Guus Schrijvers

Door Pieter Vos.

Mierau en Toebes willen wettelijke streefwaarden voor gezondheid

In een artikel in het Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen stellen Mierau en Toebes voor om, analoog aan milieuwetgeving, streefwaarden voor de volksgezondheid wettelijk te verankeren. Dat is nodig, schrijven de auteurs, omdat de overheid de eigen gezondheidsdoelen stelselmatig niet realiseert (evaluaties van RIVM en CBS ondersteunen dit standpunt; in zekere zin is er zelfs een relatieve achteruitgang van de volksgezondheid). Plannen, projecten en akkoorden zijn er als het gaat om preventie genoeg, maar het ontbreekt het kabinet aan doorzettingsmacht en regie. En dat is nu juist bij preventie, dus bij het middel om gezondheidsdoelen te realiseren, essentieel. Preventie strekt zich immers uit over vele beleidsterreinen en levensgebieden en raakt aan de verantwoordelijkheid van een groot aantal publieke en private betrokkenen. En een tekortschietend budget beperkt de slagkracht van de verantwoordelijk bewindspersoon.

In het nu volgend artikel zal ik het artikel van Mierau en Toebes kort samenvatten, dan enkele parallelle bewegingen schetsen en tenslotte het voorstel van de twee auteurs op haalbaarheid beoordelen.

Het voorstel van Mierau en Toebes

Uitdrukkelijk refererend aan nationale en internationale wetgeving op het terrein van milieu, bepleiten de auteurs het wettelijk vastleggen van streefwaarden voor de volksgezondheid. Zij laten zien dat die milieuwetgeving het kabinet, door tussenkomst van EU, rechter en Raad van State (denk aan de Urgenda-uitspraak) dwong om politiek soms onwelgevallige aanvullende beleidsinterventies in gang te zetten. Met andere woorden; zonder wettelijke streefwaarden was dit waarschijnlijk niet gebeurd.

Een streefwaarde is de vertaling van een wettelijke norm in maat en getal. De norm is bijvoorbeeld ‘bescherming en bevordering van de volksgezondheid’, denk aan de norm in de Grondwet en in de Wet publieke gezondheid (Wpg). Een streefwaarde geeft de norm handen en voeten, bijvoorbeeld: ‘niet meer dan 20% van de mensen mag overgewicht hebben’. Een streefwaarde is afgeleid van een indicator, zoals ‘ziekte’ (bijvoorbeeld CARA). Dit streven zul je tenslotte moeten verbinden met concreet beleid, met verantwoordelijkheid. Dat doe je door een interventiewaarde aan het kabinet op te leggen, zeg van 18% mensen met overgewicht. Als die is bereikt, is het kabinet verplicht aanvullende beleidsmiddelen (maatregelen, extra budget, hogere lasten) in te zetten om het tij te keren.

Het voorstel van Mierau en Toebes is concreet dit.

• Leg in de Wpg vast dat de minister de doelstellingen voor de publieke gezondheid vastspijkert in meetbare indicatoren en streefwaarden en daarover verantwoording aflegt. Dit is de norm.
• Bepaal dan gezondheidsindicatoren, bijvoorbeeld ‘ziekte’ (CARA) of ‘leefstijl (het aantal mensen met overgewicht) en de daarbij behorende streefwaarden (de desbetreffende aantallen uitgedrukt in absoluut getal of percentage). Om het zicht te houden op (sociaal-economische) verschillen in gezondheid in de bevolking zal men de streefwaarden moeten specificeren naar groepen in de bevolking.
• De indicatoren zul je vervolgens nauwgezet en systematisch moeten monitoren met behulp van ‘een fijnmazig netwerk van meetpunten’ à la het bepalen van de luchtkwaliteit. De verschillende rapportages van GGD’en, RIVM en CBS vormen een begin, maar zijn nog lang niet voldoende fijnmazig.
• Tenslotte kunnen interventiewaarden een kabinet tot actie dwingen. Dat maakt het noodzakelijk de mogelijkheden tot interventie (belastingverhoging, verkoopverbod, extra budget, uitbreiding basispakket) klaar te hebben liggen.

Mierau en Toebes staan niet alleen. Er speelt meer op dit terrein

Het artikel van Mierau en Toebes heeft inmiddels al wat losgemaakt in de zorgsector en in de politiek. Ik stip deze bewegingen kort aan, met als doel het voorstel van de twee auteurs in een wat breder verband te plaatsen.

Begin vorig jaar nam de Tweede kamer een motie aan van Kuiken en Renkema die het kabinet opdraagt duidelijk te maken of en hoe collectieve gezondheidsdoelen wettelijk kunnen worden verankerd (Interessant is dat de motie ook spreekt van ‘onafhankelijke overheidsinstanties’ die ‘doorzettingsmacht’ moeten hebben om de doelen te kunnen realiseren).

In vergelijkbare taal is de brief van 11 maart 2022 geschreven die de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU) aan de Tweede kamer richtte ten behoeve van het Kamerdebat van 24 maart 2022 over preventie. ‘Leg gezondheidsdoelen vast in wet- en regelgeving’ roept de NFU op met de m.i. belangrijke aanvullende wens preventie ook vanuit de Zorgverzekeringswet te financieren.

In het Kamerdebat van 24 maart 2022 (het ging om een commissievergadering) kwam de motie van Kuiken en Renkema terug. Staatssecretaris Van Ooijen, verantwoordelijk voor preventie, beantwoordde de vraag of hij de motie gaat uitvoeren, volgens het voorlopig verslag, afhoudend. Hij gaf geen blijk van warme gevoelens voor de gedachte van de wettelijke preventiedoelen, maar wil er wel voor de zomer van 2022 op terugkomen. Het is onduidelijk of de Tweede Kamer in zijn inmiddels nieuwe samenstelling nog steeds de motie steunt.

Vorig jaar ben ik in deze Nieuwsbrief ingegaan op het fenomeen van de ‘missies voor overheidsbeleid’. Het is m.i. duidelijk dat het voorstel van Mierau en Toebes naadloos past bij de beleidsfilosofie van ‘missiegedreven beleid’. Sterker nog, alleen een dergelijk voorstel kan deze beleidsfilosofie toepasbaar maken.

Aandacht was er eerder in deze Nieuwsbrief ook voor een ander verwant fenomeen: dat van de ‘gezondheidsplicht’. De uitvoerders van de gezondheidszorg, zorgverzekeraars en -aanbieders, zouden, zeggen de voorstanders van deze plicht, de wettelijke opdracht in de zorgverzekering moeten krijgen, naast zorg vooral gezondheid te realiseren. Dit is een interessante manier om de vierde stap in het voorstel van Mierau en Toebes, die van de beleidsinterventie en -realisatie, concreet vorm te geven in de dynamiek van ons zorgstelsel. Men borgt dan het publiek belang in kwestie, het respecteren van de streefwaarden, door private partijen aan te zetten tot effectieve interventies op het terrein van preventie.

‘Streefwaarden voor de volksgezondheid’: wenselijkheid en haalbaarheid

Een oordeel over het voorstel van Mierau en Toebes het kabinet te binden aan streefwaarden voor de volksgezondheid zal naar mijn mening altijd van dit feit moeten uitgaan. Het gaat niet goed met het bevorderen van de volksgezondheid, lees bijvoorbeeld de evaluaties van het Preventie-akkoord. Veel ideeën, veel initiatieven en vooral veel ingewikkelde structuren. Het brengt ons niet verder en de conclusie zou, denk ik, moeten zijn: wij zullen een andere weg moeten inslaan. Een weg die helpt de fundamentele problemen met preventie aan te pakken. Die problemen zijn bekend:

• Financiering die zorg beloont, preventie ontmoedigt. Bekostiging die verkeerde prikkels toedient. Zorg en preventie zijn, met desastreuze gevolgen, in aparte werkelijkheden ondergebracht.
• Preventie vereist stevige stelselverantwoordelijkheid, regie zo men wil, van de overheid. Op nationaal en op regionaal niveau ontbreekt die. Het publiek belang, door private partijen te borgen, omvat blijkbaar niet de gezondheid van burgers.
• Gezondheid(swinst) van burgers is de ultieme toets voor de effectiviteit van de zorguitgaven. Toch is er geen draagvlak in de politiek en in de zorgsector voor een resultaatverplichting. Men houdt vast aan een niet meet- en toetsbaar concept als inspanningsverplichting. In de patiëntenzorg misschien deels onvermijdelijk, maar in de preventie heeft het zeer schadelijke gevolgen.

Het voorstel van Mierau en Toebes is een, naar mijn mening, serieuze poging deze problemen aan te pakken. Het zou de verantwoordelijken – overheden, hun uitvoeringsorganen, maar zeker ook private partijen – een meet- en toetsbare opdracht geven. Het zou hen dwingen verantwoording af te leggen over de manier waarop zij de gezondheid van burgers bevorderen, over de resultaten die zij met collectieve middelen boeken. Het voorstel van de twee auteurs is ook een mooie gelegenheid de abstracte en daardoor onwerkbare formuleringen over preventie in de Grondwet, in de Wpg, in de zorgverzekering en in Gemeentewet en Wmo te vervangen door een door iedereen controleerbare opdracht. Een opdracht die niet alleen maatschappelijk draagvlak geeft aan de zorguitgaven, maar die ook stimulerend is voor alle betrokkenen en die, last but not least, een integrerend en structurerend effect zal hebben op het gehele beleidsproces van VWS (denk aan het ‘missiegedreven beleid’ en aan de ‘gezondheidsplicht’).

De grote vraag is natuurlijk waarom het voorstel van Mierau en Toebes, dat in het verleden al vaker is gedaan, nooit wortel heeft geschoten in politiek en veld. Het debat van 24 maart van dit jaar in de Kamer is illustratief. Waarom niet bij VWS en wel bijvoorbeeld bij het milieubeleid of bij de NS (punctualiteit van het treinverkeer)? Hier zal de afkeer van een resultaatverplichting een rol spelen. Men vindt blijkbaar gezondheid een, in vergelijking met luchtkwaliteit of treinverkeer, moeilijk vaststelbaar resultaat. Een tweede verklaring kan zijn dat de politiek zo weinig greep heeft op de zorgsector dat men terugschrikt voor streefwaarden. Een derde verklaring is misschien dat strakke sturing op preventie indruist tegen de gedachte van de eigen verantwoordelijkheid van burgers.

Deze verklaringen zijn ontoereikend. De eerste is aantoonbaar onjuist, laten vele rapporten van onder meer het RIVM zien. Aan de tweede verklaring is iets te doen, denk bijvoorbeeld aan het voorstel van Mierau en Toebes. Dat legt namelijk niet alleen een opdracht op aan de verantwoordelijken, maar het geeft hen ook een effectief instrument in handen. En over de derde verklaring: gezondheid schept de voorwaarden voor vrijheid en voor eigen verantwoordelijkheid. De overheid is de enige instantie die hier de regiefunctie heeft.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht en Michael Rutgers, algemeen directeur/bestuurder van het Longfonds.

Op vrijdag 25 maart presenteerden  veertien sprekers innovaties in de COPD-zorg. Zij deden dat op het hybride congres COPD, Nu en Straks in het stadion Galgenwaard te Utrecht. Michael Rutgers was dagvoorzitter en Guus Schrijvers programmamaker. Rutgers houdt de aanwezigen voor om vandaag te proberen onbevooroordeeld te luisteren en spreken. Alsof we de COPD zorg in Nederland van de grond af zouden kunnen opbouwen. Dan ontstaat het goede gesprek over wat wenselijk en wat mogelijk is.  Hieronder volgen de veertien inhoudelijke innovaties.

• Vroeg-behandeling van COPD (Hans Clevers, Hubrecht Instituut te Utrecht)

Stamceltherapie voor mensen met beginnende COPD zou volgens Clevers haalbaar moeten zijn  in 2040. Hetzij door de stamcellen in het lichaam van de patiënt met COPD te activeren. Hetzij door toediening van stamcel-infusen van derden met een goede genetische match. Deze online-Spreker is hoopvol.  De video-opname tref je hier aan. Uit de zaal komt de opmerking dat COPD vele organen aantast en niet alleen het longweefsel. .

• Longrevalidatie (Frits Fransen, Longarts CIRO Maastricht MC en HORNrevalidatiecentrum) 

Longrevalidatie gestart binnen 90 dagen na een ziekenhuisopname voor een COPD-exacerbatie, reduceert het aantal heropnames binnen een jaar. De know-how van derdelijns centra als long-revalidatiecentra zou breder verspreid moeten worden naar huisartsen en andere specialisten. Het is een illusie dat longrevalidatie na een opname van enkele weken (vergelijk hart- en borstkankerrevalidatie) niet meer nodig is. 

• De patiënt als partner, Hilma Bolsman, ervaringsdeskundige bij het Longfonds.

Deze praktische patiënt stelde twee innovaties aan de orde.

• Tijdens het spreekuur noteren artsen alles wat ik zeg op een scherm. Dan voel ik me buitengesloten. Kan er een apart schermpje komen, waarop ik kan meekijken wat er opgeschreven wordt?
• In de voorlichting op websites staat dat COPD een ernstige aandoening is. Toen ik op het spreekuur van de longarts kwam, stelde deze mij gerust: zo erg was het niet. Dat bleek dus niet waar. Kan er betere afstemming komen tussen online- en spreekkamerinformatie?

Beide voorstellen leidden in de zaal (ook later op het congres) tot hilariteit en een zekere gene. Haar pleidooi voor betere voorlichting en gezamenlijke besluitvorming relateerden andere congresdeelnemers aan geld- en tijdgebrek. Hetgeen natuurlijk betrekkelijk is. Het meeste is immers een keuze van instelling of zorgverlener.

•  Het COPD-huis JAN, Stana van Ginkel, Initiatiefnemer Het COPD-huis JAN en dochter van een COPD-patiënt

Van Ginkel pleit voor een opvanghuis voor patiënten met ernstige COPD en doet daarvoor aan crowdfunding.  In de stad Den Haag bestaan concrete plannen om hier mee te beginnen. In de zaal en in de wandelgangen kwam de vraag naar voren, of zo’n opvanghuis niet een gewoon verpleeghuis is. Meestal kiezen bewoners daarvan voor een verpleeghuis in de buurt waar zij vroeger woonden. Die wens is niet te realiseren, als verpleeghuizen per diagnose-groep (CVA-, Spierziekten, COPD, hartfalen) gaan werken.  

• Treatable Traits, Alex van ’t Hul, Voorzitter COPD-net

Deze spreker onderbouwt met wetenschappelijk onderzoek dat de meeste interventies van artsen niet werken bij patiënten met COPD.   Hij kiest daarom voor treatable traits of te wel behandelbare symptomen. De opties voor behandeling van deze symptomen zijn veelal niet-medicamenteus. Denk aan fysiotherapie, bevorderen van zelfvertrouwen en zelfmanagement. Later op de dag kwam de toespitsing van de behandeling op treatable traits regelmatig terug.

• Uitkomsten en doelmatigheid van COPD-zorg, Joep Teijink, vaatchirurg, voorzitter en oprichter Chronisch Zorgnet, Hoogleraar geïntegreerde zorg en vaatziekten Catharina Ziekenhuis Eindhoven 

Deze spreker schets de uitgroei van het Claudicationet naar het niet-diagnose gebonden Chronisch Zorgnet.  Dit laatste netwerk van ca. 4000 zorgprofessionals (vooral fysiotherapeuten) bevordert (onder meer en ongeacht de diagnose) het uitvoeren van looptrainingen, het toepassen van Samen Beslissen, stepped care en het bevorderen van richtlijnentrouw van de zorgprofessionals. Binnen het net vormt COPD een van de aandachtspunten. Het loslaten van de diagnose, dus generiek begeleiden, in het Chronisch Zorgnet  is vernieuwend.

• COPD Care in Canada, Prof.dr. Jean Bourbeau, longarts bij de McGill University, Montréal Canada

Via een online life verbinding meldde deze Canadese toponderzoeker de opkomst van nieuwe groepen patiënten met COPD: cannabis-gebruikers en mensen die in gebieden wonen met veel luchtverontreiniging. Hij benadrukte de rol van COPD-verpleegkundige als navigator. Zij maken de patiënt wegwijs in zelfmanagement en in de wereld van medicatie en van het aanbod van professionele zorg.  Bourbeau was ook een voorstander van de indeling van treatable traits. De navigator is een interessante functie van verpleegkundigen, zo merkten congresdeelnemers op.

• Preventie van COPD, Paul van der Velpen, oud-directeur van de GGD Amsterdam

Deze spreker onderscheidt een kloof tussen selectieve preventie en geïndiceerde preventie. De eerste vindt plaats onder rokers met behulp van een oproep door bijvoorbeeld een huisarts. Er is soms nog geen vraag bij de roker, hoewel 80% van de rokers wel eens overweegt te stoppen.  Is er wel een vraag bij de roker om te stoppen met roken, dan is er sprake van geïndiceerde preventie.

• Vijftien jaar geïntegreerde COPD-zorg in Duitsland, Evert-Jan van Lente, gezondheidseconoom te Berlijn en ontwerper Disease Management Programma’s (DMP’s) in Duitsland.

831.622 COPD patiënten namen deel per 31.12.2021 (ca. 15% van de COPD-patiënten in Duitsland). Zij kiezen daarvoor zelf en zijn niet automatisch ingeschreven als hun huisarts meedoet aan zo’n DMP. De Duitse regering betaalt de zorgverzekeraars 165 euro per ingeschreven COPD-patiënt. Hiervan betalen zij de huisarts 140 euro. Daarvoor zien huisartsen ten minste tweemaal per jaar de COPD-patiënt. Zij sturen hun gegevens over diagnostiek en behandeling op naar een Trusted Third Party. Deze data bespreken zij jaarlijks met andere huisartsen die deelnemen aan het programma. De programma’s zijn kosten-effectief.

• COPD en huisarts, Erik Bischoff, Huisarts en Senior Onderzoeker Astma en COPD Radboud UMC

Deze spreker houdt zijn verhaal op basis van deze casus: een 78-jarige man, die niet meer rookt, overgewicht heeft, een ernstige COPD, risico op ernstige longaanvallen, in zijn bewegen beperkt door zijn COPD en artrose, polyfarmacie bij diabetes, samenwonend en afhankelijk van zijn vrouw, weinig sociale contacten, slecht slapen door piekeren en zorgen over toekomst. De cursieve woorden vormen elk een aangrijpingspunt voor een behandeling. Maar deze patiënt kan in geen enkele keten terecht. Bisschoff pleit daarom voor het ontketenen van de ketens.

• Telebegeleiding in het Canisius Wilhelmina ziekenhuis te Nijmegen, Anneke van Veen, longarts en Chief Information Officer voor digitale zorgtransformatie

Deze spreker werkt in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en geeft patiënten met COPD  online informatie en behandeling vanuit het genoemde ziekenhuis. Dat werkt prima. Haar ideaal is om dat callcenter tegelijk te laten werken voor de huisartsen.

• E-health ondersteunt zelfmanagement en COPD, Oscar van Dijk, CEO Medicine Men BV en ontwikkelaar van EmmaCOPD. 

Deze spreker heeft een app gebouwd vanuit patiënten met COPD. Die voegen zelf hulpverleners toe, bijvoorbeeld een fysiotherapeut. Ook kunnen zij mantelzorgers toelaten tot de app.  Een digitale stappenteller is te verbinden met deze app. Hierdoor krijgt een zorgprofessional rechtstreeks zich op de mobiliteit van de patiënt. 

• COPD-zorg in Vlaanderen, Dirk Broeckx, apotheker te Antwerpen.

In België werken veel meer apothekers per 100.000 inwoners dan in Nederland.  Zij zijn daarom beter beschikbaar bij chronische-zorgprojecten zoals het hier besproken project Zorgzaam Leuven, dat zich onder andere richt op Goed Geneesmiddelen Gebruik.  Broeckx meldt dat apothekers via het geneesmiddelengebruik onderwerpen agenderen over niet-medicamenteuze behandelingen zoals looptrainingen en het bevorderen van zelfmanagement.

• Levenseinde zorg en COPD, Kris Mooren, Longarts en Arts Palliatieve zorg Spaarne Gasthuis te Haarlem.

Deze spreker hield een indringend betoog over 15 jaar palliatieve zorg voor patiënten met COPD. Aan het eind daarvan stelde zij de vraag, of de term palliatieve zorg wel van toepassing is bij patiënten met COPD. Want het is door professionals niet te voorspellen, zoals bij kanker, hoeveel tijd een patiënt nog te leven heeft.   En de overgang van genezing naar palliatie bestaat niet bij COPD, want deze aandoening is vooralsnog niet te genezen (zie de eerste spreker Hans Clevers).

---

Door Wim van Dalen, directeur Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP.

Vanwege de duidelijk gunstige effecten op de volksgezondheid heeft EU-land Ierland  bij wet een minimumprijs voor alcohol  vastgesteld. De verwachting is dat meer EU landen, waaronder Nederland, zullen volgen. Wim van Dalen bespreekt hieronder het recente, goede voorbeeld Ierland.

Minder sterfgevallen door minimumprijs

Het EU-land Ierland heeft zich aangesloten bij een aantal landen dat het vaststellen van de laagste prijs voor alcohol niet meer overlaat aan de producenten en verkopers van alcohol. Al eerder besloten Schotland (2018), Wales (2020) en Jersey (2020) een vaste wettelijke minimumprijs voor alcohol, de zogenaamde MUP (Minimum Unit Price), in te voeren. Buiten Europa geldt de MUP al langer in o.a. Canada, Australië en in een aantal staten in de VS. Het heeft 10 jaar strijd gekost, maar eindelijk is de MUP in Ierland een feit. Want, zo stelde Robin Swann, Ierse Minister van Volksgezondheid: De MUP leidt tot minder sterfgevallen.

Wat is ook alweer de MUP? 

De MUP is een wettelijk vastgelegde minimum-verkoopprijs per eenheid alcohol. In Ierland mag sinds 4 januari 2022 alcohol niet verkocht worden voor minder dan 10 eurocent per gram alcohol. Dat betekent dat de minimumprijs van een flesje bier van 30 cl. € 1,32  bedraagt (ongeveer 1 euro per glas en ruim € 30 per krat). De basisprijs geldt zowel voor de detailhandel als de horeca. In Schotland bedraagt de MUP 50 pence (bijna 60 eurocent) per unit van 8 gram alcohol. Dat betekent ongeveer € 1,- per flesje bier en € 24 per krat. Natuurlijk geldt de MUP ook voor wijn en gedistilleerd. Het RIVM heeft in 2020 een advies   uitgebracht over een mogelijke invoering van de MUP in Nederland. Het RIVM advies is om een MUP in te voeren van 45 of 55 cent per unit van 10 gram alcohol. Dat betekent 54 of 66 cent per bierflesje en minimaal € 13,- of bijna € 16,- per krat. Nederland kent een aantal zeer goedkope biermerken zoals Pitt bier dat 21 cent per flesje kost en 4,99 euro per krat. Een krat premium bier kost  in Nederland ruim € 15,-.

Effect van de MUP

Het tegengaan van uitzonderlijk lage prijzen van alcohol is volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) één van de meest effectieve maatregelen om alcoholschade te beperken. Een lage prijs is één van de sterkste aanjagers van te hoge alcoholconsumptie. Vooral overmatige drinkers met een lage beurs vinden goedkope drank van belang. Uit onderzoek weten we dat zo’n 50% van alle verkochte alcohol gedronken wordt door overmatige drinkers. Uit onderzoek naar het effect van de invoering van de MUP in Schotland blijkt o.a. dat het aantal ziekenhuisopnames vanwege levercirrose met 8% is gedaald (periode 2017 -2020) en dat de alcoholgerelateerde sterfte in 2019 is gedaald met 10%. Uit een in 2021 in de Lancet gepubliceerde studie van de Universiteit van Newcastle blijkt dat de alcoholverkoop na de introductie van de MUP met respectievelijk 7,7% in Schotland en met 8,6% in Wales daalde.

Ierse commentaren op de MUP

Deze aangetoonde effecten  brachten de eerdere genoemde Robin Swann tot de volgende uitspraak: “Al vele jaren is alcohol onze favoriete drug in Noord-Ierland en dit wordt weerspiegeld in onze hoge percentages alcohol-specifieke sterfgevallen”, aldus een citaat van Swann. “Ik geloof dat de introductie van een minimumprijs per eenheid een directe impact zal hebben en het aantal van deze sterfgevallen in de loop van de tijd zal helpen verminderen. Het bewijs is vrij duidelijk dat prijs een sleutelfactor is bij het veroorzaken van aan alcohol gerelateerde schade. Alcohol is nu 74% goedkoper dan 30 jaar geleden en de beschikbaarheid van alcohol tegen zeer lage prijzen moedigt buitensporige en – belangrijker nog – schadelijke consumptie van alcohol aan.”

Volgens  Catherine Colon, vooraanstaand arts, werkzaam in het St Finbarr’s Ziekenhuis te Cork is alcohol in de afgelopen jaren in Ierland gemakkelijker verkrijgbaar geworden, bovendien is de reclame geavanceerder. Dit alles heeft een impact gehad op het verbruik. Ierse tieners hebben een van de hoogste percentages van binge-drinken in Europa en leveraandoeningen nemen toe, vooral onder vrouwen. Het sterftecijfer als gevolg van leverziekte is de afgelopen vier decennia met 400 procent gestegen, waarbij alcohol meer bijdraagt aan de last van leverziekte dan alle andere oorzaken samen. De stijging is het grootst bij de 15- tot 34-jarigen.

Lobby voor de MUP duurde meer dan 10 jaar

De invoering van de MUP in Ierland is niet bepaald over één nacht ijs gegaan. Hoewel Ierland behoort tot de landen in Europa met een hoog consumptiecijfer (10,8 liter per capita 15+ in 2019), hoger dan het gemiddelde in Europa (9,8 liter) en de WHO al jaren pleit voor een hogere prijs voor alcohol, heeft de strijd zeker tien  jaar geduurd. Volgens Eunan Mc. Kinney   van Alcohol Action Ireland heeft de alcoholindustrie in de media zich krachtig verzet en tal van onwaarheden gecommuniceerd over het mogelijk effect van een MUP . Het zou leiden tot grensoverschrijdende aankopen, je straft er mensen mee met een smalle beurs en het zou het gebruik van illegale drugs stimuleren. Opmerkelijk is echter dat de kleine winkeliers, verenigd in de Federation of Independant Retailers (FED) voorstander van de MUP zijn en er voor pleiten dat ook Noord-Ierland de MUP gaat invoeren. In Noord-Ierland zijn de kleine winkeliers de goedkope alcoholaanbiedingen van de grote supermarkten beu. Bovendien leiden de grote prijsverschillen tussen Ierland en Noord-Ierland tot aankopen over de grens en dus tot een verlies aan klanten. Positief is volgens de genoemde Mc. Kinney dat, nu de MUP in Ierland is ingevoerd, alle winkels de nieuwe regels netjes naleven . Om de klant niet te veel af te schrikken wat de hogere prijzen per eenheid alcohol betreft, zijn sommige verpakkingen kleiner gemaakt en is bij sommige dranken het alcoholgehalte verlaagd. Maar dat verandert niets aan de prijs per unit.

Kortom

Goed voorbeeld doet goed volgen. Als dit artikel bijdraagt aan de invoering van de MUP in Nederland en daardoor aan de verbetering van de volksgezondheid, heeft het aan zijn doel beantwoord.  

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar organisatie en beleid van zorg (VU).

We worstelen er al een paar decennia mee: hoe krijg je transmurale zorg nou goed voor elkaar? De terminologie wisselt wat in de loopt van de tijd. We hebben het niet alleen over ‘transmuraal’, maar ook over ‘geïntegreerde zorg’, ‘netwerkzorg’, ‘ketenzorg’ of over ‘domeinoverstijgende zorg’. Begrippen die dicht bij elkaar zitten. Het doel is gemeenschappelijk: zorgen dat tussen organisaties wordt samengewerkt om de patiënt/cliënt optimaal te begeleiden in diens zorgtraject. Dat is vooral nuttig voor mensen met meervoudige zorg- en ondersteuningsvragen. Maar ook voor relatief kortdurende zorg als geboortezorg of voor zorg voor mensen met diabetes kan dat nuttig zijn.

Balans

Wie de balans opmaakt van alle pogingen om geïntegreerd te werken, en dat deden wij, wordt er niet vrolijker van. We analyseerden vijf langdurige programmatische pogingen hiertoe van de afgelopen tien tot vijftien jaar. Daarbij ging het om integratie binnen één beleidskader of sector (de curatieve zorg), integratie over beleidskaders heen (ouderenzorg en zorg voor mensen met dementie gecombineerd in de Zvw, Wlz, Wmo) en over bestuurslagen heen (Jeugdzorg). We zagen programma’s met combinaties van wet- en regelgeving, financieringsconstructies, pilots, wetenschappelijk onderzoek en aanjaagactiviteiten. In alle gevallen had de rijksoverheid systeemverantwoordelijkheid, maar de uitvoerende partijen verschilden sterk.

Wettelijke kaders

Met de nodige wetenschappelijke slagen om de arm, kunnen we zeggen dat binnen één wettelijk kader en met nauw omschreven doelgroepen de meeste vooruitgang is geboekt. Het instrumentarium en de verantwoordelijkheden zijn daar het meest duidelijk: doelen, succesindicatoren, kwaliteitsstandaarden, financieringsmechanismen, regionale werkstructuren als zorggroepen en VSV’s (verloskundige samenwerkingsverbanden), en zorgverzekeraars als contracterende partijen.

Veel ingewikkelder is het als samenwerking nodig is over verschillende wettelijke kaders en bestuurslagen heen, zoals in de ouderenzorg en de jeugdzorg. Daar zijn doelen, taken, verantwoordelijkheden, governance en contracterende partijen erg diffuus. Het valt niet mee om voor een brede populatie integratie te bewerkstelligen met wettelijke kaders die niet compatibel zijn en met onduidelijkheden omtrent wie er nu in de lead is. Dat schreef de Amerikaanse onderzoeker Walter Leutz al ruim twintig jaar geleden (zie kader).

Schotten

Dat wil niet zeggen dat als die elementen wél duidelijk zijn, het van een leien dakje gaat. Zelfs binnen één stelsel (bijvoorbeeld de curatieve zorg) zijn er schotten die samenwerking moeilijk maken, en is er niet-productieve competitie tussen aanbieders en partijen die zorg inkopen.

Goede voorbeelden

Wat mij echter het meest puzzelt, is dat er óók overal goede voorbeelden zijn van waar integratie wel aardig lukt. Wat we blijkbaar met beleid niet goed kunnen reguleren, is het gedrag van de partijen om wie het gaat. Wie wíl samenwerken, vindt een weg. Wie dat níet wil, vindt redenen waarom het niet zou kunnen. De praktijkvariatie tussen verzekeraars, gemeenten en aanbieders van zorg is groot, ondanks dat we een stevig gereguleerd (volgens velen té gereguleerd) stelsel hebben.

Waarden en gedrag

Wil integratie lukken dan moeten we het hebben over de waarden en het gedrag van degenen die daarin bepalend in zijn. Als het daarover gaat zeggen we dat het op visie en leiderschap aankomt en op teamvorming. Meestal houdt dan het gesprek op. Deze termen blijven een black box. Misschien omdat ze te dicht bij de gesprekspartners zelf komen. Het is gemakkelijker om op regels en beleid af te geven, maar gezamenlijke reflectie op eigen houding in samenwerking ligt lastiger.

Maar eigenlijk komen veel schotten en barrières van de betrokkenen zelf: zorgaanbieders, zorgprofessionals, verzekeraars, gemeenten en soms ook patiënten-/cliëntenorganisaties. Zij bakenen hun werkgebied af, claimen dat als hun exclusieve deskundigheidsgebied, vinden dat de geldstromen naar hen toe moeten gaan. Daarmee sluiten ze anderen uit, maken schotten en grenzen.

Mensenwerk

Doen regels en beleid er dan niet toe? Ik denk het wel. Ze kunnen zeker samenwerking bevorderen of hinderen. Maar het gaat ook om de interpretatie en toepassing van regels en beleid. Dat is mensenwerk. Dan gaat het om vertrouwen, elkaar willen begrijpen, elkaar willen helpen, met elkaar oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Voor dat laatste moeten uiteraard wel goede redenen zijn.

Polderland

We zijn een polderland waar iedereen een stem heeft. Dat is een groot goed. Maar ik vraag me af – om in de beeldspraak te blijven – hoe lang we dat droog kunnen houden. Ik denk dat belangrijk is centraal én decentraal de vraag te beantwoorden wie we als leider zien bij integratieprocessen. Wil die leider volgers krijgen, dan zal deze niet alleen over taken en verantwoordelijkheden moeten beschikken, maar ook de sociale vaardigheden en het gedrag laten zien dat bij een leider hoort: vertrouwen creëren, elkaar begrijpen, helpen, oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Dat zal zeker ook tot praktijkvariatie leiden. Van mij mag dat, mits passend bij de praktijk. Misschien dat we dan over tien vijftien jaar zeggen: ik worstelde en kwam boven!

De Wetten van Integratie   De Amerikaanse gezondheidszorg onderzoeker Walter Leutz publiceerde in 1999 in het prestigieuze vaktijdschrift The Milbank Quarterly zijn vijf wetten van integratie. Hij deed dat op basis van analyses van het Amerikaanse en het Britse zorgstelsel. Deze wetten spreken nog steeds aan, ook wanneer je naar de Nederlandse zorg kijkt. Leutz’ Laws of integration 1.You can integrate some of the services for all of the people, or all of the services for some of the people, but you can’t integrate all the services for all of the people. 2. Integration costs before it pays. 3. Your integration is my fragmentation 4. You can’t integrate a square and a round hole 5. The one who integrates calls the tune

Door Ruud Koster, cardioloog.

Cardioloog Ruud Koster leidt al jaren een onderzoeksgroep met de naam Amsterdam Resuscitation Studies (ARREST). Deze is nauw verbonden met het Amsterdam UMC. Onlangs publiceerde de groep goede resultaten van het inzetten van AED’s bij personen met een hartstilstand thuis. Koster vat hieronder het wetenschappelijk artikel samen. Daarna geeft hij aan hoe de goede resultaten ter verspreiden zijn naar andere gemeenten en regio’s. 

Inleiding

“Als elke seconde telt” is zonder meer van toepassing als iemand wordt getroffen door een hartstilstand. Door toenemende hersenbeschadiging is er ten hoogste tien minuten tijd om een stroomstoot ofwel defibrillatie, toe te dienen. Een ambulance doet daar gemiddeld elf minuten over. Voor een goed herstel is dat veel te lang en de overlevingskans van een hartstilstand was daarom slechts negen procent. De automatische externe defibrillator (AED) die mag worden toegepast door leken, heeft de uitkomst enorm verbeterd. Vanaf 2003 zijn veel AEDs in de publieke ruimte geplaats met vaak verbluffend succes. Als ze door ter plaatse aanwezige mensen worden gebruikt en een defibrillatieschok toedienen, zagen wij een overleving van 60 procent. Echter, driekwart van de mensen met een hartstilstand is thuis en AEDs in de publieke ruimte bieden dan zelden hulp.

Burger hulpverleners: ze zijn minder ervaren, maar minuten eerder ter plaatse.

Hoe dichterbij, hoe sneller hulp. Daarom is al in 2005 in Nederland het eerste systeem van burgerhulpverlening ter wereld gestart: AEDLocator. Dit is sms-alarmering door de ambulance-meldkamer naar buurtbewoners. De sms stuurt hen naar een nabije AED stuurt en daarna naar het slachtoffer. Zo kan de defibrillatie eerder plaatsvinden met naar verwachting een betere overleving. Buurtbewoners hebben zich vooraf aangemeld voor deze dienstverlening.

Burger hulpverleners zijn bewezen eerder aanwezig.

De onderzoeksgroep Amsterdam Resuscitation Studies (ARREST) heeft vanaf 2009 onderzoek gedaan in Noord-Holland Noord en Twente naar de meerwaarde is van burger hulpverleners met een AED. Hierbij bleek dat ambulances na gemiddeld 10 ½ minuut een defibrillatieschok konden geven, terwijl burger hulpverleners dat gemiddeld al na 8 minuten na de 112-melding konden, een winst van 2 ½ minuut. In 10% van de gevallen gaf de burger hulpverlener de schok binnen 6 minuten, de ambulance lukte dat maar in 2,5% van de gevallen.

Nieuw onderzoek toonde winst in overleving

Betekent eerder defibrilleren door burger hulpverleners ook meer overleving? Dat is recent door ARREST onderzocht en eind 2021 gepubliceerd in het European Heart Journal. Deze studie was speciaal gericht op mensen thuis, omdat daar de AED nauwelijks werd toegepast. Wij vergeleken de overleving in twee jaar vóór introductie van de alarmering van nabije burger hulpverleners met de twee jaar na introductie. Na introductie in Noord-Holland Noord steeg de overleving voor mensen thuis die van de AED daadwerkelijk een schok kregen, van 26% naar 39%, een forse verbetering. Ook als met alle complicerende variabelen rekening werd gehouden, bleek de totale overleving 1,5 zo groot na introductie van de burger hulpverlening met AED.

Wat is nodig om een burgerhulpverlening systeem op te zetten?

Als je snel wil reageren op een hartstilstand heb je een grote dichtheid van AEDs nodig: altijd moet er een AED vlakbij zijn, naar schatting 2 AED’s per km², zo bleek uit ons eerdere onderzoek. Die AEDs moeten worden gekocht en geplaatst. Dat moet niet geheel zonder sturing, anders staan er drie AEDs op een kluitje in drie naast elkaar gelegen supermarkten. En dat is niet zinvol. En als de supermarkten sluiten is er plotseling niet één meer beschikbaar. Ze moeten dus buiten hangen in een (verwarmde) kast. Nog belangrijker is dat de AEDs echt in de woonbuurten zijn met onderling maximaal 200-400 meter afstand. Een buurtinitiatief kan dat heel goed realiseren, zoals door de Hartstichting wordt gepropageerd in de “6-minuten zones”. Veel betrokken wijkbewoners hebben een voortrekkersrol gespeeld, stichtingen opgericht en geld bijeengesprokkeld. Maar als de buurt er niet voor voelt of het op een andere reden niet tot stand komt, is een wijk-of gemeente geleid initiatief nodig.

Ook potentiële hulpverleners moeten voldoende dichtbij wonen en werken, naar schatting 10-20/km². De hulpverleners moeten zich laten trainen in simpele, korte en goedkope cursussen die breed worden aangeboden. Ze moeten daartoe wel worden aangezet. Enthousiaste voortrekkers namen ook hier het initiatief met enorme inzet.

Alle ambulance-meldkamers hebben zich aangesloten bij het landelijke systeem van Hartslag Nu , de opvolger van AEDLocator. Dat is landelijk goed geregeld en nu volledig dekkend. Maar het is nog niet landelijk uniform wanneer en op welke locaties burger hulpverleners worden ingezet. Er zijn richtlijnen uitgevaardigd voor die inzet, maar die worden niet overal en altijd nagevolgd. Actieve kwaliteitsbewaking is daarvoor belangrijk, maar niet goed ingevoerd.

Wat is nodig om een burger hulpverlening systeem in stand te houden?

Op alle niveau’s (meldkamer, aanschaf, plaatsing en registratie van AEDs, training en aanmelding van burger hulpverleners) bleken champions, bevlogen leidinggevenden en vrijwilligers, regionale en lokale initiatieven te nemen. Zij zijn de motor van de organisatie zoals hierboven beschreven. Dat verloopt vaak zeer succesvol maar garandeert geen continuïteit. Daarvoor zijn structurele voorzieningen nodig. Vervangers met dezelfde bevlogenheid zijn niet zomaar gevonden, als de eerste “champion” de werkzaamheden staakt.

Financiering en onderhoud

Ook financiering is niet altijd gegarandeerd. Zo is vanuit gemeenten soms een opstartsubsidie verstrekt aan lokale initiatiefnemers, maar is niet voorzien in financiering van het vervolgtraject. Vaak wordt door lokaal initiatief geld bijeengebracht om een AED aan te schaffen. Een AED “leeft” gemiddeld ongeveer 10 jaar maar de “cost of ownership” over die levensduur is het dubbele van de AED aanschaf alleen. De onderhoudstoestand van de AED moet worden bewaakt: na enkele jaren moeten electroden en batterij worden vervangen, ook als er geen reanimatie met het apparaat is uitgevoerd. Servicebedrijven kunnen dit doen, vaak in samenhang met een contract met de leverancier van de AED. De kosten zijn substantieel. Zo’n onderhouds­contract is geen verplichting en is er feitelijk vaak niet. In onze ARREST ervaring is het geen grote zeldzaamheid als de electroden niet op tijd zijn vervangen of helemaal ontbreken, de batterij leeg blijkt of de AED zelfs helemaal niet meer in de kast aanwezig is. Sinds 2018 is voor het gebruik van de AED via de RAV een vergoeding voor electroden en controle na gebruik beschikbaar, maar alleen na echte inzet bij een reanimatie. Andere kosten als vervanging van de batterij, afschrijving en regulier onderhoud vallen daar niet onder. De eerste generatie AEDs moet al worden vervangen maar de financiering is geen vanzelfsprekendheid. Er is constante waakzaamheid geboden dat de AED infrastructuur goed onderhouden blijft. Daarvoor is een organisatie nodig en permanente financiering, die nu feitelijk ontbreekt.

Als je de kwaliteit niet blijft meten, gaat ze achteruit.

De keten van burger hulpverleners is een complexe interactie van professionals, leken en verschillende technologieën. Zicht houden op het goed functioneren van die keten en of het beoogde doel (vroege defibrillatie) gerealiseerd blijft, is belangrijk. Er is nu geen gestructureerd registratiesysteem dat -zoals ARREST dat kon- van alarmering tot ontslag uit het ziekenhuis de keten analyseert en er verslag van doet. Een landelijk registratiesysteem van reanimaties is gewenst maar is nog niet van de grond gekomen. Nederlandse resultaten van reanimatie behoren tot de allerbeste van de wereld en burger hulpverlening en AED gebruik spelen daarbij een centrale rol. Daarmee blijven jaarlijks honderden levens van goede kwaliteit behouden. De kern van het systeem blijft de vrijwillige hulpverlener en lokale AEDs. Maar het succes zal alleen behouden blijven als er omheen een schil van structurele organisatie en financiering ontstaat.

Door Karel van Berk, initiatiefnemer van Het Ouden Huis.

Het is koffietijd en ik zit in de grote eetkeuken van Het Ouden Huis met mijn laptop aan de ronde tafel. We zijn net een paar maanden geleden open gegaan. Bewoners scharrelen voorbij en één van hen wil toch het verhaal van de verkoop van zijn woning even kwijt. ‘Nog voor de makelaar het bord “te Koop” in de tuin had gezet waren ze gebeld door een jong stel dat op zoek was naar een rijtjeshuis en vroegen of ze het konden kopen. Hij had gezegd: als je de vraagprijs betaalt, is het goed. En hij heeft direct de makelaar gebeld om te zeggen dat er al een koper was die de vraagprijs wilde betalen. De makelaar had gezegd dat hij er meer voor kon krijgen omdat er mensen zullen zijn die gaan overbieden. Tegen de zin van de makelaar heeft hij gezegd dat het jonge stel de woning mocht kopen voor de vraagprijs. Hij glunderde bij de gedachte dat er een jong stel ging wonen net als zij 50 jaar geleden.

Het is een prachtverhaal over doorstroming van senioren die ruimte bieden voor jonge gezinnen en starters in de markt. Deze bewoner woont nu samen met zijn dementerende vrouw in een appartement in Het Ouden Huis. Hij laat ons regelmatig weten hoe fijn hij het vindt dat hij en zijn vrouw op de verzorging kunnen terugvallen als het nodig is. Zo houdt hij het zelf ook veel langer vol.

De behoefte is enorm

Voor mij is het overduidelijk dat senioren bereid zijn te verhuizen als het aanbod aansluit op de vraag. Op verzoek van de redactie ben ik gevraagd mijn suggesties te delen over hoe de vraag naar geschikte seniorenwoningen het beste concreet te maken is. Er is voor mij wel een onderscheid in de doelgroep senioren. De vitale senioren die net gestopt zijn met werken. Meestal eind 60 begin 70. Zij hebben nog een verre horizon. En de echt oude senioren van meestal 80 jaar en ouder die hun leefwereld kleiner zien worden en er zeker van willen zijn dat er zorg in de buurt is als ze daar behoefte aan hebben. Een substantieel deel van deze groep heeft al een indicatie op grond van de WMO de ZVW of de WLZ. Deze groep zal tot 2040 nog fors gaan groeien. In het rapport “Tekort woningen voor ouderen ook probleem voor de zorg” van ABN AMRO d.d. januari 2022 wordt geschat dat het aantal senioren dat niet zelfstandig kan wonen zal groeien van 190.000 in 2019 naar 300.000 in 2040 en het aantal dat enige vorm van ondersteuning nodig heeft van 600.000 naar 945.000. Ik richt mij in dit artikel op de laatste doelgroep met als verbijzondering de lage en de middeninkomens. Deze groep is immens groot en zit klemvast in het huis waar ze wonen. Deze senioren willen vaak ontzorgd huren in een betaalbare woning waar ze trots op kunnen zijn. Niet te klein en niet te groot; 50 tot 70 m2 woonoppervlak. In een kleinschalige setting passend bij hun belevingswereld van maximaal circa 50 bewoners (ongeveer 40 woningen). Een vrouw van 80 jaar verruilt niet haar eengezinswoning met tuin voor een woning in een grootschalig woongebouw waar je vreemde mensen op de gang zal tegen komen. Worden het er veel meer dan is onderling contact geen vanzelfsprekendheid meer. De keuze voor de lage- en middeninkomens is meerledig. Voor de hoge inkomens is veel aanbod van particuliere zorg. Maar waarom zou iemand met een laag inkomen niet ook de keuze mogen hebben te verhuizen naar een waardige woonomgeving? Daarnaast zal de doorstroming naar starters en jonge gezinnen (met meestal een minder grote portemonnee) groter zijn wanneer lage- en middeninkomens hun woning achter laten dan bij de hogere inkomens.

Het Ouden Huis deed in 2021 een behoefteonderzoek naar passende seniorenwoningen voor de doelgroep 80 plus en concludeerde een vraag van ruim 40.000 huishoudens in heel Nederland[i]. Als je aan deze behoefte tegemoet wil komen, dan zouden er nu verdeeld over Nederland 1.000 projecten van 40 woningen in uitvoering moeten zijn. De bouwproductie van nieuwbouwwoningen in Nederland ligt de laatste jaren rond de 70.000. Als je dat tegen elkaar afzet, dan zou nu meer dan de helft van de nieuwbouwwoningen gebouwd moeten worden voor senioren om de achterstanden in te lopen. Afgezet tegen de 350 gemeenten die Nederland telt, zouden er op dit moment in elke gemeente wel een paar projecten in uitvoering moeten zijn. Ik zie dat niet gebeuren en de vraag is waarom. De demografie en de talloze onderzoeken die wijzen op de vergrijzing laten al heel lang zien dat deze vraag naar passende woningen er aan zit te komen. En toch gebeurt er veel te weinig tot niets.

Aanbevelingen

Daarom een aantal aanbevelingen voor gemeenten en Rijk.

1. In gesprekken met gemeenten krijgen we regelmatig te horen dat er geen geschikte locaties zijn voor de bouw van een Ouden Huis. Maar als je weet dat er de afgelopen jaren door heel Nederland circa 70.000 woningen worden gebouwd waarvoor kennelijk wel locaties worden gevonden, dan lijkt dit argument niet valide. In bijna elke gemeente worden jaarlijks wel nieuwbouwwoningen gebouwd. Het punt is dat we niet de juiste woningen bouwen voor de juiste doelgroep. Gemeenten zouden ontwikkelaars moeten verplichten om bij nieuwe plannen de komende jaren minimaal 25% van de nieuwbouwwoningen te ontwikkelen voor senioren met een latente zorgbehoefte in het lage en middensegment in kleinschalige volumes van 30 tot 40 woningen. Zo kan de achterstand in enkele jaren worden ingelopen. Het is misschien niet hip en zal vast en zeker minder opleveren dan reguliere eengezinswoningen. Het eerder aangehaalde rapport van ABN AMRO geeft aan dat van de 1 miljoen te bouwen woningen tot 2030 er minimaal 400.000 tot 500.000 levensloopbestendige woningen voor senioren gebouwd moeten worden. Dat zou pleiten voor een norm van 40% of 50%. Het verschil is verklaarbaar omdat ABN AMRO in haar rapport zich op de grotere groep senioren vanaf 65 jaar richt waar wij dat doen vanaf circa 80 jaar. Het is derhalve bikkelhard nodig een stevige norm te zetten op de bouw van seniorenwoningen, al was het alleen maar om de zorgvraag te reduceren wat ook in het rapport van ABN AMRO wordt aangegeven. Zij leggen de relatie tussen de toenemende vraag naar zorg en de hoge kosten van zorg aan senioren die in een ongeschikte woning wonen. Wie in een kleinschalige setting woont, zal bovendien meer welzijn ervaren. “Een onsje meer welzijn scheelt een kilo zorg” wordt wel eens beweerd. De Minister van Wonen Hugo de Jonge kwam recentelijk (maart 2022) met de nationale woon- en bouwagenda. Daarin staat onder andere …….. “De groeiende groep ouderen vergt een andere benadering dan in het verleden. Ook hier moeten we regie nemen vanuit het Rijk. Dat betekent sturen op voldoende passende en toekomstbestendige woningen voor ouderen”…. Gemeenten zullen het naar mijn inschatting politiek makkelijker vinden wanneer het Rijk elke gemeente targets gaat opleggen om zo een vuist te kunnen maken naar ontwikkelaars die de voorkeur geven aan meer winstgevende ontwikkelingen.
2. Maak daarbij ook een keuze waar die woningen moeten komen. Voor deze doelgroep is dicht bij voorzieningen aantrekkelijk. Het rapport Doorstroming  stimuleren van senioren op de woningmarkt van Platform31 spreekt van triple A: dichtbij Arts Apotheek Albert Heijn/Aldi. Maar wees realistisch. Het is verleidelijk te denken dat een locatie ongeschikt is omdat de winkels, de huisarts of de bushalte meer dan 500 meter weg zijn. Die plekken zijn vaak al wel bezet en als ze er zijn is het dure grond wat de financiële haalbaarheid extra onder druk zet. Wachten op een locatie die aan alle eisen voldoet is als zoeken naar een speld in een hooiberg. Het is een illusie om te denken dat als de stelling is dat minimaal 25% of zelfs 50% gebouwd moet worden voor senioren al deze woningen dichtbij voorzieningen realiseerbaar zijn. De urgentie is enorm. Leg de lat dus niet te hoog.
3. Vaak ontmoet een initiatiefnemer weerstand omdat iets niet kan. Veel discussies gaan over bestemmingplannen. Is het nu een maatschappelijke bestemming vanwege de zorg of een woonbestemming vanwege het wonen? Kijk als gemeente liever naar wat er wel kan en neem hindernissen weg. Omarm herbestemming van locaties, ook al is het niet voor de hand liggend om in een anonieme kantorenwijk of op een boerenerf senioren woningen te gaan bouwen. Kies voor een dubbelbestemming en laat als de huidige bestemming niet past ontwikkelaars vooraf in de omgeving draagvlak zoeken voor het plan in lijn met de omgevingswet.
4. Financiering van sociale huurwoningen onder de liberalisatiegrens is lastig. Woningcorporaties zijn hiervoor opgericht en kunnen hiervoor via het WSW goedkoop geld lenen omdat gemeenten hiervoor als achtervang optreden. Woningcorporaties kunnen ook middeldure huurwoningen bouwen maar niet elke woningcorporatie wil dat ook. Er zijn sociale ondernemers en woongroepen die goedkope en middeldure huurwoningen in een kleinschalige woonvorm willen neerzetten. Maar dan is de financiering een probleem. Via de Stimuleringsregeling Wonen en Zorg kan voor de financiering een overheidsgarantie worden verkregen. Helaas is deze regeling ontoereikend om het verschil te kunnen maken. De looptijd zou bijvoorbeeld van 10 jaar naar minimaal 20 jaar moeten. Wat ook kan, is dat aanvullend door de gemeente een langlopende garantie wordt afgegeven waardoor het eerder financierbaar wordt. Uiteraard onder de voorwaarde dat de woningen beschikbaar blijven in de sociale huur zolang de garantie loopt. De bijvangst kan zijn dat nieuwe woonvormen die bijdragen aan hervormingen in de zorg meer kans krijgen zich te bewijzen. Verandering komt immers zelden van binnenuit.
5. Voor iemand van 80 jaar moet het wel heel verleidelijk zijn om te verhuizen. Het eerder aangehaalde rapport van Platform31 geeft aan dat senioren niet willen verhuizen vanwege de prettige eigen woning (circa 90%), een prettige woonbuurt (circa 60%) en de aanwezigheid van voorzieningen (circa 40%). Dus de voordelen van een nieuwe woning moeten wel heel groot zijn wil iemand die beslissing nemen. Stel dat je net verhuisd bent en een hersenbloeding krijgt? Moet je dan niet alsnog naar het verpleeghuis? Het is dus noodzakelijk dat er 24-7 verpleeghuiszorg geboden kan worden. Er zijn echter weinig thuiszorgorganisaties die dat bieden. Zorg daarom dat de ontwikkelaar dit borgt bij de planontwikkeling. Voor wie nog weinig mankeert maar wel wil verhuizen, is het absoluut noodzakelijk dat het een normale zelfstandige woning is zoals ieder andere woning. Een huis met een eigen keuken, badkamer, toilet, woon- en slaapkamer. Je moet trots kunnen zijn op waar je woont. Een 80-jarige die geen zorg nodig heeft, gaat niet verhuizen naar een verpleeghuiskamer. Ook al hoeft hij of zij geen trappen meer te lopen.

Aan de slag

Tot slot blijft in alles van belang dat er koersvast bestuur met lef nodig is. De urgentie is dusdanig hoog en de doorlooptijd van een plan al gauw 5 tot 10 jaar dat we stevig moeten inzetten op een verandering van het bouwprogramma. Het rapport “Oud en Zelfstandig in 2030 – Een Reisadvies” stelde in haar conclusie: “Ga (ver)bouwen”. dat laat aan duidelijkheid weinig te wensen over. Daarbij is het van belang dat bestuurders in den brede kijken vanuit meerdere beleidsvelden waaronder welzijn, zorg, ruimtelijke ordening, betaalbaarheid van wonen, doorstroming, kansen voor starters en financiering van betaalbare woningen.

Gemeenten hebben de natuurlijke reflex om eerst nog een onderzoek te doen alvorens stappen te zetten. Maar het verhaal van de bewoner die zo verguld was dat hij zijn woning had verkocht aan een jong stel spreekt boekdelen. Meer onderzoek is echt niet nodig en biedt alleen maar ruimte om besluiten vooruit te schuiven. Daarvoor ontbreekt domweg de tijd. Het Rijk kan daarbij helpen door harde eisen te stellen voor de bouw van seniorenwoningen.  De gemeente die beleidsvelden weet te integreren en substantiële aantallen woningen bouwt voor senioren met een latente zorgbehoefte zal zien dat de vraagstukken rondom de vergrijzing meer beheersbaar worden en er voor jongeren weer kansen komen in de markt. Aan de slag zou ik zeggen.

---

[i] Het Ouden Huis heeft de behoefte bepaald op basis van eigen empirisch onderzoek door te kijken naar het aantal belangstellenden als percentage van het totaal aantal huishoudens en dat te vermenigvuldigen met het percentage dat daadwerkelijk reageerde op een woning van Het Ouden Huis en geëxtrapoleerd naar heel Nederland

 Door Anita Visser, hoogleraar Geriatrische Tandheelkunde.

Mondverzorging heeft voor veel kwetsbare ouderen weinig prioriteit en zij zijn vaak uit het beeld van mondzorgprofessionals. Dit is één van de stellingen vanuit tandheelkundig Nederland die het Zorginstituut Nederland (ZiNl) heeft doen besluiten om het NIVEL de opdracht te geven onderzoek te doen naar de kwaliteit van en toegang tot de mondzorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen. In het uitgebrachte omvangrijke rapport van zo’n 78 pagina’s wordt de huidige situatie van mondgezondheid en mondzorg aan deze groep weergegeven. Het rapport signaleert knelpunten en biedt oplossingsrichtingen. Daarnaast biedt het rapport inzichten om mondzorg een duidelijke, structurele plek te geven in integrale zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen thuis.

De omvang van de problematiek

Thans is het zo dat er in Nederland naar schatting een half miljoen kwetsbare ouderen leven waarvan een ruime meerderheid (300.000) behalve algemene gezondheidsproblemen ook mondgezondheidsproblemen heeft, aldus het hier besproken NIVEL-rapport. Deze laatste problemen zijn potentieel gezondheidsbedreigend, zeker als er ook andere gezondheidsissues zijn. Daarnaast kunnen deze ook sociale activiteiten belemmeren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van ontstekingen, pijn en kauwproblemen. Het rapport signaleert als eerste knelpunt, dat veel ouderen en hun mantelzorgers deze mondgezondheidsproblemen niet zien of ervaren waardoor de noodzaak van een goede mondgezondheid niet altijd goed wordt ingeschat. Naast een gebrek aan bewustzijn kunnen er door beperkingen in fysiek, cognitief, psychisch en sociaal opzicht problemen zijn die het verzorgen van de mond en of het bezoeken van de tandarts bemoeilijken danwel verhinderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan bedlegerigheid of ernstige dementie. De problemen in de mond en daarmee het gezondheidsrisico nemen dan toe. Recente peilingen  laten zien dat van de ouderen boven de 75 jaar nog maar 59% jaarlijks bij de tandarts komt. Dat is relatief laag, zeker wanneer dat vergeleken wordt met bezoek aan de huisarts (82%), zie ook de afbeelding hieronder.

Andere knelpunten: probleemherkenning door zorgverleners en bekostiging

Een tweede knelpunt is dat veel eerstelijnszorgverleners doorgaans weinig kennis van mondgezondheidsproblemen hebben. Daardoor herkennen ook zij, net als de ouderen en hun mantelzorgers zelf, de problemen niet of zien zij  die niet als risico voor de algemene gezondheid. Verwijzen van ouderen naar een mondzorgverlener gebeurt daardoor maar heel weinig. Vreemd genoeg wordt in het hier besproken rapport wel gemeld dat zorgprofessionals en (vertegenwoordigers van) ouderen het er unaniem over eens zijn dat aandacht voor kwalitatief goede mondzorg noodzakelijk is en dat deze geïntegreerd zou moeten worden in de algehele zorg voor kwetsbare ouderen. Men zou dan verwachten op basis van die stelling in dit rapport dat de interdisciplinaire samenwerking dan al goed op gang moet zijn gekomen gedurende de afgelopen jaren. Maar dat is niet het geval:  Gebrek aan samenwerking en kennis vormt nog steeds een groot knelpunt.

Wat verder nog benoemd wordt in het rijtje van knelpunten is het gebrek aan mondzorgverleners en de bekostiging van mondzorg. Mondzorg is daardoor niet makkelijk  toegankelijk; er zijn te weinig mondzorgprofessionals (met name professionals die affiniteit en ervaring hebben met geriatrische patiënten) en de gegeven zorg is voor eigen rekening.   wat voor veel ouderen problematisch is. Vergelijk met de huisarts; deze zit vaak dichtbij en is gratis en drempelloos. Een ontstoken vinger wordt dus drempelloos en gratis behandeld, een ontstoken kies niet.

De oplossingen in het rapport bieden weinig soelaas

Als oplossingen voor de geschetste knelpunten komt het rapport met een aantal mogelijke opties. De meeste opties zijn voor de hand liggend zoals het verhogen van het bewustzijn van de ouderen en mantelzorgers zelf en het direct helpen met mondverzorging en tandartsbezoek. Daarbij wordt helaas niet vermeld dat het terugbrengen van basale mondzorg in de basisverzekering mogelijk een belangrijke oplossing zou kunnen zijn.

Verrassend is ook een minder voor de hand liggende genoemde oplossing namelijk het organiseren van mondzorg puur gericht op de zorgvraag van de oudere. En daar zit denk ik nu net de crux. Zoals eerder gesteld in het rapport is er weinig bewustzijn over risico’s van een slechte mondgezondheid met name onder de ouderen zelf. Zij zullen derhalve, zeker wanneer er ook cognitieve problemen zijn zelf niet een zorgvraag stellen Zij hebben ook weinig behoefte aan behandeling. Is dat dan een oplossing zoals geschetst in het rapport of verergert dit nu juist het probleem?

Biedt het rapport nieuwe inzichten en voldoende houvast?

De hamvraag is vervolgens ook of de uitkomsten van dit rapport relevant zijn voor de patiënten en behandelaars? Daarop is bevestigend en ontkennend te reageren. Bevestigend in de zin dat het goed is dat zorgverleners die niet bekend zijn met de problematiek middels dit rapport enigszins voorzien worden van kennis. Daardoor komt hopelijk ook de bewustwording bij de zorgverleners. Hoewel het rapport zegt dat die bewustwording er al is en zichzelf daarmee feitelijk tegenspreekt.

Maar over de relevantie van dit rapport kan ontkennend gereageerd worden omdat de geschetste problematiek al vele jaren speelt en niet nieuw is. Het is niet het eerste rapport over dit onderwerp. Denk aan de rapporten van TNO  in 2014, het rapport van gezondheidseconoom M.Pomp  in 2017 en het beleidsdocument dat de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie  opstelde in 2018. Ook is de KNMT (Kon Ned Maatschappij Tandheelkunde) al vele jaren bezig om met het project “de mond niet vergeten” (www.demondnietvergeten.nl). Zij vragen daarmee aandacht voor mondgezondheid van ouderen bij zowel de beroepsgroep, het publiek als andere zorgverleners. Hoewel er al redelijk wat aandacht voor dit onderwerp is geweest worden de problemen niet minder. De problematiek is complex en hardnekkig omdat het op meerdere domeinen speelt en de oplossing daardoor ook. Ook is er weinig onderzoek gedaan naar doelmatigheid van mogelijke oplossingen en er ontbreken kwaliteitsindicatoren. Kortom er moet op veel fronten iets veranderen waarvoor veel geld en mankracht nodig zijn.

Tijd dus voor actie, handen uit de mouwen en niet langer rapporteren maar schouders eronder. Maar dan komt het mankracht probleem weer om de hoek. Daartoe zou volgens het rapport gedacht kunnen worden aan taakdelegatie. Dat wil zeggen dat lager opgeleide mondzorgprofessionals zorgtaken gaan overnemen van de tandarts. Maar omdat de kwetsbare ouderen veel fysieke en cognitieve problemen hebben is het de vraag of dit wel een reële oplossing is. Behoudens gebitsreiniging en prothesewerk valt er weinig te delegeren en ook die taken zijn soms niet eenvoudig in deze specifieke doelgroep. Aan borende mondhygiënisten hebben we bij deze complexe patiëntengroep niks aangezien deze niet opgeleid zijn om uitgebreide restauratieve handelingen te verrichten en al helemaal niet bij kwetsbare ouderen met complexe (mond)gezondheidsproblemen. En dan hebben we de gedragsproblemen van veel demente ouderen nog niet eens benoemd.Ook preventieassistentes kunnen met de opleiding die zij hebben gehad de complexiteit van de problematiek van deze patiënten niet overzien. Hierin moet de tandarts als medisch opgeleide regisseur van de mondzorg toch echt de regie nemen. Kortom een hoop problemen die zo complex zijn dat het zelfs moeilijk is om een goed rapport op te stellen dat met aanbevelingen komt die haalbaar zijn en oplossingen bieden waar onze maatschappij behoefte aan heeft.  

Beschouwing

• Hoewel het rapport een serieus probleem aankaart en de knelpunten benoemt, bieden de genoemde mogelijke oplossingen van het probleem nog onvoldoende houvast om haalbare en concrete stappen te kunnen nemen.  Dat is ook pas mogelijk als aan meer  voorwaarden wordt voldaan zoals bv: Het opleiden van meer tandartsen, in het bijzonder tandartsen met geriatrische kennis
• De basale mondzorg weer terug in de basisverzekering op te laten nemen.
• Mondgezondheid in het curriculum voor artsen op te laten nemen en praktiserende artsen bij en nascholing te geven over mondgezondheid.
• Artsen mondgezondheid mee te laten nemen in hun anamnese en bij aanwijzingen voor mondgezondheidsproblemen de (oudere) patiënt te laten verwijzen naar de tandarts.
• Tandartsen vragen om oudere patiënten niet uit het oog te verliezen.
• Tandartsen vragen mondzorg aan huis te verzorgen (waar dan ook een reële vergoeding tegen over moet staan en niet de 18 euro die nu als “voorrijkosten” gerekend mogen worden)
• Toezicht op het naleven van de richtlijn mondzorg in verpleeghuizen en het opstellen van kwaliteitsindicatoren daarbij.

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars is er veel aan gelegen verzekerden te betrekken bij hun zorginkoop. Het draagvlak voor het zorgstelsel is, terecht of niet, in Nederland  klein. Zorgverzekeraars zijn vaak de boeman, hun imago is bepaald niet best. Over de zorgverzekeraars zijn de burgers vaak erg negatief. Dat ligt anders bij de tevredenheid van verzekerden over hun eigen  zorgverzekeraar. Daar is de individuele burger vaak juist tevreden over.

Zorgverzekeraars hebben in de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in hun klantenservice. Die is inmiddels beter op orde dan een aantal jaren terug. En ook op het gebied van zorgbemiddeling is de service aan hun verzekerden een stuk beter geworden. Menig cliënt is inmiddels adequaat doorverwezen naar zorginstellingen waar de wachtlijst geringer is en het wachten op behandeling derhalve verkort kan worden. Ze moeten ook wel: is de service niet op orde dan volgt verlies aan klanten. Zo heeft marktwerking ook nog best goede kanten.

Wat is zorginkoop?

Het betrekken van verzekerden bij de zorginkoop van de zorgverzekeraar is een lastiger verhaal. Want wat is zorginkoop? Zorginkoop is breed en betreft vele takken van sport binnen de gezondheidszorg. Dit wordt ook geïllustreerd door de handleiding zorginkoop die recent door de Nederlandse Patiënten Federatie in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland is uitgegeven. In die handleiding worden tips gegeven hoe en wanneer verzekerden of patiëntengroepen met zorgverzekeraars het best in contact kunnen treden. Het zorginkoopproces van zorgverzekeraars is strak in de tijd geregeld. De inkoopvoorwaarden voor het volgend jaar dienen al in april voorafgaand beschikbaar te zijn. Wees er dus op tijd bij. De toezichthouder (NZA) ziet  nauw op de deadlines toe. De voorbeelden in de gids,  waar door patiëntengroepen inkoop-aandacht is gevraagd bij zorgverzekeraars, zijn zeer divers:  het kan gaan om de inzet van casemanagers dementie, ziekenvervoer van nierpatiënten, concentratie van revalidatiezorg, oogzorg op de juiste plek, stollingszorg voor hemofiliepatiënten,  integralere huidzorg, enz enz.

Belangrijk is dat het patiëntenbelang via zorginkoop niet alleen gaat over zorg-inhoud, maar juist ook over randvoorwaarden: bereikbaarheid van de zorg, samenwerken met andere zorgaanbieders, e-healthmogelijkheden, inzicht in kwaliteit e.d.

Dat laat onverlet dat de handleiding goede tips en voorbeelden meegeeft.

Verzekerdenraden

Diverse zorgverzekeraars hebben de invloed van hun verzekerdenraden proberen te laten toenemen. De zorgverzekeraar heeft immers belang bij goede feedback (en kritiek) van een groep verzekerden met een iets bredere blik dan het directe patiënten-eigenbelang van een specifieke groep. Het blijft lastig dat goed te organiseren. De aangekaarte problemen,  zoals in de handleiding,  zijn nu vaak te “marginaal” binnen de logistiek van de veelomvattende zorginkoop, de belangen soms tegengesteld (concentratie van zorg is niet alleen nadelig  voor patiënten maar brengt ook grote voordelen met zich mee in kwaliteit en prijs)

Hét patiëntenbelang is dan ook niet eenvoudig te definiëren; patiënten hebben doorgaans een dubbel belang:  én lage premie én (volledige en de beste) zorg als de nood aan de man is. Maar ook binnen de patiënten verschillen de waarden die mensen als het om zorg gaat drijven.  In een “waardenonderzoek” dat ZN enkele jaren geleden uitvoerde bleek dat lager-opgeleiden er andere waarden op na houden dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden opteren eerder voor rust (niet voortdurende (stelsel) wijzigingen doorvoeren) , hechten veel meer aan hiërarchie en autoriteit (de witte jas) dan de hoger opgeleiden. Mensen zijn vaak trots op de gezondheidszorg, op het ziekenhuis in hun stad (waar hun kinderen geboren of ouders gestorven zijn). Wees dus uiterst voorzichtig als zorgverzekeraar wanneer omwille van de doelmatigheid een (overbodige) ziekenhuisafdeling of een SEH gesloten wordt. Het verzekerdenbelang is lang niet altijd identiek[1].

Regio

In een van de vorige nieuwsbrieven werd geopperd de regio als de arena te presenteren waarin de invloed van de verzekerden op zorginkoop geborgd moet worden. Met interessante  voorstellen om binnen het zorginkoopproces ook regionale patiëntenorganisaties een plaats te geven.

Dergelijke voorstellen verdienen zeker nader onderzoek. De regio (regioplannen, regiovisies) wordt  inmiddels vaker voorgesteld als middel om meer samenhang binnen de zorgverlening te krijgen. In Nederland moeten dergelijke regiovisies echter door middel van polderen (inclusief deelname van het grote en diverse zorgaanbod) tot stand komen. Dat is vaker geprobeerd, is stroperig en komt meestal niet tot gedragen voorstellen. Geen enkele stakeholder heeft nu doorzettingsmacht.

Georganiseerd tegenwicht

Zou het niet beter zijn om gemeenten en (grootste zorgverzekeraar) samen in de regio in  de lead te zetten? Zij kunnen namens hun burgers en verzekerden veel beter aangeven waar en hoe de zorg verbeterd moet worden. Zij kunnen als financiers van het geheel veel beter druk zetten op het zorgaanbod dat,  en dat is niet onbegrijpelijk, vaak door behoud van het bestaande gedreven wordt. Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen veel beter samen de behoeften onder bevolking/verzekerden peilen en die leidend laten zijn en die (democratisch)  gelegitimeerd vertalen naar “zorginkoop”. Regionale invloed van patiëntenorganisaties kan effectiever tot stand komen wanneer gemeenten en zorgverzekeraar gezamenlijk in the lead staan en meer kunnen regisseren en sturen in de regio. Het verplicht betrekken van patiëntenorganisaties bij de zorginkoop is dan logisch en kan eventueel ook  in de wetten Zvw en Wmo worden vastgelegd.

---

[1] Ik heb aan het vraagstuk keuzevrijheid of zekerheid een hoofdstuk gewijd in mijn boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

Door Henk Schers, hoogleraar regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde (Radboud UMC).

Als je door medische tijdschriften bladert, dan kom je regelmatig artikelen tegen waarin de toekomst van de huisartsgeneeskunde  wordt geduid. En meestal is die toekomst somber, soms apocalyptisch. Opmerkelijk, omdat juist de huisartsen in het verleden hebben laten zien dat ze de problemen die hen voor de voeten komen aangaan en oplossen, in de spreekkamer maar ook daarbuiten.

Een kijkje naar de overkant

Hoe dan ook, ik las onlangs een interessant artikel in de Journal of General Internal Medicine, een tijdschrift voor de Amerikaanse “huisarts”. Een feest van herkenning. De auteurs beschrijven de ontwikkelingen in de eerstelijn in hun land in de afgelopen dertig jaar, betogen dat het zo niet verder kan, en dragen tenslotte oplossingen aan om weer toekomst-proof te worden. Wat is volgens hen het probleem? De beroepsgroep is gedemoraliseerd en overbelast, en dat terwijl juist de huisarts nodig is om de hervormingen van het zorgstelsel in gang te zetten. Ook Amerika kende de ontwikkeling van kleine praktijken naar grote gezondheidscentra; het ondervond de invloed van de automatisering leidend tot meer kwaliteit, maar ook tot meer aan het werk gespendeerde tijd; van consumentisme waardoor alles sneller moet, de huisarts altijd bereikbaar moet zijn, en data direct beschikbaar en zichtbaar moeten zijn in het dossier; en van het betaalsysteem waarbij invoering van honorering op basis van het behalen van kwaliteitsindicatoren in plaats van het toevoegen van waarde opgang vond. Huisartsen gingen meer parttime werken, niet perse omdat ze minder wilden werken, maar vooral omdat ze daarmee het werk in de vrije tijd nog gedaan konden krijgen. Kortom, het gaat niet goed met de huisarts. De auteurs stellen vervolgens een aantal oplossingen voor; ze pleiten op basis van nauwkeurige analyses voor meer administratietijd, van een 80-20% verhouding directe patiëntentijd versus administratietijd naar een 60-40% verhouding. Daarnaast moet alle virtuele zorg, die de dokter vaak meer tijd kost dan het oplevert, gepland worden als directe patiëntentijd, en niet als administratietijd. Ook moeten reële verwachtingen worden geschapen, zowel dokters als patiënten moeten daar beter van worden, en daarom worden er bijvoorbeeld vraagtekens gesteld bij de directe toegankelijkheid van uitslagen van aanvullend onderzoek voor patiënten en de noodzaak voor dokters om meteen te moeten reageren als patiënten vragen hebben over die uitslagen. Ook pleiten de auteurs voor een value based betalingssysteem waarin wordt afgerekend op basis van datgene waarvoor de huisarts daadwerkelijk verantwoordelijk kan worden gehouden. En tenslotte, natuurlijk, ook aan de overkant van de oceaan vindt men het salaris van de huisarts onvoldoende om de aantrekkelijkheid van de beroepsgroep voldoende op peil te houden. En wie moet dat volgens de auteurs allemaal gaan fixen? Natuurlijk, de beleidsmakers, zorgsystemen en zorgverzekeraars.    

Situatie is onvergelijkbaar

Zijn de ontwikkelingen in Amerika voor ons in Nederland herkenbaar? Zeker, we werken ook hier in grotere praktijken, met meer mensen, aan mensen met steeds complexere problemen. Die mensen hebben volgens onze huidige kwaliteitsstandaarden recht op steeds betere zorg. Dat kost tijd, menskracht en heel veel verbindingswerk. Ook hier wordt gezocht naar meer tijd voor de patiënt. Huisartsen voelen zich ook bij ons overbelast, en parttime werkende huisartsen brengen ook hier op hun vrije dagen de administratie op orde. Het water staat aan de lippen. Maar zijn de voorgestelde aanpassingen ook in Nederland toepasbaar en gaan die het verschil maken? Eerlijk gezegd vrees ik van niet. Relatief meer administratietijd betekent de facto gewoon minder tijd voor de patiënt, tenzij iedereen een dag extra gaat werken. En huisartsen willen minder administratietijd, maar zeker niet méér werken. Er is bovendien een ander probleem; we hebben niet een paar duizend huisartsen achter de hand om het tekort aan te vullen dat ontstaat bij meer tijd voor de patiënt en kleinere praktijken. De oplossing zit de komende 10 jaar dus niet in kleinere praktijken – want die dokters zijn er niet – en ook niet in nog meer tijd voor de patiënt geleverd door de huisarts zelf – want die is niet voorhanden-. We moeten alle zeilen bijzetten om het principe van “iedere Nederlander heeft recht op een huisarts” overeind te houden. Die  verantwoordelijkheid dwingt ons uit de geijkte denkkaders te treden.

Digitale transformatie

Gaat virtueel ons daarbij helpen? De verschuiving naar meer virtuele patiëntencontacten is weliswaar een feit, maar het aandeel in het totaal is nog erg beperkt. Dat gaat zeker veranderen, en huisartsen kunnen die nieuwe werkelijkheid prima zelf managen door een deel van hun spreekuur virtueel te maken als ze dat willen. In tegenstelling tot wat soms gedacht wordt zal deze beweging de drukte in de praktijk echter niet wegnemen, het is veel meer een vorm van patiëntvriendelijke substitutie in eigen praktijk. De hoeveelheid mails van patiënten neemt toe, er zijn e-consulten, meedenkconsulten, virtuele interdisciplinaire consultatie, en overlegplatforms. Kortom, een veelheid aan mogelijkheden waar huisartsenpraktijken hun weg nog in moeten vinden, en waar assistentes, praktijkondersteuners, en andere medewerkers nog heel veel van de huisarts kunnen overnemen zonder enig kwaliteitsverlies. Huisartsen zullen keuzes moeten maken, en volgens mij kan dat maar één richting opgaan; digitale innovaties omarmen die zich richten op zelfhulp, zelfredzaamheid, het ontlasten van de voordeur, en procesverbetering in de praktijk; meer aan anderen in de praktijk overlaten, het overzicht houden op de eigen patiënten en de écht belangrijke dingen vooral zelf blijven doen.  

Plannen zijn noodzaak

De auteurs van het artikel doen de aanbeveling om reële verwachtingen te scheppen bij patiënten over wat ze wel en niet mogen verwachten van de huisarts, en dat is natuurlijk heel verstandig. Die discussie loopt hier al langer, het gaat bij ons dan vaak over “onterechte zorgvragen”. Maar ondanks alle inspanningen vrees ik dat mensen blijven verwachten dat een oor tijdens de dienst gewoon kan worden uitgespoten; maaltijden en boodschappen bestel je immers ook 24/7 met een druk op de knop, en die worden dan binnen tien minuten bij je thuisgebracht. Misschien moeten we leren van de flitsbezorgservices, en onze praktijk niet teveel begrenzen, maar de blaasontstekingen, snotneuzen en verstopte oren er juist creatief bijdoen, vooral niet zelf, maar er ander personeel voor inzetten. Anders gaan anderen het doen: Uber yourself before you get Kodaked. De echte betekenis van de huisarts zelf ligt op andere terreinen dan de snotneus. Het voorkomen van versnippering en verspilling van zorg voor onze patiënten, het behoud van compassie en persoonlijke continuïteit, en het bieden van een zorgrustpunt voor patiënten in een gemedicaliseerde wereld. Dat kon 30 jaar geleden en het kan naar mijn overtuiging nog steeds. De oplossing zullen we niet vinden in het terug naar vroeger, mopperen over administratie, honorarium, bekostiging of het opvoeden van patiënten; en ook niet in de opdracht aan anderen om iets voor ons te gaan regelen. Het zit wel in het stellen van de juiste prioriteiten, zorgen voor persoonlijke continuïteit, keuzes maken, en echte toekomstbestendige plannen smeden voor de beroepsgroep. En laten we daarin groot denken, en de nieuwe uitdagingen vooral als huisartsen zelf aangaan, vertrekkend vanuit de regionale samenwerkingsverbanden die praktijken hierin nog veel meer kunnen ondersteunen dan nu gebeurt, en waarin praktijkhouders en niet-praktijkhouders samenwerken. De Corona-crisis was daarvoor een mooie opmaat. Met een beetje fantasie, zelfmeetspul, logistieke ondersteuning vanuit een regionaal huisartsen monitoring centrum, en af en toe een dikke virtuele duim van de eigen dokter kan minstens de helft van de patiënten zijn eigen chronische aandoening monitoren. Dan houden we tijd over voor wat er echt toe doet. En alleen daarmee kunnen we persoonlijke zorg door een huisarts voor alle Nederlanders de komende 10 jaar overeind houden.  

Geen reden tot somberen

Huisartsen hebben in de afgelopen dertig jaar een aantal belangrijke ontwikkelingen en bedreigingen in de zorg uitstekend het hoofd geboden. Huisartsen zijn op het juiste moment gestart met het richtlijnen programma, met de NHG-standaarden, zijn gestopt met de verloskunde, hebben de avond- nacht- en weekenddiensten geherstructureerd en nieuw ondersteunend personeel in de praktijk geïntegreerd. Ze hebben zich verenigd in coöperaties, waarmee ze de zorg voor chronische aandoeningen steeds beter hebben vormgeven. Met Thuisarts.nl hebben huisartsen bovendien de meest succesvolle eHealth interventie ooit gelanceerd. Daar is nauwelijks een systeem, verzekeraar of beleidsmaker aan te pas gekomen. En ja, er ligt weer een nieuwe uitdaging, maar dat lijkt me geen reden om te somberen.

Door Jan Christiaan Huijsman.

“Iedereen blijft eigenaar van de eigen gezondheidsgegevens”, gevolgd door twee zinnen. Dit is alles in het coalitieakkoord dat expliciet refereert naar digitale zorg en gegevensuitwisseling. Dat is opmerkelijk gezien meerdere belangrijke rapporten tijdens de Coronacrisis over de bijdrage van digitale zorg aan passende zorg, transformatie, productiviteitsverhoging en verlaging werkdruk. Toch wordt een aantal thema’s in het akkoord genoemd met haken naar digitalisering en zorg. Ik loop ze met u langs:

Passende zorg

Het meest voorkomende en uitgewerkte thema in het coalitieakkoord over de zorg is passende zorg, compleet genoemd met de vier principes. Die principes zijn interessant omdat ze allen een relatie met digitale zorg hebben:

• effectieve zorg; heeft een relatie met het uitgangspunt ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’
• Gericht op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven; raakt de essentie van het PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving)
• Komt tot stand tussen patiënt en zorgverlener; kan alleen met goede medische informatie van en voor de patiënt door effectieve gegevensuitwisseling
• Zo dichtbij mogelijk georganiseerd; raakt de positieve ervaringen tijdens de Coronacrisis met digitaal contact en consult. Het bleek wel goed te kunnen, zowel voor patiënt als zorgverlener.

Lessen uit de Coronacrisis

Het akkoord stelt dat de lessen uit de Coronacrisis moeten worden benut. Ook hier benoem ik de relatie met digitale zorg:

• lessen benutten waaronder nieuwe (digitale) werkvormen; vele zorgpaden, intra- en transmuraal blijken hybride (fysiek en online) georganiseerd te kunnen worden. Dat gaat wezenlijk verder dan alleen technologie zoals beeldzorg toevoegen aan bestaande processen waardoor de werkdruk eerder toeneemt dan afneemt. Herontwerp van processen is dus een voorwaarde.
• Werkdruk adresseren en verlaging van ziekteverzuim; zie het vorige punt. Aanvullend kunnen veel administratieve en zorgondersteunende processen grotendeels geautomatiseerd worden. Er wordt nog heel veel gebeld, papieren formulieren ingevuld, post en faxen verstuurd. Ik noem dat de instandhouding van het laat-middeleeuwse model. Dit moet echt aangepakt worden waardoor we juist meer mensen vrijmaken voor de echte zorg en dat is hard nodig. Het draagt tevens bij aan verlaging van de bedrijfskosten van zorgaanbieders waardoor een gezondere nettomarge wordt bereikt met mogelijkheden voor investeringen in innovaties.
• Ouderenzorg, langer gezond leven in eigen omgeving; we zien grote druk bij de wijkteams terwijl moderne praktijken onder andere bij Lelie Zorggroep en Tante Louise hebben aangetoond dat 30 tot 40% van het fysieke werk kan worden gesubstitueerd door digitale zorg (beeldzorg, achterwacht, medicatiebewaking om er een paar te noemen)
• De segmenten GGZ, acute zorg en Jeugdzorg worden genoemd; de te lange wachtlijsten en toegankelijkheidsproblemen kunnen deels aangepakt worden door respectievelijk inzet van online GGZ-therapieen, online symptoom checkers zodat burgers niet voor iedere klacht bij de dokter langsgaan, en online support voor jongeren die daar juist eerder voor open staan.

Principes bij toepassing

De kansen voor toepassing van digitalisering en digitale zorg in de coalitie- en verwachte HLA-akkoorden liggen dus in de concrete vertaling van de thema’s naar bijdragen van digitalisering en benodigde fondsen en acties daartoe. Belangrijke principes daarbij zijn;

• Het keuzerecht van de patiënt voor inzet van digitale zorg in haar of zijn zorgpad
• Het versterken van digitale vaardigheid van patiënt en zorgverlener
• Het ‘Digital First’ principe; zorginstellingen organiseren digitale toegankelijkheid voor hun patiënten en digitaliseren administratieve en zorgondersteunende processen zoveel mogelijk
• Een vraaggestuurde in plaats van aanbodgerichte benadering van zorgpaden, uitgaande van gezondheid, preventie en versterking van gezondheidsvaardigheden. Neem dit nadrukkelijk mee in de herinrichting en inzet van (hybride) zorgpaden

Actoren en hun agendapunten

Bij de realisatie van digitale zorg zijn vele actoren betrokken. Wij noemen er enkele: 1. overheid (regering, overheidsinstanties zoals VWS, NZa en ZiNL) & parlement 2. zorgverzekeraars 3. raden van bestuur en MSB’s bij zorgaanbieders en 4. koepel-organisaties van professionals. Belangrijke agendapunten per actor zijn:

1. Overheid & parlement: is aanvullende wet- en regelgeving op de voorgestelde Wet op de Electronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz) wenselijk? Denk aan open-API (Application Programming Interface) verplichtingen voor bedrijven, een afwegingskader voor generieke voorzieningen zoals het zorgadresboek, toestemming en identificatie. Gaat VWS een apart programma voor digitalisering starten samen met het veld?   Zet de regering het programma Juiste zorg op de juiste plek voort met focus op digitale zorg?
2. Zorgverzekeraars: moeten zij digitale zorg financieel aantrekkelijker maken voor zorgaanbieders dan fysieke zorg?  Gaan zij vooral digitale zorg inkopen? Gaan ze hun verzekerden actiever toeleiden naar die aanbieders van digitale zorg?
3. Bestuurders van zorgaanbieders: gaan zij grootschalige en gestandaardiseerde initiatieven tot invoering van digitale zorg initiëren, samen met hun MSB’s, en patiënten hierin standaard includeren? Gaan ze al hun patiënten actief helpen met actuele en volledige medische data in hun PGO?
4. Wetenschappelijke verenigingen van professionals en koepelorganisaties: kunnen zij nieuwe medische apps met kunstmatige intelligentie toetsen aan (inter)nationale klinische standaarden? Kunnen hun leden – de zorgverleners – deze daarna bekostigd voorschrijven aan patiënten?

Ten slotte

Digitalisering is veel meer dan het PGO en gegevensuitwisseling die nu als enige trefwoorden genoemd worden in het coalitieakkoord. Het biedt vooral een strategische bijdrage aan de transformatie van de zorg, verhoging van de productiviteit en een meer betrokken en gezondheidsvaardige burger. Er is gezamenlijke visie, samenwerking en aangescherpt beleid nodig om dit waar te maken. Zonder die doorzettingskracht blijft de kikker in de steeds heter wordende pan zitten …