Een IZA voor al uw problemen.
Door Pieter Vos.
Een brief van de minister
Op 10 mei van dit jaar stuurde minister Kuipers de Tweede Kamer een brief over het Integraal Zorgakkoord, het IZA. Dit zou de sectorale hoofdlijnenakkoorden van de afgelopen tien jaar moeten vervangen. In de brief, bedoeld als voortgangsbericht, staat hoe het akkoord er ongeveer uit moet zien, hoe de voorbereiding zal zijn en wat het doel zou moeten zijn.
In dit artikel zal ik de inhoud van de brief van de minister samenvatten, het IZA plaatsen in zijn strategische context en een paar kritische vragen stellen. Voor mij is de belangrijkste vraag die opkomt bij het lezen van de brief: gaat het IZA de problemen in de zorgsector oplossen?
Wat staat er in de brief?
Hoewel het een voortgangsbericht is en geen zorginhoudelijke boodschap, zegt de brief wel degelijk iets over de situatie waarin de zorgsector verkeert en ook over de noodzaak van ingrijpende verandering. De situatie is zorgelijk, in feite niet houdbaar, schrijft de minister. Kijk naar het tekort aan zorgpersoneel, kijk naar het beslag op de collectieve middelen. Beide onaanvaardbaar hoog en dat terwijl de zorgvraag maar blijft toenemen en de kwaliteit niet op orde is. Voor de minister staat er veel op het spel: de toegankelijkheid en de houdbaarheid van de zorg. Die zorg is in deze brief van 10 mei 2022 beperkt tot de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde zorg. Daarover gaat het IZA.
Het roer moet nu echt om, zegt de minister, en wel snel, al in 2023 moeten de veranderingen resultaat opleveren. Omdat het dus ingrijpend moet zijn en ook nog eens snel moet gaan, wil de minister twee breekijzers hanteren. In de eerste plaats het minder vrijblijvend dan tot nu toe opleggen van ‘passende zorg’ aan de uitvoerders. En in de tweede plaats een akkoord tussen minister en landelijke organisaties over de weg naar passende zorg: de transitie.
Passende zorg
Passende zorg heeft voor de minister vier kenmerken:
- Niet ziekte, maar gezondheid staat centraal.
- De zorg verleend op de juiste plek.
- Is waarde-gedreven.
- En komt in overleg met de patiënt tot stand.
Dit zou al deze kabinetsperiode de norm voor het zorgaanbod moeten zijn. De minister zegt erbij dat dit ingrijpende gevolgen zal hebben voor het nu nog gebruikelijke zorgaanbod en voor alle betrokkenen. Maar, zegt hij ook, het is noodzakelijk, sterker nog: meer van hetzelfde, lees: niet kiezen voor passende zorg, zal de problemen in de zorgsector vergroten.
Een nieuw akkoord
Dat moet gebeuren. En om het te bereiken, wil de minister met de meest betrokken landelijke organisaties een ‘integraal zorgakkoord’ sluiten. Het zijn dertien organisaties, voor het merendeel vertegenwoordigers van artsen, verpleegkundigen, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Met elkaar bestrijken zij de volle bandbreedte van de Zvw, dus bijvoorbeeld ook de GGZ.
Het IZA van minister en landelijke organisaties heeft deze kenmerken.
- Het heet ‘integraal’, het komt in de plaats van eerdere sectorale hoofdlijnenakkoorden (bijvoorbeeld die over de medisch-specialistische zorg). Het is niet uitgesloten dat er later ook sectorale deelakkoorden komen.
- Op de agenda van het IZA staan zeven thema’s, zoals ‘regionale samenwerking, ‘digitalisering en gegevensuitwisseling’ of ‘arbeidsmarkt en ontzorgen van de zorgmedewerkers’. Per thema maken betrokkenen afspraken over inhoud en realisatie.
- Het is bindend voor alle ondertekenaars.
- Het is uiteindelijk toch de uitvoeringsparagraaf van het Coalitieakkoord.
- En dat betekent een hard budgettair kader van min € 1.3 mld.. Dat moet het IZA in 2026 hebben opgeleverd.
- Het kabinet stelt extra budget beschikbaar voor de realisatie van het IZA, bijvoorbeeld voor de kosten van concentratie van zorg.
- De komende zomer moet het IZA gaan werken.
Het IZA: context en betekenis
Het IZA heeft enkele nieuwe kenmerken, vergeleken met zijn voorgangers: de sectorale hoofdlijnenakkoorden. Die kennen wij sinds 2012. Rond die tijd kreeg de minister, Schippers, de indruk dat ‘gereguleerde marktwerking’, sinds de invoering van de Zvw in 2006 het dominante ordeningsprincipe voor de curatieve zorg, de zorguitgaven onvoldoende in de hand kon houden. Om nu hard ingrijpen door de overheid in zorgmarkt te vermijden, sloot het kabinet een akkoord op hoofdlijnen met landelijke vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg.
Opeenvolgende akkoorden hadden in de afgelopen tien jaar het karakter van een financiële taakstelling, opgelegd door het kabinet. In de laatste jaren zijn er voorzichtig zorginhoudelijke ambities, zoals De Juiste Zorg op de Juiste Plek, bijgekomen. Maar de resultaten overziend, moet de conclusie na tien jaar zijn dat hoofdlijnenakkoorden toch vooral de functie van budgettair kader hebben vervuld.
In het licht van de noodkreet van de minister in zijn brief van 10 mei – zo kan het niet langer! – is dit een belangrijke constatering. De minister zegt met zoveel woorden in zijn brief: de veranderingen die ik noem zijn noodzakelijk en het roer moet echt om, maar ik moet ook constateren dat dit tot nu toe in een veel te traag tempo verloopt. Ik ga het dus anders aanpakken. En de coronajaren hebben hem ongetwijfeld duidelijk gemaakt dat dit ook kan, denk aan de spreiding van zorgaanbod, zorg op afstand en het slimmer organiseren van de zorgorganisatie.
Dat het roer om moet, zegt niet alleen de minister, maar zien wij ook terug in recente rapporten van de RVS en de SER over de arbeidsmarkt ( RVS-advies arbeidsmarkt en SER-advies arbeidsmarkt). Het staat er duidelijk in die rapporten: de arbeidsmarkt moet structureel anders, maar vooral: het gedrag van de centrale spelers, bijvoorbeeld de werkgevers, moet anders. En er staat ook: het traditionele beleidsinstrumentarium is bot geworden.
Alle reden om de vraag te stellen: gaat dit IZA straks het roer omgooien? Kan het IZA bereiken wat zijn voorgangers niet lukte: dat andere zorgaanbod – passende zorg – realiseren? En, in mijn ogen het belangrijkste, een ander gedrag van zorgaanbieders, werkgevers, zorgconsumenten en zorgverzekeraars opleveren? In het restant van dit artikel probeer ik deze vragen te beantwoorden door drie kwesties te bespreken:
- Schept het proces van voorbereiding dat de minister voor ogen staat de voorwaarden voor de zo noodzakelijke innovatie van zorgaanbod?
- In hoeverre kan ‘passende zorg’ de oplossing zijn voor de centrale problemen in de sector en is zij verenigbaar met het budgettair kader?
- Kan een IZA effectief zijn zonder richtinggevende zorginhoudelijke kaders van de minister als regisseur?
Het proces: garantie voor innovatie?
Tien jaar hoofdlijnenakkoorden leverden niet de zorginnovatie op die nodig is. Op terreinen als de digitalisering van zorgaanbod, concentratie van uitzonderlijke behandelingen, regionale samenwerking over de grenzen van organisaties heen, Samen beslissen (patiënt en professional aan het stuur) en modern werkgeverschap benut men in de zorgsector de geboden mogelijkheden onvoldoende. En het vervangen van ‘zorg en ziekte’ door ‘gezondheid en gedrag’ is eerder uitzondering dan regel.
Waarom zou het dan nu wel lukken? Zijn met het IZA wel de voorwaarden voor innovatie geschapen? Ik heb twijfels. In het gezelschap dat de minister bijeenriep zie ik weinig ‘tegenmacht’ voor de gevestigde belangen en ook te weinig innovatiekracht. Die rollen moet men, leert de ervaring, toch vooral laten vervullen door mensen van buiten de zorgsector: technologie, wetenschap, de burger en vernieuwende zorgprofessionals. Bovendien moet er in het gezelschap de wil zijn om over de eigen schaduw heen te springen, om de eigen belangen, die van de groep, in te leveren voor die van een ander. Dat wil zeggen dat het gevoel van urgentie (het moet anders en ik zal iets moeten inleveren) sterker moet zijn dan het koesteren van het eigenbelang (ik wil mijn achterban niet voor het hoofd stoten).
Het gaat niet om kleine koerscorrecties en al zeker niet om optimalisering van bestaand zorgaanbod. De minister zegt het zelf: wij moeten fundamentele keuzes doen. Het gaat pijn doen. Bestaande posities komen dan ook ter discussie te staan. Maar, dat kan alleen lukken als de procesgang creatief-vernieuwend is. Dat is hij niet.
Dit nog los van de belangentegenstellingen die in het proces zitten. UMC’s, algemene ziekenhuizen en zelfstandige klinieken, bijvoorbeeld, hebben elk zo hun eigen belangen en die zijn vooralsnog in het beton van het stelsel van financiering en bekostiging gegoten. Hoe groter de tegenstelling van belangen, hoe sterker de neiging abstracte akkoorden te sluiten die vol zitten met vluchtroutes en uitzonderingen. Concentratie van zorg is hier een verhelderend voorbeeld.
Passende zorg: potentie aanwezig, maar er is ook mist
Voor de minister is passende zorg niet alleen een goede manier om bestaande problemen in de zorgsector aan te pakken, maar ook een mogelijkheid om partijen in de zorg bij elkaar te brengen. Dat veronderstelt eenduidigheid van begrip, een niet-vrijblijvende consensus over de betekenis van het begrip voor gedrag en een zichtbare en voelbare relatie met het operationeel niveau van zorg (de spreekkamer) en met de boardroom.
Eerst het begrip. Passende zorg oogt in eerste instantie als een samenraapsel van vier afzonderlijke bedoelingen met het zorgaanbod, deels ingebed in programma’s van of de overheid (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) of een veldpartij (Samen beslissen) (zie voor passende zorg: Zorginstituut Nederland). Toch hoeft dit geen probleem te zijn. De vier elementen van passende zorg zijn wel degelijk aaneen te smeden tot een robuust en eenduidig beleidsprogramma voor overheid en veld gezamenlijk. Onder en achter elk van de vier elementen liggen kansen en wensen die van passende zorg een richtinggevend, sturend en stimulerend concept kunnen maken. Zo kan De Juiste Zorg op de Juiste Plek in de praktijk Samen beslissen en Gezondheid bevorderen, zo goed als het omgekeerde ook mogelijk en zelfs aannemelijk is. Deze begripsvorming en -verheldering moet overigens nog wel gebeuren.
Het probleem is dat de concrete betekenis van het begrip voor het gedrag van partijen in het veld en de relatie met operationeel en met bestuurlijk niveau (spreekkamer respectievelijk bestuurskamer) zich aan het oog onttrekken. Tussen begrip en daad hangt mist. Mist die pas dan optrekt als passende zorg ‘stelsellogica’ is en vooral; als zij onverkort is terug te vinden in kwaliteit, financiering en bekostiging. Dat is niet het geval en dus stuurt het begrip gedrag niet. Gegeven de grote haast die de minister met het IZA heeft, zou hij alles op alles moeten zetten de mist tussen begrip en daad weg te blazen. En dat zonder zich te verliezen in tijdvretende wetswijziging. Daar is nu geen tijd voor.
Belangrijk voor het welslagen van het IZA en voor het vertrouwen tussen deelnemende partijen en overheid is ook een plausibele verklaring voor de relatie tussen passende zorg en budgettair kader. De minister zal aannemelijk moeten maken dat passende zorg onder bepaalde voorwaarden kan leiden tot lagere zorguitgaven.
De minister als regisseur of een sprong in duister
Dit brengt mij bij mijn derde en laatste kwestie: de regierol in ons zorgstelsel en actueel bij het IZA. De ambities van het IZA – en die zijn hoog en ook gerechtvaardigd – zijn, naar mijn mening, alleen waar te maken, indien het proces van voorbereiding een sterke en legitieme regisseur kent. De verantwoordelijkheid voor het stelsel die de minister heeft, zou hem moeten dwingen de regisseursrol actief op te pakken. Dat moet op korte termijn een richtinggevend kader voor de zorg opleveren met een aantal voorwaardelijke beleidsbeslissingen. Eigenlijk spreek je dan van de al enigszins ingevulde contouren van het zorgaanbod dat wij over vijf jaar zouden willen zien. En waarom zou je in zo’n contourenschets (die het vorig kabinet niet opleverde) niet ook een aantal gezondheidsdoelen opnemen, waarvan wij weten dat zij legitiem en maatschappelijk geaccepteerd zijn (Pieter Vos).
Het richtinggevend en voorwaardenscheppend kader dat de regisseur aan het IZA-proces vooraf meegeeft zou, naast een robuuste positionering van passende zorg in zorgverzekering en bekostiging, uitspraken moeten bevatten over tenminste deze zaken.
- De zorgcontractering: hoe maak je daarvan een instrument voor regionale samenwerking, passende zorg, Samen beslissen en de stem van de burger? Ook: verdere stappen met gebiedsoverschrijdende bekostiging (Wet marktordening gezondheidszorg).
- Een werkbare aanzet voor een regio-indeling, die in elk geval enkele jaren standhoudt.
- Het begin van een regeling voor vastgoedproblemen (kapitaallasten) die voortvloeien uit verplaatsing van zorg, concentratie en deïnstitutionalisering.
- Meer vormen van preventie en gezondheidsdoelen een plek geven in de zorgverzekering en in het basispakket, met een stimulerende bekostiging.
- Een zichtbare koppeling van passende zorg aan het VWS-programma Goed bestuur (governance): maak bestuurders en toezichthouders rechtstreeks verantwoordelijk voor de creatie van passende zorg.
De deelnemers aan de voorbereiding van het IZA hebben recht op duidelijkheid over dergelijke beleidsonderdelen. En hoe je het ook went of keert, ook in een stelsel van gereguleerde marktwerking zijn dit beslissingen die alleen de overheid kan nemen. Neemt de minister niet deze regisseursrol, dan zal het IZA een sprong in het duister zijn met dus ongewisse afloop.
Tenslotte: alle begrip voor de complexiteit!
Het IZA laat ons weer eens zien hoe complex de zorgsector is, niet inherent complex, maar door mensenhand zo gemaakt. Van afstand redenerend, is het gemakkelijk plannen van de minister te bekritiseren. Complexiteit schuilt bijvoorbeeld in de volstrekte verwevenheid van de drie kwesties die ik aansneed. Complexiteit schuilt ook in de relatie tussen een zorgakkoord als het IZA en de politiek. Tot nu toe bleef de Tweede Kamer volledig buiten de hoofdlijnenakkoorden. Maar geef je aan passende zorg handen en voeten, dat wil zeggen beleidsrelevantie, en ga je de regiefunctie van de minister en diens stelselverantwoordelijkheid invullen op de manier die ik hierboven beschreef, dan zul je een en ander aan het parlement moeten voorleggen. Dan ontstaat een geheel andere dynamiek. En dan gaat het ook langer duren, terwijl de minister zegt die tijd niet te hebben. Dat is zijn dilemma.
Wat de minister wel zonder het parlement af kan, is de interne regie: het regisseren van de grote diversiteit en ingewikkeldheid van de beleidsvorming en -uitvoering binnen VWS. Dat bestaat uit een bijna oneindig aantal programma’s, beleidsvoornemens en opdrachten, die in de VWS-archipel zijn toebedeeld aan het departement, aan uitvoeringsorganen, ZBO’s en tijdelijke constructies. Veel van deze beleidsactiviteiten zijn van direct belang voor het welslagen van het IZA. Voorbeelden zijn het werk van de NZa op het gebied van de grensoverschrijdende bekostiging, de bemoeienis van het Kwaliteitsinstituut Nederland met passende zorg of die van ZonMw met De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hier zal eenheid van regie en uitvoering moeten ontstaan, wil een IZA in 2026 resultaat hebben: passende zorg als norm tegen aanvaardbare uitgaven. Dan is het IZA de oplossing voor de problemen in de zorgsector.