Guus Schrijvers

Met deze prikkelende vraagstelling bepleit Wink de Boer, MDL-arts en voormalig directeur van ziekenhuis Bernhoven (Uden), voor landelijk spreidingsbeleid en voor beschikbaarheidsbekostiging van de SEH’s.

Veiligheid en aanrijtijd

Nederlanders zijn gehecht aan het ziekenhuis om de hoek; het geeft een gevoel van veiligheid. Maar bij ernstige ziekte vinden ze het ook niet erg om te reizen naar een ander, groter of gespecialiseerd ziekenhuis. Verantwoordelijk voor het gevoel van veiligheid is de afdeling spoed eisende hulp (SEH). Maar is dat geen misplaatst gevoel van veiligheid? Nederland is een metropool en als het er echt op aan komt zijn afstanden altijd kort. Tegenwoordig begint de therapie voor veel ziekten in de ambulance en is niet de afstand naar het ziekenhuis, maar de tijd waarbinnen de ambulance ter plaatse is de factor die het verschil maakt.

Concurrentie, fusie en concentratie

In het huidige bekostigingsmodel moeten ziekenhuizen concurreren; daardoor doet ieder ziekenhuis precies hetzelfde als zijn buren. Ieder ziekenhuis biedt; hoe klein ook, alle functies aan. Maar is dat qua kosten en kwaliteit wel slim? Zodra ziekenhuizen fuseren of samenwerken gaan ze differentiëren en specialiseren. Bijvoorbeeld Treant zorggroep (fusie Emmen, Hoogeveen en Stadskanaal), Bravis ziekenhuis (fusie Bergen op Zoom en Roosendaal), Medisch Centrum Haaglanden (fusie 3 Haagse ziekenhuizen) en het Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis (fusie 2 Tilburgse ziekenhuizen). Binnen deze grotere organisaties wordt dan al snel besloten de SEH functie op één locatie te concentreren en elders te sluiten. De ziekenhuizen kunnen de kwalitatieve voordelen hiervan goed uitleggen, desondanks veroorzaakt het emotie in de samenleving. Daarom de vraag; meer of minder SEH’s?

Wat is er aan bemensing en schaalgrootte nodig voor een SEH?

Voor het openstellen van een SEH moet je 365 dagen, dag en nacht veel personeel inzetten. De spoedzorg; SEH, verloskunde, intensive care en een beddenhuis waar je met een acuut probleem kan worden opgenomen, vormt de ruggengraat van een ziekenhuis. Hiervoor moet je voldoende medisch specialisten in dienst hebben om hen 7 x 24 uur te kunnen roosteren. Als er buiten kantoortijd een patiënt met een hartinfarct komt heb je een cardioloog nodig; voor een gebroken been een chirurg. Voor een vakgroep medisch specialisten in een ziekenhuis is een dienstfrequentie van minimaal 1 op 6 redelijk. Maar dit betekent dus dat je als ziekenhuis ook minimaal 6 cardiologen, 6 longartsen, 6 internisten, 6 neurologen en ook nog eens 6 van een hele lange lijst van andere specialismen nodig hebt. Al die dokters moeten dan iedere 6e nacht en ieder 6e weekend werken. In kleine ziekenhuizen zijn er nu zelfs nog medisch specialisten die 1 op 3 of 1 op 4 dienst draaien; maar opvolgers zijn daar dan nauwelijks meer voor te vinden. Jonge medisch specialisten willen een betere werk/privé balans. Het ziekenhuis moet een dus een bepaalde schaalgrootte hebben en voldoende patiënten om alle dokters nodig voor de 24-uurs roosters ook overdag werk te bieden óf de diensten bovenregionaal organiseren. Omwille van kwaliteit is er binnen specialismen een steeds verdere specialisatie; als voorbeeld noem ik de chirurgie; voor de SEH diensten heb je nu een aparte traumachirurg; een aparte vaatchirurg en een aparte buikchirurg nodig. Veel algemene ziekenhuizen hebben zodoende simpelweg niet meer voldoende medisch specialisten om hun SEH post 365 dagen per jaar qua medische expertise volledig te bemensen en zijn te klein om altijd alle noodzakelijke subspecialisaties te kunnen aanbieden. Daar komt dan de schaarste aan SEH verpleegkundigen en SEH-artsen nog bij. Als we overal en altijd een volledig pallet aan zorg willen ontvangen; dan moeten we het aantal SEH posten reduceren. We kunnen door het tekort aan hoog opgeleide professionals simpelweg niet het huidige aantal van 70-80 SEH posten blijven bemensen.

Huidige bekostiging van de SEH

Een SEH wordt bekostigd door het aantal mensen wat er gebruik van maakt. Een SEH in een weinig bevolkt gebied, waar ook maar weinig mensen op de SEH komen is economisch onrendabel en moet daarom veel extra bekostiging ontvangen.

Spreiding door de overheid en beschikbaarheidsbekostiging

De keuze is nu aan de politiek; het optimum is om de SEH functie goed gespreid op slechts 30-40 plaatsen in Nederland aan te gaan bieden. Alleen dan kan je dag en nacht kwalitatief de lat hoog leggen. Concurreren op acute zorg is geen goed idee gebleken, omdat het ervoor zorgt dat kleinere ziekenhuizen verdwijnen. Hierdoor zullen alleen mensen in de Randstad of in de grote steden een ziekenhuis in hun nabijheid behouden. Er is dringend behoefte aan centrale regie; de ziekenhuizen die hun acute zorg afstoten moeten daar namelijk wel iets voor terugkrijgen. De politiek moet de solidariteit bewaken en ervoor zorgen dat de SEH functie eerlijk over Nederland wordt verdeeld. Acute zorg moet op basis van een vast bedrag per geografische regio worden gefinancierd om de hoge personeelskosten te dekken. We betalen de brandweer immers ook niet per gebluste brand, de kosten worden collectief betaald om ervoor te zorgen dat de brandweer altijd en overal in Nederland beschikbaar is. Logisch dus dat we de locaties van brandweerkazernes optimaal spreiden. Als eenmaal bepaald is waar in Nederland acute zorg blijft bestaan kunnen de ziekenhuizen die geen acute zorg functie(s) meer hebben gaan groeien in planbare zorg; zorg die dan ook ruimtelijk niet meer past in ziekenhuizen aan wie een acute zorg functie is toegewezen. Zo kunnen we uiteindelijk de (poli)klinische ziekenhuiszorg regionaal overal blijven aanbieden en hoeven er geen ziekenhuizen meer te sluiten.

Schaarse middelen en borging van toegankelijkheid

“Willen jullie meer of minder SEH’s?” De populistische politicus zal zijn aanhang heel hard “meer” laten roepen. Dat is immers het algemeen levende sentiment; “neem ons niet ons ziekenhuis en onze SEH af”. Dat er dan enorme extra investeringen nodig zijn om de kwaliteit te borgen is de andere kant van dit verhaal. Maar de verstandige politicus zal zijn aanhang “minder” laten roepen omdat hij hen heeft uitgelegd dat door arbeidsmarktkrapte slechts 30-40 SEH posten adequaat kunnen worden bemenst en dat dan de premie van de zorgverzekering minder zal stijgen. Deze politicus zal zijn kiezers beloven de overblijvende SEH’s geografisch gelijkelijk over Nederland te verdelen zodat de toegang tot spoedzorg voor alle Nederlanders 100% is geborgd. Voor sommigen betekent dat dan dat ze wat verder moeten rijden om een SEH te bereiken; maar door de betere kwaliteit krijgen ze daar een grotere kans op gezondheidswinst of zelfs overleving voor terug.

Dit artikel verscheen in verkorte vorm in het Financieel Dagblad van 27 oktober 2020

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 19 november 2020 vindt het 21ste Nationale Spoedzorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Beschouwing en lessen, door Igor Ivakic

Inleiding

De gemeenten zijn sinds 2015 naast o.a. de jeugdgezondheidszorg tevens verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Daarmee komt een breed jeugddomein onder regie van gemeenten. Met decentralisatie wil de overheid enerzijds de goede hulp zo vroeg en dichtbij mogelijk aanbieden en anderzijds de druk op de voorzieningen verlagen door o.a. in te zetten op preventie, de-medicalisering en normalisering. Het effectief organiseren van de toegang en de slimme verbinding met het preventieveld bepaalt in hoge mate het succes van de uitvoeringspraktijk van de Jeugdwet. Afgelopen jaren is er daarom ook veel inspanning gedaan door gemeenten om juist de toegang tot jeugdhulp goed te organiseren. In sommige gevallen is dat begeleid door een onderzoek.

De zorgcontext en beleid versus uitvoering

Zo heeft Tilburg University een driejarig onderzoek gedaan naar de vraag wat de samenhang is tussen de manier waarop de gemeentelijke toegang tot jeugdhulp is vormgegeven en de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp. Dit onderzoek is uitgevoerd in vier West-Brabantse gemeenten: Breda, Oosterhout, Roosendaal, en Woensdrecht. Wat dit onderzoek laat zien is dat een decentraal jeugdstelsel een complex geheel is. Het is een breed domein waar vele factoren een belangrijke rol kunnen spelen. Het antwoord op de vraag betreffende de samenhang tussen de vormgeving van de gemeentelijke toegang tot de jeugdhulp en de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp blijkt hierdoor lastig te geven. Het onderzoek laat zien dat voor de gemeenten veel contextfactoren, zoals inzet van preventie of het doorverwijzen door huisartsen, van invloed zijn op de mate waarop het beroep gedaan wordt op gespecialiseerde jeugdhulp. Van het voorliggend veld en preventie wordt veel verwacht om de transformatiedoelen te bereiken. De onderzoekers geven aan dat de mogelijkheden van beiden meer benut kunnen worden, maar vermoedelijk vergt dat tijd en energie om alle partners in het voorliggend veld zodanig in stelling te brengen, dat zij een meer substantiële bijdrage aan de transformatie kunnen leveren. In de praktijk blijkt verder dat voor sommige onderzochte gemeenten binnen de gegeven financiële randvoorwaarden het nog steeds een uitdaging is om de uitgangspunten van de jeugdwet met elkaar te verenigen. Op bestuurlijk-/ beleidsniveau is er weliswaar steeds meer aandacht voor de kosten van jeugdhulp. Op het niveau van de jeugdprofessionals wordt voornamelijk focus gelegd op de kwaliteit van hulp. Op de kosten wordt dus ook niet expliciet gestuurd; deze zijn op uitvoerend niveau nooit doorslaggevend, blijkt uit dit onderzoek.

Inkoopstrategie bijt in eigen staart

Het tweede onderzoek dat we in dit kader onder uw aandacht willen brengen ligt in de verlengde van het bovengenoemde. Stichting Alexander en Verwey-Jonker Instituut hebben in opdracht van de gemeente Amsterdam een kwalitatief onderzoek gedaan naar de mate waarin de inkoopstrategie specialistische zorg in de regio Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland de jeugdhulp effectiever en efficiënter maakt. In 2018 is de regio Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland begonnen met de nieuwe inkoopstrategie specialistische hulp. Daarmee wil de regio de jeugdhulp effectiever én efficiënter maken. En tegelijkertijd breder kijken naar welke ondersteuning gezinnen nodig hebben. Met de inkoopstrategie beoogt men vier doelen te bereiken:

1. Meer regie bij ouders en jeugdigen.

2. Meer integraal werken.

3. Betere samenwerking tussen ketenpartners.

4. Meer resultaatsturing.

Evaluatie van de werkwijze van de inkoopstrategie bleek niet mogelijk omdat gaande het onderzoek meerdere wijzigingen doorgevoerd zijn in de procedure van het doorverwijzen van kinderen en ouders. De administratieve last is door snel opeenvolgende wijzigingen alleen maar toegenomen, dat geven verschillende betrokkenen aan in dit onderzoek. De ontwikkelingen in de context van de inkoopstrategie bleken tevens relevant voor de uitkomsten. Zo gaan bijvoorbeeld de groeiende wachtlijsten en budgetplafonds van zorgaanbieders ten koste van eigen regie van jongeren en ouders. De stijging van de kosten van de specialistische jeugdhulp leidt tot een bijkomend doel; namelijk het terugdringen van deze kosten dat in de praktijk lastig te verenigen is met de oorspronkelijke doelen.

Hobbels in de samenwerking

Er is in dit onderzoek ook te lezen dat de betrokkenen verschillende perspectieven hebben op het concept ‘eigen regie’ en daarmee ook verschillende verwachtingen hebben over de rol die ouders en jongeren innemen als ook over wat de reikwijdte van eigen regie is. Integraal werken en samenwerken in de keten, twee expliciete doelen van de inkoopstrategie bleken in de praktijk ook moeilijk van de grond te komen. Verregaande formalisering van de samenwerking heeft tot de afstand geleid in plaats van de sterkere verbindingen tussen diverse professionals. De laatsten geven in het onderzoek aan dat ze in hun beleving voor 2018 beter onderling samenwerkten. Resultaatsturing lijkt wel toe geleid te hebben dat professionals zich meer bewust zijn van de kosten van de jeugdhulp.

Drie lessen na vijf jaar

Goede toegang tot jeugdhulp organiseren vergt dus veel geduld en wendbaarheid van alle betrokkenen. De hierboven kort geschetste onderzoeken geven ons een goede inkijk in de werkelijkheid waarin gemeenten zich nu bevinden; het continu zoeken naar de juiste verbindingen en het samen leggen van een ingewikkelde puzzel n.a.v. de decentralisatie. Het is te prijzen dat gemeenten in dit proces een onderzoekende houding aannemen en zich een spiegel door de onderzoekers laten voorhouden. De geleerde lessen kunnen bijdragen aan de steeds betere toegang tot jeugdhulp. We halen uit de rijke opbrengst van beide onderzoeken drie belangrijke aanknopingspunten voor de toekomst. Ten eerste het besef dat er niets op zichzelf staat en voortdurend in de interactie is met eigen context. Zowel op het niveau van beleid en bestuur als ook op het uitvoeringsniveau van de professionals is het dus essentieel om breed te kijken. Dat voorkomt enerzijds dat je later voor de onaangename verassingen komt te staan en anderzijds stelt het je in staat om wendbaar te zijn zonder je opdracht uit het oog te verliezen. Daarnaast leren we van deze onderzoeken hoe belangrijk het is om beleids- en werkconcepten mét elkaar te definiëren, waardoor je miscommunicatie in ieder geval verkleint en ook veel beter verwachtingen over en weer kunt afstemmen. De laatste en zeker niet de minste les die we hier uit kunnen trekken is het belang om preventie in de brede context van het jeugddomein stevig te positioneren en daar ook in te investeren. Dat is dikwijls een politieke keuze. Decentralisatie is vijf jaar verder. Gemeenten blijven aan zet om goede toegang tot de jeugdhulp te organiseren. In het leggen van soms ingewikkelde puzzel leren we van beide onderzoeken dat een goede toegang tot jeugdhulp om een brede blik, wendbaarheid en investering in preventie vraagt.

In haar advies over de nieuwe bekostiging van de wijkverpleging wil de NZA het mogelijk maken om vanaf 2022 te gaan experimenteren met een nieuwe vorm van bekostiging van de wijkverpleging. Het is de bedoeling dat de bekostiging gaat plaatsvinden op basis van clientprofielen. Dat maakt het mogelijk om weg te gaan van de productiegedreven urenzorg. Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, licht toe.

De NZA omschrijft het zo: “Daarom adviseren we om binnen de wijkverpleging naar een bekostiging te gaan die meer ruimte biedt voor het organiseren van zorg rond de cliënt, samenwerking binnen de wijkverpleging en over de domeinen heen. Inzicht in uitkomsten van zorg en contractering langs zowel kosten als inhoud zijn hierbij belangrijk. Een bekostiging die een meer inhoudelijke contractering op basis van zorgzwaarte en kwaliteit stimuleert. Zo bewegen we weg van de productieprikkel van het betalen per uur geleverde zorg.”

Belangrijk is dat de NZA vaststelt dat de wijze van bekostigen sturende invloed heeft. “ We zien dat de manier waarop we zorg vergoeden een sterke sturende werking kan hebben op het gedrag van zorgaanbieders en zorgprofessionals”. Dat besef is belangrijk en geldt ook voor tal van andere sectoren waar verrichtingen-bekostiging vooral naar productie stuurt.

Van kwantiteit naar kwaliteit.

De NZA heeft ook belangrijke doelen: In de nieuwe bekostiging zorgen we dat de focus in de bekostiging verschuift van kwantiteit naar kwaliteit: inzet op innovatie en zelfredzaamheid wordt beloond, contractering kan steeds meer op basis van kwaliteit en betalen op basis van volume (per uur geleverde zorg) wordt steeds minder gebruikt. Zo worden zorgverzekeraar en zorgaanbieder aangespoord om intern niet langer te sturen op uren geleverde zorg, maar op goede uitkomsten voor de cliënt. Daarmee ontstaat maximale ruimte voor het professionele inzicht van de wijkverpleegkundige.

Aan de doelen mankeert niets, evenmin aan de richting die de NZA wil inslaan. De NZA wil een jaar of 5 experimenteren, waarbij de oude tariefstructuur gehandhaafd wordt maar daarnaast ruimte ontstaat voor wie dat wil voor experimenten met de nieuwe bekostiging op basis van de clientprofielen. Pas in 2027 wordt het experiment beëindigd en moet er opnieuw bekeken worden of een nieuwe bekostigingsstructuur kan worden ingevoerd. Einde experiment is niet automatisch een nieuwe bekostigingsmethodiek. Hoe de afweging voor invoering van een nieuwe systematiek wordt gemaakt is overigens niet duidelijk.

Regionale samenwerking bevorderen.

Opmerkelijk is het voorstel om binnen de experimenten ruimte te maken voor meer structuur en uniformiteit in zorgfuncties die gaan over organisatie en infrastructuur van zorg, de zogenoemde systeemfuncties. “Een systeemfunctie”, zo zegt de NZA, “ is een regionale organisatievorm, die nodig is om de lokale zorg optimaal te kunnen leveren. Het gaat niet om individuele zorglevering. Met uniforme prestaties stimuleren we regionale samenwerking en contractafspraken over inhoudelijke thema’s met een herkenbare vergoeding. Voor deze prestaties geldt een contractvereiste”.

Het beeld hoe dergelijke prestaties er uit gaat zien ontbreekt nog, wel is duidelijk dat de niet-gecontracteerde wijkverpleging, -terecht-, niet voor deze prestaties in aanmerking gaat komen.

Hoofdlijnakkoorden spelen een cruciale rol in de aansturing en beheersing van de kosten van de zorg. Aan de ene kant is het een noodzakelijk instrument om de Rijksbegroting handvatten te geven c.q. kaders op te leggen aan het veld. Aan de andere kant is er sprake van een stelsel van zorgaanspraken door burgers die door private partijen moeten worden omgezet in daadwerkelijke zorg. Is het eerste een centraal sturingsinstrument, het tweede is een stelsel waarin marktpartijen contracten met elkaar sluiten. Dit lijkt te botsen. Robert Mouton en Guus Schrijvers interviewen Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht en advocaat over deze kwestie.

Wat zijn hoofdlijnakkoorden nu precies?

“Bestuurlijke hoofdlijnakkoorden worden in het domein van de zorgverzekeringswet periodiek per (deel)sector afgesproken tussen de desbetreffende aanbiederskoepel(s), beroepsverenigingen, ZN, patiëntenverenigingen en VWS. In de jaren ’90 kenden we ze al. Met de stelselwijziging van 2006 leken ze verdwenen, maar na gesteggel tussen VWS (de begrotingsbewaker) en het veld zijn ze rond 2012 weer van stal gehaald door minister Schippers. In die akkoorden worden beleidsafspraken gemaakt en daarmee samenhangende productieafspraken. De akkoorden strekken zich over meerdere jaren uit.”

Kunnen marktwerking en hoofdlijnakkoorden samengaan: water en vuur?

“Het stelsel zelf heeft net als hoofdlijnenakkoorden ook betaalbaarheid als doel, Intussen heeft de overheid de vraag niet in de hand, terwijl ook het aanbod zich ontwikkelt, dus ook de kosten. Vaak is er wel efficiencywinst, maar bijvoorbeeld, technologie, demografie en de wet van Baumol (geen productiviteitsstijging in de zorg in vergelijking met de bedrijvensector) leiden tot kostenverhogingen waar de overheid geen grip op heeft. De druk op het stelsel kan dan in geschillen tussen partijen worden beslecht, maar: het land is zonder Rijksbegroting onbestuurbaar en uiteindelijk overgeleverd aan het zogenoemde Macro BeheersingsInstrument (MBI): budget kan later door de overheid terug worden gevorderd. Er wordt met de hoofdlijnakkoorden een win-win situatie gecreëerd waarbij maximale invloed en eenheid van beleid van veldpartijen staan tegenover een productiekader op macroniveau. Dit is een bestuurlijke overeenkomst, geen juridische. Eenzijdig opzeggen kan wel grote gevolgen hebben.”

De akkoorden zijn gegroeid tot instrumenten van het stelsel, maar de vraag blijft staan: hoe verhoudt het hoofdlijnenakkoord zich tot de contractering van de private partijen in de zorg. Is dat een vorm van recentralisatie?

“Als lokale partijen de akkoorden inderdaad niet volgen dan hebben ze wettelijk gelijk: de akkoorden zijn in zekere zin zelfs stelselvreemd: ze zijn niet lokaal bindend. De koepel contracteert niet voor de lokale partij, dat mag niet eens van de Mededingingswet. In het verleden kwam de Landelijke Huisartsen Vereniging daar al eens door in de problemen. Ergo: lokaal onderhandelen gaat niet samen met centrale regie. Maar, het commitment op beleid en het versnellen van zaken is wel een voordeel. Er lijkt dus tegenstrijdigheid, maar in het geval er geen hoofdlijnenakkoorden zouden zijn heb je misschien nog grotere problemen: de schaduwzijden van polderen kun je niet wegpolderen.”

De botsing blijft dus als we afdalen naar de praktijk, maar die heeft nu nog meer voor- dan nadelen. Hoe werkt dat nu juridisch als een zorginkoper niet volgens het hoofdlijnenakkoord handelt en de zorgaanbieder spreekt hem daar op aan, of vice versa.

“In beginsel zijn partijen lokaal vrij. We zien dat Emergis, een GGZ-aanbieder,door de NZa op haar contracteergedrag wordt beoordeeld. De Nza bekijkt of een contracterende partij iets opgelegd kan krijgen. Dat zal moeilijk gaan, het zijn immers private partijen die contracten afsluiten. Tegelijkertijd: een zorgverzekeraar moet wel zijn eigen beleid kunnen voeren. Een overheid kan dus moeilijk tussenbeide komen. Uiteindelijk zullen de argumenten over en weer op redelijkheid getoetst moeten worden.”

Laatste vraag: zie jij overeenkomsten tussen het voorgaande en de manier waarop nu met een centrale aanpak Covid-bedden bij ziekenhuizen worden geclaimd vanuit een centrale regiekamer?

“Bij de hoofdlijnakkoorden is sprake van een stok achter de deur in de vorm van het Macro Beheersingsinstrument. Over de landelijke aansturing bij ziekenhuizen worden logistieke afspraken met veldpartijen gemaakt. En ja, er is ook een stok achter de deur tijdens de corona pandemie: de tijdelijke COVID-wet biedt ruimte voor de minister om vanuit de veiligheidsregio’s te sturen en te laten gebieden dat iemand met Covid of verdenking daarvan wordt opgenomen met een verwijzing naar art. 34 van de Wet op de Publieke Gezondheid (WPG). Dit is nog helemaal niet aan de orde nu. Laten we hopen dat lokale en nationale partijen in goed overleg en met brede steun van het parlement de pandemie weten te keren. Zelfregulering, oftewel polderen, is een groot goed”.

Anno 2020 loopt de werkdruk in de acute zorg opnieuw op. Er zijn organisatorische oplossingen beschikbaar om deze te verlagen.  Hieronder volgt een opsomming van enkele innovaties daarvoor die wachten op een snelle verspreiding Guus Schrijvers en LHV-bestuurder Carin Littooij schreven dit artikel.

Gebrek aan personeel in de acute zorg

Begin deze eeuw was een grote reorganisatie van de huisartsenzorg noodzakelijk om de toenemende zorgvraag te kunnen behappen: de oprichting van huisartsenposten en de introductie van praktijkondersteuners (POH). Huisartsen bleken heel goed in staat snel hun organisatie aan te passen, want er bestond maatschappelijke urgentie (1), er werd  geld beschikbaar gesteld (2) en beide innovaties leverden verlaging van de werkdruk op voor de beroepsgroep (3).  Anno 2020 loopt de werkdruk opnieuw op. Opnieuw zijn er organisatorische oplossingen beschikbaar om deze te verlagen.  De stijgende vraag en het gebrek aan personeel laten de werkdruk in de huisartsenspoedzorg almaar oplopen. Praktische ingrepen kunnen hiertegen een dam opwerpen. Hieronder volgt een viertal concrete mogelijkheden, deels al door anderen aangekaart, die om uitvoering vragen. De maatregelen versterken elkaar en helpen zorgaanbieders om gezamenlijk de spoedzorg toegankelijk te houden, met een voor iedereen acceptabele werkbelasting.

Innovatie 1: Centrale triage

Bij centrale triage is er één loket per regio waar de patiënt zich telefonisch of digitaal kan melden. Alle spoedzorgpartners – huisartsen, specialisten, tandartsen, ggz, wijkverpleging, ouderenzorg – zijn hierbij betrokken, zodat de juiste zorg direct kan worden ingezet. Dit is prettig en duidelijk voor de patiënt, zorgt voor efficiënter gebruik van beschikbaar spoedzorgpersoneel en leidt bovendien tot kostenreductie.

In 2014 is zo’n centrale triage gerealiseerd in Kopenhagen. Het telefoonnummer 1813 is daar beschikbaar voor urgente, niet-levensbedreigende hulp. Is levensbedreiging wel aan de orde, dan bellen burgers het algemene noodnummer 112. Sinds de invoering van dit nummer – dat door twee derde (65%) van de bezoekers van de Kopenhaagse SEH vooraf wordt gebeld – blijkt dat de wachttijden enorm zijn afgenomen. 90 procent van de bellers en van de professionals is heel tevreden over de afhandeling door de 1813-triagist.

Aantrekkelijk aan het Deense verhaal is bovendien dat landelijke implementatie niet aan de orde was. Denemarken kent vijf gezondheidszorgregio’s, en de andere vier zijn van plan de Kopenhaagse systematiek over te nemen. Maar elke regio kan er dus een eigen invulling aan geven.

Ambulancezorg Nederland pleitte in 2018 al voor een dergelijke triage in haar visiedocument. Sindsdien verwierf deze brancheorganisatie hier met succes steun voor bij andere koepelorganisaties zoals LHV, VPH, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.

Wij ondersteunen de visie van Ambulancezorg Nederland en het Kopenhaagse model, en bepleiten dat de invoering hiervan (dat geldt overigens ook voor de tweede innovatie, de acutezorgposten) in Nederland net als in Denemarken per regio gaat verschillen. Een landelijke implementatie op basis van one size fits all, lijkt ons geen goed idee.

In Kopenhagen zijn de wachttijden enorm afgenomen sinds er centrale triage is

Innovatie 2: De acutezorgpost

Bij centrale triage is de triage geïntegreerd, maar werken de afzonderlijke spoedzorgpartners gescheiden, zoals nu gebruikelijk is. Bij de acutezorgpost is het gehele acutezorgaanbod achter de triage geïntegreerd. Reeds in 2012 pleitte de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) voor een Spoed Eisende Medisch Dienst (SEMD). Hierbij zijn de huisartsenpost (hap) en de Spoedeisende Hulp (SEH) geïntegreerd en is er één acutezorgbudget in plaats van losse budgetten voor bijvoorbeeld de huisartsenpost, de SEH en de ambulancezorg. In een door KPMG in 2012 doorgerekend model levert de SEMD besparingen op door ontdubbeling van de infrastructuur en de invoering van één tarief voor dezelfde prestatie. Op de SEH kost eenzelfde behandeling nu meer dan op de hap en veel meer dan bij de huisarts tijdens reguliere werktijden. De SEMD wordt bekostigd met een vast bedrag per inwoner, aangevuld met een vergoeding voor relevante geografische en demografische kenmerken. Dit lijkt op de huidige hap-bekostiging. In oktober 2019 ondersteunde de voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) Marcel Daniëls dit voorstel. Hij introduceerde de term Acute Zorg Post (AZP). Hij werkte de bekostiging ervan echter nog niet uit.

Wij sluiten ons graag aan bij de voorstellen van Daniëls en de VPH. Belangrijkste daarbij is dat er een aparte organisatie komt voor de acute zorg, waarin alle betrokken spoedzorgorganisaties samenwerken. Hoe die juridisch vorm krijgt, laten we graag over aan betrokken partijen per regio. Wel gaan wij uit van één, landelijk afgesproken, integrale spoedzorgfinanciering. Die bekostiging wordt wat ons betreft grotendeels populatiegebonden, zonder prikkels tot (over)productie en upcoding.

Innovatie 3: Digitale triage

In een inmiddels afgeronde pilot bij de huisartsenpost Eemland kregen bellers de optie aangeboden via het internet hun medische probleem voor te leggen aan een huisarts. Vervolgens kregen zij via de website of een mobiele app vragen te beantwoorden over onder meer de aard, de omstandigheden, de duur en de vermoedelijke oorzaak van de klacht. Patiënten zijn daarmee tien tot vijftien minuten bezig. Blijkt uit de beantwoording van de eerste vragen dat de medische klacht ernstig is (in vakjargon U1, U2 en de urgentere U3), dan vindt alsnog gewone telefonische triage plaats. Is dat niet het geval en heeft de patiënt een U5-, U4- of minder urgente U3-klacht, dan drukt hij op de verzendknop op de website. De dienstdoende huisarts beantwoordt de vragen binnen dertig minuten via chat of videobellen. Het digitale consult vervangt dan een telefonisch of face-to-faceconsult.

Uit de pilot blijkt dat patiënten geen bezwaar hadden tegen de vijftien minuten durende internettriagering. Zij en de huisartsen bleken uitermate tevreden. Patiënten omdat ze niet naar de hap hoefden maar snel hun verhaal (aan de website) kwijt konden. Huisartsen omdat ze vanuit huis de vragen konden beantwoorden.

Andere voordelen zijn dat digitale melding triagisten tijd bespaart. Doorverwijzing naar SEH’s nam af, aldus de pilot, indien foto’s van een verwonding digitaal werden meegestuurd.

Wij zien de uitkomsten van de medio maart gestarte tweede pilot met grote belangstelling tegemoet.

Innovatie 4: Van 24/7 naar 15/7

In 2019 is aan de reeds bestaande kernwaarden van de huisartsgeneeskunde (medisch-generalistisch, persoonsgericht en continu) de kernwaarde ‘gezamenlijk’ toegevoegd. Maar daarmee is geen antwoord gegeven op de vraag: moeten alle huisartsen bijdragen aan de huisartsenspoedzorg? Wij denken dat dat moet. Om de kernwaarde ‘continuïteit’ binnen de huisartsenzorg te kunnen waarmaken, is een gezamenlijke inzet van alle huisartsen zowel overdag als daarbuiten nodig. Wij pleiten ervoor om huisartsenspoedzorg in de breedte beschikbaar te houden, maar het nachtelijke deel los te koppelen van de spoedzorg tussen 8.00 en 23.00 uur. Voor deze laatste dragen alle huisartsen samen onafhankelijk van werksituatie evenveel verantwoordelijkheid. Een kleiner aantal daartoe gemotiveerde en goed beloonde huisartsen zijn hierbij samen in een nachtzorggroep verantwoordelijk voor het doen van nachtdiensten. De acutezorgpost faciliteert deze nachtzorg en neemt de nachthuisartsen in dienst. Voordeel hiervan is dat de huisartsenzorg overdag voor de eigen vaste patiënten niet in het geding komt door nachtdiensten. Een uitzondering maken wij voor de palliatieve spoedzorg, die ook nu reeds veelal door de eigen huisarts van de terminale patiënt wordt geboden.

Twee budgetten

Om deze vier innovaties te betalen denken we aan twee budgetten: een regulier budget voor alle acute zorg in een regio, en daarbovenop een transformatiebudget om de nodige organisatorische veranderingen door te voeren en de kennis van de ene regio over te dragen naar de andere. We concentreren ons nu op het reguliere budget. De eerste vier jaar kan dat tot stand komen door de oude budgetten uit de afgelopen jaren van spoedzorgaanbieders op te tellen en samen te voegen tot één lumpsum. Er vindt dan dus toewijzing plaats op basis van recente bestedingspatronen. Bovendien komt er een inkomensgarantie voor de regio voor een periode van meerdere jaren. Binnen de lumpsum werken de regiopartners dan aan de hier genoemde voorstellen. De twee zorgverzekeraars met het grootste marktaandeel in een regio moeten vervolgens de lumpsumbegroting plus de uitwerking van de vier voorstellen goedkeuren. Wij zijn ervan overtuigd dat bovenstaande vier ingrepen het behoud betekenen van de kwaliteit van de huisartsenspoedzorg. Met de twee budgetten erbij kunnen de innovaties snel gaan!

Dit artikel verscheen in een iets andere vorm in Medisch Contact    van 17 augustus 2020. 

Dit nummer bevat enkele artikelen met nieuws over innovaties bij de ambulancezorg,  huisartsenposten (HAPs), Spoedeisende Hulpafdelingen van ziekenhuizen (SEHs) en Intensive Care afdelingen (ICs). Het is een voorbeschouwing op het 21^ste nationale spoedzorgcongres. Het congres vindt dit jaar digitaal en fysiek plaats op 19 november 2020.  Deze special beoogt de instroom-kennis van de congres deelnemers op gelijk niveau te brengen. Voor de ene congresdeelnemer is het artikel over SEHs wellicht gesneden koek, voor de andere een eye opener.  Wat ontbreekt in enkele artikelen is een historische dimensie. Hieronder komt deze aanbod. Het laatste artikel bevat verwijzingen naar interessante literatuur uit de periode 1999 -v 2017. Onderstaand artikel is daarop grotendeels gebaseerd.  

Intensive Care was en is de zwakste schakel

Het eerste spoedzorg congres vond plaats in 1999 en ging vooral over ICs.  Die vormde toen de zwakste schakel in de acute zorg: een op de zeven IC patiënten die zich meldden, werden geweigerd. In 2001 kwam een groot statistisch onderzoek hierover uit met de naam Plaats in de herberg. Intensivisten legden het probleem niet aan de voorkant van de IC, maar aan de achterkant: zij konden hun herstellende patiënten niet kwijt aan de gewone verpleegafdelingen. Ook constateerden zij dat kunstmatige beademing soms te snel werd gestart, wat leidt tot een langere verpleegduur. Verder deden vele specialisten de IC er een beetje bij. 

ICs konden de groei van patiënten aan

Hierin kwam verandering dankzij de regelgeving van de Landelijke Specialisten Vereniging. Die erkende het beroep van intensivisten. Zij gingen (en niet de verwijzende specialisten) voortaan leiding  geven aan de IC. Dankzij deze nieuwe wind konden ICs de groei van patiënten aan. Totdat een half jaar geleden de Covid-19 pandemie uitbrak.  Over de ICs nu spreekt Piet Melief op 19 november.

Minder nachtdiensten dankzij huisartsenposten

Ongeveer gelijktijdig met de IC-vernieuwing kwamen in 2000 de eerste huisartsenposten op.  Binnen twee jaar bestond er een landelijk netwerk van meer dan honderd HAPs. Ze vervingen de waarneemgroepen van huisartsen. Ze betekenden een enorme besparing op nachtdiensten: moesten huisartsen eerst enkele malen per week hun bed uit, dat werd dankzij de HAPs één nachtdienst in de zoveel weken. De komst van de HAPs leidde tot professionalisering. De Nederlandse Triage Stadaard en triagisten deden hun intree op de posten. Herbezinning kwam op gang over samenwerking met de SEHs.  Proefschriften verschenen hierover. Een daarvan komt op 19 november aan de orde. 

Takenpakketten van SEHs gingen verschillen

Een innovatiegolf deed zich sinds pakweg 2010 ook voor op de SEHs. Ten eerste door de komst van nieuwe beroepen van SEH-verpleegkundigen en SEH-artsen. Er kwamen nieuwe interne zorgpaden om zeer acute patiënten sneller aan een behandelingsinfuus te krijgen: De door-to-needle-times werden in de loop der jaren aanmerkelijk korter. Vele ziekenhuizen gingen werken met een Acute Opname Afdeling. Binnen de SEHs ontstond differentiatie: niet iedere SEH bood voortaan hetzelfde takenpakket aan.  Traumacentra voor de allerzwaarste patiënten kwamen in de afgelopen decennia op. Terwijl tal van kleine SEHs gingen sluiten: het was niet meer haalbaar om 24/7 het brede dienstenpakket aan te bieden. 

Moeilijke jaren voor de ambulancezorg

De ambulancezorg had het in de afgelopen twintig jaar moeilijk. Eerst moest deze sector strijden tegen marktwerking: moesten de regionale voorzieningen nu echt wel worden afgebroken en vervangen door een markt met vele kleine vervoerders en jaarlijkse cont4ractverlening door zorgverzekeraars?  Enkele jaren geleden besliste regering en parlement hiertoe niet over te gaan. Rust keerde terug. Parallel daaraan volgden vele jaren beleidsdiscussies over samenwerking met politie en brandweer. Ook die is gaan liggen. Er zijn nu 25 veiligheidsregio’s waar ambulancediensten met hun meldkamers op aansluiten. 

Ambulancezorg pleit voor regionale coördinatie van acute zorg

Sinds twee jaar is er ruimte om na te denken over regionale acute-zorgcoördinatie. Een inspirerende nota en video van de Ambulance Zorg Nederland kwamen erover uit. Op 19 november komt deze coördinatie uitvoerig aan de orde. 

Ook bestuurlijke innovaties

Ook bestuurlijk gebeurde er veel in spoedzorgland. VWS en andere beleidsinstanties gingen het concept spoedzorgketen hanteren. Dit leidde tot het Kwaliteitskader Spoedzorgketen  van het Zorginstituut Nederland.  De traumacentra groeiden regionaal uit tot Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). De ROAZ speelden de afgelopen maanden een grote rol tijdens de Covid-19 pandemie.  Blijven zij dat doen? Gaan zij zich ook bezig houden met in crisisdiensten van de ggz, de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg? Meerdere sprekers op 19 november gaan hierop in.

Kortom

De Guus Schrijvers Academie biedt graag in deze special een podium aan recente innovaties in de acute zorg.  Veel leesplezier met deze special en als je naar het congres komt, bedenk dan dat de gepresenteerde innovaties voortbouwen op  vele ervaringen en studies in de afgelopen decennia.  

De maatschappelijke discussie te midden van de tweede golf. Pieter Vos geeft een inleiding, beschouwing en doet enkele suggesties.

De pandemie eist keuzes

De COVID-pandemie is nog niet verdwenen. Er zijn deskundigen die zeggen dat het virus een endemisch karakter kan krijgen. Maar hoe dan ook, het is duidelijk dat het virus de gezondheidszorg dwingt tot keuzes. En soms tot pijnlijke keuzes rond leven en dood. Dat bleek dit voorjaar toen de IC’s overstroomd dreigden te raken met COVID-patiënten. Opeens was het dichtbij: er is geen plaats meer voor een acute patiënt, er is een levensbedreigende situatie, maar de noodzakelijke zorg kan niet worden geboden. En ook elders is er geen plaats, ‘absolute schaarste’ dus. Welke keuzes moet de arts dan maakt? Met andere woorden, hoe ziet de triage eruit, het proces van sorteren, selecteren en beoordelen: wie wel, wie niet? Nu zijn er voor ‘reguliere’ pandemieën draaiboeken, maar die ontbraken voor de situatie dit voorjaar. Dat is een situatie waarin artsen moeten kiezen, triage is hun verantwoordelijkheid, maar vooral op niet-medische argumenten. De medische fasen zijn doorlopen; ‘code-zwart’ dient zich aan. Er is schaarste en men moet keuzes doen op basis van maatschappelijke overwegingen, bijvoorbeeld leeftijd. Dat vroeg om een nieuw draaiboek.

Triage op basis van niet-medische overwegingen

Dat draaiboek, onder auspiciën van de KNMG en de FMS geschreven door een commissie van deskundigen, kwam er in juni van dit jaar: ‘Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de COVID-19 pandemie.’ Hoe selecteer je in een te groot aanbod van patiënten met COVID, wie kan worden opgenomen op de IC als de reguliere medische overwegingen, zoals ernst of overlevingskans, zijn uitgeput? Kun je dat verantwoorden? Het triage-draaiboek beschrijft een stappenplan dat het team van artsen, verantwoordelijk voor de selectie, moet doorlopen. Dat ziet er zo uit.

Een stappenplan

1. Landelijk is vastgesteld dat er een absoluut tekort aan IC-bedden is. En de daaropvolgende fasen, die waarin nog reguliere medische overwegingen de opnamekeuzes bepalen zijn achter de rug.

2. Nu treedt het draaiboek niet-medische overwegingen in werking. Dat schrijft deze volgorde van besluitvorming voor.

3. Patiënten met een naar verwachting relatief korte opnameduur krijgen voorrang.

4. Als dat geen uitsluitsel biedt: zorgmedewerkers die een risico hebben gelopen op besmetting krijgen daarna voorrang.

5. Als dat geen uitsluitsel biedt: jongere generaties (ingedeeld in leeftijdscohorten van 20 jaar) krijgen voorrang boven oudere generaties.

6. Als ook dat geen uitsluitsel heeft geboden, moet of loting of ‘wie het eerst komt,’ (‘first come, first serve)’ beslissen.

Belangrijk uitgangspunt in het draaiboek is dat triage nooit mag plaatsvinden op basis van overwegingen als maatschappelijk belang of nuttigheid, financiële positie, etniciteit, nationaliteit of sekse.

Het maatschappelijk debat

Direct ontstond een maatschappelijk debat over het draaiboek. Dat wilden de initiatiefnemers ook. Want hoewel de arts moet triageren, kan hij dat ten tijde van ‘code-zwart’ (fase 3 stap C) alleen doen met volledige rugdekking van het publiek en de overheid (kabinet en IGJ). Een aantal landelijke organisaties reageerde, organisaties van ouderen lieten van zich horen (zie Medisch Contact van 15 oktober 2020) en het kabinet nam een voorlopig standpunt in (brief minister van Medische Zorg aan de Tweede Kamer dd. 16 juni 2020).

De reacties samengevat: er is veel waardering voor het initiatief dit draaiboek op te stellen, dat was ook noodzakelijk. Er is veel draagvlak voor de uitgangspunten en men begrijpt heel goed dat artsen soms pijnlijke keuzes moeten maken. Er is vertrouwen in de zorgvuldigheid van de besluitvorming. De bezwaren spitsen zich toe op, dat lag voor de hand, het leeftijdscriterium. Aan de ene kant is er draagvlak voor het ‘fair innings-argument’. Ouderen hebben hun leven al kunnen leiden, hebben hun kansen gehad; jongeren hebben die mogelijkheid nog niet gehad, zouden die redelijkerwijs nog wel moeten krijgen. Ook veel ouderenorganisaties accepteren dat argument. Aan de andere kant, zo stelt ook het kabinet, is dit in strijd met het antidiscriminatiebeginsel. Als een oudere patiënt evenveel herstelkansen heeft als een jongere, kan hem of haar niet de aanspraak op levensreddende zorg worden ontzegd, schrijft de minister. Veel andere landen doen dat ook niet. Wel kan uiteraard leeftijd een beslissend argument zijn in de medische afweging. Ook het voorstel te gaan werken met leeftijdscohorten – en dus geen absoluut leeftijdscriterium te hanteren – kan de minister niet overtuigen.

Hoe nu verder?

De opstellers van het draaiboek zullen de argumenten voor en tegen verwerken. In de komende tijd zullen zij een definitief draaiboek aan de IGJ voorleggen. Ook de politiek zal er een oordeel over willen vellen.

Zowel de tekst van het draaiboek als de gevolgde procedure getuigen van grote zorgvuldigheid. Als er straks een draaiboek voor code-zwart ligt, kan het dienstdoend team van artsen triëren met maatschappelijk draagvlak. Dan is een balans gevonden van medische en niet-medische overwegingen. Een voorbeeld voor andere besluitvorming in de zorg.

Toch een paar suggesties voor de komende jaren.

1. In Ierland heeft een representatief burgerpanel van zo’n 100 mensen de parlementaire besluitvorming over abortus voorbereid. De uitkomst was wetgeving die abortus mogelijk maakt, na een intensief en zorgvuldig maatschappelijk debat. Een fraai voorbeeld van burgerbetrokkenheid dat wij ook in Nederland eens zouden moeten proberen in de zorgsector rond morele dilemma’s.

2. Leeftijd als niet-medisch beginsel in de besluitvorming in de zorg blijft omstreden. Toch lijkt er draagvlak te zijn voor het ‘fair innings-argument’. Ook bij de schaarste-situatie in de niertransplantatie is gebleken dat het loskoppelen van leeftijd en medische grond lastig is. Niettemin is het mogelijk een uitweg te vinden in dit dilemma, dat laat bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zien. Daarin hanteert men een leeftijdscriterium (75 jaar) voor zinvolheid en dat accepteert de samenleving. De vraag in de komende jaren zal zijn: kiest men voor fair innings of voor loten of voor ‘wie het eerst komt’? Maar ook: kun je duidelijk maken dat leeftijd bijna altijd een onlosmakelijk element vormt van medische criteria als verwachte opnameduur, herstelkans of levensverwachting?

3. Laten wij hopen dat de exceptionele situatie van code-zwart zich niet zal voordoen. En misschien zijn er sinds het voorjaar alternatieven en interventies ontstaan voor IC-verblijf. Interessant in dat verband zijn de eerstelijns oplossingen die men bijvoorbeeld in Rotterdam uitprobeert (thuismonitoring met extra begeleiding van de huisarts). En ook de nu nog stagnerende uitplaatsing van oudere IC-patiënten naar verpleeghuizen zou beter kunnen.

Tot slot

De discussie lijkt zich toe te spitsen op het leeftijdscriterium en het anti-discriminatiebeginsel. Het gaat om, zo wordt ook expliciet gesteld, niet-medische overwegingen. In de rechtsstaat zal de wetgever hierover het laatste woord hebben.

Deze week besloot de regering om de Contourennota voor de zorg voor onbepaalde tijd uit te stellen. De nota had moeten aangeven hoe marktwerking is te vervangen door samenwerking. Het had de opvolger moeten zijn van het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plaats. Guus Schrijvers en Robert Mouton lichten hieronder redenen en gevolgen van het regeringsbesluit toe.

Waarover had de Contourennota moeten gaan?

Zorgvernieuwing vindt meestal plaats op basis van samenwerking tussen zorgprofessionals. Bijvoorbeeld huisartsen en specialisten werken samen bij patiënten met hart- en vaatziekten of met diabetes. Of rond acute patiënten die snel de juiste hulpverlener op de juiste plek willen. Of bij mensen met multimorbiditeit die meer dan één zorgprofessional behoeven zonder steeds opnieuw hun verhaal te doen. Marktwerking belemmert deze samenwerking. Want de betaling per verrichting bevat geen tarief voor overleguren. En meestal is omzetbehoud dan een belangrijker drijfveer voor het innemen van standpunten dan het dienen van de volksgezondheid. De Contourennota zou de contouren beschrijven van regionale samenwerking die zorgvernieuwing stimuleert. Bijvoorbeeld door verkeerde financiële prikkels en concurrentie af te remmen en goede innovaties sneller te verspreiden. De samenwerking betreft die tussen zorgverzekeraars, tussen zorgaanbieders en tussen het sociaal domein van de Wmo en het medische domein van de Zorgverzekeringswet.

Waarom gaat de Contourennota niet door?

De nota ging van tafel tegelijk met het uitkomen van het CDA-verkiezingsprogramma. Dat kiest voor afscheid nemen van de marktwerking in de zorg. Lijsttrekker minister De Jonge moet dit punt verdedigen in de verkiezingscampagnes in de komende maanden. De Contourennota zou vager worden, gelet op de inbreng van collega VWS-minister Van Ark (VVD). Het verkiezingsprogramma van haar partij is nog niet uit. Maar ongetwijfeld gaat de VVD minder ver met het afschaffen van de marktwerking. De Jonge tilt nu de Contourennota over de verkiezingen heen. Hij hoopt op betere tijden: D66 en partijen links daarvan kiezen allen voor de samenwerking. Het is jammer als Van Ark dwars ligt bij het uitbrengen van de Contourennota. De VVD heeft in het verleden prima bewindspersonen geleverd zoals Veder-Smit, Erika Terpstra en ook de alerte beroepspolitica Edith Schippers die de Hoofdlijnenakkoorden gericht op samenwerking opnieuw invoerde.

Is het onverwacht dat de nota is afgewezen voordat ie uitkwam?

Voor kenners is dit niet onverwacht. Sinds de na-oorlogse jaren is regionale samenwerking in de zorg een heikel punt. Het duurde tot eind jaren vijftig tot er Provinciale Raden voor de Volksgezondheid opkwamen om die samenwerking te faciliteren. In de jaren zeventig kwam de Structuurnota Gezondheidszorg die de zorg indeelde in eerste lijn en tweede lijn en pleitte voor regionalisatie van de zorg. De Contourennota van nu lijkt qua doelstelling op die van de Structuurnota van toen. Later in de jaren tachtig kwamen van de regering tal van wetsvoorstellen (die weer werden ingetrokken) om de regionalisatie te versterken.

Uiteindelijk kozen regering en parlement in 1987 voor marktwerking. Dat besluit leidde in 2006 tot de Zorgverzekeringswet en andere wetten die concurrentie bevorderen.

Is het ernstig voor de volksgezondheid dat de Contourennota niet doorgaat?

Nee, niet echt. De nota had een bevestiging kunnen zijn van de verschuiving in het denken over zorgvernieuwing en samenwerking versus marktwerking en betaling per verrichting. De steun die een regeringsnota kan bieden daaraan, ontbreekt nu. De verkiezingsprogramma’s die nu bekend zijn, geven wel het signaal af richting samenwerking. Wel zitten die erg op wettelijke maatregelen zoals dienstverbanden voor alle artsen en regionale bestuurlijke organen. Het invoeren daarvan kost veel tijd en geld en vertragen op korte termijn de samenwerking en zorgvernieuwing. Regionale samenwerking is een stroperig onderwerp met vaak voornemens die worden ingetrokken. Die stroperigheid wordt mede veroorzaakt door de publiek-private scheiding dwars door het stelsel, de nu toebedeelde verantwoordelijkheden en belangen van partijen en het gebrek aan transparantie van de sector.

Hoe nu verder?

De overheid beschikt al over beleidsinstrumenten om (regionale) samenwerking (in geval van nood) af te dwingen c.q. te stimuleren. Laat ze die zorgvuldig gebruiken:

· De Hoofdlijnenakkoorden bestaan sinds de jaren negentig van de vorige eeuw, zijn uit beeld geweest, maar teruggekomen met minister Schippers. Daarbinnen maken aanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten meerjarenafspraken over onder meer kostenplafonds, samenwerking en innovatie. Indien een partij zich niet houdt aan deze akkoorden, moet de rechter beslissen of dat een redelijke stellingname is.

· In het kader van de beweging “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” wordt door VWS aangedrongen op het maken van regiobeelden en regiovisies door betrokken partijen. De ACM heeft richtlijnen opgesteld hoe in dat kader om te gaan met de Mededingingswet. Transitiegelden zijn beschikbaar.

· De Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 biedt mogelijkheden om zorgaanbieders te dwingen om corona-patiënten te isoleren en te behandelen. Dit komt van pas als uiterst redmiddel , indien een ziekenhuis niet bereid is om haar reguliere zorg af te schalen en corona-patiënten weigert op te nemen.

· De Wet Publieke Gezondheid biedt de autoriteit van de Veiligheidsregio de bevoegdheid om aanwijzingen te geven aan zorgaanbieders in tijden van een ramp. Juridisch gaat het hier om een gebeurtenis die plotseling plaatsvindt met veel blauwe zwaailichten. Een crisis is van langduriger aard. Het voelt contra-intuïtief aan: maar de corona-pandemie is bestuurlijk gezien geen ramp. Maar deze wetsuitleg kan veranderen.

Wat gebeurt er na de verkiezingen op 17 maart 2021?

Dat hangt af van de verkiezingsuitslag en de ernst van de Corona pandemie die noopt tot samenwerking en taakverdeling in de zorg aan corona. Wij hopen dat de discussie over regeerakkoord en Hoofdlijnenakkoorden meer zal gaan over de verandering van waarden en financiële prikkels dan van structuren en wetten.

Niet verwonderlijk, natuurlijk, dat de task force wonen-zorg door alle coronaperikelen in het afgelopen jaar vertraging oploopt. Naar het zich laat aanzien met een half jaar, schrijven ministers de Jonge en Ollongren in antwoord op kamervragen.

Wat is de tasforce Wonen Zorg.

De taskforce staat onder het voorzitterschap van wethouder Adriani (Nieuwegein) en biedt sinds het najaar van 2019 via het Ondersteuningsteam Wonen en Zorg maatwerk-ondersteuning aan gemeenten, corporaties en zorgorganisaties, die vragen hebben over bijvoorbeeld het maken van een woonzorganalyse, het opstellen van een woonzorgvisie, het formuleren van prestatieafspraken of het op gang brengen van de samenwerking tussen de relevante partners.

Monitor Ouderenhuisvesting

De minister geeft aan dat de tweede kamer aan het einde van dit jaar de Monitor Ouderenhuisvesting ontvangt. Daarin wordt de geraamde ontwikkeling van de vraag naar woningen voor ouderen gelegd naast het huidige aanbod. Het tekort in 2030 of 2040 voor zelfstandig wonende ouderen met somatische of psychogeriatrische beperkingen is overigens lastig vast te stellen. Dit is afhankelijk van veel factoren, zoals het aantal mensen dat zijn woning de komende 10 of 20 jaar aanpast, de jaarlijkse bouw van levensloopbestendige woningen en het verhuisgedrag van ouderen, zo schrijven de bewindslieden.. Het aantal levensloopbestendige, aanpasbare of drempelloze woningen kan voldoende zijn, maar bewoond worden door mensen of gezinnen die geen beperkingen hebben. Het tekort in 2030 of 2040 naar woningen voor mensen met een psychogeriatrische beperking is zo mogelijk nog moeilijker te bepalen: niet zozeer de woning is van belang maar de ondersteuning van de mantelzorger en/of zorgverleners.

Woon-zorgvisies

De Taskforce is opgericht door de VNG, Aedes, Actiz en de ministeries van VWS en BZK.

De Taskforce maakt zich er sterk voor dat in de komende jaren overal in Nederland partijen op lokaal niveau komen tot uitvoering van gezamenlijke prestatieafspraken op het gebied van wonen, zorg, welzijn en leefbaarheid. Hans Adriani, wethouder Wonen in Nieuwegein is voorzitter van Taskforce.

De doelstelling is dat en er in iedere gemeente door de gemeenteraad vastgestelde woonzorgvisies zijn, met daar op gebaseerde prestatieafspraken, de uitvoering op lokaal niveau is geborgd en de inzet van de taskforce niet langer nodig is.

Knelpunten

Via een digitaal platform kan eenieder melding maken van vragen en knelpunten bij de taskforce. De taskforce organiseert ook werksessies waarin knelpunten besproken kunnen worden. Voor vragen die meer expertise nodig hebben stelt de Taskforce Wonen en Zorg het Ondersteuningsteam Wonen en Zorg beschikbaar. Sinds het najaar van 2019 levert het Ondersteuningsteam Wonen en Zorg maatwerkondersteuning aan gemeenten, corporaties en zorgorganisaties die vragen hebben over bijvoorbeeld het maken van een woonzorganalyse, het opstellen van een woonzorgvisie, het formuleren van prestatieafspraken of het op gang brengen van de samenwerking tussen de relevante partners.

Op de vraag of het uitvoerbaar is om voor te schrijven dat binnen enkele jaren minimaal 20% of 30% van alle nieuwbouw levensloopbestendig dient te zijn antwoorden de bewindslieden ontkennend (of ze branden zich er niet aan): “ Er bestaat geen uniforme definitie van levensloopbestendig wonen. Hierdoor is het niet uitvoerbaar om een percentage nieuwbouw dat levensloopbestendig is voor te schrijven”.

Een beschouwing t.a.v. het publieke deel van de zorg door Paul van der Velpen.

In de wet publieke gezondheid (WPG) is de taakverdeling tussen Rijk, gemeenten, huisartsen en anderen t.a.v. Infectieziekten bestrijding vastgelegd. In die wet zijn ook de internationale afspraken verankerd. In de reguliere situatie hebben gemeenten een belangrijke rol. Die taak moeten ze beleggen bij een Gemeentelijke Gezondheidsdienst. Dus hoeveel infectieziekten artsen, verpleegkundigen, deskundigen infectieziekten bestrijding, etc. die GGD in dienst heeft wordt bepaald door iedere gemeente.

Ten tijde van een pandemie/epidemie komt de regie, voor zolang het een medisch probleem is, te liggen bij de minister van VWS. Ook dat staat in de wet. Ook als een ziekte op de A-lijst wordt geplaatst omdat er sprake is van een onbekend virus, komt de regie en de bijbehorende bekostiging bij deze minister te liggen.

Tot zover helder. Werken de afspraken zoals vastgelegd in de wet ook in Covid-tijd? Zijn er verbeteringen nodig? Om ’n voorzet te doen haal ik drie onderdelen naar voren en laat andere taken (overzicht houden van de verspreiding van virus, isoleren en in quarantaine plaatsen, burgemeester adviseren over maatregelen)

Test-infrastructuur

Opvallend is dat over testen niets in de WPG is geschreven. Regulier is het de huisarts (bij TBC, geslachtsziekten ook de GGD) die bij een laboratorium een test aanvraagt, en de uitslag met de betrokkene bespreekt. Voor een pandemie staat er niets in de WPG. De minister heeft in april GGD ‘en gevraagd zo’n test-infrastructuur te bouwen.

1. Er zijn ruim 100 testlocaties, die 7 dagen per week 12 uur testen uitvoeren. In mei werden 10.000 testen per dag uitgevoerd, nu (oktober) bijna 40.000;

2. Er zijn landelijk afspraken gemaakt met laboratoria. Dat was best lastig , want de labs zijn elkaars concurrent. En er is een complexe logistiek ingericht tussen de tientallen labs en de testlocaties;

3. Er is een landelijk call center dat 7 dagen per week van 8 tot 20.00 bemenst is. Daar kunnen mensen een test aanvragen. Die test kan overal in het land worden uitgevoerd;

4. Er is sinds 12 augustus ook een website waar mensen zelf een test kunnen aanvragen en hun testuitslag kunnen inzien;

5. Er is een ICT-systeem gebouwd om 25 GGD’ en, het RIVM, het landelijk callcenter en de website met elkaar te verbinden.

Het is opvallend dat we ons hebben voorbereid op een pandemie met draaiboeken en oefeningen, maar vergeten zijn afspraken t.a.v. ‘n test-infrastructuur te maken. Dat moest tijdens de crisis gebeuren. Dit kost de GGD ’en veel inspanning, terwijl het niet hun wettelijke taak is. Testen, het bron-en contactonderzoek en landelijk call center zijn nu qua proces, qua informatiestromen zo met elkaar verweven dat het nadelig is om het alsnog uit elkaar te trekken, zoals sommigen voorstellen.

Bron-en contactonderzoek

Het doen van Bron-en contactonderzoek is krachtens de wet publieke gezondheid wel een taak van de GGD:

1.Ook dit deel van infectieziekten bestrijding wordt in reguliere situatie gefinancierd door gemeenten.

2.Ook hiervoor geldt: zodra er sprake is van een epidemie/pandemie verschuift de regie van gemeente/veiligheidsregio naar de Minister. De minister kan dan besluiten dat bron-en contactonderzoek moet worden opgeschaald. Dat is gebeurd. Er zijn massaal nieuwe medewerkers geworven en geschoold. Dat is een continu proces: er wordt steeds verder opgeschaald en nieuwe medewerkers die vertrekken moeten weer vervangen worden. Daar doet zich een bottleneck voor: die scholing moet gebeuren door ervaren artsen en verpleegkundigen. Maar die zijn er te weinig. Want in de reguliere situatie, voor de crisis, is door de gemeenten heftig bezuinigd op infectieziekten bestrijding bij GGD ’en. De ervaren medewerkers heb je ook nodig voor het inrichten van je ICT-systeem, voor het adviseren van scholen, gemeenten én voor het supervisie houden op de nieuwe medewerkers.

Gezondheidsbevordering

Eén van de lessen die deze pandemie ons leert is: virussen en bacteriën verspreiden zich niet, dat doen mensen en dieren. Mensen voorlichten over passend gedrag, is integraal onderdeel van infectieziekten bestrijding. Omdat een goede gezondheid het risico op nadelige gevolgen van een besmetting verkleint, zou je verder moeten gaan dan voorlichting en investeren in gezondheidsbevordering.

Aanbevelingen

Deze korte reflecties betreffen het publieke deel van de zorg (en niet de veel omvangrijker curatieve sector) en leiden tot vijf aanbevelingen.

1. In de wet publieke gezondheid staat dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor infectieziekten bestrijding in reguliere situatie. In de afgelopen maanden zijn de voordelen gebleken van infectieziekten bestrijding in lokale situatie (adviseren van gemeenten, scholen en verzorgingshuizen, casus arbeidsmigranten etc.). VWS kan inspectie opdragen om uit te zoeken of GGD’ en voldoende budget van gemeenten krijgen om aan de zogenaamde Visi-normering te voldoen;

2. Dat de minister de regie overneemt bij een epidemie/pandemie, ligt voor de hand. Maar hóé die regie wordt geregeld staat niet in de wet. Bestuurlijk is er een gat tussen het Rijk en de 25 (veiligheids)regio’s. Op dit punt zullen de WPG, de wet veiligheidsregio’s en de wet op het RIVM aangepast moeten worden.

3. VWS zou het voortouw moeten nemen om de functie testen ten tijde van een pandemie/epidemie te borgen. Het ligt voor de hand om het RIVM daarbij een landelijke rol te geven om test-infrastructuur op waakvlamniveau te onderhouden en voor te bereiden op

diverse scenario’s (elke infectieziekte stelt andere eisen aan test-functie). Daarbij handig om beter gebruik te maken van de reguliere rol van huisartsen als het gaat om testen.

4. Gezondheidsbevordering is een gemeentelijke taak. Maar kent geen normering. Er is de afgelopen jaren zodanig op bezuinigd dat er GGD’ en zijn die nauwelijks capaciteit hebben. Een adequate normering is nodig zodat gemeenten een relevante rol kunnen spelen bij het bevorderen van een gezonde leefstijl.

5. Een les uit de praktijk is dat we schakelcapaciteit nodig hebben. Dus een aantal infectieziekten artsen, verpleegkundigen, epidemiologen, misschien ook microbiologen die vanaf het moment dat de minister de regie neemt landelijk worden aangestuurd, en b.v. kunnen worden ingezet in de regio’s waar de epidemie/pandemie zich het eerst voordoet.

In elk geval punt 3 en 5 komen voor rekening van het Rijk. Je kunt niet verwachten dat 355 gemeenten hun GGD ‘en zullen financieren om test-infrastructuur op waakvlam niveau te onderhouden en schakelcapaciteit in te richten, voor het geval er een nieuwe pandemie komt.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!