Cappuccino financiering steunt value based health care

De VS heeft onder Obama een nationale gezondheidsvisie ontwikkeld op basis van Triple Aim, Value Based Health Care en populatie gebonden bekostiging. Wanneer volgt Nederland?

De VS heeft onder Obama een nationale gezondheidsvisie ontwikkeld op basis van Triple Aim, Value Based Health Care en populatie gebonden bekostiging gecombineerd met innovaties en kwaliteitsimpulsen. Wanneer volgt Nederland?

Gedragseconomie

In de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkelde de gedragseconomie zich, ofwel de behavourial economics.i Het vakgebied integreert theorieën van de marktwerking met die van de psychologie. Kahneman gaf in 2012 met zijn Thinking Slow and Fast een theoretische onderbouwing aan de gedragseconomie.ii Hij geeft aan dat mensen meer beslissen op basis van intuïtie dan logisch en bewust. Ten tweede introduceert hij het woord framing. Datgeeft aan dat context en woordkeuzen van belang zijn voor het handelen van mensen.

Nudge

Naast dit concept komt in de gedragseconomie als derde het Engelse begrip nudge aan de orde. Nudge betekent letterlijk duwtje of por. Thaler en Sunstein schreven er een standaardwerk over in 2008.iii De eerstgenoemde ontving de Nobelprijs in 2017 voor al zijn werk over nudging. Samen met Sunstein constateert hij dat kleine veranderingen (nudges) in het aanbod van goederen en diensten het gedrag van consumenten en producenten aanzienlijk kunnen veranderen.

Zorgvernieuwing

Toen ik in 2012 met emeritaat ging, had ik weer tijd om zelf te studeren, en wel gedragseconomie. Eind 2014 kwam het boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel. Dat was op deze nascholing én op mijn ervaring met zorgvernieuwing gebaseerd. Wat er na 2014 gebeurde met dit model en hoe Value Based Health Care het beïnvloedde, komt hieronder aan de orde. Voor wie het boek niet gelezen heeft, hieronder een korte beschrijving van het Cappuccino-model.

Het Cappuccinomodel

Het Cappuccinomodel is een betaalmodel met nudges die professioneel gedrag stimuleren gericht op het bereiken van drie doelen: 1. Het verbeteren van gezondheid van de bediende populatie 2. Het vergroten van de kwaliteit van zorg door professionals en hun zorgorganisaties en 3. Het verlagen van de kosten van de zorg per lid van de bediende doelgroep. Deze drie gelijktijdig te bereiken doelen staan in Amerikaanse literatuur bekend als de Triple-Aim.ivv

Drie lagen

Het Cappuccinomodel bestaat net zoals een echte cappuccino uit drie lagen. De eerste bestaat uit populatiegebonden bekostiging op basis van kenmerken van de te bedienen patiëntenpopulatie. Deze draagt bij aan het bereiken van de drie genoemde doelstellingen, omdat de motor om meer te produceren, dat wil zeggen de betaling per verrichting, is verdwenen. Binnen populatiegebonden bekostiging worden niet-ingrijpen, luisteren en kijken even goed betaald als wel ingrijpen.

Budgetfinanciering

Indien zorgprofessionals voor 100 procent van hun inkomen afhankelijk zijn van een populatiegebondenbekostiging, hebben zij te maken met budgetfinanciering. Zij ontvangen hierbij een vast bedrag per jaar ongeacht het zorggebruik. Een bezwaar tegen budgetfinanciering is dat er wachttijden kunnen ontstaan bij te krappe budgetten.

Verrichtingentarief

Vanwege deze ervaringen met budgetfinanciering bevat het Cappuccinomodel naast de populatiegebonden bekostiging een tweede (nudge): een laag verrichtingentarief. Dit houdt de professional toch enigszins gericht productie maken.

Innovatietarief

De derde nudge in het Cappuccinomodel vormt het innovatietarief. Dit financiert transformatiekosten zoals voorbereidingskosten voor de innovatie, aanloopverliezen, kosten voor training van professionals, de kosten van investering in nieuwe software en apparatuur, kosten voor het evalueren van de innovatie en het verspreiden ervan binnen en buiten de organisatie.

Voordelen

Het innovatietarief heeft twee voordelen. Ten eerste inspireert deze duidelijk zichtbare nudge zorginnovatie. Ten tweede toonde Christensen in zijn wereldberoemde bestseller The Innovator’s Prescription aan dat verspreiding van een innovatie pas slaagt indien deze gepaard gaat met een innovatief verdienmodel ofwel een businesscase.vi Volgens hem (en mij) gaan zorginnovaties hand in hand met financiële innovaties. Binnen het Cappuccinomodel vormt de populatiegebonden bekostiging de grootste bron van inkomsten (bijvoorbeeld 85%) gevolgd door het verrichtingentarief (bijvoorbeeld 10%) en het innovatietarief (bijvoorbeeld 5%).

Meaningfull Use programma

Na 2014 kwam ik twee Amerikaanse publicaties tegen die de gunstige werking van het Cappuccino-model ondersteunen. De eerst betreft de evaluatie van het programma Meaningfull Use. Dat draaide van 2011 tot 2016 onder supervisie van de regering Obama. Het beoogde de digitalisering van ziekenhuizen op een hoger plan te krijgen. Amerikaanse ziekenhuizen die meededen aan het programma kregen een financiële nudge van 21.250 dollar per specialist in het eerste jaar. Voor de latere jaren ontvingen ze per specialist 8.500 dollar. Dat is voor investeringen in ICT lang niet kostendekkend.

Positieve resultaten

Toch werkte het programma op een opzienbarende wijze. Ziekenhuizen voegden hun verpleegkundige dossiers samen met de medische dossiers. Ook bouwden zij meer decision support systems in hun IT-systemen in. De managementrapportages verbeterden. Patiënten kregen de mogelijkheid om hun elektronische dossier in te zien en via het internet contact te hebben met artsen en verpleegkundigen. Ook de medicatiebewaking werd beter. In augustus 2017 publiceerden Adler-Milstein & Jha hierover in het toonaangevende tijdschrift Health Affairs.vii

Alternative Quality Contract-programma

De tweede publicatie verscheen al in 2012: ik heb deze gemist in mijn Cappuccinoboek uit 2014. Die betreft het Alternative Quality Contract-programma van de zorgverzekeraars Blue Cross Bue Shield. Dat startte in 2009. Samenwerkende Medical Homes (= eerstelijnsorganisaties) en ziekenhuizen kregen hierbij te maken met populatiegebonden bekostiging plus aanvullende financiële nudges voor het bereiken van kwaliteitsdoelen. Deze laatste staan in de gezondheidseconomie bekend als pay per performance. Song en collega’sviii evalueerden in 2012 het programma. Hun publicatie, ook in Health Affairs toont het volgende aan. De uitgavengroei was het eerste jaar 6,3% lager dan in controlegroepen (tweede jaar 9,9%). De kwaliteit van preventie, chronische zorg en jeugdgezondheidszorg verbeterden significant. Het AQC programma werd hiermee hét goede voorbeeld voor de later gevormde Accountable Care Organisations.

Pay for performance

In mijn Cappuccinoboek was ik negatief over Pay for Performance. Ik was dat vanwege tegenvallende wetenschappelijke resultaten daarmee. Mij leek een innovatie nudge beter te werken. Vanwege het artikel van Song over het AQC programma ben ik op die absolute afwijzing teruggekomen. In combinatie met populatie gebonden bekostiging werkt het. In mijn boek Integrated Care: Bette rand Cheaper (eind 2016 verschenen) nuanceer ik het Cappuccinomodel: in plaats van een innovatie nudge kan er ook sprake zijn van pay for performance.

Kritiek Cappuccinomodel

Sinds 2014 heb ik zo’n 200 lezingen gegeven over het Cappuccinomodel. Naast waarderende woorden ontmoette ik de kritiek dat het model geen aandacht besteed aan de vastgoed problematiek van ziekenhuizen. Ongetwijfeld zal het model de ziekenhuisinstroom van patiënten verkleinen en de eerste lijn versterken. Ziekenhuizen kunnen dan personeel ontslaan, aldus mijn opponenten, maar de aflossingsverplichting op hypotheken blijft overeind. Die remt de invoering van het Cappuccinomodel af. In het genoemde Engelse boek behandel ik daarom naast het Cappuccinomodel ook het lange-termijnbeleid van instellingen.

Cappuccinomodel en Value Based Health Care

Porter legde in 2009 de basis voor de beweging Value Based Health Care. Zijn boek en artikelen zijn mij uit het hart gegrepen. In de afbeelding staan enkele aanbevelingen van Porter die niet alleen voor de VS van belang zijn, maar ook voor Nederland anno 2018. Porter pleit voor een nationale visie in de VS op basis van zijn aanbevelingen. Die is er gekomen tijdens de acht jaar van Obama. De Accountable Care Organisations en de Affordable Care Act kwamen mede door de gedachten van Porter tot stand.

In Nederland is er tot nu toe geen nationale visie ontwikkeld op basis van Triple Aim, Value Based Health Care en populatie gebonden bekostiging gecombineerd met innovatie en kwaliteits nudges. Ik ben nu 68, alive and kicking: ik hoop zo’n visie nog mee te maken.

Dit artikel verscheen eerder als blog op de website https://www.qruxx.nl.

i Douglas Bernheim B. et al., ECON 278 Experimental and Behavioral Economics. In Durlauf S.N. et al., The New Palgrave Dictionary of Economics, Second Edition, Palgrave Macmillan, 2008.

ii Kahneman D., Thinking, Fast and Slow, Penguin Books Ltd, 2012.

iii Thaler R.H. & C.R. Sunstein, Nudge. Improving decisions about health, wealth and happiness, New York: Penguin Books, 2009 (revised and expanded edition).

iv Berwick D.M. et al., The Triple Aim: Care, Health, And Cost, HealthAff (Millwood) 2008; 27(3): 759-69.

v Bisognano M. et al., Pursuing the Triple Aim. Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health and Lower Costs, San Francisco: Jossey-Bass, 2012

vi Christensen C.M. et al., The Innovator’s Prescription. A Disruptive Solution for Health Care. New York: Mc Graw Hill, 2009.

Adler-Milstein J & SAK Jha, HITECH Act Drove Large Gains In Hospital Electronic Health Record Adoption, Health Aff (Millwood). 2017; 36(8):1416-1422. doi: 10.1377/hlthaff.2016.1651.

Song Z, D. Gelb Safran and BE Landon, The ‘Alternative Quality Contract’ in Massachusetts, Based on Global Budgets, Lowered Medical Spending and Improved Quality, Health Aff (Millwood). 2012 August; 31(8): 1885–1894.

vii Adler-Milstein J & SAK Jha, HITECH Act Drove Large Gains In Hospital Electronic Health Record Adoption, Health Aff (Millwood). 2017; 36(8):1416-1422. doi: 10.1377/hlthaff.2016.1651.

viii Song Z, D. Gelb Safran and BE Landon, The ‘Alternative Quality Contract’ in Massachusetts, Based on Global Budgets, Lowered Medical Spending and Improved Quality, Health Aff (Millwood). 2012 August; 31(8): 1885–1894.

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>