Guus Schrijvers

Door Pieter Vos

Een nieuw rapport over ‘samen beslissen’

In november 2020 publiceerde het Nivel het rapport ‘Tijd voor samen beslissen’, een voor VWS geschreven zogenaamde kennisvraag. Het rapport doet verslag van een literatuurstudie en van interviews met patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars. Studie en interviews hadden als onderwerp de relatie tussen tijd en samen beslissen. Wat zijn de opvattingen, ervaringen en behoeften van de direct betrokkenen over die relatie? Dat was de hoofdvraag; deze is uitgewerkt in deelvragen naar respectievelijk de evidentie van de relatie, de betekenis ervan, de beschikbaarheid en de noodzakelijkheid van tijd en de toerusting van de beslissers.

Samen beslissen is het proces waarin de patiënt en de zorgverlener gezamenlijk een besluit nemen over diagnostiek of behandeling. In de praktijk maakt dit de actieve betrokkenheid van de patiënt bij de zorg mogelijk door ruimte te creëren voor reflectie, voor informatie en voor keuzes. In die zin is samen beslissen bijna hetzelfde als ‘patiënt participatie’.

Aanleiding voor het Nivel om dit onderzoek te doen, was de algemene opvatting dat tijdsgebrek de meest genoemde oorzaak is voor een gebrekkig verlopend proces van samen beslissen. Maar, vroegen de onderzoekers zich af, wat weten wij eigenlijk over het verband tussen tijd (bijvoorbeeld de duur van een consult) en de uitkomsten van samen beslissen (bijvoorbeeld consensus over de ingreep)? En wat vinden de direct betrokkenen eigenlijk?

Samen beslissen en tijd: een ingewikkelde relatie

Samen beslissen kost tijd, daarvoor is enige evidentie. Maar ingewikkeld ligt het wel. Zo is de tijd die nodig is om samen te kunnen beslissen afhankelijk van kenmerken van patiënt (leeftijd, opleiding, aandoening) en medische setting (instelling of eerste lijn, mate van acuutheid). Het lijkt erop dat deze kenmerken bepalender zijn voor de uitkomst dan tijd. Het is ook niet zo dat meer tijd resulteert in meer en beter samen beslissen. Zo blijkt het ‘dubbelconsult’ van 20 minuten nogal eens te bestaan uit het geven van nieuwe informatie die het samen beslissen ‘wegduwt’.

Bevinding is ook, enigszins paradoxaal, dat de actief participerende patiënt juist meer tijd nodig heeft voor samen beslissen. En belangrijk is de constatering dat voor samen beslissen, tijd niet het enige probleem en ook niet de enige oplossing is. Literatuur en betrokkenen zeggen dat wel, maar wijzen ook op andere problemen en oplossingen. Zo blijkt er in de praktijk meer tijd te gaan zitten in het respecteren van voorschriften dan in het samen beslissen zelf. Zo kunnen betrokkenen de bestaande keuzehulpen (vooral de digitale) effectiever gebruiken. Zo kun je wachttijd benutten (om niet te zeggen inzetten) voor informatie, reflectie en voorbereiding en meer algemeen: samen beslissen moet een proces van dosering en fasering zijn. En, natuurlijk altijd belangrijk, een passend en stimulerend vergoedingensysteem zou helpen. En dat is er nu niet.

Patiënten en zorgverleners kijken anders aan tegen tijd

Patiënten zien tijd als het belangrijkste hulpmiddel bij samen beslissen. De duur van het consult geeft voor hen de doorslag. Zorgverleners kijken er wat anders tegen aan. Voor hen is voorbereidingstijd (het dossier lezen) belangrijk en vooral ook scholings- en trainingsstijd. Zij associëren tijd met het gebruik van keuzehulpen; gek genoeg noemen de patiënten die niet. Zorgverleners zien verder meer in vervolgconsulten en in herhalingen dan in een eenmalig dubbelconsult. Vervolg en herhaling geven de patiënt bedenktijd, respijt. Zorgverzekeraars zeggen tijd belangrijk te vinden voor samen beslissen, maar voeren geen actief beleid op dit vlak. Zij willen meer evidentie, alvorens de beurs te trekken.

Het Nivel concludeert en beveelt aan

1. Er is wellicht meer tijd nodig voor samen beslissen, maar minstens zo belangrijk zijn een andere houding van zorgverleners, patiënten en zorgverzekeraars, een andere organisatie van het zorgproces: meer consultatie, andere prioriteiten en een andere fasering en dosering).
2. Meer contacttijd (langer consult) is maar een van de mogelijkheden om samen te beslissen meer kans te geven. Benut vooral de andere momenten in het zorgproces (bijvoorbeeld de wachttijd), gebruik  het beschikbaar materiaal (de keuzehulpen). Wijs de patiënt op die mogelijkheden (en op het internet) en bespreek deze samen.
3. Investeer in een gedifferentieerde toepassing van samen beslissen: de kwetsbare patiënt heeft meer aandacht nodig, andere patiënten minder. Geef de zorgverlener ruimte voor persoongerichte zorg. De behoefte van de patiënt moet de bekostiging van het zorgaanbod sturen, niet een DBC.
4. Bestuurders zouden het belang van samen beslissen actiever moeten uitdragen in hun instelling en het zorgproces anders moeten inrichten (actief faciliteren van samen beslissen als de leidraad, maar ook meer taakdelegatie en -differentiatie). Ook moeten patiënten en zorgverleners meer scholing en training krijgen.

Belangrijk rapport met veel waarde voor praktijk

Het Nivel biedt met zijn rapport de zorgsector enkele waardevolle, naar eigen zeggen ‘hints en indicaties’ en ‘nieuw inzichten’. Met de conclusies en de aanbevelingen kunnen patiënten, zorgverleners en hun bestuurders en zorgverzekeraars vandaag al aan de slag. Zo ook de uitvoerders van de Hoofdlijnenakkoorden en van het programma Uitkomstgerichte zorg. Het rapport geeft ook inhoud en diepte aan de recente publicatie van NZa en Kwaliteitsinstituut over passende zorg. Want in feite is samen beslissen het hart van passende zorg en waarschijnlijk, maar nog niet bewezen, ook voor betaalbare zorg.

Het mooie van ‘Tijd voor samen beslissen’ zit in de spiegel die het de zorgsector voorhoudt: samen beslissen verbetert de kwaliteit en de uitkomsten van de zorg. Het is niet in de eerste plaats een tijds- lees geldkwestie. Investeer liever in (ik zou zeggen: gezamenlijke) scholing van zowel patiënt als zorgverlener, in persoongerichte zorg met oog voor de medische setting en in kwaliteits- en uitkomstdenken in termen van samen beslissen. Denk niet dat je met tijd alleen de zorg verbetert. En realiseer je dat samen beslissen wel eens beslissend kan zijn voor de houdbaarheid van ons zorgsysteem. Want consensus in de spreekkamer legitimeert zorguitgaven en versterkt zo het maatschappelijk draagvlak voor die maar oplopende uitgaven. En, denk ik, het zou zomaar tot lagere kosten kunnen leiden, want: meer therapietrouw, minder onnodige herhaalzorg en verwijzingen.

Vlog door Maarten van Rixtel, bestuursvoorzitter Sensire, zorgorganisatie in de Achterhoek

De dochteronderneming van Sensire voor zorg-op-afstand met de naam Naast heeft een software- programma ontwikkeld om mensen met COPD en hartfalen thuis te monitoren. De Leidse hoogleraar Niels Chavannes heeft het programma geëvalueerd: Bij patiënten met hartfalen daalt het aantal ziekenhuisopnamen met 65 procent en de zorgkosten met 90 procent. Bij patiënten met COPD blijft het aantal opnamen gelijk maar dalen wel de ziektekosten met 54 procent. Vanwege deze gunstige resultaten nodigde de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie Sensire-topman Maarten van Rixtel uit om in een webcast van 12 minuten aan te geven hoe deze innovatie snel over het gehele land te verspreiden is. Hij doet aan de lezer vijf suggesties:  

1. Contractvernieuwing van thuiszorg, ziekenhuis en zorgverzekeraar 

2. Steun van de betrokken beroepsverenigingen om de vertrouwensrelatie ook digitaal vorm te geven

3. Professionele richtlijnen en standaard aanpassen: die gaan nu nog vaak uit van een fysiek contact

4.  Regionale sturing en taakverdeling bij de uitvoering van telemonitoring

5. Last but not least: een toenemend besef dat we mensen met COPD en hartfalen alleen kunnen blijven bedienen, als zorgkosten omlaag kunnen.

Kijk en Luister naar de druk bezette topman Maarten van Rixtel.    

---

Een bespreking door Robert Mouton

Af en toe stuit je op een titel waar je het fijne van wilt weten. In dit geval blijkt dat een pareltje te zijn. Uit België. Het boek (hier te bestellen) is samengesteld door Frederik Vincks & Maite Mallentjer (Politeia, 2020) geeft een mooi overzicht van activiteiten gericht op de levenskwaliteit van bewoners van woonzorgcentra. De Nederlandse, wat ouderwets aandoende verzorgingshuizen lijken op de Belgische woonzorgcentra. Bewoners hebben eerder een eigen kamer dan een eigen flatje. 

Opzet

In de introductie wordt nadrukkelijk vermeld dat woonzorgteams aan de bron van de publicatie staan, het gaat dus om beproefde activiteiten. De ordening die in het boek gehanteerd is bestaat uit drie thema’s in evenzoveel hoofdstukken : (1) Baas op eigen kamer zijn, (2) Samenleven in het woonzorgcentrum en (3) De band met de samenleving. Het eerste is gericht op het houden van eigen regie, het tweede op de verbinding met de mensen rond de bewoner en het derde op het zinvol lid blijven van de grotere gemeenschap. Een laatste hoofdstuk (4) is gericht op de steun voor het team. Elk hoofdstuk bestaat uit beschrijvingen van activiteiten en wordt afgesloten met een interview; dit ter illustratie. De opzet is goed gestructureerd, de initiatieven zijn kort maar krachtig opgeschreven en waar mogelijk wordt verwezen naar websites voor nadere informatie. Het is een boek van teams voor teams.

Samenvatting

In ieder hoofdstuk staat per activiteit een korte inleiding, een aanbeveling onder de noemer “probeer dit initiatief uit als je” , hoe je aan de slag gaat en tenslotte hoe je extra smaak toevoegt.. Deze opzet biedt  dus per activiteit een driegangenmenu. In het eerste hoofdstuk (baas op eigen kamer) staan bijvoorbeeld activiteiten onder de titel “gebruik WhatsApp als digitaal spelbord” en “snoezelen: één op één snoezelfestijn”. In het tweede hoofdstuk (samenleven in het woonzorgcentrum) staan activiteiten zoals “Zing met het  hele woonzorgcentrum in de gang” en “organiseer een quiz voor valpreventie”. In het derde hoofdstuk (de band met de samenleving)  wordt bijvoorbeeld aangegeven “deel videoboodschappen met de familie” en “verzamel levensverhalen met families”.

In het laatste hoofdstuk (steun voor het team) wordt de menustructuur doorgezet, maar ligt de focus op initiatieven die de teams helpen.

Ten slotte

De totstandkoming van de initiatieven en dit boekje is mede door de coronatijd ontstaan. In een lockdown speelt de activiteitenbegeleiding misschien een nog essentiëlere rol in de dagelijkse beleving van de bewoners dan anders. De titel van het boek, Hartverwarmers, zegt daarbij eigenlijk genoeg.

Het boek staat in het teken van zorgvernieuwing omdat het positief bijdraagt aan de manier waarop bewoners hun leven leven en omdat het een signaal voor ons allen is, dat het in en rond de zorg inderdaad uiteindelijk gaat om die dagelijkse beleving die ondersteund wordt. Het wordt van harte aanbevolen.

Regionale samenwerking in de zorg is hot. In Nederlands ‘meest ongezonde’ regio de Oostelijke Mijnstreek werken zorgpartijen zoals Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL) en Zuyderland Medisch Centrum al jaren samen met CZ aan de juiste zorg op de juiste plek. Hoe ze dat doen? “Je moet jaren investeren, leren en experimenteren om te renderen”, aldus algemeen directeur van de HOZL Esther van Engelshoven:   

Van de vijftig grootste gemeenten in Nederland wordt in Heerlen het minst gesport, kopten kranten eind deze maand naar aanleiding van de publicatie Atlas voor Gemeenten. “De Oostelijke Mijnstreek bungelde weer eens in het zoveelste lijstje onderaan”, verzucht Wiro Gruisen, manager regioregie van CZ. “Niet sporten past helemaal in het plaatje. De ervaren gezondheid is in onze regio het laagst. Zorgkosten zijn onverklaarbaar hoog. Als we het over CZ-verzekerden hebben (60 procent van de inwoners) liggen de kosten vele miljoenen hoger dan je bij deze populatie mag verwachten.”

Trendbreuk

Een plek in de top drie van meest gezonde regio’s is misschien wat veel gevraagd. Als het lukt om de  gezondheidsachterstand en torenhoge kosten in de komende tien jaar terug te dringen, dan zijn de samenwerkende zorgbestuurders en zorgverleners in Zuid-Limburg dik tevreden.  Zes kernpartijen – CZ, Zuyderland Medisch Centrum, MCC Omnes, huisartsenorganisatie HOZL, Meditta en Burgerkracht Limburg – sloten in 2018 het regionale Pact van Terworm. Samen spraken ze af om de zorg slimmer te organiseren. “De ambitie is om de enorme verschillen met andere regio’s te verkleinen en in ieder geval een trendbreuk te realiseren.” Inmiddels hebben zich nog meer partners binnen en buiten de zorg bij dit Pact aangesloten, waaronder ouderenzorgorganisaties, GGZ-aanbieders en gemeenten.

Op projectniveau worden nu de eerste mijlpalen bereikt. Gruisen: “Uit een tussentijds rapport van Maastricht University blijkt dat onze vijftien moderne PlusPraktijken 7% minder patiënten naar het ziekenhuis verwijzen dan andere praktijken in de regio. De PlusPraktijken (Huisartsenpraktijk van de toekomst – CZ) zijn sterk gericht op de juiste zorg op de juiste plek en patiënt empowerment. Als je deze werkwijze doortrekt naar andere praktijken en zelfs regio’s, is de potentie enorm: we kunnen miljoenen besparen. En nóg belangrijker: de zorg voor patiënten verbeteren.” 

Eerst jaren investeren, dan renderen

Andere zorgregio’s kijken met steeds grotere belangstelling naar projecten in de Mijnstreek, zoals de PlusPraktijken en Pluspunten voor anderhalvelijnszorg op het gebied van onder meer cardiologie en ouderenzorg. “Regionale samenwerking was al hot”, weet Esther van Engelshoven. “Corona maakt de noodzaak om te investeren in samenwerking alleen maar groter.”

Als algemeen directeur van de ondersteunende zorggroep Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL) is Van Engelshoven mede verantwoordelijk voor het succes van de PlusPraktijken. “Ons model”, zegt ze, “kan zeker oplossingen bieden voor landelijke problemen, zoals het personeelstekort en toename van complexe zorgvragen. Maar regionale samenwerking is geen militaire operatie die je strak kunt plannen. Met elkaar moet je jaren investeren, experimenteren en leren om uiteindelijk te renderen.   

PlusPraktijken vormen ook niet zomaar een losse flodder, benadrukt Gruisen. “Eén succesvol project  opschalen werkt niet.  Alle innovatieve zorgprojecten in de Mijnstreek zijn onderdeel van een groot en complex veranderingstraject.”

Zes succesfactoren

Al in 2012 nam CZ het initiatief om samen met zorgverleners en patiëntenorganisaties in de regio de Triple-Aim doelstelling te bereiken, namelijk: betere gezondheid en hogere kwaliteit van zorg tegen lagere kosten. Later is daar een prettig werkklimaat voor zorgprofessionals aan toegevoegd. De juiste zorg op de juiste plek is daarbij van meet af aan het adagium: eenvoudige specialistische ziekenhuiszorg verhuist zoveel mogelijk naar een sterk georganiseerde eerstelijn. Daarnaast stimuleren huisartsen patiënten om mee te werken aan hun eigen gezondheid, bijvoorbeeld door leefstijlinterventieprogramma’s.

Gruisen: “Om zulke complexe veranderingen vlot te trekken, moet je de denkwijze en routines doorbreken van een hele hoop zorgverleners, bestuurders en patiënten, maar ook bij onze eigen zorginkoop.” Vanuit CZ ontwikkelde hij daarom een implementatiemodel met zes succesfactoren voor effectieve integrale zorg. “Willen andere regio’s de formule van de Mijnstreek kopiëren, dan is dat niet onmogelijk”, zegt Gruisen. “Maar denk erom: de zes succesfactoren sorteren alleen effect in onderlinge samenhang.

1. Het begint met een gedeelde visie: wat is in onze regio het probleem?

2. Bevlogen, visionaire bestuurders zijn bereid om samen de schouders eronder te zetten.

3. Behandelaars werken niet vrijblijvend samen en zijn bereid informatie uit te wisselen, van elkaar te leren en werkwijzen bij te sturen.

4. Primaire werkprocessen worden anders vormgegeven.

5. Goede randvoorwaarden creëren de mogelijkheid om anders zorg te verlenen. Denk aan de juiste financiële prikkels, geld voor ICT (e-health) en scholing.

6. Tot slot is er samenhang tussen landelijk, regionaal en lokaal beleid.

Lef om onderlinge verschillen te bespreken

Dit CZ-model is onder meer in praktijk gebracht bij het opzetten van de PlusPraktijken. Eén van de belangrijkste succesfactoren, vindt Esther van Engelshoven, is dat huisartsen zélf urgentie voelen om te veranderen. “Ze laten zich niets opleggen en lopen niet warm voor de boodschap dat ze minder moeten doorverwijzen. Geld is geen motief. Samen betere zorg verlenen wél.” Daarnaast hamert  Van Engelshoven erop dat geen enkele praktijk hetzelfde is. De sociale problematiek in Hoensbroek Noord is van een veel grotere orde dan in een dorp als Ubachsberg. Projecten komen dan ook liefst uit de koker van de huisarts zelf, zolang ze het grotere doel maar dienen. Is een innovatie effectief? Dan wordt deze doorgevoerd naar vergelijkbare huisartsenpraktijken in de regio.”  

Een ander belangrijk ingrediënt voor succes: het koppelen van huisartspraktijken om werkwijzen te vergelijken en kennis te delen. Van Engelshoven: “Huisartsen hebben het lef gehad om transparant te zijn naar elkaar. In speed dates bespraken huisartsen met veel en weinig ziekenhuisverwijzingen onderlinge verschillen. Vaak is de oplossing simpel: door een ECG apparaat aan te schaffen kunnen huisartsen bijvoorbeeld zelf een hartfilmpje maken. Daarnaast is bewustwording gecreëerd: je verleent juíst goede zorg door niet altijd door te verwijzen.”

Opschalen PlusPraktijken

In de Westelijke Mijnstreek en Maastricht-Heuvelland zijn inmiddels ook PlusPraktijken van start gegaan. Ook veel andere praktijken in de Oostelijke Mijnstreek staan te trappelen om mee te doen het predicaat ‘plus’ te krijgen. “Het plan is om het project op te schalen naar nog eens 74 huisartsenpraktijken. Van Engelshoven heeft er alle vertrouwen in dat dit gaat lukken. “Vooral het motiveren van zorgverleners en het bedenken en vormgeven van de PlusPraktijken kostte veel tijd en energie. Met de motivatie van huisartsen zit het in onze regio inmiddels wel goed. Dat in combinatie met de ondersteunende rol van de zorggroep HOZL maken dit project geschikt voor opschaling.”

“De betrokkenheid van CZ en samenwerking met andere partners maken het plaatje compleet om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen en de gezondheidsverschillen met de rest van het land kleiner te maken”, besluit Wiro Gruisen.    

Van de Amerikaanse zorgkosten in 2016 is 27 procent toe te schrijven aan overgewicht, hoge bloeddruk, te hoge nuchtere bloedsuikers, eenzijdige voeding en tabaksgebruik. Deze uitkomst staat centraal in een recente publicatie van The Lancet Public Health. Preventieve interventies kunnen dit percentage verlagen. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt de betekenis voor Nederland.

Auteur Howard Bolnick van de Vitality Group in Chicago en zijn acht mede- auteurs, werkzaam bij onderzoekscentra van naam en faam in Seattle en San Francisco, voegden twee databestanden samen. De eerste heet Global Burden of Diseases, Injuries and risk factors Study 2017. Deze geeft de relatie aan tussen 84 beïnvloedbare risicofactoren en een groot aantal ziekten. De tweede database heet Disease Expenditure Study 2016. Het beheer ervan berust bij het Institute for Health Metrics en Evaluation. Ik ken vele studies die de relatie tussen een gezondheidsrisico (bijvoorbeeld roken) en een diagnose (longkanker) aangeven. Ik ken ook vele kosten-per-diagnose studies: het RIVM bijvoorbeeld heeft een groot gegevensbestand hierover. Maar voor zover mij bekend is dit de eerste studie die risicofactoren en zorgkosten aan elkaar relateert.

Drie groepen risicofactoren en twaalf diagnosegroepen

De Amerikaanse onderzoekers verdeelden de genoemde 84 risicofactoren in drie groepen in: 1. Metabole risico’s zoals Body Mass Index, hoge bloeddruk en nuchtere-bloedsuikers. 2. Gedrag zoals eenzijdig dieet, tabaksgebruik en drugsgebruik en 3. Omgevingsrisico’s zoals luchtvervuiling, omgaan met kankerverwekkende stoffen en bedrijfsongevallen. De auteurs deelden alle ziekten (en ook de kosten daarvan) in twaalf diagnosegroepen in. Ter illustratie: de eerste van de twaalf groepen bestaat uit Amerikanen met hart- en vaatziekten in 2016 en is in subgroepen op te splitsen naar leeftijd en geslacht. Via geavanceerde statistische technieken schakelden de onderzoekers de onderlinge beïnvloeding van de risicofactoren uit. Op deze manier konden zij per factor bepalen voor welk percentage zij een ziekte veroorzaken. Hart- en vaatziekten blijken dan voor een deel toe te rekenen aan de genoemde risicofactoren. Voor een ander deel ontstaan zij door bijvoorbeeld aangeboren afwijkingen en genetische defecten.

Helft van ziekten veroorzaakt de mens zelf

Tezamen veroorzaken al deze 84 risicofactoren 49 procent van alle ziekten van Amerikanen in 2016. Dat is hoger dan de genoemde 27 procent van de kosten van ziekten. Ik leg dit verschil uit met een voorbeeld van de auteurs. Roken leidt tot een percentage van x procent van de bevolking met longkanker. De kosten van zorg aan personen met deze aandoening zijn evenwel laag omdat de periode van diagnosestelling tot overlijden meestal kort is. Het aandeel van longkanker in de totale zorgkosten is daarom lager dan het percentage patiënten met longkanker in de bevolking.

Andere uitkomsten van de studie

Als laatste stap vermenigvuldigden de auteurs de risicofactoren per ziekte met de kosten per ziekte. Deze vermenigvuldiging leverde voor hart- en vaatziekten op dat 71 procent van de zorgkosten daarvan is toe te schrijven aan de genoemde 84 risicofactoren. Enkele andere interessante percentages zijn de zorgkosten van leverziekten en van diabetes en verwante aandoeningen, respectievelijk voor 50 procent en 41 procent toe te schrijven aan de risicofactoren. Andere ziekten zoals kanker, longaandoeningen en ongevallen scoren alle ongeveer even hoog als het gemiddelde van alle ziekten, de reeds genoemde 27 procent. Bij mannen ligt dit percentage overigens op 31 procent en bij vrouwen op 24 procent. Bij 65-plussers komt de score uit op 45 procent.

Kracht en zwakte van de studie

Mij ontbreekt de tijd en expertise om de zes bijlagen met statistische verantwoordingen te doorgronden. Vooralsnog ga ik ervan uit dat deze studie, gepubliceerd in een gerenommeerd vakblad, grondig en verantwoord is uitgevoerd. Toch noem ik enkele zwakke punten.

· De gegevens stammen uit het jaar 2016. Toen was er nog geen sprake van covid-19. Risicofactoren die de epidemie veroorzaken (bijvoorbeeld de wekelijke reproductiefactor) en beperken (geheel of gedeeltelijke lockdown) in een land zijn nog niet opgenomen in de 84 genoemde risicofactoren. Evenmin waren er in 2016 zorgkosten voor covid-19. De auteurs melden dat besmettelijke ziekten zoals griep en geslachtsziekten 28 procent uitmaakten van alle Amerikaanse ziekten in 2016.

· Het is de auteurs niet gelukt om risicofactoren mee te nemen die sociaal- economische gezondheidsverschillen aanduiden. De bekendste hiervan is de SES-score. Deze zijn In Nederland bekend per postcodegebied. Dat zal toch ook wel zo zijn in de USA?

· Tussen de intrede van een risicofactor en het optreden van een ziekte zit een tijdsverloop van soms decennia. Wie op twintigjarige leeftijd begint met roken krijgt pas jaren later kanker. Hoewel de auteurs en hun instituten al sinds 1990 onderzoek doen naar de relatie preventie en zorgkosten, is het hun nog niet gelukt om deze vertraging in hun model mee nemen. Ik kijk halsreikend uit naar nieuwe publicaties die dat wel doen.

Wat kan Nederland hiermee?

Zoals gezegd, is de studie uniek omdat deze voor het eerst zorgkosten aan risicofactoren voor ziekten relateert. Daarom is het aan te bevelen dat Nederlandse gezondheidseconomen en epidemiologen deze Amerikaanse studie met Nederlandse data herhalen. De gegevens per ziekte zijn beschikbaar bij onder meer Vektis, Nivel, diverse medische registraties en RIVM. Met de uitkomsten van de studie is per risicofactor en per ziekte een preventiebeleid te ontwikkelen dat op termijn kosten bespaart.

De studie doet het preventiedebat in Nederland kantelen: preventie doe je om de ziektelast met de helft te verkleinen én de zorgkosten met ruim een kwart te verlagen.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie

Door Paul van der Velpen, auteur van het boek Het Preventie Ultimatum  en oud-directeur van de GGD Amsterdam.

Dagvoorzitters: Hugo Backx (directeur van GGD GHOR Nederland), Guus Schrijvers (emeritus hoogleraar public health bij UMC Utrecht, bestuurslid Guus Schrijvers Academie). Sprekers in alfabetische volgorde: Martien Bouwmans (vice voorzitter bestuur Guus schrijvers academie), Caroline Costongs (directeur EuroHealthNet), Luc Hagenaars (senior beleidsadviseur strategie & Kennis bij VWS), Mariette Hamers (voorzitter SER), Andre Krouwel (universitair hoofddocent politicologie en communicatiewetenschappen aan de Vrije Universiteit),Hanneke Molema (consultant TNO), Thomas Plochg (directeur federatie voor gezondheid), Jos Rietveld (directeur GGD Groningen), Karen van Ruiten (programmadirecteur Alles is Gezondheid),  Aletta Winsemius (senior adviseur Raad voor Volksgezondheid & samenleving).Congresdatum: 26 november 2020Organisator: Guus Schrijvers Academie

Op het congres “financiering van preventie” werd het onderwerp door tien sprekers en twee dagvoorzitters van diverse kanten belicht, maar er ontstond ook een gemeenschappelijk verhaal, met een duidelijke rode draad. De consensus over tien punten kan gebruikt worden om het maatschappelijk debat over financiering van preventie verder te brengen.

1. De urgentie om in preventie te investeren is volgens alle sprekers op dit moment sterker dan tijdje geleden. De huidige covid-19 pandemie werkt als een katalysator volgens Rietveld: het belang van infectieziekten preventie staat op de agenda, risicogroepen zijn duidelijker in beeld, en de kwetsbaarheid van het zorgsysteem (capaciteit, personeel, samenwerking versus concurrentie) is zichtbaar. Zowel Hamers als Rietveld veronderstellen dat door het preventieakkoord (met afspraken over roken, overgewicht en alcoholgebruik), en de betrokkenheid van 70 organisaties, het draagvlak voor preventie groeiende is, en bij de verkiezingen in 2021 nog meer aandacht zal krijgen.

2. In de bijdragen van de sprekers worden verschillende doelen genoemd om in preventie te investeren. Maar unaniem geven de sprekers aan dat de doelen elkaar zeker niet uitsluiten, in tegendeel: ze kunnen elkaar versterken. Er worden drie doelen genoemd:

a. verlagen van de zorgkosten. Het zorgbudget in de Rijksbegroting (op dit moment 100 miljoen) is de laatste jaren flink gegroeid. 

b. Aletta Winsemius geeft, namens de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving, prioriteit aan het verkleinen van de sociaal economische gezondheidsverschillen.

c. Mariet Hamers sluit er bij aan, maar wil ook expliciet aandacht voor het vergroten van de vitaliteit van werknemers, om zo een aantal problemen van bedrijven en op de arbeidsmarkt te verkleinen.

3. Geen enkele spreker pleit voor een stelselwijzing. Karen van Ruiten is het meest expliciet: “Een stelselwijziging gaat lang duren. We moeten het wel slimmer doen, hier of daar een wetswijziging, een en ander toevoegen en prikkels veranderen”.

Martien Bouwmans geeft concreet aan hoe binnen het huidige stelsel preventie versterkt zou kunnen worden. Op dit moment wordt universele preventie (gericht op gehele bevolking), selectieve preventie (gericht op risicogroepen) gefinancierd door de overheid en individuele preventie (geïndiceerd en zorggerelateerd) door de zorgverzekeraar. Volgens Martien Bouwmans kunnen beide soorten beter aan elkaar worden gekoppeld. Wanneer b.v.een gemeente/regio een publiekscampagne tegen roken (b.v.Rookvrije gemeente) opzet, kan dat gecombineerd worden met stimuleren van rokers om, via de huisarts, deel te nemen aan een cursus stoppen met roken (gefinancierd door de zorgverzekeraar). En als een gemeente een campagne financiert gericht op bestrijden van overgewicht bij kinderen, kan aan gezinnen met kinderen die ernstig overgewicht hebben een centrale zorgverlener (gefinancierd door de zorgverzekeraar) worden aangeboden. De Gecombineerde Leefstijl interventie, gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet, vereist samenwerking met gemeente om te zorgen dat er een voorziening is om bewegen te stimuleren. Bouwmans wijst ook op KeerDiabetes2Om, een programma gericht burgers met diabetes type 2.

Luc Hagenaars ziet ook mogelijkheden binnen het stelsel. Hij wijst op het rapport cpb (2020) zorgkeuzes in kaartvan CPB. Uit de berekening blijkt dat investeren in totaal alcoholverbod (80 miljoen) en valpreventie (75 miljoen) geld opbrengt 

4. Meer geld naar preventie, door te schuiven binnen het zorgbudget.

Voor diverse sprekers hoeft het zorgbudget (op dit moment 100 miljard) niet te worden vergroot om meer in preventie te investeren. Plochg: we hebben het over 100 miljard. Het gaat erom dat er wordt geschoven binnen dat budget. De medische zorg is al jaren een paleis aan de achterkant van het stelsel, en preventie de plaggenhut aan de voorkant. Ongeveer 3% van totale budget.

Voordat er geld geschoven wordt van de achterkant van het stelsel naar de voorkant, moet er wel het een en ander gebeuren. Zo wijst Hanneke Molema op de productie-prikkel in het stelsel. In huidige systeem staan medicatie en controles nog centraal. In richtlijnen is nauwelijks aandacht voor afbouw van medicatie. Van huidige medicatie is 40% niet nodig. Zou kunnen met andere leefstijl. Zou 2,7 miljard besparen. Zij wijst op het belang van leefstijlgeneeskunde. Dat is in haar ogen hetzelfde als individuele preventie (geïndiceerd en zorggerelateerde preventie). Exemplarisch voor de huidige situatie is volgens haar dat studie medicijnen een synoniem is voor studie geneeskunde. Prikkels voor het effectief inzetten van leefstijl in de curatieve behandeling van ziekten ontbreken.Behandelen loont meer dan werken aan gezondheid. Kortere ligduur voor een ziekte? Kans groot dat de bedden op een andere manier bezet gaan worden.

Plochg ziet nog een mogelijkheid om binnen het stelsel de verschuiving in gang te zetten. Tussen de zorgverzekeraars vindt verevening plaats om risicoselectie te voorkomen: bij de verevening zou je de zorgverzekeraar ook kunnen gaan belonen voor investeringen in de vitaliteit van verzekerden.

5. Gezondheid niet als doel, maar als resultante.

Aletta Winsemius nam als vertrekpunt voor haar bijdrage het essay Gezondheidsverschillen Voorbij van de Raad voor de Volksgezondheid & samenleving (RVS). Het gaat bij SEGV in eerste instantie niet om zorg. Het gaat om armoede, huisvesting, bestaanszekerheid (flexibele arbeidscontracten), onderwijskansen. Gezondheid is geen doel op zich. Het gaat om complexe ongelijkheid en die levert SEGV, ongezondheid, op. Als je niets doet aan complexe ongelijkheid gaat het niet lukken. Hamers sluit daar bij aan. Luc Hagenaars adviseert koppel volksgezondheidbeleid aan andere problemen

6.  Het uitgangspunt van Winsemius dat er maatregel moeten worden genomen buiten de zorg, wordt ook naar voren gebracht door sprekers die door investeren in preventie het zorgbudget willen verkleinen. Beide “stromingen” realiseren zich dat meer geld naar preventie door domein overstijgend te werken, wel inhoudt dat andere partijen baten moeten zien, en dat hoeft niet gezondheid te zijn. Regelmatig werd door sprekers (o.a.Caroline Costongs) of vanuit het publiek aangegeven dat er inhoudelijk wellicht verbindingen zijn te leggen met mensen en organisaties die prioriteit geven aan duurzaamheid, de energietransitie. Van Ruiten legt expliciet relatie met concept van de donut-economie (Kate Raworth). Costongs legt ook die relatie, en verwijst naar Finland waar Rijksoverheid een breed concept van “economy of wellbeing” hanteert. Zij stellen Welzijn boven economie.

Luc Hagenaars: Preventiebeleid wordt in veel verschillende arena’s gemaakt, waar gezondheid niet het primaire doel is. Ook de baten van gezondheid liggen grotendeels buiten de zorg. Winsemius kondigt aan dat de RVS in het komende advies de term indirect gezondheidsbeleid zal introduceren. Beleid is niet gericht op gezondheid, maar levert wel gezondheid op. Is niet het hetzelfde als integraal gezondheidsbeleid, want gezondheid is geen doel op zich. Van Ruiten roept op om niet alleen naar overheidsorganen te kijken, maar ook naar bedrijven en scholen. Als b.v. meer mensen burnout krijgen, gaan ook kosten voor werkgevers omhoog. 

Een deelnemer in de zaal die in bedrijfsleven werkt merkt op dat bedrijven nu zelfs financieel gestraft worden als ze investeren in vitaliteit van hun werknemers

7. Het knelpunt dat degene die investeert in preventie, binnen of buiten de zorg, vaak niet degene is die profiteert van de investering (Wrong pocket), wordt door Luc Hagenaars besproken en door iedereen herkend.

Plochg: Ziektekostenverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om de zorgkosten in de hand te houden. Preventie past niet in kostenstrategie. Als zij investeren in preventie, komt dat niet altijd terug in lagere zorgkosten. Bedrijven en gemeenten moeten voordeel krijgen bij het investeren in preventie, in vitaliteit van werknemers of burgers. Een bedrijf als Volkswagen is eigen risicodrager. Profiteert dus zelf van investeren in gezondheid werknemers. Vuistregel 1 euro investeren in vitaliteit werknemers levert 5 euro aan de achterkant op.

8. Vele wegen naar Rome

Naast perverse prikkels uit het zorgstelsel halen om onnodige productie te voorkomen en vrijgekomen geld investeren in preventie, ook buiten de zorg én geld buiten de zorg zodanig richten/bundelen dat zorgkosten worden voorkomen, werden er door de sprekers nog andere financieringsopties genoemd.

• Caroline Costongs adviseert om gebruik te maken van Europese gelden die ter beschikking worden gesteld. Ze verwees naar E-guide for financing health promoting services,
• Costongs noemt de Duitse preventiewet. Gezondheidsverzekeraars stoppen 7 euro per verzekerde in een preventiefonds. Aantal partijen betrokken bij de besteding. Doel: SEGV omlaag en coördinatie tussen betrokken actoren verbeteren.  
• Karen van Ruiten wijst op Health impact bond’en het Kavelmodel. Hierbij bundelen partijen binnen en buiten de zorg de krachten, om gezondheidswinst te boeken en zorgkosten te verlagen. De partijen die de investering doen, spreken van tevoren af hoe de opbrengsten die worden verwacht worden verdeeld.
• Jos Rietveld ziet als mogelijkheid om preventie te financieren vanuit de opbrengsten van b.v. suikertaks of veel hogere accijns op tabak. 
• Plochg wijst ook op fiscaal beleid: Niet arbeid belasten maar grondstoffen belasten. Macro dezelfde belastingopbrengst. Luc Hagenaars wijst ook op de mogelijkheid van een Junkfood tax, maar dan moet je heel precies kunnen aangeven wat junkfood is. Hij vindt de onderbouwing van fiscale maatregelen van belang. Niet alleen gezondheidsargumenten. Misschien zorgt uitgangspunt “vervuiler betaalt” voor meer draagvlak. Of is het beter om te wijzen op de bestemming van de opbrengst.
• Guus Schrijvers: er zijn hoofdlijnen akkoorden gesloten. Gaat om veel geld, maar weinig inhoud. Preventieakkoord veel inhoud/weinig geld. We zouden dat moeten combineren

9. Alle sprekers wijzen eenmalige, losse pilots af. Er is een duurzame infrastructuur nodig, verbindingen tussen diverse domeinen (onderwijs, huisvesting, sociale dienstverlening, gezondheidszorg).

Plochg vindt dat we moeten stoppen met het inkopen van losse interventies, diverse partijen moeten gezamenlijk investeren in het opbouwen en onderhouden van een lokale, basale infrastructuur waarbinnen mensen gegidst kunnen worden. 

10. Bovenstaande punten zullen niet vanzelf worden gerealiseerd, gaven alle sprekers aan. Er zal gewerkt moeten worden aan het creëren van voorwaarden

In de bijdragen van diverse sprekers worden de volgende genoemd:

1. Sociaal economische gezondheidsverschillen verkleinen heeft niet alleen een financiële kant, maar is ook politiek gevoelig want het heeft een morele waarde. Zou goed zijn om “common grounds” te ontwikkelen waar alle politieke gezindten het over eens zijn. Het terugdringen van overgewicht bij kinderen, en het bieden van een kansrijke start voor kinderen kunnen waarschijnlijk rekenen op kamerbrede steun.
2. Er moet een betere verbinding komen tussen twee belangrijke financiers van voorzieningen: de 352 gemeenten en circa tien zorgverzekeraars. Door beiden worden voorzieningen ingekocht, maar dat gebeurt niet in samenhang.
3. Doelen en normen ontbreken, budget is niet geoormerkt, en onduidelijk is wie (Rijk, gemeenten etc.) waarvoor verantwoordelijk is. Het eigenaarschap van preventie zweeft, vat Jos Rietveld samen. Preventie moet beter worden ingebed in WPG, zorgverzekeringswet.
4. Elke actor (rijk, gemeente, zorgverzekeraar, onderwijs, bedrijf) moet baat hebben bij het investeren in preventie. Benadrukt Plochg. Dat geldt ook voor burgers: gezonde mensen ervaren geen gezondheidsprobleem, zijn niet geneigd om te investeren in hun huidige gezondheid. Kunnen we gezondheid verkopen als een duurzame relatie ipv een product of dienst? 
5. Hoe het preventiebeleid er ook uit gaat zien, volgens Luc Hagenaars, is maatschappelijk draagvlak een cruciale voorwaarde waar aan gewerkt worden. Heeft uiteraard een sterke relatie met de voordelen die mensen ervaren bij het beleid.

Tenslotte

Bij de afsluiting van dit blended congres deden vele deelnemers moe, voldaan en geïnspireerd het scherm uit en verlieten de enkele aanwezigen opgewekt en nog lang niet uitgepraat de zaal. 

Benieuwd naar de ervaringen en inzichten van Wim Schellekens, lid van het Red Team,  over de aanpak van een pandemie, spraken Robert Mouton en Guus Schrijvers met hem. Wim is gepokt en gemazeld in de gezondheidszorg, als huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur van het CBO  en hoofdinspecteur. Het gesprek bevatte een aantal thema’s:  1) de lockdown 2) testen en bron- en contactonderzoek… en isoleren/quarantaine 3) hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? 4) reguliere zorg en 5) regionale zorg.

De lockdown is eigenlijk een brevet van onvermogen, gebruik hem nuttig

‘Eigenlijk moet je al met maatregelen beginnen voordat de uitbraak een feit is: zodra je de exponentiële groei waarneemt moet je die direct de kop indrukken. Het aantal besmettingen begint laag, maar als deze toeneemt gaat de stijging ineens heel hard door de verdubbeling per 10-14 dagen: 2-4-8-16-32-64-128-500-1000-2000-4000-8000-16.000. Als het aantal besmettingen zodanig toeneemt dat het aantal opnames in ziekenhuizen toeneemt, ben je veel te laat. Van de besmette personen gaat bij Corona 5 á 10% naar de ziekenhuizen. Bij de eerste golf is te laat ingrijpen door het kabinet begrijpelijk: hoe moet je ingrijpende maatregelen verdedigen als niemand nog een probleem ziet? De tweede golf zagen we al eind juli aankomen: daarom stuurde het RedTeam op 22 juli al een open brandbrief naar de Minister President en de Minister van VWS. In september stonden alle indicatoren al op rood, maar het kabinet heeft pas eind oktober ingegrepen. Als in september actie was ondernomen was deze tweede golf nu al achter de rug geweest.

En als je dan uit de lockdown komt als het aantal besmettingen minder is dan 850 per dag, is er geen reden om achterover te leunen zoals gebeurd is begin juli na de eerste golf. Als je dan niets doet heeft het virus vrij spel, gaat het zich weer exponentieel vermenigvuldigen en zitten we binnen drie maanden in de volgende golf, met weer noodzaak voor een lockdown. Een lockdown is een signaal dat er onvoldoende is gedaan om het virus ingedamd te houden.

Een lockdown heeft daarom twee functies:

•  Het terugbrengen van het aantal besmettingen tot een vooraf vastgestelde norm (bijv. bij Corona 850 besmettingen per dag, ofwel <35 besmettingen per 100.000 inwoners per week (WHO-norm).  Hiermee mag het kabinet niet sjoemelen onder economische druk. Met een halfwaardetijd van 2-4 weken (afhankelijk van de ingrijpendheid van de maatregelen en de daarmee samenhangende R-waarde) en een toestand van 5000 besmettingen per dag (eind november), kun je inschatten wanneer je weer op die norm komt, dat kan wel januari/februari worden. Slappe maatregelen lijken wel gunstiger voor de economie, maar zijn dat niet. Daarom pleit het RedTeam voor snelle, krachtige en dan ook korte maatregelen. Snel-kort-krachtig is het beste voor de patiënt, de zorg, de bedrijven en de economie: die belangen lopen volstrekt parallel. Doen we dat niet dan komen we in een ‘kwakkel-lockdown’, zoals nu, ofwel een zaagtandcurve van op en af: slopend voor de zorg, voor de bedrijven en voor het draagvlak onder de burgers.
  Nu is er discussie of de scholen voor de Kerstvakantie 1-2 weken moeten overstappen op online-onderwijs. Dat zou heel goed zijn, omdat scholen echt brandhaarden zijn: gebleken is dat kinderen besmet kunnen zijn en besmettelijk zonder dat zij klachten hebben. Als de besmettingsdruk daalt is het risico van een besmettingsgolf in januari als gevolg van Kerst en Oud en Nieuw ook kleiner.
• Gebruik de tijd van de lockdown om het TTI-beleid (test-trace-isolate), namelijk het testbeleid en alles wat nodig is voor intensief bron- en contactonderzoek, volledig op orde te brengen, zodat na de noodzakelijke lockdownperiode alles klaar staat om het virus ingedamd te houden en direct uit te doven overal waar het opduikt. Dit is echt een essentiële opdracht voor het kabinet. Als dat niet gebeurt gaan we van lockdown naar lockdown. Hier zou de Tweede Kamer bovenop moeten zitten.’

Testen en Bron en contactonderzoek….en Isoleren: drie maatregelen die alleen als drietal effect hebben

‘In feite is het TTI-beleid (track, trace en isolate) in eerste instantie mislukt in Nederland: na de eerste golf was de formatie van de GGD al afgeschaald omdat er zo weinig besmettingen waren en omdat het te duur was om in stand te houden. Nu (november) wordt slechts 20% van de contacten opgespoord en slechts 20% daarvan gaat in quarantaine, dat is dus maar 4%. Wat leren we hieruit:

Als we straks uit de lockdown komen dan moeten we iedereen kunnen testen – daar wordt aan gewerkt – en het bron- en contactonderzoek moet op orde zijn. Dat laatste is een kerncompetentie van de GGD-en als onderdeel van infectieziektepreventie. De formatie van slechts één of enkele infectiepreventiemedewerkers per GGD moest worden opgeschaald tot vele honderden medewerkers: het falen in een dergelijke grote opschaling is wel te voorzien, als je bedenkt dat al die mensen moeten worden geworven, opgeleid, georganiseerd en aangestuurd. Daar zijn de GGD-en eigenlijk niet voor toegerust. Ik heb grote waardering voor wat de GGD-en ondanks verwarrende aansturing, onzekere financiering en vanuit een heel slechte startpositie in korte tijd hebben gepresteerd.

Bij een epidemie of pandemie is het dus de vraag of de eerste lockdown slaagt en of dan het testen en het bron- en contactonderzoek (en de isolatiemaatregelen)  zorgen dat de besmettingsgraad laag blijft. Lockdownbeleid, testbeleid en bron- en contactonderzoek moeten dus naadloos aansluiten: in één draaiboek.’

Hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? Herontwerp de crisisaanpak

‘Hoe moeten we de public health gaan (re)organiseren, zodat we adequaat kunnen reageren op nieuwe infectieziekten en epi/pandemieën? Deze vraag moet hoog op de agenda: zaken als rolverdeling, aansturing, benodigde formatie, financiering, wat te doen in welke fase van een pandemie, etc. moeten opnieuw worden ontworpen, gebruik makend van de nu geleerde lessen. Wat betekent dat voor de minister, het RIVM, de burgemeesters, de Veiligheidsregio’s, de GGD/GHOR, de GGD-en? Hoe moet de governance geregeld worden in een crisis met korte advies- en besluitvormingslijnen? Wat wordt de opdracht van en aan de GGD-en met betrekking tot infectiepreventie en infectiebestrijding?  Welke competenties zijn daarbij nodig en hoe groot moet de basisformatie zijn om als de nood hoog wordt te kunnen dienen als basis voor werving, opleiding en aansturing van grote aantallen nieuwe medewerkers?

Hoe zorg je in ziekenhuizen voor voldoende capaciteit in termen van bedden, apparatuur, faciliteiten en vooral competente zorgmedewerkers op alle niveaus?  Suggestie is te gaan werken met reservisten, een reserveleger van artsen en verpleegkundigen. Dat moet natuurlijk wel aantrekkelijk worden gemaakt.

In Nederland zijn we goed voorbereid op een acute crisis, zoals veel slachtoffers bij een vliegtuigongeluk, een grote brand, groot verkeersongeluk, enz. We moeten echter goed beseffen dat een pandemie een chronische crisis is, die lang kan duren: dat vraagt een heel andere aanpak met betrekking tot governance, de (multidisciplinaire!!) advies- en besluitvormingsstructuur en een uitvoeringsstructuur die maandenlang kan functioneren onder grote spanning.

Bij een epi/pandemie speelt de individuele gezondheidszorg natuurlijk een belangrijke rol: het gaat om grote aantallen (ernstig) zieke mensen. Maar bij een infectieziekte speelt naast de individuele zorg de public health een doorslaggevende rol: hoe voorkomen we besmettingen, welke (soms draconische) maatregelen zijn daarbij nodig? Daarbij moet de burger overtuigd worden van zijn/haar verantwoordelijkheid voor andere burgers: voorkomen van besmetting, je laten testen bij klachten, isoleren van besmette mensen en in quarantaine gaan van mensen die contact hebben gehad met een besmette persoon en ten slotte vaccinatie. Dit alles doe je natuurlijk voor jezelf maar veel belangrijker nog om anderen te beschermen. Dit vraagt overtuigingskracht van de overheid, ondersteuning, maar het mag niet vrijblijvend zijn in het belang van de public health. Naast overtuigen en faciliteren is ook controleren, waarschuwen en misschien ook handhaven nodig.’

Creëer reservecapaciteit om ook in een epi/pandemie continuïteit van de reguliere zorg te kunnen blijven garanderen

‘Een lockdown is een noodmaatregel om de reguliere zorg te beschermen. Bij tijdig ingrijpen zou hij niet nodig moeten zijn. Ook de griepgolf en het RS-virus -bij kinderen-  is er jaarlijks. Daar moet de capaciteit op berekend zijn. Het probleem is echter dat er al vóór de pandemie structurele tekorten waren. Er is al decennia lang bezuinigd op formatie en zorgcapaciteit met grote nadruk op efficiëntie. Er is geen speelruimte meer en daar dragen we nu de gevolgen van.

De zorg heeft zich in die eerste golf als één man/vrouw achter de doodzieke medemens geschaard. Het was super om te zien hoe er werd samengewerkt op een manier die daarvoor niet mogelijk leek. De reguliere zorg werd echter verdrongen en dat mag eigenlijk niet gebeuren. Nu in de tweede golf zien we veel demotivatie, burn-out en hoog ziekteverzuim. De toegezegde extra beloning (1000 euro) is nog steeds niet uitgekeerd en is omgeslagen in een dissatisfier, de discussie over loonsverhoging in de Kamer doet ook geen goed. Goede pandemiebestrijding, dus met tijdig ingrijpen, een adequaat draaiboek en maatregelen om reservisten in te zetten hoeft de reguliere zorg niet zo onder druk te zetten. Dit impliceert dat meer reservecapaciteit moet worden ingebouwd in zorgorganisaties. We hebben het jarenlang té lean en mean georganiseerd.’

Toekomstplaatje: leg de nadruk op regionale zorg

‘Grootste probleem in de zorg is volgens mij het gebrek aan samenwerking over de grenzen van disciplines, afdelingen, zorgorganisaties en echelons heen. Deze professionele, organisatorische, logistieke en financiële verkokering moet worden doorbroken: leidend is de zorg en het zorgtraject van de patiënt: daaromheen werken we samen, organiseren we de zorg en financiering is dan volgend: voorwaar een uitdaging. Dat lukt niet bij landelijk werkende zorgverzekeraars en ook niet als concurrentiedenken dominant is en financiering los staat van deze wenselijkheid. Landelijk worden de kaders bepaald: kwaliteit, toegankelijkheid, kosten, financiering. Uitvoering geschiedt dan lokaal/regionaal, met actieve betrokkenheid van burgers en patiënten.

Iets voor het regeerakkoord!!’

Door Léon Wever.

In Zwolle is het gelukt. Zwolle Gezonde Stad zorgt voor het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Er is een breed gevoelde noodzaak om die verschillen terug te dringen. Mensen met een lage opleiding sterven 7 jaar eerder en leven 18 jaar korter in goed ervaren gezondheid dan mensen met een hoge opleiding, aldus het RIVM.

Waarom is de aanpak in Zwolle succesvol? Wilderink en anderen zijn dit bij de betrokkenen van de aanpak nagegaan en ontdekten negen succesfactoren. Léon Wever vat hun onderzoeksverslag samen.

Zwolle Gezonde Stad

Zwolle werkt al jaren aan een gezonde leefstijl van haar inwoners en het terugbrengen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Sinds 2010 gebeurt dat met de JOGG-aanpak. JOGG staat voor Jongeren Op Gezond Gewicht. De aanpak is succesvol, aldus een evaluatie. Ook de gemeente is tevreden. Zo heeft Zwolle in de wijken met deze aanpak minder basisschoolkinderen met overgewicht, vergeleken met wijken zonder deze aanpak.

De oorzaken van sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn complex. Ze liggen op het niveau van de mensen zelf, zoals een gebrek aan kennis over gezonde leefstijl. Maar het wordt ook steeds duidelijker dat de sociale en fysieke omgeving van de mensen van groot belang is. Denk aan het gebrek aan speelplaatsen in sommige wijken, of de aanwezigheid van fast food restaurants. Wil je de gezondheid van de mensen bevorderen en de gezondheidsverschillen terugdringen, dan moet je je richten op het individu èn de omgeving. Dan heb je veel partijen nodig. In Zwolle gaat het bijvoorbeeld om scholen, huisartsen, buurtsportcoaches, thuiszorg, diverse gemeentelijke diensten en de hogeschool. En dan zijn er ook nog diverse landelijke kennisinstellingen betrokken, zoals het RIVM, Pharos en ZonMw.

Negen succesfactoren

Hoe kom je erachter waarom een aanpak werkt? Onderzoek daarnaar blijkt schaars. De auteurs hebben allerlei betrokkenen bij Zwolle Gezonde Stad gevraagd om terug te kijken en succesfactoren te noemen. De belangrijkste zijn:

Samenwerking tussen diverse lokale organisaties. Denk hierbij aan het bepalen van gedeelde ambities en richt je op een coalition of the willing, ook op de werkvloer.

Steun op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Verzeker je van een brede politieke steun. Zoek naar wederzijdse voordelen. Het gaat niet alleen om de wethouders of uitvoerders op het gebied van gezondheid en zorg, maar ook om degenen die zich richten op sport, ruimtelijke ordening en het sociaal domein.

Communicatie en coördinatie. Zorg voor onafhankelijke leiding van het netwerk (programma-manager) en duidelijke aanspreekpunten in de samenwerkende organisaties.

Ingebed zijn van de aanpak in het beleid en werkwijze van elke organisatie. Laat het werk onderdeel zijn van ieders reguliere activiteiten. Die interne coördinatoren moeten dat in de gaten houden. Zie de aanpak meer als een ‘beweging’ dan als een ‘programma’.

Samenwerking met private partijen. Zoek private partijen voor financiële steun, kennis en besluitvaardigheid. Hun rol is open.

Samenwerking met burgers. Betrek burgers er vanaf het begin bij, in kleine stappen en kortdurend. Maak hun input snel zichtbaar in iets concreets.

De aanpak profileren als een merk. Het merk Zwolle Gezonde Stad – en het vertellen van de succesverhalen – helpt bij het vergroten van de bewustwording voor het belang van de aanpak bij de betrokkenen. Voor burgers is dit merk trouwens niet belangrijk.

Meegaan met en profiteren van wat er al is. Tal van organisaties – lokaal en landelijk – werken op de een of andere manier aan een gezonde leefstijl, of zitten in bestaande netwerken. Sluit daarop aan.

Continu monitoren, evalueren en leren van doelen en processen. Meet de uitkomsten en wat je doet. Schakel de hogeschool of universiteit in.

Er is misschien nog een tiende succesfactor uit de literatuur of beleidsdocumenten af te leiden, namelijk een geïntegreerde aanpak van preventie en zorg. De auteurs constateren dat dit door de Zwolse betrokkenen niet als een belangrijke succesfactor wordt gezien.

Uiteraard geven de auteurs ook de beperkingen van hun kwalitatieve studie aan. Hoe dan ook, de succesvolle ervaringen in Zwolle zijn van belang voor de aanpak van de even beschamende als taaie sociaaleconomische gezondheidsverschillen in ons land.

Door Martien Bouwmans.

Minister van Ark heeft een streep gezet door de collectiviteitskorting die zorgverzekeraars mochten geven op de premie voor de zorgverzekering, in eerste instantie vooral aan werkgevers die hun personeelbestand onderbrachten in een zogenaamde collectiviteit. Het personeel van een bedrijf komt dan (in beginsel) in zijn geheel bij één zorgverzekeraar terecht,  doordat zij vanwege de fikse korting voor juist die collectieve polis kiezen.

Het aangaan van een dergelijke collectiviteit was vooral in de begintijd na de stelselwijziging (2006) voor zorgverzekeraars van wezenlijk belang. Zij konden er hun verzekerdenbestand in een klap fors mee vergroten. Een groot verzekerdenbestand was belangrijk omdat dat draagvlak geeft aan de zorgverzekeraar en de risico’s spreidt over meerdere verzekerden. De strijd om de collectiviteiten werd aanvankelijk dan ook fel gevoerd. Aanbiedingen gingen gepaard met forse korting (10% ) op de premie. Maar ook de inhoud van het verzekerde pakket (vaak gaat het om een combi van basis- en aanvullende verzekering) kon aanzienlijk vergroot worden. Preventie in het zorgstelsel (burn-out, leefstijl, fitness e.d.) heeft wellicht het meest nog zijn beslag gekregen via de werknemerscollectiviteiten.

Minister Klink had indertijd overigens een heel andere bedoeling  met de collectiviteitskorting. Hij dacht dat met name patiëntenverenigingen een  collectiviteitsverzekering zouden kunnen afsluiten en benutten. De collectiviteitspolis zou dan gebruikt kunnen worden om allerlei aan de chronische ziekte verbonden nevenactiviteiten via de collectiviteit te organiseren (scholing, leefstijl enz). Dit is echter nooit goed van de grond gekomen

De collectiviteit heeft in de loop der jaren aan functie en betekenis verloren. Er kwamen ook niet-bedrijfsgerichte collectiviteiten, zoals via de Postcodeloterij, de HEMA, die een samenwerking met Menzis aanging, de ANWB, de vakbonden enz.  Daarmee werd iedereen in staat gesteld zich bij een of andere collectiviteit aan te sluiten. De 10% korting op de premie werd in feite zo aan zeer veel mensen gegeven. Omdat het uit de lengte of de breedte moet komen ligt inmiddels het algemene, gemiddelde niveau van de premie eerst op een hoger niveau om vervolgens aan praktisch iedereen een korting te kunnen bieden.

Het kortingspercentage is recent eerst verlaagd naar max. 5% en wordt nu dus in zijn geheel geschrapt. “Een sigaar uit eigen doos”, zo kwalificeert VVD- minister van Ark nu de destijds  zo fel bevochten collectiviteitskorting van VVD-minister Hoogervorst.

Naar alle waarschijnlijkheid zal het afschaffen van de korting moeiteloos en met algemene stemmen door de Tweede Kamer worden overgenomen. 

In oktober 2020 publiceerde het NIVEL het rapport “Visies op taakherschikking”. Dit rapport zou bij moeten dragen aan het zicht op taakherschikking. Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen aan het UMCG bestudeerde het rapport en geeft een kritische beschouwing. Onlangs publiceerde deze nieuwsbrief een gerelateerd artikel over een ander onderzoek naar taakherschikking.

Inleiding

In opdracht van VWS werd door het NIVEL een inventariserend onderzoek gedaan naar de diversiteit, kansen en belemmeringen van taakherschikking in Nederland. VWS krijgt met taakherschikking te maken wanneer er gevraagd wordt om een wetswijziging die een werkwijze moet formaliseren die gaandeweg in de praktijk is ontstaan en vaak nauwelijks meer terug te draaien valt. Zij wil een nadere visie formuleren en meer grip krijgen op taakherschikking om daarmee te kunnen bijdragen aan de oplossing van de (te verwachte) arbeidsmarkttekorten.

Taakherschikking tussen wie?

Taakherschikking wordt gezien als het structureel herverdelen van taken, inclusief verantwoordelijkheden tussen de verschillende beroepen (RVZ, 2003). Door onderzoek in allerlei Nederlandstalige publicaties is geprobeerd zicht te krijgen op de huidige situatie. Verreweg de meeste initiatieven tot taakherschikking worden gevonden tussen artsen en verpleegkundig specialisten (VS) dan wel physician assistants (PA), in alle mogelijke settingen. Bekende andere praktijken zijn de huisartsen en de POH, de tandarts en de mondhygiënist, de medisch specialist en de huisarts en variaties in de geboortezorg. Behalve uit deze publicaties komen belemmerende en bevorderende factoren ook aan bod in de geselecteerde algemene rapporten over taakherschikking zoals in relatie tot de wet BIG en inzake bekostiging.

Internationale literatuurstudie

De onderzoekers deden ook een internationaal wetenschappelijk literatuuronderzoek naar reviews vanaf 2010. De grondslag van taakherschikking blijkt heel divers te zijn. Ook hier domineert de literatuur over de VS en de PA. Een hoofdthema is het al dan niet mogen voorschrijven van medicatie. Een omissie is economisch onderzoek. Ook het patiënten perspectief ontbreekt. Wel verbetert met taakherschikking de toegankelijkheid van de zorg.

Vervolgens zijn vijf verdiepende casestudies gedaan: taakherschikkingsinitiatieven met SWOT-analyses, waarvan twee over medisch specialisten en de VS dan wel de PA, één over de huisarts en de POH, één over de oogarts en de optometrist en één over de huisarts en apotheker. Taakherschikking ontstaat “bottom op” bij hoge werkdruk, hetgeen meestal als sterkte wordt genoemd. Kansen zijn toenemende aantallen patiënten, zwaktes onbekendheid met elkaars beroep dan wel beroepsgroep en bedreigingen zijn meestal terug te brengen op de financiering. 

Bevindingen en groepsdiscussie

Alle bevindingen van de onderzoekers samen vormden input voor een groepsdiscussie met experts en medewerkers van VWS over taakherschikking. Daaruit blijkt dat de doelen van taakherschikking helder moeten zijn, de patiënt centraal moet staan en de zorg toekomstbestendig georganiseerd moet worden. Het is belangrijk om naar de skillsmix van het team te kijken. Procesmatig kan de taakafbakening tussen de verschillende beroepsgroepen moeilijk zijn en kan er onderling wantrouwen bestaan. Bij het ontstaan van nieuwe beroepen bestaat het risico dat er versnippering en specialisatie ontstaan, die juist weer schaarste in de hand kunnen werken. Financiering is een terugkerend probleem, zeker wanneer het om betaaltitels gaat. Of taakherschikking uiteindelijk succesvol is, blijkt lastig vast te stellen; onderzoek ernaar is complex met veel variabelen. Een van de voorwaarden voor succes is een nauwe samenwerking tussen de disciplines. Dit gaat soms moeizaam. Taakherschikking is een proces van lange adem, ook de institutionalisering ervan in beleid, wet- en regelgeving.

Beschouwing: een beperkte insteek,

Het rapport beperkt zich tot de gevonden feiten en er worden geen sociaalwetenschappelijke analyses gedaan naar bijvoorbeeld de kenmerken van de taken die naar andere professionals worden overgedragen of welke professionals open dan wel niet open staan voor taakherschikking.

De onderzoekers spreken over een grote diversiteit aan taakherschikking in ons land. Gelet op het feit dat het merendeel van de initiatieven de VS en de PA betreffen, valt daar wel wat op af te dingen. Uiteindelijk zijn het twee beroepen die hun oorsprong vinden in taakherschikking.

Het rapport is door zijn uitgebreidheid informatief voor degenen die niets van taakherschikking afweten. In de bijlagen zijn de samenvattingen van alle geselecteerde publicaties terug te vinden, waarbij de lezer enkele slordige begripsvertalingen zoals “ leken-verpleegkundige” voor lief moet nemen.

weinig nieuws onder de zon,

Voor degenen die iets van taakherschikking afweten, biedt het rapport behalve een uitgebreid overzicht, niets nieuws. Terecht kan worden opgemerkt dat het rapport daar ook niet voor bedoeld is, maar input moet leveren voor visievorming bij VWS. Haar rol zou vooral moeten liggen bij het ondersteunen van innovatie en organisatieveranderingen, waarbij de zorg gebaat is bij de juiste skills-mix voor de zorg op de juiste plaats. Een terechte constatering want het is maar de vraag of taakherschikking door VWS geïnitieerd zou moeten worden. Taakherschikking ontstaat op de werkvloer en initiatieven die min of meer top-down worden genomen, zoals bijvoorbeeld de bachelor medisch hulpverlener (die in het rapport ontbreekt) stuiten op grote implementatie problemen. Het zijn professionals die zelf bepalen aan de hand van eigen bevindingen en ervaringen of taken aan andere overgedragen kunnen worden en aan wie. Vertrouwen is daarbij essentieel. Min of meer gedwongen taakherschikking leidt tot spanningen tussen beroepsgroepen en het uitblijven van adoptie. Voor buitenstaanders is het werk en de verdeling ervan tussen de verschillende professionals in de gezondheidszorg veelal moeilijk te begrijpen en te overzien.

en de rol van VWS?

Taakherschikking welke op verschillende momenten kan worden ingezet en weer teruggedraaid zoals in het rapport wordt gesuggereerd, gaat voorbij aan de mogelijkheid van professionals om hun verantwoordelijkheid te dragen voor het leveren van veilige zorg.

De onderzoekers hebben er niet voor gekozen de rol die VWS tot nu vervuld heeft bij taakherschikking te evalueren. Wel zijn er publicaties opgenomen waarvan de adviezen al zijn uitgevoerd door VWS, zoals over de wet BIG (Bruijn de Geraets, 2016). Deze vormde immers de grondslag voor het toekennen van de wettelijke zelfstandige bevoegdheid van de VS en PA. De vele opgenomen publicaties over het voorschrijven van medicatie lijken ook voorbij te gaan aan het feit dat dit in Nederland al lang geregeld is.

Voor de ontwikkeling van een visie zou het interessant zijn om te kijken in hoeverre het tot nu toe gevoerde beleid vanuit VWS stimulerend dan wel belemmerend heeft gewerkt. De rol die VWS tot nu gespeeld heeft, blijft echter buiten beschouwing alsof taakherschikking voor haar een volstrekt nieuw fenomeen is en er geen jarenlange historie bestaat, waar hopelijk toch wel een visie aan ten grondslag zal hebben gelegen.