‘Opnieuw akkoord’. Een standpunt van de RVS over hoofdlijnakkoorden

door Prof.mr. Jaap Sijmons (UU).

Wat was de bedoeling?

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) deed recent het rapport Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg het licht zien. De ‘hoofdlijnenakkoorden’ zijn bestuurlijke convenanten van met name de overheid (minister van VWS) met de veldpartijen, de koepelorganisaties in de verschillende sectoren en de zorgverzekeraars. Deze akkoorden brachten een rust in een lastige periode, waarin – naar mijn analyse – de werking van het stelsel onvoldoende was verzekerd enkel door formele juridische instrumenten. De motor van de ontwikkeling zou met de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg liggen bij het zorginkoopproces van de zorgverzekeraars namens hun verzekerden bij de zorgaanbieders, waarbij zij een kwalitatieve verbetering en doelmatigheid zouden kunnen afdwingen en de resultaten, waaronder een scherp onderhandelde prijs, als voordelen konden doorgeven naar goede en goedkopere zorgpolissen voor hun verzekerden. Zo bleek het niet te werken. De minister van VWS zag zich geconfronteerd met overschrijdingen van de makrokaders en moest wel concluderen dat het zorginkoopproces als zodanig onvoldoende aan  de kostenbeheersing bijdroeg. Het bleek voor de zorgverzekeraars zeer lastig om gericht en verstandig in te kopen en verbetering en dito besparingen af te dwingen. Uit de collectieve verlegenheid van de werking van het stelsel – als ik het in zeer grove trekken samenvat – ontstond dan ook de noodzaak van een afspraak op koepelniveau welke ruimte de sectoren nodig hadden om te vernieuwen en welke bijdrage geleverd zou kunnen worden aan de kostenbeheersing. Een andere volumeknop van het stelsel, ging buiten hen om. Dat zijn de politieke keuzes in het verzekerde pakket, die niet zozeer door zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden bepaald, hoogstens ‘bijgekleurd’. Om te voorkomen dat de minister gebruik moest maken van het macrobeheersingsinstrument en het systeem van kortingen op de tarieven inzetten (die de onderhandelingen op lokaal niveau uiteraard frustreren) werd sectoraal een aanvaardbaar groeipercentage vastgesteld. In feite niet meer dan een richtlijn voor de verzekeraars, waarmee zij en de zorgaanbieders wel gemiddeld genomen er van op aan konden dat op het aangegeven niveau zij van kortingen gevrijwaard zouden blijven. Tot op heden de ruggengraat van de sectorale hoofdlijnakkoorden.

Sleetsheid

De RVS concludeert echter ook, dat het middel wat sleets begint te worden. In de akkoorden worden belangen veiliggesteld. In plaats van de motor van de vernieuwing te smeren, bestendigden zij de status quo. Deelnemen wordt een voorkeursroute voor veldpartijen om hun belangen veilig te stellen. Het sturen via financiële groeinormen en omzetplafonds raakt uitgewerkt.

Nu valt de zorg daarvoor na een jaar waarin de pandemische crisis door enkele grote samenwerkingsafspraken en financiële akkoorden werd bedwongen wel te relativeren. Toegegeven: van de afspraken in de akkoorden over de herschikking van de zorg, het sturen in het verplaatsen naar eerste lijn of effectievere samenwerkingsverbanden (ketens) is nog niet zo veel gerealiseerd op lokaal niveau. De vraag is echter ligt, dat aan de akkoorden of aan de weerbarstigheid van de thema’s?

Richtinggevendheid en marktafspraken

Zolang de eigenlijke structurering van de zorg niet is belegd bij de koepels, maar bij de marktpartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen de akkoorden überhaupt niet meer doen dan richtingen aangeven en niet tot harde afspraken leiden. De tegenstrijdige belangen in de koepels (bijvoorbeeld topklinische versus meer perifere (algemene) ziekenhuizen of jonge generatie zorgverleners tegenover de gevestigde belangen van de oudere generatie) maakt ook lastig om op koepelniveau voor alle marktpartijen bindende afspraken te maken. Daarvoor wordt geen mandaat verleend en ligt in de inrichting van de koepels doorgaans ook niet besloten. Het algemene mededingingsrecht beperkt verder de mogelijkheden van de koepels voor al hun leden bindende marktafspraken te maken.

Zorginkoop en hoofdlijnakkoorden

Daarom zie ik nog niet direct, dat een oplossing reeds moet gaan in de richting die de RVS suggereert, namelijk het loslaten van kern van de huidige afspraken in de vorm van kostenbeheersing en algemene richtingen voor de doorontwikkeling van de zorg en de randvoorwaarden (in termen van informatietechnologie en arbeidsmarktonwikkeling bijvoorbeeld). Daarvoor in de plaats zou niet vanuit het doortrekken van posities uit het verleden, maar vanuit de toekomst moeten worden geredeneerd en afspraken over de lange-termijn-ontwikkeling van de zorg moeten worden gemaakt. Hoe zinnig dat laatste ook is, het gesignaleerde manco zit mijns inziens niet in het akkoord, maar in de manier waarin het huidige stelsel de zorginkoop de inrichting van het zorgaanbod zou moeten sturen. In de klem van de wettelijke prijsregulering en kostenbeheersing enerzijds en de verplichte concurrentie anderzijds hebben de hoofdlijnenakkoorden een belangrijke rol. Zij komen de verlegenheid van de verdeelde zorgverzekeraars die in concurrentie een samenhangend zorgaanbod moeten structureren, enigszins tegemoet. Zij rechtvaardigen een ander problematische onderling ‘afgestemde gedraging’. Voor politieke doelstelling over de inrichting van de zorg mag van collectief overleg het nodige worden verwacht. Zolang de zorginkoop functioneert zoals in het huidig stelsel ontworpen, is de financiële kern van de huidige akkoorden een antwoord op een reëel probleem, dat niet verdwijnt, doordat wij graag effectievere akkoorden zouden willen hebben. 

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>