Guus Schrijvers

Door Jeanette Horlings-Koetje, directeur-bestuurder Stichting Samen Zorgen, lid Kerngroep Wonen en Zorg van ActiZ, en Michiel Kooijman, Juridisch beleidsadviseur van ActiZ.

De toekomst is nú , zo heet het actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg dat de NZa en het Zorginstituut Nederland in november 2020 publiceerden. Ons zorgstelsel kraakt en piept in zijn voegen, en zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en overheden, maar ook alle 17 miljoen Nederlanders moeten volgens de NZa en het Zorginstituut gaan beseffen dat er geen automatisch recht bestaat op álle gewenste zorg.  De urgentie die uit deze call to act spreekt vinden we niet terug in het Rapport Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren dat de NZa in de maand november 2021 publiceerde. Wat wel?

Zwaarwegend

In dit rapport geeft  de NZa aan de zorgkantoren als inkopers van de langdurige zorg  handvatten om uitvoering te geven aan hun zorgplicht die volgens de NZa inhoudt in dat het zorgkantoor al hetgeen doet, om het recht op zorg dat een verzekerde/cliënt toekomt op grond van de Wlz, te effectueren. De zorgplicht van zorgkantoren is in de Wet langdurige zorg verankerd, en door de NZa nader uitgewerkt in het Toezichtkader Zorgplicht 2016 en de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder van 2019.  De handvatten borduren hierop voort maar hebben, anders dan het kader en de beleidsregel op zichzelf beschouwd geen juridische betekenis. De NZa wil met de handvatten de zorgkantoren vooral inspireren en een handelingsperspectief bieden. De NZa maakt per thema duidelijk wat zij van zorgkantoren verwachten. De 6 thema’s die zij zelf als zwaarwegend, complex en actueel betitelt zijn: (1) wachtlijsten, (2) discontinuïteit van zorg, (3) complexe casuïstiek, (4) toekomstbestendig zorglandschap (5) catastrofe en (6) kwaliteit van zorg.

Vrijblijvendheid

Waar de Toekomst is nu spreekt van een noodzaak en urgentie om radicaal anders naar het recht op zorg te kijken is deze dringende boodschap nog niet in de Handvatten van de NZa terecht gekomen. Het thema catastrofe is gereserveerd voor natuurgeweld, pandemieën en kernrampen, maar niet voor de situatie waarin er geen verzorgenden en verpleegkundigen beschikbaar meer zijn om noodzakelijke zorg te verlenen. Het thema toekomstbestendig zorglandschap krijgt als enig thema de vrijblijvendheid van een inspanningsverplichting, niet die van een resultaatverplichting. En de aanbevolen activiteiten voor dit thema zijn voor de “langere termijn”. Enfin, de toekomst is straks, volgens deze handvatten.

De handvatten gaan uit van de veronderstelling dat met passen en meten, met tijdig agenderen en goed te overleggen met zorgaanbieders en toezichthouders  de zorgkantoren erin zullen slagen om aan hun wettelijke zorgplicht te voldoen.  De trends vertellen een ander verhaal. Het verhaal van de dubbele vergrijzing is al veel en vaak verteld, maar wordt in de praktijk even veel en vaak vooruitgeschoven. De duizelingwekkende cijfers bij ongewijzigd beleid: Binnen 20 jaar moet de capaciteit aan verpleeghuiszorg  volgens TNO bijna verdubbelen. Datzelfde geldt voor het aantal benodigde zorgverleners in de ouderenzorg: van 350.000 in 2015 naar 700.000 in 2040 (Planbureau voor de leefomgeving).  En dat bij een krimpende beroepsbevolking. Inmiddels staan er al 30.000 mensen op de wachtlijst voor verpleeghuiszorg. Dat betekent dat de zorgplicht al onder druk staat en bij ongewijzigd beleid illusoir zal zijn. De handvatten van de NZa bieden dan geen soelaas meer. Maar wat dan wel?

Moed en vertrouwen

Zorgkantoren moeten werken binnen kaders die niet meer passen bij wat van hen gevraagd wordt. Een voorbeeld: al jaren kloppen de ramingen niet die het ministerie van VWS gebruikt voor het vaststellen van het macrokader langdurige zorg en moet er tussentijds geld bij. Niet omdat zorgorganisaties zoveel duurder zijn gaan werken maar omdat er voor cliënten voor Wlz-zorg worden geïndiceerd Zonder juiste ramingen kunnen zorgkantoren niet tijdig de juiste afspraken maken over de zorg die nodig is. Het ontbreekt de zorgkantoren – en daarmee ook zorgorganisaties – aan een financieel meerjarenperspectief.  Daarvoor is VWS aan zet. Zorgorganisaties willen graag die meerjarige financiële afspraken, zodat ingespeeld kan worden op de veranderingen die nodig zijn om de zorg voor ouderen toekomstbestendig te maken: voor de inzet van innovaties, (arbeidsbesparende) technologie en het niet alleen inzetten van verpleegkundigen en verzorgenden, maar ook van medewerkers zonder zorgachtergrond.  Dat vraagt durf en vertrouwen van de zorgkantoren.

Salland United

Het zorgkantoor kan daarnaast het voortouw nemen bij het  versterken van regionale samenwerking over de domeinen heen, het bieden van domeinoverstijgende financiering en voldoende experimenteerruimte. De verschillen in wet- en regelgeving en de economische prikkels om verantwoordelijkheden in de zorg voor ouderen over te laten nemen door andere stelsels komen een samenhangende cliëntgerichte benadering niet ten goede. Daarbij past ook het investeren in gezonde leef- en woonomgevingen en een goed voorzieningenniveau, maar ook in signalering, ondersteuning en zorg in de thuissituatie.  Goede voorbeelden van zo’n regionale aanpak zijn er al. Bijvoorbeeld in Deventer en omstreken waar zorgkantoor, zorgverzekeraar, gemeente en zorgorganisaties onder de vlag van Salland United  de samenhang van de regio organiseert , gericht op het promoten van gezond gedrag en  uitgaat  van positieve gezondheid. Zij stimuleert de persoonsgerichte en geïntegreerde aanpak van medische zorg, ondersteuning, welzijn en wonen stimuleert. In Salland is de toekomst al lang begonnen.

Tot slot

We staan in de ouderenzorg voor radicale keuzes. Voor kleine stapjes vooruit hebben we geen tijd meer. De toekomst is nu. Nu de handvatten voor een duurzame ouderenzorg  nog.  

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg (SDU 2018 en 2021); Karel Peter Companje, Sanny Fortuin, Patrick Jeurissen, Ton Kappelhof, Robert Mouton, Loek Tichelaar, Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg, Deel I 1966- 1995 (2018, 271 pagina’s,  13 hoofdstukken en  20 tabellen en grafieken) en Deel II (1995 – 2020, (2021, 537 pagina’s, 16 hoofdstukken en 54 tabellen of grafieken).

Het kostenbeheersingsbeleid van de overheid was in het verleden in staat om de reële groei van de zorguitgaven te dwingen tot een gezonde verhouding met de nationale economische groei. Met woorden van deze strekking beëindigen Companje en collega’s op pagina 497  hun tweeluik over vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg.  Zij illustreren deze conclusie met onderstaande grafiek. Aan het einde van Deel I tonen zij een vergelijkbare grafiek voor de jaren 1973 – 1992.

Dit is het ultieme antwoord op de onderzoeksvraag Hoe was de beleidsontwikkeling voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg 1966 – 2020, welke instrumenten werden ontwikkeld en hoe effectief was dit beleid?  Hieronder komen eerst per deel aan de orde: de opbouw en de effecten van de daarin genoemde instrumenten van kostenbeheersing. Dan volgt mijn oordeel als recensent over beide boeken. Ik eindig met de betekenis van het genoemde ultiem antwoord voor het coalitieakkoord, dat sterk leunt op het recente WRR-advies Kiezen voor houdbare zorg.

Deel I Opbouw en besproken instrumenten

In hoofdstuk 1 komt allereerst het beleid aan de orde  gericht op stimulering van het zorgaanbod, totdat in 1966, in de beroemde Volksgezondheidsnota van minister Veldkamp, het besef doordringt dat de kosten te snel stijgen. In 1958 introduceert staatssecretaris Kruisinga als eerste bewindspersoon substitutie als instrument van kostenbeheersing Staatssecretaris Hendriks (zie hoofdstuk 2)  sluit daarop aan met zijn Structuurnota Gezondheidszorg door voorstellen voor kostenbeheersing te doen voor substitutie naar de eerste lijn (deze term stamt uit deze nota) , de 4 promille norm te introduceren voor het gewenste aantal ziekenhuisbedden (4 bedden per 1000 inwoners). Dit beleid zal blijven bestaan tot 1996. De bewindspersonen Veder-Smit en Gardeniers (zie hoofdstuk 3) werken deze instrumenten uit in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Ziekenhuistarieven (WZT). Zij gaan een bouwplafond hanteren voor nieuwbouw van ziekenhuizen. Dat blijft bestaan tot 1991. Het gezegde ontstaat: De WZT prijst wat de WZV wijst.  Er is nog geen sprake van productie-afspraken met zorgaanbieders en er bestaat nog geen macro-economisch uitgavenplafond. In de loop der jaren lukt het om het aantal ziekenhuisbedden per 1000 inwoners te reduceren. De auteurs stellen op p. 243 dat niet bewezen is dat de beoogde substitutie heeft gewerkt. Zij herhalen deze conclusie in latere hoofdstukken. Dit substitutiebeleid blijft wel in gebruik als beleidsinstrument voor kostenbeheersing tot op de dag van heden met het VWS-programma Juiste Zorg op de Juiste Plek.  De nauwere aanpak van de infrastructuur (zie hoofdstuk 4 en 6)  van de WZV door invoering van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg stagneert in de jaren tachtig. Er ontstaat te veel bestuurlijk geharrewar. Het lukt niet om per in te voeren zorgregio’s een financieel kader te ontwerpen waarbinnen gemeenten en provincies kunnen besluiten. Dit leidt er toe dat regering, parlement en adviesorganen gaan kiezen voor vraagsturing. De WRR adviseert daartoe als eerste in 1981.  In 1986 volgt de commissie Dekker met haar rapport Bereidheid tot verandering. De gereguleerde marktwerking als instrument voor kostenbeheersing wordt geboren.

Hoewel de WVG veel politieke aandacht vraagt, komt kostenbeheersing via andere beleidsinstrumenten dan regionalisatie in de WVG van de grond. Een korte opsomming:

• Staatssecretaris Van der Reijden (zie hoofdstuk 5) gaat in 1982 de ziekenhuizen budgetteren. Later volgen er ook vaste budgetten voor het maximum van te betalen honoraria aan medisch specialisten.  In 1988 verandert deze budgettering op historische grondslag in de functionele budgettering op grond van enkele algemene criteria zoals aantal opnamen en aantal eerste polikliniekbezoeken. 

• Er komt een Financieel Overzicht Zorg (FOZ) als referentiekader voor het uitgavenplafond van de zorg.  Later verschijnt de Maatschappelijke Dienstverlening (vooral ouderenzorg) als apart hoofdstuk in het FOZ . Dit is het begin van samenhang in het beleid van zorg en het sociale domein. De auteurs spreken van convergentie.

Er ontstaan in de jaren tachtig en negentig grote debatten tussen enerzijds regering en parlement en anderzijds ziekenhuizen en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) over zowel de budgettering als de overschrijdingen van het FOZ.  In hoofdstukken 7 tot en met 11 doen de auteurs hierover gedetailleerd verslag. De regeringen houden vast aan een percentage van 8 procent van het nationaal inkomen als uitgavenplafond voor de totale zorg. Specialisten zijn woedend. Vooral staatssecretaris Simons is het mikpunt van hun woede.  In een apart hoofdstuk 12 behandelen de auteurs de beteugeling van de kosten van geneesmiddelen. Uiteindelijk trekken zij in hoofdstuk 13 de genoemde conclusie: de kostenbeheersing leidde tot een kostengroei die de ontwikkeling van het Bruto Nationaal Product volgde (zie onderstaande grafiek).

Deel 2 Opbouw en Instrumenten 1995 – 2020

Het tweede deel richt zich meer dan het eerste deel ook op andere sectoren dan de ziekenhuizen en de medisch specialisten. Uitvoerig komen de Wet Voorzieningen Gehandicaptenzorg en haar opvolger de Wet maatschappelijke Ondersteuning en de AWBZ aan de orde in hoofdstuk 8 tot en met 11. Dit geldt ook voor de eerste lijn (hoofdstuk 12) en de farmaceutische zorg (hoofdstukken 14 ,15 en 16).   Om deze recensie kort te houden volgt hier geen beschrijving van deze hoofdstukken. Ik volsta met de opmerking dat deze hoofdstukken een must zijn voor beleidsmakers in de eerste lijn, de farmaceutische zorg en het sociaal domein. De resterende hoofdstukken betreffen ziekenhuizen en specialisten en de kostenbeheersing op macroniveau.

Integratie van bekostiging ziekenhuis en medisch specialistische maatschappen   

In 1994 pleitte de commissie Modernisering Curatieve Zorg, ook wel genoemd de Commissie-Biesheuvel, voor integrale bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten. De laatsten zouden voortaan hun geld niet meer rechtstreeks maar via de Raden van Bestuur (RvB) ontvangen.  De commissie adviseerde dat zorgverzekeraars voortaan alleen met  RvB’s zouden onderhandelen. Eenentwintigjaar (in 2015) later kwam dit advies tot beleidsuitvoering. De auteurs beschrijven in hoofdstuk 12 wat er gebeurde tussen 1994 en 2015.  In 2004 kwamen drie lijnen van integratie van maatschappen en ziekenhuis samen: 1. Het programma Sneller Beter bracht beide in projecten bij elkaar 2. De kostenstijgingen van de ziekenhuizen werd voor beide een gezamenlijk vraagstuk en 3.  De DBC’s als betaaltitel (ingevoerd vanaf 2004) vormden één all-in tarief voor diensten van én ziekenhuis én specialist.  De auteurs merken op pagina 332 op dat het normtarief per uur voor medische specialisten van 144,50 euro erg hoog uitviel ondanks diverse eerder adviezen. Minister Hoogervorst sloot in de periode prestatiecontracten af met de ziekenhuizen die in hoge mate werden overschreden. Dit gebeurde, terwijl het programma Sneller Beter aantoonde dat er nog grote doelmatigheidswinst was te behalen. Dit gegeven leidde vanaf 2005 tot macrokortingen voor alle ziekenhuizen en nog meer kortingen in de jaren 2006 – 2011. Dit leidde tot kort-gedingen en ander rechtszaken tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de overheid.  In 2007 trad Klink aan als opvolger van Hoogervorst en in 2010 kwam Schippers. Ook zij kregen het aan de stok met de ziekenhuizen en specialisten.  Schippers wist in een hoofdlijnenakkoord 2012- 2014 de strijdpunten sinds 2004 te begraven. Het norminkomen van 144,50 veegde zij van tafel. Voortaan zouden allen de RVB’s van ziekenhuizen onderhandelen met hun maatschappen over de hoogte hiervan. Dit leidde in 2015 tot grote verandering in de aansturing van ziekenhuizen: medisch specialistische bedrijven gingen medische maatschappen vervangen. In een evaluatie aan het einde van hoofdstuk 12 constateren de auteurs dat de hoofdlijnenakkoorden die in de periode 2001 – 2020 werden gesloten tussen de ziekenhuizen, specialisten en de overheid succesrijk waren voor de kostenbeheersing. In 2014 en 2015 ontstonden zelfs onderschrijdingen binnen het macro-budgetten voor ziekenhuizen!    De volumegroei van ziekenhuizen daalde van 4,9 procent per jaar (2006- 2012) naar 0,9 procent ( 2012-2017).

Uiteindelijk komen de auteurs tot de conclusie die staat aan het begin van deze recensie: de kostenbeheersing was ook in de periode 1995- 2020 succesrijk.

Mijn beoordeling: vijf sterren op een schaal van 5.

De hier besproken boeken van Karel-Peter Companje en collega’s munten uit in bronverwijzing, heldere schrijfstijl en gerichtheid op de algemene probleemstelling.  Het is een biografie van de na-oorlogse kostenbeheersing in de zorg. Voor Iedere gezondheidseconoom en beleidsmaker is dit boek van betekenis als naslagwerk.

Een nawoord over WRR en Rutte-4

Ik illustreer dit met twee actuele beleidsvraagstukken.  Ten eerste gaat de WRR in haar recente advies ervan uit, dat kostenbeheersing in de zorg niet is gelukt. Deze adviesraad schrijft: Al sinds de jaren zeventig groeien de zorguitgaven van de overheid gemiddeld genomen sneller dan ons totale inkomen. Wel nu, dat klopt niet met de conclusie in deel I dat in 2018 uitkwam en die in deel II  dat na het WRR-advies verscheen. Daarmee valt een belangrijke pijler weg onder dit advies.

Ten tweede wil het coalitieakkoord dat medisch specialisten alleen gepaste zorg leveren, en anders moeten zij in dienstverband over twee jaar. De regering Rutte-4 riskeert hiermee (net zoals Hoogervorst, Klink en Schippers) in de periode 2004 – 2014 een grote ruzie met medisch specialisten. Sla hoofdstuk 12 van deel II er maar op na.     

Door Jacqueline te Brake, Mindsetcoach & vitaliteitstrainer van Mindinspirations.

En daar gaan we weer. Nieuwe samengestelde teams van verpleegkundigen worden geformeerd vanuit verschillende afdelingen. En ondertussen loopt het verzuim op en neemt het verloop toe. Hoe houd je de zorg juist nu op de been? Tussen de COVID-golven door wordt pas duidelijk hoe zwaar het werk is in de zorg. Als het even ‘minder druk’ is, slaat de vermoeidheid toe. De mentale schade bij het zorgpersoneel wordt zichtbaar voor de buitenwereld; uitval door stress, overspannenheid, burnout, verloop en zelfs PTSS. Het is eigenlijk geen nieuws meer dat werkstress en burn-out een groot probleem vormen binnen de zorg. Maar in feite maakt dat het probleem niet minder erg, integendeel,  het maakt het erger: de trein dendert maar door.

Wat nu te doen? 

Onderzoeksbureau Gallup brengt al geruime tijd medewerkersbetrokkenheid en werkstress in kaart. Volgens hun research hangt de uitval van mensen samen met deze 5 factoren:

1. Oneerlijke behandeling op het werk.
2. Een onbeheersbare hoeveelheid werk.
3. Onduidelijkheid over wat van je wordt verwacht.
4. Gebrek aan communicatie en ruggensteun van je manager.
5. Onredelijke tijdsdruk.

Als buitenstaander zijn een paar factoren gemakkelijk te linken aan de situatie in de zorg. Het interessante van dit rijtje is, dat preventie niet alleen gericht dient te zijn op de medewerkers. Bijvoorbeeld door het aanbieden van allerlei tools en programma’s. Het gaat hier ook over het inrichten van de werkplek. Het op de been houden van de zorg is een samenspel tussen medewerkers en management.
(NB. Uiteraard begint alles met een overall plan met een breed gedragen visie op een vitalere organisatie en een heldere communicatie. Maar dat vraagt een langere adem. De vraag is wat we er NU aan kunnen doen).

Vitaal werken!

Psycholoog Christina Maslach, de opsteller van de Maslach Burnout Inventory, heeft een mooie metafoor om het probleem te duiden. Vroeger gebruikte men kanaries in de kolenmijnen om toxische gassen als koolmonoxide te detecteren. Je begrijpt, als de kanarie niet meer zingt, is de mijn onveilig. Je gaat dan niet met de kanarie naar de dierenarts, maar doet iets aan de mijn! Je ontdoet de mijn van giftige gassen door de lucht te klaren. Zo geldt dat ook voor organisaties. Soms heb je eerst te luchten, zodat er weer ademruimte is. Dan pas is er ruimte voor andere betere mogelijkheden, die leiden tot meer vitaliteit voor individu en organisatie. Om het hart van de zorg kloppend te houden, heb je vitaal werken te integreren in je dagelijks werk. Stapje voor stapje.

Het begin: HRV baseline van een team

Klinkt leuk, hoor ik je al denken. Maar waar begin je? Daar waar je bent!
Als team door kleine stapjes te zetten. Geen grote stappen, die ontnemen je de adem. Net zoals de pandemie ons nog steeds kan overweldigen. Het is te groot om te behappen. Daarom begin met iets kleins. Iets wat het hart van het zorgteam meer doet kloppen. Iets wat het verzuim en verloop vermindert. Iets wat zorgt voor minder opgebrand en meer opgelucht.

Dat kan door middel van Hoop, Resilience en Vertrouwen (HRV). HRV staat bekend voor de gemeten vitaliteit en gezondheid van een persoon (HRV baseline). Hetzelfde principe kun je toepassen voor een zorgteam. Daar kun je de vitaliteit en gezondheid inventariseren met behulp van Hoop, Resilience en Vertrouwen.
Hier een paar voorbeelden.

Hoop

Begin als leidinggevende met het bespreken van één of twee van de factoren voor uitval met je team. Vraag eenieder tijdens een teamoverleg wat hun energie kost (wat opbrandt) én wat geeft energie (wat oplucht). En brainstorm met z’n allen hoe je op korte termijn meer lucht brengt in het werk.

Zo geef je hoop: enthousiasme over een betere toekomst EN bewust van de uitdagingen die er nog liggen.

“A Gallup study of over 10,000 employees found that followers have four primary needs of their leaders: trust, compassion, stability and hope. They’re all critical, all the time. But since the outbreak of COVID-19, hope is more valuable than it’s ever been. Because hope is what will get us through this.

That’s not sentimentality — hope has been well-researched and is correlated with a variety of positive outcomes, from higher levels of income and greater personal savings to better health and longer life expectancy.

Gallup finds that employees who strongly agree that their leader makes them feel enthusiastic about the future (Gallup’s measure of hope in the workplace) are 69 times more likely to be engaged in their work compared with employees who disagree with that statement.”

Zonder hoop, geen toekomst. Zonder hoop, geen kloppend hart.

Resilience (weerbaarheid/veerkracht)

Laat medewerkers vertellen wat ze van elkaar en van de organisatie nodig hebben om hun werk goed te kunnen doen. Hoe kunnen ze elkaar daarin ondersteunen en/of aanvullen?  Onderzoek bijvoorbeeld of de taken zo kunnen worden (her)verdeeld dat ze meer aansluiten bij de sterke kanten van iedere medewerker. Door bij de ambities en talenten aan te sluiten van medewerkers verminder je op een slimme manier stress en verhoog je het werkgeluk.

En als er iets mis gaat, stop met blamen en shamen. Het zorgt voor giftige gassen. En het doet de opgebouwde hoop teniet. Carol Dweck – die onderzoek heeft gedaan naar het ontwikkelen van een groei mindset – stelt voor om juist te leren van elke tegenslag: dit werkt niet, wat wel? Hoe kan je het anders aanpakken? Zijn er andere, misschien wel betere, voorbeelden bij een ander zorgteam? Het werk & leven kent geen rechte weg naar welk doel dan ook. Er zullen altijd wel ergens hobbels en bobbels liggen. Overwin ze of leer ervan. Falen bestaat niet. Zo veer je sterker terug als het tegenzit.

Vertrouwen

Ga met elke medewerker in gesprek. Gehoord en gezien worden. Het effect daarvan wordt nog te veel onderschat voor het onderling vertrouwen en het opgang brengen van veranderingen. Leg je oor te luister, voer een open dialoog met je medewerkers over zingeving in het werk, over plezier, over een gezonde balans tussen werk en privé en tussen drukte en rust.

Ga samen op zoek gaan naar persoonlijke wensen en doelen. Waar worden ze blij van? Waar krijgen ze energie van? En wat kost energie? Een alleenstaande werkende moeder heeft waarschijnlijk veel meer behoefte aan het leren managen van haar agenda dan aan een gratis sportschoolabonnement. Daar heeft ze de tijd niet voor. Laat ze zelf hun doelen stellen en let erop dat ze die ook kunnen halen. Dat werkt enorm motiverend.

Mensen willen echt wel veranderen, maar niet veranderd worden. Betrek ze, geef ze eigen regie. Als de behoefte van binnenuit gevoeld en gevoed wordt, dan komen ze in actie. Dat werkt vitaliserend! Daar gaat het hart sneller van kloppen.

Hoop, Resilience en vertrouwen zijn in mijn ogen drie belangrijke kerncompetenties voor leidinggevenden van een zorgteam om het hart van de zorg kloppend te houden. In deze tijd niet altijd makkelijk, maar wel heel erg nodig.

HRV baseline van een medewerker

Voor elke zorgmedewerker is er ook een HRV baseline vast te stellen. Gelukkig maar. Zoals hiervoor al aangegeven, is de medewerker zelf ook verantwoordelijk voor een goede vitaliteit op het werk. Ook zij kunnen actief hun eigen Hoop, Resilience en Vertrouwen in het werk vergroten door beter voor zichzelf te zorgen. Eén hele krachtige manier is de eigen ademruimte te vergroten. Hoe? Door bewust de lucht te klaren door goed te ademen. Een hele simpele en effectieve manier om direct stress te verminderen en je veerkracht te vergroten.

Net zoals er een powernap bestaat om even bij te tanken, zo bestaat er ook een powerpauze. Een wetenschappelijk onderbouwde 3 minuten oefening die je overal op elke moment kunt toepassen (Mindinspirations). Een krachtige techniek voor minder stress en meer vitaliteit.

Zo integreer je met kleine stapjes vitaal werken én houd je het hart van de zorg meer kloppend!

Door Robert Mouton.

Eens in de zoveel jaar wordt op basis van onbewezen premisses gesteld dat de zorg niet effectief genoeg is: er wordt te veel gedaan dat te weinig of geen effect sorteert.  De titels waaronder men dat doet verschillen, nu is “passende zorg” in zwang. Een onbewezen premisse, omdat alleen achteraf kan worden vastgesteld of een behandeling al dan niet effectief is. Dit soort stellingen komt dan ook niet van de medici, die heus wel inzien dat lang niet alles wat ze tevoren voorschrijven effect zal sorteren, maar ja, dat is de praktijk: je neemt het zekere voor het onzekere. Nee, het zijn bureaucraten, ambtenaren en nu ook politici die passende zorg propageren.

Dreiging met dienstverband is niet terecht

Niks nieuws, dat gebeurt al sinds de jaren zestig toen kostenbeheersing op de agenda kwam. Prima, natuurlijk, maar is het niet een lege huls? Nee, het is nu nog erger: er zit een dreigement onder, een resultaatverplichting zonder beschrijving van het resultaat en een dreiging  om tot loondienstverplichting over te gaan als deze passende(r) zorg over twee jaar niet wordt bereikt. De onbewezen premisse is ook gerelateerd aan een niet uitgesproken maar wel gehanteerde veronderstelling: men (de dokter) handelt om volume te maken, om geld te verdienen.

Nu weten ook bureaucraten niet hoe het moet, de Rekenkamer heeft ze al afgestraft  en onlangs is daarom bij het ZorgInstituut weer eens een nieuwe poging ondernomen om met inbreng van gerenommeerde artsen aan een nieuw programma te gaan werken. Die weten dus ook nog niet hoe dit moet. Overigens gaf de WRR onlangs al aan dat passende zorg het antwoord niet is voor de toekomst en dat keuzen gemaakt moeten worden.

Alleen maar negativiteit naar artsen

Het grote nadeel van deze dynamiek is dat de wens tot verbetering negatief wordt ingestoken. Het gebrek aan de eerder genoemde premisse duidt op een impliciete beschuldiging van artsen, hun wetenschappelijke verenigingen, hun opleidingen en hun algehele mores: dat ze voor de betaalbaarheid van zorg geen oog hebben en wel voor de eigen portemonnee. Of dit wetenschappelijk onderzocht is valt te betwijfelen en eerlijk gezegd, als ik  (of de bureaucraat of de politicus), in het ziekenhuis beland is dat voor mij als patiënt ook niet het eerste waarvan ik verwacht dat op gelet wordt. Natuurlijk: onzinnige zorg en ongepaste zorg is iedereen op tegen, maar is het niet holle retoriek?

Financiële prikkels bestaan altijd

Dan de koppeling die het Coalitieakkoord legt (p.35) tussen financiële prikkels, passende zorg en loondienst. Waar komt dit vandaan? En hoe liggen deze relaties? Ik kan er eerlijk gezegd geen touw aan vast knopen: prikkels zijn er altijd, passende zorg is zoals hierboven aangeduid op zijn minst controversieel en de afhankelijkheid van beiden met het loondienstdossier gaat mijn pet te boven: zou het werkelijk zo zijn dat de consequenties van het “vrije beroep” aan de ene kant en die van “het in loondienst” werken aan de andere kant er voor zouden zorgen dat de zorg passender wordt? Graag zou ik de modellering of scenario-analyse in deze willen zien. Daarbij verwijs ik vast naar de overzichten van de specialistenvereniging over de verschillen in inkomen.

De samenwerking in de regio is zoek

Al met al wekt zo’n zinnetje in het Coalitieakkoord dus wrevel en negatieve energie op. Of dachten politici dat een instituut zo even de spreekkamer in kon duiken en voor kon schrijven hoe de arts zich moet gedragen? Daar is echt meer voor nodig. Om over zijn eed en het vertrouwen tussen de arts en de patiënt nog maar te zwijgen.

Al dit wapengekletter leidt af van een onderwerp dat nauwelijks in het Coalitieakkoord voorkomt: de samenwerking in de regio. Wel wordt nu de Nza gevraagd regiobeelden te maken (een vreemde zet, er wordt immers al veel aan gedaan door andere partijen).

Samenwerking is een middel voor vier gezondheidsdoelen

Regionale samenwerking kent tenminste vier doelen: (1) innovaties in de ketensamenwerking vereist afspraken tussen eerste lijn, ziekenhuizen, ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg (2) de acute zorg vereist duurzame organisatie binnen de ROAZ-regio’s (3) regionale overstapbureaus voor professionals die over willen stappen vereisen regionale samenwerking, ook met onderwijsinstellingen en (4) werken met regionale budgetten voor acute zorg en kostenbeheersing van instellingen vereisen regionale afspraken.  De inbreng van patiënten en burgers bij het maken van regiobeelden is nog onderbelicht.

Marktwerking mag niet gewoon doorgaan

En dan de marktwerking: iedereen heeft het er over, tot aan de premier en de kersverse minister van VWS aan toe. Ondertussen gaat het contracteerbeleid (markt tussen aanbieders en verzekeraars), de polisvergelijkingsbusiness (markt tussen burger en verzekeraar) en de zorgmarkt (markt tussen zorgaanbieders en patiënten) gewoon door en kan van een nieuw élan in de zorg nog niet gesproken worden: Rutte IV heeft op voorhand in ieder geval niets te bieden.

Tenslotte: wees praktisch en niet alleen ideologisch en zoek geen strijd

Twee dingen moeten nog wel gezegd worden: het heet een Coalitieakkoord, dat is geen regeerakkoord. En de minister van VWS heeft het allemaal niet opgeschreven. Tot slot: politiek draait om ideeën en ideologie. Maar laat de politiek ook praktisch zijn en niet meegaan in hetzes en eenzijdig ingestoken rapporten van instanties die mijlenver van de praktijk staan en die weerstand opleveren. Weerstand die kan omslaan in een strijd met enkel verliezers.

Door – Evelien Beentjes, JPC/organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg. – Jan Willem Fijen, Heelmeesterz/internist-intensivist. – Mark-Erik Nota, Heelmeesterz/ziekenhuis management consultant. – Petrie Roodbol, Heelmeesterz/verplegingswetenschapper.    

1 Inleiding

Met het coalitieakkoord is er ook een nieuw woord bijgekomen, namelijk “pandemische paraatheid.” En eerlijk is eerlijk, de term klinkt lekker en inspireert.

In de eerste plaats omdat het de vinger op een zere plek legt: we hebben geen paraatheid in pandemieën, en in de tweede plaats omdat het wijst in de richting van een nieuwe aanpak die nodig is om beter voorbereid te zijn op volgende pandemieën.

Over de noodzaak van pandemische paraatheid kunnen we kort zijn: we zien dat de Covid-pandemie de ziekenhuizen in golven heeft overspoeld en dat met veel kunst en vliegwerk de IC’s en cohortafdelingen worden opgeschaald. Ziekenhuizen optimaliseren en maximaliseren de bezetting van IC’s en verpleegafdelingen ten koste van alle andere specialismen.  Ondanks alle inzet is het niet gelukt om te voorkomen dat de reguliere zorg langdurig en fors is afgeschaald. Op de IC’s zijn we technisch gezien nog niet in fase 3 (Code Zwart) aanbeland, maar door de afgeschaalde zorg is er voor te veel mensen veel gezondheidsschade ontstaan. “Coronabeleid kost veel meer levensjaren dan zij oplevert” stelt de econoom Baarsma. Zij betoogt dat het coronabeleid de levensduur van coronapatiënten met gemiddeld twee weken verlengt, terwijl alle anderen hiervoor gemiddeld vijf weken levensduur hebben ingeleverd. Zij pleit voor een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.

Vanuit de medici, de politiek, de maatregelen en de media lijkt vooral veel aandacht te zijn voor IC-capaciteit voor Covidpatiënten. Een aanpak die te eenzijdig is aldus Coutinho.

Hoe kunnen we een pandemie als deze in de toekomst innovatiever aanpakken? Dit artikel gaat over onze visie op ‘pandemische paraatheid’. De overheid trekt in 2022 22 miljoen uit om de pandemische paraatheid op te bouwen en  VWS heeft een expertteam-Covidzorg opgericht om hier vorm en inhoud aan te geven. We willen met dit artikel  graag het debat over de pandemische paraatheid en het expertteam-Covidzorg voeden.

 Op dit moment zien we nog veel problemen bij:  de voorbereiding, de (efficiënte) opschalingsmogelijkheden en de inzet van kennis en deskundigen.

We zien hiervoor als oplossingen meer regie op basis van visie, een grotere rol voor defensie, het creëren van covid vrije ziekenhuizen, en last but not least het verbeteren van de inzet van personele capaciteit.

2. Regie op basis van visie

Regie voeren tijdens deze corona crisis blijkt nog niet zo eenvoudig.

Het ‘aan de laatste mem hangen’ (achterlopen met acties in de tijd) bleek een aspect van de Nederlandse cultuur dat zich vaker tijdens de corona pandemie zou openbaren. Zo is Nederland laat gestart, in vergelijking met omliggende landen, met mondkapjes, vaccinaties en het boosteren. We zijn niet paraat, gaan pas handelen als alles rond is. Zelfs routekaarten voor op-of afschalen wijzigden vaak.

Paraatheid vereist van het landsbestuur vooruitkijken en bestuurlijk de regie pakken, wat niet eenvoudig blijkt mede doordat dat Kabinet Rutte III sterk leunt op de adviezen van het OMT. Kim Putters stelt “De crisisstructuur trechtert nog steeds besluitvorming via het OMT naar het kabinet. Dat biedt zicht op het virus, maar vertroebelt het zicht op de uitdagingen voor onze samenleving”. De medische regie werd door kabinet centraal gesteld. De bestuurlijke regie werd ondergesneeuwd. Daarnaast zitten de OMT leden niet op één lijn en speken zij zich daar ook over uit. Hun adviezen worden soms door henzelf, soms door andere experts in de media onderuit gehaald. Bij het publiek leidt dit alles tot verwarring en een  dalend vertrouwen in de aanpak.

Het gebrek aan zichtbare bestuurlijk/politieke regie in de coronacrisis wordt door het ministerie van VWS ook erkend en begin 2022 wordt dan ook begonnen met het voeren van gesprekken over een lange termijn strategie voor de coronacrisis.

3. Grotere rol voor defensie

In de begrotingsbespreking voor 2022 sprak Hugo de Jonge over “Pandemische paraatheid.” In het Coalitieakkoord wordt dit gedefinieerd als een (Europese) inzet op o.a. onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Daarnaast wordt aangegeven in het coalitieakkoord dat een flexibele opschaling en inzet van de ic-capaciteit met name op personeel gebied gewenst is evenals het versterken van de  publieke gezondheidszorg

Wij zouden pandemische paraatheid breder en fundamenteler willen definiëren als “de aanwezigheid en beschikbaarheid om op vooraf vastgelegde responsetijd in uren, direct op een uitbraak van besmettelijke ziekten te kunnen reageren, op Nederlands, Europees of wereldniveau.

Ziekenhuizen hebben een aanwezigheids- en beschikbaarheidsfunctie, ook als het gaat om rampen. De Covid -pandemie was een ramp die een maatje te groot en vooral te langdurig is om door ziekenhuizen op te vangen. In Nederland hebben we ook nog het leger die als doelen heeft:

1. het eigen grondgebied en dat van bondgenoten verdedigen;

2. de internationale rechtsorde en stabiliteit beschermen en bevorderen;

3. de overheid ondersteunen bij  rechtshandhaving, rampenbestrijding en humanitaire hulp, regionaal, nationaal en internationaal

Defensie heeft mensen en deskundigheid voor eerstelijns hulp,

geneeskundige hulpposten voor triage (beoordelen/rangschikken van slachtoffers) en een calamiteitenhospitaal voor tweedelijns verzorging, evenals stafcapaciteit voor aansturing van operaties bij rampen en crises en middelen als ziekenauto’s.

Men zou dus kunnen stellen dat de pandemische paraatheid allang belegd is in het samenspel tussen gezondheidszorg en defensie. In de praktijk hebben we gezien dat de logistieke expertise van defensie (aanvoer Mensen Materialen en Middelen) nauwelijks wordt benut. Hoe anders gaat dat bijvoorbeeld Spanje en Italië, waar in drie weken tijd noodhospitalen met warme bedden werden opgezet.

In het met de veldpartijen geactualiseerde opschalingsplan Covid-19 is  defensie niet betrokken en wordt genoemd dat “per situatie een afweging worden zal gemaakt of militaire bijstand in de zorg passend en in

het nationaal belang is”. Nu zien we bijvoorbeeld bij de boostercampagne dat militairen nog moeten leren prikken. In de toekomst zou het zo kunnen zijn dat het uit kunnen voeren van een aantal medische en verpleegtechnische handelingen even belangrijk is als om kunnen gaan met wapens. Het is raadzaam om dan defensie een vierde kerntaak te geven m.b.t. die pandemische paraatheid.

4. Covid vrije ziekenhuizen

De Covidpatiënten worden in de Nederlandse ziekenhuizen als acute patiënten behandeld en leggen zo’n groot beslag dat andere zorg moest worden afgeschaald. Zodanig dat zelfs de kritieke planbare zorg niet, of niet altijd, binnen zes weken kan worden geleverd. Om de IC capaciteit te vergroten wordt steeds weer gekozen voor het decentraal oprekken van de grenzen, terwijl bij gecentraliseerde covidzorg de capaciteit veel efficiënter kan worden uitgebreid

De discussie over centralisatie van Covid-zorg gaat via een slingerbeweging tussen voor- en tegenargumenten, waardoor geen besluit wordt genomen. Volgens Gommers was er in de zomer een plan om de capaciteit te vergroten door coronazorg op drie of vier plekken te concentreren. Daar kwam toen niets van, maar zorgminister Hugo de Jonge opperde het idee wel weer bij de persconferentie in december 2021 om de reguliere zorg aan te kunnen.

Als we per regio een aantal “covid vrije” ziekenhuizen (ziekenhuizen met conventionele integrale IC-zorg, maar zonder IC covid zorg) benoemen en daar de reguliere zorg bieden, dan zijn er automatisch ziekenhuizen die “niet covid vrij” zijn en dus gecentraliseerd (IC-)Covid zorg bieden. Deze redenering past in het organisatiekundig denken om te organiseren op ‘mainstream’ (reguliere) processen in plaats van organiseren op de uitzonderingen, zoals Covid. Dat betekent Covid-zorgverlening verbijzonderen en centraliseren. Per acute zorg regio komt de focus op reguliere zorg voor 80% van de zorg in corona-vrije ziekenhuizen. In 20% van de ziekenhuizen ligt dan de focus op specialistische bestrijding van infectieziekten. Hier moet tijdelijke opschaling van IC-capaciteit worden gerealiseerd. Dat betekent ook na de pandemie weer afschalen.  Landelijke logistiek zal het hele jaar door paraat moeten worden gehouden en aangevuld met regionale logistiek net als bij militairen: de logistieke paraatheid mag niet stoppen als de cijfers aantallen corona dalen. Op deze werkwijze kun je wel mensen motiveren en een baan bieden.

Liever structureel oplossen en paraatheid creëren, dan bij iedere nieuwe variant weer improviseren met organiseren van processen. Laten we voor de huidige Covid aanpak lessen trekken uit de strijd tegen TBC in de vorige eeuw.

5. Verbeteren opbouw en  inzet personele capaciteit

Nu worden alle hoog gekwalificeerde professionals van integrale IC-zorg (trauma-, cardio, interne IC enz.) ingezet voor merendeels Covid-IC. Niet onbelangrijk effect is de demotivatie van de IC-professionals die hierdoor op de monorail van Covid-zorg terecht komen.

Een veel gehoord argument over onze krapte op de IC’s is het te kort aan IC-verpleegkundigen. Een specialistische opleiding van ruim anderhalf jaar na de vierjarige basisopleiding tot verpleegkundige aangevuld met ziekenhuiservaring is nodig om allround op een IC te kunnen werken. Wanneer de patiëntenpopulatie eenduidig is (lees: covid) is “allround” niet nodig en kan de opleiding drastisch worden ingekort, zeker als er ook nog eens onderscheid gemaakt gaat worden tussen instabiele en stabiele IC Covid- patiënten.  Bedrijfskundig is dat overigens alleen interessant als beide groepen patiënten een zeker volume hebben (lees regionale concentratie Covidpatiënten)

De jaarlijkse instroom van nieuwe studenten in de gezondheidszorgopleidingen in de volle breedte ligt iets boven de 148.000. Het moet toch mogelijk zijn om hier een selectie uit te maken van mensen die hun studie na een grondige training willen combineren met de zorg voor Covid-patiënten en zo flinke ervaring opdoen en studiepunten verdienen. De taak en verantwoordelijkheidsdeling tussen artsen en het zorgpersoneel zal daarbij uiteraard opnieuw geijkt moeten worden. Naast het herstelplan voor de zorg met mentaal en fysiek herstel van patiënten is het belangrijk dat  uitzicht en duidelijkheid  wordt geven aan professionals in de zorg en bevolking een stip aan de horizon.

Het idee van reservisten paraat houden of pool van creëren per regio leek een goede zaak. In de uitwerking is er weinig succes geboekt we hebben veel kritische geluiden van vrijwilligers en bestuurders gehoord.  We pleiten reservisten voor een multidisciplinaire aanpak voor zorg professionals: met respect, zorgvuldigheid en pragmatisch handelen. Dus niet in paniek zorgprofessionals afwijzen die zich vrijwillig melden maar respectvol structureel paraatheid organiseren.

6. Samengevat

Wij stellen dus het volgende voor om de pandemische paraatheid te bewerkstelligen:

1. een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.
2. meer regie op basis van visie
3. een grotere rol voor defensie
4. het creëren van covid vrije ziekenhuizen
5. het verbeteren van de inzet en gericht compact opleiding van personele capaciteit.

Door Carola Groenen.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie schreef Carola Groenen deze samenvatting van het proefschrift ‘Maternity networks and personal health records’

Zij is gepromoveerd op 10 december 2021 aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Persoonsgerichte geboortezorg, in een netwerk met professionals en de mogelijke bijdrage van een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving is het thema in dit proefschrift. In de Nederlandse geboortezorg zijn meerdere professionals betrokken bij een zwangere vrouw en haar kind.

De essentie van persoonsgerichte netwerkzorg is dat de betrokken professionals samenwerken met de vrouw als een teamlid.

Dit vraagt om goede communicatie en informatie delen met de vrouw en met de betrokken professionals. Een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) is een online omgeving waarin individuen hun gezondheidsinformatie kunnen managen en dit kunnen delen in een persoonlijke, beveiligde privé omgeving. Dit heeft als doel de persoonlijke zorg te bevorderen. Hierbij faciliteert een PGO de communicatie met en tussen de professionals in het netwerk van de vrouw. Deze voordelen zijn van toegevoegde waarde in iedere gezondheidszorgsetting, maar zeker ook in de geboortezorg.

Verloskundigen zijn essentieel in het verbinden van de professionals in een geboortezorg netwerk.

We onderzochten hoe Nederlandse geboortezorg netwerken zijn georganiseerd zijn en welke professional het meest geschikt is om hierin de rol van casemanager te vervullen op basis van positie, bereik en connecties in het netwerk. Voor dit onderzoek gebruikten we een Sociaal Netwerk Analyse; een kwantitatieve methode die connecties tussen personen meet en analyseert. In ons onderzoek betrof dit de geboortezorg professionals in de regio Nijmegen. We analyseerden 214 in het netwerk verbonden professionals (95%) en onderzochten centrale posities die belangrijk zijn voor een goed functioneert netwerk. De verschillende uitkomstmaten lieten zien dat de eerstelijns verloskundigen hoog scoorden. Dit tezamen met hun skills en laagdrempelige positie naar zwangeren geeft ons een aannemelijke reden dat de eerstelijns verloskundigen het meeste geschikt zijn om de rol van casemanager (coördinerend verloskundig zorgverlener) in het Nederlandse geboortezorg netwerk te vervullen.

Zonder de bijdrage van ook vrouwen zouden de verbeteringen voor regionaal geboortezorg beleid anders zijn geweest.

Vervolgens onderzochten we hoe we de betrokkenheid van zwangeren bij verbeteringen voor het beleid in het geboortezorgnetwerk konden verhogen. We voerden een Delphi onderzoek uit waarin we verbeteringen, bij zowel vrouwen als professionals, inventariseerden en prioriteerden voor het regionale geboortezorgnetwerk. Aan dit onderzoek leverden 449 vrouwen en 47 professionals hun bijdrage. Vrouwen en professionals hadden 11 overeenkomstige aanbevelingen voor het beleid. Echter, bij prioritering van deze aanbevelingen verschilden de vrouwen en professionals duidelijk bij 7 aanbevelingen voor kwaliteitsverbetering. Vrouwen vonden een eenpersoonskamer in het ziekenhuis, de aanwezigheid van de verloskundige bij overdracht en een casemanager het belangrijkst. Professionals vonden het belangrijkst, een online inzage in patiëntendossiers van andere organisaties, eenduidige informatiefolders in het netwerk en multidisciplinaire trainingen.

Bij de implementatie blijkt het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen.

Bij het onderzoek MijnZw@ngerschap, een introductie van een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) in de reguliere geboortezorg in de regio Nijmegen waren alle professionals in 11 verloskundigenpraktijken en 2 ziekenhuizen betrokken. Bij de start van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de controlegroep, aan het eind van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de interventiegroep.

De procesevaluatie liep naast het effectonderzoek gedurende de gehele onderzoeksperiode. Hiervoor zijn kwantitatieve en kwalitatieve data gebruikt. 88% van alle zwangeren was geïnformeerd over MijnZw@ngerschap waarvan 4% MijnZw@ngerschap startte. Van hen gebruikte 83% MijnZw@ngerschap zoals bedoeld. De professionals hadden meer tijd nodig dan vooraf verwacht om deze interventie onderdeel te maken van de reguliere zorg. Zwangere vrouwen startte niet met MijnZw@ngerschap wanneer ze een andere goede manier hadden om te communiceren met de professionals of wanneer ze dachten dat MijnZw@ngerschap onvoldoende toegevoegde waarde zou hebben. Zwangeren noemden expliciet dat zij actieve betrokkenheid van de professionals in MijnZw@ngerschap wensten.

We concludeerden dat bij verbeteringen in de implementatie het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen. Daarbij dat er voldoende tijd voor implementatie moet zijn en dat ‘early adopters’ een belangrijke rol in de implementatie en integratie van een persoonlijke gezondheidsomgeving kunnen hebben.

Persoonsgerichte samenwerking loont, los van de interventie zelf.

Gedurende het onderzoek Mijn Zw@ngerschap includeerden we 2890 vrouwen in de controlegroep en 4460 vrouwen in de interventiegroep. Onze primaire uitkomstmaat was het percentage ongecompliceerde bevallingen. Geboortes die aan de volgende 6 condities voldeden; een bevalling tussen de 37 en 42 weken zwangerschap, een spontane start van de bevalling, een vaginale bevalling zonder instrumentale hulpmiddelen, bloedverlies post partum van minder dan 1000 ml, een geboortegewicht van de pasgeborene tussen 5-95% en een apgarscore 5 minuten postpartum hoger dan 7. We haalden de geboortegegevens uit de Perined database.

Het percentage ongecompliceerde bevallingen was 51.8% (95% CI 50.1-53.9) in de controlegroep en 55.0% (95% CI 53.5-56.5) in de interventiegroep. Analyses lieten zien dat het verschil in ongecompliceerde bevallingen te verklaren was door tijd en niet door de interventie. De gemiddelde scores van de vrouwen op de ervaren kwaliteit van zorg met de ReproQ, een 8-domeinen WHO -model vragenlijst, lagen allemaal tussen de 3.60 en 3.90 op een schaal van 0.00 tot 4.00. De resultaten lieten geen verschil zien tussen de controle- en interventiegroep. De scores van de professionals over de kwaliteit van de samenwerking liet vergelijkbare resultaten zien bij de start en aan het eind van het onderzoek. De innovatieve interventie MijnZw@ngerschap had geen significant effect op het percentage ongecompliceerde bevallingen, de primaire uitkomstmaat van het onderzoek. De ruwe data suggereerden wel een positief effect maar dit was niet significant na correctie op tijd. Het positieve patroon van ongecompliceerde bevallingen werd veroorzaakt door de stijgende trend van ongecompliceerde bevallingen bij alle zwangeren in de onderzoeksperiode.

Dit lokale effect was minder zichtbaar in de landelijke geboortezorg cijfers. Het regionale effect kan gerelateerd zijn aan andere kleine veranderingen voor een betere samenwerkingscultuur waaraan de professionals deelnamen in dit onderzoek.

We geven de volgende aanbevelingen voor praktijk, beleid en toekomstig onderzoek.

• Actieve betrokkenheid van zwangere vrouwen in hun persoonlijke zorg is de kern. Niet alleen bij de zorg-contacten maar ook bij verbeteringen in de zorg en in het beleid.
• Persoonsgerichte zorg vraagt om een flexibel gebruik van richtlijnen.
• De implementatie van persoonsgerichte zorg en een persoonlijke gezondheidsomgeving vraagt om babysteps binnen een continue ontwikkeling en evaluatie.
• Voor onderzoek met betrekking tot netwerkzorg en persoonsgerichte zorg, kan action research voordelen bieden. Dit vanwege het iteratieve karakter van de noodzakelijke innovatieve stappen.

We concluderen dat persoonsgerichte geboortezorg om een netwerk benadering vraagt vanuit het perspectief van de zwangere met een centrale rol van de coördinerend verloskundige zorgverlener.

Nederlandse digitale persoonlijke gezondheidsomgevingen kunnen bijdragen aan de volgende stappen naar nog meer persoonsgerichte geboortezorg. Hierbij moeten we ons bewust zijn dat het gebruik van een persoonlijke gezondheidsomgeving om adequate communicatievaardigheden en attitudes vraagt zoals nieuwsgierigheid, bescheidenheid en samenwerkingsgerichtheid.

Door Theo Hooghiemstra,  mede-oprichter van Hooghiemstra & Partners, bestuurder van Stichting MedMij en voorzitter van de expert-commissie ‘ Zeggenschap, eigenaarschap en persoonsgegevens’

Eigendom en zeggenschap over gezondheidsgegevens is een hoogst actueel vraagstuk. Digitalisering van de zorg en meer regie voor cliënten en patiënten zijn speerpunten in het nieuwe Regeerakkoord ‘Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst’. In het Regeerakkoord staat de zinsnede “Een goed functionerende persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) voor patiënten is het einddoel”.

De regering vindt het heel belangrijk dat iedereen in Nederland:

1. Over eigen medische gegevens kan beschikken, gedurende zijn gehele levensloop;

2. Data uit digitale zorgtoepassingen en gezondheidsapps kan verzamelen op één plek;

3. Inzicht krijgt in zijn eigen gezondheid met behulp van data;

4. Regie kan voeren over zijn medische en gezondheidsgegevens.

De afgelopen jaren is al veel geïnvesteerd om ervoor te zorgen dat dat dit alles op een veilige en betrouwbare manier gebeurt. Dit heeft onder andere het MedMij afsprakenstelsel opgeleverd. Zie www.medmij.nl.

Wat betreft eigendom en zeggenschap in de zorg is het stellen van een PGO als einddoel een revolutionaire ontwikkeling op het gebied van zorginnovatie. Het geeft cliënten en patiënten meer zeggenschap. Bovendien wordt het gesprek samen met een zorgverlener beter als de client of patiënt meer informatie heeft.

Wie is eigenaar?

De behoefte aan een antwoord op de vraag wie eigenaar is van patiëntgegevens blijft ook in het licht van het nieuwe Regeerakkoord nog steeds actueel. Patiëntgegevens zijn persoonsgegevens. Het juridische begrip ‘eigendom’ is geregeld in het Burgerlijk Wetboek (BW). Het juridische concept van eigendom is niet geschikt om toe te passen op persoonsgegevens, omdat het eigendomsrecht daar niet op is toegespitst. Artikel 5:1 BW definieert eigendom als het meest omvattende recht dat een persoon op een zaak kan hebben en artikel 3:2 BW definieert zaken als voor menselijke beheersing vatbare stoffen. Er is dus geen ‘eigenaarschap van patiëntgegevens’ (stoffelijk niet vatbaar) en wel van de informatiedrager (stoffelijk vatbaar). Dit op zich duidelijke juridische verhaal is begrijpelijkerwijs onbevredigend in het licht van de behoefte om burgers, consumenten en patiënten meer zeggenschap te geven. Juist ook in het licht van de ontwikkelingen van EPD’s en PGO’s. Er is behoefte aan een handelingsperspectief.

BZK in plaats van VWS

Vorig jaar werden in het licht van eigendom en digitalisering  oproepen in de Tweede Kamer gedaan tot wetswijziging van het eigendomsbegrip in het Burgerlijk Wetboek aan staatssecretaris Knops van BZK (in het nieuwe kabinet Van Huffelen). Over de vraag naar het juridische eigendomsbegrip van patiëntgegevens gaat in eerste instantie niet VWS, maar BZK, omdat het over persoonsgegevens gaat. Het ministerie van BZK heeft een expert-commissie ‘Zeggenschap, eigenaarschap en persoonsgegevens’ in het leven geroepen van experts op het gebied van eigendom, regie op gegevens en informationele zelfbeschikking, waarvan ik de voorzitter mag zijn. Hoewel de bevindingen nog niet gereed zijn om openbaar te maken ben ik graag ingegaan op de uitnodiging van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie om mijn opinie over dit onderwerp te delen, mede op basis van mijn proefschrift over ‘Informationele zelfbeschikking in de zorg’ (Tilburg, juli 2018).

Vijf verbetervoorstellen

Er is niet één alomvattende oplossing als het gaat om de versterking van de positie van cliënten en patiënten in de zorg rond de verwerking van hun gezondheidsgegevens. Daarom verdienen meerdere oplossingsrichtingen tegelijkertijd uitwerking. Daarbij kan het concept van het juridische begrip eigendom ondanks dat het niet geschikt is om op persoonsgegevens toe te passen, intellectueel wél een inspiratiebron zijn om tot ideeën te komen over hoe in de praktijk de zeggenschap van patiënten en cliënten verbeterd kan worden. Tot besluit van deze blog vijf voorstellen om de zeggenschap van cliënten en patiënten in de zorg te vergroten:

1) Stimuleer veilige en betrouwbare PGO’s  

Stimuleer veilige, betrouwbare en interoperabele PGO’s overeenkomstig het afsprakenstelsel van MedMij. Een PGO met MedMij-label geeft online, betrouwbaar en veilig iemand, desgewenst levenslang, regie over eigen gezondheidsgegevens. PGO’s kunnen medische gegevens verzamelen en beheren en deze ook delen met anderen. Van behandeling tot lab uitslagen, medicatie en inentingen én zelfmetingen.

2) Patiëntgeheim

In navolging van mijn proefschrift stel ik voor om bij verwerkingen van gezondheidsgegevens buiten de medische context (bijvoorbeeld bij gezondheidsapps, wearables en persoonlijke gezondheidsomgevingen) in aanvulling op de huidige praktijk, waarbij toestemmingen rond de AVG onvoldoende bescherming en zeggenschap bieden, een patiëntgeheim (vergelijkbaar met het medisch beroepsgeheim) wettelijk te gaan regelen. Het doel van een patiëntgeheim is te voorkomen dat personen buiten behandelrelatie en medisch beroepsgeheim vogelvrij worden. Het patiëntgeheim dient als tegenmacht ten opzichte van de datamacht bij overheden en bedrijven.

3) Verbod op handel in gezondheidsgegevens

Daarnaast pleitte ik in mijn proefschrift voor een wettelijk verbod op commerciële handel in gezondheidsgegevens. Zoals ook het verhandelen van organen verboden is op grond van de Wet orgaandonatie.  

4) Ontwikkel digitale butlers

Bovendien pleitte ik in mijn proefschrift voor het ontwikkelen van digitale butlers voor die cliënten en patiënten digitaal helpen beschermen tegen de technologieën die hen bedreigen. Voorgaande drie concrete verbetervoorstellen voor meer zeggenschap van patiënten en cliënten staan verder uitgewerkt in mijn proefschrift.

5) Veel meer transparantie  

Binnen de medische context bij onder andere bestaande EPD’s is veel meer (digitale) transparantie noodzakelijk over wie, wat, en wanneer met cliënt- en patiëntgegevens doet of heeft gedaan op basis van monitoring, logging en een transparante, toegankelijke en gebruiksvriendelijke generieke toestemmingsvoorziening, zodat je weet waarvoor je wanneer aan iemand toestemming hebt gegeven en zo nodig die toestemming eenvoudig kan aanpassen. Zorgaanbieders dienen hierom te vragen en zorg-ICT-leveranciers dienen om morele en juridische redenen dit mogelijk te maken.  

Tot Slot

Mijn verwachting is dat de zeggenschap van cliënten en patiënten in de zorg in de komende jaren zal toenemen. Al zal dit niet vanzelf gaan. Ieders hulp is daarbij nodig.

• 24 maart: Medische uitdagingen in nieuw perspectief; zorg, academie en bedrijfsleven samen aan zet
• 25 maart: Het COPD-congres. COPD nu en straks
• 8 april: Het GGZ-congres; Veerkracht in de buurt!
• 21 april: Preventie; Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio.
• 20 mei: Eenzaamheid, preventie en beleid

Door André Louwen, voorzitter Raad van Bestuur van de Georganiseerde eerstelijnszorg Zoetermeer en Heleen van Nispen, directeur van het Programma van Zoetermeer 2025 – Vereniging Gezondheidsregio Zoetermeer.

Als ministers zouden we de gezondheidszorg op een aantal onderdelen grondig hervormen. Niet omdat Nederland in internationaal vergelijk slecht scoort qua gezondheid en gezondheidszorg. Niet omdat wij niet uiterst hoopvol zijn over de samenwerking tussen zorgaanbieders, gemeente en zorgverzekeraars in Zoetermeer en de gekozen aanpak in de Vereniging Gezondheidsregio Zoetermeer (zie www.zoetermeer2025.nl). Maar omdat het veel beter moet. En  beter kan!

Het moet veel beter

Het moet veel beter vanwege de sterk stijgende zorgvraag en de krimpende arbeidsmarkt.

Het moet veel beter omdat de kostendruk van de gezondheidszorg op ons collectief betaalvermogen almaar groeit.

Het moet veel beter omdat sprake is van onaanvaardbare verschillen in gezondheid tussen, zeg maar, rijk en arm.

Het moet veel beter omdat de impact van de gezondheidszorg op de economie zo enorm groot is. Als de coronapandemie iets heeft duidelijk gemaakt, dan is het wel de relatie tussen capaciteit in het ziekenhuis en op de IC en miljarden aan coronasteun voor bedrijven en ondernemers.

Het moet veel beter omdat er sprake is van chronische, en niet zelden acute, onvrede bij verpleegkundigen, artsen en andere hulpverleners over de systemen en bureaucratie die hun motivatie en werkplezier te gronde richten.

Het moet veel beter omdat de kwaliteit en de doelmatigheid zo stelselmatig te lijden hebben van het feit dat samenwerking en samenhang het weeskind is van ons zorgstelsel.

Het moet veel beter omdat ons poldermodel van duizend bloemen laten bloeien is uitgebloeid, en omdat de bomen van capaciteit en euro’s niet meer tot de hemel groeien.

We moeten niet de illusie hebben dat gezondheidszorg alle gezondheidsproblemen kan oplossen.  Integendeel eigenlijk. Het hebben van fijn werk, een goede woning, goed onderwijs, beweging en sport, gezonde voeding, ontmoediging van ongezond gedrag en nog veel meer zaken zijn van veel grotere betekenis voor de gezondheid dan de gezondheidszorg. Maar het feilen op andere publieke domeinen, is geen excuus om het feilen in de gezondheidszorg voor lief te nemen. Wij zien zeven ingrepen om dit feilen aan te pakken.

1. Verbinding zorg en sociaal domein

Misschien wel de allerbelangrijkste ingreep ligt in de verbinding tussen de zorg en het sociale domein. De zogenaamde GROZzerdammen – waarbij GROZ het anagram is van ‘zorg’ en (talig) staat voor de heuse omkering van de zorg van de Z van ziekte en zorg naar de G van gezondheid, gedrag en geluk – zijn hiervan lichtende voorbeelden.  De sleutel van preventie is een vitale samenleving en de breedst mogelijke focus op gezondheid. Dat zou onze eerste ingreep zijn: een coalitie met de gemeenten en het zorg- en welzijnsveld om dit zo breed mogelijk uit te rollen.

Die brede aanpak ligt ook ten grondslag aan het programma Zoetermeer 2025. Om een gezonde regio in Zoetermeer te realiseren is een transitie nodig in de manier waarop we leven en werken én zorg en welzijn in Zoetermeer organiseren. En dat betekent iets voor iedere inwoner, professional, bestuurder en financier: in de manier van denken (de mindset) én het dagelijkse leven en werk. Met een programmatische aanpak wordt in Zoetermeer gezondheid, gedrag en geluk bevorderd en toegewerkt naar passende zorg. In het programma Zoetermeer 2025 hebben zorg- en welzijnsaanbieders, gemeente en zorgverzekeraars zich verenigd in een netwerk en zich gecommitteerd aan een gezamenlijke visie en strategie voor Zoetermeer: samen naar een gezonde regio. Op basis van gelijkwaardigheid zoeken we naar innovatieve samenwerking met (collectieven van) inwoners. De verschillende trajecten in het programma worden getrokken door één van de partijen (systeemactoren). Zo slaan we in Zoetermeer de handen ineen voor een vitaal functionerende regionale samenleving.  

2. Stoppen met concurrentiële inkoop

De verantwoordelijkheid van de Minister is zorg dragen voor de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Wie (te) hoog overvliegt, ziet een overzichtelijk landschap waarin de Minister deze verantwoordelijkheden heeft uitbesteed aan zorgverzekeraars (en hun zorgkantoren) voor toegang en betaalbaarheid en aan het Zorginstituut voor de kwaliteit. Maar wie lager vliegt, ziet een ondoordringbaar woud van met elkaar concurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders met een veelheid aan door het eigen belang voortgedreven instituutjes waar burgers en hulpverleners door de bomen het bos niet meer zien. Een algehele versnippering die de mooi verhullende naam ‘gereguleerde marktwerking’ draagt, maar totaal niet bijdraagt aan een samenhangend en doelmatig zorgaanbod. Formeel is de NZa de marktmeester, maar die gedraagt zich meer als passieve toezichthouder op het systeem, dan als actieve regisseur en scheidsrechter. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de medewerkers van het Ministerie zich typeren als de theeschenkers van het zorgstelsel. Machteloosheid troef.

Het bekende adagium is “je krijgt, wat je betaalt”. De overheid stort geld in de centrale kas van de zorgverzekeraars, en die moeten dingen naar de gunst van de verzekerden. Kwaliteit en samenhang verkopen maar moeilijk, een lage nominale premie des te beter. En dus krijg je verzekeraars die los van elkaar op zoek zijn naar formules die op korte termijn geld (besparingen) in het laatje brengen in de ene tak van inkoop, zonder zich te bekommeren op de effecten daarvan op de langere termijn of op de effecten voor andere takken van inkoop. Twee irritante voorbeelden daarvan zijn de inkoop van hulpmiddelen bij landelijke distributeurs en de inkoop van landelijke online farmacie-aanbieders. De besparingen die dat opleveren gaan gepaard met kwaliteitsverlies en leveren veel (administratieve) overlast en chagrijn op bij huisartsen. Wie inzoomt zal een oneindig aantal andere voorbeelden vinden, waarbij het contracteergemak bij zorgverzekeraars dominant is ten opzichte van kwaliteit, samenhang en doelmatigheid in wijk en regio. Onze tweede ingreep zal dus zijn de inkoop van zorg non-concurrentieel maken en maximaal regionaal gericht met de NZa als actieve spelverdeler, aanjager van innovatie en scheidsrechter. In feite is daarvoor, denken wij, maar een bescheiden wetswijziging noodzakelijk. De zorgverzekeraar krijgt de rol die eigenlijk ook beoogd is, die van publieke uitvoeringsorganisatie. Dit sluit ons inziens ook logisch aan bij de visie die NZa aan het ontvouwen is onder de vlag van “passende zorg”.

3. ‘Professionals in the lead’

Een ander vaak met de mond beleden adagium is ‘professionals in the lead’. Onze indruk is dat hulpverleners in ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ en huisartsenposten zich helemaal niet ‘in the lead’ voelen. Heeft het concept van de zorginstelling waarbij het management de baas is, en niet de hulpverlener, zichzelf niet overleefd? Het dominante organisatieprincipe moet het collectief van hulpverleners zijn, die goed ondersteund en ontzorgd worden, een collectief dat zich niet-vrijblijvend aanspreekbaar en verantwoordelijk opstelt voor de kwaliteit en doelmatigheid van het zorgaanbod dat geleverd wordt.  

‘Professionals in the lead’ kan niet zonder meer.  Het huisartsentekort is tot nu toe goeddeels aan Zoetermeer voorbijgegaan, maar dat begint te veranderen. De kracht van de huisartsenzorg, inschrijving op naam, de vaste huisarts-patiënt-relatie wordt ondermijnd door de aantrekkelijkheid van het uitoefenen van het vak als zzp-er. Het tekort aan doktersassistenten en vooral triagisten is nijpend. Ook in deze groep is de verleiding om zzp-er te worden te groot. Vandaag ben je onderdeel van een team en draag je gezamenlijk verantwoordelijkheid, morgen werk je voor jezelf en verdien je anderhalf keer zo veel. Dat is onhoudbaar. De gezondheidszorg moet erop kunnen rekenen dat een minister goede beloning, toestroom en behoud van zorgpersoneel hoog op de agenda heeft staan.

En waar blijft de patiënt of burger dan bij ‘professionals in the lead’? Ook dat is een eindeloos met de mond beleden adagium: ‘de patiënt centraal’. Maar je kunt de patiënt niet méér centraal zetten dan door de hulpverlener centraal te zetten en met het collectief van hulpverleners bindende afspraken te maken over samenhang en afstemming en een adequaat serviceniveau. Een blije hulpverlener maakt een blije patiënt. Dat zou onze derde ingreep zijn: het systematisch versterken van de zeggenschap van hulpverleners in ruil voor hun collectieve aanspreekbaarheid op maatschappelijke doelen.

4. Doorpakken met ICT en eHealth

Waar de hele gezondheidszorg last van heeft, is het gemis aan regie op ICT en eHealth. De huidige lappendeken aan ICT-structuren en leveranciers werpt onneembare drempels op voor effectieve toepassingen voor gegevensuitwisseling en digitale zorg.  Wij pleiten voor een dominante regierol van de overheid, voor een masterplan – naar het voorbeeld van Denemarken en Estland – met één integraal medisch- en zorgdossier van en voor de patiënt dat de basis vormt voor de zorgregistraties van alle zorgaanbieders, zodat de processen van dossiervoering, communicatie, administratie, declaratie en informatie toekomstbestendig georganiseerd worden. Dat is onze vierde ingreep. Laten we vooral ook leren van de ellelange polderstrategie die tot op heden op dit thema enkel muizenstapjes heeft opgeleverd. Daarmee komen we er niet.

5. Perverse productieprikkels in bekostiging

Het adagium ‘je krijgt, wat je betaalt’ heeft ook een verlammende werking op ieders wens om preventie en zelfzorg te bevorderen. Het zorgaanbod wordt voor een veel te groot deel per productie betaald in plaats van per patiënt, waardoor niet behandelen ontmoedigd wordt terwijl de verantwoorde invulling daarvan juist enorm gestimuleerd zou moeten worden. Dat zou onze vijfde ingreep zijn: in de bekostiging veel minder de productie stimuleren, en veel meer de tijd die nodig is om zorg effectief en afgestemd te bieden. De huisartsbekostiging, een mengvorm van grotendeels (abonnements)bekostiging per patiënt en een verliesgevend tarief per verrichting, kan als voorbeeld dienen voor de bekostiging in andere sectoren.

6. Samenhang en poortwachterschap de norm van contractering

Zorgverzekeraars contracteren ook vooral op capaciteit, de enorme versnippering van het aanbod van wijkverpleging, maar ook fysiotherapie, is daar een voor samenhang en kwaliteit weinig verheffend gevolg van. Dat zou onze zesde ingreep zijn: de versnippering in het gecontracteerde aanbod tegengaan en samenhang en adequaat poortwachterschap als een verplichtende voorwaarde voor contractering invoeren en daar ook hard op sturen. Met kwaliteitsafspraken om onverantwoorde zorg en cowboygedrag uit te bannen. De patiënt schrijft zich niet alleen in bij een huisartspraktijk, maar bij een apotheek, een VVT-team en een paramedisch team. Met deze hulpverleners werkt de huisartspraktijk ten nauwste samen, deelt alle patiënten en verbreedt en versterkt ze haar poortwachterschap voor de specialistische zorg. Door een versterkte triagefunctie voor de toegang tot de huisartsenpraktijk en de eerstelijnszorg, kan tijd vrij worden gespeeld voor meer aandacht voor leefstijl en gezondheid en voor het goede gesprek over niet verwijzen waar dat kan. Het moet uit de sfeer van “je kunt het doen of je kunt het laten”. Het moet de professionele eer van elke huisarts en elke hulpverlener in de eerstelijn te na zijn om het noodzakelijke gesprek met patiënten over gezondheid en kosten achterwege te laten.  

7. Budgettaire verschuiving naar eerstelijn en preventie

De overheid voert al 50 jaar beleid gericht op versterking van de eerstelijnszorg. Dat beleid heeft vooral uit mooie woorden bestaan. In 2006 bedroeg het aandeel van de huisartsenzorg in het zorgbudget 3,71%, thans bedraagt het aandeel 3,68%. Met name de ondersteuning, de ICT en organisatie van huisartsen en de eerstelijn schiet tekort om de aloude ambitie van beheersing van zorgkosten door voorkomen, verplaatsen en vervangen waar te maken. En het fundament van de bekostiging van de zorg moet liggen bij preventie en zelfzorg.  Dat zou onze zevende ingreep zijn: een nieuwe financiële infrastructuur voor preventie en zelfzorg en een stevige verhoging van het budget van de huisartsen- en eerstelijnszorg, zowel gericht op meer tijd voor de patiënt als op versterking van de noodzakelijke en eindelijk ook eens helemaal multidisciplinair ingerichte ondersteuning en regionale infrastructuur die de eerstelijnszorg nu nog grotendeels ontbeert.

Deze zeven maatregelen staan niet los van elkaar en leiden tezamen tot betere gezondheid en betere gezondheidszorg. De maatregelen overstijgen de agenda van het beleidsterrein van de eerstelijnszorg dat de redactie ons toebedeelde. Het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van zorgprofessionals overstijgen elk segment van de zorg. De maatregelen zullen hand in hand moeten gaan met het bijstellen van verwachtingen wat de verzorgingsstaat kan leveren. De politicus, en zeker de Minister, maar ook de hulpverlener zal voortdurend moeten uitleggen dat wat technisch misschien nog wel kan, niet altijd meer vanzelfsprekend beschikbaar zal zijn.

In het kersverse regeerakkoord van Rutte IV lezen we mooie ambities, die goeddeels in lijn zijn met de ambities achter onze zeven maatregelen. Maar er is meer nodig dan ambitie. De maatregelen om die ambitie te realiseren, en ook de daarvoor benodigde transitiemiddelen, ontbreken of schieten te kort. We komen er echt niet met polderen. De nieuwe Minister van Volksgezondheid zal zich daarom niet door het regeerakkoord moeten laten beperken.

Want echt, het moet – en het kan – gewoon veel beter!

Door Marcel Levi, Voorzitter Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en Hoogleraar Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam en University College London.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Marcel Levi  in die rol zou doen aan corona-beleid komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Inleiding

De Covid-19 pandemie overviel de wereld begin 2020, ondanks het feit dat onheilsprofeten een dergelijke situatie al jaren aankondigden. Of wellicht juist omdat onheilsprofeten dit al zo lang voorspelden zonder dat het in afgelopen decennia echt was gebeurd.

Hoe dan ook, veel landen, waaronder Nederland, bleken maar matig voorbereid op de snelle toename van ernstig zieke mensen en het dreigende ontwrichtende effect op de samenleving. De vraag is natuurlijk wel in hoeverre je je in detail kunt voorbereiden op een nieuwe infectie zonder dat je goed geïnformeerd bent over de exacte consequenties en andere details. Zo kun je bijvoorbeeld discussiëren of het (wereldwijde) tekort aan mond-neusmaskers de beleidsplanners wel aan te rekenen is. Inmiddels hebben we als reactie op de eerdere tekorten een paar miljard van dergelijke maskers ergens in de Flevopolder opgeslagen, maar wie weet zeker dat de volgende pandemie niet vooral gepaard zal gaan met ernstige diarree, waarmee mondkapjes ons waarschijnlijk niet erg zullen helpen?

Toch zijn er enkele wat meer generieke lessen te trekken uit de ervaring van de afgelopen twee jaar die ons kunnen helpen bij een eventuele volgende pandemie beter voorbereid te zijn. Ik zal hieronder vier punten benoemen die ons wellicht daarbij van nut kunnen zijn:  

1. Een crisis vraagt om een andere overlegcultuur en beslisstructuur

We zijn in de Nederlandse gezondheidszorg gewend over alle besluiten lang te discussiëren en alle belanghebbenden uitgebreid gelegenheid te geven hun mening in te brengen. Een beslissing wordt meestal pas genomen als daar een zeer breed draagvlak, zo niet volledige consensus, voor is. En als het te moeilijk wordt, nemen we gewoon geen beslissing. Die manier van werken past bij ons (ook wel meestal liefkozend ‘poldercultuur’ genoemd) en heeft ons vaak veel goeds gebracht. Echter, in tijden van crisis, waarbij soms exceptionele beslissingen moeten worden genomen en vooral snelheid van beslissen en handelen essentieel is, blijkt deze management-vorm heel slecht te werken. Zie bijvoorbeeld de moeizame wijze waarop verdeling van schaarse IC capaciteit tussen regio’s op gang kwam of de trage introductie van vaccinatiecampagnes.  Een meer top-down georganiseerde aansturing met een duidelijke doorzettingsmacht aan de top lijkt bij nationale noodsituaties in de gezondheidszorg meer passend om slagvaardig en wendbaar beslissingen te nemen en maatregelen door te voeren.

Een te efficiënte capaciteit zal altijd te kort schieten in tijden van piekvraag

Elke logisticus kan onmiddellijk uitleggen dat om bij een fluctuerende vraag en de noodzaak altijd te kunnen leveren een zekere mate van overcapaciteit essentieel is. Bij te strakke planning op een capaciteit die gemiddeld net genoeg is, leidt elke piek onmiddellijk tot een crisis. Zo is bijvoorbeeld het tekort aan intensive care capaciteit bij coronapieken gewoon een uitvergrote kopie van het jaarlijkse tekort ten tijden van influenza en andere respiratoire infecties in het najaar, inclusief het jaarlijkse ritueel van het moeten uitstellen van geplande operaties. Kortom: we moeten een betere regionale capaciteitsplanning maken die uitgaat van een zekere overcapaciteit. Dit geldt overigens zowel voor de electieve zorg als voor de gehele keten van de acute zorg. Te vaak wordt overcapaciteit bestempeld als inefficiëntie, waarbij wordt vergeten dat (peperdure) noodoplossingen in tijden van piekvraag pas echt duur zijn. Bovendien kan met een flexibele en slimme planning overcapaciteit worden gebruikt om noodzakelijk ‘onderhoud’ te doen aan organisatie en personeel (b.v. bijscholing, bijhouden protocollen, opnemen vakantiedagen).

3. Bij een pandemie speelt er meer dan virologie en intensive care geneeskunde

 In het begin van een wereldwijde nieuwe infectieziekte en een groot aantal ernstig zieke mensen is het niet meer dan logisch dat alle aandacht in eerste instantie uitgaat naar infectiedeskundigen, artsen en intensive care personeel. Echter, nadat de eerste klap is opgevangen, worden al snel andere disciplines minstens zo belangrijk, zoals publieke gezondheidsexperts en epidemiologen. En omdat maatregelen om de epidemie te bestrijden, zoals lockdowns en andere beperking, een enorme impact hebben op de maatschappij, is het vervolgens essentieel om sociale wetenschappers, economen, bestuurskundigen, ethici en juristen bij de beleidsadvisering te betrekken. Merkwaardigerwijze wordt het beleid in Nederland nog steeds vrijwel volledig gedicteerd door dezelfde groep virologen en artsen die al vanaf het begin van de pandemie de toon hebben gezet en is niet gekozen voor een verbreding van de gedachtenvorming en een meer multidisciplinaire benadering. Dat is zeker iets wat nadere overdenking verdient en wellicht bij een eventueel volgende pandemie ons verder zou kunnen helpen.

4. Communicatie is cruciaal Het is altijd indrukwekkend te zien in hoeverre mensen de veerkracht kunnen opbrengen om zich aan te passen aan moeilijke omstandigheden en tegenslag. Ook is er in vrijwel alle gevallen begrip en een grote tolerantie voor wijzigingen in beleid en maatregelen als de omstandigheden daar aanleiding toe geven. Cruciaal voor het behoud van dit draagvlak is wel een heldere en consequente communicatiestrategie. Moeilijk te begrijpen of onvolledig uitgelegde wendingen in het beleid of inconsequente interventies zorgen al snel voor onbegrip en onrust en vervolgens tot het negeren van maatregelen. Overmatige stelligheid, niet nagekomen beloftes en een ongenuanceerde voorstelling van zaken veroorzaken irritatie alsook het veranderen van mening (op zichzelf begrijpelijk) zonder toe te geven dat een eerdere inschatting onjuist is gebleken. De coronapandemie en de aanpak van de overheid op verschillende cruciale momenten biedt een rijke leerschool hoe communicatie van gezondheidsmaatregelen en beleid op het gebied van publieke gezondheidszorg aanzienlijk kan verbeteren. Deze lessen kunnen behulpzaam zijn bij een volgende crisissituatie op dit punt effectiever te kunnen handelen.

Tot slot

Het coronabeleid zou aan kracht winnen als wat meer werd gekeken naar het buitenland en ervaring die aldaar is opgedaan met verschillende maatregelen. Zo woedt momenteel een discussie in Nederland over het concentreren van patiënten met Covid-19 in aparte ziekenhuizen, om daarmee de overige ziekenhuizen en de reguliere zorg te ontlasten. Graag roep ik in herinnering de totale mislukking van een dergelijk project in het Verenigd Koninkrijk. De vorming van een serie ‘Florence Nightingale hospitals’ voor intensive care patiënten met Covid-19 heeft honderden miljoenen Britse pond gekost maar heeft nagenoeg niets opgeleverd. Het grootste initiatief, Nightingale London, in het Excel congrescentrum werd gebouwd voor 1000 (eventueel later 3000) patienten maar heeft nooit meer dan 37 patiënten opgenomen gehad. Nightingale Birmingham en Manchester zijn nooit verder gekomen dan een verpleeghuis voor enkele tientallen Covid patiënten en Nightingale Midlands en Newcastle hebben de opening niet eens gehaald.  Medische en verpleegkundige beperkingen, personeelskrapte, alsmede de onmogelijk­heid Covid-19 zorg binnen een stand-alone centrum te organiseren op een veilige manier waren de onderliggende redenen voor de mislukkingen. Uiteraard kan Covid-19 zorg wel op aparte afdelingen binnen de muren van een ziekenhuis worden georganiseerd, maar dat gebeurt op heel veel plaatsen ook al gewoon.

Dit alles zijn slechts enkele lessen voor een alternatieve benadering van het corona beleid en uiteraard zijn er nog veel meer zaken waar we lering uit kunnen trekken. Nu het er op lijkt dat het coronavirus nog wel even bij ons blijft, kan het nuttig zijn goed na te denken op welke punten de beleidsmakers hun koers willen bijstellen in de komende periode.