Guus Schrijvers

Op 17 april van dit jaar is de reguliere zorg weer ‘opgestart’. Was deze dan stop gezet? Nee zeker niet, maar deze was als complicatie bij het uitbreken van de corona pandemie in week 11, op 12 maart, voor veel van de grote specialismen voor een aanmerkelijk deel ‘stil gevallen’.

Er zijn 3 aannemelijke redenen voor deze terugval;

-1- De ziekenhuizen die zelf bij de mobilisatie van capaciteit voor het inrichten van additionele IC’s, afspraken voor electieve behandelingen hebben verzet.

-2- De eerste lijn die minder is gaan verwijzen om de ziekenhuizen niet ‘onnodig’ te belasten.

-3- (Misschien wel niet de laatste plaats) door patiënten die zelf het ziekenhuis zijn gaan mijden.

Ziekenhuiszorg komt weer op gang …

In week 16 is een majeure operatie, onder regie van de Nza, op gang gebracht om in de eerste plaats gefaseerd de ziekenhuiszorg weer op gang te brengen. Daarna wordt dit gevolgd door de overige zorgsectoren zoals thuiszorg, ggz, huisartsenzorg, mondzorg, paramedische zorg en de langdurige zorg. Als startpunt voor de deze operatie hebben zorgaanbieders, zorgprofessionals, zorgverzekeraars, ZorgDomein, het Landelijk Netwerk Acute Zorg en het Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) hun bijgedragen geleverd aan een dataoverzicht om over een eerste, actuele, indicatie van de uitgestelde zorgvraag als gevolg van de uitbraak van het coronavirus te kunnen beschikken.

… en ook de verwijzingen stijgen weer

Nu blijkt op basis van de nieuwe data die de Nederlandse Zorgautoriteit publiceert in week 18, op 29 april, over de gevolgen van de coronacrisis voor de reguliere ziekenhuis zorg, dat het aantal verwijzingen door de huisarts naar een medisch specialist weer toeneemt en dat het aantal spoedverwijzingen bijna weer terug is op het niveau van voor de coronacrisis.

Spreiding covid patiënten nog niet optimaal

Naast dit algemene landelijke beeld, zijn er nog specifieke maartregelen genomen om te voorkomen dat er regionale verschillen optreden in de toegang tot zorg voor mensen met een vergelijkbare zorgvraag. Daarvoor heeft de NZa samen met veldpartijen als FMS, LHV, NFU en NVZ, afgesproken dat de ziekenhuizen onderling afstemmen waar patiënten terecht kunnen. De ROAZ’s (Regionaal Overleg Acute Zorgketen) moeten dit op regionaal niveau gaan coördineren en ondertussen houdt het Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding zich bezig met een optimale verspreiding van de covid-19 patiënten.

Semi-acute zorg niet overal beschikbaar en een stuwmeer van electieve patiënten

De levering van acute zorg is nu (week 18) overal geborgd. Voor de  semi-acute zorg is dat niet het geval. Met het oog hierop verplaatst de Landelijke Coördinatie Patiënten Spreiding (LCPS) daarom COVID-19 patiënten naar ziekenhuizen die capaciteit over hebben, zodat de reguliere semi­acute zorg voor alle patiënten binnen hun eigen regio geleverd kan worden.

Het stuwmeer aan planbare electieve zorg (van naar schatting 650.000 verwijzingen en 293.000 patiënten die al op een wachtlijst stonden) zal in de komen maanden ingehaald moeten te worden.

Absoluut dieptepunt voor reguliere zorg

In bovenstaand overzicht zijn de gebeurtenissen opeenvolgend met weeknummers aangegeven. Daaruit, evenals uit de grafieken in het dataoverzicht van de NZa (zie boven), kan worden afgeleid dat de reguliere zorg een absoluut diepte punt tussen de weken 11 en 16 heeft beleefd. Wat betekent dit? Het antwoord licht ik toe met een voorbeeld. Ik verwijs voor de cijfers daarbij naar de bronnen hierboven.

Meer sterfte door hartinfarct

De incidentie van het aantal acute hartinfarcten per jaar in Nederland is 34.000, aldus de  Nederlandse Hart Stichting oftewel ca 1300 per twee weken. In de afgelopen periode liep het  aantal eerste polikliniekbezoeken voor acute hartziekten met 1000 patiënten per week terug. Enig rekenwerk levert op dat hieronder 654 patiënten vallen met een acuut hartinfarct.  Deze 654 patiënten hebben geen acute dotter behandeling ondergaan.  Dat houdt dat ca. 20%  van deze patiënten (=131) t.g.v. een onbehandeld hartinfarct zijn overleden.  Daar bovenop zal naar alle waarschijnlijkheid nog eens een substantieel deel van deze niet gemelde  patiënten een irreversibele hartafwijking (zoals hartfalen) hieraan overhouden.

Eens maar nooit weer

Deze nadere beschouwing van het onthouden van reguliere acute zorg (ook indien dit door de patiënt zelf wordt veroorzaakt) gedurende slechts 2 weken voor slechts 1 levensbedreigende aandoening laat het Volgende zien: bij een tweede COVID19 golf of een andere pandemie vereist het volksgezondheidsbelang dat de reguliere (semi)acute zorg geborgd blijft.

Verantwoording

Dit artikel is geschreven door Lars Naber,  directeur van de Guus Schrijvers Academie. De volledige berekening is op aanvraag beschikbaar. Mail naar larsnaber@guusschrijversacademie.nl

China levert  een groot deel van de grondstoffen voor geneesmiddelen. Dit land exporteert deze vooral naar India, dat bijna alle generieke geneesmiddelen produceert. Guus Schrijvers wil de productie van grondstoffen, medicatie en vaccins terughalen naar Europa. Dat wordt een marathon met veel hindernissen onderweg….

China en India: te ver weg

Over drie tot zes maanden krijgen apotheken te maken met grote tekorten aan geneesmiddelen. Want In China ligt de industrie van medische grondstoffen, de zogeheten  Active Pharmaceutical Ingredients  al maanden stil vanwege de lockdown aldaar. Het zelfde geldt voor de Indiase productie van geneesmiddelen. Bovendien betaalt het kleine Nederland lage prijzen. De industrie  in India en China verleent beter betalende landen voorrang en soms gaat het eigen land helemaal voor. Om de dreigende tekorten het hoofd te bieden heeft Martin van Rijn op de dag van zijn aantreden toegestaan dat de prijzen van generieke geneesmiddelen omhoog mogen. Daarmee deed hij een pas op de plaats met het zogeheten preferentiebeleid en de idea-contracten. Dat besluit viel in goede aarde bij apothekers, de groothandel en de branche-organisaties.

Van Rijn, hak je weer een knoop door?

Verder lopen er besprekingen tussen VWS en diverse betrokkenen om een ijzeren voorraad van geneesmiddelen aan te houden bij apothekers, groothandelaren en ziekenhuizen. Maar partijen komen niet uit het Zoete-Lieve-Gerritjes-vraagstuk: wie zal dat betalen? Wie betaalt de kosten van het voorraad houden? (Martin van Rijn: als je deze column leest, hak je dan weer kordaat een knoop door?)  Een derde wat symbolische daad is, dat de regering het eigen vaccin-instituut, Intravacc, dat ze wilde privatiseren, in eigendom houdt. Dan kan Nederland zelf bijdragen aan te ontwikkelen corona-vaccins. Wellicht is ook het verplaatsen van het Katwijkse productiebedrijf Apotex naar India alsnog te voorkomen.

Maak Europees beleid met vijf doelen

Ik verwacht niet dat de genoemde prijsverhoging, ijzeren voorraad en instituutsbehoud voldoende zijn om de dreigende tekorten op te vangen. Die zullen wel leiden tot beleidsimprovisatie,  gemopper binnen en buiten het parlement, frustratie bij apothekers en reductie van vertrouwen bij  de bevolking. 

De oplossingen van de tekorten liggen wel  bij de Europese commissie, de regeringsleiders en het Europese parlement. Die drie gremia zouden moeten erkennen, dat:

• De levering van grondstoffen uit  China , meestal via India,  naar Europa te lang duurt en te riskant is.
• De productie van geneesmiddelen in India onvoldoende garantie biedt voor continuïteit en kwaliteit in de levering in Europa. Er moet altijd een Europees alternatief zijn voor een in China of India geproduceerd geneesmiddel. 
• Internationale farmaceutische bedrijven te groot zijn als partij voor een individueel Europees land.
• De beschikbaarheid van vaccins en geneesmiddelen tegen corona een onderdeel is van Europees volksgezondheidsbeleid en niet van marktwerking in de maatschappij. Er geldt een monopolieverbod  hierop. Octrooien belanden in de zogeheten WHO patentenpool.
• Kennisontwikkeling over vaccins en nieuwe, dure, geneesmiddelen een publieke taak is die los staat van productie en distributie daarvan. Want de farmaceutische industrie investeert steeds minder in nieuwe vaccins en geneesmiddelen. 

Marathon met hindernissen

Wie deze doelstellingen voor de volksgezondheid nastreeft, loopt een marathon met vele hindernissen. Want Duitsland, Frankrijk en Engeland met grote farmabedrijven staan niet te trappelen voor Europese beleidsvorming. Sinds jaar en dag  beschermen deze landen hun industrie.  Wellicht moet de Benelux samen met Oostenrijk en Ierland, maar voorop lopen met deze nieuwe vorm van internationale samenwerking. Verder berust  het Nederlandse  inkopen van geneesmiddelen bij vele decentrale  partijen: apothekers(combinaties), groothandelaren en ziekenhuizen. Alle hebben  zo hun eigen financiële en andere belangen. Er zijn ook lichtpuntjes:  het politiek draagvlak om beleidstaken over te dragen aan Europese gremia is hoog,  zo berichtte Skipr onlangs.

Ter inspiratie

Ik vond bij mijn echte halve-marathons de eerste kilometers altijd het zwaarste. Daarna kwam ik in een flow, die mij hielp om bijvoorbeeld een vals plat naar boven te lopen. Kom, beste lezers en beleidsmakers, laten we stoppen met P & N-beleid (Pappen en Nathouden) en inhoudelijk kijken naar wat goed is voor de kwaliteit en beschikbaarheid van geneesmiddelen en vaccins.

Dit artikel verscheen in het vakblad Zorgvisie.

Is de bezoeksregeling in de gehandicaptenzorg ook toepasbaar voor de ouderenzorg? Over deze vraag discussiëren Boris van der Ham en Vivian Broex op 30 april. Hij is voorzitter van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN). Hij trad al op in een talkshow over onder meer deze bezoeksregeling  in zijn sector: maximaal 1 uur per dag van een cruciale relatie, meestal een verwante.  Broex is bestuurder van Zorgspectrum te Nieuwgein, een grote aanbieder aanbieder van ouderenzorg met diverse huizen waar corona heerst. De vraag is actueel op 30 april, omdat twee dagen eerder de regering al dan enige verspoeling van de Lockdown aankondigt. Geldt dit ook voor bezoeken aan kwetsbare personen in de gehandicaptenzorg, ouderenzorg en palliatieve zorg?

Dit webinar vindt plaats, omdat …

Hun gesprek vindt plaats 30.4 van tijdens een webinar van 10.30 – 12.30 uur over (digitaal) bezoeken van kwetsbare personen in tijden van Corona. voor deelnemers gelden geen inschrijfkosten.  De Guus Schrijvers Academie (GSA) pakte dit webinar om twee redenen op: 1. Het is een urgent, groot en actueel probleem 2. De GSA heeft als missie het bieden van een podium voor zorgvernieuwing. In dit webinar komen creatieve oplossingen naar voren om nadelige gevolgen van sociale isolatie van kwetsbare mensen enigszins te verkleinen. Wij gaan ervan uit dat deelnemers aan het webinar de ernst en de omvang van het probleem reeds kennen. In dit webinar staan oplossingen centraal.

Elektronisch apps, niet alleen voor informatie-uitwisseling

Behalve de genoemde bezoekregeling komen drie andere thema’s aan de orde. ehealth-beleidsmedewerker bij Vilans Wilco Kruijswijk gaat in op de volgende onderwerpen 1. Beoordeling van diverse apps te gebruiken voor Informatie uitwisseling tijdens digitale bezoeken 2. Idem apps voor spelletjes tijdens het bezoek, bv samen elektronisch boter, kaas en eieren doen 3. Wat kan er in de toekomst nog meer tijdens een digitaal bezoek, bijvoorbeeld elektronisch knuffelen? 4. Conclusie: In welke mate kan digitaal bezoek het fysieke bezoek wel en niet vervangen? 5. Beantwoording van vragen van deelnemers.

Tablets inzamelen, heeft zin, want ..

Sinds kort verzamelt het bedrijf Help Digitaal gebruikte tablets en laptops in voor bewoners van instellingen voor langdurige zorg. In een interview vertelt Mila Wouters hoever dit bedrijf daarmee is: Ruim dertig zorginstellingen hebben een verzoek ingediend! In dit webinar geeft een woordvoerder van het bedrijf aan, of haar campagne aanslaat, de gebruikte devises  te repareren zijn en bewoners en hun mantelzorgers deze kunnen bedienen. Zit Nederland te wachten op een nationale inzamelingsactie via de TV van gebruikte tablets en laptops? Met het beantwoorden van deze vraag door spreker en deelnemers eindigt dit blok van het webinar.

En wat vinden Mantelzorg.nl en cliëntenraden van de bezoekregeling, de apps en de inzamelingen?

Jasper Boele en Wilco Kruijswijk sluiten het webinar af. De eerste is directeur van de LSR, de koepel van cliëntenraden, die samen met VGN de bezoeksregeling voor de gehandicaptenzorg ontwierp. Kruijswijk is senior-adviseur bij Mantelzorg.nl, de spreekbuis van de mantelzorgers in Nederland. Zij introduceren eerst hun organisatie in relatie tot (digitaal) bezoeken van kwetsbare personen, daarna geven zij nog enige feedback op de andere sprekers van het webinar. Ook zij beantwoorden vragen van deelnemers.

Meld je aan!

Martien Bouwmans is vice-voorzitter van de GSA. Hij leidt de gesprekken en doet de interviews. De GSA organiseert het webinar samen met de LSR en Mantelzorg.nl. ZonMw maakte dit webinar mogelijk dankzij een subsidie. Voor meer informatie en aanmelding klik je hier.

---

De Memory Lane is een voorbeeld van een eenvoudig te bedienen tablet. Je kan met de tablet je agenda bijhouden, foto’s ontvangen en sturen, bellen met beeld met je familie, een spelletje spelen en hulp vragen van een zorgprofessional of mantelzorger. Ook staan er video’s met oefeningen op om fit te blijven. In het logboek kunnen familieleden en verzorgers korte berichten plaatsen. Zo houden zij elkaar op de hoogte wanneer er iets is. Met de bijbehorende Companion app bedient je familie de tablet op afstand. Dit is een van de suggesties die Wilco Kruijswijk vooraf aanreikte aan ondergetekende. Hij is spreker tijdens  het gratis GSA-webinar dat op 30 april plaatsvindt.  Dat gaat over (digitaal) bezoeken van kwetsbare personen in tijden van corona. Tijdens dit seminar vertelt Kruijswijk over wat zijn organisatie, mantelzorg.nl  doet voor mantelzorgers om digitale bezoeken te faciliteren. Bijvoorbeeld het aanbevelen van die Mermory Lane als gemakkelijk tablet.

Compaan en KOMP

Daarnaast is er het tablet van de Compaan, waarop je ook het nieuws kan volgen. Familie en vrienden kunnen inloggen via het Compaan Portaal, een persoonlijke, beveiligde pagina. Zo kunnen zij via hun eigen computer met de tablet van de Compaan communiceren. Via het portaal kunnen zij de tablet beheren en bijvoorbeeld mantelzorg organiseren. Weer  een ander voorbeeld van een eenvoudige communicatiemiddel is de KOMP. Deze heeft een beeldscherm en slechts één knop voor volumen en aan-uit. De eenvoudige tv van Femly is een alternatief voor de KOMP.  Naast beeldbellen en berichten uitwisselen kun je hiermee ook een gezamenlijke agenda bijhouden en herinneringen sturen voor medicijngebruik. Meer informatie over deze verschillende communicatiemiddelen vind je hier . Ook op het seniorenweb  tref je informatie aan over eenvoudige digitale communicatiemiddelen.

Ministerie van VWS

Vanuit de Mantelzorglijn, gemeenten en mantelzorg-ondersteunende organisaties, krijgt Mantelzorg.nl talloze signalen binnen. Zij maakt daarbij een drieling in mantelzorgers, die

• zorgen maken over dat zij niet meer op bezoek kunnen in instellingen. Er is wel begrip voor de maatregelen, maar dat het fysieke contact weg is, doet hen veel verdriet en er is veel onrust.
• thuiszorg, pgb’ers, dagbesteding en andere vormen van ondersteuning massaal zien wegvallen. Hun vragen liggen vooral op het terrein van hoe ga ik dat opvangen?
• zelf in de zorg werken en thuis zorgen voor iemand die kwetsbaar is. Zij zijn bang hun naaste ziek te maken.

Het webinar op 30 april zoomt  in op de eerste groep. Alle signalen die bij Masntelzorg.nl binnenkomen, geeft zij door aan het Ministerie van VWS, Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Over  de eerste signalen tref je hier  meer informatie aan.

Niet alleen beeldbellen

Mensen in verpleeghuizen mogen geen bezoek meer ontvangen. Hoe zorg je ervoor dat je toch in beeld blijft bij je vader, moeder of andere naaste? Beeldbellen is een mogelijkheid, maar er zijn meer creatieve ideeën in het land. Ik noem er enkele.

1. Spreek berichten in die de verpleging kan afspelen

in verpleeghuizen waren er naasten die iedere dag hun geliefde hielpen met opstaan of naar bed gaan. Dat kan nu niet meer. Dat kan heel ontregelend werken. ‘Naasten kunnen daarom hun zorgrituelen opnemen op een recorder, zodat de verpleging ze kan afspelen.

2. Als familie kun je ook een lievelingsboek inspreken of over mooie herinneren vertellen.

3. Zing of musiceer van een afstandje. Trommel familie en vrienden bij elkaar en speel of zing de favorieten liedjes van je naaste vanaf de stoep van het verpleeghuis.

4. Doe online spelletjes. Is je naaste een beetje handig op een smartphone of tablet? Dan zijn er veel spelletjes die je samen op afstand kunt spelen, denk aan Wordfeud, Ruzzle of Patience.

Gratis Webinar 30 april: schrijf je in

Op 30 april beantwoordt Wilco Kruijswijk vragen over mantelzorgers in corona die wel en niet op bezoek kunnen bij hun geliefden in verpleeghuizen en instellingen v oor gehandicaptenzorg. Hij doet dat tijdens het webinar (Digitaal) bezoeken van kwetsbare personen in  tijden van corona. Voor meer informatie en gratis inschrijven klik je hier. 

---

In de laatste week van maart gingen in een paar dagen honderden Intensive Care-patiënten uit Brabant over naar andere leden van het land. Dat was een vlekkeloze operatie zonder enige wanklank in de massamedia. Toch blijft er volgens Guus Schrijvers een aantal vragen over het coördineren van IC-gebruik onbeantwoord. Hieronder interviewt hij zichzelf.

Moet Nederland na de uitbraak haar IC’s aanzienlijk uitbreiden?

Nee, wel moeten we in enkele weken kunnen opschalen naar een verdubbeling. Dat kan door alle operatiekamers in Nederland als noodoplossing bij een uitbraak ook als IC te gebruiken. Daarvoor is nodig dat luchtdruk van bij operaties hoger is dan de atmosfeer. dan kunnen besmettende virussen niet binnendringen. Als IC’s moet de luchtdruk lager zijn. Dan kunnen de virussen deze ruimte niet uit. In Brabant konden sommige ziekenhuizen dit al en andere niet.

Een andere mogelijkheid om snel op te schalen begint met het tellen van het aantal eenpersoonskamers in de Nederlandse ziekenhuizen. Welke zijn in geval van nood om te bouwen tot IC? Je zou deze kamers aanpasbaar moeten inrichten. Het lukte het New Yorkse Bellevue ziekenhuis om in enkele weken 136 eenpersoonskamers  als IC in te richten. Moeten wij toch ook kunnen?

Komt er een aanpassing van rampenplannen voor infectieziekten?

Ja, dat is nodig. In 2018 kende Nederland een grote griepepidemie. De cijfers van toen kwamen uit 16.000 ziekenhuisopnamen en een oversterfte (meer sterfgevallen dan gemiddeld) van 9444 mensen in 18 weken tijd vanaf februari 2018. Aan de orde was in de regio’s of alle geplande  zorg moest worden stilgelegd om ruimte te maken voor grieppatiënten. Gelukkig werd het in mei beter weer, wat het aantal nieuwe grieppatiënten afremde. De kwestie verdween echter van de vergaderagenda’s. Deze epidemie niet heeft geleid tot aanpassing van de rampenplannen. Die bleven gericht waren op hulpverlening na terreuraanslagen en calamiteiten zoals branden en overstromingen. 

Gaan zorgverzekeraars de extra kosten als een lumpsum betalen?

De overgang van Brabantse IC-patiënten naar andere provincies kostte extra geld vanwege onder andere meer lange ritten, het schoonmaken van de ambulances na vervoer van een coronapatiënt en de extra tijd voor de bemanning om zich steeds om te kleden. Op de IC’s gelden hogere kosten vanwege onder andere de behoefte aan meer professionals, apparatuur en middelen  en ook vanwege schoonmaken en het omkleden. Het lijkt mij onjuist die kosten te vergoeden op basis van tarieven en van dbc’s. Houden ziekenhuizen, maatschappen en ambulancediensten hun extra kosten door het coronavirus eigenlijk wel bij?

Evaluatie

Het is nu niet de tijd om deze drie vragen te stellen aan beleidsmakers. Thans staan alleen de reductie van het aantal besmette patiënten en het beschikbaar houden van IC’s centraal. Er komt vast ooit een aparte evaluatie van de hier besproken IC-coördinatie. Dan zijn deze vragen mee te nemen. En anders kan minister De Jonge in zijn Contourennota over regionale samenwerking vast wel een passage opnemen over IC-coördinatie in tijden van een onbekende besmettelijke ziekte. 

Deze blog verscheen eerder in het vakblad Zorgvisie

Kranten en talkshows laten vaak beleidsmakers en experts aan het woord over de corona-epidemie. Hun standpunten verschillen nogal. Guus Schrijvers schrijft over de vier domeinen waar beleidsmakers rekening mee moeten houden.

De standpunten van beleidsmakers en experts verschillen op verschillende thema’s. Denk aan bijvoorbeeld privacy bij contact tracing, het dragen van mondkapjes en de omvang en duur van de lockdown. Dat is niet alleen in ons land het geval. Dergelijke meningsverschillen bestaan in alle landen met coronabesmettingen. Bovendien verschillen de landen onderling ook in hun beleid.

Benjamin Cashore en Steven Bernstein publiceerden op 7 april een goed leesbaar artikel  in het Global Policy Journal. Ze zijn beiden hoogleraar overheidsbeleid, de eerste in Singapore en de tweede in Toronto. Zij onderscheiden vier domeinen voor beleidsmakers en experts in tijden van corona. Hieronder komen die aan bod.

Domein 1: het verdelen van schaarse middelen

Sinds de corona-uitbraak is schaarste een hot onderwerp in Nederland. Zie de aandacht voor de schaarste aan mondkapjes, beademingsapparatuur, IC-bedden en testen. In de afbouw van de lockdown gaat de schaarste spelen vanwege de anderhalf meter-restrictie. Schouwburgen, stadions en openbaar vervoer hebben dan aanzienlijk minder capaciteit Een vraag is dan bijvoorbeeld: mogen 70-plussers in het OV tijdens de spits?

Domein 2: de maatschappelijke kosten-batenanalyse

De effecten van een gehele, intelligente of afwezige lockdown zijn te meten in geld. In elk scenario geldt een ander aantal verloren levensjaren. Het Zorginstituut Nederland rekent voor één levensjaar 80.000 euro. Een langdurige lockdown kost extra geld door bijvoorbeeld werkloosheidsuitkeringen en ondersteuning van bedrijven. Onduidelijk is wat de kosten-baten-analyses zijn van elke soort lockdown. In het Nederlandse coronabeleid en de discussie daarover tussen experts komt dit beleidsdomein op gang in het economenvakblad ESB en in een van de  talkshows. Mark Rutte houdt de discussie hierover af. Toch hebben het Centraal Planbureau en gezondheidseconomen de know how in huis om te rekenen met prijzen per aangepast levensjaar ofwel in vakjargon per Qualy en daarmee een Kosten-Baten-analyse per lockdown  te ondersteunen.   

Domein 3: een compromis zoeken

Voor een compromis zoekt de overheid draagvlak bij de bevolking en belangengroepen. Uitgangspunt hierbij is dat er tegenstrijdige doelen zijn. Cashore en Bernstein spreken van multi goal-policy. Als een compromis leidt tot groot draagvlak, is er sprake van gelegitimeerde en uit te voeren beslissingen. In Nederland viel het sluiten van de basisscholen onder deze invalshoek. Wetenschappelijk bewijs voor deze beslissing ontbrak.

Domein 4: de morele en wetenschappelijke onderbouwing

In de negentiende eeuw schaften vele landen de slavernij af vanwege het beginsel: een mens kan geen eigenaar zijn van een ander mens. Deze afschaffing had enorme economische en sociale gevolgen. Hier was sprake van morele beleidsvoering zonder afwegingen met andere overheidsdoelen zoals bij domein 3. In Nederland woedt thans een morele wetenschappelijke discussie over de privacy die behouden moet blijven, ook al zou een beperking daarvan leiden tot minder sterfgevallen.

Iets dergelijks geldt ook bij wetenschappelijke onderbouwing, bijvoorbeeld bij het wel of niet nuttig zijn van mondkapjes in de openbare ruimte in tijden van corona. Hier gaat het om de vraag: is iets waar of niet waar?

Kortom

Elk van de eerste drie domeinen hebben een eigen methode van afwegingen maken. Bij de vierde vindt geen afweging plaats over na te streven doelen. In mijn komende blogs vermeld ik voortaan in welk domein ik zit. Hopelijk doen andere beleidsmakers en experts dat ook.

Deze blog verscheen eerder in het vakblad Zorgvisie

Een beetje ondergesneeuwd in het Corona-geweld van de afgelopen weken is een brief die minister de Jonge op 2 maart naar de Kamer stuurde. In de brief omarmt de minister wat veldpartijen in de leidraad  herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging hebben vastgelegd. De Minister vertaalt de resultaten van de leidraad in:  “in 2021 werkt de wijkverpleging in wijkteams”.  Hieronder bespreekt Martien Bouwmans, deze brief. Hij twijfelt of die leidraad wel gaat werken.

De leidraad gaat over ….

De 13 pagina’s (!)  tellende leidraad is opgesteld door V&VN, Actiz, ZN, VNG, VWS en de Patiëntenfederatie. Het stuk schetst het toekomstbeeld, dat vanaf 2021 werkelijkheid moet worden. Het gaat de oplossing bieden voor een nijpend probleem: het gebrek aan samenwerking, coördinatie  en herkenbaarheid in de wijkverpleging, mede ontstaan door een woud aan wijkverpleging-aanbieders. Maar ook door de versnippering in de stelsels,  waardoor  veel meer samenwerking tussen sociaal domein (gemeente), Zorgverzekeringswet (zorgverzekeraars) Wet Langdurige Zorg (zorgkantoor) noodzakelijk is.

… en niet over

Allereerst even vaststellen waar de leidraad niet over gaat:  de kwaliteit van de wijkverpleging ,  verbeteringen in de bekostiging van de wijkverpleging, toelating nieuwe aanbieders in de wijkverpleging, omgang met ongecontracteerde zorg, PGB-zorg en de  arbeidsmarktproblematiek .

Doel van de leidraad: meer kwaliteit van wijkverpleging

Vanaf 1 januari 2021 gaat iedere wijk in Nederland aan de slag  met de vorming van een herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging. Dit betekent dat cliënten, hun omgeving, de wijkverpleegkundigen in de wijk zelf, zorgaanbieders of zorgprofessionals, in iedere wijk,  op kunnen gaan rekenen op enkele kwaliteitskenmerken:

De wijkverpleging is dan :  bereikbaar en herkenbaar (wie doet en kan wat in de wijk als het om wijkverpleging gaat), vast en overzichtelijk (de client krijgt continue, 24/7 zorg,  vanuit een niet te groot team, mag afstemming tussen de formele en informele zorg verwachten en advanced care planning) . De wijkverpleging is aanspreekbaar en gezamenlijk verantwoordelijk (de wijkverpleging kent de wijk, kent alle andere aanbieders van zorg en  gezamenlijk zijn de aanbieders verantwoordelijk). De samenwerkende wijkverpleging-aanbieders gaan het regelen.  Wie wil niet in dit walhalla leven?

De grootste zorgverzekeraar en gemeente hakken knopen door

Op pagina 13 wordt, tenslotte nog een belangrijk item behandeld: wat als wijkverpleging-partijen er niet uitkomen? Of wat als de niet-gecontracteerde wijkverpleging, die overigens wél nog steeds betaald moet worden,  niet meedoen? Als aanbieders van wijkverpleging er niet uit komen, dan nemen de inkopers (zorgverzekeraars en gemeenten) het initiatief om met de aanbieders van wijkverpleging om de tafel te gaan en afspraken te maken.  Hierbij neemt in elk geval de grootste zorgverzekeraar en waar nodig/gewenst de grootste gemeente het initiatief. De andere zorgverzekeraars c.q. gemeenten tonen congruent gedrag. 

Twijfel over succes van de leidraad

Congruent gedrag vertonen is nog niet zo helder. Ik betwijfel of andere gemeenten zo graag die ene grote zullen volgen. Hetzelfde geldt voor zorgverzekeraars met een klein marktaandeel in een regio./ Zullen die de ene grote verzekeraar volgen?  Wel is duidelijk dat in deze tijden van corona de samenwerking in de zorg veel vanzelfsprekender is geworden. Misschien komt daardoor de leidraad toch tot implementatie. Gelukkig,  2023 wordt de leidraad door een externe partij geëvalueerd.

Stel eisen aan een PGB-budgethouder

Kort voor het Corona-tijdperk interviewde Ernestine van de Koff ondergetekende. Zij is journalist bij het blad Eigenwijs van de belangenvereniging van PGB-budgethouders, Per Saldo. Want het Persoons Gebonden Budget (PGB) bestaat dit jaar 25 jaar. Al eerder, in mijn oratie van 1987, pleitte ik daarvoor in academische kring. Hieronder volgt het interview.

Introductie

We ontmoeten elkaar in Utrecht Overvecht, de wijk waar het voor Guus Schrijvers begin jaren ’70 allemaal begon. Hij kwam in Utrecht wonen en ging uit onvrede over nieuwe torenflats in de gemeenteraad. Daar heeft hij geleerd een eigen mening te vormen en vol te houden. Precies wat ook nodig is voor het pgb. De bouwplannen gingen van tafel en hij heeft vervolgens aan de wieg gestaan van het eerste gezondheidscentrum in Overvecht. Inmiddels is hoogleraar Schrijvers met pensioen. Hij is nog steeds actief, geeft onder meer lezingen en workshops over zorginnovatie. Vorig jaar oktober was hij spreker op onze ledenochtend. En samen met buitenlandse partners vergelijkt hij zorginnovaties en geïntegreerde zorg in Nederland, Engeland, Denemarken, Canada en Duitsland.

Link met pgb 

Wat zorginnovaties en het pgb met elkaar gemeen hebben? ‘Zorginnovaties zijn er op vier gebieden. Ze kunnen inhoudelijk, financieel, digitaal of bestuurlijk van aard zijn. Het pgb is een financiële innovatie. Als hoogleraar kwam ik in 1987 in aanraking met de gedachte achter het pgb: eigen regie voor mensen met een beperking.’ Het kwam overwaaien uit Amerika en werd uitgedragen door de mensen van Independent Living, een actiegroep van zelfbewuste mensen met een beperking. ‘In combinatie met het pgb kun je eigen regie goed vorm geven, het ideale plaatje’, zegt Guus.

Wat een budgethouder moet kunnen…

Al plaatst hij er wel wat kanttekeningen bij. ‘De budgethouder of zijn vertegenwoordiger moet wel iemand zijn die in staat is zijn zorgbehoefte te uiten, moet opdrachten kunnen geven en de geleverde zorg kunnen beoordelen. Het pgb moet geen uitvlucht zijn, omdat zorg in natura niet voldoet.’ Guus vindt dat alles wat collectief geregeld wordt, in principe via zorg in natura moet gaan. ‘Je kan bijvoorbeeld per 1000 inwoners ouder dan 75 jaar in een wijk of gemeente 3 verpleegkundigen inzetten.’ (Noot van de redactie: Per Saldo zet bij deze laatste opmerking een kanttekening. Het lijkt op het eerste gezicht logisch, maar bij deze visie wordt voorbij gegaan aan de eigen regie, die ook bij collectieve zorg belangrijk kan zijn voor de gebruiker.)

Hoe gaan we verder in de toekomst?

Wetenschappelijk onderbouwen dat ‘what matters is what works’. Daarvoor is onderzoek en evaluatie nodig.’ Guus vervolgt: ‘Dit jubileumjaar van het pgb en de vereniging is een mooie gelegenheid om na te denken over de essentie van het pgb. Hoe is het de afgelopen 25 jaar gegaan? En hoe gaan we verder in de toekomst? Dat kun je niet baseren op alleen meningen en anecdotes. Daarvoor is onderzoek en evaluatie nodig. Wetenschappelijk onderbouwen dat ‘what matters is what works’. Ik denk dat het goed zou zijn als Per Saldo mensen zou leveren, die daaraan meewerken.

Leren van het buitenland

In het buitenland zie ik zaken waarvan we kunnen leren. Zo wordt in Duitsland de kwaliteit van zorg gecontroleerd door verpleegkundigen. Bij een laag pgb gebeurt dit één keer per zes maanden, bij een hoog budget één keer per drie maanden. Ga daar onderzoek naar doen. Hoe werkt het? Wat kunnen we ervan leren en toepassen in Nederland? In België kennen ze hygiënische zorg, die geldt voor mens en huis. Is er sprake van een laag budget dan is er geen controle. Zou dat iets voor ons zijn? Je krijgt dan een toeslag, net zoals onze kinderbijslag. De Nederlandse overheid controleert ouders ook niet of zij dit daadwerkelijk aan hun kinderen besteden. Zo zijn er meer voorbeelden’, aldus Guus.

Toekomstbestendig

‘Het pgb is een goede zorginnovatie. Het moet wel mee met de ontwikkelingen in de maatschappij, wetten en regels. Aanpassingen kunnen nodig zijn. De samenleving kun je namelijk niet veranderen met het pgb. En je moet nut en noodzaak blijven aantonen. Zodat het in de toekomst blijft bestaan en meer is dan een ‘rakeling’. Dat is een mooi Vlaams woord voor een net niet gelukte innovatie. Ik heb er alle vertrouwen in dat dat gaat lukken.’

Dit interview verscheen eerder op de jubileumpagina  van de Per Saldo website. Die pagina staat vol boeiende terug- en vooruitblikken.

Charles de Monchy en  Ernst Jan Wind vergeleken kwaliteit en kosten de jeugd(gezondheids)zorg in Rotterdam met die in Utrecht, dat met het Cappuccinomodel aan de slag is. Zij publiceerden deze week een overzichtelijk en gedetailleerd artikel hierover. Guus Schrijvers hielp hen als  friendly reviewer bij het ordenen van alle informatie. Op verzoek van hem schreven de twee auteurs een samenvatting 364 woorden. Zie hieronder.

Het begon vorig jaar zomer toen Ernst Jan Wind een ‘rondleiding’ langs samenwerkende teams in de jeugdzorg in de Utrechtse wijk Zuilen Ondiep organiseerde. Het werkplezier spatte er van af, en de resultaten waren uitstekend: géén wachttijd en meer dan 90% van de jeugdigen kon na hulp zelfstandig verder. Tegelijkertijd verschenen er stapels alarmerende studies en reportages over de jeugdzorg in Rotterdam. We schrokken ons rot van wat we in die rapporten aantroffen: wachttijden van 4-5 maanden en medewerkers die de sector ontvluchten. Lang verhaal kort: dit zijn de vier lessen die dat verklaren:

1. Vertrouwen in professionals werkt zóveel sneller dan van te voren ‘resultaten’ in arrangementen vastleggen dat we daarmee de wachttijden kunnen verklaren;
2. Alles wat een gemeente wil staat of valt bij werkplezier;
3. Faciliteer de samenwerking tussen de lijnen, het gaat echt niet vanzelf;
4. Focus op wat werkt in de praktijk van de wijk, dus geef de ruimte om een wijkspecifiek aanbod te ontwikkelen.

In het artikel leggen we netjes uit hoe we daar aan komen.

Maar we kwamen ook nog op een ander punt, namelijk de financiële problemen die in Rotterdam spelen, terwijl Utrecht geen noemenswaardig tekort op de begroting heeft en voldoende zorg inkoopt. Toen we de cijfers gingen vergelijken, moesten we concluderen dat de verliezen aan vermijdbare transactiekosten in Rotterdam dermate groot zijn, dat als ze bovenstaande punten aanpakken de financiële problemen in de jeugdzorg oplosbaar worden. Wellicht is dit voor de lezers van Zorginnovatie via het  Cappuccino model niet heel verrassend, het is wel een punt dat volgens ons tot nu toe onderbelicht is.

Het motto van dit verhaal is ‘doen wat werkt’: er zijn al zo ongelofelijk veel problemen in de zorg opgelost, het is zonde om die kennis niet te gebruiken. We zijn daarom een initiatief gestart om de uitwisseling van wat werkt tussen multidisciplinaire teams in het veld, managers en bestuurders structureel te verbeteren. We komen graag met professionals in contact die daar aan mee willen doen en samen met ons willen leren.

Charles de Monchy: demonchy.charles@gmail.com, Ernst Jan Wind: ernstjan@impulsor.health

Het artikel staat hier:  https://www.sociaalweb.nl/blogs/doen-wat-werkt-vier-lessen-om-jeugdhulp-te-verbeteren. Een PDF download staat hier: https://www.planfacilitators.net/

Interview met Jan Bakker, intensivist in New York

‘Ik bewonder de Nederlandse intensivisten die binnen de kortste keren gingen samenwerken om overal in het land bedden beschikbaar te stellen sinds de uitbraak van de epidemie in Brabant. Dat lukt niet in New York. Ik heb dat twee weken geleden, hier in New York aangekaart. Niet bespreekbaar. Er woedt een enorme concurrentieslag om IC-verpleegkundigen die het ene ziekenhuis probeert weg te kopen bij het andere. Dat intensive artsen moedig zijn, om kunnen gaan met sterven dat wist ik al. Dat ze één Nederlandse IC konden vormen, dat verdient grote complimenten.’

 Woorden van deze strekking spreekt Jan Bakker uit. Hij is werkzaam als IC-arts in het New York University Hospital en bij het grootste stadsziekenhuis Bellevue. Tevens is hij hoogleraar Intensive Care  aan de Columbia University en bij het Erasmus MC. Daar is hij eens in de zoveel weken om onderzoek te leiden en onderwijs te geven aan intensivisten in opleiding. Bakker werkt 3,5 jaar in New York. Sinds een jaar ook in de patiëntenzorg. ‘Tja, een  licentie krijgen om als dokter hier te werken, dat duurde 2,5 jaar.’ Jan en ik kennen elkaar al zo’n dertig jaar.  Wij vonden en vinden elkaar op het terrein van organisatorische innovaties  op de IC. En nu interview ik hem.

Gaat het goed met jouzelf?

‘jawel. Ik heb altijd onderzoek willen toen op IC’s. Ik reisde tot voor kort de wereld rond voor studies en voor mijn werk als hoofdredacteur van een wetenschappelijk tijdschrift. Als ik in Europa ben, ga ik altijd even naar Nederland.  Vanwege de corona-epidemie draai ik nu zeventig uur per week als patiëntenarts. Daar komt nog dat redactiewerk bij.  Vandaag ben ik vrij. Het is nu hier half elf. Ik heb zojuist anderhalf uur een video conference achter de rug. En nu bel ik met jou. Mijn collega’s en ik ervaren wel een zekere beroepstrots: we kunnen veel betekenen voor de New Yorkse bevolking.’  

Is het werk anders vanwege de Corona-uitbraak?

‘Wij zijn gewend aan mensen die overlijden. Het schrikbarende is dat er  steeds maar nieuwe Corona-patiënten blijven komen. Ze zijn allemaal heel ziek. Van de week had ik er veertien op één dag. Van hen zouden er nu vier van de beademing af kunnen. Maar die hebben zoveel slaapmiddelen binnengekregen, dat wij hen eerst moeten laten uitslapen. Wat opvalt is, dat ze bij mij niet allemaal lang op de IC verblijven zoals in Nederland. Een verklaring daarvoor heb ik niet. Onderzoek daarnaar komt nog wel een keer.’

Hoe behandel jij jouw patiënten?

‘’Beste Guus, wij behandelen niet. Want er is geen therapie tegen corona. Bij influenza kunnen wij antivirale middelen toedienen, rechtstreeks in de ader.   Wellicht beginnen we over een tijd met experimentele behandelingen. Nu houden wij mensen in leven in de hoop dat zij uit zichzelf herstellen.

Belangrijk uitgangspunt is voor mij: nooit schade toebrengen aan de patiënt. Dat is een oud medisch adagium: primum non nocere. Door het IC-verblijf brengen wij op zich schade aan de patiënten toe, dat is te rechtvaardigen als zij daardoor toch overleven. Dat is voor ons een dilemma.

Werken Newyorkse intensivisten anders dan hun Nederlandse collega’s?

‘Door al mijn internationale contacten kon ik de aanpak van mijn Italiaanse collega’s in Milaan en Bergamo afkijken.  Die is agressief: direct een maximale bewaking instellen en buikligging van de patiënt. Daar moesten ze hier in New York aan wennen. Want zo’n buikligging van een zware Amerikaan is niet altijd even makkelijk. Af en toe moet zo’n patiënt gedraaid worden. Daarvoor zijn soms twee tot vier verpleegkundigen nodig.

Sommige patiënten knappen helemaal niet op en anderen weer wel. Er bestaat geen modale patiënt. Wij begrijpen niet goed waardoor die grote variatie ontstaat. Wel is duidelijk dat co-morbiditeit zoals Diabetes en overgewicht belangrijke factoren zijn’.

En heb je de organisatie van je werk aangepast?

‘’ Ja, zeker. Omdat alle geplande zorg uit is gevallen, kwamen vele anesthesisten en hun medewerkers beschikbaar. Zij vormen teams om patiënten in slaap te brengen, infusen aan te sluiten en patiënten te draaien. De Intensivisten kunnen zich dan concentreren op het monitoren van vitale functies van longen, hart, nieren en andere organen. Ik ben heel blij met die teams.

Verder is vorig jaar een nieuw bedden-toren gebouwd bij het New York University Hospital met eenpersoonskamers. Vier verdiepingen hebben wij de afgelopen weken omgebouwd tot IC. Wij hadden hier 24 bedden. Dat zijn er nu 160.

Is dat genoeg voor de komende weken?

‘Nee, ik verwacht chaos. Want de kleinere ziekenhuizen raken overvol. Buiten staan daar koelwagens met stoffelijke overschotten, omdat hun mortuaria vol zijn. Ik werk in een referentie ziekenhuis: dat is een instelling waarnaar kleinere ziekenhuizen verwijzen als ze vol zijn of te complexe patiënten hebben. Dat zijn de satelliet -ziekenhuizen die alle een relatie hebben met een UMC. Maar wij raken ook vol.’

En dan?

‘Het zwarte scenario, waarover jullie spreken in Nederland, is hier niet aan de orde. De Nederlandse intensivisten zijn gewend gesprekken te voeren met patiënten en hun familie over de zin van doorbehandelen tegenover  stoppen daarmee. Dat  zwarte scenario kent Nederland al een beetje. Hier helemaal; niet. Iedereen is hier terrified over dit doemscenario.’

Hoe bereiden Nederland en New York zich voor op nieuwe uitbraken van onbekende besmettelijke ziekten?

‘We hebben een beter waarschuwingssysteem nodig. In de buurt van Bergamo in Italië hebben nog al wat rijke Chinezen een tweede huis. Er is dus lang veel verkeer geweest tussen Italie en Wuhan van mensen met geen of weinig klachten maar wel besmettelijk. We hadden bijvoorbeeld veel alerter moeten zijn over deze instroom, in Bergamo, ook in Wuhan zelf en ook in Nederland.’

De cultuur in China werkt ook niet mee. Als iets mis gaat daar , ziet men dat als een persoonlijk falen. Dan raak je jouw baan kwijt. Logisch dat je dan een uitbraak lang onder de pet houdt. Kortom het waarschuwingssysteem moet echt beter.

Daarnaast moeten we flexibeler worden om productiecapaciteit van bijvoorbeeld  IC’s maar ook van fabrieken van mondkapjes sneller uit te breiden. De production-chain, de productieketen, is te internationaal. De productiemiddelen en ook de geneesmiddelen  op de IC komen uit alle landen. Als dan in één land de productie van een onderdeel  uitvalt door een uitbraak van een besmettelijke ziekte, stagneert alles. Dat zie nu bij beademingsapparatuur en mondkapjes.’   

Is er nog een onderwerp dat je wilt bespreken?

‘Je hebt mij niet gevraagd of  Nederlandse intensivisten het goed doen.  Ik vind het fantastisch zoals Nederland in no time één grote nationale IC vormde.’ Hierna spreekt Jan Bakker de woorden uit waarmee deze tekst begint.