Guus Schrijvers

bespreking van het proefschrift van Yvonne Korpershoek

Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie Zorg en Welzijn, HU

Op 4 maart 2021 heeft Yvonne Korpershoek haar proefschrift, Self-management support using mHealth in patients with COPD, From promise to proof, met succes verdedigd. Een relevant onderwerp omdat er in Nederland ruim 300.000 patiënten zijn met de chronisch obstructieve longziekte COPD, die regelmatig exacerbaties (longaanvallen) meemaken. Exacerbaties zijn nare ervaringen voor de patiënten en brengen hogere kosten voor de gezondheidszorg met zich mee.

De kracht van de studie is het systematische trajectontwerp: analyseren van een probleem, ontwerpen van een interventie en de eerste evaluatie ervan. In de praktijk wordt meestal maar één van deze aspecten onderzocht waardoor de interventie vaak niet past en wel veel tijd en geld heeft gekost.

Samenvatting

Uitgangspunt in deze studie is dat actief zelfmanagement door patiënten met COPD mogelijk exacerbaties, en de negatieve gevolgen daarvan, kan voorkómen. Bestaande interventies hebben als doel de patiënt te ondersteunen in het zelfmanagement met kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen. De literatuur laat echter zien dat deze lang niet altijd leiden tot een vermindering van exacerbaties. Mobile health interventies (mhealth), vergelijkbaar met electronic health (ehealth) maar dan met de nadruk op mobiliteit, lijken een optie.

Het proefschrift bestaat uit twee delen.

In het eerste deel wordt een analyse beschreven om de activatie van patiënten met COPD voor zelfmanagement, en de karakteristieken die hiermee geassocieerd worden, te doorgronden. Kenmerken van een kansrijke interventie voor activatie van zelfmanagement worden zichtbaar.

De conclusie is dat een mHealth-interventie kansrijk is omdat veel benodigde aspecten voor een succesvolle interventie hierin verenigd worden:

• focus op het ontwikkelen van zelfmanagementvaardigheden van het individu op dynamische wijze (in de tijd) en
• meerdere componenten (adequate informatie, bieden van ondersteuning bij het nemen van beslissingen en geven van feedback over zelfmanagementgedrag) en
• gepersonaliseerd ontwerp (naar de behoeften van de individuele patiënt).

Het tweede deel beschrijft de ontwikkeling van de Copiloot app die gericht is op vroegtijdige herkenning van exacerbaties en (dynamische) ondersteuning bij het nemen van de juiste acties om erger te voorkomen. Dit is gedaan aan de hand van het Behavior Change Wheel, in cocreatie met de gebruikers (patiënten, professionals en appontwikkelaars) en diverse wetenschaps-disciplines. De eerste evaluatie van de Copiloot app werd uitgevoerd door het observeren van zorgverleners tijdens het gebruik van de app. Nader onderzoek bij alle stakeholders is nog nodig om de doorontwikkeling bij te sturen.

Geconcludeerd wordt dat de Copiloot-app als haalbaar beschouwd kan worden om te integreren in de dagelijkse praktijk en bestaande zorgtrajecten van de Nederlandse primaire, secundaire en tertiaire zorginstellingen. Wel dienen mhealth en gebruikelijke zorg in aanvulling op elkaar gebruikt te worden.

Betekenis voor Nederland

Deze studie is een mooi voorbeeld van het hele proces van ontwikkeling van een mhealth interventie:

• vanaf een wetenschappelijk onderbouwd patiënten probleem
• via ontwikkeling in cocreatie
• en implementatie binnen reguliere zorg
• tot en met een eerste evaluatie.

Hierdoor wordt een relevante verbetering in de zorg voor een patiënt systematisch ontwikkeld en onderbouwd. Voordeel van deze werkwijze is dat al tijdens de ontwikkeling van de app, samenwerking tussen professionals en patiënt noodzakelijk is, zodat doelen vroegtijdig worden afgestemd en gevalideerd. Triple Aim doelen voor individuele patiënten, populaties en de samenleving lijken hierdoor bereikbaar.

Boodschap aan het veld: pak patiëntproblemen systematisch aan en voorkom verspilling van tijd en geld.

Er is toenemend bewijs voor het succesvol toepassen van mhealth/ehealth. In oktober 2020 werd op deze plek een studie naar de lange termijn effecten van telemonitoring (verzamelen van patiëntdata ten behoeve van het bijsturen van de medische behandeling) op gebruik en kosten van zorg bij onder andere COPD patiënten besproken. Hierbij waren de uitkomstmaten het aantal en de duur van ziekenhuisopnames (veelal ten gevolge van exacerbaties), evenals de zorgkosten. Daaruit bleek dat met telemonitoring wel de zorgkosten verminderden (waarschijnlijk door een verminderd aantal consulten) maar niet het aantal exacerbaties.

In de studie van Korpershoek is de focus op activatie van zelfmanagement bij COPD patiënten om exacerbaties (ziekenhuisopnames) te voorkomen.  Dit lijkt een voor de hand liggende combinatie met het eerdergenoemde verzamelen van data door de behandelaar. Op basis van de resultaten van deze studies zou dit tot een verbetering van de kwaliteit van leven en een vermindering van de kosten door minder exacerbaties kunnen leiden.

Het toenemende bewijs dat mhealth/ehealth interventies effectief zijn omdat ze integrale en persoonsgerichte zorg kunnen versterken maakt dat de standaard inmiddels zou moeten zijn: neem digitale zorg als uitgangspunt en kijk in hoeverre er nog fysieke zorg in aanvulling daarop nodig is.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 13 april is de volgende bijeenkomst in de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Op 22 april viert PHned het 125-jarige NCOG-lustrum met een bijzonder webinar ‘Epidemieën, van kwaad tot erger, al 125 jaar?’. Wat kan de publieke gezondheid leren van het verleden? Welke uitdagingen liggen nog voor ons? Van ‘botsende belangen’ tot ‘bitter-zoet’… Met meerdere boeiende sprekers en een discussie onder leiding van PHned-erelid Ernst Roscam Abbing, emeritushoogleraar public health aan het Radboud UMC. Het volledige programma vind je hier. Toegang is gratis, voor leden en niet-leden van PHned. Geef je op via info@phned.nl. Kijk hier voor het programma

https://www.phned.nl/agenda/lustrumcongres-ncog-125-jaar/

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Piet Melief, intensivist en Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur bij de IGZ en lid van het RedTeam.

Het Coronabeleid van de regering bestaat uit tien interventies, die elk hun eigen kosten en effecten hebben. In de komende maanden kan Nederland deze interventies hopelijk grotendeels terugdraaien. Immers meer en meer mensen worden er maandelijks gevaccineerd.  De vraag is: welke COVID-strategie komt in aanmerking voor opnieuw inzetten als er toch weer een brandhaard ontstaat.  Drie experts gaan hieronder daarop in. Zij verwachten dat een no-covid ofwel brandweer-strategie vanaf de zomer kosten-effectiever is dan het bestaande beleid gericht op afremming van de virusverspreiding.  Maar zij beschikken nog niet over een kosten-effectiviteitanalyse.  

Tien corona-interventies

Het huidige gezondheidsbeleid rond corona betreft vijf sociale interventies: 1. afstand houden en geen handen schudden 2. mondkapjes dragen en vaker handen wassen 3. Bij klachten thuis blijven en laten testen 4. lockdown van winkels, restaurants en scholen en 5. de avondklok. Deze vijf hebben als doel de verspreiding van het Covid-19 virus af te remmen.

Daarnaast zijn er vijf zorginterventies die het effect van een virus verkleinen: 6. vaccineren van de bevolking 7. contactopsporing 8. begeleiding van burgers in isolatie en quarantaine 9. behandeling van Covid-19-patiënten en uitstellen van reguliere zorg 10. behandeling van patiënten met langdurige gevolgen van de covid-besmetting. 

Het in onderlinge samenhang organiseren van deze tien interventies noemen wij hieronder de covidstrategie. In het Nederlandse publieke debat komen in grote lijnen vier (alternatieve) covid-strategieën voor: 1. Niets doen: geen enkele interventie behalve vaccineren wordt toegepast 2. De isolatiestrategie van kwetsbare personen door middel van sociale interventies 3. Mitigatie-strategie: de verspreiding van het virus wordt afgeremd opdat er geen chaos ontstaat in de zorg  4. De no-covid-strategie ofwel brandweer strategie: de brandweer blust net zo lang en intensief tot het vuur uit is en laat het niet smeulen met het gevaar dat het vuur zich verspreidt. Hierbij worden beginnende brandhaarden van besmettingen onmiddellijk geblust door testen, contactopsporing en isolatie.  Onderstaand schema licht deze vier toe (schema niet zichtbaar? klik hier).

Uit dit overzicht blijkt, dat wij de niets-doen strategie en de isolatie-strategie afwijzen. Hieronder komt eerst de bestaande Covid-strategie aan bod en daarna de brandweer strategie. Daarna volgt de conclusie die al vermeld staat in de titel van dit artikel. 

Pandemie voorbij, endemie blijft

Nederland zal met het coronavirus moeten leren leven. Algemeen bekend zijn de logistieke hobbels tot nu toe met het vaccineren en de problemen met levering en recent veiligheid (AstraZeneca). Alle energie moet nu gestoken worden in het zo snel mogelijk vaccineren van alle burgers. 

Stel dat aan het einde van de zomer 2021 Nederland voor een groot deel is gevaccineerd. Dan is de reproductiefactor aanzienlijk gedaald. Bovendien werkt het seizoen mee: afgelopen zomer bleek het Covid-19 virus minder actief dan in de herfst en winter. Dit zou de regering en het RIVM kunnen verleiden om snel lockdown en de avondklok op nationaal niveau af te schaffen. Dit vinden wij penny wise, pound foolish. Het moet om vijf redenen mogelijk blijven om lokale lockdowns en avondklokken in te stellen. 

Ten eerste is onduidelijk hoe lang de vaccins werken. Levenslang zoals bij polio-vaccinatie? Of tijdelijk zoals bij een griepvaccinatie? Als dat laatste het geval is, blijven lokale uitbraken optreden. De tweede reden is dat er virusvarianten optreden waartegen de vaccins minder goed werken en die een hoge reproductiefactor kennen. Denk aan de bestaande onrust over het Engelse, Braziliaanse en Zuidafrikaanse virus. Immers, hoe hoger het besmettingsniveau in nog niet-gevaccineerde landen, hoe groter de kans is op nieuwe virusmutanten. Ondanks een hoge vaccinatiegraad kan dit leiden tot lokale uitbraken, vooral in grote steden met veel intercontinentale contacten. Ten derde, het is nog niet onomstotelijk vastgesteld dat gevaccineerden het virus niet kunnen overbrengen. Ten vierde, het feit dat kinderen onder de 18 jaar (nog) niet gevaccineerd worden, leidt ertoe dat deze leeftijdsgroep mogelijk de epidemie blijft aanjagen. Tenslotte bestaat er de kans dat sommige jongeren of personen met een strenge religie het vaccin weigeren. Dit kan leiden tot brandhaarden op scholen, sportmanifestaties en muziekfestivals en in de Bible Belt. 

De brandweer strategie 

Enkele weken geleden presenteerden de arts Ikkersheim, werkzaam bij adviesbureau KPMG, en de Xander Koolman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de CVU, een rapport met de titel ‘Hoe verder in 2021’?  Het VNO/NCW had hen om dit stuk gevraagd. Hun stuk omvat maatregelen die nu al toe te passen zijn en die wij meenemen als onderdeel van de brandweerstrategie.  De auteurs geven aan (net als wij zelf hierboven) dat met de vaccinatie-campagne niet alle leed geleden is en lokale uitbraken zich blijven voordoen. Zij pleiten voor massaal testen en werken dit als volgt uit:

• Voer de testcapaciteit op tot minimaal 20 miljoen testen per maand.
• Zet parallel fieldlabs in werking om via het testen zicht te krijgen op verspreidingsniveaus bij verschillende activiteiten zoals deelnemen aan festivals, winkelen, sportbijeenkomsten en onderwijs.
• Zet in op zelfsneltests: stel het wettelijk kader hiervoor zo snel mogelijk op en maak vlotte validatie van zelftesten met CE keurmerk mogelijk.

Ikkersheim en Koolman adviseren om onderzoek op te starten naar veiligheid en effectiviteit van de vaccins bij minderjarigen en mogelijk ook hen zo snel mogelijk te vaccineren. Zij komen tot hun corona-strategie op basis van een uitgebreide, internationale literatuurstudie en goede voorbeelden uit Australië en Nieuw Zeeland. 

Duitse hoogleraren: streef naar No-covid

Op 18 januari 2021 bracht een groep Duitse hoogleraren een vergelijkbaar advies  uit voor Duitsland en de rest van Europa. Wij voegen hun voorstel toe als tweede onderdeel van de brandweerstrategie. Vooraanstaand lid van deze groep is Ilona Kickbusch, die eerder verbonden was aan de WHO in Geneve en het programma Global Health Promotion Program leidde. De groep baseert zich op goede voorbeelden uit Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Korea en Taiwan. De wetenschappers pleiten voor een coronastrategie met drie kenmerken: een snelle reductie van het aantal besmettingen naar het niveau nul; het voorkomen dat virussen in virusvrije groene zones binnendringen en ten derde kortdurende, volledige  lockdowns  als lokale uitbraken zich voordoen. Duitsland bereikte net als Nederland het niveau Zero-Covid bijna in juli 2020 met een incidentie van 2,5 besmetting per dag per 100.000 inwoners. Toen dat lage niveau was bereikt, verzaakte dit land net als Nederland om het aantal besmettingen ook laag te houden en bij een stijging vanaf dit lage niveau snel, krachtig en kort in te grijpen. De groep Duitse hoogleraren pleit voor de volgende maatregelen om het aantal besmettingen maximaal laag te houden: snel en grootschalig testen van risicogroepen, intensief bron- en contactonderzoek en onmiddellijke ondersteunde en niet-vrijblijvende isolatie van besmette personen en quarantaine van hun contacten. Deze maatregelen, ook bepleit door Ickeresheim en Koolman, plus kortdurende lokale lockdowns noemen wij tezamen: de brandweer strategie.

Kosten per gewonnen levensjaar is 81.000 tot 121.000 euro

In januari 2021 berekende epidemioloog Mackenbach in deze Nieuwbrief  de kosten-effectiviteit van de Nederlandse lockdown met cijfers van het najaar 2020. Wij actualiseerden zijn verhaal met cijfers van februari en maart 2021. Onze eigen volledige berekening is beschikbaar bij de eerste auteur (GS).  Gedurende de twaalf maanden vanaf 1 februari 2020 zouden zonder coronastrategie 134.000 mensen zijn overleden, aldus een recent  artikel van Nijmeegse onderzoekers.  Hiervan heeft het coronabeleid 118.500 sterfgevallen kunnen vermijden: 15.500 personen op IC’s, thuis en in verpleeghuizen overleden toch aan corona. Deze personen hadden gemiddelde verwachte levensduur van vier tot zes jaar, aldus beredeneert Mackenbach. Ten opzichte van niets doen is dit bij die vier jaar een effectiviteit van 4 x 118.500 = 474.000 gewonnen levensjaren. 

Volgens de Algemene Rekenkamer had de Nederlandse overheid op 8 februari jl. 57,5 miljard euro besteed voor het coronabeleid: vooral via de NOW of te wel de Tijdelijke Noodmaatregel Overbrugging Werkgelegenheid.

Uiteindelijk komen wij tot een kosten effectiviteit bij die vier jaar van ten minste 121 000 euro per gewonnen levensjaar (57,5  mld euro gedeeld door 474.000 levensjaren).  Bij een verwachte levensduur van 6 jaar bedraagt de kosten-effectiviteit ten minste 81.000 euro.

Wij benadrukken de woorden ten minste: vele corona-kosten buiten die van de overheid zijn gemaakt door bedrijven en particuliere personen. Wij schatten in dat de kosten per gewonnen levensjaar hierdoor hoger worden dan het maximum van 80.000  euro per gewonnen levensjaar die gelden  voor het toelaten van nieuwe therapieën in de zorg. Het geheel spoort aan om te zoeken naar een andere Covid-strategie dan de bestaande. Is een brandweer-strategie kosten-effectiever?

Hypothese: Brandweerstrategie werkt beter en is goedkoper

Een empirisch antwoord op deze laatste vraag is thans niet beschikbaar. Het valt buiten de scope van dit theorie-vormende artikel om vooraf een volledige kosten-effectiviteitsanalyse op te stellen voor een nieuwe covid-strategie. Immers, wij kunnen alleen indicaties geven dat de brandweer strategie kosten-effectiever is dan voortzetting van de bestaande strategie.  Enkele van deze indicaties zijn:

• Snel en grootschalig testen bij activiteiten, risicomomenten en risicogroepen leidt tot eerder ontdekken van besmette personen. Door directe, intensieve contactopsporing en quarantaine-handhaving is de exponentiële groei daardoor snel terug te dringen.
• Is dit testen onvoldoende en blijft in een gebied de reproductiefactor boven de één, dan is aan de bevolking goed uit te leggen waarom een snelle, krachtige en daardoor ook korte lockdown gedurende een of enkele weken nodig is. 
• In een eerder artikel  beschreven Schrijvers en Melief hoe flexibele inzet van IC-professionals te realiseren en zorgchaos te vermijden is bij een onverhoopte lokale uitbraak van het covid-virus. Wij voegen deze gedachten graag toe als onderdeel van de brandweer-strategie. 
• een contra-indicatie is de volgende. Bij de recente eerste experimenten van het fieldlab viel op dat een significant groot deel van de deelnemers zich aan de testcontroles onttrok. Dat maakte al dat over sommige bijeenkomsten niet genoeg data beschikbaar waren om tot goede conclusies te komen. Als dat al zo is bij een dergelijk experiment, dan werpt dat wel de vraag op of mensen zich zullen laten testen als de maatschappij weer “open” is. Misschien moet er dan wel verplicht worden getest. 

Kortom

Dit artikel is een bijdrage aan het openbare debat over de covid strategie nadat de Nederlandse bevolking grotendeels is gevaccineerd.  Van de vier in dit debat voorgestelde strategieën blijven er twee over voor nadere bespreking: voortzetting van de bestaande strategie of opstarten van de brandweerstrategie. Wij pleiten voor een indicatieve kosten-effectiviteitsanalyse van beide opties, voordat een keuze tussen beide plaatsvindt.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Niet de verzekeraar maar de burger in de hoofdrol van regionale regie.

Bespreking: “Regiovisie Twente beter” (gepresenteerd op 14 januari 2021), in een bredere context. 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer.

Inleiding
Er vindt momenteel een herschikking plaats in het zorglandschap voortvloeiend uit de de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging. Overal in het land worden daartoe regiovisies ontwikkeld. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) claimt hierin een regierol voor de twee grootste zorgverzekeraars van een regio en wil daarmee de verantwoordelijkheid nemen voor de basisinfrastructuur. ZN stelt: “draaiboek voor dit alles zijn de regiobeelden, die de zorgverzekeraars recentelijk hebben opgesteld.” 

In de discussienota Zorg voor de toekomst onderstreept het ministerie van VWS het belang van het regionaal organiseren van de zorg. Tegelijkertijd is zij ongerust over het gebrek aan (regionale) regie in relatie tot vernieuwingen in de zorg. In onze beschouwing gaan we in op het gebrek aan regie in de regio, de rol van de zorgverzekeraars in dit proces en de vraag hoe de regie regionaal te versterken. We zoomen eerst kort in op de inhoud van de regiovisie Twente en verbinden dit vervolgens met de praktijkervaringen van de adviseurs van Heelmeesterz in Drenthe en de Achterhoek.

Regiovisie Twente
De regiovisie van Twente is gebaseerd op het door zorgaanbieders, gemeenten,  en zorgverzekeraars gedeelde regiobeeld. Het regiobeeld beschrijft de verwachte verandering in zorgvraag over een periode van 10 jaar, waarbij de impact van relevante trends zo veel mogelijk wordt gekwantificeerd. Zorgverzekeraar Menzis heeft het beeld opgesteld op basis van eigen informatie en op basis van input van gemeenten en zorgaanbieders. De regio visie beoogd antwoord te geven op de vraag wat, gegeven het regiobeeld, nodig is om de zorg in 2030 zo te kunnen leveren dat deze betaalbaar blijft en tegelijkertijd bijdraagt aan meer kwaliteit van leven voor en door de Twentenaar.

De regiovisie stelt dat er een urgente behoefte is om samen te gaan werken vanuit een gedeelde visie: “als we door gaan op de oude voet, lopen we vast.” De regiovisie is opgebouwd vanuit een aantal doelgroepen, met een aantal interventies en een regiobrede proactieve aanpak van de realisatie van de randvoorwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1: Regiovisie Twente beter

Mitsen en maren over de regie in deze visie 
Deze regiovisie heeft de ambitie om zorg te verschuiven tussen de aanbieders, teneinde de zorg echt rondom de burger te organiseren. Dit vraagt zowel een stevige inbreng van burgers als regie in de regio.

In het regiobeeld staat dat de burgers in de regio Twente minder zelfredzaam zijn dan gemiddeld in Nederland. In de regiovisie wordt desalniettemin ingezet op de omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zelfmanagement en burgerparticipatie. Allemaal goede zaken maar wel wrang dat, pas nu de zorg dreigt vast te lopen, wordt uitgegaan van de kracht van de burger. Wilja Staring van Menzis stelt dat de “verantwoordelijkheid voor betaalbare zorg in Twente voor een groot deel bij inwoners zelf ligt”. Ook hier krijgt de burger de bal toegespeeld op het moment dat het moeilijk wordt. 

Opvallend is dat de regiovisie het geloof in de kracht van de burger nog niet uitstraalt. Er staat dat burgers en patiënten een gelijkwaardige positie wordt gegeven, dit is een contradictio in terminis. Op het moment dat de ene partij de andere partij een positie ‘geeft’ is er al sprake van ongelijkwaardigheid.

De inhoud van de regiovisie sluit aan bij het gedachtengoed achter de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging, maar sluit tegelijkertijd aan bij de status quo van het bestaande zorglandschap. De regiovisie adresseert dit spanningsveld, wat ligt tussen innovatie en bestendiging, door “bestuurlijk leiderschap” te benoemen tot “sleutel van vernieuwing”. Het idee is dat “vaker vanuit regionaal belang durven denken en niet primair uit belang van de eigen organisatie” gerealiseerd wordt als bestuurders uit de zorgregio periodiek bij elkaar komen. Echter, “vrijwel iedereen ervaart belemmeringen bij het maken van regionale afspraken op basis van het regiobeeld”, aldus de overheid in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’. Logisch, want het is ingewikkeld om je eigen belang uit te schakelen als je er wel op wordt afgerekend. 

Wij denken dat een roep om eigen-belang-overstijgend leiderschap, zonder hier verder handen en voeten aan te geven, zal stranden in goede bedoelingen en niet bestand is tegen het stevige regievraagstuk wat impliciet voortkomt uit de-juiste-zorg-op-de-juiste-plaats filosofie.

Praktijk uit andere regio’s: Drenthe en de Achterhoek
In zowel Drenthe als de Achterhoek hebben ziekhuisbestuurders keuzes gelanceerd om de dubbele bezetting over de locaties van het schaarse (acute) zorgpersoneel, dat 24/7 nodig is, op te lossen. Regio Drenthe (Treant) wilde twee geboortezorglocaties sluiten en in de Achterhoek wilden de Santiz-ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem de functies over de twee locaties verdelen. In beide gevallen pakten de ziekenhuisbestuurders de regie en stemden af met de zorgverzekeraars, voelden de medische staven zich buiten spel gezet en beschouwden de burgers het als een ondemocratisch proces. De burgers wilden zorg dichtbij, vooral voor acute situaties.

De burgers in de Achterhoek organiseerden zich in de ’Stichting Behoud SKB’, een brede en stevige volksbeweging die haar positie stelselmatig opeiste. Ze hebben, met succes, oppositie gevoerd tegen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het ziekenhuis. In Drenthe waren het vooral enkele politieke partijen die (in verkiezingstijd) losse acties organiseerden. Zo is bijvoorbeeld de toegang tot één van de ziekenhuislocaties geblokkeerd.De persaandacht die dit in beide gevallen genereerde focuste zich voornamelijk op de bezwaren uit de bevolking. De conflicten liepen zo hoog op dat de Inspectie (IGJ), het ministerie van VWS, de minister en de Tweede Kamer er aan te pas moesten komen. De ministers gaven aan: “wij gaan er niet over”. Uiteindelijk werd de oplossing gevonden in een op instigatie van de Tweede Kamer opgelegd Hollands poldermodel. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, gemeenten en overige partijen uit de zorgketens werden gesommeerd in groepsoverleg tot een oplossing te komen. Een neveneffect hiervan was dat de ziekenhuisbestuurders de facto uit positie werden gehaald. De toenmalige ziekenhuisbestuurders zijn in beide casuïstieken gewisseld. In de Achterhoek heeft de burgerbeweging haar zin gekregen, en zijn de ziekenhuizen gedefuseerd. In Drenthe is het plan van het ziekenhuis doorgevoerd en zijn de twee beoogde geboortelocaties gesloten.

In deze praktijksituaties kon het regievraagstuk niet in de regio worden opgelost en werd het na een impasse naar landelijk niveau getild. Wat opvalt is dat vooral de Inspectie (IGJ) het instrumentarium lijkt te hebben om conflicten boven belangentegenstelling tussen partijen uit te tillen. Zij constateert in conflictsituaties dat een (potentieel) onveilige situatie voor de patiënt wordt veroorzaakt en daarmee staat opeens weer de patiënt/de burger centraal. 

Beschouwing
Zowel de regiovisie van Twente als de regiovraagstukken in Drenthe en de Achterhoek laten zien dat het invullen van een regierol in de regio cruciaal is. Het ministerie van VWS onderstreept dit en heeft daar zorg over. In de veelheid van deeloplossingen die in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’ worden benoemd is het opvallend dat het regievraagstuk niet wordt hertaald naar het vraagstuk wie het beste de belangen van de burger in deze behartigt.

Ook in de politiek wordt het regionaal organiseren van de zorg breed onderschreven. Over de rol van de zorgverzekeraars hierbij verschillen de meningen. In verkiezingsprogramma’sis te zien dat een aantal partijen de rol van de verzekeraar willen terug dringen.

Op zich vertegenwoordigen de zorgverzekeraars inderdaad vaak de verzekerden en daarmee de burger van de regio. Probleem is dat zij tegelijkertijd verantwoordelijkheid dragen voor kosten en kwaliteit van zorg en voor belangenbehartiging van verzekerden (burgers). De zorgverzekeraar heeft baat bij minder kosten voor een basale basisinfrastructuur in de regio en zet haar rol als behartiger van belangen van verzekerden onder druk. De regierol voor de zorgverzekeraars kan alleen worden ingevuld als er ontvlechting van de rollen wordt gerealiseerd. Het laat zich echter raden dat, na ontvlechting van geld en kwaliteit, de positie, als ‘belangenbehartiger van verzekerden’, sterk zal hebben ingeboet. 

Toch blijft er een regie vraagstuk: de vraag is wie er bij conflicten van enige omvang, die niet vanzelf op te lossen zijn, het mandaat als regisseur moet hebben? In Drenthe en de Achterhoek zagen we dat het regievraagstuk bij gebrek aan doorzettingsmacht van een regisseur in de regio, arbitrage werd opgetild naar landelijk niveau. Om regionale samenwerking effectief te laten zijn zien wij er meer in om regie, doorzettingsmacht en arbitrage, die soms nodig is, in de regio te beleggen: met kennis van de zorgmarkt voor de regionale bevolking lijkt ons dat een zinvolle innovatie. We gaan er hierbij vanuit dat de belangen van alle actoren legitiem zijn maar in een democratie past geen doorzettingsmacht bij een van de belanghebbenden.




Wij stellen voor één onafhankelijk orgaan mandaat te geven als er meer doorzettingsmacht nodig is dan de het samenwerkingsverband zelf kan generen. Het orgaan zal, wanneer zij wordt gevraagd door één of meerdere partijen in het samenwerkingsverband een bindend advies uitbrengen op basis van groepsmediation. Dit zal partijen motiveren situaties zelf op te lossen en niet alle touwtjes uit handen te geven, omdat anders de eigen regelcapaciteit afneemt. Bij deze vorm van mediation is het cruciaal dat het burgerbelang bij een dergelijke arbitrage altijd aan tafel zit. Hiermee komt de burger in zijn kracht, neemt regionale regie toe en gaat regiovisie daadwerkelijk bijdragen aan vernieuwing. De juiste regie (met inbreng van de burger, zonder doorzettingsmacht van een van de belanghebbenden), komt hiermee op de juiste plaats (in de regio).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Dianne Jaspers, huisarts. 

Recensie van: Ingeborg Wijnands-Hoekstra (ZIO Zorg in Ontwikkeling), Eindrapport Blauwe zorg in de wijk , jan.2021

Het Magazine is een leuke, frisse, kleurrijke versie van het eindrapport. 

Onderzoeksdoel en gebruikte methoden

De basis voor de pilot Blauwe Zorg is gelegd in 2013 als een van de 9 proeftuinen van VWS die gericht zijn op betere zorg tegen lagere kosten (triple aim). Alle partijen zoals gemeente, zorgverzekeraar, zorgverleners en burgers hebben deze doelstelling omarmd en bekrachtigd. In 2016 zijn diverse projecten gestart vanuit deze doelstelling. De vier deelnemende wijken voor deze pilot in Maastricht kenmerken zich door een slechtere gezondheid van de inwoners ten opzichte van het gemiddelde in Maastricht. Dit is ook terug te zien in de zorg en ondersteuningsconsumptie.  De registraties van de interventies zijn vastgelegd in de Arrangementenmonitor, een dashboard en in schriftelijke vragenlijsten voor zowel zorgverleners, cliënten als patiënten. Er wordt gewerkt volgens de methode van Positieve Gezondheid bij iedere deelnemende partij met de volgende maatregelen: 

• Scholing Positieve gezondheid bij iedere partner en cliënt. 
• De inzet van een gezinsregisseur bij gezinnen die een hoge mate gebruik maken van zorg en maatschappelijke /sociale voorzieningen
• Inzet van POH-Jeugd in de eerste lijn
• Professionals en wijken ondersteunen in een betere samenwerking 
• Implementatie Multidisciplinaire digitale overlegtafel 
• Realiseren van een gezonde levensstijl bij kinderen met overgewicht door coaching en ontwikkeling van lokaal netwerk
• Passend gebruik van GGZ 

Resultaten

Door gebruik van het dashboard konden de doelen worden gemonitord. Ook was sprake van  platforms naast een goede governance structuur.  Het werken met meerdere domeinen en belangen aan doelstellingen en dit ook daadwerkelijk tot uitvoer brengen is razend knap. De keuze voor de insteek van Positieve Gezondheid bij zowel inwoners als alle andere deelnemende partijen droeg er toe bij dat dezelfde taal werd gesproken. De inzet van de POH-J heeft geleid tot minder verwijzingen naar Jeugd GGZ en Jeugdhulp en heeft ook tot substantiële besparing in kosten geleid. De samenwerking tussen zorg en sociaal domein is verbeterd door het aanstellen van een gesprekspartner en een goede terugkoppeling aan de zorgverlener. Bij veel kinderen met overgewicht is een goed resultaat bereikt: bij 79% van de kinderen is er een gezonder gewicht bereikt. Bij het project digitale overlegtafel werd de doelstelling niet bereikt omdat leveranciers besloten de platforms niet meer te ondersteunen. De kosten van de GGZ zijn gedaald naar het landelijke gemiddelde, wachttijden zijn verkort en er was sprake van minder escalatie naar de Spoedzorg.

Geslaagde samenwerking

Ik denk dat de Alliantie Sante enorm trots mag zijn op het eindresultaat van de pilot Blauwe Zorg. Het is duidelijk dat op vele projecten mooie resultaten zichtbaar zijn die aan de het triple aim-opzet, maar volgens mij al aan het quadriple aim (toegenomen werkplezier van zorgverleners) voldoen. Deze resultaten zijn een grote bron van inspiratie voor alle andere regionale organisaties in het land die al bezig zijn of willen starten met een goede geïntegreerde samenwerking maar waar nog geen resultaten bekend zijn. Dit kan juist weer een extra motivatie geven om de ingeslagen weg te vervolgen. Veel doelstellingen en methodes zullen ook elders goed bruikbaar zijn. Wat met name opvalt is de kracht die de Blauwe Zorg uitstraalt doordat iedere partij zich committeert aan de gestelde doelen. Het kost veel tijd en inspanning om iedereen gemotiveerd te houden, maar het is duidelijk dat dit uitbetaald wordt in de behaalde resultaten. Doordat ze gebruik hebben gemaakt van goede analyses, doelstellingen, methodes en dataverzameling zijn resultaten goed inzichtelijk gemaakt. Ze geven ook eerlijk aan dat niet alles gelukt is maar overall kun je concluderen dat domein overstijgende samenwerking goed kan werken.  Er is een nieuwe beweging gestart, nu verder ontwikkelen en niet meer terug willen naar de oude situatie, dat is duidelijk. 

Eindoordeel

Op de schaal van 1 tot 5 verdient de het rapport Blauwe Zorg de volledige 5 sterren vanwege de goede resultaten. Daarnaast ook een gouden randje vanwege het feit dat na het lezen van deze rapporten het mij ook weer een enorme boost geeft om morgen gelijk weer aan de slag te gaan met samenwerking.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 28 mei vindt het congres over Preventie en de eerste lijn plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars stonden vóór de verkiezingen zwaar onder druk. Met name van de partijen ter linkerzijde die hun functie aanzienlijk wilden beperken, dan wel omvormen tot publieke fondsen. De vraag is of de soep na de verkiezingen nog zo heet gegeten gaat worden.

Voor de verkiezingen hebben de zorgverzekeraars bij monde van ZN gereageerd op de VWS-discussienota “Zorg voor de Toekomst”. Die reactie is interessant omdat de zorgverzekeraars een belangrijke verandering richting méér regio-georiënteerd werken bepleiten. Tevens doen ze voorstellen voor met name de organisatie en inrichting van de eerstelijnszorg en de samenwerking met de gemeenten. Dat laatste weer mede gericht op preventie.

Proactief.

De zorgverzekeraars claimen een meer pro-actieve houding te gaan aannemen op het gebied van (her)inrichting van de zorg. Daarmee wil men meer rekening houden met het publieke belang. Marktwerking in de eerstelijnszorg wordt zo enigszins teruggedreven. Maar dat laat onverlet dat  ZN pleit voor “behoud van een competitief stelsel dat samenwerking bevordert”.  ZN stelt voor dat voortaan 2 zorgverzekeraars (de grootsten) in de regio het initiatief nemen met name voor de basisinfrastructuur in de zorg. De anderen gaan dan “gelijkgericht” werken. Het komt de zorgverzekeraars maar moeilijk over de lippen, maar ze bedoelen dat de overige zorgverzekeraars de afspraken van de marktleiders gaan volgen. 

Netwerkzorg

De zorgverzekeraars geven aan zich meer in te gaan zetten voor samenhang in de zorg: “de samenwerking in het netwerk rondom de patiënt verdient meer aandacht om deze voor de patiënt soepeler te laten verlopen: de juiste zorg op de juiste plek”. Op zichzelf prima. Maar merk op : netwerkzorg wordt op één lijn gezet met zorg op de juiste plek. Die relatie is niet zo evident. Bij netwerkzorg blijft iedereen wel zijn eigen dingetje doen. Bij substitutie, dat veel eerder de achtergrond vormt van juiste zorg op de juiste plek,  gaat er daadwerkelijk geschoven worden in wie nu wat doet in de zorgverlening (met doelmatigheid als uitgangspunt). Dat is wezenlijk iets anders.

Eén hoofdlijnenakkoord, met ruimte in de regio.

De zorgverzekeraars willen (terecht) af van afzonderlijke hoofdlijnenakkoorden met de verschillende beroepsgroepen. Zij willen toewerken naar één landelijk hoofdlijnenakkoord. Dat zal nog niet zo eenvoudig zijn. Men wil vervolgens ruimte laten in de regio voor, waar relevant, nadere invulling. 

Het regionaal werken steunt op een “regiobeeld”. Dat komt tot stand “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden en in afstemming en dialoog met zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgkantoren en gemeenten”. Hier hebben de woorden betekenis:  “in afstemming en dialoog met”, “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden”. Even verderop : “Gemeenten, zorgaanbieders en patiënten in de regio organiseren een representatie met mandaat.”. Dat laatste  zal een schier onmogelijke klus worden. Want zie de zorgaanbieders maar eens op één lijn te krijgen als het gaat om de in de regio gewenste zorgverlening. En een woordvoerder aan te wijzen die kan spreken met mandaat van de andere zorgaanbieders. Ook bij de patiënten, ouderen en consumenten is dat niet zomaar geregeld. Betekent dat in feite dat de zorgverzekeraars wanneer dat mandaat ontbreekt, zélf meer regie gaan nemen?

Samenwerking met gemeenten

Die samenwerking wordt ook door de zorgverzekeraars  hoger op de prioriteitenlijst gezet. Met name om preventie méér te kunnen bevorderen. Opmerkelijk, maar ook positief,  is het voorstel dat méér bewezen interventies op het gebied van preventie in het basispakket moeten worden opgenomen. Genoemd worden:  gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor kinderen vanaf 10jaar, leefstijlinterventies bij diabetes (zowel voor patiënten als risicogroepen) en valpreventie voor ouderen. Dat zou inderdaad een goede zaak zijn en lokale preventie-activiteiten een boost kunnen geven.

Het is nu wachten op de nieuwe regering en het nieuwe regeerakkoord. Dat zal in hoge mate bepalen of de zorgverzekeraars hun ambitie gaan vasthouden.

Van deze auteur, Martien Bouwmans, verschijnt binnenkort het boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg. 

Heel verrassend zijn de uitkomsten van de inmiddels 7^e Dementiemonitor Mantelzorg niet. Ja, de mantelzorgers van mensen met dementie voelen zich zwaar belast en sinds de coronacrisis is dat nog meer geworden. Maar daarmee is het niet minder relevant. Zeker niet nu onlangs voor het eerst is becijferd wat de waarde is van mantelzorg en wat het de maatschappij zou kosten als mensen niet meer voor hun naasten zouden zorgen^[1].  

Iedere twee jaar voeren Nivel en Alzheimer Nederland de Dementiemonitor Mantelzorg uit. Middels vragenlijsten onder 3.577 mantelzorgers, die ondanks alle zorg toch de tijd hebben genomen deze in te vullen, wordt gevraagd naar de zorgbelasting, het sociale leven en de ervaringen met ondersteuning en zorg. In deze monitor zijn voor het eerst ook ervaringen met proactieve zorgplanning, de zorg in de laatste levensfase en de gevolgen van de coronacrisis meegenomen. Dit heeft geresulteerd in een lijvig rapport op landelijk niveau en 49 regionale rapporten. 

Belasting
Naast het grote aantal ondervraagden zijn ook de andere cijfers in de monitor indrukwekkend te noemen. Gemiddeld hebben mantelzorgers er een voltijds werkweek aan om voor hun naaste te zorgen. Bij 36% van de ondervraagden gaat het om zorg dag en nacht. En vaak staat de mantelzorger er alleen voor en zijn er geen andere familieleden of vrienden die een aandeel hebben in de zorg voor de persoon met dementie. Dat de helft van de ondervraagden zich zwaar tot zeer zwaar belast voelt, mag dan ook geen verbazing wekken. Veelal betreft het dan partners van een naaste met dementie. Het is niet alleen kommer en kwel, het merendeel van de mantelzorgers geeft aan dat het verlenen van mantelzorg ook positieve ervaringen met zich mee brengt.
De coronacrisis heeft het echter wel zwaarder gemaakt: een belangrijke factor hierin lijkt het (tijdelijk) stopzetten van de dagbesteding. Ook de ondersteuning door vrijwilligers en bij 20% ook de ondersteuning van de casemanager namen vanaf het begin van de coronacrisis af. Opvallend daarentegen is dat 27% aangaf meer ondersteuning van de buren te ontvangen sinds de crisis.

Zorgaanbod
Het overgrote deel (82%) van de ondervraagden maakt gebruik van casemanagement en weet die vorm van ondersteuning ook op waarde te schatten, m.n. als noodzakelijke vorm van ondersteuning, naast hulp bij huishouden, persoonlijke verzorging en verpleging, om de naaste zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen. Bij de representativiteit van deze conclusie moet echter wel een aantekening worden geplaatst. Bij alle naasten van de ondervraagden is immers de formele diagnose al gesteld en diezelfde ondervraagden zijn juist door hun zorgverleners gewezen op het invullen van de vragenlijst. Hierdoor is er geen zicht op de groep van mantelzorgers die nog niet in beeld zijn bij zorgverleners. In werkelijkheid zullen de percentages lager liggen.
De algehele waardering van het zorgaanbod ligt stabiel op een uiterst gemiddelde 7,2. De waardering over het zorgaanbod in de instellingen is – ondanks of dankzij corona – op verschillende punten toegenomen, maar die wordt door de onderzoekers nog altijd te laag bevonden.

Laatste fase en nazorg
Hoewel driekwart van de ondervraagden vindt dat zij en hun naaste voorbereid zijn op eventuele gedragsveranderingen door de dementie, vraagt de voorbereiding op de laatste levensfase nog veel meer aandacht, hoe moeilijk ook. Zo geeft krap één derde van de mantelzorgers aan dat met hen is gesproken over waar de naaste verzorgd wil worden aan het eind van het leven. Ook weet slechts 40% hoe de naaste denkt over levensverkortend handelen. Hierdoor vindt minder dan de helft van de ondervraagden zich voorbereid op het overlijden van de naaste.
De zorg en ondersteuning die hun naaste nog ontving kort voor zijn/haar overlijden, wordt nog wel gewaardeerd met een 7,3  En ook de ondersteuning die zij zelf in de laatste periode ontvingen, krijgt een 7,1. Maar de waardering voor de nazorg zakt onder de 7 naar een 6,6. Daar lijken dus nog mogelijkheden tot verbetering.

Al met al een lijvig rapport, waarin het nodige cijfermateriaal wordt gepresenteerd. Leuk voor de liefhebber en als naslagwerk om de ontwikkeling in de tijd te volgen. Geen verrassende conclusies, maar met voldoende aanknopingspunten voor direct betrokkenen om mee aan de slag te gaan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

^[1] “De maatschappelijke waarde van mantelzorg”, Ecorys, februari 2021

Goede farmaceutische zorg in de buurt, KNMP, November 2020.

Een bespreking door Lars Naber, niet praktiserend apotheker,  directeur van de Guus Schrijvers Academie.

Geen bijwerkingen dan ook geen hoofdwerking? 

Voor mij ligt de toekomstvisie van de KNMP op goede farmaceutische zorg tot en met het jaar 2025. Een vriendelijk document van 11 pagina’s die de kernwaarden en ambities van de beroepsgroep van openbare apothekers kort en krachtig neerzet. 

Apotheker de medicatie specialist!

De ambitie van deze toekomstvisie gaat verder dan die van geneesmiddelen specialist. Immers, behalve het specialist zijn in de werking (farmacologie) van een geneesmiddel, is medicatie een veel breder begrip omdat dit ook rekening houdt met zaken als compliance, polyfarmacie, patiëntbeperkingen, leeftijd, labwaarden etc.  

De werkingssfeer van dit specialisme wordt in deze toekomstvisie echter afgebakend tot een lokaal  gebeuren waarbij de samenwerkingspartner de lokale huisartsen, de lokale wijkverpleging, andere lokale apothekers en regionale zorggroepen, zijn. Kortom niets wijst naar transmurale ambities met de ziekenhuizen of farmacotherapeutische innovaties vanuit de industrie. Het zal niet zo bedoeld zijn, maar deze twee stakeholders staan in ieder geval niet expliciet genoemd en geeft bij de introductie van de toekomstvisie niet echt een ‘DWDD’ gevoel. 

Voor de beroepsinhoudelijke migratie van geneesmiddelenspecialist naar medicatiespecialist veronderstelt deze toekomstvisie niet dat er meer geld nodig is maar dat prestaties anders bekostigd moeten gaan worden. Als voorbeeld hiervan wordt het stoppen van medicatie genoemd, waarvoor dan ook een tarief zou moeten (of kunnen) komen. De meest in het oog springende voorgestelde financieringsmaatregel is dat de apothekers, net als de huisartsen, een vast inschrijftarief ambiëren.

Doelen voor 2025 

De doelen voor 2025 zijn uitgesplitst naar 3 deelgebieden;

1) beroepsinhoud (medicatiespecialist in de buurt);

2) samenwerking (met collega-apothekers lokaal en regionaal, met huisartsen en  

    wijkverpleegkundigen lokaal en met zorggroepen regionaal);

3) praktijkvoering (passende waardering voor farmaceutische zorg).

In de toelichting van deze deelgebieden trekt één nadere omschrijving de aandacht. Namelijk, onder het deelgebied ‘samenwerking’, staat onder a) dat de openbaar apotheker met de huisartsen afspraken maakt over het delen van diagnose-informatie, actuele relevante labwaarden en het  farmacogenetisch profiel van de patiënt.

Dit is het recept voor personalized medicine en de apotheker in de rol van mede-behandelaar. Daarmee valt ook het kwartje wat bedoeld zou kunnen worden met de ambitie van medicatie specialist. Dit lijkt de essentie van het visiedocument en wakkert de nieuwsgierigheid aan naar een nadere invulling en uitwerking hiervan in het vervolg van het document.

Maatwerk en multidisciplinaire behandelteams

De nieuwsgierigheid lijkt enigszins bevredigd te worden in de hoofdstukken “Maatwerk” en “Multidisciplinaire behandelteams”. Centraal hierbij staat het farmaceutisch consult. Hoewel dat het niet als zodanig staat beschreven, wordt hier waarschijnlijk bedoeld dat dit consult verder moet worden uitgebouwd en geprofessionaliseerd. In ieder geval wordt hier duidelijk dat het volledige klinische beeld en sociale aspecten van de patiënt bij goede farmaceutische zorg centraal staan en dat dit veel verder reikt dan het voorlezen/uitleggen van de bijsluiter. Binnen de beroepsgroep is ten dienste aan dat doel een netwerk van ‘kaderapothekers’ opgebouwd. Een kaderapotheker heeft zich in een bepaald gebied verder verdiept of heeft zich daarin laten bij- en na- scholen om een intercollegiaal consult te kunnen bieden.

Na deze mooie ambities rijst dan vanzelf de (ham)vraag wie zich gaat opwerpen als hoofdbehandelaar farmaceutische zorg. In het hoofdstuk over multidisciplinaire teams lijkt dit visiedocument daar zelf antwoord op te geven. Daar staat namelijk dat de arts de diagnose stelt en de therapie bepaalt en de openbaar apotheker als medicatiespecialist hem adviseert voor de best passende medicamenteuze therapie. Aangezien de apotheker adviseert en niet bepaalt, is daarmee de arts impliciet dus ook de hoofdbehandelaar farmaceutische zorg.

En dit roept om een passende waardering.

Deze toekomstvisie vertelt een prachtig verhaal over de openbare apotheker, als academisch geschoolde beroepsgroep en gerenommeerd kennisinstituut in de wijk op het gebied van farmaceutische zorg. Een beroepsgroep die van ambitie staat te trappelen om haar vleugels breder uit te slaan dan om alleen de rol van geneesmiddelen specialist te vervullen. En wat een kapitaalvernietiging zou het betekenen als het zorgveld, wat altijd kreunt en steunt onder het juk van overbelasting en bezuinigingen, van dat aanbod geen gebruik gaat maken.

Echter, de enige reden waarom deze handreiking van de openbare apothekers niet tot logische resultaten zou kunnen leiden is de bescheidenheid en de beleefdheid die de beroepsgroep in zich draagt. 

Het is een gezegde uit eigen farmaceutische kringen: “als er geen bijwerkingen zijn, dan is er waarschijnlijk ook geen hoofdwerking”. Als je dit gezegde vertaalt naar deze toekomstvisie dan betekent dat dat je een positie moet claimen en/of je afdwingen. Doe je dat niet, dan krijg je met niemand ruzie, maar bereik je ook je doelstellingen niet. In de inleiding van deze recensie staat daarom ook de kwalificatie van een ‘vriendelijk document’. En dat is het zeker. Het is voor geen enkele beroepsgroep bedreigend, heel lokaal, heel klein, op samenwerking(lees dienstbaar) gericht, en heel behoudend. Geen direct aanspreekpunt voor het ziekenhuis en zeker geen inhoudelijke sparring partner of normenstellende partner voor de innovatieve farmaceutische industrie.

Zolang deze veilige en dienstbare bescheidenheid de beeldvorming blijft bepalen zal ook de waardering van de farmaceutische zorg daartoe beperkt blijven. En zolang niemand de openbare farmacie als een geduchte concurrent gaat voelen, zal het niet makkelijk zijn persoonsgerichte farmaceutische zorg te blijven ontwikkelen.

Door Alice Schippers, Bijzonder hoogleraar Disability Studies aan de Universiteit voor Humanistiek en directeur Disability Studies in Nederland.

VN-verdrag en decentralisatie

Nederland heeft in 2016, tien jaar na de ondertekening, het VN-verdrag voor de rechten van mensen met een handicap (VN-verdrag handicap) geratificeerd. Hiermee behoorde Nederland internationaal gezien tot de hekkensluiters van landen die het verdrag ratificeerden. De veel gehoorde verklaring hiervoor was dat Nederland pas zou ratificeren als we ook zeker zouden weten dat we het verdrag zouden kunnen waarmaken.

Ondertussen werd in diezelfde tien jaar in het sociale domein de decentralisatie van landelijke naar lokale overheden verder doorgevoerd met de invoering van de WMO en de Wet op het Passend Onderwijs in 2014, en met de Jeugdwet en de Participatiewet in 2015. Met deze wetten werd het leven van mensen met een beperking in Nederland niet alleen nog verder verkaveld, maar ook schraler vanwege de forse bezuinigingsslag die met deze decentralisatie gepaard ging.

Tegen deze achtergrond verbazen de resultaten uit de monitor van het programma Onbeperkt Meedoen! niet.

Monitoring en algemene tendens stemt tot zorgen

Om het VN-verdrag handicap te implementeren werd onder meer in 2018 het overheidsprogramma Onbeperkt meedoen! gelanceerd. Dit programma beoogt ‘merkbaar minder drempels in de samenleving waardoor mensen kunnen leven zoals ze dat zelf willen’ (Rijksoverheid, 2018), wat in 2021  gerealiseerd moet zijn. Het programma wordt gemonitord door het Nivel dat de monitor richt op de ‘overkoepelende ambitie’, namelijk: ‘dat mensen met een beperking meer naar eigen wens en vermogen kunnen meedoen aan de samenleving’. De Nivel rapportage gaat in op metingen uit 2016, 2018 en 2019 en concludeert dat er in die periode weinig is verbeterd in het naar wens en vermogen kunnen meedoen van mensen met beperkingen aan onze samenleving.

Het Nivel heeft, om deze conclusie te staven, gebruik gemaakt van haar reeds bestaande panels waarmee zij al jaren gegevens over ‘feitelijke participatie’ verzamelt op 9 deelgebieden (bijvoorbeeld het gebruik maken van buurtvoorzieningen, het gebruik van openbaar vervoer of vrienden ontmoeten). Het Nivel heeft samengewerkt met het Trimbos-instituut en de Patiëntenfederatie Nederland om inzicht te kunnen verkrijgen in participatie ‘naar wens en vermogen’. Los van het feit dat deze werkwijze -ongetwijfeld vanuit efficiency ingegeven- gaten in de gegevens oplevert (zo ontbreken bijvoorbeeld gegevens van betaald werk voor de groep mensen met een verstandelijke beperking), is de algemene tendens duidelijk: het gaat niet goed met de participatie van mensen met beperkingen in Nederland.

Deze conclusie is om meer redenen zorgelijk te noemen.

Brede participatie bedroevend, beperkingen buiten de woning

Allereerst wordt in het rapport ingegaan op de ‘feitelijke participatie’. Deze ‘feitelijke participatie’ kan beschouwd worden als een minimum voorwaarde om invulling te geven aan participatie als ‘deelnemen aan’ de samenleving. Als we echter participatie breder opvatten, wat het VN-verdrag handicap doet, gaat het ook om wederkerigheid, erbij horen en je thuis voelen in de samenleving. Deze bredere opvatting van participatie, ook wel aangeduid met de term inclusie, is in de aanvulling ‘naar wens en vermogen’ weergegeven. De conclusies van de monitor over deze bredere invulling van participatie zijn bedroevend: mensen met beperkingen geven aan vaak het gevoel te hebben minder mee te tellen in de maatschappij dan mensen in de algemene bevolking. Ook heeft men minder mogelijkheden om naar wens mee te doen in de samenleving. Opvallend is dat men aangeeft bìnnen de eigen woning naar tevredenheid te kunnen gaan en staan, maar dat men ontevreden is over de mogelijkheden daarbuiten: buren of vrienden ontmoeten, uitstapjes maken en werken. Een treffende parallel valt op met de jaren 1970-90, toen in het kader van normalisatie de gehandicaptenzorg werd gedeïnstitutionaliseerd. Wonen in kleinschalige locaties in de ‘gewone wijk’ stond daarbij voorop, wat ook wel werd omschreven als  ‘normalisatie in stenen’, omdat er weinig aandacht was voor de sociale interactie met de omgeving.

Neem de marge als uitgangspunt, niet de mainstream als norm

Vervolgens vergelijkt het rapport participatie van mensen met beperkingen met die van de ‘algemene bevolking’. Hierin klinkt eveneens het principe van normalisatie uit de vorige eeuw door. Echter, het relateren aan de algemene bevolking als ‘norm’ komt ook voort uit het mensenrechtenperspectief vanuit het VN-verdrag handicap. Het VN-verdrag pleit namelijk voor ‘mainstreaming’ en heeft inclusie hoog in het vaandel staan: mensen met beperkingen tellen en doen mee ‘als ieder ander’. Mainstreaming vertaalt zich onder meer in een pleidooi voor inclusief onderwijs en ‘universal design’, waarbij als vanzelfsprekend een algemene norm wordt gehanteerd, die van de algemene bevolking.

Echter, gelijke rechten zijn nog geen gelijke kansen en mogelijkheden. Mensen met beperkingen bevinden zich in de marge, getuige ook de  jaarlijkse rapportages van het College voor de Rechten van de Mens.  In deze afwijking van wat als de norm wordt beschouwd, speelt zogenaamd ‘ableism’, in Nederland validisme genoemd, een rol. Deze vorm van uitsluiting en discriminatie vormt de tegenpool van inclusie en participatie.

Het wrange is dat juist door het uitgangspunt van mainstreaming de marges nog meer vergroot worden, zeker in tijden van bezuinigingen. Om dit tij te keren, wordt in het publieke domein  (o.a. in het onderwijs) daarom gepleit voor ‘Transformative Justice’  en ‘targeted universalism’ waarbij de marges juist centraal staan. Als in beleid en wetgeving de meest benadeelde groep centraal gesteld wordt, profiteert iedereen. Ondertiteling op televisie is niet alleen een voorwaarde voor dove mensen, maar ook voor hen die de taal niet geheel machtig zijn. Deze werkwijze, waarin mensen met beperkingen worden geprioriteerd, waardeert het leven met beperkingen en laat mensen met beperkingen vanzelfsprekend mee tellen en meedoen. Tegelijkertijd levert het iedereen wat op. Tel uit onze winst!

Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie Zorg en Welzijn verbonden aan de HU.

Veranderingen in processen en diensten zijn sinds de komst van Internet 25 jaar geleden in diverse delen van de samenleving aan de orde. Voorbeelden zijn digitaal bankieren, online winkelen en in de coronatijd zijn hier nog vele nieuwe voorbeelden van ontstaan. In de gezondheidszorg veranderen met Internet processen en diensten ook geleidelijk en spreekt men over e-health: de toepassing van zowel digitale informatie als communicatie om de gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en/of te verbeteren. In de partijprogramma’s wordt in dit kader gesproken van technologieën, innovatie en digitale zorg.

Spreken partijen zich uit over e-health in de gezondheidszorg?

1. Romantici willen terug naar vroeger

Sommige partijen zeggen helemaal niets over e-health (PVV, FvD, GL, PvdD, NLBeter) of vrijwel niets (DENK, SP). Men blijft steken in nostalgische termen zoals ‘handen aan het bed’ (PVV, PvdD, NLBeter), zonder uit te leggen hoe de zorg hierdoor beter, betaalbaarder of toegankelijker wordt.

• Anderen streven naar een rol voor e-health, zonder deze te hebben ontdekt

DENK en 50plus willen voor het faciliteren van hun doelgroepen inzetten op innovatie met nieuwe technologieën, maar zeggen niets over de rol van e-health daarin. Bij 50plus noemt men technologie vooral om de krapte op de arbeidsmarkt op te vangen.

Het CDA en de PvdA wijden weinig woorden aan de rol die zij zien voor e-health in de gezondheidszorg. Beide partijen willen door de inzet van e-health kosten besparen. De PvdA schrijft onder het kopje Betaalbare zorg: “We willen investeren in technologische ontwikkelingen die ons leven makkelijker en gezonder kunnen maken”. Het doel is kostenbeheersing, met als bijvangst verbeteringen in de zorg. Daarnaast is de strategie van het CDA: “met innovatie en digitalisering maken we menskracht vrij voor de zorg die alleen door mensen kan worden gedaan.” Alsof e-health geen mensenzorg is, of niet persoonlijk is.

• En weer anderen vinden e-health normaal, hoort erbij

Een aantal partijen sluit aan op de praktijk met hun blik op e-health (VVD, D66, CU, SGP). Vanuit een verdedigend perspectief (VVD: we kunnen, en willen, niet al deze ontwikkelingen tegenhouden) of zonder opsmuk (D66: gezondheidszorg wordt digitaler, ondersteund door technologie en gebruik van data, CU: slimme technologie die bewezen goed werkt in de thuissituatie, wordt onderdeel van het dagelijkse leven en de zorgverlening, SGP: bewezen effectieve toepassingen van e-health moeten worden bevorderd).

Men gaat dus aan de slag met e-health waarbij de VVD centrale regie wil over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer. Maar niet duidelijk wordt wat het concept is waarop de bredere inzet van digitale zorg is gebaseerd. Voor zover het in het programma wordt gekoppeld aan een visie is het steeds in combinatie met het beheersbaar houden van zorgkosten. Dat is een gemiste kans voor e-health. Immers, e-health wordt niet verbonden aan het verbeteren van zorg voor de burger of aantrekkelijker maken van werkomstandigheden voor het zorgpersoneel. De CU verwacht dat door inzet van e-health er in plaats van zorghandelingen, tijd overblijft voor menselijk contact.

Welke kenmerken van e-health hebben de aandacht?

1. De infrastructuur moet geregeld worden

Gegevensuitwisseling heeft aandacht nodig, volgens alle partijen die iets over e-health zeggen. Landelijk oppakken van de gegevensuitwisseling en privacy van de patiënt dient geborgd te worden (CU, SGP). In lijn hiermee vindt het CDA dat er richtlijnen moeten komen voor de bescherming van medische gegevens. CDA en SP vinden dat de patiënt baas is over zijn eigen gegevens. Als consequentie hiervan, zegt SP, moeten bedrijven betalen voor het gebruik ervan. CU vindt dat commercieel gebruik van data moet worden uitgesloten en VVD dat datahandel moet worden aangepakt. (Big Tech-)bedrijven die hun marktmacht misbruiken moeten worden opengebroken, zegt D66. Volgens de SGP is het de rol van de overheid om een goede landelijke voorziening voor het uitwisselen van patiëntgegevens te faciliteren). Gelukkig is hiervoor al een wet in de maak.

Betalingen van e-health moeten worden gelijkgetrokken met reguliere zorg (CU). Er moet een eigen bekostigingsstructuur komen voor bewezen effectieve toepassingen van e-health, vindt de SGP. D66 gaat nog een stap verder: vergoedingen baseren op toegevoegde waarde voor patiënt, niet aantal handelingen.

Wetten moeten worden aangepast aan de nieuwe situatie zeggen CU en VVD, waarbij het de VVD gaat om het mededingingsrecht in relatie tot startups.

Toegankelijkheid tot e-health moet veilig geregeld worden (CU, SGP, VVD, 50plus). Patiënten krijgen online toegang tot hun medisch dossier (SGP, 50plus) waarbij de VVD stelt dat dit eerst geregeld wordt voor professionals onderling en daarna voor de patiënt.

De EU is de plek voor opslag van persoonlijke data van Europeanen, zodat EU privacywetgeving van toepassing blijft, vindt 50plus. De aanpak van de macht van Big Tech bedrijven zou volgens D66 ook het beste via de EU kunnen.

• Kennis is de manier om e-health te ontwikkelen

Evaluatie is nodig, stellen meerdere partijen. D66 stelt dat er vele duizenden e-health apps in omloop zijn, maar slechts weinige zijn onderzocht op effectiviteit. Dit terwijl e-health een grote rol kan spelen op het gebied van leefstijl en gezondheidsbevordering en tegelijkertijd meer regie bij de gebruiker legt. Ook SGP vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van preventieve gezondheidsinterventies en dat hiervoor budget moet komen. De CU vindt dat er een ethisch kader ontwikkeld dient te worden en voelt zich bij de beoordeling van medische technologie thuis bij een ‘ethiek van voorzichtigheid’.

Effecten monitoren is nodig om specifieke kennis te ontwikkelen voor speciale doelgroepen, zoals: digitale veiligheid  voor kinderen (CU), digivaardigheid voor ouderen (50plus) en voor laaggeletterden of mensen met beperkte digitale vaardigheden (D66). Om beter inzicht te krijgen in de sociale gevolgen van digitalisering wil de SP een ‘Commissie-Digitalisering’ die de politiek gaat adviseren over de maatschappelijke gevolgen van technologische ontwikkelingen en de commerciële belangen die een rol spelen.

Onderzoeksdata delen van publieke kennisinstellingen en zorgverzekeraars is, naast  samenwerking met onderwijsinstellingen en het bedrijfsleven, ondersteunend voor startups en bevordert innovatie volgens de VVD. De VVD vindt ook dat de overheid een (financierings-)rol heeft in het ontwikkelen van sleutel technologieën zoals Artificial Intelligence (AI), Brainport en Foodvalley.

Alternatieven ontwikkelen voor e-health is volgens de SGP nodig omdat niet alles online kan. De overheid dient hierin te investeren.

Nieuw opleidingen zijn nu nodig op het snijvlak van zorg, geneeskunde en (informatie-) technologie (D66).

Burgerrechten behoeven aanvulling in het digitale tijdperk (SP). De rechten van de burger dienen opnieuw bezien te worden Dit punt is nodig met de komst van gegevensuitwisseling en de toenemende positie van Big Tech bedrijven. (Dit wordt ook betoogd in de 8^e Els Borstlezing van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid en door de Waag)

Eenzaamheid wordt door de SGP als risico genoemd omdat digitale innovaties veelal op het individu gericht zijn. Ook door CDA en CU wordt aangestipt dat naast (digitale) zorghandelingen menselijk contact wenselijk is. In het kader van kennisontwikkeling is het een aanname dat digitale zorg eenzaamheid zou brengen. Dit is alleen begrijpelijk wanneer e-health bezien wordt vanuit kostenbeheersing. Leggen we er echter een andere zienswijze op kwaliteit van leven naast, dan ontstaan andere beelden. Helaas is dat voor de programma’s die we hebben gelezen een brug (en een visie) te ver.

• Praktijk vraagt om concrete acties

Toegankelijkheid moet voor iedereen in de praktijk geregeld zijn, aldus D66, en dus moeten mensen met beperkte digitale vaardigheden ondersteund worden (kansen in krimpregio’s). Er wordt door de CU aandacht gevraagd voor de toegankelijkheid van e-health voor speciale groepen zoals mensen met een beperking. Hiertoe willen zij digitaal toegankelijke hulploketten. Een concrete suggestie van 50plus om de toegankelijkheid tot e-health voor ouderen te regelen, is een gratis tablet met een cursus voor mensen met alleen AOW en een klein pensioen.

Implementatie van slimme technologie die bewezen goed werkt in de thuissituatie wordt onderdeel van het dagelijkse leven en de zorgverlening, evenals AI die soms beter werkt dan mensen (CU). Aandachtspunt bij het toepassen, zegt CU, is dat het niet de zorgverlener-patiënt relatie beïnvloedt.

D66 is voorstander van het minder arbeidsintensief maken van de zorg door samen te beslissen, op een veilige manier, via apps en digitale consulten, zorg op afstand,  waarbij zorgaanbieders vaker voor dezelfde (digitale) e-health-toepassingen kiezen en er budget moet zijn voor innovatie en arbeidsbesparende technologie, vastgelegd in richtlijnen.

Het CDA is ook van mening dat er in de praktijk heel veel nieuwe mogelijkheden zijn om de zorg voor patiënten te verbeteren, het werk van professionals te ondersteunen en kosten te besparen door nieuwe behandelingen, videoconsulten met je arts en het gebruik van data en nieuwe technologie.

Substitutie krijgt concreet vorm bij de SGP: verpleegkundige topzorg waarbij alle wijkverpleegkundigen in een regio gebruik kunnen maken van hoogwaardige verpleegkundige ondersteuning en deskundigheid vanuit een topklinisch of academisch ziekenhuis, leidt tot betere én goedkopere zorg thuis. Technologische innovaties kunnen hier aan bijdragen. Dit concept dient landelijk ingevoerd te worden voor patiënten met complexe wonden, stoma’s, obesitas, incontinentie en oncologische zorg.

Twee belangrijke conclusies van de auteur

1. Het is voor veel partijen niet duidelijk wat e-health is.

Voor visie moet je bij de meeste programma’s niet zijn. Er is niet echt sprake van een concept voor e-health.

• Veelal wordt e-health genoemd als een instrument om te sturen op kostenbesparing, wat een gemiste kans is voor e-health.
• Er wordt nauwelijks gekeken of e-health zou kunnen worden ingezet voor kwaliteit, zeker door de romantici die dromen van handen aan het bed. Te denken valt aan doelen gericht op het verbeteren van werkomstandigheden van het zorgpersoneel, het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, het verbeteren van de positie van de burger of voor duurzaamheid. Innovatie wordt wel als doel genoemd, maar als doel waartoe?

De Triple Aim-gedachte, het verbeteren van de gezondheid van de bevolking, het vergroten van de kwaliteit van de zorg en het verlagen van de kosten, is een goede optie als denkraam om e-health in te zetten, volgens deze auteur.

Indien de lezer de vraag zou stellen: welke partij zou je als partner nemen om e-health te ontwikkelen, dan zou het meest kansrijk zijn de partijen die vanuit de praktijk e-health benaderen: CU, D66, SGP, VVD. Inmiddels is naast de programma’s ook het debat ontstaan of er wel voldoende cyberkennis is in de Kamer? (NRC 16 jan en 15 feb).

• We kunnen niet meer wegkijken

Uit de verkiezingsprogramma’s blijkt dat men nog niet in de gaten heeft dat er een omslag gaande is in de samenleving naar een integratie van online zorg en dat dit, behalve risico’s voor de veiligheid, ook voordelen heeft. In de gezondheidszorg is het relevant om hier aandacht voor te hebben, erin te investeren, in de praktijk ermee te werken en tegelijkertijd kennis te ontwikkelen.

Gegevensuitwisseling is nodig, vinden meerdere partijen. De reden hiervoor is omdat er veel fout gaat bij allerlei overdrachten en samenwerkingen. Opmerkingen over het omlaag brengen van de regeldruk daarentegen gaan geheel voorbij aan het belang van een goede overdracht. Digitale zorg is gepersonaliseerde zorg hetgeen de kansen op veiligheid, bij goede randvoorwaarden, vergroot.

In onze analyse van alle programma’s leggen we de politieke partijen en hun programma’s langs de maatlat en proberen we conclusies daaraan te verbinden op het gebied van e-health. Het wordt tijd dat we dat ook doen t.a.v. de zorgaanbieders.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!