Guus Schrijvers

Door Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht.

De druk van Covid-19 op de zorg neemt af. Maatregelen worden losgelaten en velen van ons zijn niet bang voor het vooruitzicht even een omikron-besmetting te moeten uitzieken. Dat was in 2020 en gedurende de twee pieken in 2021 wel even anders. Toen was er enorme druk op de zorg en sprake van veel uitgestelde zorg. De pieken vertaalden zich in oversterfte ten opzichte van de gewone seizoenpatronen. Corona kostte levens. De zorg kon niet alles aan. Niet minder dan in normale omstandigheden blijft de professional in de zorg bij tijden van crisis echter onder tuchtrechtelijke discipline staan. Wat leert ons het tuchtrecht onder deze omstandigheden?

Wachttijdnormen en inspanningsverplichtingen

Onder de noemer ‘uitgestelde zorg’ kan veel organisatorisch corona-leed worden samengevat, dat zijn invloed deed gelden op de zorg. Uitgestelde zorg is mindere zorg. Artikel 2 Wkkgz zegt immers dat ‘goede zorg’ ‘tijdig wordt verleend’. Dat was in belangrijke mate even niet mogelijk, vooral in de ziekenhuizen die zorg moesten afschalen. Ontijdige zorg kan onveilige zorg worden. De Treeknormen geven een richtlijn over aanvaardbare wachtlijsten. Zorgverzekeraars moeten er bij hun zorginkoop op sturen dat deze gehaald worden. De NZa in een opschalende rol van marktmeester naar meer marktregisseur stelde een Tijdelijk Kader voor het meer borgen van de toegankelijkheid van de uitgestelde zorg op. Daarin de – niet onverwachte regel – dat zorgaanbieders een maximale inspanning moeten leveren om de wachttijden die de Treeknormen overschrijden, te verkorten. Er is reeds sprake van een kwaliteitseis volgens artikel 2 van de Wkkgz over tijdigheid en wachttijdnormen, dus hierin kan veeleer het begrip van de overheid gelezen worden, dat in tijden van een infectieziektecrisis die eis niet realistisch is. De zorgaanbieders, met name de ziekenhuizen, worden opgeroepen samen te werken. Op de ‘Informatiekaart Druk op de zorg’ van 8 maart 2022 wordt aangegeven dat zelfs de kritiek planbare zorg bij enkele ziekenhuizen achterloopt. Van de gewone planbare zorg is ongeveer slechts twee-derde van de ziekenhuizen weer ‘bij’. Ongeveer een derde dus niet. Dan moet het gaan in absolute getallen om veel patiëntenzorg. De NZa voegde aan het kader de opmerking toe, dat “de IGJ verwacht dat zorgaanbieders zicht hebben op de risico’s op gezondheidsschade van wachttijden en maatregelen nemen om de kans hierop te verkleinen. Om continuïteitsrisico’s als gevolg van oplopende wachttijden te voorkomen verwacht de IGJ van zorgaanbieders dat zij zich maximaal inspannen om een behandeling zo spoedig en passend mogelijk plaats te laten vinden.” Lijkt mij lastig om puur administratief te doen. Bij de in te halen, uitgestelde, consulten blijkt de toestand van de patiënt in concreto en dan is het mogelijk al weer (te) laat voor de zorg. Het beoordelen van de uitstelbaarheid is natuurlijk wel wezenlijk, als de zorgaanbieders er toe komen (niet alle zorgverleners zitten in het corona-crisis-team).

Effecten en tuchtrecht

De Treeknomen werden dus overschreden. Met welk effect? Hoeveel van de oversterfte rond de corona-golven waren uitgesplitst doden gestorven ‘aan corona’, hoeveel doden ‘met corona’ en hoeveel slechts ‘tijdens corona’? Pieter Omtzigt diende een motie in om de door het CBS voor 2020 en 2021 gemeten oversterfte wetenschappelijk te laten onderzoeken. Wat was het effect van uitgestelde zorg? ZonMw laat het nu uitzoeken. Daarop zullen we wel even moeten wachten. Wat zegt echter de thermometer van het tuchtrecht in de zorg? Klaagt de patiënt of klagen diens nabestaande extra ten tijde van crisis, waar de zorg niet optimaal is? Deze situatie kan zich in de toekomst vaker voordoen, dus een interessante vraag.

Nu zag ik nog geen tuchtrechtuitspraken over de wijze waarop corona-zorg is geleverd. De buitengewone inspanningen die zijn geleverd, zullen – naar mijn gevoelen en voorlopig niet meer dan dat – eraan in de weg staan dat zelfs na verlies van dierbaren aan deze infectiecrisis nabestaanden de covid-zorg tuchtrechtelijk laten toetsen. Dankbaarheid voor de inspanningen lijkt te overheersen. Gelukkig maar. Kritischer lijkt mij de mondige patiënt waar het gaat om de overige zorg, zijn zorg, zijn uitgestelde zorg. Komt die verwachting uit?    

Het tuchtrecht liet over de periode 2020 en 2021 een daling van het aantal uitspraken zien. De prioriteiten lagen mogelijk even ergens anders. De oorzaken zijn niet echt onderzocht, maar dat Covid-19 een rol speelt lijkt mij een redelijk vermoeden. Maar wat als het dan toch tot een tuchtzaak naar aanleiding van aspecten van corona en zorg komt? Die oogst is tot nu toe vrij mager.

Casuïstiek

Naar aanleiding van een onfortuinlijke diagnose leverkanker en het snelle overlijden van een patiënt had een huisarts geen contact meer opgenomen met de familie. Door de drukte vanwege Covid-19 luidde het verweer. Dat kon de tuchtrechter niet waarderen. De huisarts had altijd toch wel even kunnen bellen. Aan het andere uiterste van het spectrum: in de beginfase van de crisis was een patiënt – tegen de gewekte verwachting in – zonder sonde en met drinkvoeding ontslagen uit het ziekenhuis, dat verder voor de corona-patiënten werd ingericht. “Omstandigheden buiten de macht van de zorgverlener”, oordeelde het tuchtcollege, en maakte geen verwijt. Maar verder? Uitspraken over bejegeningsgeschillen, bijvoorbeeld: had de arts iemand mogen wegsturen uit de huisartsenpraktijk of spoedeisende hulp nu die weigerde een mondkapje te dragen? Ja, , dat mocht met een redelijke inschatting van de ernst en ter handhaving van patiëntveiligheid en ter bescherming van zorgverleners. Niet echt verrassend. Spannender is het tot nu toe volgens de gepubliceerde uitspraken van de tuchtcolleges nog niet geworden. Wellicht nog onder de radar en in aantocht. Van de IGJ vielen deze zaken niet te verwachten, aangezien zij oog moest hebben voor de conflicten bij zorgverleners en ziekenhuizen die moesten kiezen tussen individuele patiëntenbelangen en collectieve volksgezondheidsbelangen. De prioriteit op de laatste, betekende compromissen bij de eerste. Als voorbeeld zij hier genoemd, dat de IGJ de strikte wettelijke eis van het verbod op voorschrijven na enkel online videocontact (art. 67 Geneesmiddelenwet) niet meer ging handhaven. Tuchtzaken aanbrengen om normstellingen te laten toetsen is in deze tijden geen handig signaal vanuit IGJ.   

Overwegingen

Waar brengt ons dat alles in termen van verwachtingen van schaarste en het effect op tuchtrechtelijke beoordeling? Nog niet erg ver. Het is niet mogelijk om de kwaliteitseisen buiten werking te stellen tijdens crisis en dat is niet gebeurd. Toch is zorg uitgesteld. Er is daardoor zorg ‘verdampt’, maar er is ook gezondheidsschade opgelopen. Of dat tot oversterfte leidde wordt nog uitgezocht. Of men er de zorgverlener onder het tuchtrecht een verwijt van uitstel bij schaarste kan maken, zal lastig liggen. Kan men de chirurg of de interventiecardioloog verwijten, dat er geen OK beschikbaar is, omdat de IC-capaciteit is volgelopen, doordat de intensivisten Covid-patiënten hebben opgenomen vanuit een andere overbelaste regio? Wie is hier verantwoordelijke voor de doorwerkingen van beslissingen aan de ene kant van het ziekenhuis op de andere? Dat zijn vragen, waarbij die als naar de verantwoordelijkheid van de hoofd- of regiebehandelaar eenvoudig bij afsteken, en toch blijkt dat al niet echt simpel te liggen in het tuchtrecht. Is deze collectieve organisatie van onze zorg bij crisis nog voldoende individuele gezondheidszorg, waarop het tuchtrecht alleen ziet? Wel lijkt mij een veilige aanname, dat waar wij ons aan de crisis gewennen, wij van de organisatie van de zorg meer mogen verwachten en dus uitstel door betere planning steeds minder afgewenteld zal kunnen worden op het overmachtsargument, dat de tuchtrechter in het begin van de crisis nog zo royaal omarmde. To be continued.

Door Carin Littooij, huisarts.

In januari van dit jaar publiceerden Huisartsen Chief Medical Information Officers, verenigd in het CMIO Netwerk Eerste Lijn hun manifest IT  in de huisartsenzorg met als samenvatting dat een forse versnelling van digitale informatie-uitwisseling cruciaal is om de huisartsenzorg betaalbaar en toegankelijk te houden Als oud bestuurder bij de Landelijke Huisartsen Vereniging  met acht  jaar ICT in portefeuille (2013-2021)  was auteur Carin Littooij  blij en bezorgd toen zij het manifest  het las.

Blij en bezorgd

Blij was ik, omdat 41 zeer kundige huisartsen met extra kennis van zaken van informatietechnologie(IT) en innovatie zich hebben verenigd in een netwerk en zich inzetten om hun ideeën voor het betaalbaar en toegankelijk houden van de huisartsenzorg op een rij te zetten en meetbare doelen daarvoor te formuleren.

Bezorgd omdat dit manifest nodig is om betrokken partijen (politiek, Patiëntenorganisaties, koepels , leveranciers en de huisartsen zelf) wakker te schudden. Wat hadden we, wat had ikzelf ook anders kunnen doen om de LHV-NHG-InEen ICT visie uit 2018   in nauwe samenwerking met NedHis   uit te voeren?

Het manifest maakt namelijk duidelijk dat er meer vaart in de digitale ontwikkelingen moet komen.  Met name de ondersteuning in het dagelijkse proces van de huisarts en het huisartsen team kan nog flink verbeteren. Daarmee maakt het ook duidelijk dat  we als huisartsensector zelf nog meer het stuur moeten pakken bij onze eigen ICT.

Toen en nu

Van oudsher hebben huisartsen een goede naam op het gebied van automatisering in de praktijk. Als eersten wisten ze met de ontwikkeling van de HISSEN hun praktijkvoering zowel qua organisatie als op inhoud en verslaglegging te verbeteren en te automatiseren. Huisartsen zijn immers gewend om snel en flexibel te kunnen schakelen als het nodig is. Die regie op de eigen ICT was vroeger, in de voorlopersrol, wel beter te organiseren dan in het huidige complexe ICT landschap.  In aanvang moest de ICT immers  alleen voor in de (eigen) spreekkamer geregeld worden. Nu liggen er veel meer issues juist op samenwerkings-/uitwisselvlak. Daar zijn dus (veel) meer partijen betrokken en de vraag is daarbij ook wie dan waar over gaat.  Er is immers niets zo weerbarstig als grote IT projecten waarbij veel landelijke partijen betrokken zijn en veel verschillende belangen een rol spelen. 

Nu de benodigde snelheid voor doorontwikkeling in IT projecten en de innovatie in het gedrang komt, komt het aan op goede haalbare plannen, leiderschap, governance en daadkracht voor de komende periode. De CMIO’s stellen een vijf jaarstermijn  voor het behalen van de doelstellingen in het manifest. Die doelstellingen beschrijven daarbij wel het wat, maar niet hoe een en ander bereikt zou kunnen worden. Dat moeten de betrokken partijen maar bekijken.

Een zijstapje

Het blijft  voor mij  fascinerend waarom de banken wel een volledige digitalisering in hun domein hebben kunnen bewerkstelligen( inclusief uitwisseling van gegevens) daar waar het de zorgpartijen tot op heden niet is gelukt. Zelfs de fax is tot op heden nog niet uit de onderlinge  communicatie en informatievoorziening verdwenen. Hier lijkt leren van de geschiedenis bij de banken heel kansrijk terwijl we ook oog moeten hebben waarom de fax er nog steeds is. Is dat gewenning of is er gewoon nog geen gemakkelijk, passend en goed in het HIS ingebouwd alternatief?

Dichter bij huis is ook het VIPP versnellingsprogramma OPEN  in de eerste lijn voor een groot deel een succes gebleken. Wat zijn de kritische succes factoren geweest en wat kunnen we daar voor het grotere IT-en-Innovatieplaatje van leren?

Lessons Learned OPEN en de organisatie ervan

Bij OPEN was en is sprake van een sterke gezamenlijke ambitie voor een project met strakke tijdslijnen. De urgentie die daaruit volgt tezamen met de beschikbare benodigde  financiering  hielp om met tastbare resultaten per deadline te komen. De huisartsenkoepels (LHV, NHG en InEen) hebben daarnaast ook voor een eigen portfoliomanagement  gezorgd  om IT ontwikkelingen te prioriteren en te agenderen. Tezamen  met de oprichting van  Stichting Legio  hebben we als huisartsen nu een eigen IT uitvoeringsorganisatie. Wat beter had gekund de afgelopen jaren was dat belangen niet altijd goed op tafel kwamen en dat de samenwerking soms meer afhing van personen dan van een duidelijke governance structuur. Ook blijkt dat de drie koepels  wel vele agenda’s en ambities op IT en innovatiegebied hebben, maar dat de samenhang  en de versnelling in het uitvoeren ervan niet of in ieder geval onvoldoende zichtbaar is.   

Toekomst

Het lijkt onontkoombaar dat er verder verstevigd moet gaan worden in de governance structuur rondom de IT in de huisartsenzorg.  Dat zou kunnen door het eigen portfoliomanagement en de eigen uitvoeringsorganisatie (Legio) verder uit te bouwen en door te ontwikkelen. Een organisatie die zorgt voor de uitvoering van de visie van de koepels en het CMIO manifest, inclusief het beleid en de strategie die  nodig is om dat te bereiken. Met een eigen mandaat en duidelijk leiderschap, met medeneming van de belangen van de afzonderlijke koepels. Waarbij het  IT en innovatie beleid voor de gehele huisartsenzorg in samenhang wordt bepaald. De banken konden het, de huisartsen kunnen het dan zeker ook!

Noodzakelijk hiervoor is dat in het komend integraal zorg akkoord  dat de landelijke partijen binnenkort gaan sluiten voldoende middelen voor organisatie én implementatie van de IT en innovatie projecten worden opgenomen. In de huidige tijd behoort goede IT bij de basis van goede zorgverlening. Daar hebben we als huisartsen nu achterstallig onderhoud te plegen.   Die financiële ruimte is er want er is al jaren een onderschrijding van het budgettaire kader Huisartsenzorg. Laten we ons nu met elkaar inzetten voor een inhaalslag en zorgen dat  de doelstellingen genoemd in  het manifest gehaald gaan worden.

Kortom

 Over vijf  jaar zou  iedereen moeten kunnen zeggen: weet je nog, hoe houtje-touwtje en versnipperd de IT in de huisartsenzorg een poos is geweest?  Wat hebben de huisartsen hun slagkracht en vermogen tot innovatie goed  gebruikt, zoals altijd als  het noodzakelijk is voor het vak en de instandhouding van hun kernwaarden. En toen het nodig was herschiepen ze ook hun eigen organisaties en werkwijzen met de IT om de noodzakelijke veranderingen in gang te zetten. Zodat ze optimaal gebruik konden blijven maken van alle mogelijke  digitale informatie uitwisseling. En nog altijd kunnen blijven doen waarvoor ze er zijn: goede huisartsenzorg aan hun patiënten verlenen!

Huisartsen hebben in het verleden laten zien dat ze dat kunnen, dat kunnen ze in de toekomst weer!

Door Dr. Willem de Boer – (Sport- en gezondheidseconoom aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Rijksuniversiteit Groningen).

In Nederland is de gemiddelde levensstandaard hoog en inkomensverschillen zijn relatief bescheiden. Tegelijkertijd geven we een groot deel van ons nationaal inkomen uit aan de gezondheidszorg. Toch zijn er grote verschillen in gezondheid en levensverwachting tussen groepen mensen. Veel van die gezondheidsverschillen hangen samen met sociaaleconomische ongelijkheid. Zo is de levensverwachting van de 20% van de bevolking met het laagste inkomens ruim 7 jaar korter dan die voor de 20% met de hoogste inkomens (figuur 1). Voor het aantal levensjaren in goede gezondheid is het verschil maar liefst 20 jaar (figuur 2). Een belangrijk deel van de ongelijkheid in gezondheid kan worden verklaard door verschillen in leefstijl. Lagere inkomensgroepen roken meer, eten ongezonder en bewegen minder. Lange tijd heeft de overheid, vooral vanuit neoliberaal perspectief, leefstijlverschillen – en dus gezondheidsverschillen – gezien als een vrije keuze van individuen. Maar sinds enige tijd is daar er een duidelijke kentering in gekomen. Er is meer aandacht gekomen voor leefstijl en preventie. Sport en bewegen is daar nadrukkelijk een onderdeel van. Er is echter maar weinig kennis over met name de rol van sport ten aanzien van gezondheidsverschillen. Met mijn proefschrift ‘Sport as a medicine for health and health inequalities’ probeer ik meer inzicht te geven in het belang van sport voor gezondheidsbevordering.

Sporten of bewegen?

In mijn proefschrift heb ik, samen met onder meer mijn promotoren Jochen Mierau en Ruud Koning, onderzocht wat de rol van sport en bewegen is in de sociaaleconomische gezondheidskloof. Daarbij hebben we bewust een onderscheid gemaakt tussen sport en bewegen. Bewegen omvat alles wat enigszins een fysieke inspanning behelst, maar bij sport moet dit als vrijetijdsbesteding gebeuren én een relatie hebben met competitie. Daarmee onderscheidt sporten zich van andere vormen van bewegen in de vrije tijd, zoals tuinieren, wandelen of klussen. Vaak worden sport en bewegen op één hoop gegooid en gemakkelijk door elkaar gebruikt. Dat is niet terecht, blijkt uit ons onderzoek. Sporten blijkt sterker samen te hangen met bijvoorbeeld een hogere levensverwachting en een lagere prevalentie van diabetes, dan de meeste andere vormen van bewegen in de vrije tijd.

Sporten om gezondheidsverschillen te verkleinen

Daarnaast worden de sociaaleconomische gezondheidsverschillen beter verklaard door verschillen in sportgedrag dan in beweeggedrag. Uit ons onderzoek blijkt dat ongeveer 17% van de verschillen tussen de laagste en de hoogste inkomensgroepen in vroegtijdige sterfte, diabetes (type 2) en obesitas te verklaren zijn uit verschillen in sportdeelname tussen die groepen. Verschillen in de mate van bewegen tussen diezelfde groepen verklaren maar ongeveer 4% van de verschillen in gezondheidsuitkomsten. Om gezondheidsverschillen te verkleinen zullen de (beleids-)inspanningen zich meer moeten gaan richten op het verhogen van de sportdeelname onder lage inkomensgroepen, dan dat zij zich meer aan de beweegrichtlijnen gaan voldoen. Hoe komt dit? Deels is dit te verklaren uit het feit dat er relatief veel mensen in de  lage inkomensgroepen zwaar fysiek werk doen. Daarvan is bekend dat het vaak de gezondheid schaadt. Maar het telt wel mee bij het voldoen aan de beweegrichtlijnen.  Bewegen en de beweegrichtlijnen zijn dus mogelijk teveel containerbegrippen waarmee de lading niet gedekt wordt en dan dus ook gezondheidsdoelstellingen niet bereikt worden. Maar dat geldt dan niet voor ook voor sport?

De fitness paradox

Uit ons onderzoek blijkt dat de gezondheidseffecten verschillen tussen de hoeveelheid, intensiteit en typen sporten. Zo bleek dat voor fitness de gezondheidseffecten op langere termijn minder groot waren dan voor andere typen sporten en in het bijzonder teamsporten. Zo was in ons onderzoek de kans op vroegtijdige sterfte voor personen die aan fitness deden gemiddeld 12% lager dan personen die niet aan sport deden, maar 47% lager voor team sporters (figuur 3). Ongetwijfeld speelt de mate van retentie hierbij een belangrijke rol. Bij fitness is deze laag, maar bij teamsporten is die juist hoog. Dit komt onder meer vanwege de sociale context die veel groter is bij team sporen. Daarbij worden reguliere sporten veelal gedaan omdat het leuk is, terwijl bij fitness er goed uitziend en een gezond lichaam krijgen de belangrijkste motieven zijn. We noemen dit de ‘fitness paradox’ (of in het Engels ‘health club paradox’): het type sport dat het meest gepraktiseerd wordt vanuit gezondheidsoverwegingen lijkt op termijn de minste gezondheidswinst op te leveren. Vooral omdat het in de praktijk voor veel mensen zo lastig vol te houden is. De fitness paradox is daarmee een beeldend voorbeeld waarom beleidsmakers en onderzoekers, maar ook medici en  ‘sport en bewegen’ niet als een one-size-fits-all oplossing moeten benaderen. De mate, de intensiteit, het type en de context doen er toe, net zoals de persoonlijke omstandigheden en behoeften van de (potentiële) beoefenaar.

Sport en de relatie met zorgkosten

In ons onderzoek hebben we ook gekeken naar hoe leefstijlfactoren samenhangen met de verschillen in gemiddelde zorgkosten (vallend onder de zorgverzekeringswet) op wijkniveau. Rekening houdend met verschillen in bevolkingsopbouw, zijn zorgkosten in Nederland in de 20% meest achtergestelde wijken ongeveer 20% hoger dan die in de meest welvarende kwintiel. Maar ook binnen groepen van wijken met een vergelijkbare sociaaleconomische score (SES) zijn er grote kostenverschillen. Deze  verschillen in zorgkosten lijken sterk samen te hangen met verschillen in leefstijl tussen wijken. We vonden dat, weer rekening houdend met demografische verschillen, wijken met een 1%-punt hoger aandeel sportclubleden gemiddeld jaarlijks per persoon €25 lagere zorgkosten hebben. Wijken waarbij van de volwassen bevolking 1%-punt meer voldoet aan de beweegrichtlijnen, dan een vergelijkbare wijk, hebben jaarlijks €14 lagere zorgkosten per persoon. De uitkomsten van het onderzoek wijzen er op dat beleid dat gericht is op het vergroten van het aantal sportclubleden gunstig zou zijn voor het verlagen van zorgkosten, ongeacht het sociaaleconomische niveau van een wijk. Daarnaast lijkt een toename van het percentage personen dat voldoet aan de beweegrichtlijnen voornamelijk effectief te zijn in wijken met een lage sociaaleconomische status.

Het effect van de coronacrisis

Onderzoek naar effecten van de Covid-19-pandemie op sociaaleconomische verschillen in beweeggedrag laat zien dat de verschillen in beweeggedrag tussen lage en hoge SES-groepen tijdens de coronacrisis aanzienlijk zijn toegenomen. Personen met een laag inkomen of opleidingsniveau hadden een grotere kans om minder te gaan bewegen dan personen met een hoog inkomen of die hoog waren opgeleid. Omgekeerd hadden personen uit een lage SES-groep een kleinere kans om meer te gaan bewegen dan personen uit een hoge SES-categorie. Deze trend was zichtbaar over een lange periode, inclusief perioden waarin de beperkende maatregelen waren opgeheven. Dit impliceert dat, zelfs wanneer de Covid-19-crisis helemaal voorbij is, het onwaarschijnlijk is dat het beweegniveau van vóór Covid-19 snel weer zal worden bereikt. Dit geldt vooral voor groepen met een lage SES. Daarmee is er een verhoogde urgentie om sport- en beweegarmoede aan te pakken.

Sport als middel voor een lang, gezond leven…

Sport en bewegen lijken een belangrijke rol te kunnen spelen bij het verbeteren van de gezondheid en verlagen van zorgkosten. De grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen worden voor een belangrijk deel verklaard door verschillen in sportdeelname en maar in beperkte mate door beweeggedrag. Het is daarom belangrijk om ‘sport en bewegen’ niet als een eendimensionaal duizenddingendoekje te zien. Sport- en beweegbeleid dat gericht is op het verbeteren van de volksgezondheid en het beheersen van de zorgkosten zouden integraal onderdeel moet worden van het sociaaleconomisch beleid, en vice versa. Effectieve beleidsstrategieën op het gebied van volksgezondheid en sport moeten niet alleen rekening houden met de demografie van een bevolking, maar ook met hun sociaaleconomische structuur, haar (levensstijl)gedrag en gezondheidsstatus. Het wegnemen van onder meer financiële, fysieke en sociale barrières voor sportdeelname, het verbeteren van de sociale omstandigheden en het verminderen van sociaaleconomische ongelijkheid zijn geen gemakkelijke kortetermijndoelstellingen. De potentiële opbrengsten in termen van verbetering van de gezondheid en verlaging van de kosten van de gezondheidszorg, evenals andere maatschappelijke voordelen, kunnen echter wel enorm zijn. Om dit te bereiken zouden het verbeteren van de gezondheid in het algemeen en van leefstijl in het bijzonder belangrijke en meer zichtbare overheidsdoelen worden. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door gezondheidsdoelstellingen in de wet vast te leggen.

… begint bij jong gedaan

Omdat het realiseren van gedragsverandering en het bereiken van lage SES groepen een zeer moeilijke en complexe uitdaging is zou mijn voorstel zijn om te beginnen bij kinderen. Dat is de groep waar gezond beweeggedrag het meest kansrijk is. Bovendien is deze groep goed te bereiken, namelijk op de basisschool. Een voor de hand liggend uitgangspunt zou dan zijn om in te grijpen op basisscholen, omdat het voor kinderen vaak relatief eenvoudig is om nieuwe gewoontes aan te nemen, zoals een actieve levensstijl. Op scholen is er een min of meer gelijk speelveld voor elk kind.  Daar kan het, bij voorkeur begeleid door bewegingsprofessionals, goede motorische vaardigheden leren (de basis) en ontdekken welke sport het best past. Daarbij moet het plezier voorop staan. Wil sportbeoefening een gewoonte worden die een leven lang kan worden genoten, dan moet deze interesse behouden blijven en ingebed worden in een vaste en veilige sociale omgeving, zoals de sportvereniging. Zo kunnen veel meer kinderen vanuit plezier naar een gezonde sportgewoontes kunnen worden geleid. Vooral kinderen in de meest kwetsbare groepen. Maar het levert ook veel op. Voor sport- en beweeggedrag geldt namelijk dat jong geleerd – en gedaan – een goede voorspeller is voor oud gedaan. Omdat de kosten ook hier voor de baten uitgaan is er natuurlijk ook geld nodig.  Maar vooral politieke lef.

Figuur 1: levensverwachting in Nederland naar opleidingsniveau en inkomensniveau

Figuur 2: aantal levensjaren in goede gezondheid in Nederland, naar opleidings- en inkomensniveau

Figuur 3: relatieve risico van gezondheidsuitkomsten (voortijdige sterfte, type 2 diabetes, obesitas) voor 4 typen sport (individueel, semi-individueel, team, fitness). Het risico bij niet-sporten is gelijk aan 1.00.

Willem de Boer (Dokkum, 1977) is sporteconoom aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen via willem.deboer@han.nl of 06-13076024.

Door Pieter Vos.

Mierau en Toebes willen wettelijke streefwaarden voor gezondheid

In een artikel in het Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen stellen Mierau en Toebes voor om, analoog aan milieuwetgeving, streefwaarden voor de volksgezondheid wettelijk te verankeren. Dat is nodig, schrijven de auteurs, omdat de overheid de eigen gezondheidsdoelen stelselmatig niet realiseert (evaluaties van RIVM en CBS ondersteunen dit standpunt; in zekere zin is er zelfs een relatieve achteruitgang van de volksgezondheid). Plannen, projecten en akkoorden zijn er als het gaat om preventie genoeg, maar het ontbreekt het kabinet aan doorzettingsmacht en regie. En dat is nu juist bij preventie, dus bij het middel om gezondheidsdoelen te realiseren, essentieel. Preventie strekt zich immers uit over vele beleidsterreinen en levensgebieden en raakt aan de verantwoordelijkheid van een groot aantal publieke en private betrokkenen. En een tekortschietend budget beperkt de slagkracht van de verantwoordelijk bewindspersoon.

In het nu volgend artikel zal ik het artikel van Mierau en Toebes kort samenvatten, dan enkele parallelle bewegingen schetsen en tenslotte het voorstel van de twee auteurs op haalbaarheid beoordelen.

Het voorstel van Mierau en Toebes

Uitdrukkelijk refererend aan nationale en internationale wetgeving op het terrein van milieu, bepleiten de auteurs het wettelijk vastleggen van streefwaarden voor de volksgezondheid. Zij laten zien dat die milieuwetgeving het kabinet, door tussenkomst van EU, rechter en Raad van State (denk aan de Urgenda-uitspraak) dwong om politiek soms onwelgevallige aanvullende beleidsinterventies in gang te zetten. Met andere woorden; zonder wettelijke streefwaarden was dit waarschijnlijk niet gebeurd.

Een streefwaarde is de vertaling van een wettelijke norm in maat en getal. De norm is bijvoorbeeld ‘bescherming en bevordering van de volksgezondheid’, denk aan de norm in de Grondwet en in de Wet publieke gezondheid (Wpg). Een streefwaarde geeft de norm handen en voeten, bijvoorbeeld: ‘niet meer dan 20% van de mensen mag overgewicht hebben’. Een streefwaarde is afgeleid van een indicator, zoals ‘ziekte’ (bijvoorbeeld CARA). Dit streven zul je tenslotte moeten verbinden met concreet beleid, met verantwoordelijkheid. Dat doe je door een interventiewaarde aan het kabinet op te leggen, zeg van 18% mensen met overgewicht. Als die is bereikt, is het kabinet verplicht aanvullende beleidsmiddelen (maatregelen, extra budget, hogere lasten) in te zetten om het tij te keren.

Het voorstel van Mierau en Toebes is concreet dit.

• Leg in de Wpg vast dat de minister de doelstellingen voor de publieke gezondheid vastspijkert in meetbare indicatoren en streefwaarden en daarover verantwoording aflegt. Dit is de norm.
• Bepaal dan gezondheidsindicatoren, bijvoorbeeld ‘ziekte’ (CARA) of ‘leefstijl (het aantal mensen met overgewicht) en de daarbij behorende streefwaarden (de desbetreffende aantallen uitgedrukt in absoluut getal of percentage). Om het zicht te houden op (sociaal-economische) verschillen in gezondheid in de bevolking zal men de streefwaarden moeten specificeren naar groepen in de bevolking.
• De indicatoren zul je vervolgens nauwgezet en systematisch moeten monitoren met behulp van ‘een fijnmazig netwerk van meetpunten’ à la het bepalen van de luchtkwaliteit. De verschillende rapportages van GGD’en, RIVM en CBS vormen een begin, maar zijn nog lang niet voldoende fijnmazig.
• Tenslotte kunnen interventiewaarden een kabinet tot actie dwingen. Dat maakt het noodzakelijk de mogelijkheden tot interventie (belastingverhoging, verkoopverbod, extra budget, uitbreiding basispakket) klaar te hebben liggen.

Mierau en Toebes staan niet alleen. Er speelt meer op dit terrein

Het artikel van Mierau en Toebes heeft inmiddels al wat losgemaakt in de zorgsector en in de politiek. Ik stip deze bewegingen kort aan, met als doel het voorstel van de twee auteurs in een wat breder verband te plaatsen.

Begin vorig jaar nam de Tweede kamer een motie aan van Kuiken en Renkema die het kabinet opdraagt duidelijk te maken of en hoe collectieve gezondheidsdoelen wettelijk kunnen worden verankerd (Interessant is dat de motie ook spreekt van ‘onafhankelijke overheidsinstanties’ die ‘doorzettingsmacht’ moeten hebben om de doelen te kunnen realiseren).

In vergelijkbare taal is de brief van 11 maart 2022 geschreven die de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU) aan de Tweede kamer richtte ten behoeve van het Kamerdebat van 24 maart 2022 over preventie. ‘Leg gezondheidsdoelen vast in wet- en regelgeving’ roept de NFU op met de m.i. belangrijke aanvullende wens preventie ook vanuit de Zorgverzekeringswet te financieren.

In het Kamerdebat van 24 maart 2022 (het ging om een commissievergadering) kwam de motie van Kuiken en Renkema terug. Staatssecretaris Van Ooijen, verantwoordelijk voor preventie, beantwoordde de vraag of hij de motie gaat uitvoeren, volgens het voorlopig verslag, afhoudend. Hij gaf geen blijk van warme gevoelens voor de gedachte van de wettelijke preventiedoelen, maar wil er wel voor de zomer van 2022 op terugkomen. Het is onduidelijk of de Tweede Kamer in zijn inmiddels nieuwe samenstelling nog steeds de motie steunt.

Vorig jaar ben ik in deze Nieuwsbrief ingegaan op het fenomeen van de ‘missies voor overheidsbeleid’. Het is m.i. duidelijk dat het voorstel van Mierau en Toebes naadloos past bij de beleidsfilosofie van ‘missiegedreven beleid’. Sterker nog, alleen een dergelijk voorstel kan deze beleidsfilosofie toepasbaar maken.

Aandacht was er eerder in deze Nieuwsbrief ook voor een ander verwant fenomeen: dat van de ‘gezondheidsplicht’. De uitvoerders van de gezondheidszorg, zorgverzekeraars en -aanbieders, zouden, zeggen de voorstanders van deze plicht, de wettelijke opdracht in de zorgverzekering moeten krijgen, naast zorg vooral gezondheid te realiseren. Dit is een interessante manier om de vierde stap in het voorstel van Mierau en Toebes, die van de beleidsinterventie en -realisatie, concreet vorm te geven in de dynamiek van ons zorgstelsel. Men borgt dan het publiek belang in kwestie, het respecteren van de streefwaarden, door private partijen aan te zetten tot effectieve interventies op het terrein van preventie.

‘Streefwaarden voor de volksgezondheid’: wenselijkheid en haalbaarheid

Een oordeel over het voorstel van Mierau en Toebes het kabinet te binden aan streefwaarden voor de volksgezondheid zal naar mijn mening altijd van dit feit moeten uitgaan. Het gaat niet goed met het bevorderen van de volksgezondheid, lees bijvoorbeeld de evaluaties van het Preventie-akkoord. Veel ideeën, veel initiatieven en vooral veel ingewikkelde structuren. Het brengt ons niet verder en de conclusie zou, denk ik, moeten zijn: wij zullen een andere weg moeten inslaan. Een weg die helpt de fundamentele problemen met preventie aan te pakken. Die problemen zijn bekend:

• Financiering die zorg beloont, preventie ontmoedigt. Bekostiging die verkeerde prikkels toedient. Zorg en preventie zijn, met desastreuze gevolgen, in aparte werkelijkheden ondergebracht.
• Preventie vereist stevige stelselverantwoordelijkheid, regie zo men wil, van de overheid. Op nationaal en op regionaal niveau ontbreekt die. Het publiek belang, door private partijen te borgen, omvat blijkbaar niet de gezondheid van burgers.
• Gezondheid(swinst) van burgers is de ultieme toets voor de effectiviteit van de zorguitgaven. Toch is er geen draagvlak in de politiek en in de zorgsector voor een resultaatverplichting. Men houdt vast aan een niet meet- en toetsbaar concept als inspanningsverplichting. In de patiëntenzorg misschien deels onvermijdelijk, maar in de preventie heeft het zeer schadelijke gevolgen.

Het voorstel van Mierau en Toebes is een, naar mijn mening, serieuze poging deze problemen aan te pakken. Het zou de verantwoordelijken – overheden, hun uitvoeringsorganen, maar zeker ook private partijen – een meet- en toetsbare opdracht geven. Het zou hen dwingen verantwoording af te leggen over de manier waarop zij de gezondheid van burgers bevorderen, over de resultaten die zij met collectieve middelen boeken. Het voorstel van de twee auteurs is ook een mooie gelegenheid de abstracte en daardoor onwerkbare formuleringen over preventie in de Grondwet, in de Wpg, in de zorgverzekering en in Gemeentewet en Wmo te vervangen door een door iedereen controleerbare opdracht. Een opdracht die niet alleen maatschappelijk draagvlak geeft aan de zorguitgaven, maar die ook stimulerend is voor alle betrokkenen en die, last but not least, een integrerend en structurerend effect zal hebben op het gehele beleidsproces van VWS (denk aan het ‘missiegedreven beleid’ en aan de ‘gezondheidsplicht’).

De grote vraag is natuurlijk waarom het voorstel van Mierau en Toebes, dat in het verleden al vaker is gedaan, nooit wortel heeft geschoten in politiek en veld. Het debat van 24 maart van dit jaar in de Kamer is illustratief. Waarom niet bij VWS en wel bijvoorbeeld bij het milieubeleid of bij de NS (punctualiteit van het treinverkeer)? Hier zal de afkeer van een resultaatverplichting een rol spelen. Men vindt blijkbaar gezondheid een, in vergelijking met luchtkwaliteit of treinverkeer, moeilijk vaststelbaar resultaat. Een tweede verklaring kan zijn dat de politiek zo weinig greep heeft op de zorgsector dat men terugschrikt voor streefwaarden. Een derde verklaring is misschien dat strakke sturing op preventie indruist tegen de gedachte van de eigen verantwoordelijkheid van burgers.

Deze verklaringen zijn ontoereikend. De eerste is aantoonbaar onjuist, laten vele rapporten van onder meer het RIVM zien. Aan de tweede verklaring is iets te doen, denk bijvoorbeeld aan het voorstel van Mierau en Toebes. Dat legt namelijk niet alleen een opdracht op aan de verantwoordelijken, maar het geeft hen ook een effectief instrument in handen. En over de derde verklaring: gezondheid schept de voorwaarden voor vrijheid en voor eigen verantwoordelijkheid. De overheid is de enige instantie die hier de regiefunctie heeft.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht en Michael Rutgers, algemeen directeur/bestuurder van het Longfonds.

Op vrijdag 25 maart presenteerden  veertien sprekers innovaties in de COPD-zorg. Zij deden dat op het hybride congres COPD, Nu en Straks in het stadion Galgenwaard te Utrecht. Michael Rutgers was dagvoorzitter en Guus Schrijvers programmamaker. Rutgers houdt de aanwezigen voor om vandaag te proberen onbevooroordeeld te luisteren en spreken. Alsof we de COPD zorg in Nederland van de grond af zouden kunnen opbouwen. Dan ontstaat het goede gesprek over wat wenselijk en wat mogelijk is.  Hieronder volgen de veertien inhoudelijke innovaties.

• Vroeg-behandeling van COPD (Hans Clevers, Hubrecht Instituut te Utrecht)

Stamceltherapie voor mensen met beginnende COPD zou volgens Clevers haalbaar moeten zijn  in 2040. Hetzij door de stamcellen in het lichaam van de patiënt met COPD te activeren. Hetzij door toediening van stamcel-infusen van derden met een goede genetische match. Deze online-Spreker is hoopvol.  De video-opname tref je hier aan. Uit de zaal komt de opmerking dat COPD vele organen aantast en niet alleen het longweefsel. .

• Longrevalidatie (Frits Fransen, Longarts CIRO Maastricht MC en HORNrevalidatiecentrum) 

Longrevalidatie gestart binnen 90 dagen na een ziekenhuisopname voor een COPD-exacerbatie, reduceert het aantal heropnames binnen een jaar. De know-how van derdelijns centra als long-revalidatiecentra zou breder verspreid moeten worden naar huisartsen en andere specialisten. Het is een illusie dat longrevalidatie na een opname van enkele weken (vergelijk hart- en borstkankerrevalidatie) niet meer nodig is. 

• De patiënt als partner, Hilma Bolsman, ervaringsdeskundige bij het Longfonds.

Deze praktische patiënt stelde twee innovaties aan de orde.

• Tijdens het spreekuur noteren artsen alles wat ik zeg op een scherm. Dan voel ik me buitengesloten. Kan er een apart schermpje komen, waarop ik kan meekijken wat er opgeschreven wordt?
• In de voorlichting op websites staat dat COPD een ernstige aandoening is. Toen ik op het spreekuur van de longarts kwam, stelde deze mij gerust: zo erg was het niet. Dat bleek dus niet waar. Kan er betere afstemming komen tussen online- en spreekkamerinformatie?

Beide voorstellen leidden in de zaal (ook later op het congres) tot hilariteit en een zekere gene. Haar pleidooi voor betere voorlichting en gezamenlijke besluitvorming relateerden andere congresdeelnemers aan geld- en tijdgebrek. Hetgeen natuurlijk betrekkelijk is. Het meeste is immers een keuze van instelling of zorgverlener.

•  Het COPD-huis JAN, Stana van Ginkel, Initiatiefnemer Het COPD-huis JAN en dochter van een COPD-patiënt

Van Ginkel pleit voor een opvanghuis voor patiënten met ernstige COPD en doet daarvoor aan crowdfunding.  In de stad Den Haag bestaan concrete plannen om hier mee te beginnen. In de zaal en in de wandelgangen kwam de vraag naar voren, of zo’n opvanghuis niet een gewoon verpleeghuis is. Meestal kiezen bewoners daarvan voor een verpleeghuis in de buurt waar zij vroeger woonden. Die wens is niet te realiseren, als verpleeghuizen per diagnose-groep (CVA-, Spierziekten, COPD, hartfalen) gaan werken.  

• Treatable Traits, Alex van ’t Hul, Voorzitter COPD-net

Deze spreker onderbouwt met wetenschappelijk onderzoek dat de meeste interventies van artsen niet werken bij patiënten met COPD.   Hij kiest daarom voor treatable traits of te wel behandelbare symptomen. De opties voor behandeling van deze symptomen zijn veelal niet-medicamenteus. Denk aan fysiotherapie, bevorderen van zelfvertrouwen en zelfmanagement. Later op de dag kwam de toespitsing van de behandeling op treatable traits regelmatig terug.

• Uitkomsten en doelmatigheid van COPD-zorg, Joep Teijink, vaatchirurg, voorzitter en oprichter Chronisch Zorgnet, Hoogleraar geïntegreerde zorg en vaatziekten Catharina Ziekenhuis Eindhoven 

Deze spreker schets de uitgroei van het Claudicationet naar het niet-diagnose gebonden Chronisch Zorgnet.  Dit laatste netwerk van ca. 4000 zorgprofessionals (vooral fysiotherapeuten) bevordert (onder meer en ongeacht de diagnose) het uitvoeren van looptrainingen, het toepassen van Samen Beslissen, stepped care en het bevorderen van richtlijnentrouw van de zorgprofessionals. Binnen het net vormt COPD een van de aandachtspunten. Het loslaten van de diagnose, dus generiek begeleiden, in het Chronisch Zorgnet  is vernieuwend.

• COPD Care in Canada, Prof.dr. Jean Bourbeau, longarts bij de McGill University, Montréal Canada

Via een online life verbinding meldde deze Canadese toponderzoeker de opkomst van nieuwe groepen patiënten met COPD: cannabis-gebruikers en mensen die in gebieden wonen met veel luchtverontreiniging. Hij benadrukte de rol van COPD-verpleegkundige als navigator. Zij maken de patiënt wegwijs in zelfmanagement en in de wereld van medicatie en van het aanbod van professionele zorg.  Bourbeau was ook een voorstander van de indeling van treatable traits. De navigator is een interessante functie van verpleegkundigen, zo merkten congresdeelnemers op.

• Preventie van COPD, Paul van der Velpen, oud-directeur van de GGD Amsterdam

Deze spreker onderscheidt een kloof tussen selectieve preventie en geïndiceerde preventie. De eerste vindt plaats onder rokers met behulp van een oproep door bijvoorbeeld een huisarts. Er is soms nog geen vraag bij de roker, hoewel 80% van de rokers wel eens overweegt te stoppen.  Is er wel een vraag bij de roker om te stoppen met roken, dan is er sprake van geïndiceerde preventie.

• Vijftien jaar geïntegreerde COPD-zorg in Duitsland, Evert-Jan van Lente, gezondheidseconoom te Berlijn en ontwerper Disease Management Programma’s (DMP’s) in Duitsland.

831.622 COPD patiënten namen deel per 31.12.2021 (ca. 15% van de COPD-patiënten in Duitsland). Zij kiezen daarvoor zelf en zijn niet automatisch ingeschreven als hun huisarts meedoet aan zo’n DMP. De Duitse regering betaalt de zorgverzekeraars 165 euro per ingeschreven COPD-patiënt. Hiervan betalen zij de huisarts 140 euro. Daarvoor zien huisartsen ten minste tweemaal per jaar de COPD-patiënt. Zij sturen hun gegevens over diagnostiek en behandeling op naar een Trusted Third Party. Deze data bespreken zij jaarlijks met andere huisartsen die deelnemen aan het programma. De programma’s zijn kosten-effectief.

• COPD en huisarts, Erik Bischoff, Huisarts en Senior Onderzoeker Astma en COPD Radboud UMC

Deze spreker houdt zijn verhaal op basis van deze casus: een 78-jarige man, die niet meer rookt, overgewicht heeft, een ernstige COPD, risico op ernstige longaanvallen, in zijn bewegen beperkt door zijn COPD en artrose, polyfarmacie bij diabetes, samenwonend en afhankelijk van zijn vrouw, weinig sociale contacten, slecht slapen door piekeren en zorgen over toekomst. De cursieve woorden vormen elk een aangrijpingspunt voor een behandeling. Maar deze patiënt kan in geen enkele keten terecht. Bisschoff pleit daarom voor het ontketenen van de ketens.

• Telebegeleiding in het Canisius Wilhelmina ziekenhuis te Nijmegen, Anneke van Veen, longarts en Chief Information Officer voor digitale zorgtransformatie

Deze spreker werkt in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en geeft patiënten met COPD  online informatie en behandeling vanuit het genoemde ziekenhuis. Dat werkt prima. Haar ideaal is om dat callcenter tegelijk te laten werken voor de huisartsen.

• E-health ondersteunt zelfmanagement en COPD, Oscar van Dijk, CEO Medicine Men BV en ontwikkelaar van EmmaCOPD. 

Deze spreker heeft een app gebouwd vanuit patiënten met COPD. Die voegen zelf hulpverleners toe, bijvoorbeeld een fysiotherapeut. Ook kunnen zij mantelzorgers toelaten tot de app.  Een digitale stappenteller is te verbinden met deze app. Hierdoor krijgt een zorgprofessional rechtstreeks zich op de mobiliteit van de patiënt. 

• COPD-zorg in Vlaanderen, Dirk Broeckx, apotheker te Antwerpen.

In België werken veel meer apothekers per 100.000 inwoners dan in Nederland.  Zij zijn daarom beter beschikbaar bij chronische-zorgprojecten zoals het hier besproken project Zorgzaam Leuven, dat zich onder andere richt op Goed Geneesmiddelen Gebruik.  Broeckx meldt dat apothekers via het geneesmiddelengebruik onderwerpen agenderen over niet-medicamenteuze behandelingen zoals looptrainingen en het bevorderen van zelfmanagement.

• Levenseinde zorg en COPD, Kris Mooren, Longarts en Arts Palliatieve zorg Spaarne Gasthuis te Haarlem.

Deze spreker hield een indringend betoog over 15 jaar palliatieve zorg voor patiënten met COPD. Aan het eind daarvan stelde zij de vraag, of de term palliatieve zorg wel van toepassing is bij patiënten met COPD. Want het is door professionals niet te voorspellen, zoals bij kanker, hoeveel tijd een patiënt nog te leven heeft.   En de overgang van genezing naar palliatie bestaat niet bij COPD, want deze aandoening is vooralsnog niet te genezen (zie de eerste spreker Hans Clevers).

---

Door Wim van Dalen, directeur Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP.

Vanwege de duidelijk gunstige effecten op de volksgezondheid heeft EU-land Ierland  bij wet een minimumprijs voor alcohol  vastgesteld. De verwachting is dat meer EU landen, waaronder Nederland, zullen volgen. Wim van Dalen bespreekt hieronder het recente, goede voorbeeld Ierland.

Minder sterfgevallen door minimumprijs

Het EU-land Ierland heeft zich aangesloten bij een aantal landen dat het vaststellen van de laagste prijs voor alcohol niet meer overlaat aan de producenten en verkopers van alcohol. Al eerder besloten Schotland (2018), Wales (2020) en Jersey (2020) een vaste wettelijke minimumprijs voor alcohol, de zogenaamde MUP (Minimum Unit Price), in te voeren. Buiten Europa geldt de MUP al langer in o.a. Canada, Australië en in een aantal staten in de VS. Het heeft 10 jaar strijd gekost, maar eindelijk is de MUP in Ierland een feit. Want, zo stelde Robin Swann, Ierse Minister van Volksgezondheid: De MUP leidt tot minder sterfgevallen.

Wat is ook alweer de MUP? 

De MUP is een wettelijk vastgelegde minimum-verkoopprijs per eenheid alcohol. In Ierland mag sinds 4 januari 2022 alcohol niet verkocht worden voor minder dan 10 eurocent per gram alcohol. Dat betekent dat de minimumprijs van een flesje bier van 30 cl. € 1,32  bedraagt (ongeveer 1 euro per glas en ruim € 30 per krat). De basisprijs geldt zowel voor de detailhandel als de horeca. In Schotland bedraagt de MUP 50 pence (bijna 60 eurocent) per unit van 8 gram alcohol. Dat betekent ongeveer € 1,- per flesje bier en € 24 per krat. Natuurlijk geldt de MUP ook voor wijn en gedistilleerd. Het RIVM heeft in 2020 een advies   uitgebracht over een mogelijke invoering van de MUP in Nederland. Het RIVM advies is om een MUP in te voeren van 45 of 55 cent per unit van 10 gram alcohol. Dat betekent 54 of 66 cent per bierflesje en minimaal € 13,- of bijna € 16,- per krat. Nederland kent een aantal zeer goedkope biermerken zoals Pitt bier dat 21 cent per flesje kost en 4,99 euro per krat. Een krat premium bier kost  in Nederland ruim € 15,-.

Effect van de MUP

Het tegengaan van uitzonderlijk lage prijzen van alcohol is volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) één van de meest effectieve maatregelen om alcoholschade te beperken. Een lage prijs is één van de sterkste aanjagers van te hoge alcoholconsumptie. Vooral overmatige drinkers met een lage beurs vinden goedkope drank van belang. Uit onderzoek weten we dat zo’n 50% van alle verkochte alcohol gedronken wordt door overmatige drinkers. Uit onderzoek naar het effect van de invoering van de MUP in Schotland blijkt o.a. dat het aantal ziekenhuisopnames vanwege levercirrose met 8% is gedaald (periode 2017 -2020) en dat de alcoholgerelateerde sterfte in 2019 is gedaald met 10%. Uit een in 2021 in de Lancet gepubliceerde studie van de Universiteit van Newcastle blijkt dat de alcoholverkoop na de introductie van de MUP met respectievelijk 7,7% in Schotland en met 8,6% in Wales daalde.

Ierse commentaren op de MUP

Deze aangetoonde effecten  brachten de eerdere genoemde Robin Swann tot de volgende uitspraak: “Al vele jaren is alcohol onze favoriete drug in Noord-Ierland en dit wordt weerspiegeld in onze hoge percentages alcohol-specifieke sterfgevallen”, aldus een citaat van Swann. “Ik geloof dat de introductie van een minimumprijs per eenheid een directe impact zal hebben en het aantal van deze sterfgevallen in de loop van de tijd zal helpen verminderen. Het bewijs is vrij duidelijk dat prijs een sleutelfactor is bij het veroorzaken van aan alcohol gerelateerde schade. Alcohol is nu 74% goedkoper dan 30 jaar geleden en de beschikbaarheid van alcohol tegen zeer lage prijzen moedigt buitensporige en – belangrijker nog – schadelijke consumptie van alcohol aan.”

Volgens  Catherine Colon, vooraanstaand arts, werkzaam in het St Finbarr’s Ziekenhuis te Cork is alcohol in de afgelopen jaren in Ierland gemakkelijker verkrijgbaar geworden, bovendien is de reclame geavanceerder. Dit alles heeft een impact gehad op het verbruik. Ierse tieners hebben een van de hoogste percentages van binge-drinken in Europa en leveraandoeningen nemen toe, vooral onder vrouwen. Het sterftecijfer als gevolg van leverziekte is de afgelopen vier decennia met 400 procent gestegen, waarbij alcohol meer bijdraagt aan de last van leverziekte dan alle andere oorzaken samen. De stijging is het grootst bij de 15- tot 34-jarigen.

Lobby voor de MUP duurde meer dan 10 jaar

De invoering van de MUP in Ierland is niet bepaald over één nacht ijs gegaan. Hoewel Ierland behoort tot de landen in Europa met een hoog consumptiecijfer (10,8 liter per capita 15+ in 2019), hoger dan het gemiddelde in Europa (9,8 liter) en de WHO al jaren pleit voor een hogere prijs voor alcohol, heeft de strijd zeker tien  jaar geduurd. Volgens Eunan Mc. Kinney   van Alcohol Action Ireland heeft de alcoholindustrie in de media zich krachtig verzet en tal van onwaarheden gecommuniceerd over het mogelijk effect van een MUP . Het zou leiden tot grensoverschrijdende aankopen, je straft er mensen mee met een smalle beurs en het zou het gebruik van illegale drugs stimuleren. Opmerkelijk is echter dat de kleine winkeliers, verenigd in de Federation of Independant Retailers (FED) voorstander van de MUP zijn en er voor pleiten dat ook Noord-Ierland de MUP gaat invoeren. In Noord-Ierland zijn de kleine winkeliers de goedkope alcoholaanbiedingen van de grote supermarkten beu. Bovendien leiden de grote prijsverschillen tussen Ierland en Noord-Ierland tot aankopen over de grens en dus tot een verlies aan klanten. Positief is volgens de genoemde Mc. Kinney dat, nu de MUP in Ierland is ingevoerd, alle winkels de nieuwe regels netjes naleven . Om de klant niet te veel af te schrikken wat de hogere prijzen per eenheid alcohol betreft, zijn sommige verpakkingen kleiner gemaakt en is bij sommige dranken het alcoholgehalte verlaagd. Maar dat verandert niets aan de prijs per unit.

Kortom

Goed voorbeeld doet goed volgen. Als dit artikel bijdraagt aan de invoering van de MUP in Nederland en daardoor aan de verbetering van de volksgezondheid, heeft het aan zijn doel beantwoord.  

Door Henk Nies, directeur strategie en ontwikkeling Vilans, hoogleraar organisatie en beleid van zorg (VU).

We worstelen er al een paar decennia mee: hoe krijg je transmurale zorg nou goed voor elkaar? De terminologie wisselt wat in de loopt van de tijd. We hebben het niet alleen over ‘transmuraal’, maar ook over ‘geïntegreerde zorg’, ‘netwerkzorg’, ‘ketenzorg’ of over ‘domeinoverstijgende zorg’. Begrippen die dicht bij elkaar zitten. Het doel is gemeenschappelijk: zorgen dat tussen organisaties wordt samengewerkt om de patiënt/cliënt optimaal te begeleiden in diens zorgtraject. Dat is vooral nuttig voor mensen met meervoudige zorg- en ondersteuningsvragen. Maar ook voor relatief kortdurende zorg als geboortezorg of voor zorg voor mensen met diabetes kan dat nuttig zijn.

Balans

Wie de balans opmaakt van alle pogingen om geïntegreerd te werken, en dat deden wij, wordt er niet vrolijker van. We analyseerden vijf langdurige programmatische pogingen hiertoe van de afgelopen tien tot vijftien jaar. Daarbij ging het om integratie binnen één beleidskader of sector (de curatieve zorg), integratie over beleidskaders heen (ouderenzorg en zorg voor mensen met dementie gecombineerd in de Zvw, Wlz, Wmo) en over bestuurslagen heen (Jeugdzorg). We zagen programma’s met combinaties van wet- en regelgeving, financieringsconstructies, pilots, wetenschappelijk onderzoek en aanjaagactiviteiten. In alle gevallen had de rijksoverheid systeemverantwoordelijkheid, maar de uitvoerende partijen verschilden sterk.

Wettelijke kaders

Met de nodige wetenschappelijke slagen om de arm, kunnen we zeggen dat binnen één wettelijk kader en met nauw omschreven doelgroepen de meeste vooruitgang is geboekt. Het instrumentarium en de verantwoordelijkheden zijn daar het meest duidelijk: doelen, succesindicatoren, kwaliteitsstandaarden, financieringsmechanismen, regionale werkstructuren als zorggroepen en VSV’s (verloskundige samenwerkingsverbanden), en zorgverzekeraars als contracterende partijen.

Veel ingewikkelder is het als samenwerking nodig is over verschillende wettelijke kaders en bestuurslagen heen, zoals in de ouderenzorg en de jeugdzorg. Daar zijn doelen, taken, verantwoordelijkheden, governance en contracterende partijen erg diffuus. Het valt niet mee om voor een brede populatie integratie te bewerkstelligen met wettelijke kaders die niet compatibel zijn en met onduidelijkheden omtrent wie er nu in de lead is. Dat schreef de Amerikaanse onderzoeker Walter Leutz al ruim twintig jaar geleden (zie kader).

Schotten

Dat wil niet zeggen dat als die elementen wél duidelijk zijn, het van een leien dakje gaat. Zelfs binnen één stelsel (bijvoorbeeld de curatieve zorg) zijn er schotten die samenwerking moeilijk maken, en is er niet-productieve competitie tussen aanbieders en partijen die zorg inkopen.

Goede voorbeelden

Wat mij echter het meest puzzelt, is dat er óók overal goede voorbeelden zijn van waar integratie wel aardig lukt. Wat we blijkbaar met beleid niet goed kunnen reguleren, is het gedrag van de partijen om wie het gaat. Wie wíl samenwerken, vindt een weg. Wie dat níet wil, vindt redenen waarom het niet zou kunnen. De praktijkvariatie tussen verzekeraars, gemeenten en aanbieders van zorg is groot, ondanks dat we een stevig gereguleerd (volgens velen té gereguleerd) stelsel hebben.

Waarden en gedrag

Wil integratie lukken dan moeten we het hebben over de waarden en het gedrag van degenen die daarin bepalend in zijn. Als het daarover gaat zeggen we dat het op visie en leiderschap aankomt en op teamvorming. Meestal houdt dan het gesprek op. Deze termen blijven een black box. Misschien omdat ze te dicht bij de gesprekspartners zelf komen. Het is gemakkelijker om op regels en beleid af te geven, maar gezamenlijke reflectie op eigen houding in samenwerking ligt lastiger.

Maar eigenlijk komen veel schotten en barrières van de betrokkenen zelf: zorgaanbieders, zorgprofessionals, verzekeraars, gemeenten en soms ook patiënten-/cliëntenorganisaties. Zij bakenen hun werkgebied af, claimen dat als hun exclusieve deskundigheidsgebied, vinden dat de geldstromen naar hen toe moeten gaan. Daarmee sluiten ze anderen uit, maken schotten en grenzen.

Mensenwerk

Doen regels en beleid er dan niet toe? Ik denk het wel. Ze kunnen zeker samenwerking bevorderen of hinderen. Maar het gaat ook om de interpretatie en toepassing van regels en beleid. Dat is mensenwerk. Dan gaat het om vertrouwen, elkaar willen begrijpen, elkaar willen helpen, met elkaar oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Voor dat laatste moeten uiteraard wel goede redenen zijn.

Polderland

We zijn een polderland waar iedereen een stem heeft. Dat is een groot goed. Maar ik vraag me af – om in de beeldspraak te blijven – hoe lang we dat droog kunnen houden. Ik denk dat belangrijk is centraal én decentraal de vraag te beantwoorden wie we als leider zien bij integratieprocessen. Wil die leider volgers krijgen, dan zal deze niet alleen over taken en verantwoordelijkheden moeten beschikken, maar ook de sociale vaardigheden en het gedrag laten zien dat bij een leider hoort: vertrouwen creëren, elkaar begrijpen, helpen, oplossingen zoeken en soms zelfs regels niet toepassen. Dat zal zeker ook tot praktijkvariatie leiden. Van mij mag dat, mits passend bij de praktijk. Misschien dat we dan over tien vijftien jaar zeggen: ik worstelde en kwam boven!

De Wetten van Integratie   De Amerikaanse gezondheidszorg onderzoeker Walter Leutz publiceerde in 1999 in het prestigieuze vaktijdschrift The Milbank Quarterly zijn vijf wetten van integratie. Hij deed dat op basis van analyses van het Amerikaanse en het Britse zorgstelsel. Deze wetten spreken nog steeds aan, ook wanneer je naar de Nederlandse zorg kijkt. Leutz’ Laws of integration 1.You can integrate some of the services for all of the people, or all of the services for some of the people, but you can’t integrate all the services for all of the people. 2. Integration costs before it pays. 3. Your integration is my fragmentation 4. You can’t integrate a square and a round hole 5. The one who integrates calls the tune

Door Ruud Koster, cardioloog.

Cardioloog Ruud Koster leidt al jaren een onderzoeksgroep met de naam Amsterdam Resuscitation Studies (ARREST). Deze is nauw verbonden met het Amsterdam UMC. Onlangs publiceerde de groep goede resultaten van het inzetten van AED’s bij personen met een hartstilstand thuis. Koster vat hieronder het wetenschappelijk artikel samen. Daarna geeft hij aan hoe de goede resultaten ter verspreiden zijn naar andere gemeenten en regio’s. 

Inleiding

“Als elke seconde telt” is zonder meer van toepassing als iemand wordt getroffen door een hartstilstand. Door toenemende hersenbeschadiging is er ten hoogste tien minuten tijd om een stroomstoot ofwel defibrillatie, toe te dienen. Een ambulance doet daar gemiddeld elf minuten over. Voor een goed herstel is dat veel te lang en de overlevingskans van een hartstilstand was daarom slechts negen procent. De automatische externe defibrillator (AED) die mag worden toegepast door leken, heeft de uitkomst enorm verbeterd. Vanaf 2003 zijn veel AEDs in de publieke ruimte geplaats met vaak verbluffend succes. Als ze door ter plaatse aanwezige mensen worden gebruikt en een defibrillatieschok toedienen, zagen wij een overleving van 60 procent. Echter, driekwart van de mensen met een hartstilstand is thuis en AEDs in de publieke ruimte bieden dan zelden hulp.

Burger hulpverleners: ze zijn minder ervaren, maar minuten eerder ter plaatse.

Hoe dichterbij, hoe sneller hulp. Daarom is al in 2005 in Nederland het eerste systeem van burgerhulpverlening ter wereld gestart: AEDLocator. Dit is sms-alarmering door de ambulance-meldkamer naar buurtbewoners. De sms stuurt hen naar een nabije AED stuurt en daarna naar het slachtoffer. Zo kan de defibrillatie eerder plaatsvinden met naar verwachting een betere overleving. Buurtbewoners hebben zich vooraf aangemeld voor deze dienstverlening.

Burger hulpverleners zijn bewezen eerder aanwezig.

De onderzoeksgroep Amsterdam Resuscitation Studies (ARREST) heeft vanaf 2009 onderzoek gedaan in Noord-Holland Noord en Twente naar de meerwaarde is van burger hulpverleners met een AED. Hierbij bleek dat ambulances na gemiddeld 10 ½ minuut een defibrillatieschok konden geven, terwijl burger hulpverleners dat gemiddeld al na 8 minuten na de 112-melding konden, een winst van 2 ½ minuut. In 10% van de gevallen gaf de burger hulpverlener de schok binnen 6 minuten, de ambulance lukte dat maar in 2,5% van de gevallen.

Nieuw onderzoek toonde winst in overleving

Betekent eerder defibrilleren door burger hulpverleners ook meer overleving? Dat is recent door ARREST onderzocht en eind 2021 gepubliceerd in het European Heart Journal. Deze studie was speciaal gericht op mensen thuis, omdat daar de AED nauwelijks werd toegepast. Wij vergeleken de overleving in twee jaar vóór introductie van de alarmering van nabije burger hulpverleners met de twee jaar na introductie. Na introductie in Noord-Holland Noord steeg de overleving voor mensen thuis die van de AED daadwerkelijk een schok kregen, van 26% naar 39%, een forse verbetering. Ook als met alle complicerende variabelen rekening werd gehouden, bleek de totale overleving 1,5 zo groot na introductie van de burger hulpverlening met AED.

Wat is nodig om een burgerhulpverlening systeem op te zetten?

Als je snel wil reageren op een hartstilstand heb je een grote dichtheid van AEDs nodig: altijd moet er een AED vlakbij zijn, naar schatting 2 AED’s per km², zo bleek uit ons eerdere onderzoek. Die AEDs moeten worden gekocht en geplaatst. Dat moet niet geheel zonder sturing, anders staan er drie AEDs op een kluitje in drie naast elkaar gelegen supermarkten. En dat is niet zinvol. En als de supermarkten sluiten is er plotseling niet één meer beschikbaar. Ze moeten dus buiten hangen in een (verwarmde) kast. Nog belangrijker is dat de AEDs echt in de woonbuurten zijn met onderling maximaal 200-400 meter afstand. Een buurtinitiatief kan dat heel goed realiseren, zoals door de Hartstichting wordt gepropageerd in de “6-minuten zones”. Veel betrokken wijkbewoners hebben een voortrekkersrol gespeeld, stichtingen opgericht en geld bijeengesprokkeld. Maar als de buurt er niet voor voelt of het op een andere reden niet tot stand komt, is een wijk-of gemeente geleid initiatief nodig.

Ook potentiële hulpverleners moeten voldoende dichtbij wonen en werken, naar schatting 10-20/km². De hulpverleners moeten zich laten trainen in simpele, korte en goedkope cursussen die breed worden aangeboden. Ze moeten daartoe wel worden aangezet. Enthousiaste voortrekkers namen ook hier het initiatief met enorme inzet.

Alle ambulance-meldkamers hebben zich aangesloten bij het landelijke systeem van Hartslag Nu , de opvolger van AEDLocator. Dat is landelijk goed geregeld en nu volledig dekkend. Maar het is nog niet landelijk uniform wanneer en op welke locaties burger hulpverleners worden ingezet. Er zijn richtlijnen uitgevaardigd voor die inzet, maar die worden niet overal en altijd nagevolgd. Actieve kwaliteitsbewaking is daarvoor belangrijk, maar niet goed ingevoerd.

Wat is nodig om een burger hulpverlening systeem in stand te houden?

Op alle niveau’s (meldkamer, aanschaf, plaatsing en registratie van AEDs, training en aanmelding van burger hulpverleners) bleken champions, bevlogen leidinggevenden en vrijwilligers, regionale en lokale initiatieven te nemen. Zij zijn de motor van de organisatie zoals hierboven beschreven. Dat verloopt vaak zeer succesvol maar garandeert geen continuïteit. Daarvoor zijn structurele voorzieningen nodig. Vervangers met dezelfde bevlogenheid zijn niet zomaar gevonden, als de eerste “champion” de werkzaamheden staakt.

Financiering en onderhoud

Ook financiering is niet altijd gegarandeerd. Zo is vanuit gemeenten soms een opstartsubsidie verstrekt aan lokale initiatiefnemers, maar is niet voorzien in financiering van het vervolgtraject. Vaak wordt door lokaal initiatief geld bijeengebracht om een AED aan te schaffen. Een AED “leeft” gemiddeld ongeveer 10 jaar maar de “cost of ownership” over die levensduur is het dubbele van de AED aanschaf alleen. De onderhoudstoestand van de AED moet worden bewaakt: na enkele jaren moeten electroden en batterij worden vervangen, ook als er geen reanimatie met het apparaat is uitgevoerd. Servicebedrijven kunnen dit doen, vaak in samenhang met een contract met de leverancier van de AED. De kosten zijn substantieel. Zo’n onderhouds­contract is geen verplichting en is er feitelijk vaak niet. In onze ARREST ervaring is het geen grote zeldzaamheid als de electroden niet op tijd zijn vervangen of helemaal ontbreken, de batterij leeg blijkt of de AED zelfs helemaal niet meer in de kast aanwezig is. Sinds 2018 is voor het gebruik van de AED via de RAV een vergoeding voor electroden en controle na gebruik beschikbaar, maar alleen na echte inzet bij een reanimatie. Andere kosten als vervanging van de batterij, afschrijving en regulier onderhoud vallen daar niet onder. De eerste generatie AEDs moet al worden vervangen maar de financiering is geen vanzelfsprekendheid. Er is constante waakzaamheid geboden dat de AED infrastructuur goed onderhouden blijft. Daarvoor is een organisatie nodig en permanente financiering, die nu feitelijk ontbreekt.

Als je de kwaliteit niet blijft meten, gaat ze achteruit.

De keten van burger hulpverleners is een complexe interactie van professionals, leken en verschillende technologieën. Zicht houden op het goed functioneren van die keten en of het beoogde doel (vroege defibrillatie) gerealiseerd blijft, is belangrijk. Er is nu geen gestructureerd registratiesysteem dat -zoals ARREST dat kon- van alarmering tot ontslag uit het ziekenhuis de keten analyseert en er verslag van doet. Een landelijk registratiesysteem van reanimaties is gewenst maar is nog niet van de grond gekomen. Nederlandse resultaten van reanimatie behoren tot de allerbeste van de wereld en burger hulpverlening en AED gebruik spelen daarbij een centrale rol. Daarmee blijven jaarlijks honderden levens van goede kwaliteit behouden. De kern van het systeem blijft de vrijwillige hulpverlener en lokale AEDs. Maar het succes zal alleen behouden blijven als er omheen een schil van structurele organisatie en financiering ontstaat.

Door Karel van Berk, initiatiefnemer van Het Ouden Huis.

Het is koffietijd en ik zit in de grote eetkeuken van Het Ouden Huis met mijn laptop aan de ronde tafel. We zijn net een paar maanden geleden open gegaan. Bewoners scharrelen voorbij en één van hen wil toch het verhaal van de verkoop van zijn woning even kwijt. ‘Nog voor de makelaar het bord “te Koop” in de tuin had gezet waren ze gebeld door een jong stel dat op zoek was naar een rijtjeshuis en vroegen of ze het konden kopen. Hij had gezegd: als je de vraagprijs betaalt, is het goed. En hij heeft direct de makelaar gebeld om te zeggen dat er al een koper was die de vraagprijs wilde betalen. De makelaar had gezegd dat hij er meer voor kon krijgen omdat er mensen zullen zijn die gaan overbieden. Tegen de zin van de makelaar heeft hij gezegd dat het jonge stel de woning mocht kopen voor de vraagprijs. Hij glunderde bij de gedachte dat er een jong stel ging wonen net als zij 50 jaar geleden.

Het is een prachtverhaal over doorstroming van senioren die ruimte bieden voor jonge gezinnen en starters in de markt. Deze bewoner woont nu samen met zijn dementerende vrouw in een appartement in Het Ouden Huis. Hij laat ons regelmatig weten hoe fijn hij het vindt dat hij en zijn vrouw op de verzorging kunnen terugvallen als het nodig is. Zo houdt hij het zelf ook veel langer vol.

De behoefte is enorm

Voor mij is het overduidelijk dat senioren bereid zijn te verhuizen als het aanbod aansluit op de vraag. Op verzoek van de redactie ben ik gevraagd mijn suggesties te delen over hoe de vraag naar geschikte seniorenwoningen het beste concreet te maken is. Er is voor mij wel een onderscheid in de doelgroep senioren. De vitale senioren die net gestopt zijn met werken. Meestal eind 60 begin 70. Zij hebben nog een verre horizon. En de echt oude senioren van meestal 80 jaar en ouder die hun leefwereld kleiner zien worden en er zeker van willen zijn dat er zorg in de buurt is als ze daar behoefte aan hebben. Een substantieel deel van deze groep heeft al een indicatie op grond van de WMO de ZVW of de WLZ. Deze groep zal tot 2040 nog fors gaan groeien. In het rapport “Tekort woningen voor ouderen ook probleem voor de zorg” van ABN AMRO d.d. januari 2022 wordt geschat dat het aantal senioren dat niet zelfstandig kan wonen zal groeien van 190.000 in 2019 naar 300.000 in 2040 en het aantal dat enige vorm van ondersteuning nodig heeft van 600.000 naar 945.000. Ik richt mij in dit artikel op de laatste doelgroep met als verbijzondering de lage en de middeninkomens. Deze groep is immens groot en zit klemvast in het huis waar ze wonen. Deze senioren willen vaak ontzorgd huren in een betaalbare woning waar ze trots op kunnen zijn. Niet te klein en niet te groot; 50 tot 70 m2 woonoppervlak. In een kleinschalige setting passend bij hun belevingswereld van maximaal circa 50 bewoners (ongeveer 40 woningen). Een vrouw van 80 jaar verruilt niet haar eengezinswoning met tuin voor een woning in een grootschalig woongebouw waar je vreemde mensen op de gang zal tegen komen. Worden het er veel meer dan is onderling contact geen vanzelfsprekendheid meer. De keuze voor de lage- en middeninkomens is meerledig. Voor de hoge inkomens is veel aanbod van particuliere zorg. Maar waarom zou iemand met een laag inkomen niet ook de keuze mogen hebben te verhuizen naar een waardige woonomgeving? Daarnaast zal de doorstroming naar starters en jonge gezinnen (met meestal een minder grote portemonnee) groter zijn wanneer lage- en middeninkomens hun woning achter laten dan bij de hogere inkomens.

Het Ouden Huis deed in 2021 een behoefteonderzoek naar passende seniorenwoningen voor de doelgroep 80 plus en concludeerde een vraag van ruim 40.000 huishoudens in heel Nederland[i]. Als je aan deze behoefte tegemoet wil komen, dan zouden er nu verdeeld over Nederland 1.000 projecten van 40 woningen in uitvoering moeten zijn. De bouwproductie van nieuwbouwwoningen in Nederland ligt de laatste jaren rond de 70.000. Als je dat tegen elkaar afzet, dan zou nu meer dan de helft van de nieuwbouwwoningen gebouwd moeten worden voor senioren om de achterstanden in te lopen. Afgezet tegen de 350 gemeenten die Nederland telt, zouden er op dit moment in elke gemeente wel een paar projecten in uitvoering moeten zijn. Ik zie dat niet gebeuren en de vraag is waarom. De demografie en de talloze onderzoeken die wijzen op de vergrijzing laten al heel lang zien dat deze vraag naar passende woningen er aan zit te komen. En toch gebeurt er veel te weinig tot niets.

Aanbevelingen

Daarom een aantal aanbevelingen voor gemeenten en Rijk.

1. In gesprekken met gemeenten krijgen we regelmatig te horen dat er geen geschikte locaties zijn voor de bouw van een Ouden Huis. Maar als je weet dat er de afgelopen jaren door heel Nederland circa 70.000 woningen worden gebouwd waarvoor kennelijk wel locaties worden gevonden, dan lijkt dit argument niet valide. In bijna elke gemeente worden jaarlijks wel nieuwbouwwoningen gebouwd. Het punt is dat we niet de juiste woningen bouwen voor de juiste doelgroep. Gemeenten zouden ontwikkelaars moeten verplichten om bij nieuwe plannen de komende jaren minimaal 25% van de nieuwbouwwoningen te ontwikkelen voor senioren met een latente zorgbehoefte in het lage en middensegment in kleinschalige volumes van 30 tot 40 woningen. Zo kan de achterstand in enkele jaren worden ingelopen. Het is misschien niet hip en zal vast en zeker minder opleveren dan reguliere eengezinswoningen. Het eerder aangehaalde rapport van ABN AMRO geeft aan dat van de 1 miljoen te bouwen woningen tot 2030 er minimaal 400.000 tot 500.000 levensloopbestendige woningen voor senioren gebouwd moeten worden. Dat zou pleiten voor een norm van 40% of 50%. Het verschil is verklaarbaar omdat ABN AMRO in haar rapport zich op de grotere groep senioren vanaf 65 jaar richt waar wij dat doen vanaf circa 80 jaar. Het is derhalve bikkelhard nodig een stevige norm te zetten op de bouw van seniorenwoningen, al was het alleen maar om de zorgvraag te reduceren wat ook in het rapport van ABN AMRO wordt aangegeven. Zij leggen de relatie tussen de toenemende vraag naar zorg en de hoge kosten van zorg aan senioren die in een ongeschikte woning wonen. Wie in een kleinschalige setting woont, zal bovendien meer welzijn ervaren. “Een onsje meer welzijn scheelt een kilo zorg” wordt wel eens beweerd. De Minister van Wonen Hugo de Jonge kwam recentelijk (maart 2022) met de nationale woon- en bouwagenda. Daarin staat onder andere …….. “De groeiende groep ouderen vergt een andere benadering dan in het verleden. Ook hier moeten we regie nemen vanuit het Rijk. Dat betekent sturen op voldoende passende en toekomstbestendige woningen voor ouderen”…. Gemeenten zullen het naar mijn inschatting politiek makkelijker vinden wanneer het Rijk elke gemeente targets gaat opleggen om zo een vuist te kunnen maken naar ontwikkelaars die de voorkeur geven aan meer winstgevende ontwikkelingen.
2. Maak daarbij ook een keuze waar die woningen moeten komen. Voor deze doelgroep is dicht bij voorzieningen aantrekkelijk. Het rapport Doorstroming  stimuleren van senioren op de woningmarkt van Platform31 spreekt van triple A: dichtbij Arts Apotheek Albert Heijn/Aldi. Maar wees realistisch. Het is verleidelijk te denken dat een locatie ongeschikt is omdat de winkels, de huisarts of de bushalte meer dan 500 meter weg zijn. Die plekken zijn vaak al wel bezet en als ze er zijn is het dure grond wat de financiële haalbaarheid extra onder druk zet. Wachten op een locatie die aan alle eisen voldoet is als zoeken naar een speld in een hooiberg. Het is een illusie om te denken dat als de stelling is dat minimaal 25% of zelfs 50% gebouwd moet worden voor senioren al deze woningen dichtbij voorzieningen realiseerbaar zijn. De urgentie is enorm. Leg de lat dus niet te hoog.
3. Vaak ontmoet een initiatiefnemer weerstand omdat iets niet kan. Veel discussies gaan over bestemmingplannen. Is het nu een maatschappelijke bestemming vanwege de zorg of een woonbestemming vanwege het wonen? Kijk als gemeente liever naar wat er wel kan en neem hindernissen weg. Omarm herbestemming van locaties, ook al is het niet voor de hand liggend om in een anonieme kantorenwijk of op een boerenerf senioren woningen te gaan bouwen. Kies voor een dubbelbestemming en laat als de huidige bestemming niet past ontwikkelaars vooraf in de omgeving draagvlak zoeken voor het plan in lijn met de omgevingswet.
4. Financiering van sociale huurwoningen onder de liberalisatiegrens is lastig. Woningcorporaties zijn hiervoor opgericht en kunnen hiervoor via het WSW goedkoop geld lenen omdat gemeenten hiervoor als achtervang optreden. Woningcorporaties kunnen ook middeldure huurwoningen bouwen maar niet elke woningcorporatie wil dat ook. Er zijn sociale ondernemers en woongroepen die goedkope en middeldure huurwoningen in een kleinschalige woonvorm willen neerzetten. Maar dan is de financiering een probleem. Via de Stimuleringsregeling Wonen en Zorg kan voor de financiering een overheidsgarantie worden verkregen. Helaas is deze regeling ontoereikend om het verschil te kunnen maken. De looptijd zou bijvoorbeeld van 10 jaar naar minimaal 20 jaar moeten. Wat ook kan, is dat aanvullend door de gemeente een langlopende garantie wordt afgegeven waardoor het eerder financierbaar wordt. Uiteraard onder de voorwaarde dat de woningen beschikbaar blijven in de sociale huur zolang de garantie loopt. De bijvangst kan zijn dat nieuwe woonvormen die bijdragen aan hervormingen in de zorg meer kans krijgen zich te bewijzen. Verandering komt immers zelden van binnenuit.
5. Voor iemand van 80 jaar moet het wel heel verleidelijk zijn om te verhuizen. Het eerder aangehaalde rapport van Platform31 geeft aan dat senioren niet willen verhuizen vanwege de prettige eigen woning (circa 90%), een prettige woonbuurt (circa 60%) en de aanwezigheid van voorzieningen (circa 40%). Dus de voordelen van een nieuwe woning moeten wel heel groot zijn wil iemand die beslissing nemen. Stel dat je net verhuisd bent en een hersenbloeding krijgt? Moet je dan niet alsnog naar het verpleeghuis? Het is dus noodzakelijk dat er 24-7 verpleeghuiszorg geboden kan worden. Er zijn echter weinig thuiszorgorganisaties die dat bieden. Zorg daarom dat de ontwikkelaar dit borgt bij de planontwikkeling. Voor wie nog weinig mankeert maar wel wil verhuizen, is het absoluut noodzakelijk dat het een normale zelfstandige woning is zoals ieder andere woning. Een huis met een eigen keuken, badkamer, toilet, woon- en slaapkamer. Je moet trots kunnen zijn op waar je woont. Een 80-jarige die geen zorg nodig heeft, gaat niet verhuizen naar een verpleeghuiskamer. Ook al hoeft hij of zij geen trappen meer te lopen.

Aan de slag

Tot slot blijft in alles van belang dat er koersvast bestuur met lef nodig is. De urgentie is dusdanig hoog en de doorlooptijd van een plan al gauw 5 tot 10 jaar dat we stevig moeten inzetten op een verandering van het bouwprogramma. Het rapport “Oud en Zelfstandig in 2030 – Een Reisadvies” stelde in haar conclusie: “Ga (ver)bouwen”. dat laat aan duidelijkheid weinig te wensen over. Daarbij is het van belang dat bestuurders in den brede kijken vanuit meerdere beleidsvelden waaronder welzijn, zorg, ruimtelijke ordening, betaalbaarheid van wonen, doorstroming, kansen voor starters en financiering van betaalbare woningen.

Gemeenten hebben de natuurlijke reflex om eerst nog een onderzoek te doen alvorens stappen te zetten. Maar het verhaal van de bewoner die zo verguld was dat hij zijn woning had verkocht aan een jong stel spreekt boekdelen. Meer onderzoek is echt niet nodig en biedt alleen maar ruimte om besluiten vooruit te schuiven. Daarvoor ontbreekt domweg de tijd. Het Rijk kan daarbij helpen door harde eisen te stellen voor de bouw van seniorenwoningen.  De gemeente die beleidsvelden weet te integreren en substantiële aantallen woningen bouwt voor senioren met een latente zorgbehoefte zal zien dat de vraagstukken rondom de vergrijzing meer beheersbaar worden en er voor jongeren weer kansen komen in de markt. Aan de slag zou ik zeggen.

---

[i] Het Ouden Huis heeft de behoefte bepaald op basis van eigen empirisch onderzoek door te kijken naar het aantal belangstellenden als percentage van het totaal aantal huishoudens en dat te vermenigvuldigen met het percentage dat daadwerkelijk reageerde op een woning van Het Ouden Huis en geëxtrapoleerd naar heel Nederland

Er loopt al veel aan samenwerking in Nederland om onze gezondheid te bevorderen. Denk aan de lokale preventieakkoorden of gezonde regio’s van de academische ziekenhuizen. Ondanks dit goede begin moet er nog veel meer gebeuren.

Goede gezondheid kan alleen als over de lijnen van de zorg en overheden heen wordt samengewerkt. Want langer leven is fijn, maar niet als dit langer leven in ongezondheid betekent. Door dit besef verschuift de focus, die traditioneel gericht is op gezondheidszorg, naar de nieuwe focus gericht op een gezonde samenleving en de aanpak van organiseren naar sturen.

Inmiddels hebben we bij de bestrijding van de COVID-19 pandemie geleerd dat de te beschermen mens c.q. burger c.q. doelgroep, zelf misschien wel de belangrijkste schakel vormt om alle maatregelen en goede voornemens, op weg naar een gezonde generatie, ook succesvol te laten zijn!

Hoe moet regionaal worden samengewerkt om de burger optimaal te betrekken bij de doelstellingen voor een gezonde generatie? Kom voor antwoorden op deze en vele andere vragen op 21 april naar de Galgenwaard in Utrecht!