Guus Schrijvers

“De groei van eenoudergezinnen in Nederland verklaart voor een deel de toenemende vraag naar jeugdzorg bij gemeenten. Ook de inhaalslag van jongeren met een migratieachtergrond speelt mee.”  Met woorden van deze strekking begint op 15 mei een sociaalweb-artikel over een analyse  van CBS-gegevens door Divosa. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers en GGD directeur Paul van der Velpen reageren op  dit artikel met een aanzet  tot een algemene theorie over de groei van het jeugdzorggebruik. 

Demografische factoren verklaren 30 tot 40 procent van het gebruik … 

Verschillen tussen gemeenten in de toename van het aantal cliënten met jeugdhulp wordt voor ongeveer 30 tot 40% verklaard door  de hierboven genoemde demografische factoren aldus een onderzoek uit 2019 onder 26 gemeenten. Dit is de eerste groep factoren in het hier voorgestelde theoretische model. Wel pleiten wij voor het toevoegen van de SES-score per gemeente als verklarende factor. Bekend is dat deze score een goede indicatie geeft van de maatschappelijke context van de jeugd in een gemeente.   

… en vijf andere factoren de overige 60 tot 70 procent

De rest van de verschillen tussen gemeenten in volumeontwikkeling (60% tot 70%) hangt samen met andere factoren.  In ons model splitsen wij die op in 1. preventie, 2. buffers, 3. Klantroutes 4. competenties jeugdteam en 5 digitale factoren. 

1. Preventie 

Preventie van jeugdhulp omvat ten eerste het geven van gezondheidsonderwijs aan alle jeugd van nul tot 18 jaar. Dit betreft onder meer gezonde leefstijlen, identiteitsontwikkeling, participatie in groep en de samenleving en bevorderen van weerbaarheid. Van de 6200 basisscholen doen er 1129 mee met het programma Gezonde School . Ten tweede betreft preventie het aanbieden van begeleiding en steun bij een vroeg stadium van (dreigende) psychische problemen. Deze preventie is niet in elke gemeente in gelijke mate beschikbaar. Voor deze vorm van preventie heeft de Gezondheidsraad  in 2018 een aantal preventieve interventies geïnventariseerd die werken. Het  Trimbos Instituut en het Nederlands Jeugd Instituut  hebben dat ook gedaan, zoals een van ons (GS) elders  heeft beschreven.  Deze interventies worden slechts in een deel van de gemeenten aangeboden. Bijvoorbeeld het programma VoorZorg  in 84 van de 355 gemeenten, en het programma stevig ouderschap in de helft van de gemeenten.  

In ons model nemen wij mee als verklarende factoren: de mate van deelname door het onderwijs aan het gezonde school-programma en de beschikbaarheid van erkende vroege interventies.

2. Buffers 

Er zijn diverse buffers in de samenleving waardoor problematiek van opgroeien en opvoeden niet meteen leidt tot meer jeugdzorg. Het onderwijs, de jeugdgezondheidszorg en huisartsenzorg zijn drie van die buffers. De onderwijsbuffer komt vooral tot uitdrukking in de Zorg Adviesteams  waar elke school over hoort te beschikken. Formele kenmerken zijn onder meer: deelnemende disciplines, vergaderfrequentie, vaste samenwerkingsrelaties en aanwezigheid van zorginhoudelijke afspraken over normaliseren en doorverwijzen.  De buffer van de jeugdgezondheidszorg is gebaseerd op het basispakket JGZ  van de Wet Publieke Gezondheid. Daarnaast kan zij maatwerk leveren op individueel niveau met meer of minder contacten afgestemd op de behoefte van kind en gezin. De buffer van huisartsen komt deze jaren vooral naar voren in de nieuwe Praktijk Ondersteuner van huisartsen voor de jeugd. De eerste ervaringen zijn positief. 

In ons theoretische model nemen wij formele kenmerken mee van de drie hier genoemde buffers als factoren die het jeugdzorggebruik afremmen.

3. Klantroutes                                                                                                             ,

Stel dat in een van de drie buffers blijkt dat jeugdzorg toch nodig is.  Klantroutes zijn een middel om te zorgen dat kinderen en/of (aanstaande) ouders op het juiste moment de juiste ondersteuning krijgen. Dezer dagen verscheen een verzameling klantroutes  bij (te verwachten) opvoed- en opgroeiproblemen van kinderen in de eerste twee levensjaren. Deze kwam uit als onderdeel van het programma Een Kansrijke Start. In onze theorie over het jeugdzorggebruik nemen wij de beschikbaarheid van klantroutes in een gemeente op als verklarende factor die het jeugdzorggebruik afremt.  

4. Competenties jeugdteam 

De formele kenmerken van een jeugdteam verschillen per gemeente, zo bleek uit een onderzoek  van Movisie dat op 28 april uitkwam.  Uit de vele data selecteren wij enkele kenmerken waarvan de aanwezigheid het jeugdzorggebruik vermoedelijk verlaagt.   

• Van de gemeenten heeft 40 procent een speciaal jeugdteam. De overige gemeenten werken met teams voor alle leeftijden. Een speciaal jeugdteam heeft meer expertise en bouwt per teamlid meer ervaring op. Hypothese: een speciaal jeugdteam remt het zorggebruik af.     
• De meeste cliënten (84 procent) nemen zelf contact op met een wijkteam, vaak via de hierboven genoemde buffers.  Het percentage inwoners dat proactief (outreachend en preventief) benaderd wordt door het sociale (wijk) team, neemt af van 39 procent in 2017 naar 28 procent in 2018.  Hypothese: proactieve benaderingen remmen het jeugdzorggebruik af. 
• 60 procent van de gemeenten heeft afspraken met het (wijk)team over de input, 45 procent heeft (ook) afspraken over outcome en 25 procent over output. Een oriëntatie op alleen input of alleen output, leidt tot onjuiste financiële prikkels op zorgaanbieders en daardoor tot kostenverhoging van de jeugdzorg. Hypothese: gelijktijdige afspraken over input, output en outcome remmen het jeugdzorggebruik.
• De helft van de gemeenten (48%) heeft de sociale wijkteams in eigen beheer, meestal in de vorm van dienstverbanden. De ander helft (52%) werkt met een of meerdere aanbieders. Hypothese: Eigen beheer remt zorggebruik af door snellere contacten met andere gemeentelijke diensten. Meer zekerheid over eigen arbeidsvoorwaarden leidt tot meer continuïteit en minder verloop in de teams. 

5. Digitalisering

Wij hebben gezocht naar goede voorbeelden van digitalisering die het gebruik van jeugdzorg afremmen. Op basis daarvan hadden wij graag digitale opvoedondersteuning; beeldbellen; het elektronisch multidisciplinair overleg van jeugdteams, het werken met elektronische, intelligente vragenlijsten en artificiële intelligentie op basis van grote bestanden  toegevoegd aan onze theorie. Helaas konden wij voorbeelden daarvan met een gunstig effect op kostenontwikkeling niet vinden. Onduidelijk is of deze digitalisering de fysieke zorg vervangt of alleen de kwaliteit verbetert.    

Hoe toetst de lezer deze theorie?

Er bestaan drie methoden om de hier gepresenteerde theorie te toetsen.  De beste is de multipele regressie analyse , die aantoont welke van de vijf groepen van factoren in welke mate bijdraagt aan het jeugdzorggebruik. Met de beschikbare data van het CBS, Movisie en Sociaal Cultureel Planbureau is zo’n analyse thans te maken. De tweede onderzoeksmethode is de vergelijkende case studie.  Tien gemeenten met de minste groei van het jeugdzorggebruik worden hierbij vergeleken met de tien met de  hoogste groei. Geïnventariseerd wordt in welke mate de hier genoemde remmende factoren aanwezig zijn in beide groepen. De derde methode is gebaseerd op het principe wisdom of crowds.  Indien vele beleidsmakers en zorgprofessionals in dezelfde gemeente het met elkaar eens zijn over de oorzaken van de groei van het jeugdzorggebruik, klopt dat meestal wel.  Kwantitatief onderzoek is dan niet meer nodig. 

Kortom

Als deze blog bijdraagt aan theorievorming en -toetsing over de groei van het jeugdzorggebruik, dan heeft deze aan haar doel beantwoord. Gelet op de omvang van deze stijging raden wij aan om de drie toetsingsmethoden tegelijk toe te passen.   

Auteur: Guus Schrijvers, bestuurslid Guus Schrijvers Academie

Deze blog verscheen eerder in Sociaalweb. 

Congresagenda. 13 november geboortezorg, jeugd(gezondheids)zorg en geestelijke gezondheidszorg: een drieëenheid!

www.guusschrijversacademie.nl

Een onverwachte opname op een IC unit is altijd al beangstigend en traumatisch. De pandemie heeft deze angst vergroot vanwege de onzekerheid over het corona-virus. Patiënten lopen daarom een groot risico op het Posttraumatische Stress Syndroom en op schuldgevoel omdat ze de corona overleefden. Een multidisciplinaire corona-afdeling (MCA) in een ziekenhuis kan deze risico’s verkleinen, zo blijkt uit gesprekken met patiënten. Dat is de eerste les die de ontwerpers van deze MCA trekken in een artikel van 29 mei in het blad NEJM Catalyst. Dat is een speciale, af en toe verschijnende, editie van het blad New England Journal of Medicine waarin zorgvernieuwing centraal staat.  Hieronder volgt eerst een beschrijving van de MCA. Deze blog eindigt met een bespreking van de haalbaarheid van zo’n afdeling in Nederland.  

De corona afdeling in New York …..

De omvang en unieke behoeften van corona–patiënten en hun specifieke ziektebeelden leidden ertoe dat het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center een multidisciplinaire corona-afdeling opende, waar patiënten zowel rechtstreeks als via de IC-unit worden opgenomen. Deze afdeling telt 30 bedden, kwam binnen enkele weken van de grond en is gehuisvest in een van de gebouwen van het grote ziekenhuis: de divisie psychiatrie maakte ruimt3e voor deze MCA.  

… met een multidisciplinair team …

De medische staf bestaat uit neurologen, internisten, longartsen, revalidatie-artsen, psychiaters en psychologen. Hun partners zijn verpleegkundigen, diëtisten, maatschappelijk werkers en zorgcoördinatoren. De missie van het team betreft het bieden van de meest up-to-date medische patiëntenzorg, het opstarten van vroege revalidatie en het bieden van grote aandacht voor psychosociale complicaties van de aandoening.

… en de volgende opname-indicaties …

De Newyorkse MCA richt zich op stabiele patiënten met behoefte aan medische zorg en revalidatie. Andere opname-indicaties zijn: in staat om per dag minimaal 30 minuten aan fysiotherapie deel te nemen; de verwachting dat de patiënt ontslagen wordt naar langdurige zorg, een revalidatiecentrum of de eerstelijn; Verwachte verblijfsduur in het ziekenhuis is minimaal één week; in staat om te communiceren met de zorgprofessionals en met mede-patiënten; ook patiënten met nierdialyse zijn welkom. Contra-indicaties zijn: actieve suïcidale gedachten; bedlegerig zijn met weinig kans op vermindering daarvan; continue zuurstoftoediening door de neus.

… had de volgende gunstige effecten.

Een geringere kans op posttraumatische stress en schuldgevoelens is, waarmee deze blog begint, is het eerste voordeel van de MCA.  Omdat hier sprake is van kwalitatieve case study   en niet van statistische onderzoek met controlegroepen, spreken de auteurs van het hier besproken artikel van lessons learned.  Een tweede geleerde les geeft aan dat het aanreiken van een vaste structuur voor de dagindeling aan onzekere patiënten houvast biedt. De maaltijden vinden op vaste momenten plaats; de therapie-sessies en hun tijden liggen vast; tijd voor rusten is geprogrammeerd; iedere dag vinden groepstherapieën plaats. Patiënten geven aan deze dagstructurering te waarderen.  Het derde positieve effect betreft de integratie van interne geneeskunde, IC-geneeskunde en revalidatie-geneeskunde. De staf noemt dit een sleutel tot succes: Hun revalidatie begint al terwijl de definitieve medicatie en therapieën nog niet vaststaan.  

Maar de corona-afdeling is nog niet uitontwikkeld

De auteurs van het hier besproken artikel beschouwen hun MCA als een belangrijke eerste stap van zorgvernieuwing. Als volgende stappen zien zij het ontwikkelen van een geïntegreerd zorgprogramma dat nog lang doorloopt van eerste ziekenhuisopname tot en met thyisrevalidatie, steungroepen van overlevenden en periodieke virtuele bezoeken van artsen en verpleegkundige vanuit de MCA van het NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center.

Iets voor Nederland? Jawel, maar …

De nadruk van de MCA op de unieke behoeften van corona patiënten spreekt mij aan: de ongewisse ziektebeelden, de zich snel ontwikkelende medische kennis, de risico’s op posttraumatische stress en schuldgevoel zijn helderargumenten om zo’n afdeling in te richten. Daar komt bij dat de cohort-verpleging met continu beschermende kledij, mondkapjes en spatbrillen mogelijk worden zonder steeds aan en afdoen van deze beschermende middelen.  Dat verhoogt de doelmatigheid. Verder krijgt de staf volop gelegenheid om ervaringskennis op te doen, te borgen en gerichte bijscholing over hun patiënten te ontvangen.

.., niet in elk ziekenhuis

Het ontwerpen en ontwikkelen van zo’n MCA lukt alleen als deze voorziet in een regionale behoefte. Wellicht is bij het geringer worden van het aantal besmette personen te volstaan met één MCA per veiligheidsregio. Dan kan daar de kennis op peil blijven die nodig is bij nieuwe uitbraken van onbekende besmettelijke ziekten. Wat ik mis in het artikel is het ontwikkelen van een vaste relaties van de MCA  met verwijzende professionals uit de eerstelijn en de centra voor bron- en contactopsprong van de GGD. 

Auteur; Guus Schrijvers, bestuurslid Guus Schrijvers Academie

Dit stuk verscheen eerder als blog in Zorgvisie

Congresagenda; 9 oktober 2020, ziekenhuis, corona en 2030 www.guusschrijversacademie.nl

Verenso, de koepelorganisatie van de specialisten ouderengeneeskunde (SO) heeft de noodklok geluid over de zorgverzekeraars, die maar niet de specialist ouderenzorg willen contracteren. Het gaat dan vooral om zelfstandig werkende SO’s. Ik begrijp de zorgverzekeraars wel. 

Het zelfstandig contracteren, van wéér een individuele speler in de eerstelijn, met zijn eigen domein en tariefstructuur, wie zit daar anno 2020 feitelijk nog op te wachten? De versplintering in de eerstelijnszorg met allemaal individueel te contracteren spelers en praktijken, het is hopeloos ouderwets, niet productief en bevorderlijk voor de samenwerking en ook administratief een ramp.

Jammer, dat de tarifering en contractering nu zand in de machine van de SO  gaat strooien, want aan de noodzaak van een specialist ouderengeneeskunde, en dan vooral zijn/haar kennis, is dringend behoefte in de eerstelijnszorg. Zeker nu van ouderen verwacht wordt dat ze langer thuis in eigen omgeving blijven wonen. Wat ze overigens zelf ook graag willen.

Lastige, ouderwets tariefstructuur.

De tariefstructuur van de SO (zie: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_281213_22/2/ en https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_281225_22/1/)  vraagt ook om moeilijkheden. Na verwijzing door de huisarts mag de SO zijn tarief declareren. Daarnaast mag hij, alles onder voorwaarden, een reiskostenvergoeding declareren. Dat laatste zal ongetwijfeld ook bij andere eerstelijnszorgverleners de roep om een reiskostenvergoeding gaan laten aanzwellen. Doet een uitvoerend behandelaar werk dat tot het werk van een andere zorgverlener behoort dan kan de een een rekening daarvoor bij de ander indienen (onderlinge dienstverlening). Wat nu administratieve lasten? En de NZA waarschuwt: niet nog eens betalen voor zorg die al onder eerstelijnsverblijf valt of geriatrische revalidatie. (!)

Onnodig gecompliceerd. Er is overigens wel ook nog de mogelijkheid een experiment aan te gaan en deze hele financieringsstructuur te omzeilen, en een of andere vorm van populatiebekostiging af te spreken. Daarvoor is een aparte afspraak tussen zorgverlener(s) en zorgverzekeraars vereist. Vrij naar eigen inzicht af te spreken, vrije tarieven. Iedereen mag overal zijn wiel uitvinden.

Anachronisme.

We hebben het wel voortdurend over netwerkzorg, en wat zouden we in de eerstelijn toch graag stevige, multidisciplinaire organisaties zien ontstaan die goed in de wijk de populatie kunnen bedienen. Maar faciliteer dát dan en bouw niet langer voort op oude vormen en gedachten.

En zeg nou eerlijk: vervult in de moderne tijd, waar ouderen een steeds belangrijker deel van de zorg-populatie uitmaken, en waar veel meer zorg dan voorheen in en om de thuisomgeving van de patiënt verleend moet worden, een specialist ouderengeneeskunde niet feitelijk de rol van een gespecialiseerde huisarts?  Waarom weer aparte structuren voor specialistische zorg in de eerstelijn?

Het kan makkelijker. Grote gezondheidscentra, al of niet onder een koepel, of zorggroep, neem een specialist ouderengeneeskunde in loondienst, integreer dat in het multidisciplinaire team. Betaal zo’n SO goed, zodat het interessant wordt. En maak individuele verrichtingentarieven juist lager, zodat dat onaantrekkelijk en een anachronisme wordt.

Auteur; Martien Bouwmans

Het wetsvoorstel WAMS (=Wet aanpak meervoudige problematiek sociaal domein) regelt het verstrekken van gegevens van cliënten met meervoudige problematiek om tot een integrale aanpak te kunnen komen. De wet heeft vooral betrekking op uitwisseling van gegevens tussen gemeentelijke diensten, maar raakt ook de zorg. Zeer veel partijen hebben commentaar op het wetsontwerp aangeleverd. 

Goede zaak,

vindt de gemeente Utrecht; ‘een gezin, een plan, een regisseur’ komt met de voorgestelde wijzigingen beter tot z’n recht. Casusoverleg over cliënten met complexe, meervoudige problematiek wordt er eenvoudiger door. De Utrechtse verwachting is dat “het ertoe leidt dat complexe, meervoudige problematiek in het sociaal domein vaak relatief simpel op te lossen is wanneer alle betrokken partijen de ondersteuning op elkaar afstemmen. De wettelijke verankering is belangrijk, het overkomt de huidige onduidelijkheid en administratieve lasten”.

of Doe maar niet.

Voor de KNMG hoeft het allemaal niet. De KNMG ziet vooral en in eerste instantie een “doorbreking van het beroepsgeheim”, de “vertrouwensband tussen arts en patient wordt er geweld mee aangedaan ”. Laat gemeenten eerst zelf de verplichting krijgen informatie te verzamelen, zodat onnodige druk op de vertrouwensrelatie wordt voorkomen, stelt de KNMG fijntjes in haar commentaar op de wet. Zeker géén wettelijke verplichting tot het aanleveren van gegevens in een casusoverleg. Niet nodig, disproportioneel. En als er wel gegevens aan de gemeente moeten worden versterkt dan alléén aan een bij de gemeente aangestelde arts, een medisch adviseur. Iedere gemeente moet wettelijk verplicht worden die in dienst te nemen, aldus de KNMG. 

De samenwerking tussen huisartsenzorg of eerstelijnszorg in het algemeen met het sociaal domein is natuurlijk erg gediend met casus-overleggen waarin betrokken diensten en hulpverleners broodnodige gegevens om tot een integrale aanpak te kunnen komen kunnen uitwisselen om tot één plan van aanpak te komen. Uiteraard met alle waarborgen. Door de verplichting tot aanleveren van gegevens in de wet op te nemen wordt de broodnodige helderheid gecreëerd die tot nu toe ontbrak. Voor veel artsen is en was het volstrekt onduidelijk óf het beroepsgeheim überhaupt aanlevering van gegevens toestond. Dat zorgde voor veel verwarring en veel gedoe. Ook bij het huidige wetsvoorstel blijft het overigens de arts die zelf die bepaalt wát er wordt aangeleverd., en maakt hij/zij een eigen afweging of het beroepsgeheim in het geding is. De wet creëert helderheid dat hij het in ieder geval mag.

Opdracht tot samenwerken gemeenten zorg niet belemmeren.

Het gaat bij het verstrekken van (persoons) gegevens natuurlijk om privacy-gevoelige gegevens. De waarborgen zijn dan ook strak ingezet in de WAMS. Misschien zelfs te strak. De gemeente Utrecht kaart aan dat er overlap bestaat tussen zorg die geleverd wordt tussen WMO, ZVW en WLZ. De huidige opdracht is dat gemeenten en zorgverzekeraars het beleid op elkaar af te stemmen. Daarvoor is gepseudonimiseerd (of geanonimiseerd) onderzoek nodig, maar het wetsvoorstel lijkt door de strenge insteek dat onmogelijk te gaan maken. Dat is met het oog op de toekomst een belangrijk punt, dat opgehelderd moet worden. Zo wordt effectonderzoek naar het beleid onmogelijk. “Onderzoek voor beleidsontwikkeling is nodig, niet als enige manier om beleid te ontwikkelen en verbeteren, maar wel als een van de manieren. Dat zou ons inziens de samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars ten goede komen en daarmee de zorg verbeteren”.

Je hebt “hakken in het zand” commentaren en commentaren die meedenken in het belang van de cliënten. Hoe dan ook, het is zeer te hopen dat uitwisseling van gegevens tussen het zorg en sociaal domein snel verbetert. Dat is essentieel en van groot belang voor de patiënt. Je kunt overigens alle commentaren, dat zijn er veel, vinden op: https://www.internetconsultatie.nl/meervoudigeproblematiek/reactie/060958c9-99dd-40c6-88de-6e9d03b1d5bd

Auteur; Martien Bouwmans

Artikel hier.

Injecteert mevrouw Janssen uit Emmen desinfactans bij zichzelf op advies van Donald Trump? Als het aan de auteurs van deze essays ligt, zeker niet.  Want, mevrouw Janssen is in een nabije toekomst een Prosument die zelf de lead en de regie in de zorg neemt en zo haar eigen zorgverlener wordt. Ondersteund door nieuwe technologieën, zoals smartphones, smartwatches met health monitoring apps en toepassingen via internet gaat zij, net als in de bankensector en de energieproductie, zelf taken oppakken.  Een prikkelende en aantrekkelijke stelling, maar gezien het feit dat  steeds mensen zijn die op basis van belachelijke adviezen zichzelf schoonmaakmiddelen toedienen moeten we de bestaande gezondheidszorg niet zo maar in zijn geheel overboord gooien.

Twee trends die sneller gaan dan het beleid van de overheid en zorgverzekeraars.

De auteurs stellen dat de cliënt van de toekomst beter is opgeleid, beter is geïnformeerd, welvarender en mondiger is, dan de client uit van het verleden. Dit samen met nieuwe technologieën, wetenschappelijke vernieuwingen en veranderende medische inzichten zorgen ervoor dat de daadwerkelijke zorgverlening zal veranderen en per saldo individueler zal worden. Met als gevolg dat wet en regelgeving op deze ontwikkeling dreigen achter te gaan lopen.

Zonder iedereen nu meteen tot een Prosument te willen bestempelen zal dit zeker voor bepaalde product-markt combinaties en delen van de bevolking het geval zijn. Echter, zal het ook nog een lange tijd duren dat een grote groep slecht opgeleide en misschien minder draagkrachtige mensen bestaat die zichtzelf alsnog zouden kunnen vergiftigen op basis van dubieuze adviezen. Daarmee kan worden vastgesteld dat het beleid van overheid en zorgverzekeraars niet radicaal anders moet, maar wel meer divers moet worden.

De huidige zorg is in 3 markten georganiseerd.

De zorgverzekeringsmarkt is de relatie tussen zorgverzekeraar en verzekerde en gaat eigenlijk over de wettelijke streng gereguleerde toegangsgarantie tot de zorg. De consequentie hiervan is dat concurrentie vrijwel onmogelijk is. 

De zorgverleningsmarkt is de relatie tussen de zorgverlener en de patiënt en kent meer keuzevrijheid voor de client. De kwaliteitseisen zijn streng gereguleerd, maar variatie in behandelinformatie laat toch een zekere mate van concurrentie toe. 

Tot slot de zorginkoop/verkoopmarkt en bestaat uit de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. De stelsel wijziging van 2006 had oorspronkelijk tot doel dat het hier tot prestatiebekostiging en dus concurrentie zou komen. Budgetplafonds en Hoofdlijnenakkoorden zorgen ervoor dat concurrentie hier feitelijk vrijwel onmogelijk is.

De auteurs stellen een nieuw bekostigingsstelsel voor gebaseerd op één markt.

De auteurs presenteren daarom een voorstel dat berust op één budgetsysteem dat eenvoudiger moet zijn dan hoe het prestatiebekostigingssysteem nu in de praktijk wordt ingevuld. 

Zij pleiten voor landelijke en uniforme, door de Nza vastgestelde (verreken)tarieven. Landelijke moeten de huidige verzekeraars zich gaan opheffen en verenigen in VECOSO om als een centrale landelijke administratief- organisatorische uitvoeringsorganisatie het declaratieverkeer te regelen. 

De bekostiging is vooral geënt op de bekostiging van de zorginstellingen. Binnen deze instellingen moet een budgetsysteem komen dat veel ruimte biedt om zorg op maat aan de individuele cliënt te verlenen. De clientvolgende bekostiging is dan onafhankelijk van het feit of deze zich in de instelling zelf of in de thuissituatie bevindt. 

Voor de (nog) niet prosumenten wordt in een macrobudget voorzien

Dit macrobudget (geen onderdeel van het budgetsysteem van de instelling) op nationaal niveau wordt besteed aan het solidaire en algemeen toegankelijke deel van de zorg. Cliënten die niet in staat zijn om zelf zorg in te kopen en in potentie dus ook foute therapeutische adviezen kunnen opvolgen, vallen waarschijnlijk deels binnen dit budget. Naast het eerder genoemde mesobudget, bij de instellingen, zijn er ook nog microbudgetten (vergelijkbaar met de huidige PGB) waarmee de patiënt/client zelf zorg kan inkopen.

Geen stelselrevolutie maar een verbetering van het huidige systeem

De bekostiging van de zorg zoals de auteurs die voorstellen, met een landelijke uitvoerings- organisatie beheerd door zorgverzekeraars, past goed bij de manier waarop de huidige zorgverzekeringsmarkt – feitelijk – functioneert. Het huidige zorgsysteem voldoet volgens de auteurs in zeer grote mate aan de doelstellingen van algemene toegankelijkheid en solidariteit. Ook de mate van samenwerking tussen ziekenhuizen onderling en tussen ziekenhuizen en de eerste lijn en nulde lijn loopt nu best goed en leidt vaker tot JZoJP (juiste zorg op de juiste plek) dan de media ons vaak willen laten geloven. Tot slot vormt de gewraakte schaalvergroting in de praktijk zelden tot een probleem. Binnen de grootschalige organisaties ontstaan steeds meer kleinschalige voorzieningen. Tot slot wordt kostenbeheersing nu niet bereikt door concurrentie tussen zorgverzekeraars, maar door landelijk vastgelegd hoofdlijnakkoorden. Daarnaast wordt de kostenontwikkeling in grote mate bepaald door min of meer autonome factoren zoals demografie, epidemiologie, welvaart (inkomenselasticiteit) en technologie. 

Op welke punten kunnen de voorgestelde maatregelen dan wel voor verbetering zorgen?

In de derde essay over wet- en regelgeving worden deze verbeterpunten in beeld gebracht. De huidige veelheid en complexiteit van de regelgeving leidt tot ‘ontmenselijking’ van de zorg. De auteurs zien graag regelgeving die borg staat voor toegankelijke zorg gebaseerd op maximale solidariteit, zowel ten aanzien van de aanspraken op zorg als ten aanzien van de kosten daarvan. Daarbij zouden begrippen als rechtvaardigheid en rechtmatigheid leidend moeten zijn. 

De keuzevrijheid van de cliënt zou geïnitieerd moeten worden door (autonome) ontwikkelingen rondom die cliënt. Deze moeten ondersteund worden door regelgeving. De huidige regelgeving biedt daar te weinig ruimte voor. De auteurs pretenderen met hun bekostigingsstelsel wel ruimte voor deze ontwikkelingen te hebben. Net als bij keuzevrijheid verschilt de uitwerking van inspraak per (zorg)wet, wat opnieuw niet bijdraagt aan de toegankelijkheid. Inspraak wordt met het voorstel van de auteurs beter geregeld in één overkoepelende zorgwet en door betere communicatie en ict.  

Tot slot pleiten de auteurs voor één eenduidig begrippenapparaat dat toepassing vindt voor alle vormen van kwaliteitsregelingen. Iets wat nu niet het geval is en mede de reden is waarom handhaving op kwaliteitsvoorschriften ook niet eenduidig is.

Conclusie

Zorgverzekeraars stoppen met verzekeren en cliënten worden doe-het-zelf prosumenten. Voor de ‘cannots’ komt een nationaal macrobudget en de ‘cans’ mogen hun eigen zorg met een persoonlijk microbudget samen stellen. Een indrukwekkende trilogie over het Nederlandse zorgstelsel, waarbij ‘ist’ en ‘soll’ enigszins door elkaar lopen. Waarbij wordt voorgesteld om sommige informele werkwijzen die in de praktijk goed werken, te formaliseren in (vereenvoudigde) wet- en regelgeving.

Voor beleidmakers en opstellers van contourennota’s vormen deze documenten een mooie checklist om hier en daar aan ‘knoppen te draaien’. Maar door de ogen van de eenvoudige- niet zeer mondige client zal waarschijnlijk weinig veranderen wanneer alle door de auteurs voorgestelde stelsel aanpassingen zouden worden doorgevoerd. Wanneer mevrouw Janssen uit Emmen geen prosument is, zal zij gewoon, zoals nu het ook geval is, binnen haar menselijk maat door haar zorgverlener bij de hand genomen moeten worden. Dit om haar de best mogelijke zorg te bieden en haar te behoeden voor het opvolgen van idiote adviezen tot het drinken van haar schoonmaakmiddelen als medicijn.  Ook al kent mevrouw Janssen deze persoon van radio en tv en suggereert hijzelf dit ook te doen. Dat is wat het is en daar voegen deze Essays weinig aan toe, noch dragen zij daar weinig aan bij.

Auteur: Lars Naber, directeur stichting Guus Schrijvers Academie

Congresagenda Guus Schrijvers Academie; 9 oktober 2020 Congres Ziekenhuizen, corona en 2030 

De huidige COVID-19 crisis heeft de afgelopen tijd zelfs de sterkste gezondheidszorgsystemen laten wankelen. Toch zijn er ook kansen. De COVID-19 crisis laat nu zien dat snelle veranderingen in normaliter logge bureaucratische systemen mogelijk zijn. 

eHealth: de grootste trial uit de  geschiedenis 

Op 25 maart jl. werd de Stimuleringsregeling E-health Thuis (SET) verruimd om samenwerkingen tussen aanbieders en zorginkopers met betrekking tot E-health te stimuleren. Van deze regeling is dusdanig gebruikgemaakt dat binnen korte tijd het budgetplafond bereikt werd. Dit enthousiasme staat in schril contrast met de transformatiegelden, die via de zorgverzekeraars beschikbaar waren voor zorgvernieuwingen, die afgelopen jaar de weg naar de zorgaanbieders maar niet konden vinden. Deze snelle transformatie strekt van de nuldelijnszorg met Corona tracker applicaties tot en met met telemonitoring voor chronische ziekten als hartfalen en COPD. Waar de afgelopen jaren mondjesmaat voorzichtig werd geëxperimenteerd met vormen van E-health, zijn we momenteel getuige van een van de grootste ‘trials’ uit de medische geschiedenis waarbij verschillende E-health toepassingen ‘plots’ in reguliere zorgpaden wordt geïmplementeerd.

Niet-gepaste zorg en corona: watchfull waiting 

Halverwege maart begonnen ziekenhuizen massaal electieve zorg en niet urgente diagnostiek uit te stellen. Hierdoor is een stuwmeer van uitgestelde zorg opgebouwd. Mogelijk zal een deel van deze zorg ook niet-gepast zijn. Urgent noodzakelijke zorg zal eerst worden geprioriteerd waardoor mogelijk de niet-gepaste zorg op zich zal laten wachten of helemaal niet meer zal worden uitgevoerd. Door de crisis is er sprake van een ‘watchful waiting’ situatie. Grondige evaluaties van gezondheidsuitkomsten bij uitgestelde en niet ingehaalde zorg kunnen inzicht geven in de daadwerkelijke toegevoegde waarde of juist het gebrek hieraan bij verschillende behandelingen. Dit geeft zorgprofessionals informatie over best practices, die zij kunnen gebruiken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. 

Landelijk coördinatiecentrum voor IC’s

Gebukt onder hoge druk is in korte tijd een landelijk coördinatiecentrum opgezet om de beschikbare intensive care capaciteit optimaal te benutten. Hiermee is de facto een scheiding gemaakt tussen de organisatie van acute en electieve zorg. Specialisatie heeft de geneeskunde veel gebracht. Helaas heeft het ook bijgedragen aan fragmentering binnen de zorg. Multi-morbide patiënten moeten soms een kluwen van zorgpaden doorlopen bij verschillende aanbieders. Daarnaast zorgt de huidige manier van financiering voor kruissubsidiering waarbij chronische en electieve zorg ‘inkomsten’ genereren voor de dure acute zorg. Om in de toekomst kwalitatieve, betaalbare zorg te kunnen leveren aan de groeiende groep multimorbide patiënten is een nieuwe indeling van zorgvraag en bijbehorende financiering misschien wenselijk of zelfs onontkoombaar. 

Verduurzaming van de corona innovaties

De COVID-19 crisis heeft ervoor gezorgd dat er een begin is gemaakt aan verschillende veranderingen binnen de gezondheidszorg die niet alleen nu, maar ook in de toekomst kunnen bijdragen aan goede en betaalbare zorg. Het is nu aan de zorgprofessionals, zorgverzekeraars en andere beleidsmakers om dit te continueren en te verduurzamen. 

Mocht je meer willen weten over de kansen in deze crisis, klik dan hier voor het volledige artikel in het International Journal of Health Policy and Management. Mijn collega’s en ik publiceerden dit twee weken geleden.

Patrick Jeurissen, hoogleraar Betaalbaarheid van de gezondheidszorg bij het Radboud UMC schreef dit stuk. Hij is lid van de Raad van Advies van de Stichting Guus Schrijvers Academie.

Buurtgeluk in Deventer groeide uit van een project tot een duurzaam samenwerkingsverband. Hoe lukt dat? Oud-wethouder in Deventer, Margriet de Jager, legt uit hoe dat ging.  

Sinds tien jaar bestaat in de middelgrote stad Deventer (100.000 inwoners) het initiatief Buurtgeluk . Het project gaat over samen leren, talenten ontdekken, en dit met inzet van onderwijs (MBO en HBO). Daarnaast hebben licht dementerenden een mogelijkheid tot dagbesteding, verzorgd door vrijwilligers in samenwerking met de zorgorganisaties. Eenzaamheid bestrijden en zorg dichtbij verlenen aan wijkbewoners is een speerpunt met als centraal middelpunt de inloopvoorzieningen in de wijk: een voetbalvereniging en buurtverbindingscentra. De buurtconciërge in dienst van een thuiszorgorganisatie spoort kwetsbare inwoners op en zorgt voor een maaltijdvoorziening. Zo werken er in het team van Wijk voor Elkaar 29 vrijwilligers met verschillende achtergronden aan het buurtgeluk van 380 wijkbewoners (de wijk Colmschate telt 30.000 inwoners) en het bereik is groeiende. 

Sinds vier jaar is Buurtgeluk geen project meer maar een duurzaam samenwerkingsverband. Iedere partner, waaronder de gemeente financiert mee zonder een beschikking af te geven of ingewikkelde administratieve rompslomp. 

Waarom is dit in Deventer een succes geworden?

1. Geluksgericht werken

Ik ben voorstander van geluksgericht werken, dat wil zeggen dat het accent niet ligt op dat waarop mensen recht hebben, maar wat hen gelukkig maakt. Iedereen wil geld in de knip, een buurt die schoon, heel en veilig is, een gemeente die helpt als het niet lukt. Maar verder is geluk erg persoonlijk. De een heeft veel aan een scootmobiel, de ander meer aan een lidmaatschap van een vereniging. Op deze manier werken Grace Brok en Dimitri de Klerk via hun Wijk voor Elkaar aan “Buurtgeluk” en beginnen de dag iedere keer weer met de vraag: Waar hebt u baat bij?

2. Sociale ondernemers

Buurtgeluk ontleent zijn kracht aan de inzet van twee gedreven sociale ondernemers: Grace Brok en Dimitri de Klerk, samen bouwen zij in de buurt met bewoners én met belangrijke partners vanuit de zorg, onderwijs, gemeente aan de gelukkige bewoner in de gezonde wijk.  Deze twee zijn in staat tegen de stroom in te zwemmen, zoals een zalm, die de rivier opzwemt om te paaien en eitjes te leggen. Hun persoonlijke competenties? Wel nu, ze zijn beide gericht op mensen met meervoudige problemen. Zij werken met persoonlijke begeleiders.  Ze pakken meerdere levensgebieden aan, zijn van een lange adem en gaan uit van empathie.  Brok en De Klerk werken met kleine stapjes en hebben een ruim mandaat om te kunnen functioneren.

3.  Strategische coalitie

Gedreven ondernemers die het project trekken, dat is niet genoeg. Je bent afhankelijk van een strategische coalitie met belangrijke stakeholders: wethouders, hoge ambtenaren. Anders kun je het schudden. In Deventer zijn langdurige projecten die het daarom volhouden. Dat komt doordat een beleidsambtenaar en een creatieve man van het welzijnswerk al negentien jaar een coalitie vormen. Zij zorgen ervoor dat de geldstromen aan elkaar worden geknoopt. 

4. Wat succes heeft, niet veranderen

Nederland is institutioneel verkokerd per probleem. Inbedding betekent daardoor altijd weer dat werkprocessen rond een individu worden opgeknipt naar meerdere hulpverleners. Dan krijg je elke keer enorme toestanden om de samenwerking te definiëren, moeten er casemanagers bovenop. Vrijwel nooit komt de optie aan de orde om succesvolle projecten gewoon te laten bestaan. 

5. Middelgrote steden hebben een voordeel 

 De verduurzaming lukt het best in middelgrote steden, zo blijkt ook uit onderzoek bij Alles is Gezondheid. Daar zijn vaak stakeholders waar je langduriger op kunt bouwen en wethouders die hun nek uitsteken.

6. Geen kort lopend project met incidenteel geld

De projectencarrousel zal blijven draaien. Er is gewoon heel veel “incidenteel geld”. Het is niet altijd slecht, ook al heeft het als begrip een heel negatieve klank gekregen. Dat komt omdat mensen die voor hun project geen geld meer krijgen, dat altijd luidkeels van de daken schreeuwen. Van heel veel projecten is het ook niet erg dat ze verdwijnen. Tegelijk gooien we te vaak het kind met het badwater weg, waardoor ook goede innovatieve projecten verdwijnen. De Pavlov-reactie is nu: “De instituties moeten ervan leren en het moet ingebed worden”. Dan gaat het weer fout. Het is een constant repeterend patroon: projecten stoppen, inbedden en uitrollen. Veel bestuurders denken er niet eens meer over na. Maar bovenstaande vijf factoren moeten wel aanwezig blijven.

Auteur van dit artikel is Margriet de Jager. Zij was wethouder in Deventer. Zij zet zich nu in voor Alles in Gezondheid. Zij is lid van de Raad van Advies van de Guus Schrijvers Academie.   Zij dankt Guus Schrijvers voor zijn feedback op een eerdere versie van dit stuk.   

De afgelopen weken kwamen veel gegevens beschikbaar over de grote reductie van de reguliere vraag naar zorg ziekenhuizen . Sociaalweb publiceerde reeds  over de vraaguitval in de eerstelijn en de ggz. Voorlieden uit deze sectoren benadrukten in talkshows nogal eens deze relatie: door deze vraaguitval gaat de volksgezondheid omlaag. De vraaguitval leidt tot financiële tekorten. De enige reactie is dan: we hebben meer geld nodig. Deze benaderingen zijn terecht maar eenzijdig Er is wellicht ook sprake van overbodige zorg die wegvalt. En als de financiële ruimte voor de reguliere zorg krap blijft, zijn er dan wellicht manieren om beter te selecteren wie wel en niet voor een fysiek spreekuur of behandeling in aanmerking komt? Guus Schrijvers gaat op die andere aspecten dan het belang voor de volksgezondheid en eigen financiën in.

Een eenzijdig verhaal mag wel en een leugen niet

Een verhaal houden dat jou goed uitkomt, is maatschappelijk geaccepteerd. Advocaten die alleen de argumenten-pro noemen voor strafverlichting van hun client, krijgen niet het verwijt dat zij liegen. Zij brengen het belang van hun cliënten naar voren.  Politici met een betoog dat mondkapjes tegen besmetting nodig zijn, zijn eenzijdig als zij verzwijgen dat wetenschappelijk onderzoek daarover geen uitsluitsel biedt. Zij profileren zich dan ten opzichte van het uitbraakteam en de bewindspersonen.  Zij krijgen met een eenzijdig verhaal geen motie van wantrouwen. Maar wie in de kamer echt liegt, krijgt iedereen over zich heen. Voorlieden van zorgaanbieders die de vraaguitval alleen belichten vanuit de volksgezondheid of financiële aspecten, komen ermee weg als ze andere aspecten weglaten.

Selling points en good reasons zijn synoniemen …

In diverse vakgebieden komt die eenzijdige benadering op een positieve manier naar voren. In de marketing is sprake van unic selling points, die de klant aanspreken zonder ook aanwezige negatieve aspecten te benoemen. In mijn politiek carrière (Gemeenteraadslid in Utrecht 1974- 1984) kwamen twee begrippen steeds naar voren: good reasons and real reasons. De eerste doen het goed bij de bevolking en de eigen achterban. De tweede betreffen het loslaten van eigen standpunten omdat bijvoorbeeld een coalitie niet mag vallen.

… en priming lijkt daarop

In de gezondheidseconomie en communicatiewetenschappen vormt priming  een centraal begrip. Hierbij gaat het om (spreek)woorden te gebruiken die goed in het gehoor liggen. In deze coronatijd is het woord samen zo’n woord. Dat is eenzijdig, als wordt weggelaten dat vooral lagere inkomensgroepen van deze crisis te leiden hebben. Tenslotte de volksmond heeft ook zegswijzen over verhalen die goed uitkomen. Enkele woorden zijn smoesjes, voorwendsels en uitvluchten. Spreekwoorden zijn: Wiens brood men eet, wiens woord men spreekt en ook Recht praten wat krom is.  Dat laatste was een sport in mijn gymnasiumtijd bij de paters Jezuïeten.

Maar het zijn taboe-woorden in de wetenschap

In wetenschappelijk onderzoek is het eenzijdig belichten van resultaten een doodzonde.   De artikelen van mijn promovendi en mijzelf bevatten altijd een paragraaf Limitations of the study. Daarin wordt de generaliseerbaarheid van de resultaten ingeperkt en ruimte geboden voor andere verklaringen dan die van de onderzoeker. Bovendien, wie een artikel aanbiedt aan een redactie moet onmiddellijk verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.

Wetenschappers krijgen meer macht

In de coronatijd wordt de macht van wetenschappers groter: het oubreak team en het RIVM zijn thans gezaghebbend en treden samen met de regering op in bijvoorbeeld persconferenties.  Die verwetenschappelijking van beleidsvoorbereiding begon al eerder.  Johan Remkes, Hans Borstlap en Wouter Bos stopten in 2019 met polderen. Zij brachten rapporten uit over respectievelijk klimaatopwarming, arbeidsvoorwaarden en zorg voor zelfstandig wonende ouderen. In bun commissies zaten leden op persoonlijke titel, veelal wetenschappers en andere deskundigen. Hun rapporten kregen grote aandacht van massamedia en vakpers. Politieke partijen ontvingen de rapporten welwillend. Elders ging ik hierop al uitvoerig in. Nu ik dat stuk van toen weer even ter hand neem, betrap ik mij wel op enig wishfull thinking.

Terug naar de vraaguitval van reguliere zorg 

Voorlieden van branche-organisaties doen er goed aan om pleidooien voor hun zorgsector beter te onderbouwen. Geef maar aan of die op 50% kennis berusten of vooral eigen ervaringen zijn. Laat in ieder geval andere verklaringen en oplossingen in het verhaal aan bod komen. Een goed voorbeeld hiervan gaven MDL-arts Wink de Boer en Geert van den Enden, stafvoorzitter en algemeen directeur van Bernhoven. Zij deden dat op31 maart in een rondzendbrief. Hun ziekenhuis bleek in een hotspot te liggen van de uitbraak van het coronavirus.  Het moest als eerste in Nederland een crisisorganisatie optuigen om de grote aantallen patiënten met COVID-19 te kunnen helpen. De reguliere zorg moest volledig worden afgebouwd om op te schalen in de coronazorg. Zij pleiten in hun brief van 31.3 niet voor alleen voor herstel van de reguliere zorg en om meer geld. De Boer en Van den Enden zeggen ook: De afgelopen jaren zaten we teveel aan de kant van overbehandeling, in de toekomstige jaren moeten we juist meer de andere kant op bewegen. We zullen de schaarse middelen zinniger moeten inzetten en defensieve geneeskunde met overdiagnostiek moeten terugdringen. Zij attenderen op de mogelijkheid om nu snel naast coronaziekenhuizen ook ‘corona vrije’ ziekenhuizen in te richten. In deze laatste instellingen kan alvast de meest nijpende achterstallige zorg weer opstarten.

Vraag subsidie aan bij Zonmw

Wetenschappelijk onderzoekers kunnen helpen om de uitspraken van voorlieden beter te onderbouwen. In mijn blog  van 11 mei in  Sociaalweb gaf ik zes stappen aan om gevolgen van de coronarisis voor zorgaanbieders beter in kaart te brengen. Een van de zes betreft de uitval van de reguliere vraag. Beste lezer, zie dit als een suggestie van een onderzoeker aan het veld om meer beleidsvoorbereidende studies te doen.  Ik beperk mij tot twee andere suggesties die uit te voeren zijn met geld van het recent gelanceerde coronaprogramma van Zonmw. 

Vergelijk de vraag in 2020 met die in 2018 en 2019

1. Minutieus vergelijking van de reguliere vraag naar zorg in 2018 en 2019 met die in het coronajaar 2020 maken duidelijk welke vraag precies uitviel. Waren dit vooral acute zorgvragen (ernstig probleem) of vielen alleen nacontroles op poliklinieken uit (minder erg). Door een steekproef onder weggebleven patiënten in 2020 kunnen onderzoekers zich een beeld vormen van de geleden gezondheidsschade en van beweegredenen om weg te blijven. Wellicht is in een simulatiemodel te onderzoeken of  de suggestie over coronavrije en speciale coronaziekenhuizen van De Boer en Van de Enden onzin is of hout snijdt. 

Triage en beeldbellen

2. Wat opvalt, is dat triage via beeldbellen op poliklinieken en huisartsenposten de vraag naar acute zorg op een verantwoorde manier kan terugdringen. Dit blijkt zowel in Denemarken,  in een ggz-pilot  als bij een huisartsenpost in Amersfoort. Belangrijk is dat een patiënt met behulp van een intelligente vragenlijst zijn gezondheidsklacht omschrijft en eventueel een foto meestuurt van bijvoorbeeld een verwonding. Artsen of andere zorgprofessionals checken de antwoorden, vragen door via een beeldbel-consult of kiezen toch voor een klassiek consult. Zo’n aanpak creëert extra-mogelijkheden om voortaan reguliere zorg overeind te houden bij een tweede golf van het corona-virus of van een uitbraak van een andere virus. 

Conclusie

Kortom, beste voorlieden van het sociale en medische domein: houd verhalen over je sector, vraag om meer geld, benoem de sterke én zwakke punten daarin en zeg wat je vindt van andere oplossingen dan die van jou. 

Het NIVEL presenteerde recentelijk een onderzoeksverslag (opgeleverd eind 2019, dus nog voor de corona-crisis) waarin de tevredenheid van de oudere, zelfstandig thuis wonende ouderen naar de verleende zorg en ondersteuning, werd gemeten. Die tevredenheid is over het algemeen hoog. Dat is in principe goed nieuws natuurlijk in deze barre tijden. Het NIVEL gebruikt voor zijn onderzoek oudere, bestaande data, maar ook een tweetal panel-onderzoeken. Dat werd weer aangevuld met een tweetal focusgroepen.  

Rapportcijfers 7,9 voor Zorg, wonen en participatie ..,

De onderzoekgroep presenteert resultaten op een drietal domeinen: zorg, wonen en participatie. Belangrijkste onderzoeksvraag: “In hoeverre ervaren zelfstandig wonende ouderen – al dan niet met een beperking – knelpunten op het gebied van zorg, wonen en participatie?”

De tevredenheid over de “zorg” is groot, zo blijkt. Huisartsenzorg, wijkverpleging en de thuiszorg scoren gemiddeld goed, een 7,9. Belangrijk is het vervolgens om kritisch te kijken naar de details. Zorg blijkt te bestaan uit “zorg en ondersteuning”, een zeer brede definitie.  

…. maar er is ook kritiek

Kritiek van de oudere zelfstandig wonende ouderen is er vooral op het huishoudelijk werk, het gebrek aan praktische ondersteuning bij het verrichten van klussen in het huis en de geringe mogelijkheden voor het vervoer naar familie en ziekenhuis.  Dat valt allemaal onder “ondersteuning” en zijn allemaal gemeentelijke WMO- taken. Kritische geluiden nemen toe naarmate er meer beperkingen zijn. Opmerkelijk is het (door de onderzoekers niet-verklaarbare) verschil tussen mannen en vrouwen. Mannen zijn over het algemeen tevredener.

Eigen beleid van gemeenten niet genoemd als verklaring

Dat de zorg goed scoort is op zichzelf niet verwonderlijk; die is eenduidig geregeld in de Zorgverzekeringswet. Huisartsenzorg in Maastricht is globaal dezelfde als in Oosterwolde. Dat is natuurlijk anders bij ondersteuning, waar gemeenten eigen beleid voeren. Dit belangrijke verschil blijft ongenoemd. Dat is jammer, want zo kom je in de conclusies ook niet verder. Verklarende factoren over verschillende scores in “zorg” en “ondersteuning” zouden mogelijk gevonden kunnen worden in de wijze waarop deze in Nederland georganiseerd zijn.  

Over hulpmiddelen geen klachten: dat is raar

Er is geen verdere specificatie per gemeente. Die verschillen tussen gemeenten zijn er natuurlijk wel degelijk. Maar nu ontbreekt inzicht in welke gemeenten tekort schieten of het juist goed doen.

Er zal ook ongetwijfeld samenhang bestaan met klachten over WMO-taken en de gesignaleerde knelpunten bij het thuis zelfstandig wonen, en over de resultaten onder participatie. Bij wonen gaat het vooral om drempels, trapliften e.d., óók onderdeel van de WMO. Relatief ongenoemd blijven, vreemd genoeg, weer de hulpmiddelen, waar doorgaans de meeste klachten bij gemeenten over binnenkomen.

Goed nieuws is schaars

Jammer dat het NIVEL-rapport, dat er overigens qua onderzoeksopzet gedegen uitziet, zoveel naar de inhoud kijkt en weinig naar structuur-factoren. Zo wordt ook niet duidelijk wie er aangesproken kan en dient te worden op mindere resultaten.  Dat laat onverlet dat de hoofdboodschap positief is. Dat is mooi, want goed nieuws is schaars.

Auteur van dit artikel is Martien Bouwmans. Hij is vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie. Vroeger werkte hij bij Zorgverzekeraars Nederland. 

Congresagenda

6 november 2020, congres ouderenzorg in de eerste lijn. Het programma verschijnt binnenkort op de website https://guusschrijversacademie.nl/. Noteer je alvast de datum?

Voor wie reikhalzend hiernaar uit geeft gekeken is hij daar dan eindelijk; de Monitor dure geneesmiddelen (hierna de Monitor) in de medisch-specialistische zorg 2020! Immers, zo nu en dan laaien in de lekenpers schandalen op dat de farmaceutische industrie met hun prijzen voor dure geneesmiddelen de ziekenhuiskosten dreigen te laten ontsporen en kosten van de gezondheidszorg onbetaalbaar maken.

Met deze laatste en zesde monitor in een reeks kunnen we dan de laatst beschikbare feiten tot ons nemen over het slagveld waar de oppermachtige farmaceutische industrie een bloedbad aanricht onder weerloze ziekenhuizen en naar financiële adem snakkende zorgverzekeraars.

De Monitor is genuanceerd over de farmaceutische industrie, geeft toelichting maar met vraagtekens.

Wanneer je hebt besloten om de monitor van A-Z te gaan lezen er lekker voor bent gaat zitten, word je bij de inleiding nog opgewarmd met een spannende stelling. Deze is dat de jaarlijks maximaal beschikbare volumegroei van 0,8% in 2019 afnemend tot 0% in 2022 voor medisch specialistische zorg op zichzelf al een uitdaging is. Daar bovenop komt de jaarlijks toenemende uitgaven aan dure geneesmiddelen die een steeds groter deel op van de beschikbare (financiële) groeiruimte opsouperen. De waarschuwing die hieruit volgt is dat dit uiteindelijk gevolgen kan hebben voor de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de dure geneesmiddelen zelf, maar ook van de overige medisch-specialistische zorg. Reden genoeg om deze monitor te willen lezen.

De Monitor draait om cijfers en niet om klinische inhoud.

Zoals zo vaak bij cijfers belandt de lezer dan in een kabbelende, droge, verhandeling die in het positiefste geval doet denken aan een live verslag van een biljart- of curling wedstrijd met het inhoudelijk niveau van een afstudeerscriptie. Om te beginnen zijn de bronnen voor deze cijfers de declaratiegegevens uit de Vektis en GIP databases van 2018(!), waarbij de disclaimer wordt aangevoerd dat ook nog niet alle data van 2018 beschikbaar zijn. Het feit dat deze data niet kakelvers zijn en derhalve de getallen van de analyses enkel schattingen zijn, roept een gevoel van teleurstelling op. 

Zijn er geen betere cijfers dan de onvolledige cijfers van 2018?

Kennelijk voelt niemand de urgentie, of is het ‘not done’, om voor de kwantitatieve gegevens tot en met december 2019 ook de facturatiegegevens bij de farmaceutische groothandel of leverancier op te vragen. 

Een uitstapje naar de GIP databank leert dat op 19 maart 2020 de rapportage dure intramurale geneesmiddelen is geactualiseerd met cijfers over 2019 (die dus nog niet in deze Monitor 2020 van de NZa zijn meegenomen). Hierin staat dat in 2019 de totale vergoeding voor dure intramurale geneesmiddelen ruim 2,3 miljard euro bedraagt en dat dit een stijging van 3,7% is ten opzichte van 2018. In de toelichting op dit (evenals voor 2018) voorlopige cijfer voor 2019 staat dat dit inclusief onderstaande verrekeningen en raming is:

• vergoedingen vanuit VWS aan de zorgverzekeraars;
• betalingen van zorgverleners aan zorgverzekeraars;
• de raming voor uiteindelijke volumes.

Waar is de 3% BTW verhoging gebleven?

Bij de analyse van de contractering 2019 is het zeer opmerkelijk dat met geen woord wordt gesproken over de verhoging van het lage btw-tarief, van 6 naar 9%, op 1 januari 2019 en wie op welke manier voor deze kosten heeft moeten opdraaien. Immers, ziekenhuizen zijn voor het primaire proces vrijgesteld van btw en 3% van circa 2,3 miljard euro jaaromzet aan dure geneesmiddelen is een te groot bedrag (ca.69 miljoen euro) om ongemerkt via een werk-bv’tje ‘te kunnen wegpoetsen’. De voorlopige data van de GIP databank 13 maart 2020 geven aan dat over het jaar 2019 een kostentoename van 3,7% heeft plaatsgevonden. Tegen de achtergrond van de btw-verhoging zou dit dus betekenen dat de voorspellingen met betrekking het duurder worden van dure geneesmiddelen voor de contractering van 2019 niet zijn uitgekomen, omdat de kostentoename bijna in zijn geheel is te verklaren door de ingevoerde btw-verhoging. Worden hierbij ook nog de inflatiecijfers van 2019 ad 2,72%  bij betrokken dan is het wellicht zelfs aannemelijk te maken dat de netto kosten voor dure geneesmiddelen zelfs zijn afgenomen

Van deze uitstap weer terug naar de Monitor

Het is de belangrijkste boodschap van de Monitor, dat tussen 2012 en 2018 het budgetaandeel voor dure geneesmiddelen binnen de medisch-specialistische zorg met 2,7% is toegenomen van 6,8% naar 9,5%.

Over deze stijging wordt niet echt een oordeel gegeven, wel wordt getracht om verklaringen hiervoor te geven. Deze worden gezocht in de snelle ‘uptake’ van nieuwe geneesmiddelen die dan over het algemeen ook duurder zijn en waar minder onderhandelingsruimte over bestaat. Overigens wordt niet (inhoudelijk) ingegaan op de vraag of deze nieuwe geneesmiddelen voor nieuwe indicaties worden voorgeschreven of dat deze oudere geneesmiddelen voor dezelfde indicatie substitueren. In de top 25 rangschikking van geneesmiddelen op basis van totale uitgaven 2018, staat Ustekinumab (Stelara®) op nummer 13. Dit geneesmiddel wordt geclassificeerd als ‘Anti-reumaticum’, terwijl het is geïntroduceerd voor de behandeling van Psoriasis. Dit gegeven doet vermoeden dat het onderscheid tussen introductie voor nieuwe indicatie of substitutie van een ouder geneesmiddel voor de opstellers van de Monitor geen rol van betekenis speelt De Monitor is kennelijk ook niet bedoeld om een relatie te leggen tussen kosten en gezondheidswinst.

Wel wordt nog even ingegaan op de substitutie van uit patent gelopen geneesmiddelen door biosimilars, waarbij trouwens ook geen baanbrekende observaties worden gedaan, behalve dat de invloed van biosimilars relatief bescheiden is. De open deur hypothese wordt gelanceerd dat een bredere inzet van biosimilars zou kunnen resulteren in het feit dat meer patiënten kunnen profiteren van dure add-on geneesmiddelen. 

Niet alleen de farmaceutische industrie verdient aan dure geneesmiddelen.

Interessant in de Monitor is de verhandeling over de voortschrijdende onderhandelresultaat van partijen onderling. Hieruit blijkt namelijk dat het niet alleen de farmaceutische industrie is die aan dure geneesmiddelen verdient, maar dat alle stakeholders aan deze geneesmiddelen verdienen. Daarbij komt ook dat door menig ziekenhuizen deze winstmarge wordt gebruikt om voor verliesgevende dbc’s te compenseren.

Overstijgend aan de overeenkomsten tussen marktpartijen heeft VWS ook nog een soort van garantiefonds opgezet door centraal financiële arrangementen met leveranciers af te spreken. Deze gelden fungeren als buffer en kunnen als compensatie naar de zorgverzekeraars terugvloeien in geval de werkelijke uitgaven voor dure geneesmiddelen ver buiten de prognoses uitkomen. 

Deze twee mechanismen verklaren wellicht ook waarom niet echt een oordeel in de Monitor wordt gegeven over de stijging van het budgetaandeel in medisch-specialistische zorg door dure geneesmiddelen. Immers, binnen het ecosysteem van dure geneesmiddelen zijn er meerdere partijen die eraan verdienen en daarnaast zijn uitwassen ook nog eens een soort van herverzekerd. 

Geen speciale trukendozen bij de inkoop van dure geneesmiddelen. 

Dit hoofdstuk geeft inzicht in de verschillende constructies/strategieën die bij de contractering van dure geneesmiddelen worden toegepast.  Zo is daar de methode van nacalculatie (eigenlijk zonder budgetplafond (en het minst belemmerend voor de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen) versus inkoop met budgetplafond. Bij dit laatste is het ziekenhuis risicodragend voor budget overschrijding. Jammer dat niet wordt toegelicht waarom sommige ziekenhuis (vaak academisch)  toch voor de laatst genoemde variant  kiezen. 

Ook wordt het bestaan van de horizonscan genoemd. Dit is een overzicht van nieuwe middelen in de pijplijn van de industrie, die wellicht in de komende jaren zullen worden toegelaten. De belangstelling hiervoor is onder ziekenhuizen matig en onder zorgverzekeraars redelijk. Hoewel het niet expliciet vermeld staat in de Monitor, mag worden aangenomen dat de horizonscan ook informatie bevat over afloop van patenten en de marktintroductie van biosimilars. 

Selectieve inkoop van dure geneesmiddelen zou de markt blijvend kunnen veranderen.

Het meest informatieve deel binnen dit hoofdstuk gaat over de zogenaamde selectieve inkoop, waarbij dure geneesmiddelen alleen worden toegepast in geselecteerde expertise centra, (een soort van door zorgverzekeraars geïnitieerde beleidsregel; ‘bijzondere farmaceutische verrichting’).

De criteria die zorgverzekeraars bij deze aan populariteit toenemende selectieve inkoop hanteren zijn: 

• het advies van expertisecentra, beroepsverenigingen, richtlijnen, etc.; 
• de mening van de beroepsgroep en de wetenschappelijke vereniging; 
• de mening van de geneesmiddelencommissie van het ziekenhuis; 
• de mate van expertise naar het eigen oordeel van de zorgverzekeraar.

Het voordeel van selectieve inkoop is dat zaken als verspilling worden tegengegaan. Maar hieraan kleeft ook het nadeel aan dat de beschikbaarheid van een behandeling voor patiënten in het gedrang kan komen. Bovendien kan het zijn dat patiënten (die vaak in een zogenaamd ‘stepped care’ therapie zitten) voor de laatste fase naar een andere behandelaar in een ander ziekenhuis moeten.

Gepast gebruik komt de betaalbaarheid ten goede.

In de Monitor wordt gesteld dat goed onderhandelen en samenwerken bij de inkoop van dure geneesmiddelen loont. Voor wie daar nog niet op was gekomen is dit waardevolle informatie. 

Interessanter is de beschrijving van de ontwikkelingen op het gebied van ‘gepast gebruik’. Er is sprake van gepast gebruik als het juiste geneesmiddel wordt verstrekt aan de juiste patiënt, in de juiste dosering, op het juiste moment en dat het op de juiste manier wordt gebruikt en niet duurder is dan nodig. Op één algemeen ziekenhuis na lopen er in alle ziekenhuizen projecten om gepast gebruik van geneesmiddelen te verbeteren.

De volgende maatregelen leveren voor de meeste ziekenhuizen en/of patiënten een merkbare verbetering op:

• afspraken over het beperken van spillage van geneesmiddelen;
• doelmatige indicatiestelling, selectie van de juiste patiënten; 
• inzet van generieken en biosimilars.

Om deze verbetering in te kunnen zetten zijn veel betrouwbare data nodig.

En om deze te kunnen genereren heeft VWS het zorginstituut de opdracht gegeven om voor 2024 de regie te nemen op meer uniformiteit binnen registers ten einde data met elkaar te kunnen vergelijken. Daarnaast beheert en bewerkt, Dutch Hospital Data (DHD), een stichting die is opgericht door de NVZ en NFU, data van ziekenhuizen en academische centra. DHD geeft die data terug in de vorm van informatie en beheren standaarden voor de registratie ervan. Tot slot moeten deze data door wetenschappelijke beroepsverenigingen worden vertaald naar formularia met een duidelijke plaatsbepaling van de individuele dure geneesmiddelen.

Gaan selectieve inkoop en gepaster gebruik samen leiden tot een systeem van ‘voorbehouden  farmaceutische verrichtingen ?’

Uiteindelijk, indien daar politiek en professioneel draagvlak voor te vinden is, zouden bovenstaande ontwikkelingen meer en meer kunnen leiden naar een soort van ‘voorbehouden farmaceutische verrichtingen’ (in enkele expertisecentra), zoals ook al eerder in dit artikel is aangestipt.

Binnen het hoofdstuk betaalbaarheid wordt ook nog aandacht geschonken aan de relatie met de farmaceutische industrie. Vanzelfsprekend is behoedzaamheid geboden voor het feit dat ‘hij’/ ‘zij’ invloed op het voorschrijfgedrag zullen willen uitoefenen. Hiermee wordt de farmaceutische industrie duidelijk niet als natuurlijke partner gezien die kan helpen om het ‘gepast gebruik’ te verbeteren. 

Wel geven bijna alle ziekenhuizen aan dat de farmaceutische industrie onderdeel van hun bedrijfsvoering is met betrekking tot geldstromen en dat met name voor klinisch onderzoek. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt of dit klinisch onderzoek uit de pre- of post- registratie fase betreft.

Farmaceutische Industrie misschien toch partner bij selectieve inkoop en gepaster gebruik?

Interessant is dat specifiek melding wordt gemaakt van het feit dat farmaceutische bedrijven vaak verder gaan met een bredere dienstverleningsproducten dan alleen het verkopen van medicijnen, middels zo genaamde ‘beyond the pill’ of ‘value based healthcare’ programma’s. Voorbeelden hiervan zijn: 

• het optimaliseren van zorgpaden; 
• unieke leverancier constructies; 
• het begeleiden en organiseren van zorg rondom een geneesmiddel zoals ook bij de nieuwste generatie geneesmiddelen ATMP’s.

Onder de aanname dat deze programma’s niet bedoeld zullen zijn om minder geneesmiddelen te verkopen, wordt toch een soort van voordeel van de twijfel uitgesproken om de uitkomst van dergelijke initiatieven af te wachten en te beoordelen.

Toegankelijkheid

Tot slot kent de Monitor een hoofdstuk over toegankelijkheid waarbij de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen in 2019 niet in het geding lijkt te zijn geweest. Wel moesten sommige patiënten op hun medicatie wachten of zijn hiervoor doorverwezen naar een ander ziekenhuis. Patiënten die een bepaald duur geneesmiddel niet kregen of hierop moesten wachten hebben hier géén aantoonbaar medisch nadeel van ondervonden. Het is in het belang van de patiënt dat er geen wachttijd ontstaat. Daarvoor moet de informatievoorziening op orde zijn.

Conclusie

Uit de lekenmedia komt regelmatig een beeld naar voren dat dure geneesmiddelen er de oorzaak van zijn dat de zorg onbetaalbaar wordt. Tevens laat men dan geloven dat dit wordt veroorzaakt door big farma, een oppermachtige vijand, waar niet mee te praten valt en waar een heel land slachtoffer van kan worden.

Deze Monitor schept een veel genuanceerder beeld. Vanzelfsprekend wordt de noodzaak onderstreept om het segment van dure geneesmiddelen dat bijna 10% van de medisch specialistische zorg omvat goed qua expansie te monitoren. Echter, komt ook naar voren dat het segment een ecosysteem is waarbinnen stakeholders eigenlijk wel tevreden met elkaar zijn. Iedereen pakt zijn graantje mee en er zijn genoeg checks and balances om elkaar ‘bij de les’ te houden. Niet onbelangrijk (hoewel niet genoemd in de Monitor) vormen dure geneesmiddelen  voor iedereen een belangrijke bron van innovatie. Voor het geval dat alles alsnog uit de hand mocht lopen, heeft het ministerie van VWS daarbij ook nog eens een overloopventiel opgericht. Geen reden tot acuut ingrijpen of draconische maatregelen dus. 

Dit beeld wordt bevestigd door het feit dat marktdata die 2 jaar of ouder zijn prima kunnen worden gebruikt om de situatie te monitoren. En zolang ca. 69 miljoen (o.b.v. GIP databank 13 maart 2020 ) extra btw tussen de zorgpartijen kan worden verrekend (en ook weer aan het Ministerie van financiën kunnen worden teruggestort) waarbij iedereen elkaar plechtig voor 2024 beterschap belooft, lijkt er van paniek geen sprake.

Ondertussen lopen er experimenten met ‘drugsexpertisecentra’; voorsorterend op ‘voorbehouden farmaceutische verrichtingen’, Daarnaast wordt met scepsis gekeken naar de verrichtingen van de farmaceutische industrie met hun ‘beyond the pill’ projecten. Wellicht komen zij met ets verrassends zoals risico dragende ‘drugsexpertisecentra’? Tot die tijd wacht iedereen af, houdt iedereen elkaar goed in de gaten en ziet iedereen uit naar de volgende Monitor dure geneesmiddelen medisch-specialistische zorg 2021: betaalbaarheid onder druk.

Auteur: Lars Naber, apotheker (niet praktiserend), Directeur Guus Schrijvers Academie