: het voorkomen van ziekten en langer in goede gezondheid leven. De beweging naar preventie en gezondheid ontstaat vooral vanuit de zorg en lijkt ook vooral ‘voor de zorg’ te worden gedaan, om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden:

• Zorgprofessionals die zich steeds meer inzetten om ziekten te voorkomen (Vereniging Arts & Leefstijl, leefstijlapothekers, leefstijlloketten in ziekenhuizen). Dat blijkt ook uit een artikel dat eerder verscheen in deze nieuwsbrief.
• Beleidsmatige initiatieven vanuit de Zorgverzekeringswet, zoals het vergoeden van de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), keer diabetes 2 om of stoppen met roken.
• Praktijkondersteuners bij de huisarts, bijvoorbeeld de POH-jeugd.

Dit zijn positieve ontwikkelingen. Maar, er is een aantal vraagtekens die je kunt plaatsen. We hebben deze zorgprofessionals ook hard nodig om andere broodnodige zorg te leveren. En aan wie is het eigenlijk om ziekten te voorkomen? En aan wie is het om gezondheid te bevorderen? Is dat niet iets van ons allemaal? Levenslang en levensbreed?

Dat de zorgsector en de zorgkosten het vertrekpunt zijn, blijkt bijvoorbeeld uit de argumentatie van gemeenten als Tilburg en Gorinchem. Daar ligt de wettelijke taak om de gezondheid van groepen te verbeteren zonder dat er begeleiding van een zorgverlener nodig is (universele en selectieve  preventie). Meerdere gemeenten maken daar werk van en nemen de rol serieus en een deel is van mening dat, hoe beter werk zij leveren (betere universele en selectieve preventie), hoe meer de zorgverzekeraar er van ‘profiteert’ (wrong pocket). In de strijd om aandacht en middelen op de gemeentelijke begroting krijgen andere onderwerpen met een duidelijkere wettelijke opdracht vaak voorrang.

Voor het voorkomen van ziekten wordt vaak naar de zorgverzekeraar gekeken

• Mensen met minder schulden hebben minder stress en gaan daardoor minder naar de huisarts; de zorgverzekeraar zou een bijdrage moeten leveren door schulden te helpen oplossen.
• Mensen belonen als ze meer bewegen, een bijdragen aan gymlessen op school, dat zou toch een goede prikkel vanuit de zorgverzekeraar zijn? De zorgverzekeraar plukt er immers de vruchten van als mensen gezonder zijn.
• Mensen met dementie in de thuissituatie ondersteunen, zodat ze, als ze dat willen, langer in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen en tegelijkertijd opname in het verpleeghuis wordt voorkomen. Ondersteuning is een gemeentelijke verantwoordelijkheid, maar sommige gemeenten vinden dat het zorgkantoor zou moeten betalen, want het bespaart immers verpleeghuisplekken. Overigens, deze redenering klopt toch al niet: er bestaat een wachtlijst van verpleeghuisbewoners. Ondersteuning leidt dus niet tot lege bedden.

Drie redenen waarom gezondheid niet (vooral) uit de zorg moet komen

1. Gezondheid wordt levenslang en levensbreed beïnvloed. Binnen allerlei domeinen, zoals sociale zaken en werkgelegenheid, economische zaken en klimaat, landbouw natuur en voedselkwaliteit, onderwijs, sport, veiligheid worden keuzes gemaakt die de gezondheid raken. Wordt gezondheid gezien als belang van de zorg en zorgverzekeraar, dan raakt de zorgverzekeraar betrokken bij tal van zaken die gezondheid en zorggebruik beïnvloeden. Maar daar hebben we al organisaties voor: de Rijksoverheid, Belastingdienst, gemeenten. Waarom zouden we daar nog een organisatie naast moeten zetten die dat (mede) gaat organiseren?

2. Alternatieve financiering door bijvoorbeeld een zorgverzekeraar wordt vaak gezien als gratis geld. Maar niets is minder waar. Zorgverzekeraars hebben geen winstoogmerk en worden gefinancierd door de premie van de leden, de verzekerden. Gaan zorgverzekeraars zich bezig houden met alle domeinen die gezondheid beïnvloeden, dan gaat van ons allemaal de premie – fors – omhoog.

3.Tot slot, als we echt de paradigmashift willen doorvoeren naar het voorkomen van ziekten en het langer leven in goede gezondheid, vergt dat fundamenteel omdenken. Niet vanuit preventie en van voorkomen van zorg(kosten), maar vanuit een gezonde samenleving waarvan iedereen zich realiseert dat zij daar zelf belang bij hebben. In de eerste plaats mensen zelf, maar ook:

• kinderen die goed in hun vel zitten, presteren beter op school, zijn gelukkiger en daarmee prettig in hun gedrag; daar hebben de leerkracht en schooldirecteur nú baat bij.

• gezonde werknemers verzuimen minder, functioneren beter. En dat helpt de ondernemer nú in zijn bedrijfsvoering met de krappe arbeidsmarkt.

• inwoners van gemeenten met een uitnodigende infrastructuur bewegen eerder door de fiets te pakken in plaats van de auto. Die gemeenten hebben gezonde en gelukkige inwoners die dankzij hun gezondheid autonomer zijn en minder een beroep zullen doen op ondersteuning vanuit de gemeente. Een ander voorbeeld beschrijft Joost Zaat in zijn column in de Volkskrant, over stoepenzand. ‘Vier zakjes zand zijn zinvoller dan screening op longkanker’ (volkskrant.nl)

• gemeenten met uitnodigende ontmoetingsplekken en verenigingsleven stimuleren sociale netwerken tussen mensen, waardoor zij naast gelukkige inwoners ook inwoners zullen hebben die elkaar bij kunnen staan als het even tegen zit.

• mensen die hun boodschappen doen in bewust gezond ingerichte supermarkten leven gezonder: Brits onderzoek laat zien dat indien suikerrijke ingrediënten op minder prominente plekken in de supermarkt wordt aangeboden, dit leidt tot aankoop van minder suikerrijke voeding[2].

Tot op heden wordt het streven naar gezondheid vaak ‘gestimuleerd’ en ‘aangemoedigd’. Maar als we echt gezondheid nastreven, dan zou dat breed onderdeel moeten zijn van al het beleid, zeker als we weten dat het impact heeft op de gezondheid; daar past vrijblijvendheid, stimuleren en aanmoedigen niet bij. We geven alvast enkele voorbeelden voor de inrichting van een gezonde samenleving:

• geef gemeenten de bevoegdheid een vergunning voor de zoveelste snackbar in een wijk te weigeren.
• Maak de fysieke en sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen net zo belangrijk te maken als de cognitieve ontwikkeling[3]. Over het belang van sporten werd ook eerder in deze nieuwsbrief al geschreven https://guusschrijvers.nl/sport-als-een-medicijn-voor-het-verkleinen-van-gezondheidsverschillen/
• regels over kindermarketing aanscherpen. het doorzetten van de btw-verlaging op groente en fruit en het inzetten van de suikertaks[4] .
• laat bij infrastructurele projecten meewegen wat het doet met de gezondheid van mensen: van het bouwen van 150.000 huizen bij Schiphol tot wonen naast Tata-steel[5].

Kortom

• Gezondheid alleen en vooral stimuleren vanuit het zorgdomein of met leefstijlinterventies blijft ‘dweilen met de kraan open’. Andere sectoren zoals ruimtelijke ordening, onderwijs, sport en schuldsanering zijn net zo goed belangrijk of belangrijker.
• Alles beïnvloedt gezondheid. Taken die dat beïnvloeden aan zorgverzekeraars koppelen is de omgekeerde wereld, want dat is organisatorisch dubbelop met de Rijksoverheid en Belastingdienst. Het is bovendien geen gratis geld (premie betalen we allemaal zelf) en we hebben allemaal baat bij gezondheid.  
• De echte paradigmashift naar gezondheid vraagt om omdenken: maatschappij brede verankering van gezondheidsdoelen, health in all policies!

---

[1] Rivm, https://www.rivm.nl/gezonde-leefstijl: Onze gezondheid wordt beïnvloed door onze leefstijl en door onze leefomgeving. Op het gebied van leefstijl zijn er zowel gunstige als ongunstige ontwikkelingen. Minder mensen roken en meer mensen bewegen, maar meer mensen zijn te zwaar. Ongezond gedrag is verantwoordelijk voor bijna 20 procent van de ziektelast. Op deze pagina kunt u vinden hoe het RIVM u kan ondersteunen bij het verbeteren van een gezonde leefstijl van uw inwoners. 

[2] https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1003951

[3] Sportraad wil dat overheid bewegen ziet als eerste levensbehoefte (trouw.nl)

[4] Leuk, een leefstijlcoach, maar wie zorgt dat fruit goedkoper wordt dan frikandellen? – De Correspondent

[5] Milieuclubs willen dat Schiphol krimpt bij bouw 150.000 huizen (metronieuws.nl)

Door Petra van Holst, algemeen directeur ZN.

Iedereen in Nederland verdient de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plek. Het bieden van passende, hybride zorg en een focus op gezondheid vragen om het goed kunnen delen van informatie, in het gehele netwerk van zorgprofessionals en van de patiënt. Iedereen moet erop kunnen rekenen dat zorgverleners op basis van actuele gezondheidsgegevens de best passende zorg geven. Passende zorg, arbeidsbesparing en duurzame toegang tot zorg vragen om een versnelling in digitalisering.

De Wegiz als één van de instrumenten

Een van de instrumenten die de overheid hiertoe inzet is de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz). Het is inmiddels twee jaar geleden dat het eerste concept wetsvoorstel ter consultatie werd voorgelegd aan het zorgveld. Sindsdien is er veel over gesproken en geschreven, inclusief brieven aan de Tweede Kamer vooruitlopend op de plenaire behandeling van het wetsvoorstel. Hoewel deze behandeling om verschillende redenen al herhaaldelijk is uitgesteld, is het binnenkort dan toch echt zo ver.

Ondanks de eerdere bezwaren tegen de tekortkomingen in het wetsvoorstel, heeft het doel van de Wegiz nooit ter discussie gestaan. De noodzaak tot “het bereiken van volledige interoperabiliteit als het gaat om elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgverleners aan de hand van eenduidige eisen aan taal en techniek” wordt door alle partijen in de zorg onderschreven. Tegelijk hebben deze zelfde partijen aangegeven dat er enerzijds meer nodig is om dit doel te bereiken en er anderzijds nog kansen blijven liggen door de beperkte scope van het wetsvoorstel.

Infrastructuur en gemeenschappelijke voorzieningen

Mede op basis van deze signalen uit het veld heeft de minister inmiddels aangegeven dat hij – buiten de Wegiz om – meer regie gaat nemen op de totstandkoming van de zo hard benodigde ICT-infrastructuur met gemeenschappelijke (al dan niet publieke) voorzieningen, waaronder de online toestemmingsvoorziening Mitz en het landelijke adresboek ZORG-AB voor de juiste digitale adressering in de zorg. Het gebruik van gemeenschappelijke voorzieningen en onderling verbonden infrastructuren kan niet alleen een versnelling aanbrengen in de gegevensuitwisseling in de zorg en zo bijdragen aan goede, veilige zorg, maar ook aan efficiency en een enorme (maatschappelijke) kostenbesparing.

Daarbij is het van belang te voorkomen dat er straks twee zorginfrastructuren naast elkaar gaan ontstaan voor verschillende doeleinden (het primaire zorgproces vs. het gebruik van zorgdata voor secundaire doeleinden, waar onder andere Health-RI zich op richt). Er is dan ook een oproep gedaan aan de minister om meer duidelijkheid, regie en sturing aan te brengen in dit vraagstuk.

Gestandaardiseerde, herbruikbare koppelingen

Waar de minister ook meer regie op gaat nemen is de standaardisatie van koppelingen tussen systemen, middels een (open) API-strategie. Dit draagt bij aan het makkelijker en goedkoper kunnen uitwisselen van gegevens – iets waar zowel zorgverleners en patiënten maar ook veel leveranciers baat bij hebben. Door dit op te nemen in wetgeving (te starten met de Wegiz), biedt de overheid handvatten om daadwerkelijk de macht van grote leveranciers die commerciële belangen hebben bij het gesloten houden van hun systemen te doorbreken.

Gegevensuitwisseling met de patiënt

Gestandaardiseerde koppelingen kunnen ook worden gebruikt voor de gegevensuitwisseling met de patiënt, via hun persoonlijke gezondheidsomgevingen (PGO’s). Hoewel de Wegiz focust op gegevensuitwisseling tussen zorgverleners onderling, mag de patiënt niet ontbreken in dit proces. De noodzakelijke verbeteringen aan het MedMij afsprakenstelsel waar momenteel hard aan wordt gewerkt, zouden hand in hand moeten gaan met de ontwikkelingen in het kader van de Wegiz. In de praktijk moeten én kunnen gegevensuitwisselingen tussen zorgverleners onderling en die met de patiënt elkaar versterken. Zo wordt de informatiepositie van de patiënt verbeterd, wat ten goede komt aan het proces van ‘samen beslissen’. Een wettelijke verplichting van ontsluiting van gegevens naar PGO’s en van het openstellen van systemen door leveranciers is een absolute vereiste om ervoor te zorgen dat burgers echt de regie kunnen nemen op hun eigen zorg- en gezondheidsgegevens.

Europese ontwikkelingen

In een eerdere blog in deze nieuwsbrief is al gewezen op het rapport “Towards an Integrated Health Information System in the Netherlands” waarin de vergelijking van de Nederlandse zorg-ICT met andere OESO-landen adviezen oplevert ten aanzien van de realisatie van een landelijke zorginfrastructuur, het nemen van regie door VWS en het instellen van een landelijke organisatie om hier uitvoering aan te geven. Ook is gewezen op het verbreden van de focus op het primaire proces in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg naar ook secundaire processen en de raakvlakken met het sociaal domein en de publieke gezondheidszorg.

Ook de conceptverordening inzake een ‘Europese ruimte voor gezondheidsgegevens’ (European Health Data Space) wijst uit dat de Europese Commissie wil dat lidstaten meer centrale regie nemen op elektronische gegevensuitwisseling in de zorg, om ervoor te zorgen dat gegevens op eenvoudige, veilige wijze beschikbaar en toegankelijk zijn voor zowel zorgverleners als burgers.

Een hoop informatie, maar waar hebben we het nu echt over? Enkele voorbeelden

Elk jaar belanden meer dan 27.000 mensen in het ziekenhuis door vermijdbare medicatie incidenten. Een deel hiervan kan worden voorkomen door zorgaanbieders én de patiënt toegang te geven tot een compleet en actueel medicatieoverzicht.

Mochten bij opname in het ziekenhuis de medische historie van de patiënt en informatie over bijvoorbeeld allergieën niet bekend zijn, dan kan het zijn dat de verkeerde behandeling wordt voorgeschreven en uitgevoerd. Beschikbaarheid van volledige, juiste en actuele informatie kan dus letterlijk van levensbelang zijn voor patiënten.

Ook bij ontslag vanuit het ziekenhuis dient een goede verpleegkundige overdracht plaats te vinden naar de wijkverpleegkundige, VVT- of revalidatie instelling. Maandelijks vinden zo’n 20.000 overdrachten plaats, waar 500 verpleegkundigen momenteel ongeveer 4 uur per overdracht mee bezig zijn, mede doordat gegevens meerdere keren opnieuw moeten worden overgetypt van het ene in het andere systeem en er nog veel telefonisch contact nodig is. Dit is niet alleen enorm arbeidsintensief, maar ook erg foutgevoelig en gaat ten koste van patiëntveiligheid en directe zorg aan de patiënt.

Gelukkig vindt overdracht van medische beelden tussen zorgverleners inmiddels al wel vaak digitaal plaats. Via het Twiin Portaal zijn inmiddels al meer dan een miljoen radiologische onderzoeken uitgewisseld. Voorheen werden deze onderzoeken uitgewisseld op een DVD. Door een landelijk dekkend netwerk tussen ziekenhuizen, zelfstandig klinieken en diagnostisch centra, kan een radiologisch onderzoek veilig, snel en efficiënt verzonden worden naar andere zorgverleners en de patiënt. Dit draagt bij aan een snelle en adequate opvolging van de zorg door andere zorgverleners.

Heel basale informatie eigenlijk, waarbij we het nog niet eens hebben over de mogelijkheden om gegevens uit digitale zorg- en gezondheidstoepassingen beschikbaar te stellen of te delen, en zo bijvoorbeeld preventie en zorg op afstand (dichtbij de patiënt) te ondersteunen. Dit levert pas echt een hogere kwaliteit van zorg, gezondheid en leven.  

De gezamenlijke opgave

Samenvattend zijn de grootste uitdagingen om te komen tot het gebruik van gegevens die al beschikbaar zijn binnen het netwerk van de patiënt:

• Eenduidige, gestructureerde registratie en meervoudig gebruik van zorginformatie
• Een landelijke dekkend stelsel van naadloos samenwerkende infrastructuren
• Daarbij zijn landelijke regie in de ontwikkeling van een nationale strategie en een daadkrachtige governance op de implementatie hiervan onontbeerlijk.

De 10 belangrijkste elementen om invulling te geven aan deze uitdagingen zijn:

1. Een nationale visie en strategie en een overkoepelend afsprakenstelsel dat hier invulling aan geeft voor het primaire én secundaire processen in de zorg, ondersteund door een landelijke architectuur gebruik makend van internationale standaarden
2. Een daadkrachtige governance en een nationale regieorganisatie die prioriteiten stelt en de ontwikkelingen met mandaat coördineert via een zorgbrede roadmap met een duidelijk tijdpad
3. Sectoren die hun verantwoordelijkheid nemen in de vertaalslag van de landelijke roadmap naar een sectorale ontwikkelkalender en die gezamenlijk het opdrachtgeverschap richting leveranciers vormgeven
4. Zorgaanbieders, leveranciers en regionale samenwerkingsorganisaties die samenwerken aan landelijke, regionale of lokale implementatie via concrete use cases, in lijn met landelijke afspraken
5. Aandacht voor de veranderopgave voor zorgprofessionals om te komen tot uniforme registratie voor meervoudig gebruik over sectoren heen
6. Een goede, gefaseerde implementatie van zorginformatiebouwstenen (zibs) voor uitwisseling van de geregistreerde data, gecombineerd met standaardisatie van de koppelvlakken (API’s) van die modules om vendor lock-in en information blocking te doorbreken, standaardisatie af te dwingen en ruimte voor innovatie te creëren (o.a. de inzet van artificiële intelligentie (AI) en digitale zorg)
7. Een betrouwbare en veilige zorginfrastructuur met gemeenschappelijke voorzieningen voor authenticatie, autorisatie, toestemming en traceerbaarheid, en pseudonimisering voor gebruik van zorgdata door kwaliteitsregistraties en wetenschappelijk onderzoek
8. (Verplichte) gegevensuitwisseling met de patiënt via diens persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO)
9. Wet- en regelgeving die het delen van (FAIR) data in het kader van goede zorg faciliteert (zoals een geen-bezwaarsysteem (opt-out) voor het uitwisselen van medische gegevens en een grondslag voor kwaliteitsregistraties), duidelijke kaders schept en het gebruiken van afgesproken standaarden afdwingt (de vrijblijvendheid eraf)
10. Gerichte financiering van implementatietrajecten, die het gebruik van gestandaardiseerde oplossingen en aansluiting op de nationale strategie en onderliggende architectuur stimuleert én borgt dat partijen die de maatschappelijke lasten dragen van ontwikkelingen waarvan de baten elders vallen hiervoor worden gecompenseerd. En waar nodig ook structurele financiering om te borgen dat oplossingen blijvend worden gebruikt en onderhouden.

Het is van groot belang dat bovenstaande elementen in samenhang worden opgepakt en uitgevoerd. Hiermee wordt de basis gelegd voor de daadwerkelijke transformatie naar hybride zorg, om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Naar mijn overtuiging is de hier aangegeven transitie randvoorwaardelijk om ook andere doelen uit het integraal zorgakkoord (IZA) te kunnen behalen. Alleen zo kunnen we de gezondheidszorg in Nederland toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaarhouden, nu en in de toekomst. Dit is randvoorwaardelijk om ook andere doelen uit het integraal zorgakkoord (IZA) te kunnen behalen. Alleen zo kunnen we de gezondheidszorg in Nederland toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar houden, nu en in de toekomst.