Guus Schrijvers

Nagenoeg iedereen wil méér accent op preventie in het hele zorgstelsel. Maar het structureel en integraal financieren van preventie is tot nu toe erg lastig gebleken. Hoe komt dat? Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, geeft zijn overwegingen.

Om te beginnen zijn er verschillende stelselwetten (Wet publieke gezondheid, Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning, Jeugdwet) waarmee gemeenten, zorgverleners, zorgverzekeraars en welzijnswerkers mee te maken hebben als het gaat om preventie. De uitvoerders van die wetten werken weinig of stroef samen, concludeert de SER, die een belangrijk hoofdstuk aan preventie wijdde in haar advies Zorg voor de toekomst.

Het is tot nu toe lastig gebleken om verschillende vormen van preventie goed op elkaar af te stemmen of, -nog beter- gezamenlijk te gaan organiseren, laat staan gezamenlijk te financieren. Maar dat zou wel moeten, stelt de SER (p. 117) . Steeds vaker wordt een Preventie Fonds als oplossing voor dat gezamenlijk financieren naar voren geschoven. Vooral de VNG is er warm pleitbezorger van. Een fonds zou kunnen, er zijn internationale voorbeelden van,  maar dat heeft ook nadelen want creëert ook weer een nieuw , wellicht erg bureaucratisch circuit met regels en uitvoering.

Als het gaat om gezamenlijk financieren  van preventie pleit ik ervoor om met name voor de korte termijn  te bekijken of de afstemming tussen van de verschillende stelselwetten beter kan . Als dat mogelijk zou zijn ontstaat een veel structurelere basis voor continue financiering van preventie dan via een Preventie Fonds waarover ieder jaar weer politieke discussie zal ontstaan. Dat laat onverlet dat een fonds een goede aanvulling zou kunnen op alles wat niet binnen het zorgstelsel opgelost kan worden.

Wie betaalt nu welke preventieactiviteiten?

De landelijke overheid bekostigt doorgaans de landelijke campagnes en bevolkingsonderzoeken (collectieve preventie) De gemeentelijke overheden gaan over lokale preventie-activiteiten op groepsniveau (selectieve preventie). De zorgverzekeraars betalen zorggerelateerde preventie (het voorkomen dat een bestaande aandoening nog een keer gaat optreden of verergert) . En zorgverzekeraars gaan over geïndiceerde preventie, gemakshalve te omschrijven als het voorkomen dat iemand die nog géén ziekte heeft, maar wel sterke risicofactoren, de aandoening ontwikkelt.

Hanteer dezelfde definities.

Niet alle spelers onderschrijven de indeling in collectieve-selectieve-geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Dat maakt het ook lastig de bijbehorende verantwoordelijkheden goed te benoemen. De terminologie (de taal) is nog niet uniform. Dat is wel een randvoorwaarde. Deze indeling is overigens sterke geënt op de stelselwetten en op de financiering, minder op de inhoud van preventie.

Voor de collectieve preventie zijn er weinig problemen, verantwoordelijkheden en financiering zijn wel duidelijk. Ook als het gaat om zorggerelateerde preventie halen medici alles uit de kast (betaald door de zorgverzekeraars via de ZVW) om allerlei preventieve acties in de zorgverlening in te zetten om te voorkomen dat de aandoening verergert of zich herhaalt. In deze laatste categorie gaat overigens veel geld om.

De crux zit ‘m in de selectieve preventie, de groepsgewijze aanpak van preventie activiteiten. Denk aan obesitas bij kinderen, valpreventie bij ouderen, etc. Veel gemeenten erkennen de verantwoordelijkheid die ze hebben om dat soort acties te financieren (nog) niet of maken er geen prioriteit van. De SER ziet dat ook. Nog meer onderontwikkeld is de geïndiceerde preventie. Dat is voor zorgverzekeraars ook lastig: er is nog geen ziekte en geen zorg nodig  en tóch moet er actie ondernomen worden. Binnen het zorgverzekeringspakket komen nog maar weinig preventie-acties op dit gebied voor vergoeding in aanmerking. Uitzonderingen : hulp bij stoppen met roken en de zgn.  gecombineerde leefstijlinterventie.

Selectieve en geïndiceerde preventie

Op het snijvlak van de selectieve preventie en de geïndiceerde preventie zou samenwerking erg kunnen lonen. Maar dat wordt in de praktijk sterk bemoeilijkt door de verschillende kenmerken van het gemeentelijk domein en de structuur van de zorgverzekeringswet (ZVW). De ZVW is een individuele verzekering met nauwkeurig omschreven  aanspraken. Je moet een indicatie hebben (meestal gesteld door de huisarts) om voor vergoeding in aanmerking te komen. Is een aanspraak eenmaal in de wet vastgelegd dan is, in tegenstelling tot wat de SER lijkt te denken (p. 100 ) structurele financiering geborgd.

Een zorgverzekeraar betaalt in beginsel alléén voor de kosten van bij hem ingeschreven verzekerden. De gemeente daarentegen werkt voor alle burgers, kent geen vastgelegde aanspraken, maar is afhankelijk van door de gemeenteraad vast gestelde prioriteiten en financiële middelen. Daar waar de ZVW-aanspraak door heel Nederland dezelfde is, heeft de gemeente juist ruimte om eigen accenten te leggen. Juist bij gemeenten is de financiering niet structureel geborgd.

Deze fundamentele stelsel-verschillen nemen we niet op korte termijn weg. Daar komt nog bij dat zorgverzekeraars binnen de gemeentegrenzen onderling concurreren.

Samenwerking tussen gemeente en de grootste zorgverzekeraar.

Maar wil het tot samenwerkingsafspraken of beter nog gezamenlijk gefinancierde preventie-activiteiten komen dan vereist dat op lokaal niveau intensieve samenwerking tussen de gemeenten en de in die gemeente aanwezige grootste zorgverzekeraar. Waarbij de zorgverzekeraar de andere zorgverzekeraars zover moet krijgen ook mee te betalen voor de lokaal ontwikkelde preventieprogramma’s.

Onmogelijk? Zeker niet. Er zijn her en der wel voorbeelden van goede samenwerking te vinden. Maar dat zijn vaak niet-structurele, projectmatige activiteiten, met een begin maar ook  een eind.

Willen we grotere inzet en nadruk op preventie in het gehele zorgstelsel realiseren,  dan dient aan een aantal randvoorwaarden voldaan te worden:

• Spreek één taal, hanteer dezelfde terminologie (dus niet meer spreken over primaire, secundaire en tertiaire preventie). Kom daarover tot overeenstemming.
• Zorgverzekeraars zouden gezamenlijk bereidheid moeten tonen meer innovatieve, geïndiceerde preventie-activiteiten in het zorgverzekeringspakket op te willen nemen.
• Het Zorginstituut, als adviseur over het verzekeringspakket,  moet actiever geïndiceerde preventie  uitwerken en ruimhartiger opzetten en initiëren. De Tweede Kamer dient opname in het pakket te accorderen.

Met andere woorden: schep eerst een positief, uitnodigend klimaat waarin samenwerkingsverbanden tussen vooral selectieve en geïndiceerde preventie op lokaal niveau wat gemakkelijker tot stand kunnen komen. Hoe dat zou kunnen? Daarover een volgende keer.

Een eerdere versie van dit artikel werd gepubliceerd in Zorgvisie onder de titel “Zo krijgt preventie een vaste plek in het Zorgstelsel” op 6 oktober 2020.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Dat is een van de constateringen van de NZa monitor. Pieter Vos bespreekt de monitor en zoomt in op passende zorg en preventie.

NZa monitort de zorgverzekeringen ieder jaar

Afgelopen september publiceerde de NZa de ‘Monitor zorgverzekeringen 2020’. In dit jaarlijks terugkerende rapport gaat zij na hoe het staat met de betaalbaarheid, de toegankelijkheid, de solidariteit en de transparantie van en op de zorgverzekeringsmarkt. Het is een terugblik over een aantal jaren met als vragen: wat speelt er en wat kan beter? ‘Risicosolidariteit’ en de manier om die te borgen met risicoverevening, dat wil zeggen te niet te doen, zijn steeds belangrijke onderwerpen in de monitor. Dit jaar deed de NZa daarover een paar belangrijke uitspraken. Deze bespreek ik in dit artikel, maar eerst iets over risicoselectie en -verevening.

Solidariteit: het selecteren en het verevenen van risico’s in de zorgverzekering

De basisverzekering tegen ziektekosten (de Zorgverzekeringswet) kent nogal wat plichten. De burger heeft verzekeringsplicht, de zorgverzekeraar een acceptatieplicht, een zorgplicht en de plicht de basisverzekering aan te bieden tegen een voor iedereen gelijke basispremie. Dit zijn de ‘heilige’ pijlers onder de zorgverzekering, bedoeld om de solidariteit, dat wil zeggen toegankelijkheid en betaalbaarheid voor iedereen, te garanderen. Het is een ingewikkeld, maar noodzakelijk geheel van verplichtingen dat in de praktijk redelijk werkt.

Toch zijn er, zoals in iedere verzekering, gaatjes in dit geheel. Door die gaatjes sijpelen risico’s voor de solidariteit naar binnen. In de zorgverzekering ontstaan die risico’s door de combinatie van de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Feit is dat een zorgverzekeraar door die combinatie onmogelijk kan overleven op een vrije markt. Zijn schaderisico (zieke verzekerden) is te groot en te onvoorspelbaar. Concreet: hoe meer ernstig zieke verzekerden een zorgverzekeraar heeft, hoe moeilijker hij het krijgt te overleven. Dus moet de overheid hem voor die grote ‘schadelast’ compenseren, om risicoselectie(gedrag) te voorkomen en om een eerlijke verzekeringsmarkt te krijgen. Dat heeft het systeem van risicoverevening opgeleverd. Achteraf krijgen zorgverzekeraars bovengemiddelde uitgaven gecompenseerd op basis van criteria zoals leeftijd of medicijngebruik. Behalve het borgen van de risicosolidariteit en het creëren van een gelijk speelveld, is het de bedoeling om zo de zorgverzekeraar te prikkelen zich te concentreren op zijn kerntaak: het inkopen van goede zorg.  

Ons vereveningssysteem is helaas niet perfect

Tot zover de theorie. In de praktijk ‘is er ruimte voor verbetering’, zoals de NZa het vriendelijk zegt. Sterker nog: ‘De signalen over risicoselectie nemen toe.’ De NZa noemt vier signalen:

1. De interesse voor jonge en dus gezonde verzekerden neemt toe (‘marktsegmentatie’).
2. Met marketingtechnieken kan de zorgverzekeraar sturen op groepen verzekerden en dus zo proberen te selecteren.
3. Het aanbieden van (goedkope) ‘budgetpolissen’ trekt gezonde verzekerden aan. Dit kan een vorm van ‘zelfselectie’ zijn.
4. Het lijkt erop dat de riscoverevening onvoldoende compenseert voor chronisch zieken (‘ondercompensatie’).

Vier signalen, evenzovele potentiële risico’s voor de solidariteit in de zorgverzekering. Voldoende voor de NZa om tot actie over te gaan.

NZa: VWS grijp in!

De conclusie van de NZa is dat de risicoverevening prikkels om toch te selecteren op bijvoorbeeld chronisch zieken niet voldoende wegneemt. Het is mogelijk vooral ‘winstgevende’ verzekerden aan te trekken, mensen die weinig ziek zijn. En als zorgverzekeraars daarmee bezig zijn, concentreren zij zich niet op ‘de bedoeling’: het inkopen van goede, passende zorg, in het bijzonder voor kwetsbare groepen. Dat moet anders, de risicoverevening moet op de schop. Terug naar de bedoeling.

Maar de NZa zegt nog iets in de Monitor. Wij moeten nu echt meer gaan investeren in zowel preventie als passende zorg. Zorgverzekeraars kunnen daarbij helpen in hun inkoopbeleid. Dan moet je hen daarvoor wel belonen en dat gebeurt onvoldoende, zegt de NZa. Beloon zorgverzekeraars wanneer zij zich meer richten op gezondheid, is de boodschap. Nu is ons hele zorgstelsel gericht op ziek zijn.

De NZa beveelt VWS aan op deze twee punten actie te ondernemen.

Commentaar

Het lijkt alsof er inderdaad risico’s zijn voor de solidariteit in de basisverzekering en dat die risico’s toenemen. De NZa geeft dus een belangrijk signaal af en er is genoeg reden om tot actie over te gaan. Een paar kanttekeningen daarbij.

In de eerste plaats: wij sleutelen nu al jaren aan de risicoverevening; wij maken het steeds verfijnder en ingewikkelder.  Dat veroorzaakt uitvoerings- en handhavingsproblemen en kennelijk ook ontduikingsgedrag. Hoe lang kunnen wij hiermee doorgaan? De NZa heeft twijfels: loopt het systeem zo langzamerhand niet tegen zijn grenzen aan? En moeten er niet ook andere oplossingen gevonden worden? Je zou dan kunnen denken aan het eigen risico of aan nog weer strengere ge- en verboden, bijvoorbeeld op aard en aantal van aan te bieden polissen. Ja, denkt de lezer misschien: of een bonus zetten op het verzekeren van excellente zorg voor de meest zieke mensen. Is dat niet effectiever?

In de tweede plaats dit. De NZa doet dus twee aanbevelingen: stut de solidariteit steviger met andere verevening en stimuleer het inkopen van preventie en van passende zorg. Dit zijn twee verschillende maatregelen die om verschillend beleid vragen. De samenhang tussen de twee die de monitor van september suggereert is er eigenlijk niet. Het is wel mogelijk om zorgverzekeraars die veel preventie en passende zorg inkopen extra te belonen door overcompensatie van hun uitgaven. De opdracht aan ons allen is dan om preventie en passende zorg te zien als middelen om de solidariteit te borgen en, wie weet, te versterken.

Solidariteit door preventie en passende zorg

Dat is een uitdagende, maar, denk ik, ook een noodzakelijke opdracht aan zowel overheid als zorgsector. Noodzakelijk voor de betaalbaarheid en voor de toegankelijkheid van de zorg. Meer van hetzelfde, dus verdere verfijning van de verevening, is dan geen zinvolle route. Het vereist een ander systeem.

In mei van dit jaar staken de partners van Heelmeesterz, een groep van medisch specialisten en organisatiedeskundigen in de zorg, en een vastgoed- en facilitair bedrijf de koppen bij elkaar om een integraal concept van flexibele voorzieningen te ontwikkelen. Petrie Roodbol en Mark Erik Nota doen verslag en een oproep. 

Aanleiding

Net als de eerste, verdringt helaas ook de tweede Coronagolf de reguliere zorg in de ziekenhuizen. Begon de eerste golf in Brabant, de tweede overspoelde vanuit de Randstad ons land. Door het tekort aan beschikbare bedden dat nu door vacatures en verzuim nog nijpender lijkt dan tijdens de eerste golf, worden patiënten over ons land en Duitsland verspreid. De reguliere zorg wordt, tegen ieders zin, in hoog tempo afgeschaald. Inmiddels hebben we enig idee welke nadelige gevolgen dat op korte en lange termijn zal hebben.

Wie de bezettingscijfers van de ziekenhuizen en met name van de IC’s tussen de twee golven door bekijkt, komt al snel tot de conclusie dat er dan voor de reguliere zorg weliswaar krappe, maar toch voldoende capaciteit is. De aanslag echter die gedaan wordt door stromen Covid-19 patiënten op deze capaciteit, is veel te groot om opgevangen te worden. Natuurlijk wordt er nagedacht over oplossingen, bijvoorbeeld door non- Covid en Covid patiëntenstromen van elkaar te scheiden. De laatste categorie zou dan bijvoorbeeld geconcentreerd moeten worden in één ziekenhuis ergens midden in het land, zoals Kuipers verwoordde tijdens de briefing van de Tweede kamer op 13 oktober jl. De haalbaarheid van het idee, zoals hijzelf al aangaf, is echter klein; het vraagt te veel capaciteit van ambulancediensten en van de regionale arbeidsmarkt. Bovendien, weten we nu, hebben we te maken met een zeer sterk fluctuerende aanbod van Covid-19 patiënten. Hoe hou je een dergelijke instelling infrastructureel in stand wanneer het een periode rustig is?

Tijdelijke zorgpaviljoens

Voorlopig is het virus nog onder ons. Na deze tweede golf, komt mogelijk weer een volgende. Het grillige karakter van de Corona-uitbraken in locatie en omvang, vraagt om een flexibele oplossing om te voorkomen dat de reguliere zorg steeds weer in het gedrang komt.

Mogelijk kan deze worden gevonden in het realiseren van tijdelijke, volledig ingerichte zorgpaviljoens voor High Care Corona patiënten bij ziekenhuizen in regio’s met Corona brandhaarden, analoog aan initiatieven in het buitenland (NSW, 2020).

Uit een rondgang langs vastgoedbedrijven blijkt, dat bouwtechnisch ongeveer acht tot negen weken nodig is om de eerste paviljoens van bijvoorbeeld 36 bedden te realiseren. Door ervaring met de eerste en nu ook met de tweede golf, valt redelijk goed te voorspellen wanneer bij oplopende besmettingen in een bepaalde regio de druk op de ziekenhuizen toe gaat nemen en er geanticipeerd moet worden met het voorzien in extra capaciteit.

Zorgpersoneel

Een bed is echter alleen echt beschikbaar wanneer er ook personeel is. Een zorgpaviljoen bij een ziekenhuis (moederorganisatie) moet idealiter geleverd worden met personeel: medisch, verpleegkundig, facilitair. De zorg voor Covid-19 patiënten is complex en ofschoon optimale facilitaire ondersteuning en mogelijke taakherschikking enig soelaas kan bieden, is de zwakste schakel het gebrek aan verpleegkundig personeel. Het is de moeite waard te onderzoeken of het werken in een Covid-paviljoen aantrekkelijk kan worden gemaakt voor oud-verpleegkundigen. Aan de oproep tijdens de eerste golf terug te keren naar het vak, is gehoor gegeven maar het daadwerkelijk rendement bleef laag. Mogelijk kan dit worden verbeterd door een organisatievorm te bieden die tegemoetkomt aan de dissatisfiers. Jaarlijks verlaat ongeveer 9% van de verpleging het beroep om verschillende redenen, maar die terug te brengen zijn tot gebrek aan autonomie, waardering en zeggenschap. Het concept van Buurtzorg, is een goed voorbeeld van hoe wel aan de juiste voorwaarden voldaan kan worden. Daar horen voor de Covid paviljoens ook intensieve bijscholingsprogramma’s, theorie en vaardigheid, naast multidisciplinaire teamtrainingen bij. Voor het rekruteren van medici kan gedacht worden aan pas gepensioneerden voor wie de tijdelijkheid van het werk aantrekkelijk kan zijn. Dit kan gecombineerd worden met tijdelijk herallocatie van artsen in regio’s waar de besmettingsgraad nog laag is.

Haalbaarheid

Een concept ontwikkelen is één – het vervolgens naar de praktijk vertalen is twee. Hoewel er inmiddels een alliantie is gevormd van de topzorgadviseurs, een vastgoed en een facilitair bedrijf, vraagt het idee om toetsing en verdere uitwerking samen met een ziekenhuispraktijk; inhoudelijk, maar ook juridisch en beleidsmatig. Onmisbaar daarbij zijn de regionale arbeidsmarktorganisaties. Wie ziet hier een mogelijke oplossing in?

Voor verdere informatie kunt u contact opnemen met ir. Mark-Erik Nota, Partner HEELMEESTERZ

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 3 december 2020 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste Plek plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Met de TOEKOMSTAGENDA GENEESMIDDELEN 2021-2025 wil de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, de branche organisatie van de in Nederland gevestigde innovatieve farmaceutische bedrijven, laten zien wat voor hun de belangrijkste speerpunten zijn. Lars Naber, directeur van de Guus Schrijvers Academie, bestudeerde het document, bespreekt de ambities en stelt de wezenlijke vraag of hiermee sprake is van een nieuw tijdperk.

Het document waar de bovenstaande link naar verwijst is een folder en draagt een titel met een horizon van 5 jaar. In de folder wordt ook verwezen naar vijf sustainable development goals met een horizon van 10 jaar. Wat de onderlinge relatie is, wordt niet helemaal duidelijk. Net als de rest van de folder is de samenhang soms een beetje gezocht. Wat wellicht te wijten is aan de enorme brede en diverse achterban die de Vereniging vertegenwoordigt.

Nederland moet het Boston van Europa worden

Wat opvalt is de eensgezindheid en de vastberadenheid die de branche wil uitstralen om een sector van economisch en maatschappelijk belang binnen Nederland te worden. Wij zijn toch best een beetje trots op het feit dat het ‘Leids Biofarmaceutisch bedrijf Janssen Vaccins’, weliswaar onderdeel van het Amerikaanse Johnson & Johnson, een van de koplopers is om met haar vaccin de wereld van Covid-19 te verlossen.

De brochure zegt, dat als het aan de branche organisatie ligt, we nog veel meer van deze Nederlandse ontwikkelingen kunnen verwachten.

Publieke-private samenwerking

In het Boston aan de Noordzee moet een samenwerking tussen industrie en overheid komen waarbij drie ambitiedoelen horen: 1) Nederland koploper in Europa op het gebied van beter en langer leven, 2) Nederland koploper in Europa voor snelle en brede toegang tot geneesmiddelen en 3) Nederland koploper in Europa voor ‘Life Science & Health’ innovaties en valorisatie. In onderling verband vormen deze ambitiedoelen voor de goede verstaander een soort van businesscase: als de Nederlandse Staat sneller en breder geneesmiddelen toelaat zal de industrie ervoor zorgen dat er meer kennis en werkgelegenheid naar Nederland komt. De win-win is dat de burgers daar blijer en gezonder van worden.

Prachtige ambities maar hoe dan?

–De langer leven pijler wordt gerealiseerd door te investeren in een Nationale data-infrastructuur voor het verbeteren van zorg en het sturen op uitkomsten. Verder het inzetten op gerichte ontwikkeling en inzet van vaccins en geneesmiddelen voor preventie en eerdere en snellere diagnostiek en het inzetten op bestaande ‘bewegingen’, zoals  “samen beslissen” en “de juiste zorg op de juiste plek”. Last but not least gaat de branchevereniging een patiëntenplatform oprichten om de patiënt centraal te stellen bij het behouden en verbeteren van de gezondheid.

–De sneller en breder toegang tot medicijnen pijler kent als aanpak het ontwikkelen van voorwaarden voor zinnige en gepaste zorg (Goed Gebruik Geneesmiddelen) en de ontwikkeling van een toolbox met alternatieve prijsmodellen en nieuwe samenwerkingsvormen die passen binnen het Nederlandse financierings- en zorgverzekeringsysteem.

–De Life Science & Health pijler richt zich op een strategische onderzoeksagenda voor klinisch onderzoek en een ‘Actieplan Life Sciences’ welke betrekking heeft op de versterking van het investeringsklimaat, het schrappen van onnodige regelgeving, het stimuleren van ondernemerschap en kennisuitwisseling en het faciliteren van het gebruik van artificiële intelligentie. De brancheorganisatie neemt zich daarbij voor om te investeren in kennis door opleidingen en kansen te bieden.

Wie moet zich aangesproken voelen? Eenmaal andermaal?

De brochure besluit met het doen van 4 oproepen aan (waarschijnlijk) de overheid, om: 1) Een ambitieus akkoord met de geneesmiddelensector over de groei van het geneesmiddelenbudget als onderdeel van de totale zorg te maken. 2) Samen met de sector toekomstbestendige criteria voor markt- en pakkettoelating en zorg voor voorspelbare, transparante en toekomstbestendige markt- en pakkettoelating procedures te ontwikkelen 3) Het geregistreerde geneesmiddel als uitgangspunt in het geneesmiddelenbeleid te houden en tot slot 4) Een aantrekkelijk systeem van intellectueel eigendom en een attractief investeringsklimaat in Nederland te behouden.

“talk the talk, walk the walk”

Als dit pamflet geflankeerd gaat worden door tastbare acties dan luidt dit een nieuw decennium in met een nieuwe relatie tussen de innovatieve farmaceutische industrie en de Nederlandse samenleving! Hierbij valt dan te denken aan een substantieel innovatiefonds van de gezamenlijke innovatieve farmaceutische industrie, als evenknie van de transitiegelden van de Zorgverzekeraars, om ‘juiste (farmaceutische) zorg op de juiste plek’ vanuit het veld te financieren. Deze projecten zouden dan direct moeten bijdragen aan de twee hoofdproblemen van de gehele zorgsector voor de komende tien jaar, namelijk 1) het remmen van almaar groeiende zorguitgaven overall en 2)  het vinden van oplossing voor structurele personeelstekorten. En natuurlijk kunnen, net als e-Health,  geneesmiddelen wellicht ook uitkomsten bieden op het niveau van deze vraagstukken. Om dit te realiseren moet men misschien daarvoor de zorgprocessen dan ook anders inrichten. Op het gebied van zinnige zorg heeft de Farmaceutische industrie ook een takenpakket liggen. Zo zijn er wellicht farmaceutische behandelingen die vroeger zinnig waren, maar nu niet meer?  Zijn er farmaceutische therapieën die er wellicht de oorzaak van zijn dat behandeling onnodig voortduurt? Hoe zit het in dat kader met de statines? Of zou er ook ADHD zijn als er geen medicijnen tegen waren?

Zinnige zorg, Juiste Zorg op de Juiste plek, Big data, Artificial Intelligence, Connected Care, Nederland Boston aan de Noordzee, ja alstublieft innovatieve farmaceutische industrie en Medtech doe mee en help mee de zorg- en onze economische voorspoed- te innoveren en te verbeteren!

Maar de nationale agenda’s liggen vast, de vragen liggen op tafel, de problemen zijn bekend. Sluit dan daarbij aan en pak een nationaal erkend probleem, investeer erin en help het mee op te lossen. Wanneer dit pamflet een hands-on inzet wil uitdragen dan kijken wij reikhalzend uit naar de ideeën en helpende handen vanuit de industrie! Wanneer dit pamflet een politiek correct statement wil laten horen of een eigen agenda wil introduceren, dan was het leuk om te lezen maar zal het even stilletjes weer worden vergeten zoals het ook is gekomen.

Zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraar  en zorgkantoor werken meestal nauw samen in de regio’s. Ook in de provincie Flevoland, namelijk in de Zorgtafel voor Flevoland.  Maar daar werken ook lokale patiëntenorganisaties, Wmo-adviesraden, participatieraden, cliëntenraden en afdelingen van landelijke patiëntenverenigingen sinds drie jaar nauw samen om het gezamenlijke beleid van de eerst genoemde stakeholders te beïnvloeden. Zij doen dat onder de  paraplu van de Flevolandse Patiënten Federatie  (FPF).  Guus Schrijvers interviewde FPF-voorzitter  Martine Visser over haar eerste drie jaar sinds 2017.

Wie is Martine Visser?

‘Ik woon in Almere, ben 45 jaar en heb twee tienerdochters. Mijn hoofdfunctie is directeur van de woningbouwcorporatie Lelystad. Ik heb altijd in het publieke domein gewerkt. Ik was vijf jaar rector van een onderwijsinstelling en vijf jaar CDA-wethouder in Groningen en later in Almere. Ik heb allerlei onderwerpen in portefeuille gehad, zoals gezondheidszorg, onderwijs, sociale zaken en economische zaken.  Dat voorzitterschap van de FPF doe ik er sinds drie jaar in mijn vrije tijd bij: kost mij een halve tot een hele dag per week. Dat lukt omdat ik weinig reistijd hebt. Ik ken veel mensen in Almere van toen ik daar wethouder was. Als  corporatiedirecteur ontmoet ik nu velen in Lelystad.’  Lachend voegt Visser er  aan toe: ‘En Ik heb ook nog tijd voor mijn dochters.’

Hoe kwam de FPF tot stand?

‘Vier patiëntenorganisaties kwamen in 2016 bijeen om  de FPF op te richten: de Cliëntenraad van de Zorggroep Almere, Alzheimer Nederland, afdeling Flevoland, Stichting Cliëntenperspectief GGZ Flevoland ( Clip-ggz)   en ten vierde de vereniging Hersenletsel.nl, afdeling Flevoland. Er was geen concrete aanleiding anders dan dat regionale beleidsbeïnvloeding steeds belangrijker wordt.  Het drama van de sluiting van  de voormalige IJsselmeerziekenhuizen te Lelystad en Emmeloord voltrok zich pas eind 2018.  Er deed zich ook geen nieuwe subsidieregeling voor. Wij ontvangen nog steeds nauwelijks financiële bijdragen voor ons werk. Het is allemaal vrijwilligerswerk.’

Hoe zitten jullie bestuurlijk in elkaar?

‘Wij zijn een stichting met een bestuur en een raad van deelnemers. Allen zijn actief op terreinen van welzijn en zorg vanuit burgerperspectief, bijvoorbeeld in patiëntenorganisaties, cliëntenraden, adviesraden sociaal domein of vrijwilligersorganisaties. In totaal zijn dat zo’n dertien personen. Bij specifieke projecten en bij zoiets als de sluiting van het Zuiderzee ziekenhuis nodigen wij nauw betrokkenen uit om mee te denken over de beleidsbeïnvloeding. Als voorzitter ben ik vooral verbindend bezig. Dat gaat gemakkelijk. Iedereen onderschrijft met enthousiasme de vier doelstellingen van de FPF. Wat ook helpt is dat een aantal van de dertien als professional heeft gewerkt in de zorg. Allemaal hebben ze hun eigen lokale netwerk. En last but not least: De FPF overlegt geregeld met de verschillende Flevolandse gemeenten en daarnaast met grote zorgaanbieders, zoals de ziekenhuizen, huisartsenkoepels, VVT-voorzieningen en met Zilveren Kruis en het zorgkantoor.’

Wat zijn die vier doelstellingen? 

Enthousiast attendeert Visser mij op de website van de FPF. Ik ontleen daaraan na het interview  de volgende vier doelen: 1. het behartigen van de gemeenschappelijke belangen van Flevolandse patiëntenorganisaties  2. het stimuleren van gezamenlijke beleidsontwikkeling en innovatie in de Flevolandse gezondheidszorg. Onder gezondheid verstaat de FPF: het vermogen van mensen om zich te kunnen aanpassen en de eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen in het leven; 3. het bieden van een platform voor de samenwerkende patiëntenorganisaties om in de dialoog met aanbieders en financiers de kwaliteit en samenhang in de uitvoering te bevorderen van vijf wetten die elkaar raken: de WMO, de WZV, de WLZ, de wet Jeugdzorg en de Participatiewet en deze in de inkoopvoorwaarden vast te leggen; en 4. het uiten van klachten en voeren van procedures over besluiten en maatregelen die de omvang en de kwaliteit van zorg en/of welzijn negatief kunnen beïnvloeden.   

Nou dat klinkt uitstekend. Ben je trots op wat je hebt bereikt in jouw drie jaar? 

Ik ben trots op  drie onderwerpen. Ten eerste hebben wij een goed  netwerk opgebouwd. Als koepelorganisatie kunnen wij inbreng hebben op plekken waar dat voorheen niet mogelijk was voor de individuele patiënten- en cliëntenorganisaties, omdat het individuele organisaties en gemeenten overstijgt.  De afstemming tussen diverse cliëntenraden en andere gremia is inhoudelijk beter. Die is minder uitsluitend gericht op de eigen gemeente of eigen zorgaanbieder. Ik ben  blij met dit eerste resultaat. Ten tweede hebben wij met het Zilveren Kruis in Almere in het project: ‘Zorg in de wijk’  kwaliteitsstappen weten te maken.  Op ons aandringen is de inkoop van het aantal gecontracteerde thuiszorgorganisaties verminderd in Almere  van zeventig naar vier! Dat gebeurde door eisen te stellen aan  24-uursbereikbaarheid, continuïteit van zorg en structurele relaties met  de eerste lijn. 

Sluiting IJsselmeerziekenhuizen  in Lelystad en Noordoostpolder

Het derde wapenfeit betreft onze inbreng vóór, tijdens en na het faillissement van  de MC IJsselmeer ziekenhuizen  te Lelystad en Emmeloord. Er  bestond aanvankelijk heel weinig vertrouwen onderling tussen alle Flevolandse partijen en het St .Jansdalziekenhuis uit Harderwijk. Dat moest daar als nieuwkomer een nieuw ziekenhuis opbouwen. We hebben allereerst gewerkt aan het verbeteren van vertrouwen onderling. Want wie een andere mening heeft, is nog geen vijand.  Daarna is de FPF ingegaan op inhoudelijke vraagstukken. Ik noem er een paar: hoe houd je de geboortezorg op peil in de polder en met name op Urk en in Lelystad en Dronten  zonder ziekenhuis in Lelystad?  Waar kunnen Flevolanders na sluitingstijd terecht met spoedeisende hulpvragen?  Blijven eerste lijn en tweede lijn in Lelystad en omgeving elkaar vinden? Hoe wordt de samenwerking tussen het Flevoziekenhuis in Almere en het St. Jansdal?  We hebben een advies uitgebracht over 1,5-lijnszorg in Lelystad onder de titel de Nieuwe Zorgkliniek.’

Ja, daarover  schreef ik al eerder, is die kliniek er nu al?  

‘Nou ja, zo snel gaat dat niet. Het afgelopen half jaar hadden alle partijen en partners hun handen vol aan de Corona pandemie.  Toch moet die kliniek er komen. Wij blijven ons daarvoor inzettenen blijven met alle betrokken partijen in gesprek om er stapje voor stapje aan te werken.  Want  een 1,5-lijnskliniek is inhoudelijk een goed idee.

Pleit je voor patiëntenfederaties in alle regio’s van Nederland?

Wij hebben vanaf de oprichting heel veel geïnvesteerd in de onderlinge relaties. Die zijn nu een stuk verbeterd. Dat heeft de basis gelegd voor alle genoemde ontwikkelingen.  We hebben intern de boel niet  bevroren in procedures en taakafbakeningen tussen bestuur, raad van deelnemers, partners en achterliggende patiëntenorganisaties en adviesraden. Heel belangrijk  zijn de vier collectieve ambities, die ik noemde, het positief gezondheidsmodel en de voortgang in het project ‘De juiste zorg op de juiste plaats’. Ik hoop dat in alle regio’s patiëntenfederaties opkomen met goede relaties, zowel onderling als met andere stakeholders. Ik zit niet te wachten op gebureaucratiseerde regio-overleg-organen.

Heb je dan helemaal geen geld nodig?     

Wel voor enige overhead zoals het bouwen van een website. Ook voor het participeren in projectgroepen en specifieke onderzoek onder burgers.  Maar niet beginnen met een gebouw, computers of een bureau.

Je blijft nog een tijd voorzitter?

Het geeft mij veel voldoening om met intrinsiek gemotiveerde mensen te werken en die met elkaar te verbinden. Ik blijf graag nog een tijdje werken voor de FPF.

Martien Bouwmans, adviseur op het gebied van zorg en welzijn

De kosten die zorgverzekeraars maken voor  de uitvoering van de basisverzekering, dalen al vele jaren lang gestaag. Bedroegen deze beheerskosten, of uitvoeringskosten, rond 2005 nog 5,8% van de totale zorgkosten, inmiddels zijn ze via een gestaag dalende lijn, van jaar op jaar, gedaald naar zo’n 3% in 2018. Bijna een halvering kortom van de kosten van de uitvoering. Er is bijna een miljard euro bespaard. Minister Schippers roeide al in 2016 bij Pauw tegen de stroom in van de vermeende grote stijging van de uitvoeringskosten van de verzekeraars (reclame, overstapcircus, dure bestuurders, verkwisting, enz!) maar ze kreeg gelijk: de kosten waren niet gestegen. Sindsdien zijn de kosten nog verder gedaald.

Complexe uitvoering

De uitvoering van de zorgverzekering is een complexe zaak. Niet alleen gaat het om vele miljoenen  polissen die beheerd moeten worden (met jaarlijkse overstapmogelijkheden), het gaat ook om klantenservice, het onderhandelen ,afsluiten en beheren van vele tienduizenden contracten met zorgverleners. En dan is er het declaratieverkeer met de zorgverleners, het betalen van jaarlijks  miljoenen  declaraties, soms rechtstreeks van zorgverzekeraar naar zorginstelling, soms met als tussenschakel ook nog de verzekerde zelf.

Hoe kan het dan dat de uitvoeringskosten eerder afnemen dan toenemen?  Natuurlijk komt een dergelijke grote kostenbesparing niet vanzelf tot stand. Zorgverzekeraars verkeren in een soort permanente staat van re-organisatie. Aanvankelijk waren het fusies tussen zorgverzekeraars die tot kostenbesparing moesten leiden. Dat fuseren is inmiddels wel gestopt. Inmiddels “beconcurreren” zorgverzekeraars elkaar vooral op hun eigen uitvoeringskosten. Zorgverzekeraar CZ is de norm geworden. Die is met 2,6% aan kosten het referentiepunt voor de andere zorgverzekeraars. CZ vormt vaak de basis voor weer een nieuwe reorganisatie bij de andere zorgverzekeraars met fiks snijden in het personeelbestand. (“CZ kan het, dus wij ook”)

De back-office is top.

Toch zijn het niet alleen reorganisaties en treurnis. In de administratieve uitvoeringskosten (de “backoffice”) is via automatisering drastisch geïnvesteerd,  met als gevolg kostenbesparing. De back-office in Nederland is, ook internationaal gezien, van een zeer hoog niveau. Een kleine zorgverzekeraar als ASR streeft ernaar een declaratie die s óchtends door de verzekerde is ingediend nog diezelfde avond op de rekening  van de verzekerde te hebben vergoed. Dat zou met alle noodzakelijke checks en controles (ken je die zorgaanbieder (en verzekerde?), is de behandeling daadwerkelijk verricht, met juiste prijzen, enz? ) een prestatie van formaat zijn. Ook in de klantenservice is geïnvesteerd. Die is veel beter georganiseerd dan jaren geleden. Geldt ook voor zorgbemiddeling (bij wachtlijsten in de zorg op zoek naar alternatieven). Menig patiënt is er inmiddels mee geholpen.

Over “de zorgverzekeraars” zijn de Nederlanders in het algemeen zeer negatief. Over hun eigen zorgverzekeraar zijn de verzekerden doorgaans weer erg positief, zo leerde intern onderzoek van VGZ.

Zorginkoop is kind van de rekening.

Kind van de rekening is de zorginkoop, de gesprekken en communicatie over de contracten met de zorgaanbieders. Het voortdurend reorganiseren maakt de doorstroming van personeel hoog. Menig zorgaanbieder bijt zich op de lippen als hij weer een nieuwe, jonge zorginkoper tegenover zich vindt in het zorginkoopgesprek. Weer een nieuwe, die meestal weinig kaas gegeten heeft van de zorg die hij/zij inkoopt, door een veel te grote case-load zijn afspraken moeilijk kan nakomen,  en meestal overdag telefonisch onbereikbaar is.  Je hoeft geen verstand van zorg te hebben is jarenlang het adagium geweest. Zorginkoop is lastig en arbeidsintensief, beheersen van de kosten is genoeg. Maar beleid maken, sturen in de zorg, doelmatigheid en innovatie bevorderen, of bijvoorbeeld intensief samenwerken met gemeenten in de ouderenzorg, daar is bij de zorgverzekeraars simpelweg het personeel niet voor.  Verstoorde relaties tussen aanbieders en verzekeraar zijn vaak het gevolg, met als gevolg onnodige escalatie waarbij zorgaanbieders feitelijk niet anders kan dan steeds hoger in de boom  van de zorgverzekeraar te klimmen. Heb je als zorgaanbieder een probleem, probeer contact te krijgen met de directie van de zorgverzekeraar, dan wordt de kans groter dat de  zaak snel wordt opgelost.

Stop de race naar de bottom.

Jammer dat het zo moet lopen. Gelet op de omvang van de geldstromen in de zorg is het personeel dat dat moet beheren en regelen, veel te klein. Wat een winst zou er te behalen zijn als zorginkopers van de zorgverzekeraars op niveau zouden kunnen praten over ontwikkelingen in de zorg en het wel en wee van de zorginstelling. Serieus genomen zouden worden door de zorgaanbieders. Omdat er verstand van zaken is, met faire onderhandelingen. Zorginkopers die uit het veld zelf afkomstig zijn (zelf hupverlener geweest)  of door medisch geschoolden vergezeld worden. Maar ook countervailing power kunnen bieden tegen zorginstellingen die altijd om méér geld vragen. De relaties zorgverzekeraars-zorgaanbieders zouden er zienderogen van opknappen. Herstel  het vertrouwen en investeer in de relaties. Zorgverleners en zorginstellingen: het zijn net patiënten. Ze willen aandacht en respect.

Zo kan er een eind komen aan de zure, maar op dit punt niet onverdiende, framing van de zorgverzekeraars door het zorgaanbod  als de onbekwame boeman.

Investeren in plaats van elkaar beconcurreren.

Zorgverzekeraars, investeer eens in jezelf! Breidt de zorginkoop drastisch uit, investeer in scholing van je medewerkers, (taak voor ZN?). Stop de onderlinge race naar de bottom. Neem de kern van je werk eens serieus. Investeren in de zorginkoop zou zich snel terugverdienen.

Creëer meer ruimte voor méér,  goed, en goed opgeleid  zorginkoop-personeel. Zelfs als het uitvoeringskostenpercentage gemiddeld op 3,5% zou liggen, zijn de uitvoeringskosten nog altijd zo’n 40% lager dan in 2005.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie van 23 september 2020

“Een overweldigende hoeveelheid studies toont aan dat kunstbeoefening en cultuurdeelname de gezondheid van mensen bevorderen, ook die van kwetsbare mensen”. Crétien van Campen van het Sociaal en Cultureel Planbureau onderzoekt in een prikkelend essay hoe je gelukkig ouder kunt worden in onze veranderende samenleving.

Het antwoord samengevat? : Vraag het de ouderen zelf en doe meer met kunst en cultuur. Léon Wever geeft hieronder de grote lijn van het pleidooi van van Campen weer.

Drie grote uitdagingen

In zijn essay bespreekt Van Campen wat gelukkig ouder worden is, hoe mensen gelukkig ouder worden en wat ze daarvoor nodig hebben. De drie grote uitdagingen voor individu en samenleving zijn dan: kwetsbaarheid, eenzaamheid en gebrek aan zingeving. Kwetsbaarheid kan je uitstellen door een gezonde leefstijl, maar onherroepelijk ontstaat bij het ouder worden een stapeling van fysieke, mentale en sociale tekorten. Eenzaamheid is niet alleen een sociaal verschijnsel van verminderde contacten. Eenzaamheid heeft ook te maken met een gemis aan verbondenheid met en van waarde zijn voor de samenleving. Het gevoel er niet toe te doen, steeds minder genieten, geen doelen meer hebben, geeft het leven minder zin naarmate je ouder wordt. Natuurlijk geldt dit voor iedereen anders. Er is veel diversiteit in het ouder worden.

Wat is geluk?

Maar wat is geluk? Of kwaliteit van leven? Van Campen behandelt drie opvattingen: geluk als tevredenheid, als gezondheid en als zingeving. We leven gemiddeld gezien steeds langer en in goede gezondheid. Maar geluk is meer dan dat, ook als je in een kwetsbare fase van je leven zit. Ook tevredenheid is belangrijk. De meeste bewoners van verpleeghuizen zijn tevreden met de zorg, de woonomgeving en de sociale activiteiten. Maar toch ontbreekt er vaak iets.

Als je het de mensen zelf vraagt gaat het om zaken als ‘uniciteit’ (uitgaan van je unieke biografie), regie over je eigen leven, optimisme, erbij horen, betrokkenheid bij het leven en ja, ook om gezondheid.

Niet alleen zorg, ook cultuur

Van Campen laat zien hoe ouderen zin in het leven houden of krijgen. Samen met studenten vakkennis delen, leren van elkaar, samen muziek of schilderijen maken en van kunst genieten. Passie en creativiteit aanspreken, deel uitmaken van een ‘co-creative community’, zoals Van Campen dat noemt. Er zijn honderden van dit soort projecten (bijvoorbeeld www.langlevekunst.nl). En het mooie is die overweldigende hoeveelheid bewijs dat ouderen zo gezonder en gelukkiger worden. Dat is wat anders dan wat in het gemiddelde keukentafelgesprek met de gemeente aan de orde komt.

Waarom krijgen kunst en cultuur zo weinig aandacht in het ouderenbeleid? Van Campen laat zien waar het aan schort. Er zijn praktische en bestuurlijke obstakels: oplossingen voor lichamelijke beperkingen van 80plussers (vervoer, inrichting gebouwen), voldoende uren voor begeleiding (in plaats van zorgpersoneel?), gescheiden financiële potjes, onwetendheid bij bestuurders en zorgfinanciers en de onderlinge onbekendheid van ouderenzorg met de cultuurwereld.

Op weg naar de wereldtop

Dit zijn oplosbare problemen. Dat blijkt uit talloze burgerinitiatieven. Van Campen pleit voor onder andere een andere houding van zorgverleners of het inzetten van een ander type personeel. Je moet niet alleen vragen wat iemand mankeert, maar ook waar iemand gelukkig van wordt. Daar wordt in diverse zorginstellingen mee gewerkt. De ouderenzorg kan hier wat leren van de gehandicaptenzorg. ZonMw is op verzoek van de ministeries van OCW en VWS gestart met het programma ‘Kunst en cultuur in de langdurige zorg en ondersteuning’ en zo zijn er meer landelijke initiatieven.

Als we zo doorgaan is Nederland niet alleen op weg naar de wereldtop van de gezonde levensverwachting, maar volgens dit uitdagende essay van Crétien van Campen ook naar de top van een gelukkige levensverwachting.

Crétien van Campen, Gelukkig ouder worden; een pleidooi voor zingeving en creativiteit. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2020

Roken is sowieso slecht voor de gezondheid, maar er is een reden bij gekomen. Rokers hebben een grotere kans om COVID-19 te krijgen en meer kans op een ernstig verloop van de ziekte.

In deze bijdrage  geeft Paul van der Velpen een reflectie op het “stop-met-roken-beleid” van VWS.

Roken en stoppen met roken in Coronatijd

De corona-crisis heeft een aantal effecten op het rookgedrag. Enerzijds zijn er aanwijzingen dat bijna een kwart van de rokers in Nederland  meer is gaan roken tijdens de coronacrisis. Anderzijds deden in de eerste 5 maanden van 2020 2,5 keer zo veel mensen een poging om te stoppen met roken met hulp van de huisarts, dan in de eerste 5 maanden van het jaar ervoor. De voorlopige cijfers over de periode januari t/m mei 2020 geven aan dat het in totaal om bijna 20 duizend mensen gaat. Ter vergelijking: in heel 2019 waren er iets meer dan 18 duizend stoppers die hulp zochten. Natuurlijk kunnen rokers ook zonder hulp van hun huisarts (proberen te) stoppen. In het nationaal preventieakkoord is de ambitie neergelegd dat 300 duizend rokers in 2020 een serieuze stoppoging doen en daarbij gebruik maken van effectieve zorg.

Rokers per leeftijdsgroep

Cruciaal in het terugdringen van roken is natuurlijk het aantal jongeren dat begint met roken. Hoewel tussen 2014 en 2019 het percentage rokers onder volwassenen significant gedaald is van 25,7% naar 21,7%, is het aantal rokers in de leeftijdsgroep 20-24 jaar onverminderd hoog. In 2019 rookte 1 op de 3 jongvolwassenen in deze leeftijdsgroep. Aannemelijk is dat de covid-19-pandemie niet zal leiden tot een afname. Marc Willemsen, programmahoofd Tabak van het  Trimbos instituut : “Het percentage rokers in de leeftijdsgroep 20-24 blijft met bijna 31% consistent hoog en daar maak ik me zorgen over. Juist voor deze groep is het belangrijk om te stoppen met roken omdat de tabaksverslaving zich in deze periode verder ontwikkelt. Hoe langer zij roken, hoe moeilijker het is om er weer van af te komen.  Het is tegelijk wél de groep waar de tabaksindustrie haar marketing op richt, bijvoorbeeld via influencers op social media.”

Verpakkingen en ander antirookbeleid

Staatssecretaris Paul Blokhuis heeft onlangs het besluit genomen dat vanaf 1 oktober j.l. sigaretten en shag in een neutrale verpakking verkocht moeten worden. Op de donkergroen-bruine pakjes mag naast de gebruikelijke waarschuwende teksten en afschrikwekkende foto’s alleen nog de naam van de fabrikant en informatie over de soort sigaret staan. De donkergroen-bruine verpakkingen zijn al ingevoerd in een aantal landen. Uit onderzoek blijkt dat neutrale verpakkingen bijdragen aan het onaantrekkelijk maken van roken. Maar de vraag blijft open of de onaantrekkelijkheid leidt tot minder starten met roken of stoppen met  roken.  

Concluderend

Een neutrale verpakking van sigaretten verhoogt de onaantrekkelijkheid, maar  om te voorkomen dat jongeren starten met roken en rokers stoppen is meer nodig. Van de diverse afspraken die In het  preventie akkoord worden genoemd is  “verhoging van tabaksaccijns een bewezen effectieve maatregel ”. Het RIVM heeft het over een verhoging tot zeker  10 euro per pakje. De verhoging van de accijns op tabak vanaf 1 april 2020 met 1 euro lijkt niet substantieel genoeg. Het risico is zelfs dat de stap-voor-stap verhoging rokerslaat wennen aan een hogere prijs. De komende jaren wordt het aantal verkooppunten verminderd volgens het  preventie-akkoord. Maar tot dusver laat VWS het over aan vrijwillige acties van o.a. supermarkten.

Gaan we de doelen van 2020 halen? Deze doelen zijn:

1. Het aantal zwangere vrouwen dat rookt is gedaald van 9% naar minder dan 5%
2. het aantal vrouwen dat gestopt is, maar na de bevalling weer begint, is gedaald van 50% naar 25%.
3. Het aantal volwassen rokers (>18 jaar) is in 2020 minder dan 20%.
4. Het aantal jongeren dat start met roken is gehalveerd (nu 75 per dag, in 2020 minder dan 40).

Slotvraag

In plaats van een antwoord in termen van nog onbekende cijfers, hier alvast de vervolgvraag: wie reikt de staatssecretaris de ultieme strategie aan? Hij heeft te maken met een gehaaide tegenpartij. Uit onderzoek van het onderzoeksinstituut IVO blijkt dat de invloed van de tabaksindustrie op beleidsmaatregelen nog groot is.  IVO heeft hun argumenten en strategieën op een rij gezet.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Jongeren ervaren het vaakst stress door school en minder door thuis of social media, dat zegt UNICEF op basis van een  onlangs gepubliceerd rapport Geluk onder Druk dat 160 pagina’s telt. Eerste auteur is Marloes Kleinjan. Guus Schrijvers interviewt haar erover, nadat hij eerst het stuk heeft samenvat.   

Conclusies en aanbevelingen van de Unicef studie

Kleinjan en haar zes collega’s van het Trimbos instituut, Stichting Alexander en de Universiteit Utrecht  voerden geavanceerde statistische analyses op grote bestanden over de jeugd tussen tien en achttien jaar.  Het is een prestatie, zeg ik, dat zij deze bestanden  wisten te koppelen en verbanden en trends konden toetsen. Daarnaast hield de onderzoeksgroep 25 diepte-interviews, organiseerde focusgroepen en deed ze actie-onderzoek door scholieren drie weken te volgen. Op basis van al deze deelonderzoeken trekken zij vele boeiende conclusies. Ik beperk mij tot de punten die interessant zijn voor jeugdprofessionals en  beleidsmakers bij zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraars en nationale instanties.

• Het mentaal welbevinden van jongeren door de jaren heen blijft relatief stabiel. Ook het percentage jongeren dat verhoogd scoort op emotionele problemen blijft gelijk. De ervaren druk door schoolwerk is de afgelopen tien jaar behoorlijk gestegen en blijft tussen 2017 en 2019 hoog. Stress wordt door jongeren voornamelijk ervaren vanuit school en huiswerk en in interactie met leeftijdsgenoten, minder vanuit de thuissituatie of door sociale media.
• De kwantitatieve onderzoeksresultaten over stress en druk onder jongeren laten zien dat bijna de helft van de 16-jarigen druk ervaart door schoolwerk. Daarnaast ervaren bijna één op de drie jongeren tussen de 12 en 16 jaar druk om aan hun eigen of andermans verwachtingen te voldoen (prestatiedruk). Leerlingen uit groep 7 en 8 van het basisonderwijs ondervinden de meeste stress van de mening van anderen, gevolgd door stress van huiswerk of school.
• Jongeren zien veel positieve aspecten aan sociale media. Deze vormen voor  hen een vorm van sociale steun, wat juist een belangrijke beschermende factor is voor het mentaal welbevinden.
• Driekwart van de jongeren ervaart een hoge mate van floreren. Twee derde van de jongeren noemt veerkracht en een sterke eigenwaarde. Een minderheid van de jongeren maakt zich zorgen over de toekomst (minder dan 10 procent). Die zorgen zijn het grootst bij jongeren in het voortgezet onderwijs (20 procent). Kinderen uit onvolledige gezinnen floreren over de hele linie minder.
• Ook jongeren met een migratieachtergrond floreren minder. Zij ervaren meer stress, minder sociale steun en een goede gezondheid en meer druk door schoolwerk dan jongeren met een Nederlandse achtergrond.
• Meisjes ervaren vaker emotionele problemen dan jongens.  Op het voortgezet onderwijs zijn zij minder tevreden met hun leven. Daarnaast rapporteren meisjes vaker dat hun eigenwaarde afhankelijk is van anderen (sociale vergelijking). Wel vinden  zij  vaker dan jongens dat er naast school voldoende vrije tijd overblijft.

Tot zover enkele conclusies. Marloes Kleinjan leidde de studie. Haar hele carrière houdt zij zich al bezig met de mentale gezondheid en middelengebruik van de jeugd, waarbij epidemiologie en preventie haar grootste interesse hebben.  Zij leidt het Programma Jeugd  van het Trimbos Instituut met tal van boeiende  projecten en onderzoeken.  Daarnaast is zij één dag in de week hoogleraar bij de Universiteit Utrecht met als leeropdracht Youth Mental Health Promotion. Ik stelde haar enkele vragen over bovenstaande bevindingen.

Wat kunnen jeugdprofessionals met de Unicef studie?

‘Wie in het onderwijs, het sociale domein, eerste lijn of de ggz werkt met jeugd moet weten hoe het staat met de mentale gezondheid van jongeren. Binnen dit Unicef rapport gaan we er van uit dat mentale gezondheid niet alleen gekenmerkt wordt door de afwezigheid van mentale problemen, maar ook door het ervaren van floreren (blijheid, een goede kwaliteit van leven, zingeving en betekenis), eigenwaarde (zelfacceptatie, zelfvertrouwen, autonomie, jezelf kunnen zijn) en veerkracht (herstel na stressvolle gebeurtenis en omgaan met moeilijke situaties). Het zou mooi zijn wanneer elke professional bijvoorbeeld een huisarts, onderwijzer, sociaal werker, voetbaltrainer en eigenlijk ook ouders zelf een beeld hebben van zowel de kenmerken als de beschermende en risicofactoren van mentale gezondheid en dat zij kunnen signaleren als bij een kind de mentale gezondheid achter uitgaat. Zij hoeven niet allemaal hulp aan te bieden. Het gaat bij tekort schietende mentale gezondheid om vroegtijdig signaleren, bescherming en steun bieden, druk en stress verlagen en gerichte hulp en doorverwijzen bij ernstige klachten.

Wat hebben beleidsmakers aan de Unicef studie?

 ‘Modern beleid maken gebeurt vaak op basis van cijfers en casuïstiek.  Ons onderzoek biedt belangrijke landelijke en regionale aanknopingspunten om de mentale gezondheid van jongeren te verbeteren  Nu zijn onze nationale bevindingen waarschijnlijk niet altijd één op één te vertalen naar inwoners, leerlingen  of verzekerden uit een bepaalde regio. Maar gemeenten of zorgverzekeraars kunnen ook een eigen beeld  opstellen van de mentale gezondheid van de jeugd in hun verzorgingsgebied.  Ik begrijp wel dat niet iedere gemeente of zorgverzekeraar complexe statistische analyses kan uitvoeren per regio. Maar er kan meer dan tot nu toe, bijvoorbeeld met behulp van de epidemiologen en data van de GGD of databestanden van diverse instanties.’

De lezers van deze Nieuwsbrief zijn vooral geïnteresseerd in zorgvernieuwing. Heb je een boodschap voor hen op basis van het rapport?

‘O ja, zeker. Investeer in een getrapte, sluitende, ontwikkelings- sensitieve en evidence-based preventielijn. De nuldelijn betreft het intact houden van de mentale gezondheid van de jeugd door beschermende factoren te versterken en risicofactoren te verkleinen. Professionals en ook ouders zouden, waar nodig, competentie moeten verwerven om die bescherming nog beter te bieden en eigen ondermijnende verwachtingen te reduceren. Verder kan de nuldelijn signaleren, wanneer kinderen dreigen om te vallen en niet meer lekker in hun vel zitten.  De eerste lijn bestaat uit professionals zoals schoolmaatschappelijk werkers, ( praktijkondersteuners-Jeugd van) huisartsen, jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen en sociaal werkers van het buurtteam. Die werken nu nog vaak versnipperd. Pas als tweedelijn komt de ggz en de jeugdzorg  aan zet.  Zo’n  opbouw van preventie in lijnen zou ook de kosten kunnen afremmen bij deze laatste twee. Al is het belangrijk te realiseren dat er altijd kosten zullen zijn voor jongeren met meer complexe problematiek en dit is ook nodig, want zij moeten de zorg kunnen krijgen die ze nodig hebben’

In internationale statistieken scoort de Nederlandse jeugd uitstekend. Kan het nog beter dan?

‘Inderdaad horen Nederlandse kinderen tot de gelukkigste ter wereld. Dat komt mede omdat zij veel steun ontvangen van ouders en leeftijdsgenoten. Verder zijn wij een niet-hiërarchisch land en jongeren ervaren hier doorgaans relatief veel vrijheid. Die vrijheid kan een gunstig effect hebben op de mentale gezondheid van de jeugd. Verder valt op dat de score techniek bij het invullen van internationale vragenlijsten per land verschilt. Onze kinderen geven veel zessen, zevens en achten. Weinig uitschieters naar negens en tienen of naar onvoldoendes. Dus mijn antwoord op je vraag: ja, het kan nog beter. Ik denk zeker dat er ruimte is om van onvoldoendes een voldoende te maken en bijvoorbeeld van zevens een acht.’  

Congresagenda

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie

Rolien de Jong, verbonden aan de Hogeschool Utrecht, geeft naar aanleiding van een recente publicatie van Van der Burg et al een overzichtelijke inleiding en wijst op vervolgvragen en de verantwoordelijkheid van de overheid in deze.

In de langdurende zorg is telemonitoring (het verzamelen van data door de patiënt die op afstand door professionals worden beoordeeld om de behandeling in goede banen te leiden) al sinds de komst van internet een belofte. Potentieel kan het bijdragen aan alle doelen van Triple Aim[1]: verbeterde ervaren zorg voor de individuele patiënt, verbeterde gezondheid voor de burgers en verlaagde kosten. Ondanks ondersteunende programma’s vanuit VWS[2], enthousiaste ehealth ondernemers, innovatieve zorgprofessionals en onderzoeksresultaten die veelal of geen verslechtering of verbetering laten zien[3], heeft opschaling nog niet op grote schaal plaatsgevonden.

Hoewel we inmiddels weten dat techniek geen belemmering voor gebruik door de patiënt hoeft te zijn, is er nog veel dat we niet weten. We kunnen stellen dat er nog veel te weinig bekend is over welke e-health-toepassing voor welke doelgroep, in welke context, op welke plek in het zorgproces en in combinatie met welke frequentie van reguliere praktijkconsulten, relevant en toepasbaar is[4]. Het is daarom waardevol dat Van der Burg etal. bestaande data nader hebben bestudeerd en daarover onlangs hebben gepubliceerd.

Samenvatting

In deze studie is de effectiviteit van telemonitoring bij thuiswonende patiënten met ernstig hartfalen en COPD geëvalueerd. Dit werd gedaan door te onderzoeken of, bij gebruik van telemonitoring, het aantal en de duur van ziekenhuisopnames afnam evenals de kosten van de zorg. Er werd gebruik gemaakt van bestaande data, waarbij er tot 3 jaar opvolging plaats vond.

De resultaten lieten zien dat bij patiënten met hartfalen zowel het aantal als de duur van de ziekenhuisopnames significant afnam, evenals de zorgkosten. Bij COPD patiënten namen alleen de zorgkosten af (met 54%). Geconcludeerd werd dat telemonitoren effectief is voor patiënten met hartfalen maar niet voor patiënten met COPD, maar dat de kosten in beide gevallen substantieel verminderen.

Verklaringen voor deze uitkomst voor COPD wordt gezocht in dat er voor COPD geen duidelijke, thuis-meetbare, indicatoren om exacerbatie te voorkomen zijn onderzocht. Dit in tegenstelling tot hartfalen, waarbij gewicht een duidelijke, behandelbare indicator is. De hypothese voor de dalende zorgkosten zou kunnen zijn dat er bij gebruik van telemonitoring minder gebruik wordt gemaakt van consultaties en andere onderzoeken, terwijl opnames niet te voorkomen zijn.

Bijzonder is dat er weinig verloop is onder de patienten. Ze bleven data aanleveren tegen verwachting in.

Betekenis voor Nederland

Van belang voor de langdurige zorg in Nederland is dat er positieve (of gelijkblijvende) resultaten zijn bereikt bij twee grote groepen patiënten met een chronische ziekte, door gepersonaliseerde en geintegreerde zorg te leveren.

• Gepersonaliseerd omdat voor iedere patiënt een eigen bandbreedte voor signalering wordt vastgesteld en de patiënt kan zelf ook zien en handelen als de bandbreedte wordt overschreden.
• Geïntegreerd omdat telemonitoring is ingebed in de bestaande behandeling. Mogelijk zou verdere integratie plaats kunnen vinden met de eerstelijn. Door gezamenlijke validering van de telemonitoring-meetinstrumenten ontstaat vertrouwen en consistent beleid met alle betrokken professionals.

Hoe versnellen we de inzet van telemonitoring in de zorg voor chronisch zieken?

Van belang voor versnellen van de toepassing van telemonitoring is de cocreatie tussen professionals, patiënten en ontwikkelaars. De initiële gebruikers kunnen helpen om het ontwerp aan te passen zodat ook grotere groepen patiënten telemonitoring gaan gebruiken.

Het integreren van de telemonitoring in de gebruikelijke zorg voorkomt overlast en gebrek aan motivatie bij professionals. Een pilot naast de zorg vraagt extra aandacht.

Nader onderzoek naar de vragen die deze studie oproept:

• Wat is het mechanisme achter telemonitoring thuis?

Het lijkt mensen te helpen eerder een verslechtering te detecteren en eerder aanvullende ondersteuning te vragen. Zijn er nog meer aspecten die invloed hebben op zelfmanagement?

• Met welke groep patiënten hebben we te maken (early adopters?[5])? En hoe zou telemonitoring werken voor patiënten met andere kenmerken?

Overheid en managers zijn verantwoordelijk dat er een landelijke infrastructuur komt om op veilige wijze de data uit te wisselen. Bestuurders hebben de verantwoordelijkheid om regionale afspraken te maken voor het organiseren en afstemmen van deze geïntegreerde, gepersonaliseerde zorg. Om ook economisch rendement te halen is dit een voorwaarde.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 3 december 2020 vindt het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan met jou  actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn online te volgen!

---

[1] https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.27.3.759

[2] https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/ehealth-en-ict-in-de-zorg/programmas/programma-detail/stimuleringsregeling-ehealth-thuis/

[3] https://www.jmir.org/2017/5/e172/

[4] https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003608.pdf

[5] https://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=v1ii4QsB7jIC&oi=fnd&pg=PR15&dq=everett+rogers+diffusion+of+innovations&ots=DMSoyRQm9O&sig=qWuScB837JwNp-pfOWmK1ATuw4s#v=onepage&q=everett%20rogers%20diffusion%20of%20innovations&f=false