Guus Schrijvers

Door Leon Wever, oud-topmedewerker van VWS.   

Consumenten zijn tevreden met het vervullen van sociale rollen en activiteiten, zo constateert Nivel. Dat is belangrijk voor het welzijn en de kwaliteit van leven. Sinds 2016 is dat niet veranderd. 

Het Nivel trekt deze conclusie uit de jaarlijkse enquête in het Consumentenpanel Gezondheidszorg. Het onderzoeksbureau  constateert dat, ondanks de coronamaatregelen in 2021, waardoor het maatschappelijk verkeer grotendeels werd stilgelegd, de meeste consumenten tevreden zijn over het vervullen van sociale rollen en activiteiten. Ze zijn het vaakst behoorlijk of heel erg tevreden over hun vermogen om dingen voor hun familie/gezin te doen.  Het laagst – maar nog steeds hoog – scoort het vermogen het werk te doen dat echt belangrijk voor hen is.  

Nivel is wellicht te positief 

Uit de Niveltabel hieronder blijkt, dat tussen de 70 en 80 procent van de geïnterviewden zegt behoorlijk of heel erg tevreden te zijn. 

Dat is goed nieuws, zeker na de twee vreemde coronajaren. Het onderzoek geeft wellicht een positiever beeld van de samenleving, dan je als geïnteresseerde krantenlezer of twittervolger zult hebben. 

Niet in slaap sussen: vergeet de minderheid niet. 

Natuurlijk vormen de luid gescandeerde opvattingen over de stand van het land van twittertrollen, malievelddemonstranten en politici in verkiezingstijd geen representatieve steekproef. Misschien zijn de 70 a 80 procent uit de Nivel-steekproef de silent majority, de meerderheid die ‘ondanks alles’ tevreden is met zijn bestaan. 

We zien vaker onderzoeken, waaruit blijkt dat het goed gaat in ons land, althans volgens de meerderheid van de ondervraagden. Een recent voorbeeld – ook van Nivel – betreft de toegenomen solidariteit in het zorgstelsel. 

Maar laat deze en vergelijkbare enquêtes ons niet in slaap sussen. Het is volgens Nivel een minderheid, die er anders over denkt, die niet tevreden is met hun rol in de familie, in het dagelijks leven of op het werk. Die daarmee de kwaliteit van het bestaan negatiever waardeert. Maar ja, het is altijd een minderheid, die geen werk heeft, schulden heeft, ziek is, niet ook school mee kan komen, slachtoffer is enz. Het is ook altijd een minderheid die afhankelijk is van instanties die beslissen over uitkeringen, zorg, sociale huisvesting e.d. De zorgen hieromtrent zitten niet bij de meerderheid, maar bij de minderheid in ons land. 

Overbrug de kloof tussen ontevreden minderheden en de overheid 

Dus: goed om te lezen dat deze minderheid de afgelopen vijf jaar grosso modo niet groter is geworden, ook al lijkt het misschien anders in de media of het Malieveld. Maar ook goed om te beseffen dat het belangrijk blijft  aandacht te schenken aan wat er met de mensen, die in de minderheid zijn, aan de hand is. De ‘kloof’ tussen ‘overheid’ en burgers, die dáár zit, is het lastigste te overbruggen. De tevreden meerderheid, die redt zich wel. 

Door David van Bodegom, arts en hoogleraar Vitaliteit in een verouderende populatie, LUMC, Leyden Academy on Vitality and Ageing.

Hygiënisten en infectieziekten

Rond 1850 vestigde Samuel Sarphati zich als huisarts in Amsterdam. Hij trof een onhygiënische, druk bevolkte stad met een ondervoede, ongezonde bevolking, een broedplaats van ziekten. Hij zag dat hij met het behandelen van zieken zijn leven kon vullen, spreekuur na spreekuur. Hij besloot echter iets anders.

Saphati ging zich inspannen om ziekte te voorkomen. Om de woonsituatie te verbeteren ontwierp hij een uitbreidingsplan voor Amsterdam. Hij zorgde voor een hygiënisch slachthuis, organiseerde het ophalen van vuilnis, en stichtte de eerste broodfabriek van Nederland om de arme bevolking beter te voeden. Sarphati had een brede taakopvatting van zijn rol als dokter. Het was een ongewone aanpak, men zal het wel betuttelend gevonden hebben, dat gedoe met dat afval ophalen, dat hygiënische slachthuis en dat schone drinkwater. Maar zijn aanpak werkte, het is dankzij dit soort maatregelen ter bevordering van de hygiëne en de gezondheid dat de sterfte aan infectieziekten werd teruggedrongen. Sarphati stond hierin overigens niet alleen, hij was onderdeel van een beweging die zich de hygiënisten noemde, een internationale stroming van artsen die zich inspanden voor het verbeteren van de hygiëne en de gezondheid.

Een nieuwe epidemie

Wat kunnen wij leren van deze geschiedenis? Het was 150 jaar geleden een bizar idee dat infectieziekten of kindersterfte uitgebannen konden worden. Infectieziekten waren normaal. Nu is er een nieuwe epidemie. Een epidemie van obesitas, type 2 diabetes en hart- en vaatziekten. Vanuit de medische stand heerst echter nog steeds een primaat op genezen boven voorkomen en gezondheid bevorderen. Ook nu is het idee dat deze ziekten grotendeels te voorkomen zijn voor veel mensen een bizar idee. Toch is het zo.

Individueel expertmodel: het werkt maar niet

Dokters hanteren bij hun bestrijding van ziekte een individueel expert model. De dokter zit als deskundige aan de ene kant van de tafel, en de patiënt zit aan de andere kant. De dokter schrijft op een papiertje de behandeling voor; pillen, of een verwijzing naar een specialist. Het succes van deze individuele behandeling heeft ertoe geleid dat de geneeskunde bij preventie en gezondheidsbevordering ook in eerste instantie op deze manier het probleem aanvliegt. In plaats van een recept voor pillen schrijft de dokter voor wat de patiënt moet doen: meer bewegen, gezonder eten, meer slapen, afvallen, minder stressen, eventueel aangevuld met een verwijzing naar een fysiotherapeut, diëtist of psycholoog. Die professional gaat vervolgens op dezelfde individuele expert manier te werk en schrijft op het papiertje het te volgen dieet of overhandigt een a4tje met beweegoefeningen. En dat werkt maar niet. Het lukt maar niet om Nederland gezonder te krijgen, integendeel.

Hoog risicomethode en populatiemethode

De Britse epidemioloog Geoffrey Rose publiceerde in 1985 zijn paper: From sick individuals to sick populations. Het werd in 2001 nog een keer integraal herdrukt in hetzelfde blad. Omdat het zo goed was, maar ook omdat het nog steeds relevant was. In zijn artikel maakt Rose onderscheid tussen twee methoden. De hoog risicomethode, die individuen opzoekt die een hoog risico lopen, en de populatiemethode. Volgens zijn redenering worden op populatieniveau meer hartinfarcten voorkomen door het verlagen van de gemiddelde bloeddruk in de populatie met maar enkele millimeters kwik, dan door het verlagen van de bloeddruk met tientallen millimeters kwik in hoog risicopatiënten.

Inmiddels zijn we twintig jaar verder, en het artikel van Geoffrey Rose zou nogmaals integraal kunnen worden herdrukt. Het is nog steeds relevant. Relevanter zelfs, want de populatie is ongezonder geworden. We leven in een populatie waar een nieuw normaal geldt. Het nieuwe normaal is inactief, heeft overgewicht, een hoog risico op diabetes, hart- en vaatziekten en tal van andere ouderdomskwalen. Een individuele methode voor mensen met een hoog risico is niet de oplossing. We are all at risk.

Betutteling is nodig

Omdat wij allemaal tot de risicogroep behoren moet de oplossing liggen in het publieke domein. Wetten en regelgeving kunnen ons gezonder maken. Wij hebben betutteling nodig, net als in de tijd van de hygiënisten. Wij vinden het nu normaal dat er strenge regels zijn voor de hygiëne in de keukens van restaurants. De ruimte moet tot het plafond betegeld zijn, er zijn regels voor de houdbaarheid van producten, de temperatuur waarop ze bewaard moeten worden en er zijn regels voor de persoonlijke hygiëne van de werknemers in de keuken. Wat een betutteling! Maar wel heel succesvol om te voorkomen dat we na een etentje ’s nachts met buikpijn wakker worden van een salmonellavergiftiging.

Tegelijkertijd zijn er geen regels om te voorkomen dat je van dezelfde maaltijd over twintig jaar diabetes en hart- en vaatziekten krijgt. Want de maaltijden die in een doorsnee restaurant geserveerd worden bevatten te veel calorieën, te veel vet, te veel zout en te weinig groente. Een blik in de kantine van menig UMC laat zien dat er nog een wereld te winnen is als we diabetes net zo serieus zouden nemen als salmonella en bereid zouden zijn om ook voor de preventie daarvan strengere regels op te stellen.

Vitalisten

Het is tijd voor een nieuwe stroming in de geneeskunde, wederom een her-uitvinding, een herdruk, in dit geval van de hygiënisten. Laten we deze nieuwe hygiënisten vitalisten noemen. Deze vitalisten gaan de epidemie van diabetes en hart- en vaatziekten te lijf op dezelfde wijze als de oude hygiënisten ons verlosten van de epidemie van infectieziekten: met publieke in plaats van individuele maatregelen. Met regels en maatregelen die voor ons allemaal gelden, ook als we niet ziek zijn, met betutteling.

Als meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft ligt de oplossing er niet in om deze mensen een voor een naar de dokter of diëtist te sturen. Het probleem zit niet in het individu, en het is dus ook niet iemand zijn eigen schuld dat hij overgewicht heeft of ziek is. Het ongezonde gedrag is een normale reactie op een ongezonde publieke omgeving. Zolang er nog frisdrank- en snoepautomaten in de aula’s van scholen staan en waterkranen in de openbare ruimte een zeldzaamheid zijn hoeven we ons niet te verbazen dat de helft van ons te dik is. En dat heeft niets met fatshaming te maken, ik vind dat niet mooi, lelijk, goed, of slecht, ik vind het als dokter erg, omdat het de voornaamste reden is dat er meer dan een miljoen mensen type 2 diabetes hebben en dat hart- en vaatziekten nog zo alomtegenwoordig zijn.

Gezondheidsverschillen en betutteling

De huidige epidemie is net zo dodelijk als die van cholera. Hij woedt ook in dezelfde wijken. In arme wijken is het risico om diabetes te krijgen meer dan drie keer zo groot. Het is ook niet iets van alleen ouderen of vroegere generaties. Onlangs was ik bij de kijkdag van de zwemles van mijn zoon Boris, zeven jaar oud. Hij zwemt tegenwoordig in een groter zwembad in een armere wijk. De kinderen stonden allemaal in zwembroekje naast elkaar te bibberen aan de rand van het bad. Tot mijn schrik zag ik dat zes van de dertien kinderen uit zijn groep zichtbaar overgewicht hadden. In zijn vroegere zwembad in een rijkere wijk was er niet één kind met overgewicht. Als we dit probleem weten op te lossen, worden veel toekomstige problemen voorkomen. En als dat betuttelend is, dan is dat maar zo.

Door Martien Bouwmans, auteur van Het zorgstelsel ontrafeld.

Minister Helder is niet meer zo zeker of er wel 50.000 verpleeghuisbedden bij moeten komen. In een recent Tweede-Kamerdebat  werd ze erover aan de tand gevoeld. ACTIZ-voorvrouw Helder was daar nog wel vóór. Maar ja verantwoordelijk zijn of beleidsmaker is toch wat anders dan belangenbehartiger zijn. Wel opmerkelijk hoe mensen van het een op het andere moment 180* van standpunt kunnen switchen. Komt dat de geloofwaardigheid ten goede? Auteur Martien Bouwmans legt uit hoe dat kan.

Twee miljard van Hugo Borst voor verpleeghuizen was slecht doordacht

Minister Helder heeft het in dit geval beter gezien. Het is alleszins verstandig de toekomst van de ouderenzorg in een veel bredere context te zien. In die zin was de twee miljard extra voor verpleeghuiszorg een paar jaren geleden op aandringen van Hugo Borst  ook meteen één van de slechts doordacht acties en verspilling van geld in de ouderenzorg van de laatste jaren. De NZa onderkent dat laatste ook maar zegt het veel diplomatieker in haar Monitor  Ouderenzorg deel 2. De slotconclusie daarvan luidt: Tot slot zien we dat de uitgaven aan de Wlz fors zijn gestegen door de toevoeging van de kwaliteitsmiddelen. Veel forser dan de uitgaven aan de rest van de ouderenzorg. Het daaronder liggende kwaliteitskader wordt volgens het coalitieakkoord herzien. We vinden het hierbij wenselijk om de breedte van de ouderenzorg daarin mee te nemen en een integraal kwaliteitskader op te stellen.

Drie stelsels voor ouderenzorg is te veel

Het is een voortreffelijke monitor geworden, met veel data over de (kosten van) de ouderenzorg. Gedetailleerd ontleedt de NZA waar de grote kostenontwikkelingen zitten, waar in geïnvesteerd zou moeten worden en hoe er door de diverse stelsels samengewerkt zou moeten worden. want één ding is zeker, met het verspreiden van de ouderenzorg over drie stelsels (ZVW, WMO en WLZ) halen we ons wel veel complicaties op de hals.

Ouderenzorg kost bijna 10.000 euro per oudere

Gemiddeld zijn de kosten van ouderenzorg in vijf jaar tijd gestegen van € 9000 per oudere (2015) naar € 9900 (2019). De NZA stelt vast dat de grootste kostenontwikkeling zich vooral in de WLZ heeft voorgedaan. Volgens de NZA is het zaak de zorgvraag (van lichte naar steeds zwaardere vormen van zorg) te vertragen. De NZA hanteert daarvoor een zorgtredenmodel (pag 27). Per zorgtrede wordt aangegeven welke zorgvormen uit Zvw (huisartsenzorg, wijkverpleging, geneesmiddelen e.d.) WMO (ondersteuning) en WLZ nodig is. Het verbaast niet dat verreweg de meeste kosten van ouderenzorg gemaakt worden in zorgtrede 5 en 6 (in totaal € 21 mld).

Betaal preventie niet uit WLZ

Opmerkelijk verder is de toename van WLZ-zorg thuis  (en steeds minder gebruik van wijkverpleging) naarmate opname in een verpleeghuis dichterbij komt. Dat kan gebeuren als overbruggingszorg, Maar het zou goed zijn de perverse financiële prikkels die hier mogelijk oorzaak van zijn nader te bekijken. Sowieso is het goed de zorg thuis vanuit de WLZ verder onder de loep te nemen. Het is een structuurfout als dezelfde zorg uit twee verschillende financieringsstromen verkregen kan worden. Daarom is ook het voorstel van de NZA om meer preventie vanuit de WLZ te gaan organiseren, vreemd en onlogisch.

Valpreventie eenvoudiger betalen …

De NZA heeft een brede blik. Vertraging van de doorstroming naar zwaardere zorgvormen kan o.a. gebeuren door te investeren in de WMO, stelt de NZA. Het sociaal domein moet verstevigd. Méér accenten op preventie kunnen gerealiseerd worden door zorgverzekeraar, gemeente en zorgkantoor méér te laten samenwerken (bijvoorbeeld op het gebied van valpreventie). Het zorginstituut heeft inmiddels een duiding in de maak die het bevorderen en bekostigen uit meerdere bronnen van valpreventie een stuk eenvoudige zal maken.

…  en ook integrale ouderenzorg

De NZA heeft zich ook voorgenomen (pag 8) deze laatste ontwikkelingen, met name de  integrale ouderenzorg,  te gaan ondersteunen:  Citaat: Door meer in te zetten op de integrale zorg, wordt zwaardere zorg voorkomen, bijvoorbeeld door minder ziekenhuisopnames of door het uitstellen van opname binnen de Wlz. Op dit moment onderzoeken wij vanuit de NZa hoe we deze  integrale benadering en de samenwerking tussen zorgverleners kunnen ondersteunen vanuit de bekostiging. Daarnaast voeren we een verdiepend onderzoek uit naar de overgangen die we zien tussen de verschillende zorgtreden en welke knelpunten in de organisatie en/of financiering hierbij spelen. De uitkomsten uit deze verschillende trajecten dienen als input voor de stip op de horizon hoe de eerstelijnszorg (basiszorg) versterkt kan worden.

NZA-monitor is een must voor beleidsmakers

Dat is goed nieuws. De NZA-monitor is een must voor beleidsmakers op het gebied van de ouderenzorg. De monitor geeft aan dat méér mogelijk is als het gaat om domein overstijgend werken dan de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving recentelijk aangaf. En de NZA onderbouwt hoe te voorkomen is dat meer verpleeghuisbedden als panacée voor betere ouderenzorg naar voren worden geschoven

Door Robert Mouton, filosoof, bestuurskundige en hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Een infographic voor samenwerking en continuïteit van zorg 

Onlangs publiceerde de NZa een uitvoerige infographic waarin overzichtelijk staat weergegeven aan welke knoppen je moet gaan draaien wil je als zorgverlener zorgen voor samenwerking en continuïteit van zorg van je patiënt. De infographic kent een onderverdeling voor: 

1. De huisarts 

2. Eerstelijnsverblijf 

3. Wijkverpleegkundige 

4. Medisch/verpleegkundig-specialist / physician assistant 

5. Arts of verpleegkundige in de langdurige zorg 

En elke ‘ingang’ kent een verdere onderverdeling in “ik wil casemanagement voeren voor mijn patiënt” en “ik wil transmuraal samenwerken met een…”. Onder het kopje van de huisarts (1) wordt gerept over de mogelijkheid van maatwerkafspraken met de zorgverzekeraar, maar dat moet u dan weer doen via een gecontracteerde zorgaanbieder. Onder het zelfde kopje wordt melding gemaakt van de zo geheten facultatieve prestatie in de huisartsenzorg. Die maakt het mogelijk  om sectoroverstijgend  maatwerkafspraken te maken voor goede transmurale samenwerking in de regio. Verwezen wordt daartoe vervolgens naar deze informatiekaart die het mogelijk maakt om medisch specialistische zorg op een andere manier te betalen dan gebruikelijk. Tot zover geen kritiek: in het oerwoud van de regelgeving heeft de NZa een poging gedaan overzicht te scheppen: de zorgaanbieders kunnen met behulp van deze infographic voor transmuraal samenwerken in ieder geval op weg worden geholpen. 

Belastingformulieren zijn vriendelijker 

Neem ik enige afstand en bezie ik  de gehele kaart met al zijn verwijzingen, jargon en vervolgstappen dan gaat het mij wel een beetje duizelen. Zelfs belastingformulieren zien er vriendelijker uit. Is het met onze voorgeprogrammeerde blik al moeilijk om over de grenzen van ons eigen zorgdomein heen te kijken, met de bureaucratische scheiding van sectoren in verschillende wetten en de regelingen die er voor moeten zorgen dat die scheiding nu juist weer geen belemmering voor het zorgpad van de patiënt betekent, ontstaat inderdaad een oerwoud. 

Begin met het vereenvoudigen van alleen de Zorgverzekeringswet 

Niet dat ik hiermee dan maar direct ga pleiten voor één grote overkoepelende zorgwet – die poging is al eens gewaagd (Wet voorzieningen gezondheidszorg, ingetrokken in 1996). Maar het zou de wetgever wel sieren om binnen bijvoorbeeld de ZVW één regeling te beschrijven die de doorverwijzende partij het recht en de verantwoordelijkheid biedt om andere zorgverleners te betrekken.  

Werk met hoofdaannemers 

Een soort van hoofdaannemerschap. Sommigen zouden misschien zeggen dat dat gebundelde betalingen zouden kunnen zijn.  

Vertrouwen ja, controledrift nee 

Ik realiseer me dat een vorm van hoofdaannemerschap het vertrouwen vergt van de zorgverzekeraar en waarschijnlijk ingaat tegen alles wat de controledrift van de NZa ingeeft: maar de zorgplicht is van de verzekeraar en niet van de NZa.  En een systeem gebaseerd op wantrouwen, controle en feitelijk weinig bijsturen – de professionals bepalen immers toch –  is dat wel zo zinvol?. Overigens kun je ook altijd nog achteraf controleren of steekproefsgewijs verwijzers bijsturen. En de NZa? die blijft toch tarieven vaststellen, dat is core business en raison d’être tegelijk. 

Wel een brede heroriëntatie, maar geen nieuwe ingewikkelde regels 

En tot slot: De domeinoverstijging, die de NZa met  de infographic tracht te bestrijden,  zou een van de antwoorden op de vraag naar passende zorg zijn. Dit laatste is een nieuw concept van NZa en ZINL. In de vijftig jaar kostenbeheersing in de Zorg blijkt passende zorg echter een oud thema waar in de praktijk nooit een helder antwoord op is geformuleerd. Logisch, want het is een concept zonder theoretische onderbouwing. Kortom, een brede heroriëntatie op patiënten met domein overstijgende zorgvragen  is thans meer op zijn plaats dan het zorglandschap telkens onder te dompelen in steeds ingewikkelder regels en niet-werkende concepten en infographics.  

Door Rob van Dam, bedrijseconoom /organisatiesocioloog en lid Raad van Bestuur van Palliatieve Zorg Nederland.

Met de verdergaande vergrijzing gecombineerd met een krappe arbeidsmarkt, wordt de druk op de zorg onhoudbaar. De urgentie om onnodige behandelingen te voorkomen is groot. Daarbij wordt de zorg steeds vaker georganiseerd en gecontracteerd bij een collectief van zorgaanbieders waarbij de kwaliteit van de zorg direct gerelateerd is aan de bekostiging. Deze ontwikkelingen zijn een kans goede palliatieve zorg te stimuleren. Hieronder schetst bedrijfskundige Rob van Dam hoe deze kans is te benutten. 

Onnodige behandelingen 

Het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland  geeft zorgverleners en zorgorganisaties een eenduidig beeld van wat verstaan wordt onder goede palliatieve zorg en helpt bij het ontwikkelen van beleid op dit gebied. . Een belangrijk onderdeel van dit kader is proactieve zorgplanning (Advanced Care Planning, ACP): het tijdig bespreken van alle keuzes die nodig zijn in de fase waarin geen genezing meer mogelijk is. Want in een tijd waarin er medisch veel behandelopties zijn, moeten patiënt en professional  zorgvuldig afwegen hoe ver zij gaan. Welke behandelingen en welke zorg ervaren zij als zinvol worden ervaren én dragen bij aan kwaliteit van leven en sterven. 

Na enkele jaren werken met dit Kwaliteitskader, merken partijen in de zorg dat het gemakkelijker is om een behandeling vergoed te krijgen dan een vergoeding voor gesprekken over proactieve zorgplanning. Dat is één van de aspecten waarin palliatieve-zorgfinanciering nog niet bijdraagt aan goede afwegingen, maar waar de prikkel de verkeerde kant op wijst met  onnodige behandelingen tot gevolg.   

Zorgverzekeraar vergoedt onvoldoende zorgvuldige transmurale afstemming van palliatieve zorg  

Een ander aspect van het Kwaliteitskader betreft de zorgvuldige (transmurale) afstemming tussen betrokken professionals, zodat ook in de laatste levensfase de diverse disciplines goed samenwerken om de patiënt passende ondersteuning te bieden. Ook wanneer de patiënt ervoor kiest om thuis te sterven en daar de zorg te ontvangen. Op dit moment wordt  de inzet van diverse vormen van zorg of ondersteuning thuis nog niet altijd – of onvoldoende – vergoed, ook al zijn de totale kosten lager.  

Grote verschillen tussen regio’s 

Er zijn diverse regionale initiatieven waarin zorgpartijen een werkwijze hebben ontwikkeld. Dit om goede palliatieve zorg te leveren en waarvoor zij binnen de bestaande financieringsstructuur werkbare afspraken hebben gemaakt, onderling en met de zorgverzekeraar. Hun ervaringen zijn helaas niet op een eenvoudige manier voor anderen over te nemen, waardoor de verschillen per regio groot zijn.  

Experimenten met Bundelbekostiging gaan van start  

Het is tijd de bekostiging van de palliatieve zorg beter te ontwikkelen. Het Ministerie van VWS zet hiervoor het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II op. Met deze werkagenda gaan VWS de NZa en PZNL samen aan de slag. Zij bereiden thans een betaaltitel voor proactieve zorgplanning voor.   Ook gaan experimenten van start voor bundelbekostiging voor de multidisciplinaire samenwerking bij palliatieve zorgtrajecten.  

Bundelbekostiging komt over zes jaar 

Voor de pro-actieve zorgplanning voorziet VWS een ontwikkelproces van enkele jaren,  en voor de bundelbekostiging ten minste zes jaren. Het is van grote waarde dat dit proces wordt opgepakt en dat er structureel goede bekostigingsmogelijkheden komen voor palliatieve zorg. Daarnaast zoekt Palliatieve Zorg Nederland (PZNL)  samen met zorgaanbieders naar mogelijkheden om via algemene betaaltitels palliatieve zorgprocessen te declareren bij  zorgverzekeraars. Er zijn al regio’s die hier succesvol gebruik van maken en ons streven is dit voor meer regio’s snel toepasbaar te maken. 

Nu samen doorpakken 

Bij een plan hoort vaak een kritische reactie: : “het duurt te lang” en “bundelbekostiging betekent dat diverse zorgverleners een tarief moeten verdelen wat leidt tot frictie”. Persoonlijk vind ik beide kritische punten begrijpelijk en juist extra reden om nu gezamenlijk door te pakken. Het kost  tijd om een goede (bundel)bekostiging te definiëren die voldoende inhoudelijk geladen is en voldoende ruimte geeft om passende zorg in te vullen en te financieren. e 

Één zorgaanbieder maakt afspraken met de zorgverzekeraar 

PZNL werkt ook aan verspreiding van bestaande pragmatische declaratiemogelijkheden. Wanneer zorgverleners de samenwerking afstemmen, kunnen zij al in de huidige zorgfinanciering mogelijkheden benutten om goede palliatieve zorg gefinancierd te krijgen. De  zorgverleners moeten hiervoor hun samenwerking zo regelen dat één zorgaanbieder hierover afspraken maakt met de zorgverzekeraar. Deze route zal ook nodig blijven wanneer er palliatief specifieke betaaltitels komen, want niet alle regio’s zijn in de samenwerking ver genoeg om bundeltarieven te verkrijgen en verdelen. Met de Tapa$-projecten en het Handboek Bekostiging, heeft PZNL  voorwerk verricht, klaar voor toepassing en ontwikkeling.  

Dubbele financiering is verwarrend 

Wanneer een zorgverlener advies vraagt aan een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener die werkt als consulent, dan is dit consult declarabel bij de zorgverzekeraar, maar ook vanuit de PZNL-subsidie. Deze dubbeling is verwarrend, draagt eraan bij dat de reguliere financiering onvoldoende wordt aangesproken, terwijl de in de subsidie kosten en baten niet in balans zijn. Om deze reden is PZNL gestart met de voorbereiding om deze specialisten te faciliteren in hoe zij hun vergoeding vanuit de zorgverzekeraars kunnen declareren. Door middel van pilots werkt PZNL samen met enkele regio’s om deze omslag voor te bereiden en een goede vorm te vinden voor het beschikbaar maken van palliatieve deskundigheid in de vorm van consultatie. Hierdoor voorkomt PZNL dat de consultatiedeskundigheid verloren gaat, wanneer deze subsidiestroom stopt. 

Geld volgt de zorg en niet andersom  

De complexiteit van de zorgfinanciering maakt het voor zorgverleners in de palliatieve zorg nog weinig inzichtelijk hoe zij hun keuzes op gebied van kwaliteit van zorg  verbinden aan passende financiering. Want zo moet het gaan: Het geld volgt de kwaliteit van zorg. Daarom werken het Ministerie van VWS, de NZa en PZNL aan  een financieringssysteem dat proactieve, transmurale, palliatieve zorg gestimuleerd en onnodige behandelingen voorkomt. Dat komt de kwaliteit van leven en sterven van de patiënt, de mantelzorger en de professional ten goede.  

Door Aris Prins, apotheker en voorzitter van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).

Een zelfstandige vaccinatiebevoegdheid voor apothekers past binnen de kennis en kunde van de apotheker als medicatiespecialist en zorgverlener. In het buitenland vaccineren zij daarom al sinds jaar en dag. In Nederland liggen volop kansen. Een succesvolle pilot in Friesland heeft dat in de coronacrisis laten zien. De inzet van een laagdrempelige zorgverlener zoals de apotheker, in de wijk en dicht bij de patiënt, heeft een grote meerwaarde als aanvulling op de grote vaccinatiecentra. KNMP-voorzitter Aris Prins pleit hieronder voor die aanvulling.  

Dagelijkse praktijk in het buitenland 

In ons omringende landen dragen apothekers middels vaccinatie al sinds jaar en dag bij om risico’s op ziektelast te verkleinen. Als we kijken naar de kaart van Europa, zien we dat apothekers van Ierland tot Griekenland, en van Noorwegen tot Portugal, reeds vaccineren. Welke vaccins de apotheker toedient tegen welke infectieziekten, verschilt per land. Om één voorbeeld verder toe te lichten: Ierse apothekers dragen sinds de winter van 2011 bij aan de jaarlijkse griepvaccinatie. Daarbij richten zij zich onder meer op de hoogrisicogroepen die regelmatig de apotheek bezoeken. Het vaccineren doen apothekers complementair aan onder meer huisartsen. En daardoor stijgen de gezette vaccinaties.  

België en Duitsland wijzigden de wet 
Ook tijdens de coronapandemie zetten veel Europese buurlanden volop in op apothekers om hen fijnmazig, in de wijk, dicht bij de patiënt, mee te laten vaccineren. Zo  hebben Britse openbare apothekers  afgelopen jaar 21 miljoen COVID-19-vaccins toegediend. Ook in Duitsland en België is de hulp ingeschakeld van apothekers om COVID-19-vaccinaties te zetten. In een zeer kort tijdsbestek werd zowel bij onze ooster- als zuiderburen de wet daarvoor gewijzigd. De Belgische minister Vandenbroucke (Volksgezondheid) gaf in een radio-interview aan hiermee de drempel voor het coronavaccin te verlagen, en zo twijfelaars of weigeraars over de streep te trekken. In een eerder artikel in deze Nieuwsbrief   schetste  apotheker Marleen Haerms, hoe Belgische apothekers de voorzet leverden voor deze wetswijziging.  

 Nederland: weinig flexibiliteit in uitvoering vaccinaties 

In Nederland liggen dus nog volop kansen. Vorig jaar concludeerde de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) nog dat Nederland ‘weinig flexibiliteit in aanbod en uitvoering van vaccinaties kent’. Er kan volgens dit adviesorgaan niet worden afgeweken van het bestaande stramien, zoals het vaccinatieschema, de locatie en het moment van vaccineren en de zorgverlener die vaccineert. Er worden volgens de RVS kansen gemist door geen vaccinaties aan te bieden via bijvoorbeeld apotheken. 

Vaccineren is voorbehouden handeling 
Het toedienen van een vaccin door middel van een injectie is volgens de Wet BIG een zogeheten ‘voorbehouden handeling’. Het zelfstandig toedienen van vaccinaties is in Nederland toebedeeld aan een selecte groep zorgverleners. Apothekers vallen daar momenteel niet onder. Zij beschikken dus niet over een zelfstandige vaccinatiebevoegdheid. Maar: het is mogelijk om in opdracht en onder toezicht van zelfstandige zorgverleners, bijvoorbeeld artsen, te vaccineren. Dat gebeurde ook op de grote priklocaties. Onder verantwoordelijkheid van een aanwezige arts mochten GGD-medewerkers de vaccinaties toedienen. 

 Grote waardering voor vaccinatie-hulp van apothekers 

Hoewel apothekers in tegenstelling tot hun collega’s in het buitenland niet over een zelfstandige vaccinatiebevoegdheid beschikken, hebben zij toch tijdens de COVID-19-pandemie hun verantwoordelijkheid genomen.  Sinds de start van het COVID-19-vaccinatieproces hebben apothekers in heel Nederland bijgedragen aan het ompakken, vervoeren en het voor toediening gereedmaken van de vaccins. Daarmee oogstten zij veel waardering. Dankzij die hulp werd onder meer spillage van vaccins voorkomen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gaf aan onder de indruk te zijn van de ondersteuning. Het is heel positief dat de expertise uit de apotheken breed ingezet wordt in de hele vaccinatiecampagne, schreef de toezichthouder vorig jaar. 

COVID-19: uitgestoken hand vanuit Friesland 
En zo werd ook de inzet van apothekers in Friesland gewaardeerd. Apothekers daar konden zich vrijwillig aanmelden voor priklocaties in diverse Friese steden om te helpen bij het voor toediening gereedmaken van de vaccins. Maar volgens de Friese apothekersorganisatie zat er meer in het vat. De Friese apothekers benadrukten de kansen om je – net als in het buitenland – laagdrempelig bij de apotheek te laten vaccineren. In de wijk, dicht bij de patiënt. De apothekers zagen dat hun apotheek bekend en vertrouwd is, en dat je met persoonlijke aandacht de vaccinatiegraad verder kunt verhogen. 

Apotheker als medicatiespecialist en zorgverlener 

Die gedachtegang van de Friese apothekers sluit aan bij hoe de KNMP al langer aankijkt tegen het vaccineren. Een bevoegdheid past binnen de kennis en kunde van de apotheker als medicatiespecialist en zorgverlener. Allereerst: als medicatiespecialist. De apotheker is de expert als het gaat om de individuele farmaceutische zorg aan cliënten en de werking van geneesmiddelen. Met hun kennis en kunde borgen apothekers veilig en effectief gebruik van geneesmiddelen. Ook vaccins vallen daaronder. Daarnaast: als zorgverlener. Het vaccineren past bij de rol van de apotheker als meest laagdrempelige zorgverlener in de wijk, waar je zonder afspraak eenvoudig binnen loopt.  

November 2021  pilot gaat van start 

Terug naar Friesland. De Friese apothekers spraken dus in 2021 de wens uit om mee te vaccineren. De regionale apothekersvereniging ging samen met GGD Fryslân om tafel over de toegevoegde waarde van fijnmazig vaccineren via de apotheek. Die gesprekken leidden tot een pilot. Demissionair minister De Jonge (VWS) maakte begin november 2021 bekend dat  Nederland die maand voor het  begon met een pilot waarin apotheken worden ingericht als vaccinatielocatie. De pilot had als doel om fijnmazig wijk- en doelgroepsgericht te vaccineren. In eerste instantie zette de GGD Friesland drie apotheken in Sneek in als pop-up locatie. Later die maand ging een pilot van start in een andere Friese apotheek waar apothekers de COVID-19-vaccins zelf toedienden. 

Apotheek had zelfde constructie als GGD-locatie 
Daarvoor was een zelfde constructie nodig als voor GGD-medewerkers die in grote vaccinatielocaties vaccineerden. Apothekers in Friesland mochten in opdracht en onder toezicht van een arts vaccineren. Er werd een overeenkomst opgesteld en getekend met een arts, in de vorm van een bekwaamheidsverklaring en aanvullende werkafspraken. Met de regionale GGD werd eveneens een goede samenwerkingsafspraken gemaakt; over bijvoorbeeld het leveren en bewaren van flacons.  

Pilot had succes 
En de pilot had succes. De conclusie was dat het fijnmazig vaccineren door apothekers in de wijk bijdroeg aan het verhogen van de vaccinatiegraad. De korte reisafstand en het prikken zonder afspraak waren veelvoorkomende redenen voor vaccinatie in de Friese apotheek. 

Over georganiseerd en te veel regelgeving 

Maar: het eenvoudigste in deze pilot was het zetten van de vaccins, stelde de Friese openbaar apotheker Rogier Hilbers. Samen met zijn collega’s initieerde hij deze pilot. Voor de proef in het dorp Oosterwolde moesten dus overeenkomsten worden gesloten tussen de apotheek, de in het gezondheidscentrum gevestigde huisarts en GGD Fryslân. De huisarts, die medisch eindverantwoordelijk was, moest in de buurt zijn tijdens de vaccinatie. Voor de registratie van de vaccinatie in de systemen was tijdens de pilot een GGD-medewerker op locatie nodig.  
Was dat niet wat overgeorganiseerd? Kon dat niet wat minder uitgebreid? Het waren vragen die Kamerleden Aukje de Vries (VVD) en Jan Paternotte (D66) eind 2021 stelden. Zij wezen de minister al langer op de toegevoegde waarde van apothekers bij het vaccineren. De minister gaf zijn ministerie de opdracht mee om verder in gesprek te gaan met de KNMP over het vaccineren door apothekers. 

VWS en KNMP zijn in gesprek 
En die gesprekken tussen de KNMP en het ministerie van VWS lopen momenteel door. Er wordt vanuit het ministerie gewerkt aan een beleidsreactie op de – eerder genoemde – verkenning van het vaccinatiestelsel. Als KNMP zien we graag dat apothekers een grotere rol krijgen bij het vaccineren. Regionale vaccinatiepilots zoals in Friesland kunnen eenvoudig worden uitgebreid. Al moet de opzet ervan een stuk gemakkelijker kunnen. Een zelfstandige vaccinatiebevoegdheid, zoals in het buitenland, is de stap voorwaarts. 

10 juni 2022, Galgenwaard Utrecht.

Eenzaamheid is voor ons een belangrijk thema omdat we zien dat het grote maatschappelijke gevolgen kan hebben. Langdurige eenzaamheid kan leiden tot gezondheidsrisico’s, de kwaliteit van leven omlaag brengen en ervoor zorgen dat mensen niet meer meedoen in de samenleving. Eenzaamheid grijpt in op diverse levensgebieden en is complex. Oorzaken en gevolgen zijn vaak moeilijk los te onderscheiden en oplossingen zijn niet hapklaar.

Het grootste gedeelte van de bevolking is wel eens eenzaam. Dat hoeft niet direct nadelige gevolgen te hebben, vooral niet als eenzaamheid tijdelijk is. Desondanks is eenzaamheid is een belangrijk thema omdat we zien dat het bij een gedeelte van de bevolking grote maatschappelijke gevolgen kan hebben. Langdurige eenzaamheid kan leiden tot gezondheidsrisico’s, de kwaliteit van leven omlaag brengen en ervoor zorgen dat mensen niet meer meedoen in de samenleving. Eenzaamheid grijpt in op diverse levensgebieden en is complex. Oorzaken en gevolgen zijn vaak moeilijk los te onderscheiden en oplossingen zijn niet hapklaar. Naast maatschappelijke-, zorg- en welzijnsorganisaties is hier ook zeker een rol weggelegd voor lokale overheden zoals gemeente en provincie. Met name op het gebied van onder meer de lokale leef- en woonomgeving, maatschappelijke betrokkenheid, participatie, lokale economie en werkgelegenheid, en toegang tot lokaal georganiseerde activiteiten en voorzieningen zouden lokale overheden een rol kunnen spelen.

Het congres geeft antwoord op de volgende vragen:

1. Welke kennis is beschikbaar over oorzaak en gevolgen?
2. Welke beleidsinitiatieven op lokaal en provinciaal niveau bestaan ere  begin 2022 om eenzaamheid te voorkómen dan wel vroegtijdig te signaleren?
3. Hoe zijn beschikbare kennis en ervaringen het beste te verspreiden?
4. Wat is de relatie tussen huisvesting en eenzaamheid?
5. Zijn buitenlandse ervaringen wel of niet interessant voor Nederland?

De antwoorden op deze vragen zijn zowel empirisch (wat bestaat er al?) als  normatief: hoe zou het moeten worden?

Voor wie:

• Professionals, werkers in de wijk (wijk, zorginstellingen, gemeenten, ervaringsdeskundigen)
• Beleid: beleidsadviseurs, bestuurders, medewerkesr van gemeenten, GGD’s, woningbouwcorporaties, vrijwilligersorganisaties, zorgkantoren, overheidsinstanties,
• Onderzoekers bij instituten, onderzoeksgroepen, universiteiten, journalisten
• En iedereen die zich betrokken voelt bij het tegengaan van eenzaamheid.

www.guusschrijversacademie.nl

Door Lies van Gennip.

Op 22 maart jl. publiceerde de Autoriteit Consument en Markt de management samenvatting van een rapport met als titel “marktwerking ICT in de Zorg” en met de boodschap: “Nederland loopt voorop met de toepassing van ICT in de zorg, maar draagt de rode lantaarn ten opzichte van de landen om ons heen qua gegevensuitwisseling”. Op zich geen nieuws, net zo min als de constatering dat er meer regie vanuit de overheid wordt gevraagd. Wel nieuws werd dat een ICT leverancier via de wetgever afdwong dat alleen de management samenvatting gepubliceerd kon worden. Wellicht een signaal dat het menens gaat worden.

Waar in 2011 de Eerste Kamer nadrukkelijk besloot dat er geen overheidsbemoeienis mocht zijn, wordt nu wel gevraagd om overheidsregie. Ook door de Eerste Kamer zelf in hun recente brief van 6 april 2022. Daarin constateert de Eerste Kamer dat goede gegevensuitwisseling essentieel is voor de kwaliteit en continuïteit van de zorg, maar dat die uitwisseling ondanks alle inspanningen en goede bedoelingen nog steeds problematisch is. De Eerste Kamer somt een aantal knelpunten op vanuit de wetgeving en benoemt ook het belang data uit zorg en sociaal domein te verbinden.

Bij de afronding van het programma Registratie aan de Bron verzuchtte Jan Hazelzet in Zorgvisie  (6 januari 2022) dat Nederland in Europa achteraan bungelt en de overheid nu echt eens regie moet gaan nemen, deadlines moet gaan stellen, handhaven en desnoods boetes moet uitdelen. Zodat álle sectoren in de zorg meedoen, én vooral de marktleidende IT-bedrijven worden gedwongen mee te werken. Hazelzet vindt de voorgestelde wetgeving, Wegiz (wet electronische gegevensuitwisseling zorg), te beperkt en te langzaam. Ook ZN heeft bezwaren.

Welke “regie” werkt?

Jan Hazelzet stelt dat de overheid leveranciers moet verplichten dat SNOMED (het internationale terminologiestelsel)  wordt gebruikt voor uitwisseling en de Basisgegevensset Zorg (BGZ) zorgbreed moet verplichten. De overheid zou regie moeten nemen niet alleen op de technische uitwisseling, maar ook op de inhoud van de gegevens en de gegevensverwerking. Maar kan de overheid die inhoudelijke regie wel oppakken? In het Nederlandse zorglandschap hebben alle zorgaanbieders autonomie in het inrichten van hun eigen informatielandschap, het contracteren van hun EPD en het inrichten van hun EPD. Zorgprofessionals gaan over de taal waarin zij werken en de wijze waarop ze informatie vastleggen.  In het programma Registratie aan de Bron is het de gezamenlijke UMC’s in al die jaren niet mogelijk gebleken SNOMED in zorgprocessen als universele taal in eigen huis te realiseren en SNOMED in hun systemen met hun eigen IT leveranciers af te dwingen. Zelfs het gestructureerd vastleggen gebeurt maar mondjesmaat. Is het dan terecht om als UMC’s van huisartsen te vragen HIS leveranciers (HIS Huisarts Informatie Systeem) SNOMED / BGZ in te laten bouwen? Werken zorgprofessionals voldoende samen aan het gestructureerd vastleggen van informatie zodat die herbruikbaar is?  Wetten en regels moeten wel uitvoerbaar zijn en handhaafbaar in het gefragmenteerde Nederlandse zorglandschap.  De overheid is beducht voor herhaling van het debacle van 2011. De lobby voor de afwijzing van de wettelijke basis voor het Landelijk Schakelpunt, unaniem in de Eerste Kamer (!), kwam immers voor een belangrijk deel uit de zorg zelf.

Nederland scoort slecht in hergebruik zorgdata

Uit een recente studie van het Open Data Institute blijkt dat Nederland qua hergebruik van data onder het Europese gemiddelde scoort. Als tenenkrommende voorbeelden worden vaak de DVD genoemd die nog tot recent op de buik van de patiënt meereisde en de fax die nog gebruikt wordt in de Nederlandse zorg. Deze concrete knelpunten zijn inmiddels opgepakt en worden opgelost met het programma DVD-exit en het programma Faexit (beide gefinancierd door de verzekeraars). De Wegiz is bedoeld als instrument om specifieke gegevensuitwisselingen die niet vanuit de zorgmarkt zelf kunnen worden gerealiseerd af te gaan dwingen. Het echte data- en informatie probleem zit echter breder en dieper en de echte urgentie om zorgdata beter te kunnen gebruiken en hergebruiken gaat verder dan specifieke knelpunten:

• Zorg wordt meer door meerdere zorgaanbieders rond een patiënt geleverd. Voor verantwoorde netwerkzorg is het nodig dat medische data tussen zorgaanbieders en -sectoren wordt gedeeld. Medisch handelen op basis van incomplete informatie is in toenemende mate onverantwoord;
• Tijdens de pandemie werd duidelijk dat voor monitoring en aansturing van publieke gezondheid, actuele en betrouwbare data beschikbaar nodig zijn – die data waren er in Nederland niet tijdens de pandemie. Het gaat hier niet alleen om zorgdata, maar ook om data uit het sociale domein;
• Gepersonaliseerde zorg wordt steeds meer verwacht. Niet elke therapie is effectief voor iedere patiënt en een operatie of een chemotherapie die niet werkt belast wel de patiënt. We willen beter kunnen voorspellen hoe een patiënt reageert op therapie. Onderzoek daarnaar, én toepassing, vereist de beschikbaarheid en analyse van veel data die rond een patiënt kan worden verzameld. Het bij elkaar brengen van die data is in Nederland moeilijker dan elders.
• Nederland dreigt achterop te raken in medisch wetenschappelijk onderzoek en medisch-innovatief ondernemerschap, omdat onderzoekers en innovatieve bedrijven geen toegang krijgen tot data. Denk bijvoorbeeld aan AI onderzoek dat wordt verplaatst naar andere (Europese) landen waar meer mogelijk is. Het gaat dan niet alleen om het ontsluiten van zorgdata, maar ook om het ontsluiten (en hergebruik) van onderzoeksdata.

Er is urgentie om veel vollediger zorg- en sociaal domeindata rond de patiënt en cliënt te kunnen gebruiken en herbruiken. De huidige informatie infrastructuur in Nederland is op dit gebied onvoldoende toegerust en het is de vraag of de Wegiz in zijn huidige vorm dat gaat oplossen.

Welke regie kan de overheid nemen?

Nederland is niet het enige land dat zoekend is hoe de informatie infrastructuur in de zorg te versterken, maar slaagt daarin minder goed dan andere landen. Begin 2021 heeft de Nederlandse overheid aan de OECD gevraagd te onderzoeken hoe dat komt en te adviseren welke juridische, beleids- en organisatorische maatregelen mogelijk zijn om de informatie infrastructuur effectief te versterken.

In haar eindrapport “Towards an Integrated Health Information System in the Netherlands” (februari 2022) vergelijkt de OECD de inrichting van het zorginformatiesysteem in Nederland met dat van andere landen. Het duidelijkste verschil met andere landen zit in de vergaande fragmentatie van het zorglandschap in Nederland. De OECD ziet dat Nederland bewust heeft gekozen voor marktwerking, maar constateert ook dat daardoor fragmentatie “by design” is ontstaan die het hergebruik van data en informatie belemmert. Nederland heeft veel meer data-beheerders dan andere landen en die data-beheerders hanteren elk hun eigen informatiemodellen en interpretaties van wet- en regelgeving. Bovendien zijn er geen prikkels om data te delen. Zo blijven digitale data vast zitten in “silo’s” en worden niet optimaal (her)gebruikt.

De OECD adviseert dat het Ministerie regie neemt en een “national agency” instelt die een centrale rol krijgt om dit te doorbreken.

OECD laat zien dat in landen die vóórlopen op dit gebied, er niet geconcurreerd wordt op data zelf. Meestal hebben dergelijke landen zo’n nationale organisatie. De analyse van Nictiz “Leren van andere landen” laat zien dat de fragmentatie niet alleen impact heeft op het informatielandschap, maar óók op de financieringsstructuur. Nictiz vergelijkt in dit rapport de aanpak van Duitsland, Finland, Oostenrijk en de Verenigde Staten. Die landen verschillen in hoe de zorg is georganiseerd en gefinancierd.  In Finland en Oostenrijk heeft de overheid een grote rol, in de organisatie en financiering van de zorg, en ook in regie op hergebruik van data in de zorg. In Duitsland en de Verenigde Staten is de rol van de overheid beperkter.

Finland voert al ruim 20 jaar een beleid gericht op publieke gezondheid. Dat beleid is consistent vertaald in wet- en regelgeving en een financieringsstructuur die de kaders biedt aan een ICT-zorglandschap waarin publieke en private partijen effectief bijdragen aan hergebruik van data. Al in 2019 hebben de Finnen een systeem ingericht, wetgeving en uitvoerende instanties, om data uit de gezondheidszorg en sociale sector verantwoord te kunnen hergebruiken voor onderzoek, sturing en ontwikkeling, binnen de kaders van de AVG.

Overal werken wettelijke kaders, in combinatie met financiële prikkels via het principe van “wortel en stok”. Financiële prikkels werken via subsidieprogramma’s, maar het meest effectief en duurzaam is de inzet van structurele financieringsinstrumenten om de goede ontwikkelingen te belonen.

Vergeleken met andere landen is de rol van de overheid in Nederland in financiering van de zorg erg beperkt. Het is daarom de vraag of in Nederland de combinatie van wettelijke kaders en financiële prikkels alleen vanuit de overheid gaat werken. Waarschijnlijk is een partnership met de gezamenlijke verzekeraars die hierin pre-concurrentieel optreden effectiever. Verzekeraars hebben al geruime tijd laten zien op dit gebied hun publieke verantwoordelijkheid te nemen, onder andere via financiering van VZVZ en programma’s als TWIIN. Door krachten te bundelen, en gezamenlijke regie, kunnen wetgever en financier samen effectiever zijn.

Europese ontwikkelingen

Onlangs heeft Minister Kuipers de Tweede Kamer gevraagd de behandeling van de wet Wegiz uit te stellen in afwachting van de definitieve Europese verordening inzake een ‘Europese ruimte voor gezondheidsgegevens’ (European Health Data Space). Een uitgelekt concept van die wetgeving suggereert dat vanuit Europese wetgeving hergebruik van zorgdata breed, maar óók “social data, administrative data, genetic and genomic data, public registries, clinical studies, research questionnaires, and biomedical data such as biobanks” mogelijk wordt voor wetenschap, beleid en innovatie. Wel wordt verboden dat die data gebruikt worden ten nadele van individuele burgers (zoals bijvoorbeeld in verzekeringspremies), voor marketing doeleinden of worden verkocht.

Het ziet er dus naar uit dat data eindelijk ontsloten gaan worden. De vraag is vervolgens dan wel hoe dat in het Nederlandse gefragmenteerde zorglandschap te realiseren. Een interessante invalshoek is data niet via zorginstellingen, maar via de patiënt te ontsluiten als een publieke entiteit. Deze visie wordt uitgedragen als het Nationaal Zorgplatform, (NZP) van het Joep Lange Instituut. Het NZP stelt voor een publieke infrastructuur te ontwikkelen, gereguleerd door de overheid. Het uitgangspunt is dat de burger eigenaar is van zijn persoonlijke (zorg)data, in zijn eigen data “kluisje”. Vanuit dit kluisje kan de burger verder delen voor behandeling, public health, onderzoek, preventie en overige (private) diensten. Delen kan ook naar marktpartijen en zo innovatie ten goede komen. De gedachte is zaken als identificatie, authenticatie, autorisatie en logging centraal en gecontroleerd te organiseren vanuit een publiek aangestuurde entiteit. Deze gedachte lijkt op het Medmij concept, alleen gaat Medmij uit van een afsprakenstelsel en uitvoering door private PGO aanbieders, terwijl NZP uitgaat van een publieke infrastructuur.

De gedachte van een Nationaal Zorgplatform verschilt niet erg van het advies van de OECD om een nationaal public health data platform in te richten. En voorkomt mogelijk ook dat de “techreuzen” platforms voor zorgdata commercieel gaan inrichten en burgers grip op hun zorgdata verliezen. Wellicht een wenkend perspectief?

Door Wanda de Kanter, longarts en rookstop coach.

Inleiding.

Elk jaar vallen er 20.000 tabaksdoden in Nederland. Dertig procent van alle kanker sterfte is een direct gevolg van roken. Er is geen andere vermijdbare oorzaak van ziekte die zoveel slachtoffers maakt. Tabaksgebruik staat in de top drie van meest ernstige verslavingen: direct na heroïne en crack

Het is een chronische ziekte met terugval. Nu sigaretten duurder worden en de verkooppunten verdwijnen uit de supermarkten, zullen steeds meer mensen willen stoppen met roken. Er komt internationaal nieuwe regelgeving aan en zeer vernieuwend: vijf landen bereiden een wet voor waar een generatie gebonden verbod op het verkopen op tabak wordt ingevoerd: Dat kan betekenen dat aan wie na 2016 is geboren, geen tabak verkocht mag worden.  Bovendien bestaat er een grote kans dat ook Nederland Longkanker screening (in navolging van de Verenigde Staten) invoert, wat alleen met een effectief stoppen met roken traject kan.  Wanda de Kanter, voorvechter van vermindering van tabaksgebruik, bespreekt deze nieuwe initiatieven aan de hand van een overzicht van wetenschappelijk publicaties over stoppen met roken over de periode 1996 -2021. 

Wat is er bekend over de effectiviteit van alle stoppen met roken methodes?

Om een antwoord op deze vraag te geven volgen hieronder de conclusies uit een overzichtsartikel in de JAMA met de titel  Treatment of Tobacco Smoking. Dat kwam uit in februari 2022. De publicatie vat de literatuur samen uit de Cochrane database over de jaren 1996 tot 2021. Hieronder staan vetgedrukt met enige toelichting de belangrijkste bevindingen in het artikel en over de geldigheid van de uitkomsten voor Nederland.   

Tabaksverslaving wordt internationaal vooral gezien bij mensen in de lage sociaaleconomische klasse, bij mensen van kleur, in de LGTBQ-groep en in hiv-populatie. Er overlijden meer patiënten met HIV aan longkanker dan aan AIDS. Trouwens: Van Nederlandse mannen met basisonderwijs/ vmbo tussen de 25-45 jaar rookt 52% tegenover 22% van de mannen met hbo of universiteit in die leeftijd, aldus het CBS.   

Alle Cochrane reviews laten zien dat stoppen met roken het meest effectief is als cognitieve gedragstherapie gecombineerd wordt met medicatie. Gemiddeld is de kans dat iemand stopt en gestopt blijft na 6 maanden met deze combinatie 2 x zo hoog dan na een eenmalig rookstop advies of zonder medicamenteuze ondersteuning. Ruim 70% van alle rokers wil stoppen met roken. Zonder begeleiding is het succespercentage slechts 5-7% na een jaar. Gezondheidswerkers in de breedste zin van het woord zijn de aangewezen verwijzers dan wel behandelaars: zij kunnen het ijzer smeden als het heet is.

De combinatie met Varenicline (Champix) is het meest effectief (na 6 maanden is zo’n 21% gestopt) Dit middel is op dit moment echter al maanden uit de handel omdat er kankerverwekkende stoffen zijn gevonden. De mogelijke bijwerking van de kans op suïcide is sinds 2016 teruggetrokken.  Het oude middel cytisine , vergelijkbaar met vareniclinezal in Nederland vanaf juli 2022 op de markt komen en lijkt even effectief te zijn met dezelfde bijwerkingen. Een goede tweede zijn nicotine vervangers: een pleister voor een continue nicotine spiegel met zo nodig snel een kortwerkende nicotine zuigtablet.

De optie van het combineren kan in theorie een hogere kans op succes hebben.

De e-sigaret is onvoldoende onderzocht in deze setting en de lange termijneffecten zijn nog onbekend. De e-sigaret  wordt  niet aanbevolen als vervanger van de gewone sigaret. In Nederland ondersteunen het Trimbos Instituut en het RIVM  deze visie en maken wij ons vooral zorgen om de grote groep jongeren die hier nu aan verslaafd raakt met een vergroot risico op overstap op de gewone sigaret. In Nederland wordt bij stoppen met roken vooral dual-use gezien: combineren van e -en gewone sigaretten met meer toxiciteit.

Longkanker screening: Omdat longkanker vrijwel altijd in een vergevorderd stadium wordt gevonden is in de Verenigde Staten de grootste studie ter wereld bij ruim 53.000 (ex) rokers uitgevoerd in de leeftijdscategorie van 55 tot 74 jaar en een minimum van 30 pakjaren, klachtenvrij. Deze studie uit 2011 staat bekend als de NLST-studie (National Lung Screening Study). De onderzoeksgroep bestond uit experts van tal van Amerikaanse universiteiten. Deze groep vond een 20% longkanker specifieke daling en een 6,7 % daling in overall mortaliteit. Dit is sinds deze publicatie het basale beleid in de Verenigde Staten. De Nederlandse Nelson-studie  uit 2020 bevestigt deze uitkomsten.  Als de Nederlandse regering deze screening ook in Nederland invoert, kan dit vanzelfsprekend  met de hierboven genoemde evidence based stoppen-met-roken interventie.  Anders valt de potentiële winst van longkanker screening  lager uit.  

Motiverende gespreksvoering is geen behandeling maar gaat aan de begeleiding vooraf: om de ambivalentie van de roker te exploreren en de motivatie om eventueel te willen stoppen te doen toenemen. Dit valt dan ook buiten de scope van dit review, maar wordt wel toegejuicht als voortraject van behandeling van tabaksverslaving. Want dan neemt de kans op een stoppoging toe.

Nederland: Cognitieve Gedragstherapie en vergoedingen daarvoor

Tot zover enkele belangrijke bevindingen van de genoemde internationale overzichtsstudie.

Er is geen reden om aan te nemen dat de cijfers in Nederland anders zouden zijn. Omdat deze overzichtsstudie laat zien dat stoppen met roken interventies die bestaan uit cognitieve gedragstherapie met medicatie effectiever zijn dan een kortdurende begeleiding of een eenmalig rookstopadvies is het gewenst dat 1. voor elke roker deze optie gratis beschikbaar is In Nederland en 2. dat het van elke patiënt bekend is of hij rookt.

 De wisselende expertise en opleiding in de cognitieve gedragstherapie is een punt van aandacht. Ook de vergoeding kan het verschil maken: zeker omdat rokers vaak in armoede leven, dient de rookstop in zowel de eerste als in de tweede lijn volledig vergoed te zijn, zonder eigen bijdrage. Voor de eerste lijn wordt 4 x tien minuten vergoed.

Op dit moment is de langdurige begeleiding slechts in een paar regio’s volledig vergoede zorg: in Almere en in de regio Beverwijk. De goede resultaten   van de rookstop-aanpak in de eerste stad    kwamen in deze Nieuwsbrief al eerder aan de orde. In Beverwijk (mijn eigen werkgebied) is sprake van een 50 procent stop-percentage na een strenge selectie: Zie afbeelding 1.

Roken registreren

De rookanamnese zou in elk EPD  vastgelegd dienen te worden, net als lengte, gewicht en bloeddruk: omdat dit op vrijwel elke ziekte, prognose en kwaliteit van leven invloed heeft. Hier zou ook een verwijzing aan gekoppeld moeten worden. Er dient een stepped care aanpak te komen: na falen van de eerste optie kan een rookstopper verwezen worden voor langdurige begeleiding met of zonder medicamenteuze ondersteuning.

De Rookvrije Generatiewet (RVG-wet)

Om het concept Rookvrije Generatie (2040 : nul procent rokers onder wie jonger is dan 18 jaar en maximaal vijf procent voor 18-plussers ) is een Generatie gebonden wet noodzakelijk: net zoals dit wordt voorbereid in Nieuw-Zeeland, Denemarken en nog een aantal andere landen. Voor de Rookvrije Generatie is er een meerderheid, Voor de wet moet draagvlak gecreëerd worden. Dat ligt nu rond de 50 procent. Dit is noodzakelijk omdat het concept – Rookvrije Generatie (RVG) in 2040 (vastgelegd aan de Preventie tafel van VWS met ruim 70 partners) – door intensieve lobby van de tabaksindustrie nu al niet gehaald kan worden, aldus het RIVM. De RVG in een wet houdt in dat kinderen geboren na 2016, nooit meer sigaretten mogen kopen. In 2035 wordt de minimumleeftijd dat je sigaretten mag kopen 19 jaar. In 2036 20 jaar en zo verder. Op weg naar deze wet zal ieder jaar de prijs van sigaretten met minstens 10 % moeten worden verhoogd en het aantal verkooppunten middels een vergunningstelsel worden beperkt. Dan is deze wet in 2035 haalbaar. Als er op het huidige niveau wordt doorgerookt is zo’n wet niet haalbaar. 

Kortom

Met 20.000 tabaksdoden en een miljoen tabakszieken in Nederland met zo een groot terugvalrisico na behandeling van tabaksverslaving van thans rond de 80 %  zou een generatie gebonden wet op verkoop van iedereen geboren na 2016 de grootste innovatie op het gebied van Volksgezondheid van deze eeuw zijn. Er zou hiermee ook een einde kunnen komen aan de grootste oorzaak van de gezondheidskloof tussen rijk en arm in Nederland.

Door Dianne Jaspers, huisarts.

Recensie van: EHealth monitor 2021 stand van zaken.  Kwantitatieve resultaten van aanbod en gebruik van digitale middelen in de zorg, de nulmeting over 2021. Het RIVM voert de E-healthmonitor  uit in opdracht van VWS. Dit instituut doet dat in samenwerking met het Nivel en National eHealth Living Lab (NeLL). Zorgaanbieders, ontwikkelaars van digitale toepassingen, beleidsmakers en zorggebruikers kunnen de resultaten gebruiken om e-health in de toekomst zinvol in te zetten.

Inleiding

Digitalisering zou een bijdrage kunnen hebben tot het betaalbaar houden en toegankelijk houden van de zorg. De COVID-19 pandemie is een externe prikkel geweest die zorgverlener en zorggebruiker meer kennis heeft laten maken met de mogelijkheden van de digitale zorg. In dit onderzoek is een opsomming gegeven van het gebruik en implementatie van digitale zorg. Het RIVM benutte hiervoor grote steekproeven van mensen met chronische aandoeningen en van professionals. De monitor bevat een uitgebreide verantwoording van de ontwikkelde vragenlijsten en de statistische analyses  van de antwoorden.  De onderzoekers relateren de gegeven antwoorden met enkele maatschappelijke uitdagingen: organiseerbaarheid van zorg, kwaliteit van zorg, arbeidsmarktuitdagingen, regie van de patiënt, attitude, preventie van (meer) zorg en toegankelijkheid.  Bij elke uitdaging houden zij boeiende beschouwingen en geven zij betekenis aan de gevonden uitkomsten. Hieronder volgt een bespreking van de passages over preventie van (meer) zorg. De andere uitdagingen en de onderzoeksmethoden vallen buiten de focus van dit artikel.

Waarde van preventie blijft in het midden

Hieronder volgen eerst enkele uitkomsten van het hier besproken vragenlijstonderzoek. Zorggebruikers zoeken frequent online naar informatie over gezondheid. Ook zoeken mensen steeds meer naar informatie over leefstijl, zoals voeding, beweging en/of hun mentale gezondheid. Ze houden ook eigen gegevens bij over beweging (48%) en over voeding of dieet (27%) in apps en met wearables. De trend daarin stijgt. Meer dan zeventig procent van hen is het eens met de stelling:  Websites, apps en wearables ondersteunen mij om mijn gedrag aan te passen zodat ik gezondere keuzes maak.  Een minderheid (41%) is het eens met de stelling dat digitale toepassingen inzicht geven in de eigen gezondheid.  In hoeverre digitale toepassingen leiden tot het beter onder controle houden van de eigen gezondheid, of voor het maken van bewuste keuzes voor de eigen gezondheid blijft in het midden: ongeveer een kwart vindt van wel, een kwart vindt van niet en de helft staat hier neutraal tegenover. Mensen met een chronische aandoening verschillen hierover niet veel van mening met zorggebruikers.

Weinig invloed van zelf meten op gezondheid

Een minderheid van de mensen met een chronische aandoening (23%) ervaart of verwacht te ervaren dat het zelf meten van gezondheidswaarden leidt tot meer inzicht in de invloed van hun gedrag op hun gezondheid. Vergelijkbaar ziet 19% het vroegtijdig kunnen aanpassen van gedrag of medicatie als een positief gevolg van het zelf meten van gezondheidswaarden. Ruim een kwart (24%) vindt het een voordeel dat je zo eerder weet of je contact op moet nemen met de eigen zorgverlener.

Weinig invloed van apps op zorggebruik

De helft (48%) van de zorggebruikers geeft aan via websites of apps informatie te hebben gezocht om te bepalen of hij/zij wel of niet met een bepaald probleem naar de huisarts zou moeten gaan. Voor mensen met een chronische aandoening ligt dit percentage op 58%. Binnen deze groep geeft 21% aan dat dit hun beslissing om wel of juist niet naar de huisarts te gaan heeft beïnvloed, terwijl 69% hier niet door werd beïnvloed. Dit wijst erop dat ondanks het gebruik van digitale toepassingen om informatie op te zoeken, de invloed hiervan op het daadwerkelijk hulp zoeken, en daarmee preventie van (meer) zorg, van mensen beperkt is.

Een uitkomst die verbazing wekt

Deze laatste uitkomst verbaasde mij omdat  bekend is dat juist bij het ontstaan van chronische ziekten eerder actie ondernemen aandoeningen of verergering kan voorkomen. Hoe eerder  een professional de mens hierop attendeert en bijdraagt aan een gezondere leefstijl, hoe groter het effect op langere termijn. De mensen die nu het meeste baat hebben bij preventie is ook de groep die het meest digitaal vaardig is dus dat lijkt mij klip en klaar. Door nu in deze grote groep te investeren met digitale middelen voorkom je chronische ziekten en zorggebruik over tien tot twintig jaar. Onbegrijpelijk is dat de relatie van digitalisering en preventie nog niet is ingedaald bij zorgverlener en gebruiker.

Tijdig ehealth modules aanbieden

Al lang voordat er klachten worden ervaren kan er al voorspeld worden of een persoon gezondheidsrisico’s loopt. Het tijdig aanbieden van EHealth modules draagt bij aan mentale of fysieke weerbaarheid die het leven vraagt. Het aanleren van gezondheidsvaardigheden is goed digitaal aan te bieden.  Als dat blended moet, kan ik daar ook wel mee leven. Ook bij chronische patiënten speelt preventie een belangrijke rol. Bijvoorbeeld COPD-patiënten, als zij hun klachten digitaal monitoren kan hierbij veel sneller een advies of actie worden ingezet door de patiënt zelf waarmee je exacerbaties voorkomt. Ook de gewichtstoename bij diabeten is een goede voorspeller voor een hogere glucosewaarde. Als de patiënt sneller op een gewichtstoename wordt geattendeerd doormiddel van een digitaal advies of waarschuwing kan dit de patiënt veel sneller naar die gedragsverandering kan leiden dan dat iemand op een controle komt na drie maanden waarbij de gewichtstoename al tot vijf  kilogram is gestegen. Zijn dit soort initiatieven dan niet duidelijk genoeg waardoor we het antwoord op de vraag of het bijdraagt aan preventie van zorg niet weten?  

Zorggebruikers gaan wel op zoek

Uit dit onderzoek bleek wel dat het aantal zorggebruikers dat informatie over gezondheid en zorg bijhoudt via website of met telefoon, tablet of ander apparaat toeneemt! Dus de gebruiker gaat op zoek! Dat is een mooie ontwikkeling waar we juist op in moeten springen. Rondom het bewegen wordt meer gemonitord dan vorig jaar, dus ik denk dat die stappenteller zit er wel goed in zit! We hebben de tsunami van chronische patiënten en die nog gaat komen, onderschat en hier te laat op ingespeeld. Als we nu niet geloven dat digitale middelen kunnen helpen in de preventie van zorg dan is de kans groot dat we de komende jaren achter de feiten aanlopen, zeker is wel dat we hier onvoldoende medewerkers voor hebben om deze groepen te begeleiden. Het zal echt wat meer bij de burger moeten worden neergelegd met goede digitale producten.

Zorggroepen gemeenten: maak preventie-plannen

Hierbij roep ik zorggroepen en gemeentes dan ook op om gezamenlijk om tafel te gaan en plannen te maken rondom preventie:

• Zet fors in op de gezondheidsvaardigheden bij de nu nog jonge, relatief gezonde mensen.
• Ondersteun de chronische patiënt op afstand met zijn aandoening.
• Vergroot door dit gezamenlijk op te pakken het vertrouwen bij de gebruiker en help hen om keuzes te maken.

Pas dan ben ik overtuigd dat we in 2030 wel de vraag of digitale zorg meerwaarde heeft op preventie positief kunnen beantwoorden. Zou jammer zijn als we deze kans voorbij laten gaan.