Guus Schrijvers

Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts spoedzorg i.o. te Zoetermeer  en Martijn Rutten, kader-huisarts spoedzorg bij het Radboud UMC.

De Nederlandse triagestandaard (NTS) is een veel gebruikt systeem voor triage in de acute zorgketen, waaronder huisartsenposten. Bij triage leidt de ingangsklacht van de patient tot een bepaalde urgentiecategorie en daarmee tot een vervolgactie. Deze standaard is continue in ontwikkeling. Uit onderzoek van het Nivel blijkt dat recente wijzigingen (zie tabel 1) in triagecriteria van de NTS leiden tot een betere urgentietoekenning door triagisten en minder aanpassingen achteraf.   

De NTS heeft in 2018 en 2019 bij zes ingangsklachten veranderingen in de triagecriteria doorgevoerd. Om zicht krijgen op effecten van deze wijzigingen op de toekenning van  urgentiecriteria heeft het Nivel in opdracht van de NTS onderzoek gedaan. Het onderzoeksrapport heeft als titel Veranderingen in de urgentietoekenning door de triagist na wijzigingen in de triagecriteria Nederlandse Triage Standaard: de resultaten van zes verschillende ingangsklachten. | Nivel  Hieronder komen achtergronden, opzet,resulaten en conclusies van de studie aan de orde. 

Achtergronden onderzoek 

Doel van triage is vanuit de zorgvraag van de patiënt de juiste urgentie te bepalen en daarmee te zorgen voor het juiste vervolgbeleid.  Tijdens de triage wordt een urgentiecategorie (van U0, uitval van vitale functies tot U5 , geen kans op schade) toegekend aan de ingangsklacht waarmee de patiënt belt. Deze urgentie wordt bepaald door middel van triagecriteria uit de NTS. Echter de triagist  kan die urgentie naar eigen beoordeling nog aanpassen. Zie Basisprincipes NTS – NTS (de-nts.nl)

Triagecriteria aangepast 

Sinds de implementatie van de NTS op de meeste huisartsenposten (HAP) vanaf  2011 wordt regelmatig het gebruik van de NTS geëvalueerd  in relatie tot de zorgvraag op de HAP.  De indruk bestond  dat bij de start van het NTS op de huisartsenposten de toename van hoogfrequente toewijzingen van urgenties te wijten was aan te defensieve criteria.

Ineen, NTS en NHG startten daarom een werkgroep “grip op triage”. De NTS gebruikt de cijfers van het Nivel om samen met input van gebruikers triagecriteria te verscherpen om beter te kunnen differentiëren bij ingangsklachten.  lees_verder_grip_op_triage3.pdf (nhg.org). In het rapport van het Nivel 2013-2016 was bij een aantal ingangsklachten relatief vaak een urgentie-aanpassing achteraf nodig. Aanbeveling was om de criteria nader te beoordelen bij deze klachten. In 2018 en 2019 heeft de NTS gekozen voor een aanpassing bij zes ingangsklachten (tabel 1), met als doel bij deze categorieën de toekenning van urgentie te optimaliseren. 

Nivel Onderzoek 

Om inzicht te krijgen in de gevolgen van deze wijzigingen heeft het NTS door het Nivel een onderzoek laten doen. Doel van dit Nivel onderzoek was drieledig: 1. Meer inzicht krijgen in de toekenning van de urgentiecategorie door de triagist van de huisartsenpost, 2. Nagaan of de wijzigingen in de NTS effect hebben gehad op de toekenning van de urgentiecategorie. 3. inzicht in de mate waarin een urgentie bij deze ingangsklachten achteraf nog werd aangepast. 

Dit beschrijvende onderzoek is uitgevoerd met gegevens over triage op de huisartsenposten (Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2017-2019) . Daarna hebben triagisten van diverse huisartsenposten tijden een focusgroep meer verdieping gegeven in de gevonden resultaten. Triagisten konden zo verduidelijken welk type triagecriteria de uitkomst van urgentie beïnvloeden of welke aanvulling zou helpen voor een betere differentatie in urgentie. 

Resultaten 

In onderstaande tabel is te zien dat de het aantal contacten waarbij achteraf de urgentiecategorie nog is aangepast is gehalveerd sinds de aanpassingen (2018)

Zonder tabellen (die wel in het Nivel-rapport staan) vermeld ik, dat bij de ingangsklachten “braken” en “trauma” een duidelijke verandering in urgentie categorie naar voren komt. Volgens triagisten komt dit door scherper geformuleerde criteria. Bij “Ingangsklacht katheter verstopt “en “wond arm /been” verwijst de triagiste naar een ander specialisme, (SEH of wijkverpleging) zonder dat de patiënt op hap gezien wordt. Hierdoor kan urgentie aangepast worden. 

Beschouwing

Het onderzoek van het Nivel toont dat de wijzigingen bij ingangsklachten in de NTS effect hebben op de toekenning van urgentie door triagisten. Het aantal aanpassingen achteraf door de triagist is verminderd, vooral bij de ingangsklachten braken, trauma algemeen/extremiteit. De NTS criteria sluiten daarmee beter aan op de praktijk en de juiste zorg voor de patiënt.  Dit geeft inzicht in de verwijsrichting van de patiënt en eenduidigheid in toekennen van urgentie. 

Triagisten zagen twee oorzaken voor de halvering van aanpassingen achteraf: 

1. verbetering van de NTS protocollen. 

2. De triagisten zijn beter getraind in herkennen van het toestandsbeeld in triagegesprekken. Volgens hen leidt deze verbetering aan het begin van het gesprek ( de zogenaamde “ABCD-check”) tot een betere urgentie inschatting en minder aanpassingen achteraf. 

Bij het de ingangsklacht “braken” werd na de wijzigingen in criteria minder vaak onterecht een te hoge urgentie toekend. Eerder onderzoek  suggereerde dat een aantal ingangsklachten in de NTS een te defensief karakter had.  Door aanpassing van de criteria is de (minder defensieve) urgentie beter gaan aansluiten op de zorgvraag van de patiënt en draagt daarmee bij aan ontlasten van de werkdruk. Dit NIvel-onderzoek geeft aanknopingspunten voor verbetering van de NTS. Eén van de verbetersuggesties van triagisten is het toevoegen van geadviseerde vervolgacties en doorverwijsacties. Daarmee kan dan ook eenduidig een urgentiecategorie worden toegekend via het NTS. 

Beschouwing uitbreiding toepassing andere disciplines

Bij een groot deel van de meldkamers ambulance (MKA) wordt het NTS als triage systeem gebruikt. De spoedeisende hulp (SEH) gebruikt als fysieke triage het Manchester triage systeem (MTS) of het NTS. Of de wijzigingen in het de NTS triage criteria effect hebben gehad op toekenning van urgentie door de MKA of SEH  is niet meegenomen in dit onderzoek.  

Mogelijk is het effect van aanpassingen in de triagecriteria bij gebruik van de NTS op andere plekken vergelijkbaar met HAP-triagisten. Er wordt bewust onderscheid gemaakt in het toestandsbeeld bij toekennen van de urgentie, waardoor ook bij de MKA de toekenning van urgentie minder vaak hoeft te worden aangepast. Als de triage werkwijze bij MKA, HAP en SEH meer overeenkomt wordt communicatie tussen zorgverleners eenduidiger. Op dit moment gebruikt elke discipline nog een eigen digitaal informatie systeem en wordt bij overdracht de triage opnieuw gedaan in het eigen systeem. 

Denkbaar is dat er tijd, menskracht te winnen valt als er vanuit éen systeem triage wordt gedaan en dit digitaal kan worden overgedragen in hetzelfde format. Vanuit het gevalideerde NTS komt er bij gebruik door professionele triagisten immers dezelfde urgentie en vervolgactie uit. Dit biedt mogelijkheid vanuit een centrale locatie triagisten van meerdere disciplines zitten. Er kan dan na triage via het NTS direct wordt doorgeschakeld naar de juiste hulpverlener. Dit vraagt nog acties op ICT- technisch en juridisch gebied. (AVG) 

Conclusie

Dit onderzoek toont aan dat wijzigingen in de NTS een positief effect kunnen hebben op het toekennen van de juiste urgentiecategorie door de triagist. Dit resulteerde in een afname van het aantal contacten waarbij de urgentie achteraf moest worden aangepast. Bovendien wordt benadrukt hoe waardevol de training op beoordeling van het toestandsbeeld is. 

De steeds betere urgentiebepaling in de NTS door getrainde triagisten maakt dat het een valide instrument kan zijn om te gebruiken in zorgcoördinatie van meerdere disciplines in het acute zorgnetwerk. (MKA, huisarts/hap, SEH, acute wijkverpleging).    Bij een juiste urgentiebepaling kan een patiënt immers direct vanaf het eerste telefonisch contact voor de juiste zorg door naar de juiste plek. Dit zal verder onderzocht moeten worden. 

door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar public health bij het UMC Utrecht.

In een podcast  schets ik dertien innovaties in de acute zorg aan over de periode 1997 – 2021   Tijdens het 22^e Nationale spoedzorgcongres op 26 november kwamen vijf innovaties naar voren voor de periode 2022 – 2027.   Ik bespreek heel kort alle innovaties.

1. De opkomst van de traumacentra

In 1997 wees de minister van VWS 11 ziekenhuizen aan als traumacentrum: de 8 academische ziekenhuizen, het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, het Medisch Spectrum Twente en het Haga Ziekenhuis te Den Haag. Deze gebeurtenis vormt het begin van regionalisatie van de acute zorg in Nederland. Op verzoek van het ministerie van VWS  gingen zij zich rond 2012 bezig houden met alle acute zorg in hun regio, mede omdat tweederde van de acute zorg  geen letsel betreft maar acute incidenten zoals acute buikpijn of pijn op de borst.  De traumacentra vormden het Regionaal Overleg Acute Zorg met daarin vertegenwoordigd alle aanbieders van acute zorg.  Hun koepel heet Landelijk Netwerk Acute Zorg.  

2. De opkomst van de SEH-artsen

In 1999 startte de opleiding tot arts Spoedeisende Hulp (SEH-arts). Twee jaar later begonnen de eerste SEH-artsen. In 2019 werkten 525 SEH-artsen , verspreid over vrijwel alle algemene ziekenhuizen. Hun komst leidde tot professionalisering van de spoedeisende zorg. Vele ziekenhuizen pakten door en richtten Acute Opname Afdelingen op voor het opnemen van acute patiënten ongeacht het specialisme van de behandelend specialist.  Deze afdelingen verminderen het aantal uitwijkritten van ambulances, omdat AOA’s soms een substituut vormen voor een IC-unit. 

3. Opname-weigeringen op IC’s

In 2001 verscheen het rapport Plaats in de Herberg  over de frequentie van opnameweigeringen op Intensive Care Units in Nederland. Belangrijkste bevinding toen: Een op de zeven IC-patiënten kon niet terecht op de IC. SEH’s stuurden ambulances naar het volgende ziekenhuis.  Het onderzoek baarde opzien en leidde tot initiatieven van vele partijen in de acute zorg. De SEH’s ging beter samenwerken met de ICs en met de meldkamers ambulancezorg. 

4. De opkomst van huisartsenposten

In hetzelfde jaar 2001 kwamen de eerste huisartsenposten (hap’s) van de grond.  Deze innovaties kwamen op, omdat de avond-, nacht- en weekend (ANW-)diensten te zwaar werden voor individuele huisartsen. 

5. Er komen beleidsnota’s van de overheid

In 2003 kwam een eerste nota uit over samenhang in de acute zorg.  Het Ministerie van VWS bracht deze nota uit.  De term spoedzorg kwam in zwang: een breder begrip dan acute zorg dat meer en meer werd gereserveerd voor A1-inzetten oftewel voor levensbedreigende situaties.. De Gezondheidsraad heeft in 2012 diverse rapporten in een eigen advies  uitstekend samengevat.

6. Marktwerking in de ambulancezorg ja of nee?

In de periode 2006 tot 2020 speelde het beleidsvraagstuk of zorgverzekeraars ambulancezorg wel of niet via tijdelijke vergunningen zou aanbesteden.  Dit houdt in dat RAV’s zouden moeten concurreren om de vergunningen met bijvoorbeeld grote ziekenhuizen, taxibedrijven en OV-bedrijven. Weerstand in de Tweede Kamer en het voortschrijdend inzicht  van de rol van de ambulancezorg bij grootschalige calamiteiten leidde in 2012 uiteindelijk tot de Tijdelijke Wet Ambulancezorg   (Twaz)  Al met al, duurde het vele jaren om regionalisatie in de ambulancezorg structureel in te voeren.

7. De opkomst van de veiligheidsregio’s

In 2010 kwam de Wet Veiligheidsregio’s  tot stand. Deze wet telt 82 artikelen. Vele artikelen van deze wet betreffen de opschaling, indien een ramp een specifieke veiligheidsregio overstijgt. Voor ambulance-professionals is het van belang dat gedurende ramp de eind verantwoordelijkheid voor de zorg niet bij de RAV-leiding berust maar bij de directeur Publieke Gezondheid.  In 2020 kwam een evaluatie tot stand van de veiligheidsregio’s. Die bleek niet te passen op de inmiddels aan de gang zijnde corona-pandemie. Discussie in de Regering en de Tweede |Kamer is steeds uitgesteld.

8. De zorgverzekeraars stellen de kwaliteit van de spoedzorg ter discussie 

Het onverwachte van acute zorg en de hoge kosten die daarmee gepaard gaan, vormen van oudsher reden voor Nederlanders om zich te verzekeren tegen ziektekosten. Het is daarom dapper van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en in haar kielzog andere zorgverzekeraars om in 2012 met een ingrijpende, confronterende nota te komen over de kwaliteit van de spoedzorg. 

Het ZN-rapport ontmoette buitengewoon veel kritiek. De Federatie van Medisch Specialisten wende zich tot de Tweede Kamer en verzocht om intrekking van de nota. Door ingrijpen van minister Schippers was het ZN-rapport voorlopig eindpunt van tien jaar gedachtevorming over de kwaliteit van de spoedzorg 

9. De Spoedeisende Medische dienst

Ook in 2012 pleitte de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) voor een Spoed Eisende Medisch Dienst (SEMD). Hierbij zijn de huisartsenpost (hap) en de Spoedeisende Hulp (SEH) geïntegreerd en is er één acutezorgbudget in plaats van losse budgetten voor bijvoorbeeld de huisartsenpost, de SEH en de ambulancezorg. In een door KPMG in 2012 doorgerekend model levert de SEMD besparingen op door ontdubbeling van de infrastructuur en de invoering van één tarief voor dezelfde prestatie. Dit voorstel bleef circuleren als wenkend perspectief: in 2019 pleitte de Federatie van Medisch Specialisten ook voor dit voorstel. 

10. Niet landelijke geplande veranderingen in het aanbod van acute zorg

In de periode 1997 tot heden veranderde veel in de acute zorg zonder specifieke wetswijzigingen. De telecommunicatie tussen meldkamer, ambulance en SEH verbeterde. Software kwam tot stand voor meldkamer centralisten ter ondersteuning  bij het vaststellen van het toestandsbeeld.  Tal van fusies vonden plaatsen tussen meldkamers om te komen tot één meldkamer per VAR-regio. Ook het aantal zelfstandige particuliere ambulancediensten dat optreedt als onderaannemer van de RAV nam door fusies af. Verder daalde het aantal SEH’s van boven de 100 in 2000 naar 87 in 2019. 

Last-but-not-least is te melden dat in de acute zorg de laatste jaren meer en meer een personeelstekort optreedt. 

11. De kwaliteitsstandaard spoedzorgketen  van het Zorginstituut (2019)

Anno 2021 liggen drie beleidsdocumenten op uitwerking te wachten. De vraagstukken waarover zij gaan, komen naar verwachting in de komende tien jaar regelmatig aan de orde.

• De kwaliteitsstandaard spoedzorgketen  van het Zorginstituut (2019)
• Het voorstel van Ambulancezorg Nederland om te komen tot centrale triage (2019)
• De houtskoolschets van het Ministerie van VWS (2020)

In februari 2020 heeft Zorginstituut Nederland het Kwaliteitskader Spoedzorgketen  vastgesteld. Dit gebeurde tegelijkertijd met het Kwaliteitskader ambulancezorg  Deze twee sluiten op elkaar aan. De vaststelling gebeurde na enkele jaren voorbereiding door elf koepelorganisaties van acute-zorgaanbieders.  Het Kwaliteitskader beschrijft hoe partijen in de zorg met elkaar samenwerken om iedere patiënt met een spoedzorgvraag goede kwaliteit van zorg 24/7 te bieden, 

12. Het voorstel van Ambulancezorg Nederland om te komen tot centrale triage (2019)

In de zomer van 2017 heeft AZN  een visiedocument uitgebracht  met de titel Ambulancezorg in 2025: zorgcoördinatie en mobiele zorg.  Het visiedocument start met een schets van de ontwikkelingen waarmee de ambulancesector zich geconfronteerd ziet. Het tweede deel van dit document beschrijft de visie van AZN op de acute zorg in 2025 en de rol die de ambulancesector daarin heeft. De visie gaat niet alleen in op het lange termijnperspectief van 2025, maar blikt ook kort vooruit op de manier waarop de ambulancezorg zich voorbereidt op de toekomst. Ambulancezorg heeft, aldus het document,  twee kerntaken 1. zorgcoördinatie en 2. mobiele zorg. Zorgcoördinatie is het gezamenlijk met de andere aanbieders in de acute zorg organiseren en coördineren van de acute zorg op regionale schaal. 

De tweede kernactiviteit vormt de mobiele zorg met en zonder vervoer: RAV’s zijn aanbieders van mobiele zorg en brengen de zorg naar de patiënt, dan wel -als dit noodzakelijk is- de patiënt naar de zorg. Kenmerkend voor ambulancezorg in 2020 is dat een ambulance-inzet altijd gepaard gaat met een intentie tot vervoer naar(meestal) het ziekenhuis. Vervoer is echter ingrijpend voor de patiënt. Er is in toenemende mate sprake van inzetten waarbij ter plaatse wel zorg wordt verleend, maar vervoer daarna niet noodzakelijk blijkt. Het in te richten zorgcoördinatiecentrum  heeft de regie na de eerste zorginzet tot er goede zorgopvolging is. Dan gaat de regie over naar andere zorgaanbieders óf naar de patiënt zelf. De RAV Midden Nederland maar ook andere RAV’s zijn anno 2021 bezig zo’n coördinatiecentrum te realiseren. 

13. De houtskoolschets van het Ministerie van VWS (2020)

Op 3 juli 2020  publiceerde minister Van Rijn de lang verwachte Houtskoolschets acute zorg  Het stuk bevat zeven hoofdstukken en 46 pagina’s. Zes daarvan zijn al eerder in dit hoofdstuk benoemd. Die gaan over onduidelijkheid voor patiënten, zorg-op-de-verkeerde-plek, te weinig zorgprofessionals, te weinig samenwerking, weinig slimme digitale zorg en te weinig informatie over bijvoorbeeld medicatie bij acute hulpverlening. Twee nieuwe beleidsvraagstukken komen in de nota naar voren. Het eerste is het voorkómen van acute zorg,  bijvoorbeeld door valpreventie en door het opstellen van zorg-leefplannen met kwetsbare personen.  Deze plannen anticiperen op plotseling uitvallen van mantelzorgers of plotselinge verergering van de aandoeningen van de patiënt. Het tweede nieuwe onderwerp betreft acute zorg thuis die, ik citeer,  “nog niet groots wordt opgepakt”. 

In het nieuwe acute zorglandschap kan de patiënt bij niet levensbedreigende acute zorgvragen één landelijk telefoonnummer bellen waarna de patiënt automatisch wordt doorverbonden naar de juiste regionale zorgmeldkamer. Deze zin staat prominent op  pagina 23 van de  Houtskoolschets. Deze meldkamer verwijst naar zorgprofessionals van de huisartsenpost, de SEH en de crisisdienst van de ggz. Met deze zin bouwt VWS voort op het hierboven genoemde Visiedocument  van Ambulancezorg Nederland. Het voornemen van integrale spoedposten werd bij zorgaanbieders en gemeenten niet met enthousiasme ontvangen.

.

 Vijf bepleite innovaties voor de periode 2022 – 2027

Tot zover de innovaties in de acute zorg die startten in het verleden. Tijdens het 22^ste Nationale Congres Spoedzorg kwamen vijf innovaties voor de komende jaren naar voren, waarop congresdeelnemers positief reageerden:

14. Het toekennen van beslisbevoegdheden over spreiding en openstelling van acute zorg in de regio aan de eerdere genoemde Regionale Overlegorganen voor Acute zorg (meerdere sprekers)

15. het regionaal werven van professionals in de acute zorg in samenwerking met hogescholen (meerder sprekers)

16. Het digitaal melden, door patiënt of naaste, van de anamnese van de klacht voorafgaande aan het consult op de huisartsenpost (Dianne Jaspers)

17. Samenwerking tussen vijf SEH’s in de regio Nijmegen (Om beurten open in de nacht). Ties Eikendal).

18. de doorontwikkeling van de coördinatiecentra voorgesteld door de Ambulancezorg Nederland (zie innovatie nr. 12 hierboven, meerdere sprekers). 

Vragen aan overheidsinstanties

Congresdeelnemers benoemden een aantal voorwaarden waar dan aan voldaan zou moeten worden. De teneur van deze antwoorden was dat er regelgeving zou moeten komen om regionale regie, en financiering van de acute zorg op te zetten. Toegankelijkheid  en uitwisseling van patiëntengegevens in acute situaties  werden als knelpunt ervaren. 

Conclusie

De terugblik op de acute zorg van de afgelopen 26 jaar leert, dat vele innovaties plaatsvonden: ongeveer één in de twee jaar. De vooruitblik op het congres leert, dat er grote dynamiek bestaat om verder te innoveren.  Steun hierbij van diverse overheidsinstanties zoals VWS, ZINL. NZA en IGJ stond hoog op de wensenlijst  van de deelnemers aan het zinderende 22^ste Nationale Spoedzorg Congres. 

Door Ninette van Hasselt, hoofd van het Expertisecentrum Alcohol bij het Trimbos-instituut. 

De loftrompet klonk bij het aantreden van Rutte III. Eindelijk een kabinet dat preventie serieus nam. Er werd zelfs een Nationaal Preventieakkoord aangekondigd. Aanvankelijk zou dat alleen gaan over voeding en roken, maar tot mijn grote vreugde uiteindelijk ook over alcohol.

In het laatste jaar van Rutte II waren de uitkomsten verschenen van een groot onderzoek naar de maatschappelijke kosten van alcohol. Die bleken jaarlijks (na verrekening met de baten) 2,3 tot 4,2 miljard euro te bedragen. Die schade is vooral voor zorg, werkgevers, politie en justitie. Forse kosten, zeker in het besef dat veel kosten buiten beschouwing bleven, omdat die niet bekend zijn. Zoals de kosten door mentale schade bij kinderen die opgroeien met een verslaafde ouder en slachtoffers van alcoholgerelateerd huiselijk geweld. Dus niet zo gek, aandacht voor alcoholpreventie. 

Meer dan een handtekening?

Bij de start van het akkoord maakte ik samen met het RIVM een inventarisatie, om vast te stellen welke (beleids)maatregelen en interventies op basis van wetenschappelijke inzichten zouden passen in zo’n akkoord. Later werd ik betrokken als expert aan de preventietafel. Vanuit die achtergrond stel ik me regelmatig de vraag: wat heeft dit akkoord wel en niet opgeleverd? Wat is er nodig komende jaren? 

Vooralsnog is het belangrijkste resultaat van het preventieakkoord dat er concrete doelen zijn afgesproken, waar ruim zeventig maatschappelijke partners hun handtekening onder hebben gezet. Maar wat die handtekening waard is, moet zich nog wel bewijzen. 

Worden de alcohol-doelen behaald met de voorgenomen maatregelen en interventies? Het RIVM lijkt er nog een hard hoofd in te hebben, zo blijkt uit haar doorberekeningen. Ondanks de inspanningen, worden er  veel acties ondernomen waarvan de evidentie niet duidelijk en soms zelfs discutabel is. Acties waar wel overtuigend bewijs voor is, zijn juist te beperkt opgenomen. Met de voorgenomen maatregelen, zullen de beoogde doelen niet worden bereikt. 

Duidelijke wetenschappelijke adviezen

Zowel de WHO als het RIVM zijn duidelijk. Op basis van een overdaad aan bewijs uit internationaal onderzoek is het advies: investeer in beperking van de beschikbaarheid van alcohol, bijvoorbeeld door verkooppunten of -tijd te beperken. Zorg voor goede handhaving van de bestaande wetgeving, bijvoorbeeld kijkend naar het gemak waarmee minderjarigen nu online alcohol kunnen kopen. Vergemakkelijk de toegang tot vroegsignalering, kortdurende (online) alcoholinterventies en behandeling. Beperk de mogelijkheden voor (online) marketing, waaronder (sport)sponsoring. En verhoog de prijzen van drank, bijvoorbeeld middels Minimum Unit Pricing – waardoor relatief goedkope drank duurder wordt.

Zonder ingrijpende maatregelen, zoals voorgesteld door het RIVM en de WHO, blijft het irreëel om te verwachten dat bijvoorbeeld het percentage scholieren (12-16 jaar) dat afgelopen maand heeft gedronken conform de ambitie in 2040 is gedaald naar 15%. Dat percentage is 26% en sinds 2015 niet afgenomen. 

Besef van de schade 

De hamvraag is: Wat is er nodig om maatregelen met een stevig wetenschappelijk bewijs in te voeren? Wat staat daarbij in de weg? 

Misschien zijn de associaties die we zelf hebben met drank nog de belangrijkste hobbel. Die gaan vooral over gezelligheid, feest en ontspanning, als gevolg van de dopamine die vrijkomt als je alcohol drinkt. Dat beeld is vertekend doordat het plezier van alcoholgebruik op korte termijn direct voelbaar en herkenbaar is, en wordt uitgelicht in reclames. Dit in tegenstelling tot de schade van alcoholgebruik. Want de excessen die in een weekendnacht zichtbaar zijn op de Spoedeisende Hulp, onttrekken zich aan het oog van de meesten. Het beeld is ook vertekend doordat mensen die moeite hebben om hun alcoholgebruik te beperken, én de mensen in hun omgeving die daar last van hebben, zich niet snel laten horen. Het stigma rond alcoholverslaving is groot.

Hoewel alcoholgebruik gerelateerd is aan meer dan 200 aandoeningen en ziekten, zijn maar weinig mensen van deze lange termijn gevolgen op de hoogte, zo blijkt ook uit onze kennismonitor. Slechts een kwart van de Nederlanders weet dat overmatig drinken het risico vergroot op dikke darmkanker. En bijna 60% onderschat de jaarlijkse maatschappelijke kosten van alcohol. 

Alcoholschade gaat over een optelsom van korte en lange termijn gevolgen voor de gezondheid, van disfunctioneren op het werk, (huiselijk) geweld, verslaving, verkeersongevallen, schade voor het kind dat het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) heeft of opgroeit met een verslaafde ouder. Juist die optelsom zorgt voor de grote omvang en ernst van de schade van alcohol. Voor een breder draagvlak voor effectiever alcoholbeleid, lijkt van belang dat de kennis over alcoholschade verbetert. 

Knelpunten

Voor een effectief preventieakkoord is meer nodig dan besef van de schade van alcohol en (daarmee samenhangend) draagvlak voor alcoholmaatregelen. En zo belanden we bij een drietal knelpunten, die niet alleen voor alcoholpreventie gelden.

De financieringssystematiek die ervoor zorgt dat alcoholpreventie vaak strandt tussen de gemeentelijke kast en de zorgverzekeraarsmuur, is zo’n knelpunt. Dat systeem is vooral gericht op verrichtingen als iemand ziek is, waardoor er te weinig prikkels in de zorg zijn om te investeren in vroegsignalering van alcoholproblemen. Terwijl juist huisartsen, POH’s en medisch specialisten een belangrijke rol kunnen spelen bij het herkennen en erkennen van die problemen. 

Van een heel andere orde is de invloed van de alcoholindustrie op de besluitvorming. Met het oog op het maatschappelijk en politiek draagvlak voor het akkoord zitten aan de ‘alcoholtafel’ ook vertegenwoordigers van de industrie. Alleen aan de tabakstafel is dat niet zo, een internationaal verdrag (‘Framework Convention on Tobacco Control’) voorkomt dat. Interessant is dat de doorrekening door het RIVM van de verwachte effecten van de verschillende akkoorden, laat zien dat juist aan de tabakstafel de meest effectieve maatregelen werden gekozen en dat de gestelde tabaks-doelen waarschijnlijk wèl worden gerealiseerd. Overigens is dat niet alleen de reflectie van de samenstelling van de tafel, maar ook van het maatschappelijk draagvlak voor tabaksmaatregelen.

Zeker aan de alcoholtafel, waarbij de belangen vaak tegengesteld zijn, zijn duidelijke afspraken nodig over het tempo waarin doelen behaald moeten worden. En over bijsturing als er onvoldoende voortgang is. Dat vergt een heldere routekaart en een stok achter de deur, anders wordt er gepleit voor meer onderzoek, en worden lastige besluiten vooruitgeschoven. Daarmee belanden we bij het laatste knelpunt. Bij een akkoord is het nodig dat er een partij is die voortgang van de doelen bewaakt, ingrijpt als het tempo niet klopt bij de gestelde doelen, als partners verzaken. Die verantwoordelijkheid ligt bij de Tweede Kamer. Dat vereist voldoende tijd om je in een dossier te verdiepen en continuïteit van die kennis en expertise. De vele kleine kamerfracties en de snelle personele wisselingen binnen de Tweede Kamer zijn in die context verontrustend. 

Voorzichtig optimisme

Zonder enige koerswijziging is duidelijk dat de doelen van het preventieakkoord alcohol niet worden behaald. En toch ben ik voorzichtig optimistisch over een vervolg op dit akkoord.

Afgelopen jaren hebben laten zien hoe belangrijk een gezonde leefstijl is en hoe hoog de kosten zijn van een ongezonde leefstijl. Het is dan ook aannemelijk dat problemen met de bekostiging van preventie zullen worden opgepakt door het nieuwe kabinet. Nog niet eerder werd in zoveel verkiezingsprogramma’s het belang van preventie genoemd. Er is bovendien afgelopen jaren veel onderzoek gedaan dat houvast biedt bij het maken van beleidskeuzes. Daarbij denk ik aan studies naar de (gebrekkige) naleving van Alcoholwet, naar het effect van alcoholetikettering, minimum unit pricing en van beperking van beschikbaarheid van alcohol.

Ook is er een belangrijke kentering te zien, getuige bijvoorbeeld de recente oproep vanuit de maag- darm- leverartsen. Zij maken zich grote zorgen over de aanhoudende toestroom van patiënten met complicaties door overmatig drinken. Naast de Maag Lever Darm Stichting roert ook KWF Kankerbestrijding zich. Zij wil, op basis van de meest recente inzichten over de relatie tussen alcohol en kanker, de komende jaren de gezondheidsschade van alcohol actiever onder de aandacht te brengen. Daarom zetten de Samenwerkende Gezondheidsfondsen zich, onder aanvoering van KWF en MLDS, in voor alcoholpreventie als onderdeel van het programma de Gezonde Generatie. Maar ook vanuit een hele andere hoek, die van de aanpak van alcoholgebruik in het verkeer, ligt er meer prioriteit bij alcoholproblematiek. Het is duidelijk dat er meer urgentie wordt gevoeld om de maatschappelijke schade van alcoholgebruik in te dammen.

Afgelopen jaren is veel geleerd over de mogelijkheden en beperkingen van een akkoord. In dat licht neemt ook de discussie over de invloed van de industrie toe. De WHO stelt sinds 2019 dat de alcoholindustrie niet betrokken zou moeten zijn bij de ontwikkeling van public health beleid op het gebied van alcohol. Op basis van de huidige voortgang van het akkoord is aannemelijk dat de discussie over de rol en invloed van de industrie ook in Nederland intensiever gevoerd zal worden.

Dat het beperken van de schade van alcoholgebruik van grote maatschappelijke waarde is, mag duidelijk zijn. Maar wil een preventieakkoord succesvol zijn, dan is meer nodig dan dat besef.  Namelijk de wil om het maatschappelijk belang te dienen door effectieve maatregelen te nemen, die ook een beetje pijn mogen doen. Dat vergt politieke en bestuurlijke moed. Voor de steun en onderbouwing van die moed is gelukkig meer dan voldoende wetenschappelijk bewijs. 

Door Inge Beers, projectleider Transmuraal Stoppen met rokenproject Almere en Michael Brouwer, Kaderhuisarts GGZ.

Roken: naast schadelijk ook erg verslavend

24 november 2021. Roken leidt tot veel gezondheidsschade. Dit betreft zowel ziekte als sterfte, er zijn circa 20.000 tabak-gerelateerde sterftegevallen per jaar. Tabak is naast schadelijk ook verslavend. Dit is toe te schrijven aan de verslavende effecten van nicotine op het centrale zenuwstelsel. De NHG-behandelrichtlijn stoppen met roken geeft richtlijnen voor de aanpak van stoppen met roken in de huisartsenpraktijk. De richtlijn stelt dat met een standaard intensieve interventie, inclusief medicamenteuze ondersteuning, stoppercentages van circa 20% te behalen zijn. Dit resultaat is beter dan onbegeleid stoppen met roken waar slechts 10% van stoppogingen slaagt. Toch vinden wij het resultaat ook mager, voor een verslaving die immers zo veel voorkomt – er zijn 3,5 miljoen rokers- en die gepaard gaat met zoveel gezondheidsschade. Een resultaat dat ruimte laat voor verbetering. Bekend is immers dat de succeskans van een rookstopbegeleiding groter is naarmate deze intensiever wordt ingezet. Deze uitgangssituatie prikkelde ons om onze zorg te veranderen.

Intensievere rookstopzorg in Almere

Bij Zorggroep Almere bieden we sinds 2019 intensievere rookstopzorg. We maakten bij het ontwikkelen hiervan gebruik van landelijke voorbeelden van succesvolle rookstopzorg. Vooral zijn wij onder de indruk geraakt van de werkwijze van de rookstoppoli van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, opgericht door longartsen en coryfeeën De Kanter en Dekker. Zij ontwikkelden een intensieve rookstopzorg die specifieker aangrijpt op het verslavingsaspect van roken. Met deze methode behalen zij in de rookstoppoli goede resultaten. Geïnspireerd hierdoor hebben we in Almere eerstelijns rookstopzorg ontwikkelend, grotendeels geschoeid op leest van deze methode met daarbij een invulling meer passend bij de eerste lijn. Deze nieuwe, intensieve rookstopzorg zijn we eind 2019 gestart. Onze zorg kenmerkt zich door meer lengte in begeleidingsduur en meer breedte in begeleidingsaanbod. 

Langere begeleidingsduur

De Almeerse rookstopzorg begint met het aansturen op een actievere voorbereiding van de patiënt.  We vragen deelnemers te anticiperen op diens stoppen met roken door het boek Nederlands stopt! Met roken te lezen, geschreven door De Kanter en Dekker. Dit boek leert de lezer hoe tabaksverslaving in elkaar steekt en hoe je kunt afrekenen met lichamelijke en geestelijke verslaving. Wij vragen de patiënt die wil stoppen met roken, naast het lezen van dit boek ook een stoppenstappenplan in te vullen. Dit plan maakt duidelijk waarom iemand wil stoppen met roken en toont ook waarom iemand juist toch nog rookt. Na deze actieve voorbereiding is de deelnemer meer bewust over de redenen van het tabaksgebruik en van motieven en methodes om te stoppen. Zo is de weg gebaand voor een effectievere begeleiding -daarover zo meer. Na een begeleiding die tot stoppen heeft geleid zetten we in op nazorg. Daartoe bieden we de optie van  terugvalpreventiegroepen aan alle recent gestopte rokers aan. Het grootste risico bij een geslaagde stoppoging is immers terugval in gebruik en met nazorg zetten we in op minder terugval. 

Breder begeleidingsaanbod

Naast een langere begeleidingsduur kenmerkt onze rookstopzorg zich door een breder aanbod van behandelaars.  Regiebehandelaars zijn en blijven de POH-somatiek/ rookstopcoaches, die geregistreerd zijn in het kwaliteitsregister van KABIZ en geschoold in onze nieuwe rookstopzorg. Naast deze begeleiders  zijn in ons zorgprogramma getrainde POH-GGZ inzetbaar. Zij kunnen worden ingezet in geval van psychische co-morbiditeit en/of bij hardnekkige verslaving. Inzet van GGZ-professionals bij verslaving ligt voor de hand. Verslavingsbehandelingen van andere genotsmiddelen worden in Nederland doorgaans zelfs uitsluitend door GGZ-hulpverleners verleend. Tijdens de begeleiding van POH-GGZ is ook de inzet van e-health een versterkende optie.

Resultaten van nieuwe rookstopzorg

Twee jaar na de start van onze nieuwe rookstopzorg zijn de eerst resultaten hiervan bekend. Over de gehele zorggroep blijkt een effectiviteit van 26-42% blijvend gestopt, gemeten een jaar na inzet van onze rookstopzorg. De brede onzekerheidsmarge komt doordat van niet alle rookstoppers volledige follow up data beschikbaar bleken. Cijfers van een gezondheidscentrum waarvan wel optimale  follow up data bekend zijn tonen een slagingspercentage van 42-46% , bij ruim 100 deelnemers. Dit laat zien dat onze rookstopzorg effectiever is dan de 20% succes bij “care as usual” behandeling.  

Voorwaarden voor het realiseren van nieuwe rookstopzorg

Het ambitieuze en innovatieve zorgprogramma zelf is uiteraard een belangrijk ingrediënt. Daarnaast was de inzet van  beleidsmakers van de zorggroep belangrijk, vanuit de projectgroep waren zij het die het project hebben getrokken en geborgd. Andere voorwaarden voor realisatie van deze zorg zijn de beschikbaarheid van  toegeruste professionals die de rookstopzorg kunnen bieden en samenwerking met externe partners. Vanuit de projectgroep is het zorgpad stoppen met roken in de eerste lijn ontwikkeld en geïmplementeerd. Door goede samenwerking met de longartsen van het Flevoziekenhuis en de wederzijdse behoefte om gezamenlijk op te trekken in de stoppen-met-rokenzorg is het eerstelijns zorgpad inmiddels getransformeerd tot een transmuraal zorgprogramma.

Transmurale zorg  Almere breed

Uitgangspunt hierbij is juiste zorg op de juiste plaats. Patiënten bij wie tijdens hun behandeling in het ziekenhuis rookstopzorg is overeengekomen en  die hiervoor gemotiveerd zijn, worden voor ongeveer 80% vanuit het ziekenhuis middels een warme overdracht verwezen naar  eerstelijns rookstopzorg. Daarnaast heeft het ziekenhuis een eigen rookstoppoli ontwikkeld die werkt op exact dezelfde basis. Hier wordt rond 20% van in het ziekenhuis geïndiceerde patiënten behandeld, dit zijn de meer ziekenhuis gebonden patiënten. Het Flevoziekenhuis heeft een preventieloket ingericht om de zorg uit te zetten en de verdeling tussen de eerste en tweede lijn in goede banen te leiden. Inmiddels telt Almere 32 rookstopcoaches, waarvan vier   werkzaam in de tweede lijn.

Borging van de vernieuwde zorg

De projectgroep zorgt ervoor dat de rookstopzorg goed op de agenda staat. Zo zijn er al verschillende scholingen en bijeenkomsten georganiseerd voor rookstopcoaches en POH-GGZ. De kaderarts GGZ bezocht alle huisartsenpraktijken van Zorggroep Almere om de nieuwe rookstopzorg te bespreken. Daarnaast bezoekt deze ook alle overige, vrijgevestigde huisartsen van Almere om ook daar het programma onder de aandacht te brengen en te implementeren.

Het monitoren van effecten is cruciaal. Hiertoe ontwikkelden we een digitaal dashboard. Dit toont nu al duidelijk effecten.  De praktijken die al volledig met de nieuwe werkwijze werken zien hun succescijfer stijgen. Dat werkt niet alleen voor de deelnemers aan het programma positief, maar is ook heel motiverend voor de rookstopcoaches.

Samenwerking over de hele stad en toekomstige ambities

Om de Almeerse rookstopzorg goed op de kaart te zetten hebben we verdere samenwerking gerealiseerd: o.a. met de gemeente Almere, een welzijnsorganisatie, een verslavingsinstelling en de GGD. De samenwerking in een netwerk mondde uit in bijvoorbeeld het opnemen van 4 filmpjes, gericht op aanpak van roken bij de jeugd. Tijdens Stoptober werden deze filmpjes afgespeeld in de wachtkamers van het Flevoziekenhuis, huisartsenpraktijken en bij de andere partners. Ook hebben we de filmpjes naar de Almeerse scholen gestuurd. Vanuit het Netwerk hebben we het initiatief genomen om stoeptegels met opdruk “Rookvrije Generatie” te plaatsen bij de ingangen van gezondheidscentra, gemeentehuis en ziekenhuis. De gemeente heeft hiervoor de financiering voor rekening genomen. Het is het ook mogelijk om subsidie bij de gemeente aan te vragen voor projecten die verder in het kader van het lokaal preventieakkoord worden gestart.

We zijn er nog lang niet. Nog steeds rookt 21% van de Nederlandse bevolking. We hebben dus nog een weg voor ons. We hebben niet de illusie dat alle rokers het roken opgeven, maar ambitie hebben we wel. De Almeerse rookstopzorg werkt. Op naar minder dan 10% rokers in 2030! 

Door Regina The, algemeen directeur van het Zorgkeuzelab. 

Het Zorgkeuzelab.nl  te Delft ontwikkelt al jarenlang keuzehulpen. Het lab heeft 42 ziekenhuizen als klant en werkt samen met meer dan honderd professionele teams. Op verzoek van de redactie schetst Regina The hieronder de stand van zaken met keuzehulpen in Nederland.

Samen Beslissen leidt tot betere zorg

Bij Samen Beslissen zoeken mensen samen met een zorgverlener naar de behandeling of zorg die het beste bij hen past. Wat het beste past, hangt mede af van wat iemand belangrijk vindt. Samen beslissen begint bij een goed gesprek waarin patiënt en zorgverlener samen alle opties bespreken: wat deze betekenen voor iemands leven. Samen beslissen ze dan welke zorg het beste bij de patiënt past. Binnen de zorg is veel aandacht voor Samen Beslissen. Zo is Shared Decision Making onderdeel van diverse strategische doelstellingen, visies en hoofdlijnakkoorden.  Samen beslissen verbetert de kwaliteit van zorg. Patiënten zijn onder andere meer tevreden en trouwer aan afspraken als zij worden betrokken bij de beslissing. Dit leidt tot gepaster gebruik van zorg. 

Nagenoeg alle zorgverleners en patiënten onderschrijven het belang en de meerwaarde van samen beslissen. Zo blijkt uit onderzoek van Patiëntenfederatie Nederland dat 94% van de patiënten behoefte heeft aan samen beslissen met de zorgverlener. Uit de Transparantiemonitor 2019/2020  van het Nivel blijkt dat ook onder artsen breed draagvlak is voor samen beslissen. Zo is meer dan 95% van de zorgverleners voorstander en meer dan 90% is van mening dat samen beslissen bijdraagt aan de best passende zorg voor patiënten. 

Samen beslissen nog geen routine

In de laatste transparantiemonitor van het Nivel is echter ook te zien dat samen beslissen tussen patiënten en zorgverleners slechts mondjesmaat toeneemt. Het is nog geen vanzelfsprekendheid in alle spreekkamers. Er is tevens een mismatch tussen patiënten en artsen in ervaren mate van samen beslissen. Artsen ervaren vaker dan patiënten dat zij samen een keuze maken over de juiste behandeling. Uit de patiëntenmonitor Samen beslissen in de zorg   van Patiëntenfederatie Nederland blijkt dat bijna de helft van de patiënten niet meerdere mogelijkheden voorgelegd kreeg door de zorgverlener. En één op de zeven patiënten zegt zich te weinig betrokken te voelen bij de uiteindelijke beslissing over hun behandeling.

Keuzehulp bewezen effectief in ondersteuning gesprek

Onderzoek toont aan dat een keuzehulp een bewezen effectief hulpmiddel is om samen beslissen tussen patiënt en behandelaar te stimuleren. Een keuzehulp is een (online) instrument waarin onafhankelijke medische informatie over behandelmogelijkheden, voor- en nadelen en persoonlijke voorkeuren van de patiënt aan bod komen. Niet iedere patiënt vindt immers hetzelfde belangrijk. Belangrijke voorwaarde is echter wel dat de keuzehulp wordt ingezet in het gesprek tussen patiënt en zorgverlener. Het leidt dan tot:

• Beter geïnformeerde patiënten;
• Meer betrokkenheid van patiënten bij de behandelkeuze;
• Een effectiever consult, zonder dat het extra tijd kost.

Patiënten zijn na het gebruik van een keuzehulp beter voorbereid op het gesprek met de zorgverlener, kunnen meer gerichte vragen stellen en ervaren meer eigen regie door actief mee te denken en te beslissen. Ook voor zorgverleners is er meerwaarde omdat  ze ervaren dat de gesprekken met patiënten effectiever zijn. Gemaakte keuzes sluiten beter aan bij de patiënt en de verwachting over de behandeling is realistischer, waardoor ze ook meer gemotiveerd zijn de gehele behandeling te volgen.

Beschikbaar stellen van een keuzehulp is niet genoeg

De afgelopen jaren is er in Nederland een sterke ontwikkeling geweest van keuzehulpen om ondersteuning te bieden in het gesprek tussen zorgverleners en patiënten. Toch blijkt uit de monitors van het Nivel en Patientenfederatie Nederland dat samen beslissen nog geen vanzelfsprekendheid is.

Enkel het beschikbaar stellen van een keuzehulp is niet voldoende. Als patiënten niet weten dat ze een keuze hebben of dat er een keuzehulp is die ze daarbij kan ondersteunen, zullen ze hem niet op het juiste moment tot hun beschikking hebben.  Daarnaast is het voor patiënten vaak lastig om te beoordelen of een keuzehulp op hun situatie van toepassing is, en weten ze niet altijd voor welke opties zij in aanmerking komen. Tevens ervaren veel patiënten een barrière om in een gesprek met de zorgverlener hun eigen mening of voorkeur te delen als ze daarvoor niet expliciet worden uitgenodigd.

Voor effectief gebruik van een keuzehulp zijn structurele inbedding in het lokale zorgtraject en stimulans vanuit de zorgverlener dus essentieel. Gedegen implementatie van de keuzehulp in het zorgtraject waarborgt dat:

• Patiënten de keuzehulp op het juiste moment ontvangen; 
• Patiënten weten welke keuzes van toepassing zijn in hun situatie; 
• Er ruimte is voor patiënt en zorgverlener om samen het goede gesprek te voeren en écht samen te beslissen.

Vier factoren om met keuzehulpen impact te bereiken in de spreekkamer

Om keuzehulpen de komende jaren structureel in te zetten ter ondersteuning van samen beslissen is een aantal factoren van belang.

Ten eerste vraagt duurzame inzet van keuzehulpen om lange termijn commitment van een groot netwerk van stakeholders, waaronder zorgverleners, wetenschappelijke verenigingen en patiëntenverenigingen. Dit draagt bij aan een breed gedragen keuzehulp en landelijke uitrol. Daarbij wordt tijdens het ontwikkeltraject belangrijke kennis opgedaan over gemaakte keuzes en gevoeligheden in discussies. Deze kennis en achtergrond vormen de basis voor de implementatie. Het draagvlak en de betrokkenheid van stakeholders dient tijdens het gehele proces van ontwikkeling, implementatie en actualisatie te worden behouden.

Ten tweede is duurzame implementatie van een keuzehulp in het zorgtraject essentieel. Zonder daadwerkelijke inbedding in het lokale zorgtraject, waarbij de keuzehulp wordt ingezet als vast ondersteunend onderdeel van het gesprek tussen patiënt en zorgverlener is de impact van de keuzehulp beperkt. Goede implementatie vraagt om een gedreven implementatieteam, intrinsiek gemotiveerde zorgverleners die geloven in de meerwaarde van samen beslissen en hoe de keuzehulp hen daarbij kan ondersteunen. Dit in combinatie met duidelijke (werk)afspraken, metingen over het verloop en structurele evaluaties.

Ten derde moet de kwaliteit van een keuzehulp worden gegarandeerd. Betrouwbare en actuele informatie is voor zorgverleners en patiënten een vereiste. Wanneer richtlijnen veranderen vraagt dat om een update van keuzehulpen. Ook feedback van gebruikers (zorgverleners en patiënten) geeft input voor continue verbetering. Actualisatie en doorontwikkeling van een keuzehulp zijn een cyclisch proces die geborgd moet worden.

Ten vierde zijn structurele middelen nodig om de ontwikkeling, actualisatie, onderhoud en structurele implementatie van keuzehulpen in de zorgpraktijk te bekostigen.

Samen beslissen vanzelfsprekend

Tot slot, samen beslissen is mensenwerk dat begint bij een goed gesprek tussen patiënt en zorgverlener. Waarbij de inzet van keuzehulpen niet de heilige graal is, maar wel zichtbaar bijdraagt om samen beslissen meer vanzelfsprekend te maken. Om de impact van samen beslissen te laten landen in élke spreekkamer en duurzaam te borgen is structurele investering van tijd, aandacht en middelen nodig voor ontwikkeling, actualisatie én implementatie in het zorgtraject.

Door: Luc Hagenaars en Véronique Bos (postdoc en promovenda AmsterdamUMC).

De zorg is niet vrij van trends. Pak ‘m beet tien jaar geleden kwamen vooral termen als ‘marktwerking’ en ‘kostenbewustzijn’ voorbij. Toenmalig minister Schippers riep 2015 zelfs uit tot het ‘jaar van de transparantie’, in een poging om een belangrijke pilaar van gereguleerde marktwerking, zorginkoop op basis van informatie over kwaliteit van zorg, steviger neer te zetten. Die termen werden op een gegeven moment aangepast aan de behoefte om juist meer samen te werken, waar bijvoorbeeld Leon van Halders geestige vinding van ‘marktsamenwerking’ uit voortvloeide. 

Zes jaar nadat ‘transparantie’ officieel tot zorgbuzzwoord van het jaar werd uitgeroepen, biedt dit doorwrochte Nivel rapport inzicht in hoe transparant die zorg ondertussen is, en wat men daar eigenlijk van vindt. Het Nivel voert elk jaar onderzoek uit om haar Transparantiemonitor te voeden, waarvoor ervaringen en meningen worden gepeild van patiënten, zorgverleners, zorgfinanciers en bestuursorganen. Casestudies worden uitgevoerd over hoe patiënten informatie over zorg zoeken, vinden en gebruiken; aan artsen wordt gevraagd hoe zij bijvoorbeeld naar kwaliteitsregistraties kijken; en nieuwe ontwikkelingen zoals Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) worden onderzocht.

Zorg zelf is transparanter geworden

Het rapport bundelt alle informatie uit de voorgaande jaren, met een focus op curatieve (ziekenhuis)zorg. In lijn met de verschuiving in de aandacht voor marktwerking naar (markt)samenwerking, blijkt dat de rol van transparantie gaandeweg ook wat is gaan schuiven. Waar transparantie over de kwaliteit van zorg(aanbieders) oorspronkelijk een belangrijk doel was, laat de empirie zien dat het beter lukt om informatie over aandoeningen en behandelingen beschikbaar en bruikbaar te maken. Iedereen lijkt het er ook mee eens te zijn dat dit belangrijk is. De term ‘samen beslissen’, die tegenwoordig veel gebruikt wordt, is dus in lijn met de huidige consensus over de invulling van transparantie.

Dit wil niet zeggen dat de informatie over diagnoses en behandeling al optimaal is. De casestudie naar PROMs geeft hier mooi inzicht in, want waar ook dit instrument oorspronkelijk bedoeld was als middel om kwaliteit van zorgaanbieders inzichtelijk te maken, blijkt het in de praktijk vooral gebruikt te worden als hulpmiddel voor keuzes binnen een behandeltraject, en monitoring van patiënten. En dat gebeurt vooralsnog ook nog te incidenteel.

Marktsamenwerking als katalysator voor transparantie over kwaliteit?

Een belangrijke reden waarom het Nivel constateert dat er de laatste jaren weinig vooruitgang is geboekt in transparantie in kwaliteit van zorgaanbieders, blijkt het cliché dat bruikbare informatie vaak een vereenvoudigingsslag vergt. Nuance en volledigheid gaan dan vaak verloren, wat een verklaring vormt waarom zorgaanbieders terughoudend zijn om dit soort informatie te delen. Tegelijkertijd werpt het Nivel impliciet een interessante hypothese op, namelijk dat de toegenomen aandacht voor samenwerking wel eens juist als katalysator kan dienen om informatie over kwaliteit van zorg te gaan gebruiken. Zorgverleners zijn immers intrinsiek gemotiveerde mensen, achten zichzelf beter in staat om genuanceerd dit soort informatie te interpreteren, en als zij meer samenwerken zullen ze mogelijk ook beter willen weten wie waar goed in is. Als we deze optimistische hypothese even doortrekken vervaagt mogelijk ook het huidige opgetekende onderscheid tussen informatie over zorg, en informatie over zorgaanbieders, omdat het er dan steeds meer om gaat voor welke patiënt met welke zorgvraag welke aanbieder het meest geschikt is. Los van de belangen die het antwoord op deze hamvraag dwarsbomen.

Kosten van transparantie?

Als we onze roze bril weer afzetten, lezen we in de rapportage ook terug hoe ontzettend veel werk het kost om informatie over zorg en zorgverleners bruikbaar te ontsluiten. Transparantie mag dan belangrijk zijn, maar informatie is niet gratis. Specifiek uiten die kosten zich in administratieve lasten, een element dat ontbreekt in de rapportage. Dat is opvallend omdat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat verpleegkundigen en artsen in Nederlandse ziekenhuizen juist onredelijke en onnodige administratieve lasten ervaren als gevolg van kwaliteitsregistraties. Zij geven aan bijna een uur per dag met kwaliteitsregistraties alleen bezig te zijn. Van alle indicatoren waar men registraties voor uitvoert is slechts een kwart bedoeld voor kwaliteitsverbetering, terwijl 57% van de indicatoren enkel worden verzameld voor verantwoording. Slechts een derde van de registraties wordt door de verpleegkundigen en artsen als nuttig ervaren. Interessant, omdat de meeste wettelijk verplichte aan te leveren indicatoren hun oorsprong kennen vanuit de professionals en hun wetenschappelijke verenigingen. Daar komt bovenop dat zorgverleners niet de enigen in het zorgstelsel zijn die administratieve kosten maken. Zorginstellingen zelf kennen overheadkosten en de instanties waar veel administratieve vereisten vandaan komen, zoals het Zorginstituut of zorgverzekeraars, maken ook kosten om met deze informatie hun taken uit te kunnen voeren. Zoals eerder in deze blog beschreven, telt dat alles bij elkaar op tot wel zo’n 40 à 50 procent van alle zorgkosten.

De basis van transparantie, data delen, op orde? 

Nederland kent ten opzichte van andere landen relatief veel financiers en marktmeesters binnen het stelsel van gereguleerde marktwerking. Daarnaast kennen professionals en hun wetenschappelijke verenigingen een grote mate van autonomie en wordt er al lang veel aandacht besteed aan patiënten emancipatie. Deze actoren hebben passende informatie nodig, maar hebben weinig prikkels om die informatie onderling te delen. Als gevolg hiervan leven we in een zorgsysteem waarin sommige zorgverleners niet bij hun eigen databases kunnen, en andere partijen hun eigen data, maar dan mooi weergegeven met inzichten, terugkopen van hun zelf opgezette gegevensbewaarders.

Het feit dat het zorglandschap niet meer te vangen is binnen één organisatie of één behandeling, onderstreept het rapport met de verwijzing naar de complexiteit van het netwerk en het belang van het meten van de kwaliteit van dat netwerk. Echter zegt de Transparantie Monitor weinig over het structureel delen van data ten behoeve van kwaliteitsverbetering. Transparantie start toch met het delen van data? Helaas zijn wij in Nederland in de zorg wat terughoudend, of zeg maar gerust ‘angstig’ in het delen van onze zorgdata. Specifiek zorgdata, want foto’s van onze kinderen delen via Facebook, waarna we kinderkleding aangeboden krijgen die passend is, vinden we immers prima. Daar liggen de prikkels voor het delen van gegevens wel ‘goed’ (en we zetten goed hier expres tussen aanhalingstekens). Blijkbaar kunnen wij, als patiënten, burgers, registrerende zorgverleners, inkopers, of wetenschappers in onze marktsamenwerking niet profiteren van het delen van onze zorgdata. Een oplossingsrichting kan zijn, zoals Robert Verheij in september in zijn oratie bepleitte, is toewerken naar “wie registreert, die profiteert”. 

Volle kracht vooruit

Gesproken over verschillende belangen zal dit best een uitdaging zijn. Een belangrijke vervolgvraag van dit rapport is dan ook: hoe kunnen actoren binnen onze marktsamenwerking meer in een modus komen van ‘sharing is caring’? Precies die vraag is de OESO momenteel aan het uitwerken in een adviesrapport aan het Ministerie van VWS. Een eerste versie hiervan is zelfs al verschenen, waarbij het aanbeveelt om 1) een nationale strategie te ontwikkelen, 2) een uitvoerder van die strategie aan te wijzen, 3) het beheer van het geïntegreerde gezondheidsinformatiesysteem nationaal op te pakken en 4) verplichte standaardisatie in te voeren van (technische) informatie normen en standaarden in de zorg die aansluiten bij ontwikkelingen in de EU en wereldwijd. Daarnaast blijven internationale praktijken interessant om te volgen, zoals in Finland (box 1).

In elk geval moeten we ons realiseren hoe complex het veranderproces is om tot een betere sturing op zorggegevens te komen. Al met al reden genoeg om ook transparant te zijn over dit bovenliggende vraagstuk van transparantie in de zorg.

Box 1. Data  Data inzetten voor het publieke belang in Finland

In Nederland dient secundair gebruik van publiek gefinancierde zorgdata niet per definitie het publieke belang. Misschien kunnen we bij de Finnen over de schouder meekijken hoe we dit beter kunnen organiseren. In mei 2019 is in Finland de Wet op secundair gebruik van gezondheids- en sociale gegevens geïntroduceerd. Deze wet heeft als doel: 1) effectieve en veilige verwerking en toegang tot gegevens mogelijk te maken; 2) verbetering van gegevensbescherming en beveiliging; 3) het elimineren van overlappende administratieve lasten; en 4) verbetering van de kwaliteit van data. Een nationaal beleid voor het gebruik van zorgdata voor het publiek belang. 

Door Esther van den Bogaart, PhD.

De regio Zuid-Limburg kent een lange traditie van samenwerking ter verbetering van de zorg. Sinds 2013 hebben verschillende samenwerkingsverbanden in deze regio het concept substitutie van zorg op eigen wijze in de praktijk gebracht in zogenaamde proeftuinen. Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik me gericht op twee van deze substitutie initiatieven in Zuid-Limburg. Afgelopen juni verdedigde ik mijn proefschrift getiteld “New Models of Care focusing on substitution of hospital care with primary care. Trend setting or trend breaking?” succesvol. Ondanks dat dit voor mij het einde was van het onderzoek naar de substitutie initiatieven in Zuid-Limburg is het onderwerp nog steeds actueel en volop in ontwikkeling. 

Voorkomen van onnodige doorverwijzingen

In het proefschrift staan twee substitutie initiatieven centraal. Allereerst de Stadspoli’s in de regio Maastricht-Heuvelland. Deze vorm van anderhalvelijnszorg is gericht op het voorkomen van onnodige verwijzingen vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn door de zorg samen slimmer te organiseren. Het tweede initiatief is het zorgpad artrose in de Westelijke Mijnstreek. Door middel van het zorgpad probeert men onnodige verwijzingen van patiënten met artrose naar de specialistische orthopedische zorg in de tweede lijn te voorkomen. Dit doet men door eerst de noodzakelijke zorg in de eerste lijn bij de huisarts en de fysiotherapeut aan te bieden. Ondanks de verschillende aanpak van deze twee substitutie-initiatieven in de twee regio’s, zijn ze beide gericht op het voorkomen en vermijden van onnodige zorg en onnodige doorverwijzing naar de tweede lijn.

Het onderzoek naar dermatologische (hoofdstuk 2) en orthopedische zorg (hoofdstuk 3) op de Stadspoli laat zien dat een groot deel van de patiënten terug wordt verwezen naar de huisarts. Door het focussen op laag- complexe zorg in de anderhalve lijn kunnen patiënten uit het ziekenhuis gehouden worden. Echter, een deel van de patiënten wordt na een consult in de anderhalve lijn toch nog doorverwezen naar de tweede lijn. Uit de resultaten blijkt dat het doorverwijspercentage naar de tweede lijn verschilt per specialisme. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de diagnostische- en behandelmogelijkheden in de anderhalve lijn. Zo laten de resultaten in hoofdstuk 3 zien dat de mogelijkheid om aanvullende diagnostiek aan te vragen voor orthopeden in de anderhalve lijn het aantal verwijzingen naar de tweede lijn aanzienlijk vermindert. De doorverwijspercentages verschillen ook binnen de specialismen. Naast de diagnose van de patiënt, heeft ook de behandelend specialist invloed op dit percentage. Deze resultaten benadrukken het belang van het ontwikkelen van zowel patiënt- als specialistprofielen voor anderhalvelijnszorg. 

Stepped care

In hoofdstuk 4 van het proefschrift staat het onderzoek naar het zorgpad artrose in de regio Mijnstreek centraal. In plaats van anderhalvelijnszorg richt deze regio zich op een ‘stepped-care’ aanpak voor artrose patiënten binnen de bestaande zorg. Het succes van dit zorgpad was ten tijde van de onderzoeksperiode beperkt. De resultaten laten zien dat de implementatie van het zorgpad heeft geleid tot een significante afname van beeldvormende -eerstelijnsdiagnostiek van de knie. Er werd echter geen significante afname gevonden van beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek van de heup en ook niet van het aantal initiële heup- en kniegerelateerde consulten bij een orthopeed en van kans op een gewrichtsvervangende operatie. Wel benadrukt dit onderzoek dat beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek niet altijd nodig is om (in dit geval) artrose te diagnosticeren. Dit staat lijnrecht op de resultaten van het onderzoek naar orthopedische zorg op de Stadspoli waarin medisch specialisten juist benadrukten dat de aanwezigheid van diagnostiek een vereiste is om patiënten goed te kunnen diagnosticeren. Echter, een kritische beoordeling van de benodigde diagnostiek in de anderhalve lijn is essentieel om te voorkomen dat er sprake is van verplaatste ziekenhuiszorg.  

Kwaliteit en kosten, substitutie en aanvulling

Verder komt in het proefschrift naar voren dat de gezondheid van patiënten en de kwaliteit van zorg worden gehandhaafd in anderhalve lijn (hoofdstuk 5). Ook een studie naar de kosten met een korte follow-up laat zien dat anderhalvelijnszorg een goedkoper alternatief kan zijn voor dure tweedelijnszorg (hoofdstuk 6).  Echter, het risico van substitutie initiatieven is dat ze een aanvulling zijn op de bestaande zorg. Het is daarom van belang om ook te kijken naar de totale zorgvolumes binnen een regio. In dit proefschrift is dit gedaan voor de regio Maastricht-Heuvelland in de periode 2015 tot en met 2018 (hoofdstuk 7). De resultaten tonen een toename van het totale volume laag-complexe medisch specialistische zorg in deze regio. Hieruit blijkt dat anderhalvelijnszorg er tijdens de studieperiode niet volledig in is geslaagd om substitutie van zorg te bereiken. Daarom is de conclusie dat naast het meten van de effecten van interventies op individueel patiëntniveau, ook de effecten op het totale zorggebruik op populatieniveau gemeten moeten worden. 

Tot slot

Een belangrijke conclusie is dat voor dit soort initiatieven lef en tijd nodig is. Lef om dit soort initiatieven te starten, maar zeker ook om de tijd te nemen om te blijven ontwikkelen. Daarnaast is tijd noodzakelijk om voldoende volume en effect te creëren en gedragsverandering van zowel zorgprofessionals als patiënten te realiseren. Te vaak en te vroeg wordt in de zorg de stekker uit dit soort initiatieven getrokken. Door de verscheidenheid aan substitutie initiatieven, die veelal op lokaal niveau worden ontwikkeld en geïmplementeerd, is het juist interessant om de effecten van deze initiatieven goed in beeld te hebben. En voor de bestaande initiatieven zijn deze inzichten een opstapje naar doorontwikkeling. Want experimenteren met substitutie in Zuid-Limburg smaakt naar meer!

Door Merel Bruinsma, Cas van den Hoek, Mark-Erik Nota, Evelien Beentjes.

Op 10 november 2021 vond het congres ziekenhuisnetwerkzorg in de regio: what’s in it for me? plaats in de Reehorst in Ede, georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie in samenwerking met Heelmeesterz. Tijdens de plenaire sessies kwamen zorgprofessionals met medische, bedrijfskundige, economische, verpleegkundige, en bestuurlijke beschouwingen aan bod om een multidisciplinaire kijk te geven op ziekenhuisnetwerkzorg. Centraal stond de regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en de mogelijke toegevoegde waarde hiervan voor de drie zorgdoelstellingen: 1) goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg, 2) beheersing van de zorgkosten en 3) hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. Niet alleen de wensen en belangen van betrokken partijen kwamen aan de orde, maar in deelsessies werd  ook met behulp van ervaringsdeskundigen gekeken naar de uitwerking en impact hiervan. 

Bestuurlijke randvoorwaarden

Zowel vanuit bestuurlijk perspectief buiten de muren van het ziekenhuis (Ad Melkert) als binnen de muren (Bas Wallis de Vries en Ad Huijsmans) werden vraagtekens gezet bij de huidige regulering van de marktwerking in de ziekenhuiszorg door de ACM. Interessant is dat ook Patrick Jeurissen, gezondheidseconoom, in zijn presentatie liet zien dat er weinig meetbare relatie zit tussen marktwerking en kwaliteit. In de bestuurlijke sessies werd geopperd dat niet marktwerking, maar de vindingrijkheid van ziekenhuizen zelf meer gestimuleerd mag worden ten behoeve van de patiënt. In Groningen zien we bijvoorbeeld dat het Ommelander ziekenhuis als zelfstandige BV functioneert, maar het UMCG  100% eigenaar is. In deze dunbevolkte regio een innovatieve oplossing, gezien het feit dat het personeel bereid is in beide ziekenhuizen door de intensieve samenwerking, gelijkgetrokken opleiding en aangepaste honorering. De kwaliteit van de zorg blijft behouden in regio  Noord Oost Groningen door de toegang tot specialistische zorg in het UMCG, en gezien het personeel deels in beide ziekenhuizen werkzaam is kunnen patiënten vaak dezelfde dokter blijven zien. Ook voor artsen in opleiding heeft dit meerwaarde, aangezien zij te maken krijgen met een grotere populatie patiënten met complexe en minder complexe ziektebeelden. Bovendien blijven de kosten van de zorg ingeperkt door gedeeld gebruik van technologische toepassingen en de gelijkgetrokken salarissen.

Daarnaast is één van de prangende vraagstukken, zeker versterkt door de huidige covidcrisis, de uitstroom van het zorgpersoneel, met name verpleegkundigen. Emeritus hoogleraar Petrie Roodbol heeft in haar sessie daarom gepleit voor een bredere verpleegkundige opleiding, waardoor specialistisch verpleegkundigen gemakkelijker op meerdere afdelingen ingezet kunnen worden. Dit verhoogt de flexibiliteit van een ziekenhuis: op- en afschaling van afdelingen heeft bovendien meerwaarde voor verpleegkundigen in opleiding die zich dan breder kunnen oriënteren. In de huidige situatie lijkt er voor sommige specialisaties namelijk minder animo te zijn en worden verpleegkundigen minder gemotiveerd om zich op meerdere fronten te specialiseren. Ook zou deze aanpak wellicht kunnen bijdragen aan meer respect voor het verpleegkundige vak. Inhoudelijk gaat het binnen de opleidingen dan om kijken wat generiek kán, en wat specifiek moet.

Praktijk

In de praktijk zien we dat het soms anders loopt. Een strategische, succesvolle samenwerking tussen afdelingen of maatschappen, zoals bijvoorbeeld ARTZ, betekent niet automatisch dat dit ook geldt voor andere afdelingen of ziekenhuisbreed. Verandering vindt plaats vanuit een bottom-up perspectief en komt zelden succesvol tot stand bij een top-down oplegging, zo lieten sprekers tijdens de deelsessies zien. Daarnaast moet worden meegenomen dat in het geval van samenwerking een slechte structuur kan worden gecompenseerd door een goede cultuur op de werkvloer, maar zelden vice versa, zo zagen we in de presentatie van Ine Pennings over de organisatie van de geboortezorg in Brabant. 

In dezelfde lijn zagen we tijdens de presentatie van Ad Huijsmans dat fusies ook mis kunnen lopen door te weinig openheid. In de Achterhoek zijn er hierdoor veel problemen geweest bij de fusie en bouw van ziekenhuizen, door weinig communicatie en transparantie vanuit bestuurders en toezichthouders naar stakeholders, waaronder de plaatselijke bevolking. Dit betekent echter niet dat samenwerking nooit meer mogelijk is, de gesprekken over verbeterde zorg en samenwerking liggen nu weer open. 

Het belang van ziekenhuizen als onderdeel van netwerken werd uitvoerig besproken, en daarbij de constatering dat basisziekenhuizen zich gemakkelijker in zodanige netwerken voegen dan grote STZ (Samenwerking Topklinische opleidingsZiekenhuizen). Het uiteindelijke doel hiervan is het concentreren van kennis. Verschillende sprekers stipten aan dat zelfstandige behandelcentra (zbc’s) hiervoor kunnen fungeren. Doordat deze zich in een bepaalde behandeling specialiseren kennen ze een beperkter aanbod dan ziekenhuizen, maar leveren ze vaak veel meer doelmatige zorg. Ook kennen de zbc’s hierdoor snellere doorlooptijden en beperktere wachttijden.

Lessons learned 

Als we terugblikken naar de drie zorgpijlers (kwaliteit, kostenbeperking en arbeidsmotivatie) dan zijn er een aantal lessen die getrokken kunnen worden uit de presentaties van dit congres. Marktwerking in de zorg lijkt niet bewezen bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Wel is het zo dat concurrentie een rol speelt bij de kwaliteit van zorg, maar modellen om dit meetbaar te maken zijn er nog niet.  Toch is dit een belangrijke maatstaf voor de ACM om samenwerkingen en fusies te reguleren en tegen te houden. De laatste jaren is de ACM ook strenger geworden in het beoordelen van samenwerkingen. Aan de positie van de ACM is echter weinig te veranderen. Toch heeft Joris Rijken laten zien dat er mogelijkheden tot regionale samenwerkingen voor ziekenhuizen zijn wanneer bewezen kan worden dat dit de zorgkwaliteit ten goede komt, zoals bijvoorbeeld te zien bij ARTZ of in Groningen. Er moet echter ook kritisch gekeken worden naar samenwerkingen en hoe deze tot stand komen. Groningen overweegt als ziekenhuis te investeren in een zonnepark, en in de Achterhoek zagen we dat samenwerking niet zomaar tot stand komt.

Daarnaast is er gepleit voor drastische veranderingen in de verpleegkundige opleidingen, om zowel de arbeidsmotivatie als de kwaliteit van zorg te kunnen behouden. Ziekenhuizen zouden meer aandacht moeten geven aan sociale steun, zodat verpleegkundigen zich meer gehoord voelen en minder snel overstappen naar een andere branche. Verder zorgen bredere opleidingen, waar meerdere specialismen binnen de acute zorg aan bod komen, voor meer flexibiliteit ziekenhuisbreed. Opleiden wordt makkelijker binnen één ziekenhuis en verpleegkundigen zijn breder inzetbaar, afhankelijk van de capaciteit en zorgvraag op dat moment. 

Ook is ingegaan op andere invalshoeken die een bijdrage kunnen leveren aan de personeelstekorten. In Limburg wordt nu al lange tijd onderstreept dat de zorg geen contactsport is. Zorgprofessionals hoeven niet altijd fysiek aanwezig te zijn bij patiënten om een topzorgklimaat te realiseren. Een stap verder is kunstmatige intelligentie, wat steeds meer zijn intrede doet in het ziekenhuislandschap. Hiermee wordt toegewerkt naar een ‘lerend zorgsysteem’, waarbij van eerdere ervaringen wordt geleerd om huidige patiënten optimaal te behandelen. Grote hoeveelheden biomedische data worden dan systematisch geanalyseerd.

Door Guus Schrijvers.

“Er bestaat bij hogescholen een driejarige bachelors-opleiding tot Medisch Hulpverlener Acute Zorg. Wie deze heeft afgemaakt, werkt daarna in de ambulancezorg, eerste-harthulp of op de SEH.  Deze professionals doen daar werk dat vergelijkbaar is met dat van verpleegkundigen. Aanvankelijk stond het veld argwanend tegenover hen. Nu hebben zij een uitstekende reputatie in de drie genoemde zorgvelden, waar zij gedurende twaalf maanden verplicht stage liepen tijdens hun opleiding.  Zij kunnen thans nog niet terecht op afdelingen voor intensive care. Hier ligt een taak voor de gezamenlijke ziekenhuizen in een regio en de regionaal aanwezige HBO-opleidingen: Breid de bestaande opleidingen tot Medisch Hulpverlener Acute Zorg uit en laten die ook voorbereiden voor een werkplek op de IC. Dan is over drie jaar het personeelstekort op de IC’s kleiner.”  Woorden van deze strekking sprak Ernst Kuipers in een gefilmd interview van deze Nieuwsbrief.  Hij is bestuursvoorzitter van het Erasmus MC, voorzitter van het Landelijk netwerk Acute Zorg en regelmatig op de televisie te zien als doorgeefluik van ervaringen van professionals in coronatijden. 

Het interview diende als opening van het congres over Samenwerking tussen ziekenhuizen, dat de Guus Schrijvers Academie organiseerde op 10 november in het congrescentrum de Reehorst in Ede.  In het interview ging Kuipers in op vijf andere onderwerpen die tot samenwerking tussen ziekenhuizen nopen. Zij volgen hieronder met tussen haakjes getypt een trefwoord over de richting van zijn antwoorden. Wie precies wil weten wat Kuipers vindt, moet de film van 20 minuten bekijken. De onderwerpen zijn: 1. Samenwerking ziekenhuizen met ZBC’s om de uitstelvraag sneller in te lopen (ja graag), 2. Geografische concentratie van coronazorg (nationaal en internationaal geen evidentie voor wel of niet concentreren) 3. Strategische relatie van UMC’s met streekziekenhuizen zoals in Goes en in Scheemda. (Vaker doen, maar het mag niet meer van de ACM), 4. Digitale uitwisseling tussen ziekenhuizen (Snel doen, ligt aan ons zelf. Niet wachten op wetten). 5. Gezamenlijke dochterondernemingen en regio-maatschappen (Doen als ze de kwaliteit verhogen. Maar als er vele komen hebben we andere governance nodig).

Tijdens het congres kreeg Kuipers steun van de Groningse oud-hoogleraar verplegingswetensschappen Petrie Roodbol . Zij pleitte voor een afstudeerrichting acute zorg tijdens het laatste jaar van HBOV-opleidingen. Wie met die specialisatie afstudeert, ontvangt twee diploma’s: 1, als HBOV-verpleegkundige en 2. Als Medisch hulpverlener acute zorg.  Bas Wallis de Vries is lid van de Raad van Bestuur van het Ommelander Ziekenhuis te Scheemda. Op basis van zijn eigen ervaringen met het UMC Groningen pleitte hij voor strategische samenwerking tussen streekziekenhuizen en UMC’s.  

Tijdens het congres op 10 november kwamen vele goede en slechte voorbeelden van samenwerking tussen ziekenhuizen aan de orde, onder andere in de rede van Ad Melkert, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.  Zijn verhaal staat inmiddels in het vakblad Zorgvisie van 11 november. Op zijn verhaal en dat van de vele andere inspirerende sprekers komt de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie terug in de komende weken. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 26 november vindt het Acute Zorg; Het 22ste Nationale Spoedzorgcongres plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Wim van Dalen, directeur Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP en voorzitter European Centre for Monitoring Alcohol Marketing (EUCAM).

Onlangs is door het European Centre for Monitoring Alcohol Marketing (EUCAM) een herziene versie uitgegeven van ‘The Seven Key Messages of the Alcohol Industry’. In dit rapport worden 7 specifieke marketing strategieën beschreven en becommentarieerd die de alcoholindustrie wereldwijd toepast. Het doel van het rapport is om professionals die in hun functie met de alcoholindustrie te maken hebben te voorzien van effectieve achtergrondinformatie over haar manipulatieve wijze van communiceren en om te voorkomen dat zij te gemakkelijk meegaan in een vals frame over de oorzaken van het alcoholvraagstuk. Het rapport is door ondergetekende geschreven en daarna meegelezen en becommentarieerd door een zestal bekende wetenschappers. Het Engelstalige rapport verschijnt binnenkort in enkele andere talen waaronder in het Nederlands. Onderstaand een samenvatting. Op verzoek van de redactie beperkt de auteur zich tot vier van de zeven marketing strategieën. Deze vier hebben te maken met de zorgverlening. 

De grootste zorg van de alcoholindustrie: invoering van effectieve beleidsmaatregelen. 

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is duidelijk: jaarlijks sterven er wereldwijd meer dan 3 miljoen mensen als gevolg van alcoholgebruik. In Europa gaat het om ruim 1 miljoen doden. Wat Nederland betreft zijn de cijfers niet minder indrukwekkend: wij hebben te maken met ruim 8.300 doden per jaar^[1]. En de jaarlijkse maatschappelijke en private kosten van alcoholgebruik worden door het RIVM geschat op 4,2 tot 6,1 miljard euro^[2].

De drie meest effectieve maatregelen die de WHO alle overheden nadrukkelijk aanbeveelt zijn  inmiddels overbekend: verhoog de prijs van (de vaak veel te goedkope) alcohol, beperk de beschikbaarheid (alcohol is veel te gemakkelijk verkrijgbaar) en verbiedt reclame en sponsoring (het causale verband tussen alcoholreclame en risicovol alcoholgebruik staat buiten kijf). 

Invoering van deze zogenaamde Three Best Buys is zeer nadelig voor de inkomsten van de alcoholindustrie met als gevolg dat zij zich daar wereldwijd tegen verzetten. En dat verzet van de alcoholindustrie is heel slim onderbouwd. Zo slim dat menig professional die met de alcoholindustrie te maken heeft pas na langere tijd haar verdedigingsstrategieën doorziet. In dit artikel worden enkele ‘Key Messages’ van de alcoholindustrie beschreven. 

Boodschap 2: Alcoholproblemen zijn vooral persoonlijke problemen

In de genoemde uitgave van EUCAM luidt boodschap 2: ‘Alcohol problems are caused by a small group of people who have other problems and therefore cannot handle alcohol’. De suggestie is duidelijk: problemen als gevolg van alcoholgebruik zijn niet het gevolg van het product alcohol, maar ontstaan door het verkeerd gebruiken van dat product. Dat betekent dat de ‘oplossing’ van het probleem primair bij de gebruiker moet worden gezocht. Daarom promoot de alcoholindustrie wereldwijd ‘Responsible drinking’. En, zo redeneert de alcoholindustrie, als alcoholproblemen het gevolg zijn van onverantwoord gedrag, is het natuurlijk niet logisch dat de overheid maatregelen neemt die alle drinkers treffen, zoals een hogere prijs. De industrie durft hardop te beweren dat de door de WHO aanbevolen Three Best Buys niet effectief zijn en dat je daarmee bovendien de overgrote meerderheid van de drinkers straft voor het gedrag van een kleine groep onverantwoorde drinkers.

In Nederland is door staatssecretaris Paul Blokhuis een Nationaal Preventieakkoord gesloten met 70 organisaties. Doel is om in 2040 een gezonder Nederland te hebben gecreëerd, door roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik terug te dringen. Die term problematisch alcoholgebruik sluit perfect aan op het denkframe van de alcoholindustrie. Preventie van problematisch alcoholgebruik betekent immers dat het er niet om gaat om het alcoholgebruik in Nederland te doen verminderen, maar om mensen meer verantwoord met drank te leren omgaan. Voor de alcoholindustrie was het dan ook ideaal dat het regeerakkoord in 2017 repte over de aanpak van problematisch alcoholgebruik. Mogelijk als resultaat van hun lobby. 

Tenslotte: de industrie beweert dat haar product uitsluitend bedoeld is voor ‘verantwoorde drinkers’. Onderzoek onder de afnemers van alcohol levert een geheel ander beeld op. Zo blijkt uit een Engelse studie dat twee-derde deel van de winst van de alcoholindustrie afkomstig is van overmatige drinkers. Anders gezegd, dankzij de ‘onverantwoorde drinkers’ floreert de alcoholindustrie^[3].

Boodschap 4: Alcoholreclame heeft geen nadelig effect 

De Engelse tekst van boodschap 4 luidt: ‘Alcohol advertising does not lead to an increase in alcohol consumption’.Met daarbij nog als aanvulling de volgende bewering: ‘Alcohol advertisements do not make people drink more. They simply assist the consumer in choosing the best brand’. Het behoeft geen betoog dat alcoholreclame van levensbelang is voor de alcoholindustrie. Er worden wereldwijd jaarlijks miljarden in geïnvesteerd. Uit tal van wetenschappelijke studies blijkt dat alcoholreclame aantoonbaar medeverantwoordelijk is voor het alcoholgebruik door minderjarigen. Vooral de enorme opkomst van alcoholreclame via sociale media kun je ronduit zorgelijk noemen. Het is domweg niet te reguleren. Als je de industrie hierop aanspreekt is hun goed voorbereide antwoord: ’Onze reclame is erop gericht de consument ons merk te laten drinken, niet om ze méér te laten drinken. Bovendien hebben we strakke regels afgesproken waaraan we ons moeten houden. Onze reclame is zeer verantwoord, goed vastgelegd in regelgeving en we richten ons uitsluitend op volwassenen’. De lobby van de Europese alcoholindustrie om reclame zelf te mogen regelen is zowel op EU niveau als op landelijk niveau tot dusver zeer succesvol. Slechts een beperkt aantal landen, waaronder Litouwen, Zweden en Frankrijk, slaagt erin om alcoholreclame helemaal of in bepaalde mate te binden aan effectieve wettelijke regels. Nederland spant wat de niet-regulering van alcoholreclame betreft in Europese Unie de kroon. Zelfs de wettelijke vastgelegde Europese regelgeving is in Nederland omgezet in zelfregulering waarbij de alcoholindustrie de belangrijkste vinger in de pap heeft. 

Boodschap 7: Alcohol problems can only be solved when we work together

Een bekende strategie van de alcoholindustrie is dat ze alle voor hen belangrijke partijen aanbiedt om met hen samen te werken, niet alleen met overheden, maar ook met maatschappelijke organisaties zoals de studentenverenigingen en de sportwereld. Wereldwijd is de alcoholindustrie betrokken bij honderden van deze Corporate Social Responsibility (CSR) projecten met als doel om hun imago hoog te houden, effectieve samenwerkingsverbanden aan te gaan en te voorkomen dat er draagvlak ontstaat voor effectieve beleidsmaatregelen zoals de Three Best Buys. In het EUCAM-rapport worden diverse van dergelijke projecten beschreven. 

Het is voor een ieder duidelijk waarom de Nederlandse brouwers, de slijters, de horeca, de supermarkten, NOC*NSF en andere belangrijke commerciële partijen graag bij VWS aan tafel zitten om het Nationaal Preventieakkoord mede vorm te geven. Met als gevolg dat in dat polderoverleg veel aandacht is besteed aan voor de alcoholbranche veilige thema’s als voorlichting aan jongeren, vroeg-signalering van alcoholproblemen en e-learning van alcoholverkopers. Effectieve maatregelen op het gebied van prijs, beschikbaarheid en reclame zijn steeds van tafel geveegd. Uit rapporten van de RIVM weten we inmiddels dat we met dit akkoord dan ook zo goed als niets verder zijn gekomen^[4].

Tenslotte

De verwachting is dat eind dit jaar de Nederlandse versie verschijnt van het rijk geïllustreerde EUCAM rapport. Wie een PDF exemplaar van de Engelse versie wil ontvangen kan deze opvragen via eucam@eucam.info. Ook kan een hard copy exemplaar (€ 1,50) worden toegestuurd.

---

^[1] *GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet 396 (2020), 1223–1249. Supplementary appendix 2b (Part 2 of 2). 

^[2] Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 
Maatschappelijke kosten-baten analyse van beleidsmaatregelen om alcoholgebruik te 
verminderen ; RIVM Rapport 2018-0146; herziene versie van RIVM Rapport; 2016-0133; G.A. de Wit et al

^[3] [3] Bhattacharya, A., Angus, C., Pryce, R., Holmes, J., Brennan, A., & Meier, P. S. (2018). How dependent is the alcohol industry on heavy drinking in England?. Addiction, 113(12), 2225-2232

^[4] Voortgangsrapportage Nationaal Preventieakkoord|RIVM; November 2020

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!