Guus Schrijvers

Door Dorien van der Meer, programmaregisseur De Gezondste Regio, Achterhoek Ambassadeurs.

Regiovisie Achterhoek

Samen langer gelukkig en gezond leven: Dat is de titel van de regiovisie die samenwerkende partijen in de Achterhoek delen sinds vorig jaar. De visie laat zien hoe we de gezondheidszorg ook in 2030 op een goed niveau én betaalbaar kunnen houden. Met als doel: alle inwoners van de Achterhoek leven zo gezond en gelukkig mogelijk en hebben daarbij zoveel mogelijk zelf de regie. Daarvoor moet er wel wat veranderen. Van minder specialistische zorg naar meer investeren met elkaar in preventie en gezondheid.

De zorgsector, gemeenten, zorgverzekeraar en ondernemers – verenigd in thematafel De Gezondste Regio – willen samen die verandering doorvoeren en hebben dit vastgelegd in de regiovisie. Bestuurders van zorgorganisaties zoals de ziekenhuizen, de huisartsen, de ouderenzorg, de pscyhosociale zorg en de gehandicaptenzorg samen met Menzis, Proscoop, Zorgbelang Inclusief, ondernemers en Achterhoekse wethouders stellen:   
“Wij willen dat Achterhoekers gezond zijn en daarover zelf de regie hebben. Gezondheid, preventie en leefstijl zijn leidend, niet ziekte en behandeling. We spannen ons er samen maximaal voor in dat onze inwoners zich gezond en gelukkig voelen en minder zorg nodig hebben. Bij al onze inspanningen betrekken we vanaf het begin inwoners en patiënten.”

Gedeelde urgentie

Aanleiding voor het opstellen van deze ambitieuze visie is de urgentie van een vergrijzende Achterhoek, waardoor de zorgvragen de komende jaren fors toenemen. Het regiobeeld, ook gezamenlijk opgesteld, geeft met cijfers en data inzicht in deze urgentie. De groei van chronische aandoeningen, de acute ouderenzorg, de afname van het aantal zorgmedewerkers en informele hulp en de inrichting van het toekomstbestendig zorglandschap zijn de grootste uitdagingen voor de Achterhoek de komende jaren. Doordat bestuurders mogelijke toekomstscenario’s op basis van deze cijfers onderling bespraken, lag het voor de hand om ook gezamenlijke doelstellingen te formuleren. In 2019 is er een nieuwe governance neergezet waarin overheid, ondernemers en organisaties (drie O’s) nauw samenwerken en zich gezamenlijk inzetten voor maatschappelijke opgaven. Vanuit deze triple helix wordt er gewerkt aan een ‘bereikbare, schone en slimme regio’, met gelukkige en gezonde inwoners. Dit alles heeft geleid tot een gezamenlijke regiovisie die gedragen wordt door veel verschillende partijen; een sine qua non voor de realisatie van onze ambitie. 

De mens centraal
De mens staat centraal in deze regiovisie. Alleen al zo’n woord heeft verschillende dimensies: voor de ene partij is het een patiënt, voor de ander een inwoner, voor weer een ander een consument. Belangrijk is dat we gezondheid en zorg om mensen heen dichtbij huis willen organiseren en ook samen met hen willen ontwikkelen. Doelstellingen van de gezamenlijke visie zijn ‘Passend wonen voor iedereen’ en ‘Gezonde en sterke sociale structuren’. Dit zijn beiden essentiële voorwaarden om gezond en gelukkig te kunnen leven. Daarnaast is er een aantal randvoorwaarden om de visie tot werkelijkheid te maken: 1) we werken op alle niveaus zoveel mogelijk samen, omdat geen enkele partij deze grote opgave alleen aan kan en diversiteit in expertise belangrijk is; 2) we maken volop gebruik van de mogelijkheden van digitalisering en technologie en 3) we werken op alle niveaus aan cultuurverandering. De arts krijgt steeds meer een coachende rol en de inwoner wordt in staat gesteld meer regie te nemen over de eigen gezondheid.

Vertrouwen en lef

Bij het opstellen van deze regiovisie zijn pittige discussies gevoerd. Wie bepaalt eigenlijk wat er gebeurt in een regio? Wie gaat er over gezondheid? Minder specialistische zorg en meer investeren in preventie; wat betekent dat voor de huidige geldstromen? Hoe gaan we afspraken met elkaar vastleggen? Wat nu als een organisatie minder inkomsten gaat ontvangen door de uitwerking van deze regiovisie en dus wellicht haar voortbestaan in gevaar ziet komen? Het gezamenlijk opstellen van een regiovisie vraagt het vertrouwen dat iedere partij er vanuit haar eigen expertise de best mogelijke invulling aan geeft. 
En het vraagt om lef. Bestuurders dienen ook buiten hun eigen domein en opdracht stappen te zetten voor het grote geheel. Dat vraagt om een bestuurder die ook de eigen gremia zoals een gemeenteraad, cliëntenraad, ondernemingsraad en uiteraard medewerkers, cliënten en inwoners, kan meenemen in de beweging van minder specialistische zorg naar meer preventie en gezondheid. Het is belangrijk dat iedere betrokken bestuurder vanuit een eigen veranderverhaal kan inspireren. Om daarover met elkaar in gesprek te gaan is er bijvoorbeeld ook een animatiefilmpje gemaakt van de regiovisie dat daarbij kan helpen.

En nu aan de slag: met het Kavelmodel en de Achterhoek Monitor

Juist toen de regiovisie uitgegeven was, zomer 2020, kwamen we in aanraking met het Kavelmodel: door anders te organiseren, te financieren en te monitoren kunnen we meer focus op gezondheid krijgen. We werken zo gelijktijdig aan de inhoudelijke vraagstukken én deze aspecten die essentieel zijn om duurzaam te veranderen. Begin dit jaar hebben we – weer vanuit De Gezondste Regio – de eerste stap gezet in de zogenaamde acceleratiefase van het Kavelmodel. Partijen uit de regio zetten zich via Achterhoek Gezond in om gezondheidsverschillen te verkleinen tegen gelijkblijvende of minder kosten. Programma’s als Achterhoek Rookvrij, Achterhoek in Beweging en Welzijn op Recept gaan bijdragen aan de beweging die we willen maken. Het Kavelmodel geeft handen en voeten aan de regiovisie.

De eerste versie van een populatiemonitor is inmiddels online, waarmee we vanuit triple aim doelstellingen meten hoe de Achterhoek zich op het gebied van gezondheid ontwikkelt. Tegelijkertijd zijn er vanuit de brede samenwerking ook indicatoren op het gebied van wonen, vervoer, arbeid, onderwijs en industrie beschikbaar. Kijk daarvoor op de brede Achterhoek monitor. 

Maar we zijn er nog niet; anders leren denken en handelen, vanuit ‘vertrouwen en lef’ kost tijd. De komende jaren zetten we ons volop in om het verschil te maken en De Gezondste Regio van Nederland te worden, waarbij we graag andere regio’s op weg helpen! Met als belangrijkste doel: gelukkige en gezonde inwoners. 

Tips om te komen tot een regiovisie

• Data en cijfers helpen om gezamenlijk inzichten te krijgen;
• Zet in op waar de energie zit: betrek alleen organisaties die willen; daardoor ontstaat er een voorhoede die in staat is om ook anderen te mobiliseren;
• Heb begrip voor elkaars belangen en situaties: tijdens het inkoopproces tussen bijvoorbeeld gemeenten en zorgaanbieders kan de samenwerking tijdelijk lastig worden;
• Een crisis betekent ook altijd een kans: Covid was voor de Achterhoek juist versnellend omdat de urgentie nog meer gevoeld werd;
• Een onafhankelijk regisseur kan helpend zijn omdat deze uitsluitend het slagen van de samenwerking als belang heeft.

Quote Ruben Wenselaar
Ruben Wenselaar, CEO bij Menzis: “De Achterhoek laat zien dat het mogelijk is je allemaal te verenigen voor één doel in het belang van de inwoners. De regiovisie is een reactie op het regiobeeld van de Achterhoek. Dit beeld laat zien dat in de regio de komende jaren het aantal ouderen en chronisch zieken toeneemt, maar het aantal zorgmedewerkers en de informele hulp terugloopt. De wijze waarop partijen in de Achterhoek hun krachten bundelen is kenmerkend voor naoberschap wat de regio typeert.” 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Dr. Karen Freijer, Partnerschap Overgewicht Nederland^[i].

Wat is GLI?

De afkorting GLI staat voor Gecombineerde Leefstijl Interventie. Een GLI is gericht op gedragsverandering om een gezonde leefstijl te bereiken en te behouden. Zo’n interventie bestaat minimaal uit aandacht voor gedragsverandering op het gebied van voeding (verminderen energie-inname via gezonde voeding) en beweging (verhogen lichamelijke activiteit), waarbij ook factoren zoals stress en slaap worden meegenomen. De  meeste paramedici op het gebied van voeding (diëtist) en sommigen op gebied van beweging (beweeg(zorg)professional) werken al jaren op deze wijze waarin deze componenten in samenhang worden aangeboden omdat het gezondheidseffect groter is dan gedragsverandering t.a.v. alleen voeding of beweging (Seidell, 2010; van der Meer, 2009)

Collectieve preventie

Met preventie wordt in de ‘volksmond’ meestal bedoeld het volledig voorkomen van het ontstaan van overgewicht en obesitas. Interventies in dat kader behoren tot de zgn. collectieve (universele en selectieve) preventie): acties gericht op de gezonde bevolking (of delen daarvan) waarmee de gezondheid actief bevorderd en beschermd wordt (bijv. Rijksvaccinatieprogramma), alsmede op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico om te voorkomen dat deze groepen daadwerkelijk ziek worden (bijv. griepprik). Ook maatregelen voor het tot stand komen van een gezonde leefomgeving waarin het aanbod van gezonde voeding, voldoende lichamelijke beweging en ontspanning de basis vormen, valt onder deze collectieve preventie. 

Individuele en collectieve preventie: beide noodzakelijk

Om de gestelde doelen aangaande overgewicht en obesitas in het Nationaal Preventie Akkoord te kunnen behalen, zal ingezet moeten worden op maatregelen in zowel de collectieve preventie als de individuele(geindiceerde en zorggerelateerde) preventie. Het is EN – EN en niet OF – OF. Prof. dr. Liesbeth van Rossum heeft dit onlangs mooi verwoord in het interview in de Volkskrant van 30 okt 2021 (Volkskrant, 2021): “het bad moet leeg (geïndiceerde & zorggerelateerde preventie) EN de kraan moet dicht (collectieve preventie)”. Hierbij is het van groot belang dat ernstig overgewicht (obesitas) als een ziekte behandeld wordt; het is immers opgenomen in de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD).

Ziekte met onderliggende factoren vergt integrale benadering

Ernstig overgewicht (obesitas) is een complexe ziekte. Dit komt vooral door de vele mogelijke onderliggende oorzaken, maar ook bijdragende en in standhoudende factoren die een rol kunnen spelen. Een ongezonde leefstijl is de meest voorkomende oorzaak, hoewel dit vaak in combinatie gaat met psychische, medicamenteuze en/of hormonale oorzaken. De leefstijl (letterlijke vertaling: manier van leven) kan op zijn beurt weer beïnvloed worden door zaken als schuldenproblematiek, armoede, eenzaamheid, verminderde participatie, laaggeletterdheid, etc. Ook hiermee dient rekening gehouden te worden in de aanpak van het probleem overgewicht en obesitas. Er zijn dus vele factoren die afvallen juist tegenwerken en het overgewicht daarmee in stand houden. Deze factoren zijn grofweg te verdelen in zeven categorieën: leefstijl, sociaal economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam, (mono)genetisch/syndromaal (tabel). 

Effectiviteit

Daarnaast zijn de vergoede GLI programma’s nog heel ‘jong’ (per januari 2019 in de basisverzekering) en werd de inzet hiervan bemoeilijkt door Covid-19. Hierdoor is het onmogelijk om goede conclusies te trekken qua praktijkresultaten. Desondanks heeft de laatste evaluatie laten zien dat de inzet van de vergoede GLI programma’s verdubbeld is. Tevens kan niet gezegd worden dat er geen bewijs is voor effectiviteit. Het RIVM heeft een zorgvuldig en uitgebreid traject waarin aangemelde GLI programma’s als ook andere leefstijlinterventies zorgvuldig en uitgebreid beoordeeld worden op verschillende aspecten, waaronder effectiviteit. Pas bij het krijgen van een volledige erkenning, wordt zo’n GLI programma vergoed vanuit de basisverzekering. 

Alle erkende interventies, zoals vergoede GLI programma’s, hebben tot doel om de gezondheid van de betreffende persoon te verbeteren. Ook bij personen met overgewicht en obesitas is ‘gezond’ gewichtsverlies (dit betekent met behoud van spiermassa!) niet de enige graadmeter van een verbeterde gezondheid. Inderdaad is bekend uit de wetenschap dat bij een gewichtsverlies van >5% na één jaar behandeling leidt tot een afname van het cardiovasculair risico (Zomer, 2016); een betere graadmeter voor dit risico is echter de buikomvang en niet het gewicht per se. Gewicht wordt vnl. gevormd door de aanwezige hoeveelheid vet-, spier- en watermassa in het lichaam, waarbij spiermassa veel meer weegt dan het schadelijke vet (buikomvang). Dus alleen een afname van gewicht waarbij de spiermassa onveranderd is, geeft aan dat de schadelijke vetmassa zeer waarschijnlijk verminderd is (hierbij ervan uitgaan dat er geen vochtretentie aanwezig was). Dit gezonde gewichtsverlies zal vaak samengaan met een reductie van de buikomvang. Aangezien obesitas van nature een progressieve ziekte is kan stabilisatie van eerdere gewichtstoename daarom ook als succesvol worden beschouwd. 

Samenvatting

• Obesitas is een ziekte en zal als zodanig behandeld moeten worden, net als dat gebeurt bij andere ziekten
• Overgewicht en obesitas zijn complexe aandoeningen waarvoor meerdere oorzaken mogelijk zijn en waarbij vele factoren van invloed kunnen zijn. Een goede diagnose is daarom een belangrijke eerste stap.
• Een GLI is ‘slechts’ één van de mogelijke interventies in de totale behandeling binnen de zorggerelateerde preventie waarvan de verantwoordelijkheid ligt bij de zorg.
• Opvattingen of zelfs conclusies dat een vergoed GLI programma niet werkt en onzinnig is zijn niet gegrond; het programma is nog heel jong, Covid-19 gaf vele belemmeringen, wordt nu vaak gezien als DE behandeling terwijl zo’n programma alleen kan werken als alle mogelijke oorzaken, bijdragende en in standhoudende factoren onderzocht zijn en deel uitmaken van de totale behandeling.
• Niets doen is geen optie en alleen inzetten op collectieve preventie (‘kraan dicht’) is ook onvolledig. Zowel inzetten op individuele (‘bad leeg’) als op collectieve preventie is noodzakelijk om de doelstellingen vanuit het Nationaal Preventie Akkoord te behalen.

Dit artikel is een verkorte versie, het volledige artikel vindt u  hier.

Referenties:

Landsmeer, M.L.A., de Vos, B.C., van der Plas, P. et al. (2018). Effect of weight change on progression of knee OA structural features assessed by MRI in overweight and obese women. Osteoarthritis Cartilage, 26(12): 1666-1674

Lean, M. E., Leslie, W. S., Barnes, A. C., et al. (2018). Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet (London, England), 391(10120), 541–551. 

Seidell, J., Halberstadt, J., Niemer, S., et al. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland

Van der Meer, F.M., Ligtenberg, G., Staal, P.C. (2009). Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen: College voor Zorgverzekeringen

Volkskrant, 2021: https://www.volkskrant.nl/columns-opinie/obesitaspatienten-moeten-van-hun-arts-mededogen-en-een-serieuze-behandeling-krijgen~b2da105f/

Yusuf, S., Hawken, S., Ounpuu, S., et al. & INTERHEART Study Investigators (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet (London, England), 364(9438), 937–952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17018-9

---

^[i] Partnerschap Overgewicht Nederland is de koepelorganisatie van de beroepsverenigingen van de medici en paramedici, Zorgverzekeraars Nederland, GGD-GHOR en patiëntenverenigingen die allen betrokken zijn bij beleid en zorg voor overgewicht en obesitas in Nederland. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Pieter Vos.

Het zorgwoord van 2021: gezondheidsplicht

In februari van dit jaar kreeg een plan van drie zorgverzekeraars (CZ, Menzis en Zilveren Kruis) nogal wat media-aandacht. Zij stelden voor om de zorgplicht van de zorgverzekeraar te complementeren met een ‘gezondheidsplicht’. De organisaties belast met de uitvoering van de vijf zorgwetten (Zvw, Wlz, Jeugdwet, Wmo, Wpg), dus zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten (en GGD’en), rijksoverheid en zorginstellingen, zouden de wettelijke verplichting opgelegd moeten krijgen preventie te bevorderen. In september van dit jaar lichtte Ruben Wenselaar van Menzis het plan nog eens toe op een congres van de Guus Schrijvers Academie. Wij zien, zo stelde hij, een toename van leefstijl-gerelateerde aandoeningen, van vermijdbaar gezondheidsverlies, van verschillen in gezonde levensverwachting en van druk op de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Oorzaken zijn de gerichtheid op ziekte van ons zorgstelsel en de vrijblijvende manier waarop wij preventie in dat stelsel hebben belegd. Er moet nu iets gebeuren zeggen de zorgverzekeraars en dat is een wettelijke gezondheidsplicht voor alle uitvoerders van zorg, gekoppeld aan een regionale organisatie, die werkt aan gezondheidsdoelen.

De essentie: vervang de vrijblijvendheid van preventie door een wettelijke en zorgbrede opdracht

Het plan van de zorgverzekeraars is een noodkreet. Decennia van praten over preventie heeft te weinig opgeleverd. Zo doorgaan heeft geen zin, als je kijkt naar de omvang van de problemen en naar de urgentie van oplossingen. Recente rapporten van SER, WRR, RV&S en RIVM, maar ook de discussienota Zorg voor de Toekomst van minister De Jonge en een actieplan van NZa en ZiN, bevatten een vergelijkbare analyse. Overigens hekelde de toenmalige RVZ de gerichtheid op ziekte en de vrijblijvendheid van preventie al in zijn rapport ‘Zorg voor je gezondheid!’ uit 2010 met de richtingaanwijzer ‘van zz naar gg’ (van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag). Dat die richting niet is ingeslagen, bevestigt de sombere analyse van de zorgverzekeraars. Zorg en ziekte bepalen ons zorgstelsel in alle opzichten. Genoeg reden om serieus naar de gezondheidsplicht te kijken.

Gezondheidsplicht: een poging tot verheldering

De gezondheidsplicht is voorlopig meer idee dan werkelijkheid en ook nog niet uitgewerkt. Verheldering is op dit moment dan ook vooral interpretatie en duiding. Het lijkt erop dat de bedenkers dit voor ogen hebben.

• Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht de zorgverzekeraar zijn verzekerde goede en toegankelijke zorg te bieden, indien nodig: de zorgplicht. In meer algemene zin legt de Wmo de gemeente iets vergelijkbaars op. Je zou kunnen zeggen dat de zorgplicht ontslaat van de verantwoordelijkheid voor een resultaat, dat wil zeggen voor gezondheidswinst, voor individu, maar ook voor de samenleving. De zorgverzekering biedt een voorziening (zorg) bij al ontstane schade (de ziekte), is dus reactief. Zij anticipeert niet op toekomstige schade, bijvoorbeeld door risico’s te beperken, is dus niet proactief. De zorgverzekering geeft de verzekerde aanspraak op zorg, niet op gezondheid, dat wil zeggen niet op gezondheidsbescherming of -bevordering. En de verzekering is er voor het individu, niet voor de samenleving, niet voor de publieke gezondheid. 
• Daarmee is de zorgverzekering een onderdeel van het probleem met het zorgstelsel (zie boven). Zij draagt niet bij aan oplossing van dat probleem. Zij zou dat pas kunnen doen als de zorgplicht vergezeld zou gaan van een gezondheidsplicht. Die verplicht tot bevordering en bescherming van gezondheid, bijvoorbeeld door gezond eten aan te prijzen of door een stoppen-met-roken-campagne te steunen.
• Dit maakt direct duidelijk dat de zorgplicht vereist dat niet alleen de zorgverzekeraars deze krijgen opgelegd, maar ook overheden. Die gaan immers over tabak-, suiker- alcohol-, bewegen- en zoutbeleid. Bovendien zou de gezondheidsplicht ook moeten gelden voor zorgaanbieders. Die hebben het meest directe contact met de cliënt en zouden dat moeten gebruiken om gezondheid te promoten.
• De gezondheidsplicht zou dus moeten rusten op alle financiers en uitvoerders van het zorgstelsel. Zij krijgen dezelfde opdracht. Dat moet betekenen dat zij intensief gaan samenwerken en die samenwerking zou dan gestalte moeten krijgen op regionaal niveau. Daar formuleren alle betrokkenen gezamenlijke gezondheidsdoelen en zetten zich aan gezamenlijke realisatie.
• Dit kan alleen dan slagen als de aansturende vijf wetten van het zorgstelsel een onontkoombare verplichting bevatten de gezondheid van individu en samenleving actief te bevorderen en te beschermen.

Interessante oplossingsrichting, maar vragen zijn er ook

De vier zorgverzekeraars komen met een interessant plan dat zeker mogelijkheden biedt de enorme problemen met het zorgstelsel het hoofd te bieden. Wel zijn er (uiteraard) ook vragen. Laat ik die eerst formuleren, om vervolgens te beoordelen of wij de zorgplicht zo kunnen organiseren dat mogelijke bezwaren verdwijnen.

De zorgplicht roept vragen op:

• Waar is, als het om individueel en collectief gezondheidsgedrag gaat, de sleutelfiguur: cliënt en burger? De gezondheidsplicht impliceert gedragsverandering aan die kant en ook prikkels voor eigen verantwoordelijkheid op dat vlak. Kunnen financiers, uitvoerders en aanbieders daarin voorzien? En zijn zij wel gelegitimeerd tot actie, kunnen zij het gedrag van de burger veranderen?
• Verreweg de meest ‘zorgomzet’ gaat om in de twee zorgverzekeringswetten Zvw en Wlz; alleen al in de Zvw zo’n 45% van het totaal. Kun je een verplichte volksverzekering die de burger aanspraak geeft op behandeling bij ziekte ‘zomaar’ veranderen in een wettelijke opdracht aan financiers en uitvoerders gezondheid te bevorderen? De zorgverzekeringen zijn niet alleen financieringskader, maar ook ‘verzekering’. Kun je verzekerd zijn van gezondheid?
• De gedachte is waarschijnlijk dat dit mogelijk is door de zorgplicht te laten vergezellen door een gezondheidsplicht. Maar dan is de vraag of die dubbele verplichting geen tegenstrijdigheid van belangen in de uitvoering creëert.
• Is het plan om tegelijkertijd alle vijf zorgwetten, zowel de twee ‘sociale’, als de drie ‘publieke’, te voorzien van een gezondheidsplicht niet te ingewikkeld en te politiek gevoelig? Is het realiseerbaar op betrekkelijk korte termijn (de komende kabinetsperiode!), is het niet een stelselwijziging én, last but not least, bevatten de bestaande wetten niet al mogelijkheden om gezondheid te bevorderen?

Vragen zijn er altijd bij een goed plan, maar nu de antwoorden

Een goed plan, zeker als het een ‘bold new approach’ is, zal ook altijd vragen oproepen. En de zorgverzekeraars hebben een goed plan. Maar de vragen hierboven moeten wel een antwoord krijgen. Zonder in de altijd wijd openstaande valkuil van de ‘systeemlogica’ te vervallen en zo het plan van tafel te vegen, zie ik deze mogelijkheden het te verwezenlijken.

In de spreekkamer

Hier zal de gezondheidsplicht handen en voeten moeten krijgen, met Samen beslissen als voorwaarde en vorm. Als aan die voorwaarde niet is voldaan, heeft de gezondheidsplicht geen legitieme basis. Je zult dan wel het gesprek in de spreekkamer nog meer dan nu al gebeurt op een andere leest moeten schoeien (tweezijdigheid).

In de zorgorganisatie

Maak het niet te groot! Geef de gezondheidsplicht een plek in het loopje van de patiënt: de eerste lijn. Maar de gezondheidsplicht eist van die eerste lijn een steviger organisatie: multidisciplinair (alle levensgebieden!), directe doorverwijzingen, geïntegreerde dossiers en vooral een taal en een opdracht: eerst gg, dan pas zz. In mijn optiek is de GGD onderdeel van de eerste lijnszorg.

In het basispakket

Hevel de selectieve preventie over naar het basispakket, zie mijn artikel in deze Nieuwsbrief. Zo beleg je de gezondheidsplicht met een financiële en professionele prikkel en met een verdienmodel voor de zorgverzekeraar, die dan immers kan kiezen tussen zorg en preventie. Nog effectiever zou zijn om naast selectieve ook universele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie, als een samenhangend programma aan de eerste lijn op te dragen, zie het vorige punt. 

In het zorgstelsel

Waar te beginnen? Anders dan de zorgverzekeraars voorstellen (gezondheidsplicht in een keer in alle zorgwetten), zou ik willen beginnen bij de Zvw. Daar doen zich de meeste gedragsgerelateerde, chronische en multimorbide aandoeningen voor, gaat het meeste geld om, is veel gezondheidswinst te boeken en wel zonder ingewikkelde veranderingen. En zonder die bureaucratie-bevorderende samenwerking tussen publieke en private partijen. 

In de zorginkoop

Dit begin zou erg geholpen zijn als zorgverzekeraars hun inkoopgedrag systematisch in het teken van preventie, samen beslissen en het zojuist beschreven type eerstelijnszorg zouden plaatsen (zie verder deartikelen van Robert Mouton en mijzelf in deze Nieuwsbrief). De goede voorbeelden zouden de norm moeten zijn. Overheden, NZa, ZiN en Igj kunnen deze zorginkoop stimuleren met flankerend beleid: ambitieuzere preventie-akkoorden, gezonde steden, dorpen, eten en drinken, een vorm van bekostiging die zorgproductie ontmoedigt en preventie beloont en kwaliteitskaders en -toezicht waarin zorg is vervangen door voorzorg.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Rolien de Jong.

Onlangs verscheen een systematic review over het effect van telemonitoring bij chronisch hartfalen (CHF). Auener et al. onderzoeken in de literatuur de vraag of het signaleren van fysieke parameters (gewicht, hartslag, bloeddruk en saturatie) en de daaruit volgende interventies effect hebben op het gebruik van gezondheidszorg en de kosten ervan. Met bijzondere belangstelling heb ik het artikel ter hand genomen. Het leek mij interessant om, na 25 jaar internet, een overzicht te krijgen van de stand van zaken. Immers, zoals de auteurs in de inleiding stellen, zijn er veel mensen met CHF wat de samenleving veel geld kost en weten we inmiddels dat een verslechtering van het ziektebeeld vooraf gesignaleerd kan worden met telemonitoring-programma’s die zijn ontwikkeld om deze signalering uit te voeren.

Het is lovenswaardig dat in de review zowel randomized controlled trials (RCT’s) als non-RCT’s zijn opgenomen. Dit doet recht aan de werkelijkheid op dit moment. We zitten immers nog in de fase van ‘trial en error’ wat betreft de effectieve implementatie van dergelijke programma’s en die vragen ook om bestudering in de dagelijkse praktijk en niet alleen in een ‘laboratorium-setting’. 

Het antwoord werd gezocht in 29 studies waarin het gebruik van zorg (ziekenhuisopnames en polibezoek) en kosten (van programma ontwikkeling en toepassing) onderzocht werden. Er bleken geen duidelijke effecten te zijn, alleen polikliniekbezoek nam significant toe. Niet duidelijk was wat de reden hiervan is.

De auteurs concludeerden dat de telemonitoring-programma’s te veel van elkaar verschilden om ze goed te kunnen vergelijken, evenals de manier waarop de kosten in beeld werden gebracht. Volgens hen zou het feit dat de meeste programma’s naast gebruikelijke zorg werden toegepast, invloed kunnen hebben gehad op de uitkomsten.

Wat hebben we eraan in de praktijk

Het goede nieuws is dat er geen verslechtering in het gebruik en de kosten van de zorg optreedt. Geen belemmering dus om verder te gaan met de implementatie van telemonitoring. Toch vond ik de review teleurstellend. De uitkomst wordt eigenlijk al in de inleiding aangekondigd.

Een aantal zaken had de review voor ons meer interessant gemaakt.

• Uitgebreider onderbouwen waarom alleen deze meetpunten zijn gekozen
  • De patiënt met CHF heeft een heel netwerk/keten, naast het ziekenhuis, waar men gebruik maakt van gezondheidszorg. Wat kun je concluderen over de effecten van telemonitoring als je alleen naar een beperkt deel van het netwerk/keten kijkt?
  • Wat is de rol van de polikliniek in dit netwerk?
• Inbedden van het onderzoek binnen de Triple (of Quadruple) Aim doelstellingen
  • Verbeteren van de gezondheidszorg vraagt immers om een ruimere focus op (i) de kwaliteit van leven van het individu (ii) de gezondheid van de hele populatie (iii) vermindering van de kosten per patiënt. Inmiddels is uit de literatuur ook duidelijk dat de arbeidstevredenheid van de professional van invloed is op verbeteringen. 
  • Over de kwaliteit van leven van de patiënt en de gezondheid van de populatie wordt weinig gezegd, waardoor in de lucht blijft hangen wat de urgentie van deze onderzoeksvraag is en wat het nut van implementatie van telemonitoring is.
  • Ook weten wij niets over de arbeidstevredenheid van de professionals bij inzet van telemonitoring. Verbetert de kwaliteit van de data en/of van de communicatie met de patiënt en de collega’s? Kunnen we dezelfde kwaliteit van zorg leveren met minder mensen?

Hoe kunnen we telemonitoring in Nederland versnellen

1. Het is heel belangrijk in deze fase van het implementeren van eHealth in de gebruikelijke zorg, om goed te beschrijven wat er gebeurt zodat ‘wegwijzers’ worden geïdentificeerd. Hier had meer uitgehaald kunnen worden. Al eerder bespraken we in deze Nieuwsbrief een studie naar dit onderwerp waaruit bleek dat cocreatie tussen professionals, patiënten en ontwikkelaars en integratie in het zorgproces de op weg voorwaarts zijn. 
2. Het is de vraag of we niet meer hebben aan breder, mixed methods onderzoek waarin ook de ervaringen van de cliënt en gezondheidsuitkomsten worden meegenomen.
3. Gebruik telemonitoring als voorkeurszorg en voeg alleen waar nodig live contact toe. In deze review zien we zeker geen verslechtering van de parameters bij gebruik van telemonitoring. Bovendien is het huidige personeelstekort een belangrijke reden om hiertoe over te gaan. Beleidsmakers aan zet!

Door Jules de Vet, interim bestuurder in de zorg.

Tijdens de pandemie hebben de ziekenhuizen alle zeilen bijgezet voor Covid-19 patiënten. Voor andere groepen patiënten, zoals mensen met versleten heupen of knieën, was in het ziekenhuis tijdelijk minder plaats en ruimte. Voor hen werd de zorg uitgesteld.  Veel van hen verbeten de pijn en stelden de gang naar het ziekenhuis uit. Terwijl de wachtlijsten opliepen vroegen echter steeds meer schrijnende gevallen toch om aandacht. Uitstel van de operaties was eenvoudigweg niet altijd meer mogelijk, terwijl er tegelijkertijd geen mogelijkheden waren om deze patiënten op te nemen en te opereren.

Her en der in het land is een uitweg uit dit dilemma gezocht en gevonden door deze patiënten te laten opereren in zelfstandige behandelcentra (“ZBC’s”). Dit type particuliere klinieken levert net als ziekenhuizen verzekerde zorg, zij het een beperkter palet en niet voor alle patiënten.

Een aantal ziekenhuizen is ertoe overgegaan om de uitgestelde operaties voor geselecteerde patiënten op de wachtlijst van het ziekenhuis bij ZBC’s uit te laten voeren. Deze patiënten zijn dus wel geopereerd maar niet in het ziekenhuis waar ze op de wachtlijst stonden. Voor orthopedie patiënten met versleten heupen of knieën kan dit een uitkomst zijn. Ook voor patiënten met bepaalde chirurgische of gynaecologische aandoeningen boden een aantal zbc’s oplossingen.

Tijdens de Corona-crisis in 2020 – 2021 zat ik als interim-bestuurder in de Raad van Bestuur van een groot algemeen ziekenhuis en was ik betrokken bij en medeverantwoordelijk voor de contacten en contracten met het zelfstandige behandelcentrum dat deze operaties is gaan uitvoeren. Deze taak paste mij goed omdat ik eerder (in 2017) ervaring had opgedaan met verplaatsing van zorg naar een ZBC vanuit het bestuur van een ander ziekenhuis. Ook toen was verminderde OK-capaciteit de aanleiding, niet door Corona maar als gevolg van een grootschalige verbouwing en vernieuwing van het OK-complex dat daardoor gedeeltelijk tijdelijk buiten werking was.

Taaie materie

Verplaatsing van zorg vraagt om de bereidheid tot samenwerking tussen de betrokken zorginstellingen.  Alhoewel er veel over wordt geschreven en gesproken en er inmiddels ook veel ervaring is opgedaan, blijft zorgverplaatsing in de praktijk echter buitengewoon taaie materie. Dat geldt voor verplaatsing van zorg van de 3^e lijn naar de 2^e lijn, van de 2^e lijn naar de 1^e lijn maar zeker ook voor verplaatsing van zorg vanuit ziekenhuizen naar zelfstandige behandelcentra.

Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zien elkaar vanouds eerder als concurrenten dan als samenwerkingspartners. Alhoewel beiden erkende partners zijn in de uitvoering van het zorgbeleid, beiden zich via hun brancheorganisaties NVZ en ZKN hebben gecommitteerd aan de uitvoering van het zorgakkoord, beiden onder het budgettair kader zorg vallen, blijven het redelijk gescheiden sectoren waartussen slechts sporadisch bruggen worden geslagen.

Tijdens en na de Corona-crisis dringt in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra het besef door dat de handen ineen geslagen moeten worden om samen de groepen patiënten te helpen die in het ziekenhuis niet geopereerd konden worden. De zbc’s beschikken immers over OK’s en personeel dat ook ingezet kan worden. De groei van de uitgestelde zorg maakt het klimaat voor samenwerking gunstiger. In het ziekenhuis waar ik werkte, ontstond steeds meer begrip voor de noodzaak om samen met zelfstandige behandelcentra iets voor deze groepen patiënten te doen. Ook in het regionaal overleg tussen bestuurders van ziekenhuizen over de capaciteit op de IC en de kliniek komt zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra op de agenda.

Met goede wil om samen de groeiende groep patiënten op de wachtlijst te helpen ben je er nog niet. Financiën en kwaliteit doemen op als praktische obstakels.

Financiën ingewikkeld maar overkomelijk

Ondanks de urgentie zijn de scheidslijnen hardnekkiger dan wellicht verwacht. Oude posities worden weer betrokken. Martinibestuurder Andre Postema richt zich in september jl. in een interview in Zorgvisie op het winstbejag van zelfstandige klinieken. Zijn betoog richt zich op het weglekken van (publieke) zorggelden naar de diepe zakken van de aandeelhouders van de particuliere klinieken. De branchevereniging van zelfstandige klinieken ZKN op haar beurt ziet perspectief in een nieuw hoofdlijnenakkoord voor planbare zorg en heeft daarmee groei van het marktaandeel op het oog. Dat is tegen het zere been van de ziekenhuizen die binnen het macrokader werken aan beheersing van de stijgende zorgkosten.  Bij zowel Postema als ZKN gaat het om de financiën. Hun zorgen gaan echter in de eerste plaats over de portemonnee, en niet over de patiënt.

Het is duidelijk dat ZBC’s en ziekenhuizen beiden eigen financiële belangen hebben.

Vanuit ieders eigen optiek zijn dit gerechtvaardigde belangen. Beiden willen betaald worden voor de zorg die zij leveren. Het ziekenhuis houdt een dure infrastructuur in stand met brede diagnostiek (MRI’s, CT’s, laboratoria), OK’s, IC’s, beddenhuizen en 24/07 bezetting en beschikbaarheid van zorgverleners. De dure productmix lijdt eronder wanneer de “goedkopere” patiënten verdwijnen en de dure patiënten overblijven. ZBC’s zoeken juist naar maximale groei van dergelijke patiënten voor gestandaardiseerde behandelingen tijdens de openingstijden.

Zolang ziekenhuis en ZBC ieder voor zich de behandeling van hun eigen patiënten kunnen declareren bij de zorgverzekeraar is er niets aan de hand. Ze hebben ieder hun eigen afspraken met zorgverzekeraars over tarieven voor behandelingen.

Bij zorgverplaatsing moeten andere financiële afspraken gemaakt worden. In essentie komt dat voor het ziekenhuis neer op uitbesteding van werk waarbij het ZBC een onderaannemer is. Tussen ziekenhuis en ZBC moet een prijsafspraak gemaakt worden.  Alhoewel het hier in de kern op neerkomt, leert de ervaring dat men maar moeilijk tot overeenstemming komt.

Het ZBC probeert zichzelf in de rol van hoofdaannemer te positioneren en wil liever zelfstandig aan de verzekeraar declareren. Het ziekenhuis wil haar patiënten niet kwijt, wil bij voorkeur zelf kunnen declareren bij de verzekeraar en wil op zijn minst de extra kosten door uitbesteding vergoed zien. De financiële belangen van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra lopen niet vanzelf synchroon en daarom is er regie nodig. Hier ligt een belangrijke rol voor zorgverzekeraars en de NZA.

Zorgverzekeraars en NZA zijn aan zet

In het klimaat waarin de nood en noodzaak van de patiënten steeds zich steeds urgenter manifesteert, verdwijnen de financiële argumenten wat naar de achtergrond. Op de belangrijkste regionale overlegtafels (ROAZ) waar de samenwerking voor de acute zorg wordt besproken, schuiven zorgverzekeraars aan en komt het probleem van afzeggen van operaties en de mogelijke oplossing van zorgverplaatsing op tafel. Samenwerking tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra wordt een bespreekbare optie voor uitgestelde zorg en later zogenoemde inhaalzorg. Het is goed dat verzekeraars tijdens de Corona-crisis een plek aan tafel kregen in het regionale overleg over beschikbare capaciteit in de acute zorg. Zij contracteren zowel ziekenhuizen als ZBC’s ook voor de planbare zorg. We hebben gezien dat als het acute vat overloopt het planbare vat leeg raakt. Zorgverzekeraars kunnen onderdeel van de oplossing worden en waren dat bij de gemaakte afspraken over zorgverschuiving van het ziekenhuis naar de zbc’s. Natuurlijk zal de verzekeraar niet dubbel willen betalen maar zij hebben wel de mogelijkheid en de keuze om of het ziekenhuis of het ZBC tegemoet te komen. Of zij compenseren het ziekenhuis voor de meerkosten of zij vergoeden voor het ZBC de extra “productie”. Alhoewel zorgverzekeraars schermen met zorgsturing is de rol van regisseur ook voor hen niet vanzelfsprekend. Ook voor de zorgverzekeraars was dit een nieuwe rol die zij met meer en minder succes hebben opgepakt. Soms is de financiering van de afspraken te complex gebleken, in andere gevallen lukte het wel om de stroom te verleggen. Zij pakken de regie maar terughoudend. Dat is op zich natuurlijk ook weer te begrijpen. Ze willen hun verzekerden niet “onnodig” belasten met premiestijgingen, en willen evenmin dat hun verzekerden overstappen.

Belangrijk is dat ziekenhuizen, ZBC’s en zorgverzekeraars alle 3 hetzelfde uitgangspunt hanteren: het gaat om wegwerken van uitgestelde zorg. Een incidenteel probleem waarvoor tijdelijke en incidentele en onorthodoxe oplossingen nodig zijn. Bijvoorbeeld zorgverplaatsing. Ook voor de zorgverzekeraars is er in de huidige wachtlijstproblematiek een compensatie mogelijk van deze tijdelijke en incidentele verzwaring van zorgkosten: zij kunnen een beroep doen op het calamiteitenfonds.

Zorgverzekeraars staan overigens niet alleen voor de taak van regie en ordening

In essentie ligt hier natuurlijk een uitgelezen rol voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) als marktmeester. Ook de NZA ziet dat de uitgestelde zorg en wachtlijsten inmiddels grote knelpunten zijn die ten koste gaan van patiënten. Directeur Toezicht en Handhaving Karina Raaijmakers neemt daar inmiddels terecht positie in maar zou deze regie ook wat krachtiger kunnen voeren.

Ziekenhuizen vinden het gedoe

Als wachtlijsten oplopen en er geld beschikbaar komt zou je zeggen dat zorgverplaatsing van het ziekenhuis naar zbc’s voor geselecteerde patiëntengroepen een oplossing kan betekenen. Binnen de ziekenhuizen wordt deze mogelijke oplossing maar zuinigjes ontvangen. Ziekenhuizen vinden zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra een moeizaam thema. Het is op zijn gunstigst “gedoe”.

Een belangrijke aarzeling wordt ingegeven door veronderstellingen over de kwaliteit van de zorg bij zorgverplaatsing naar de ZBC’s. Natuurlijk is het medisch specialisten en zorgbestuurders bekend dat op de kwaliteit van de zorg in ZBC’s nauwlettend wordt toegezien en dat deze kwaliteit normaal gesproken uitstekend op orde is. Sterker, veel van de ZBC’s maken daar juist goede sier mee. Focusklinieken zijn experts in dezelfde type behandelingen en bieden die gestandaardiseerde zorg voor patiëntvriendelijk aan.

Het eerste punt vanuit de ziekenhuizen is dat de toegang tot de ZBC’s niet voor alle patiënten geschikt is. Patiënten met meerdere aandoeningen worden geweerd. Boven een bepaalde leeftijd of met een hoog gewicht kom je er evenmin. Enkel patiënten in de zogenoemde Asa-1 en Asa -2 behoren tot de doelgroep. De “zwaardere” patiëntgroepen blijven voor het ziekenhuis. Dat maakt de aarzeling vanuit de ziekenhuizen begrijpelijk.  Zorgverplaatsing vraagt dan om goede afspraken over welke patiënten hiervoor in aanmerking komen. En de bereidheid van de zelfstandige behandelcentra hun “productietempo” aan te passen bij zwaardere patiënten. Dat betekent dat geselecteerd moeten worden: wie van de ziekenhuispatiënten komt er wel en wie niet in aanmerking voor zorgverplaatsing.  Dat is een nieuw proces, om dat goed in te richten zijn nieuwe afspraken nodig met inzet van reeds drukbezette dokters en planners. Dit geldt ook voor zorgvuldige overdracht naar het team dat in het ZBC de ziekenhuispatiënt gaat opereren.

Zorgverplaatsing betekent een afwijking van de bestaande fijnmazig ingeregelde zorglogistiek binnen het ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn logistieke fabrieken waar de zorgprocessen zijn ingericht op de infrastructuur van het ziekenhuis. De zorgprocessen zijn niet ingericht op verplaatsing van patiënten naar een zelfstandig behandelcentrum. Terwijl de zelfstandige behandelcentra zich concentreren op de korte interventie (een behandeling), bieden ziekenhuizen veel meer. Bredere diagnostiek. Een gevarieerde infrastructuur met (IC-)bedden voor noodsituaties en complicaties tijdens de ingreep. Terwijl de ZBC’s patiënten met complicaties terugsturen naar het ziekenhuis. Direct na de operatie bij nabloedingen. Of weken na de ingreep bij het aanhouden van klachten.

Voor zorgverplaatsing zijn nieuwe afspraken nodig voor overdracht maar ook voor nazorg en calamiteiten. In alle gevallen neemt de registratielast toe. Kortom, het proces wordt gecompliceerder en daarmee neemt de foutenkans toe.

IGJ concludeert dat het veilig kan

Niet alleen binnen de ziekenhuizen wordt deze ontwikkeling nauwlettend gevolgd, ook de inspectie Jeugd en Gezondheid was alert: in december 2020, had IGJ de branche van particuliere klinieken geattendeerd op de mogelijke risico’s voor de patiëntenzorg bij overheveling vanuit het ziekenhuis.

In juli jl. publiceerde IGJ een onderzoek hoe de overname van zorg vanuit het ziekenhuis naar particuliere klinieken is verlopen. In het onderzoek heeft IGJ 8 klinieken bezocht om te onderzoeken of de verschuiving van deze zorg van het ziekenhuis naar de ZBC’s risico’s heeft opgeleverd voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. IGJ heeft dus daadwerkelijk achteraf getoetst of de veronderstelde risico’s ook zijn opgetreden. De conclusie van de IGJ is duidelijk: de particuliere klinieken hebben de zorg zorgvuldig overgenomen.

Alle risico’s van zorgverplaatsing bleken onderkend en er was aan tegemoet gekomen. Goede afspraken waren gemaakt over de werkwijze op de OK. Over de keuze en het gebruik van implantaten, materiaal en hulpmiddelen. Over de samenstelling en werkwijzen van de operatieteams. Over overdracht van en naar het ziekenhuis. In het onderzoek zijn ook enkele knelpunten naar boven gekomen: de digitale gegevensoverdracht en (nog) niet kunnen werken in 1 EPD is lastig. Dit leverde wat dubbel werk en veroorzaakte enkele fouten (overigens zonder verdere schade) bij deze dubbele invoer. Dit lijkt echter een tijdelijk probleem, vele klinieken zijn betrokken bij het VIP-5 programma dat volledige gegevensuitwisseling verder mogelijk moet maken. Behalve deze kanttekening hebben de vele beren op de weg zich niet laten zien.

Onder druk wordt alles vloeibaar luidt het gezegde. De oude scheidslijnen tussen algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra hoeven geen onoverkomelijke barrière meer te zijn. Zeker nu deze herfst de wachtlijsten weer verder oplopen, de inhaalzorg nog op stoom moet komen en de eerste Corona- en griepperikelen zich weer lijken aan te dienen is er aanleiding om met spoed regionale afspraken over zorgverplaatsing te gaan maken. Er zullen vast nog vele strubbelingen volgen over de kosten en de financiën. Het goede nieuws is dat inmiddels is bewezen dat de kwaliteit van de zorg zorgverplaatsing niet in de weg hoeft te staan. Zorg verplaatsen van ziekenhuizen naar ZBC’s kan veilig.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

24 oktober 2021. Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt hieronder  een tweede en laatste antwoord van gezondheidseconoom Guus Schrijvers. Het eerste antwoord gaf de auteur twee weken geleden onder de titel: Gedragscode bevordert samenwerking in de zorg wel en wetgeving niet.

Gedragseconomie en samenwerking

Waarvoor je betaalt, daar krijg je veel van: Dit is een van de centrale thema’s van de gedragseconomie. Dit onderdeel van het economisch denken is van recente aard en leverde de afgelopen twintig jaar twee Nobelprijs-winnaars op: Richard Taler (2017) en Daniel Kahneman 2002). Het is een verbreding van de aloude prijstheorie van Adam Smith. Die onderscheidt twee actoren: een vrager en een aanbieder. Die reageren op één  prikkel: de prijs. De gedragseconomie onderscheidt meer dan twee actoren. In de zorg is meestal sprake van minimaal drie actoren: een patiënt, een professional en een derde die betaalt, bijvoorbeeld een zorgverzekeraar, een gemeente of een departement. De gedragseconomie onderkent een of meer betaaltitels. In de zorg kan dat zijn de begroting van de aanbieder in het verleden plus of min een percentage voor groei of krimp. Dan is er sprake van budgetfinanciering. De aanbieder kan hierbij drie soorten gedrag vertonen 1. Wachtlijstvorming als deze financiering te laag is 2. Opmaakgedrag als de financiering te ruim is en 3. Afwentelgedrag (zoals zware patiënten doorverwijzen die eigenlijk binnen de betaaltitel vallen van de eigen organisatie). Aanbieders kunnen ook werken met een betaling per verrichting of per groep van verrichtingen zoals bij een DBC. Deze betaaltitel leidt tot overbodige verrichtingen en ook tot upcoding. Dat laatste is een duurdere verrichting declareren dan professioneel verantwoord. Zorgverzekeraars hebben eigen financiële prikkels die hun gedrag beïnvloeden. Vanwege de nominale premie richten zij zich bij voorkeur op gezonde patiënten. Vanwege uitkeringen uit het egalisatiefonds richten zij zich minder op preventieve interventies: Preventie zit niet in de grondslag voor uitkeringen uit dat laatste fonds. Patiënten ervaren hun eigen financiële prikkels. Als zij kunnen kiezen voor verrichtingen tussen huisartsen of medisch-specialisten, gaan zij voor de eerstgenoemden. Immers dan hoeven zij hun eigen risico niet te betalen.   Kortom elke betaaltitel leidt tot economisch gedrag van betrokken actoren. Het is het vak van gedragseconomen om betaalprikkels voor de zorg te ontwerpen die leiden tot gewenst gedrag gericht op vier gezondheidsdoelen: Preventie, gelijke toegang voor iedereen, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Hieronder gaat het verhaal alleen in op financiële prikkels die gericht zijn op samenwerking, die op haar beurt deze vier doelen bevordert. In een vorige blog in de Nieuwsbrief ging ik reeds hierop in.

Populatiegebonden bekostiging is een stap te ver

Als alternatief voor betaling per verrichting komt populatiegebonden bekostiging naar voren. Hierbij wijst de overheid, bijvoorbeeld de NZa,  geld voor de zorg toe op basis van kenmerken van de doelpopulatie zoals leeftijdsopbouw en Sociaal Economische Status. Een regionale autoriteit verdeelt daarna de toegewezen middelen over de zorgaanbieders. Op dit moment ontvangen zorgverzekeraars (uit het vereveningsfonds), zorgkantoren (uit het WLZ-fonds) en gemeenten (uit het gemeentefonds) een dergelijke bekostiging. Om deze door te trekken naar aanbieders van curatieve zorg, langdurige zorg en het sociale domein en hen te betalen op basis van kenmerken van hun verzorgingsgebied is een niet-haalbare stap binnen de  periode van vier jaar 2022 – 2026. Er zijn namelijk drie grote problemen op te lossen 1. De grootte van het verzorgingsgebied per zorgaanbieder 2. De mate waarin de sociaal economische status en levensduurverschillen meewegen binnen de populatiegebonden bekostiging  en 3. De grote verschuivingen die een dergelijke bekostiging in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders. Kortom, er bestaat grote ervaring en kennis in Nederland met het inrichten van populatie gebonden bekostiging.  Het is voor delen van de zorg met een duidelijk verzorgingsgebied, zoals acute zorg, wellicht een optie. Maar voor umc’s en grote ggz-instellingen met patiënten/cliënten uit het hele land is het  in de komende jaren geen middel om samenwerking te vergroten.

 Financiële prikkel die samenwerking rechtstreeks stimuleren

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw hanteerde  de overheid financiële prikkels die samenwerking rechtstreeks stimuleerden. Hieronder volgen vier voorbeelden  met cursief erachter getypt een daarop geïnspireerde optie voor de periode 2022- 2026.

1. De te verzilveren intentieverklaring

Begin jaren zeventig  stimuleerde de overheid samenwerking  in de eerste lijn op basis van een intentieverklaring, ondertekend door leidinggevenden van ten minste drie disciplines, te weten huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werk. Menig startend hometeam kreeg hierdoor een financieel steuntje in de rug én erkenning dat het team de juiste intentie had om meer patiënten thuis te behandelen en te verplegen. Het bedrag was niet groot: ongeveer 6000 euro per FTE van een discipline.  Denkbaar voor de periode 2022 – 2026 is een vergelijkbare regeling voor eerstelijnsteams, sociale (WMO- en jeugd)teams en ambulante ggz-teams  die willen samenwerken binnen een buurt of wijk.

2. ZBC’s en ziekenhuizen: werk samen bij het aanbieden van planbare zorg en anders op termijn geen geld meer

Begin 1990 fuseerden de nationale koepels voor gezinsverzorging en kruiswerk  tot één organisatie, de jarenlang bekende Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT). Deze kwam tot stand nadat een landelijke commissie  in 1989 een rapport had uitgebracht met als titel  Van Samenwerken naar Samen gaan. Het toenmalige ministerie van CRM kondigde op basis van beide gebeurtenissen aan dat zij na een periode van vijf jaar alleen subsidie zou geven aan instellingen die zowel wijkverpleging als gezinsverzorging aanbieden. Binnen enkele jaren was dit beleidsvoornemen vrijwel overal in het land gerealiseerd. Te verwachten is dat in de periode 2022 – 2026 zowel ziekenhuizen als Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) planbare medische  ingrepen aanbieden. Die van ziekenhuizen staat al twee jaar onder druk vanwege de grote instroom van acute Covid-19 patiënten.  Intussen blijven ZBC’s adverteren op de radio om meer van dergelijke ingrepen te doen. De overheid zou kunnen aankondigen dat over vijf jaar alleen ZBC’s en ziekenhuizen die samenwerken bij het aanbieden van electieve zorg in aanmerking komen voor een contract met zorgverzekeraars.

3.  Laat collega’s de investeringsplannen beoordelen

In de periode  1995 – 2005  fuseerden vrijwel alle Regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riagg’s) en psychiatrische ziekenhuizen met elkaar. Dit was een eis van de overheid om nieuwbouw toe  te staan voor Regionale Psychiatrische Centra (RPC’s) die zowel ambulante als klinische zorg leveren. De fusies kwamen tot stand maar de RPC’s niet. Wel ontstond er  een algemene stimulans naar samenwerking tussen ambulante en klinische teams.  Dit voorbeeld laat zien dat investeringsbeslissingen van instellingen over bijvoorbeeld (ver)nieuwbouw uitdagen tot nieuw wenselijk inhoudelijk beleid. In de periode 2022- 2026 zouden zorgverzekeraars en bankiers alleen akkoord moeten gaan met  investeringen van zorggaanbieders, indien daaraan een beleidsplan ten grondslag ligt.  Dat moet dan  gezien zijn door collega-instellingen en patiëntenorganisaties. Dit voorstel kwam ook al naar voren in mijn artikel over een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders.  

4. Abonnementstarief in plaats van betaling per verrichting

In 2006 eindigde voor huisartsen de betaling per verrichting door particuliere patiënten:  in tegenstelling tot ziekenfondspatiënten kenden zij tot dat jaar geen abonnementstarief.  Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in dat jaar is dat wel het geval. Dat betekende voor huisartsen een grotere zekerheid voor hun inkomsten. Want een patiënt met een abonnementstarief wisselt minder gemakkelijk van huisarts. Dit leidde tot een nieuwe golf van gezondheidscentra in bijvoorbeeld Houten, Nieuwegein en Nijkerk. Wellicht is in de periode 2022-2026 een gezamenlijk abonnementstarief voor mensen met chronische aandoeningen te ontwikkelen voor eerste lijn en ziekenhuizen. Dit levert een vaste bron van inkomsten voor beide op.  Ik denk hierbij aan een uitbreiding van de zorggroepen die nu bestaan voor een beperkt aantal groepen patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes en COPD. Ook kan Nederland leren van de Amerikaanse Accountable Care Organisations . Deze omvatten eerste lijn (de Amerikaanse variant heet Medical Homes)  en ziekenhuizen en sluiten een gezamenlijk contract met zorgverzekeraars.

Kortom

• Dit artikel reikt vier financiële prikkels aan om samenwerking tussen zorgaanbieders te stimuleren in de periode 2022- 2026. 
• Op lange termijn is populatiegebonden bekostiging te overwegen, als de drie grote bestuurlijke problemen (zie hierboven)  zijn opgelost.  Deze betreffen 1. het bepalen van de grootte van het verzorgingsgebied, 2. de invloed van de sociaal economische status op de omvang van de bekostiging en 3. de grote bezuinigingen die hieruit voortkomen in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders.
• De gedragseconomie als onderdeel van de economische wetenschap leert veel over de invloed van betaaltitels voor het gedrag van patiënten, professionals en instellingen.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Wat betreft de praktische uitvoering van ACP vonden we dat ACP zou moeten bestaan uit een zorgvuldig geïnitieerd, open gesprek. Voorzichtig betekent bijvoorbeeld praten over ‘toekomstige zorg’ in plaats van vaak gebruikte termen als ‘praten over het levenseinde’. Het betekent ook praten over ‘zorg die je meer kan schaden dan goed voor je kan zijn’ in plaats van ‘zinloze zorg’

Bovenstaande is een citaat uit het proefschrift van J.J. Glaudemans (2021):

Future care. Advance care planning with older people and their families in general practice,

verdedigd op 1 oktober 2021 (medische faculteit AMC-UVA).

In de nieuwsbrief van de GSA van 6/2/2020 recenseerde ik eerder de uitkomst van een ZonMW-project onder de titel: Waarom Advance Care Planning er toe doet!  Het doel van de inventarisatie en mijn conclusie na het lezen ervan vindt u terug als eindnoot bij dit artikel.[i]

In deze bijdrage behandel ik het proefschrift van J.J. Glaudemans. Het proefschrift is gebaseerd op een groot aantal interviews en focusgroepen met zorgverleners, ouderen en naasten en andere betrokkenen bij het onderwerp. Het geeft een goed overzicht van de huidige stand van zaken. Wat mij bij blijft na het lezen van de samenvatting is dat er verbetering nodig is waar het de vorm en de inhoud van de gesprekken betreft. ACP mag niet beperkt worden tot het bespreken van euthanasie en reanimatie. Er moet ruimte zijn om in een open gesprek met patiënt en naaste de toekomstige problemen en zorg te bespreken. Dat duidelijk is wie de wil van de patiënt zal vertegenwoordigen als deze die zelf niet meer kan uiten is nu ook vaak onbesproken. Dat de uitkomst van het ACP-gesprek voor huidige en incidenteel betrokken zorgverleners vindbaar moet zijn blijft essentieel. Dat een ACP-gesprek herhaling behoeft als de omstandigheden veranderen moet ook steeds in het oog gehouden worden. De aanbevelingen in hoofdstuk 7 van het proefschrift kan ik dan ook onderschrijven. Er is al veel bereikt waar het de gesprekken over toekomstige zorg betreft, maar er valt ook nog genoeg te verbeteren.

Op basis van de samenvatting geef ik hier een overzicht van de inhoud van het proefschrift.

De volledige samenvatting van het proefschrift is ook hier te vinden.

In het eerste hoofdstuk komt in algemene zin aan de orde wat ACP inhoudt, het ontstaan van advance care planning (ACP) en de rol van huisartsenzorg in ACP met ouderen en naasten. ACP stelt mensen in staat om doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige  medische behandelingen en zorg, deze te bespreken met naasten en zorgverleners, en eventuele voorkeuren vast te leggen en indien nodig te herzien. Ondanks het belang van ACP voor ouderen en hun naasten en ondanks alle initiatieven en onderzoeken nemen de meeste ouderen geen deel aan ACP of vindt ACP pas laat in het ziektetraject plaats. Vaak wordt gedacht dat ACP eerder zou moeten plaatsvinden.

Het onderzoek van de promovenda had als doel kennis te vergaren over hoe ACP met  ouderen en naasten in de eerste lijn plaatsvindt, zodat we hieruit lering kunnen trekken en ACP kunnen verbeteren. De volgende vijf vragen waren een leidraad bij het onderzoek:

1. Op wat voor momenten vindt ACP met ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen plaats? Hoe ervaren huisartsen, ouderen en naasten dit?

2. Wat wordt er besproken tijdens ACP met ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen? Hoe ervaren huisartsen, ouderen en naasten dit?

3. Hoe slechten eerstelijns zorgverleners met veel ervaring met ACP barrières

ten aanzien van ACP met ouderen?

4. Ethische overwegingen: Is ACP een recht of een verplichting voor ouderen?

5. Wat voor ondersteuning hebben ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen nodig om ACP beter te kunnen uitoefenen? Hoe kan deze

ondersteuning worden geïmplementeerd?

De vragen 1 en 2 worden in de hoofdstukken 2, 3 en 4 behandeld. Het proefschrift behandelt achtereenvolgens een gestructureerde review van de literatuur over ACP in de dagelijkse eerstelijns praktijk (H2),een beantwoording door huisartsen van de vragen d.m.v semigestructureerde interviews (H3) en een beantwoording door ouderen en naasten van vraag 1 en 2 (H4).

Uit de literatuur blijkt dat ACP in de eerstelijns praktijk niet structureel wordt aangeboden. Het meest frequent vindt een ACP-gesprek plaats met patiënten met de ziekte van Alzheimer: 81%. Bij terminaal zieken en ouderen is dit resp. 69 en 21 %. De inhoud van de gesprekken is sterk variabel in items en uitgebreidheid.

Uit de interviews met huisartsen blijkt dat sommige huisartsen ACP altijd ad-hoc benaderden, anderen combineerden een systematische benadering met ad-hoc ACP. Een systematische benadering betrof dan thuiswonende ouderen die kwetsbaar waren, cognitief beperkt of ouder dan 75 jaar, en ouderen die in een verzorgingshuis woonden. Voorkeuren ten aanzien van reanimatiebeleid en euthanasie kwamen dan altijd aan de orde. Huisartsen

initieerden ad-hoc ACP omdat ze twijfelden of ouderen bepaalde zorg nog wel wilden of omdat ze bepaalde zorg niet meer passend vonden. Ook initieerden ze ACP omdat ze zich qua organisatie van zorg wilden kunnen voorbereiden als ouderen achteruit gingen of naasten overbelast raakten. Onderwerpen die aan de orde konden komen waren voorkeuren ten aanzien van ziekenhuisopname, sondevoeding, plaats van overlijden, donatie en hoe ouderen in het leven staan. Het publieke debat over euthanasie, reanimatie en donatie was in de spreekkamer soms aanleiding tot een ACP-gesprek.

Voor ouderen was het niet altijd duidelijk waarom een ACP-gesprek gevoerd werd en wat het vervolg ervan was. Men was er over het algemeen tevreden mee,  maar sommige ouderen  gaven aan dat ze het prettig hadden gevonden wanneer het eerder was gebeurd, bijvoorbeeld toen ze tussen de 70 en 80 jaar oud waren. Naasten werden, ook wanneer een oudere deels wilsonbekwaam was, niet altijd betrokken bij ACP, en dit werd door naasten als zeer onprettig ervaren. Wat er besproken werd hing vaak sterk samen met degene die het gesprek initieerde. Onderwerpen die de ouderen relevant vonden bleven daardoor soms onbesproken. Wettelijke vertegenwoordiging kwam meestal niet expliciet aan de orde. Veel ouderen en naasten stonden in eerste instantie niet open voor ACP, maar als ACP met een zorgverlener plaatsvond leek dit het vertrouwen in de huisarts of verpleegkundige te vergroten.

In hoofdstuk 5 wordt vraag 3: “Hoe slechten eerstelijns zorgverleners met ervaring met ACP barrières ten aanzien van ACP met ouderen en naasten?” behandeld. Er werden interviews gehouden met een aantal huisartsen, verpleegkundigen en specialisten ouderen-geneeskunde die in de eerste lijn werkzaam waren, ervaring hadden met ACP met ouderen en verschillende benaderingen gebruikten. Gebrek aan kennis en vaardigheden en een negatieve houding ten aanzien van ACP werd door hen ten goede omgezet door ervaring met ACP met ouderen op te doen, ervaringen uit te wisselen en daarop te reflecteren met collega’s. Ook het volgen van scholing over ACP, zelf lesgeven en deelnemen aan onderzoek naar ACP maakte dat ze deze barrières konden slechten. De belangrijkste manier om een gebrek aan initiatief of openstaan voor ACP van ouderen en naasten te overwinnen was het goed voorbereiden van ouderen en naasten op verdere stappen in ACP. Organisatorische ondersteuning, gebruik maken van delegatie en financiering waren ook van belang.

Vraag 4 betreffende ethische overwegingen: Is ACP een recht of een verplichting voor ouderen? Voor de beantwoording van deze vraag vonden drie heterogene focusgroepen en

één interview plaats met vijf ethici (waarvan een ook verpleegkundige was, een ook

verpleeghuisarts en twee ook beleidsmaker waren), een beleidsmaker, een notaris,

vier huisartsen, twee verpleegkundigen, en een specialist ouderengeneeskunde. Respondenten vonden dat ouderen recht hebben op kwalitatief goede ACP en daarover geïnformeerd moeten worden. Artsen zijn volgens respondenten verantwoordelijk voor het aanbieden van ACP aan kwetsbare ouderen. Desalniettemin vonden respondenten dat ouderen nooit verplicht zijn om deel te nemen aan ACP. Wanneer een oudere (gedeeltelijk) wilsbekwaam is ondersteunen eerdere ACP-gesprekken bij het nemen van beslissingen.

ACP-gesprekken moeten volgens sommige respondenten bindend zijn wanneer een oudere wilsonbekwaam is, omdat het anders niet werkbaar is. Desondanks blijft er discussie bestaan over hoe bindend ACP-gesprekken zijn, onder andere omdat mensen niet goed kunnen voorspellen wat hun voorkeuren in de toekomst zullen zijn en omdat niet alle situaties vooraf te bespreken zijn.

Ik eindig met de aanbevelingen die te vinden zijn in hoofdstuk 7:

“We hebben de volgende aanbevelingen voor de praktijk en beleidsvorming:

Kostenbesparing of mensen voor behandelbeperkingen laten kiezen mag nooit het doel van ACP zijn, aangezien dit autonomie en vertrouwen kan schaden. Het doel van ACP dat we voorstellen is dat het de autonomie van ouderen ondersteunt door hen, hun familie en huisartsen voor te bereiden op besluitvorming in de toekomst, onafhankelijk of de oudere in de toekomst wilsonbekwaam, gedeeltelijk wilsonbekwaam of volledig wilsbekwaam is. Met ‘voorbereiden’ bedoelen we dat ouderen, familie en huisartsen begrijpen welke zorg in de toekomst wel of niet in het belang is van de oudere. Om dit te bereiken hebben ouderen en familie betere informatie nodig over welke keuzes ze in de toekomst kunnen verwachten en welke zorg mogelijk is. Dit kan het vertrouwen doen toenemen dat de huisarts, andere zorgverleners en familie zoveel mogelijk doen wat in het belang van de oudere is. Het is daarbij van belang dat familie en huisartsen bij ACP worden betrokken om zoveel mogelijk continuïteit van zorg te kunnen bieden. Om de betrokkenheid van huisartsen en verpleegkundigen bij ACP te vergemakkelijken en de kwaliteit van ACP te verbeteren bevelen wij financiële ondersteuning en verbetering van het onderwijs en richtlijnen zoals de Nederlandse huisartsen richtlijnen (NHG standaarden) aan.”

---

[i] Francke, A.,Meurs, M., Plas van der, A.,Voss, H. Inventarisatie van Advance Care Planning

ZonMw-projecten, methoden, uitkomsten en geleerde lessen over gebruik, implementatie en borging. Utrecht: Nivel, aug. 2020, 84 pagina’s

De overzichtsstudie had drie doelen:

1. Een overzicht geven van lopende en afgesloten ZonMw-projecten over ACP.

2. Inzicht geven in meetinstrumenten, methoden of uitkomstmaten die in ZonMw-projecten zijn gebruikt, om de uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten in kaart te brengen.

3. Inzicht geven in factoren die bijdragen aan gebruik, implementatie en borging van ACP.

De inventarisatie geeft inzicht in de ontwikkeling en de mogelijkheden van ACP in de praktijk. Spreken over het levenseinde is voor patiënt en naaste waardevol. Alle onderzoekpublicaties rapporteren enkele positieve effecten: bijvoorbeeld meer ACP-gesprekken en/of meer tevredenheid over de zorg. Maar de afspraken zijn niet voor alle zorgverleners op elk moment voor handen. De werkelijke opbrengst van de ACP-gesprekken is hierdoor beperkt. Dit heeft als resultaat dat ongewenste ziekenhuis-opnames niet altijd worden voorkomen.

Door Dr.  Steven P.M. de Waal.

n.a.v. het WRR Rapport ‘Kiezen voor houdbare Zorg’ (september 2021).

Schaarse middelen

Recent heeft de WRR een moedige poging gedaan het politieke en maatschappelijke debat open te breken over de ‘noodzakelijke’ keuzen in de zorg, vanwege het steeds grotere budgettaire en personele beslag van zorg. Nu al gaat 13% van het BBP naar zorg, dit is ruim 6.000,- euro per jaar per persoon, louter voor kosten, verzekering en algemene beschikbaarheid en toegankelijkheid en dus (nog) niet gerelateerd aan eigen individuele ziekte. Het beslag op het individuele huishouden is naar mijn mening maatschappelijk en politiek de belangrijkste factor om er (bezorgd) naar te kijken. Het gesprek over de totale macro-kosten of het beslag op het overheidsbudget maakt het tot een te abstract onderwerp en teveel een ‘Haagsch’ probleem. Daarnaast zijn voor veel mensen deze kosten behoorlijk onzichtbaar, omdat het meeste wordt geïnd via collectieve premies, ook bij de werkgever, en via belastingen. Dit is dus nu al zo’n 17% van een modaal gezinsbudget. Daarnaast werken nu al 1 op de 7 werknemers in de zorg en ook dat zal exponentieel moeten groeien. In het Haagsche wordt daarom de zorg getypeerd als ‘koekoeksjong’, omdat de mogelijkheid van uitgaven aan andere belangrijke publieke diensten wordt ‘weggedrukt’. .

Geldknoppen en public value

Mijn eerste indruk, vooral op  grond van de communicatie en daarna de krantenkoppen en eerste publieke commentaren, was dat dit weer een klassiek overheidsverhaal was, waarin Euro’s en dus budgetbeslag een groter probleem zijn dan de beschikbaarheid, toegankelijkheid en publieke waarden van zorg[1]. Dat leidt tot inmiddels bekende fouten. Men onderschat de effecten op private huishoudens. Men overschat de knoppen waar een overheid zelf aan kan draaien. Bij de gezondheidszorg is dat evident: iedere patiënt is medisch en menselijk uniek, vergt dus eigen professionele medische en zorggerelateerde keuzes en besluiten, die pas via heel veel lagen hun uitwerking zullen hebben op macro-niveau en dus op verzekeringspremies en belastinghoogtes[2]. Het ergste misverstand: omdat geld als het belangrijkste probleem wordt gedefinieerd, denkt men ook dat draaien aan de geldknop de oplossing is. Zoals men bij de decentralisaties in 2015 van jeugdzorg, ouderenzorg en uitvoering rond werk en inkomen bijvoorbeeld deed, door het gepaard te laten gaan met een bezuiniging, want het zou immers door gemeenten en dichtbij de mensen goedkoper worden. Terwijl iedereen die grotere reorganisaties werkelijk zelf gedaan heeft, weet dat een reorganisatie eerst meer geld kost om het goed voor te bereiden, in detail te beschrijven en daarna goed in te voeren, inclusief selectie en training nieuw management. Ik heb niet de indruk dat deze fasen goed en beheerst zijn doorlopen bij die decentralisaties[3].

Die beperkt boekhoudkundige blik kun je dit WRR rapport echter niet verwijten. Er is expliciet aandacht voor ‘public value’, voor keuzes door professionals en voor maatschappelijke afwegingen en draagvlak. Zelfs heeft men door dat ‘zorg’ een verwarrend containerbegrip is, de WRR legt de vijf wetten fijntjes uit die er direct over gaan. In de werkelijkheid moet ‘zorg’ worden gedefinieerd en dus alle maatregelen goed worden onderscheiden in diagnosecategorieën, problemen en categorieën van patiënten, ziekteverschijnselen en betrokken soorten professionals en de hulp die ze kunnen bieden, zoals de WRR hier alleen laat zien in slechts een grafiek over wachttijden naar diagnose in de GGZ per aandoening en de OECD recent in haar rapport over ditzelfde vraagstuk[4] wel goed begrepen heeft.

7 kritiekpunten

Toch is er vanuit dat zorgpraktisch perspectief wel kritiek te leveren op dit WRR rapport, ik zie zeven grote kwesties:

1. In het begin noemt de WRR vijf factoren[5] die het probleem van de groeiende zorgvraag veroorzaken en dus een negatief effect hebben op het hier onderzochte probleem. Alle vijf zijn echter factoren die ook een positieve invloed op efficiency en effectiviteit van zorg hebben, een typisch voorbeeld van een gesuggereerde correlatie, zonder verder bewijs over de aard en richting van de impact.
2. De grote slag, die nu voor iedereen, dus ook zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten, het meest modern en strategisch is, staat niet in het rapport: de nieuwe technologische revolutie aan de ICT en mediakant met enorme effecten op samenleving, politiek en publieke diensten[6]. Dat leidt tot ‘disruptive power of citizens’ en dus ook van patiënten die zichzelf voortaan beter en sneller en massaler bottom-up kunnen organiseren in uitwisseling van data en reputaties, kennis van en keuzes rond behandelingen en zorgaanbieders[7], in klachten en directe inspraak, in zelforganisatie van zorg en in publieke opinie[8]. De WRR noemt het wel even bij de discussie over preventie[9]. Mijn kritiek daarop: het gaat om het voortbouwen op die nieuwe, eigen macht en inzichten van burgers, niet om ze ‘in te schakelen’ vanuit dit soort ‘wensen’ van politiek of zorgpartijen. Veel burgers zijn via moderne apps en monitoring watches al lang op hun gezondheid aan het letten[10], dat gedrag en die inzichten willen ze dus doorzetten en overeind houden als ze in het zorgsysteem terecht komen. De vele fitness scholen en informele gezamenlijke sportactiviteiten (die ook de invloed van die nieuwe communicatie technologie laten zien), die Nederland nu kent, ontstaan niet, omdat overheid of zorgverzekeraars dat graag willen.
3. Er is in het WRR rapport terecht veel aandacht voor public value[11], maar te weinig hoe dit dan ook om te zetten naar financiële en professionele sturing op basis van datzelfde georiënteerde values based healthcare[12][13]? In zijn algemeenheid had de analyse aan kracht gewonnen als de invloed van patienten op zorgbeslissingen duidelijker was meegenomen. Een soort afpelbenadering van onderop vanuit de plaats waar de echte besluiten vallen. Dat had dus ook geleid tot een scherpere typering waar de overheid wel zelf over kan beslissen, zoals: pakketkeuzes, eigen bijdragen regelingen, te betalen zorgpremies voor wettelijk vastgelegde minimale rechten, de verdeling en prioritering van schaarste en het stellen en handhaven van minimum normen van public health[14].
4. Er wordt een fraai overzicht gegeven van stelseldiscussies, ook met een internationale vergelijkende typering van zorgstelsels en zelfs een ordening naar ethische filosofie met rechtvaardigheidsbeginselen, maar dat gaat wel op een te abstracte manier en tevens te weinig kritisch naar de onderliggende formele beleidsprincipes. Zo wordt nogal kritiekloos gerefereerd aan marktwerking, terwijl ik meen dat dat vooral een politiek handige mythe is.[15] De WRR heeft die politiek toch wel voldoende door en laat dat zien met een leuk stukje over hoe de politiek keuzes maakt[16]. Ik typeer echter het Nederlandse stelsel al lang als ‘ChinaZorg’[17]: een beetje markt aan de randen, het grootste deel staatssturing[18]. In deze typering klinkt dus te weinig door dat een markt alleen bestaat als de patiënt wat te kiezen heeft en te vertellen heeft over die keuze (quod non)[19]
5. De leiderschapsvraag wordt ook niet gesteld: wie gaat dit veranderen op welke frontlinie? Wie heeft de bagage, de skills en de drive om hier iets aan te doen (of houd het met genoegen in stand, ook dat is ‘leiderschap’). Veel stelselbesprekingen, ook in het WRR rapport, gaan er (te) stilzwijgend vanuit dat de overheid niet alleen de beste addressant is (dat ligt voor een overheidsclub voor de hand), maar ook dat dit de partij is met het grote overzicht, de lange termijn aandacht en de centrale regie om zaken structureel te verbeteren. Dat is praktisch en qua feitelijk gezag al heel lang een mythe. Het past ook niet bij de moderne inzichten van systeem- of complexiteitstheorie (en eigenlijk ook niet bij moderne politicologische inzichten).  Binnen elke typering van verandering van stelsels hoort er aandacht te zijn voor de invloed van personen, zowel in boardrooms, in frontlinies van de organisatie (‘leiderschap’) als in de (nieuwe) patiëntenmacht[20].
6. De analyse loopt teveel mee in het nu heersende politieke frame dat ‘markten fout zijn’ en ‘dat we van zorg geen markt moeten maken’. Overigens wordt dat vaak gezegd door mensen die nog nooit zelf in een commerciële markt hebben geopereerd. Dit soort ‘kunstmatige’ markten kennen twee basiselementen: winstprikkels en concurrentie. Maar het ene kan best zonder het andere. Via eisen aan toegelaten instellingen kan je gemakkelijk winstprikkels beperken. Dat vergt dan wel een overheidstoezicht dat markten en marktondernemers en dus ook hun sluiproutes beter kent dan nu gebruikelijk. Het grote voordeel van (meer) concurrentie is nu net innovatie. Die innovatie is broodnodig, ook door nieuwe technologieën, en zie ik toenemend bij zorgondernemers, ondernemende dokters en andere zorgprofessionals en care instellingen, vaak ook in combinatie met andere partijen, zoals woningcorporaties, energieleveranciers, eerste lijnszorg en thuiszorg. Hier speelt nu eerder te weinig markt: ze worden vaak tegengehouden door de conservatieve, risicomijdende en budgetgestuurde (!) cultuur bij veel zorginkopers. Het draaien aan de geldknop vanuit het Haagsche kan dit conservatieve gedrag weer gaan bevorderen.   
7. De aandacht voor personele schaarste (en wat er eventueel aan te doen) volgt ook teveel het polder frame. Het grootste probleem is niet personeel beter werven of beter betalen (al zal dat zeker helpen), het grootste probleem is de kwaliteit van werkgeverschap en van de aard en dus ook management van zorgorganisaties[21]

Meer dan een “Haagsch” debat

Kortom, ik denk dat het WRR rapport breed opgezet en goed onderbouwd is en gericht op het terechte politieke en bestuurlijke gesprek over zorgkosten, al hadden bovenstaande punten beter behandeld kunnen worden. Het is dus erg jammer dat ik noch in politiek noch in polder tot nu toe enige aanzet gezien heb voor het debat hierover. Daar zal wel weer het excuus voor zijn dat de demissionaire status van het kabinet dit verhindert. Dit is natuurlijk een slap excuus, want dit gesprek moet juist in en met het publiek en de zorg zelf gevoerd worden en niet vanuit een pretentieuze centrale regisseurshouding, maar vanuit een open luisteren, publiek onderzoeken, testen van opties en zoeken van een gemeenschappelijke urgentie. Ik sluit niet uit dat een demissionair kabinet daar beter in is dan een missionair!

---

[1] Zie ook kritiek van Raad voor Zorg en Samenleving in 2021 op de te eenzijdig boekhoudkundige en economische nadruk in de gesloten convenanten vanaf 2012 tussen overheid en branchepartijen  

[2] In het regeerakkoord van Rutte III uit 2017 is dit nog verder aangegeven door de wens tot invoering van ‘shared decision making’ als toekomstige cultuur tussen professionals en patiënten. In dit kader is het goed te beseffen dat meer invloed op zorg van patiënten, zoals we inmiddels kunnen zien, zeker niet altijd leidt tot meer, maar ook tot minder zorg!

[3] Zie ook dr. Steven P.M. de Waal ‘Burgerkracht met Burgermacht’, Boom Lemma 2015

[4] OECD ‘Health Care Systems: Efficiency and Insitutions’, Economics Department Working papers no. 769

[5] De WRR noemt: Economische ontwikkelingen, ontwikkelingen in Gezondheidstoestand, Sociaal-culturele ontwikkelingen, Demografische ontwikkelingen en Technologische ontwikkelingen.

[6] Zie dr. Steven P.M. de Waal ‘Civil Leadership as the Future of Leadership. Harnessing the disruptive power of citizens’, Amazon 2018

[7] Onder andere goed te zien bij chronische patiëntenbewegingen, zoals ParkinsonNet (geïnitieerd door Radboud UMC) en het Longforum van Longfonds

[8] Dit werd internationaal met veel belangstelling gevolgd bij vele lezingen over mijn boek van 2018, zie onder andere het video interview in Zweden, na een gezondheidszorg congres daar: https://publicspace.nl/how-the-new-power-of-patients-will-change-health-care-video/

[9] Dit was al een belangrijk onderdeel van kritiek op het toen aankomende zorgstelsel in een PvdA Advies van 2005, van een zorgcommissie die ik voorzat: ‘Zorg voor een gezond leven’, zie ook: https://publicspace.nl/zorg-voor-een-gezond-leven-rapport-pvda-over-gezondheidszorg. Met overigens toen al de constatering dat er hopeloze gezondheidsverschillen tussen groepen burgers waren op grond van niet-zorggerelateerde factoren zoals sociaal-economische status, inkomensniveau en woonlocatie. Daar is niet veel aan gedaan, dus is het later maar weer eens opgepakt door RVS in ‘Gezondheidsverschillen voorbij’ van 2020-08

[10] Maar uiteraard niet vanuit de typische zorgaanbod of zorgkosten benadering  van ‘preventie’, maar van ‘gezond blijven’, ‘werken aan mijn fitheid’, ‘mee kunnen blijven doen’.

[11] Dit vind ik natuurlijk mooi en passend, want zat al in het ontwerp van het visitatiestelsel voor woningcorporaties waar ik vanaf 2006 aan gewerkt heb en dat in 2009 leidde tot de oprichting van de Stichting Visitatie Woningcorporaties, waar ik 8 jaar voorzitter van de RvT was. Uiteraard was het ook opgenomen in mijn proefschrift in de definitie van ‘maatschappelijk leiders’: ‘The Value(s) of Civil Leaders’, Eleven 2014

[12] Zie o.a. Michael E. Porter and Thomas H. Lee ‘The strategy that will fix health Care’, Harvard Business Review October 2013

[13] Ik heb hier bij een advies aan de stuurgroep ‘Stuurgroep DBC 2003’, onder leiding van de overleden Lense Koopmans in 2001, rond hun advies over een DBC systeem, ter bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialistische zorg, al (tevergeefs) op gewezen: outcome sturing is veel passender dan alleen output sturing. Bij betalen op output krijg je toch vooral steeds meer output.

[14] Nu natuurlijk weer actueel en getest in de Covid 19-pandemie

[15] ‘Ik, minister, ga er niet over, want het is een markt en dus kan ik ‘de markt’ de schuld geven van alle ellende die ik aantref’. ‘Blame giving’ is een beproefde politieke strategie.

[16] De thematiek is zeer interessant voor iedere adviseur aan ‘de politiek’, zoals aangegeven in de paragraaf in De Waal 2018 ‘The politicians’Split: Strategic Intelligence on Two Fronts’

[17] Zie mijn column in Zorgvisie in 2011: https://publicspace.nl/chinazorg-column-voor-zorgvisie/

[18] Net geen communistische, maar wel centralistische staatssturing en in Nederland graag ook nog een beetje ‘verstopt’ achter polder overleg, zie noot 1.

[19] Goed zichtbaar in dit rapport door een schets van de zogenaamde markten, waar vooral indirecte, abstracte systemen tussen bestaande organisaties worden geschetst. De patiënt heeft niet veel te vertellen in het zorgaanbod en een beetje in de verzekeringen, vaak dan ook nog niet wetende dat de grootste zorgpremie wordt betaald via collectieve premies en belastingen!

[20] In mijn promotie onderzoek naar maatschappelijk leiders zaten ook veel van hen met een duidelijke ‘public value’ voor typische zorggerelateerde onderdelen: Hans Becker (Humanitas Rotterdam), Marco Bunge (Hospice Hilversum), Riet van Denderen (Verlaafdenzorg Utrecht), Cees Hovenkamp (†) (Philadelphia Zorg, Vierhouten), Foeke de Jonge (Skewiel Trynwalden, ouderenzorg,  Friesland), Wim van de Meeren (Elizabeth Ziekenhuis, Tilburg), Zr. Giuseppa Witlox (Dak-en thuislozen zorg, Amsterdam)

[21] Hier had het rapport dus het polder frame moeten loslaten en meer kritiek moeten leveren op hopeloze organisatie vanuit het perspectief van professionals, zoals het Medisch Specialistisch Bedrijf bij ziekenhuizen en de te bureaucratische en hiërarchische organisatie in veel instellingen in de care. Dat staat goed getypeerd in het advies over jeugdzorg door de onafhankelijke Denktank Jeugdsprong, die ik mocht voorzitten: https://publicspace.nl/denktank-jeugdsprong-jeugdzorg-moet-fundamenteel-anders. Tevens speelt hier sterk ook de nieuwe technologie. We zitten we niet alleen in een platform economie, maar ook toenemend in platformorganisaties waarin dankzij de moderne technologie de onderlinge coördinatie en uitwisseling enorm toeneemt en ook moet toenemen, door de gewenning bij personeel en patiënten. Ook hier zie je dus het gevaar van een te overheid- en politiekgerichte bubble van de WRR, het organiseren van professionals is echt wat anders dan dat van bureaucratie en hiërarchie. Het gaat hier om zodanig organiseren dat centraal staan: het professionele ambacht en daar steeds beter in excelleren en eigen ruimte voor de noodzakelijke keuzes per casus. In navolging van Aristoteles kan dat worden geduid als ‘praktische wijsheid’

Door Guus Schrijvers. 29 oktober 2021.

Apothekers hebben twee functies: medicatie-specialist  en distributeur van geneesmiddelen. Nu ontvangen zij hun inkomen vooral uit die laatste functie. Zij hebben bijvoorbeeld geen tarief   om de nierfunctie vast te stellen, iets wat wel moet bij zo’n tachtig procent van alle geneesmiddelen.  Kennis hierover pikte gezondheidseconoom Guus Schrijvers op tijdens een conferentie in Antwerpen  van Belgische en  Nederlandse apothekers. Die vond op 27 oktober plaats onder de titel De apotheker als behandelaar en als gezondheidsproducent. Op de ochtend van de conferentie kwamen  vooral goede voorbeelden aan bod van farmaceutische zorg die én gezondheid bevorderen én kosten besparen. De middagsessie ging  over de verspreiding daarvan in beide landen door  goede IT-ondersteuning, sensibilieringscampagnes en een geschikte bekostiging.  De  conferentie  had de steun van de branche-organisaties voor apothekers in Nederland (de KNMP) en in België (APB).  Hieronder doet de auteur verslag over de bijeenkomst, die hij samen met de Belgische apotheker Dirk Broeckx voorzat.

Beperk het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van medicatiefouten

In 2019 toonde een onderzoeksgroep van het UMC Groningen in een wetenschappelijk artikel  aan, dat het afnemen van een nierfunctietest door een apotheker vele opnamen in ziekenhuizen ten gevolge van medicijnenvergiftiging kan voorkomen. Co-auteur Petra Hoogland, clinical pharmacist bij Nederlandse Service Apotheek Beheer, gaf in Antwerpen een update van dit onderzoek.  Het woord clinical pharmacist is het beste te vertalen met de term medicatie-specialist. In engeland is dit een specifieke functie. Hoogland verwierf eerder in haar carrière deze titel.  De onderstaande tekst van ondergetekende  is gebaseerd op dat artikel en leesbaar gemaakt voor niet-economen en voor niet-apothekers.

Antibiotica worden afgebroken door de nieren. Functioneren die niet goed genoeg volgens de test vooraf, dan is de dosering aan te passen, de intervallen tussen de inneming van de medicatie te veranderen of het voorgeschreven medicijn te vervangen door een andere soort. Vroeger had een medisch laboratorium daarvoor enkele dagen nodig. Dat duurt voor de toediening van antibiotica tegen infecties vaak te lang. Tegenwoordig kan dat in tien minuten  binnen een apotheek.  In vakjargon het gaat hier om de bepaling van de creatinine-waarde. Een hoge waarde betekent meestal een verminderde nierfunctie. Uit het onderzoek van de Groningers  was bij 46%   van de patiënten de creatinine-waarde niet bekend: de voorschrijvende arts had geen laboratorium ingeschakeld  om deze te bepalen. Volgens de hiervoor geldende standaard had dit wel gemoeten. Door deze standaard aan te vullen  met een test in de apotheek vóór de terhandstelling, zouden in het kalenderjaar 2016  de kosten van ziekenhuisopname ten gevolge van deze medicatiefout met 20 miljoen omlaag gaan. Voor de berekening hiervan verwijs ik naar het oorspronkelijke Groningse artikel. Ere wie ere toekomt. Het onderzoek werd gestart op verzoek van de groep zelfstandige apothekers die zich bundelen onder de naam Service Apotheek. Ongeveer één op de vijf apothekers is lid van  deze organisatie. Aan het Groningse onderzoek namen 351 apothekers deel. De onderzoekspopulatie telde 88.514 patiënten. Hoogland verwierf grote steun met haar uitspraak Een apotheker zonder nierfunctie is als een kapper zonder schaar.

Belgische apothekers vaccineerden  

De Algemene Pharmaceutische Bond (APB) in België is de zusterorganisatie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Zij startte in 2020 op eigen initiatief met eendaagse opleidingen van apothekers tot vaccinator. De Covid-19-vaccins waren toen nog niet op de markt. Duizenden apothekers volgden de cursussen. Zij speelden maanden later een grote rol in de centra voor massale vaccinnaties die ook in België van de grond kwamen. Ook vaccineerden zij in de eigen apotheken. Zij bereikten dan een ander publiek dan deze centra. Dat was vooral het geval in apotheken gevestigd in buurten met een lage geletterdheid van de bewoners.  

Belgische apothekers bieden ook de gelegenheid om een sneltest op locatie uit te voeren. In Nederland is daarvoor een aparte organisatie opgericht: Testen voor toegang.  Vanwege hun voortvarendheid en eigen initiatieven hebben de Belgische apothekers thans de wind in de rug. Zij ontvangen positieve evaluatie van onderzoeksinstantie. Minister voor Volksgezondheid Frank VandenBroucke komt binnenkort met een wetsvoorstel om de rol van apothekers bij vaccinaties te verduurzamen. Hij had een stafmedewerker verzocht om deel te nemen aan de conferentie op 27 oktober.

Belgische apothekers willen medicatieschema’s op orde hebben

In de vakpers verschijnen vele berichten dat  artsen  herhaalrecepten blijven uitschrijven zonder een extra- tussentijdsconsult. Daardoor blijven soms slaapmiddelen, pijnbestrijdingsmiddelen,  antidepressiva en andere psychopharmaca te lang  voorgeschreven. Ook blijven de diagnosen soms te lang ongewijzigd.  Diverse sprekers in Antwerpen gaven aan, dat zij deze tekortkomingen eenvoudig kunnen signaleren en verhelpen door als standaard uitgeschreven recepten hierop na te kijken, een of meer  consulten te verlenen om af te bouwen en aan artsen bijstelling van diagnosen te vragen.  De map met meer dan veertig publicaties die de deelnemers aan de conferentie ontvingen, bevatte ook tal van beschrijvingen waarin apothekers een grotere en  kosteneffectieve rol  

Het gepresenteerde Vlaamse goede voorbeeld Gemeente op schema  is een initiatief van de APB, lokale huisartsen en apothekers, gemeente Merelbeke (nabij Gent) en de GGD. Alle inwoners die vijf of meer geneesmiddelen per dag gebruiken worden uitgenodigd om hun medicatieschema’s te laten beoordelen. Dit pilotproject loopt vooruit op een landelijke bewustwordingsprogramma. Zoiets heet  in het Vlaams een sensibiliseringcampagne. Initiatiefnemer en apotheker Marleen Haems lichtte in een inspirerende voordracht in Antwerpen dit project toe.

Rol bij overgewicht via de GLI

Twee Nederlandse apothekers, Marianna Abadier en Peter Mourad, gaven in Antwerpen casuïstiek bij het afbouwen of saneren van medicatie, indien overgewicht (bij personen met diabetes en bij verslaving  aan psychoframaca)  in het spel is. Abadier sprak als apotheker zonder apotheek maar met een adviespraktijk in de ouderenzorg. Mourad is aangesloten bij de groep van zo’n 100  Leefstijlapothekers.  Abadier had goede ervaring om bij toepassing van de preventieve Gecombineerde Leefstijl Interventie  ook het medicatieschema te beoordelen. Nog verder ging de Belg Philippe van den Bergh. Hij tracht van een aantal Antwerpse apotheken een gezondheidshuis te maken. Daar kunnen burgers zelf vitale waarden meten  zoals overgewicht, buikomvang, bloeddruk en nierfunctie. Op basis daarvan krijgen zij van de apotheker leefstijladviezen en eventueel sanering of aanpassing van  de medicatie.

Op zoek naar gemengde, beleidsvolle, bekostiging van apothekers

In 2014 kwam het boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel van ondergetekende uit. De toepassing daarvan in de farmaceutische zorg staat gepubliceerd  in het Farmaceutisch  weekblad. Op 27 oktober presenteerde ik in Antwerpen een update van dit model. Deze bestond uit  twee toevoegingen. De eerste betrof de geleidelijke vervanging van de tarieven per terhandstelling door tarieven per zorgactiviteit. bij laatste denk ik aan het formuleren van een nieuw basistakenpakket van de apotheker als medicatiespecialist. Dit is werk voor de ABP en de KNMP. Dit pakket wordt bekostigd met een abonnementstarief zoals huisartsen dat ook kennen. Daarnaast behouden apothekers tarieven per specifieke zorgactiviteit, bijvoorbeeld voor het saneren of afbouwen van medicatie. Ook blijft een tarief per terhandstelling gelden, dat op termijn alleen de kostprijs dekt voor  de distributie en opslag van geneesmiddelen. De tweede toevoeging betreft de regel van Innovation Proof Financing.  Ik licht dit toe met een voorbeeld. Als apothekers werken aan het afbouwen van medicatie, gaat hun inkomen omlaag. Want thans worden zij vooral betaald per terhandstelling. Van professionals  mag niet verwacht worden dat zij vol enthousiasme meewerken aan dit afbouwen. Zo werkt een kalkoen ook niet graag mee bij het bereiden van de kerstmaaltijd. Zorgverzekeraars en andere beleidsmakers horen hiermee rekening te houden, willen zij met succes nieuwe activiteiten bij apothekers onderbrengen. Dat kan met een garantie vooraf dat professionals geen inkomen verliezen door mee te werken aan een innovatie. Dat heet Innovation Proof Financing.

Kortom

Hoofd farmaceutische zorg van zorgverzekeraar CZ en apotheker Erik de Blaauw pakten aan het eind van de conferentie de handschoen op. Hij wil graag samen met apothekers overleggen over een andere wijze van bekostiging van de farmaceutische zorg. Daarin moet dan de rol van apotheker al medicatiespecialist  centraal staan.  Topmensen van de KNMP gaven te kennen graag met beleidsmakers en zorginkopers in gesprek te gaan: niet om het inkomen van apothekers te verhogen, maar om een andere , meer beleidsvolle, bekostiging tot stand te brengen.

Op 10 december aanstaande organiseren de GGD/GHOR, Alles is Gezondheid (AiG), Federatie voor Gezondheid (FvG) in samenwerking met de Guus Schrijvers Academie in de Galgenwaard in Utrecht :

Het Congres Op weg naar de Gezonde Generatie; samenwerken in de regio

Er loopt al veel aan samenwerking in Nederland om onze gezondheid te bevorderen. Denk aan de lokale preventieakkoorden of gezonde regio’s van de academische ziekenhuizen. Ondanks dit goede begin moet er nog veel meer gebeuren.

Goede gezondheid kan alleen als over de lijnen van de zorg en overheden heen wordt samengewerkt. Want langer leven is fijn, maar niet als dit langer leven in ongezondheid betekent.Door dit besef verschuift de focus, die traditioneel gericht is op gezondheidszorg, naar de nieuwe focus gericht op een gezonde samenleving en de aanpak van organiseren naar sturen.

Inmiddels hebben we bij de bestrijding van de COVID-19 pandemie geleerd dat de te beschermen mens c.q. burger c.q. doelgroep, zelf misschien wel de belangrijkste schakel vormt om alle maatregelen en goede voorvoornemens, op weg naar de Gezonde Generatie, ook succesvol te laten zijn!

Hoe moet regionaal worden samengewerkt om de burger optimaal te betrekken bij de doelstellingen voor de Gezonde Generatie? Kom voor antwoorden op deze en vele andere vragen op 10 december naar de Galgenwaard in Utrecht!

Een keur van 12 vooraanstaande sprekers delen met u vanuit verschillende gezichtspunten, zoals; Beleid, Wetenschap, Bestuur, Ethiek, Lokaal initiatief, Doelgroep, Gemeente, Zorginstelling, etc., hun kennis, ervaring en visie. Naast deze inspirerende voordrachten is er veel ruimte voor debat en discussie. De congresorganisatie stelt daarbij alles in het werk om ook kamerleden/ woordvoerders Volksgezondheid naar het congres te halen om, onder leiding van Andre Rouvoet, met elkaar en met u, over dit thema in debat te gaan. Immers; we werken samen aan de Gezonde Generatie met elkaar en voor elkaar!

De doelgroep voor dit congres zijn bestuurders, managers, adviseurs, beleidsmakers en professionals die vanuit de gezondheidszorg, de gemeente/provincie en het sociale domein werkzaam zijn op het gebied van gezondheidsbevordering (voorheen: ‘preventie’)

Congrespagina treft u hier.

Voor meerdere doelgroepen is accreditatie aangevraagd.

De Kosten voor dit congres bedragen €295,- (vrij van BTW).

Contact

Voor vragen kunt u mailen of bellen met

Petra Schimmel, secretariaat@guusschrijvers.nl, 06-53370437.