Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht; Ingrid Staal, gepromoveerd Jeugdverpleegkundige GGD Zeeland en Marcel de Krosse, arts en strategisch adviseur bij het CIZ te Utrecht. De auteurs schrijven op persoonlijke titel.

Cliënten stromen de jeugdzorg vooral binnen via drie verwijzende hulpverleners: huisartsen, jeugdgezondheidszorg en de sociale wijkteams. Wie de instroom wil reduceren, doet er goed aan de volgende ontwikkelingen in gang te zetten:

1. Inzet van jeugdhulp bij lichte beginnende  problemen te beleggen bij jeugdgezondheidszorg. Bij de Praktijk-Ondersteuner van de Huisarts (POH-Jeugd) en bij huisartsen zelf.  
2. Inzet van multidisciplinaire hulp aan kinderen én ouders (bijvoorbeeld aan gezinnen met én opvoedings-, relationele én financiële problemen) te laten coördineren vanuit breed samengestelde sociale wijkteams.  
3. Alleen de hulp aan jeugd bij zwaardere problematiek te betalen uit de Jeugdwet.

De auteurs gaan hieronder in op deze ontwikkelingen. Voor de bespreking van universele en selectieve preventie bij de jeugd verwijzen zij naar andere artikelen in deze special, vooral die van Paul van der Velpen en het interview met Ronald Meij.

Inleiding

De meest recente CBS-statistiek van april 2021 levert het volgende beeld op van jeugdhulp , betaald vanuit de Jeugdwet:

• Het aantal jongeren in de jeugdhulp steeg sinds 2015
• In 2020 ontvangt bijna één op de tien jongeren jeugdhulp
• Belangrijkste verwijzers naar de jeugdhulp zijn huisartsen en sociale wijkteams
• Jeugdartsen verwijzen weinig, ook al zien zij vele kinderen per jaar.
• De gemiddelde behandelduur  neemt sinds 2017 toe en duurt in 2020 meer dan een jaar.
• Een klein aandeel van de trajecten duurt korter dan drie maanden.

De onderbouwing van deze zes bevindingen staat vermeld in bijlage 1 bij dit artikel. De  cijfers betekenen het volgende. De aanname in 2014 was, dat het  aantal jongeren zou dalen, omdat gemeenten als meest nabije overheid 1. hun problemen beter kennen   en 2. lichte hulp eerder inzetten en informele zorg mobiliseren.  Deze beleidstheorie is niet uitgekomen.

Op 8 april 2021 publiceerde de stuurgroep Maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet haar gelijknamige rapport op verzoek van het ministerie van VWS en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). Deze draagt ook de naam van haar voorzitter: de commissie Sint De auteurs van dit special-artikel winkelden in de opsomming van beleidsopties van deze stuurgroep.  De keuze viel op opties met een relatie met systeemtheorie, waarin in-, door- en uitstroom van cliënten centraal staan. Er bestaan goede ervaringen met systeembenaderingen in andere sectoren binnen en buiten de zorg. Wij wijzen op verschuivingen van de tweede lijn naar de eerste lijn, de opkomst van zorgpaden en klinische paden binnen de medisch-specialistische zorg, de ambulantisering in de ggz en de verlaging van het aantal opnamen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen per 1000 65-plussers.

Jeugdwet gaat zich richten op  zware problematiek

Het Stuurgroep-rapport en systeembenadering volgend komen hieronder tien voorstellen aan de orde om de instroom van cliënten in de Jeugdwet te beperken en de door- en uitstroom van hen te vergroten.

1. Omschrijf beter de zorgplicht in het voortraject naar  de Jeugdwet 

In de huidige Jeugdwet is omschreven dat gemeenten jeugdhulp moeten bieden bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen, tenzij de eigen mogelijkheden en probleemoplossend vermogen toereikend zijn. Deze omschrijving is te uitgebreid. Ze houdt er geen rekening mee dat in voortrajecten (bij huisarts, sociaal wijkteam, jeugdgezondheidszorg en onderwijs)  ook een zorgplicht bestaat voor preventie en lichte interventies. Op dit moment is onvoldoende omschreven waaruit deze zorgplicht bestaat, wat de eigen taken zijn van de genoemde verwijzers en wat gebruikelijke zorg is van ouders.  

2. Begrens de hulp binnen de Jeugdwet tot de volgende zware problematiek:

• De veiligheid van  de jongere (nul tot en met 22 jaar) is in het geding.  Er dreigt kindermishandeling, huiselijk geweld of de woonomgeving is onveilig.
• De jongere kan zonder jeugdhulp onvoldoende deelnemen aan het gewone leven zoals naar school gaan en sporten. Dit kenmerk geldt in ieder geval voor kinderen met een psychische aandoening en/of een vastgestelde ziekte waarbij het eigen vermogen van het kind en de omgeving ontoereikend zijn.
• De sociale omgeving van het kind is onvoldoende in staat om op eigen kracht het kind in een gezinssituatie te laten opgroeien en te ondersteunen in een gezonde ontwikkeling. Dit speelt bijvoorbeeld bij kinderen van ouders met een beperking.

Dit voorstel sluit aan  bij het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind en wordt uitgebreid besproken in het genoemde Stuurgroep-rapport.

3. Hanteer een en hetzelfde triagesysteem voor toegang tot de Jeugdwet ongeacht de cliëntroute via huisarts, wijkteam of jeugdgezondheidszorg. Dit komt ook voor bij de spoedzorg waar de  Nederlandse Triage Standaard (NTS) geldt voor toegang tot de acute zorg  via huisartsen, ambulance-meldpost en seh’s van ziekenhuizen. Bij het creëren van de NTS was de aanpak: zwaan-kleef-aan. Er was en is geen sprake van een topdownbenadering. De Wet Langdurige Zorg hanteert de gemeenschappelijke indicatiestelling  van het CIZ. Deze wordt gehanteerd door indicatie-adviseurs van het CIZ, zelfverwijzers en verpleegkundigen bij zorgaanbieders die cliënten doorverwijzen. Hier pleiten wij voor een Triage-Standaard Jeugdwet met draagvlak bij gemeenten, branche-organisaties van professionals zoals huisartsen, jeugdgezondheidszorg en sociaal werkers); van jeugdhulp aanbiedende instellingen zoals Actiz en van kenniscentra zoals NJI, NCJ en Trimbos Instituut.  

4. Hanteer één methodiek van interviewen als startpunt voor de Jeugdwet Triage Standaard.

Er zijn thans voor gemeenten en professionals vier soorten van gestructureerde interviews beschikbaar om als triage instrument te dienen : de SPARK, de GIZ, SamenStarten en de 360°CHILDoc. ZonMw heeft  een uitstekende vergelijkend overzicht gemaakt van deze vier methoden om zorgbehoeften te bepalen. Hieronder volgen enkele vergelijkende opmerkingen van onszelf.

• Triage houdt in het inventariseren van de zorgvraag, het bepalen van de urgentie daarvan en het bepalen van de meest geschikte hulpverlener en interventie. Elk van de vier instrumenten behoeven aanpassing en inperking als zij als triage-instrument  worden gebruikt.
• De  validiteit en betrouwbaarheid van elk van de methoden is bewezen. Het zijn alle goede instrumenten om zorgbehoeften te inventariseren. De SPARK, GIZ en 360°CHILDoc  zijn te gebruiken voor de leeftijden min negen maanden tot 23 jaar. SamenStarten is ontwikkeld voor jonge kinderen.
• Voorafgaand aan het gestructureerde interview met de SPARK is digitaal een Balansmeter in te vullen door ouders of jongeren. Dat biedt de mogelijkheid tot anonieme data-aggregatie voor beleid van gemeenten en zorgaanbieders.
• Voor elk van de  vier methoden geldt dat ze ook te gebruiken zijn op andere momenten dan bij de start van de jeugdhulp, bijvoorbeeld bij grote veranderingen tijdens de hulpverlening of bij de afsluiting ervan. 

Wij bevelen voor de korte termijn aan, dat elke gemeente kiest voor één van de  vier opties en niet kiest voor zelf ontworpen, niet-geteste vragenlijsten en -formulieren. Voor de lange termijn ligt er een uitdaging aan de ontwerpers van de hierboven genoemde  vragenlijsten om mee te werken aan de totstandkoming van één Jeugdwet Triage Standaard. Hierbij geldt wel een waarschuwing:  de vier instrumenten hebben elk hun eigen sterke punten. Ze zijn elk ook voor andere doelen en situaties in te zetten dan alleen voor triage.

5. bekostig vooral effectieve interventies

De rapporten van de commissie-Sint en van onderzoeksbureau AEF geven aan dat de jeugdhulpverlening vooral gebruik zou moeten maken van wetenschappelijk bewezen interventies. Ook geven deze rapporten aan, dat de effectiviteit van veel jeugdhulp niet bewezen is. Wij volgen hun constateringen en wijzen erop dat juist voor de interventies bij zwaardere problematiek wel vaak bewezen interventies beschikbaar zijn. In navolging van het Nederlands Jeugd Instituut bevelen wij aan, dat gemeenten bij het inkopen van niet-bewezen interventies stimuleren dat bij de aanbieders ervan monitoring en externe onafhankelijke evaluaties plaatsvinden.     

6.  Speel tijd vrij bij jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen voor zwaardere problematiek bij de jeugd

Vervolgonderzoek naar de SPARK-methode heeft aangetoond dat het aanbieden van e-consulten voor de laag risico groep grote tijdwinst oplevert voor jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen. Dit speelt tijd vrij voor 1. de inzet van kortdurende interventies bij ouders met verhoogd risico op zwaardere problematiek en 2. Voor de inbreng van preventieve jeugdgezondheidszorg kennis en vaardigheden binnen de eveneens door  gemeenten betaalde sociale wijkteams. Er is wellicht meer tijdwinst te boeken: Jeugdartsen  besteden op dit moment ook tijd aan  het toedienen van vaccinaties opgenomen in het Rijksvaccinatie-programma. Wellicht zijn er lessen te trekken door de inzet van personeel en de stroomlijning van de werkprocessen  bij de corona vaccinaties te vergelijken met die van het Rijks Vaccinatie Programma.

7. Ontwerp een standaard voor samenwerking tussen huisartsen en jeugdgezondheidszorg

Stel dat er tijd wordt vrijgemaakt via voorstel 6 bij jeugdartsen voor samenwerking met huisartsen, kinderartsen en andere specialisten. Deze kan vorm krijgen binnen de zogeheten Integrale Vroeghulp en betreft  jeugdhulp via de zogeheten medische route. Gemeenten hebben geen formele macht over het aantal verwijzingen dat deze artsen uitschrijven naar de jeugdhulp. Gelet op de hoge werkdruk  van huisartsen is te verwachten dat zij openstaan om volgens een multidisciplinaire standaard hun begeleiding en monitoring van jongeren uit zogeheten multi problem families over te dragen aan jeugdartsen. Dan kan het motto Een (medisch en sociaal) plan, één gezin en één regisseur  vorm krijgen. Onze verwachting is dat  samenwerking volgens zo’n standaard het aantal verwijzingen van huisartsen naar dure psychiatrische hulp vermindert.

8. Werk aan dubbelbenoemingen van POH’s jeugd en jeugdverpleegkundigen

De afgelopen jaren zijn in tal van gemeenten initiatieven ontwikkeld gericht op jeugd met zowel  lichamelijke als sociale problemen. Aan drie daarvan besteedde deze Nieuwsbrief reeds aandacht: kinderen met ernstig overgewicht, de nazorg van prematuur geboren kinderen en  kinderen met chronische aandoeningen en ook psychosociale  problemen. Voor dergelijke groepen kinderen hebben jeugdverpleegkundigen een uitstekend competentie-profiel: zij hebben kennis van normale ontwikkeling, somatische ziekten én van psychosociale begeleiding. Er is veel voor te zeggen om dergelijke jeugdverpleegkundigen ook een aanstelling te bieden als POH jeugd bij een huisarts. Dan is er tevens rechtstreeks overleg tussen deze laatste en de jeugdverpleegkundige. 

9. Las evaluatiemomenten in voor beslissingen over wel of niet  voortzetten van de jeugdhulp  

Zoals gezegd nam in de afgelopen jaren de begeleidingsduur van cliënten in de Jeugdwet toe van 310 dagen in 2017 tot  385 dagen in 2020. De auteurs van dit artikel weten niet de oorzaken hiervan. Wij formuleren enkele hypotheses die in onderzoek zijn te toetsen:

• De contactfrequentie tussen professional en cliënt is gedaald (bijvoorbeeld ten gevolge van hoog arbeidsverzuim  onder professionals). Daardoor stagneert herstel bij de cliënt en stijgt de jeugdhulp-duur.
• De jeugdhulp kan  cliënten niet terugverwijzen naar gepast onderwijs, huisartsen, jeugdgezondheidszorg  .
•  Er ontbreekt een financiële prikkel bij professionals en/of de instellingsleiding om  een zorgverleningstraject af te ronden. Zo lang onderzoek geen oorzaken benoemt, houden wij ons op de vlakte. Wel is het altijd goed om vooraf, reeds bij de triage, evaluatie momenten te benoemen over wel of niet voortzetten van de jeugdhulp.

10. Betaal deels per consult maar ook op basis van prevalentie en incidentie van zwaardere problematiek binnen de eigen gemeente.

Vele GGDs  brachten in de afgelopen tien jaar  statistische overzichten uit over de gezondheid en welzijn van alle jeugdigen van de betreffende GGD-regio. Voorbeelden hiervan zijn onder de verzamelnaam  jeugdmonitor te vinden  op het internet. Aan deze overzichten kleven twee beperkingen.

• Zij bieden geen zicht op het aantal jeugdigen met zwaardere opgroei- en  opvoedproblemen.  Daardoor bestaat geen inzicht van het bereik van de jeugdhulpverlening.  De monitoren kunnen daarom niet als een van de grondslagen voor de bekostiging  van de jeugdhulpverlening worden gebruikt.
• De monitoren zijn veelal gebaseerd op steekproeven van vragenlijstonderzoek waaraan altijd respons percentage en betrouwbaarheidsmarges gekoppeld zijn.  Ze zijn niet gebaseerd op de uitkomsten van routinematig  verzamelde data van de jeugdgezondheidszorg en jeugdhulp. Dat kan niet, omdat de bruikbaarheid van digitale kind dossiers afhankelijk zijn van de mate van registreren door de professional en  onvoldoende zijn toegerust voor data-aggregatie.  

Indien jeugdmonitoren een betere meer betrouwbaar inzicht bieden in de incidentie en prevalentie van zware opvoed- en opgroei problematiek binnen de gemeente, dan kunnen deze als eerste grondslag dienen voor de bekostiging. De tweede grondslag blijft dan de omvang van de verleende dienstverlening.

Tot besluit

Als bovenstaande tien voorstellen leiden tot minder instroom, korter durende hulptrajecten en een  grotere uitstroom daaruit en tot een betere gezondheid en welzijn van jongeren met zwaardere problematiek, dan heeft dit artikel aan haar doel beantwoord.

---

Door Guus Schrijvers

Eind oktober stuurde VWS-Minister Van Ark naar de Tweede Kamer een evaluatie  van de CIZ-indicatiestelling.  Deze heeft meerwaarde. Twee punten kunnen anders: het meewegen van mantelzorg bij de indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg (Wlz) én het niet meer afgeven van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) maar van indicaties op maat. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt hieronder de evaluatie en de voorzichtige voorstellen tot verandering.

Maatschappelijke Kosten Baten Analyse 

 De waarde van onafhankelijke indicatiestelling in de Wlz, dat is de titel van de recente evaluatiestudie die het adviesbureau AEF uitbracht aan het Ministerie van VWS.  De publicatie telt 63 pagina’s verdeeld over zes hoofdstukken en drie bijlagen. Na twee inleidende hoofdstukken met aanleiding en probleemstelling introduceert AEF in hoofdstukken 3 en 4 haar evaluatiemethode: de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse (MKBA). Deze vergelijkt een nuloptie met een alternatief. Als nuloptie fungeert de centrale, onafhankelijke indicatiestelling en als alternatieve optie  de indicatiestelling door decentrale zorgaanbieders. In hoofdstukken 5 en 6 presenteert AEF haar uitkomsten waarvan de drie bijlagen de berekeningen bevatten.  De lezers die niet bekend zijn met de MKBA raad ik aan de heldere uiteenzetting daarover in hoofdstukken 3 en 4 te lezen. Hieronder komen alleen de probleemstelling en de uitkomsten aan bod.

Acht vormen van meerwaarde 

De hoofdvraag van de evaluatie is: Wat is de maatschappelijke meerwaarde van een onafhankelijke (en centrale) indicatiestelling voor de Wlz, ten opzichte van een situatie waarin zorgaanbieders deze verantwoordelijkheid hebben? Deelvragen zijn 1. Waaruit bestaat de maatschappelijke meerwaarde? 2. Wat is de omvang in euro’s van de maatschappelijke meerwaarde? 3. Hoe is de meerwaarde mogelijk nog te vergroten ten opzichte van de huidige situatie?

De AEF-onderzoekers  benoemen acht vormen van meerwaarden van de bestaande CIZ-indicatiestelling ten opzichte van de alternatieve optie: 1. Minder onterechte toegang tot de Wlz; 2. minder verkeerd geïndiceerde zorgprofielen; 3. minder crisisopnamen door kort wachten op een indicatie; 4. meer eigen bijdragen van cliënten door gepaste indicatiestelling; 5. meer keuzevrijheid in de leveringsvorm; 6. efficiency winst bij het verzamelen van landelijke informatie; 7. minder indicatieadviseurs nodig door schaalvoordelen; 8. meer handen aan het bed, want zorgverleners hoeven niet te indiceren.   

Meerwaarde van 163 miljoen euro per jaar

Van elke meerwaarde toetsen de AWEF onderzoekers (op basis van door derden verricht veldonderzoek), of deze inderdaad bestaat  en wat de omvang is. Ik geef een voorbeeld van de auteurs voor de eerste twee meerwaarden. In 2017 en de eerste helft van 2018 vond het Experiment Regelarme Instellingen (Erai) plaats als onderdeel van het VWS programma Waardigheid en Trots. Gedurende dit experiment brachten zorgaanbieders 2615 indicatie-adviezen uit die zij daarna voorlegden aan het CIZ.  Hiervan beoordeelde het CIZ 2347 (gelijk aan 90 procent) als correct. Bij 59 adviezen (2 procent) verleenden zorgaanbieders onterecht toegang tot de Wlz en bij de overige 209 adviezen (8 procent) indiceerden zij  een verkeerd zorgprofiel. Door de uitkomsten van deze steekproef te extrapoleren naar de ca. 300.000 afgegeven indicaties per jaar en te vermenigvuldigen met de gemiddelde waarde in euro’s per indicatie berekenen zij een meerwaarde van 107 miljoen euro. Op vergelijkbare manieren bepaalden de onderzoekers de financiële invulling van andere vormen van meerwaarden. In totaal levert de MKBA, op deze manier berekend, 163 miljoen euro per jaar aan meerwaarde op. Om te voorkomen dat dit getal een eigen leven gaat leiden,  bieden de onderzoekers in hoofdstukken 5 en 6 andere vooronderstellingen aan, die evenwel volgens hen minder waarschijnlijk zijn.  Ik ben het eens met hun berekenwijze, maar vind de aangegeven mechanismen achter elke soort meerwaarde interessanter dan het precieze bedrag ervan.

Maatwerkprofielen leiden tot lagere kosten van de Wlz

Bij de huidige CIZ-indicatiestelling stelt de indicatiesteller het benodigde zorgprofiel vast op basis van de problematiek van de persoon in kwestie. Het Rijk heeft deze zorgprofielen vastgesteld. In totaal bestaan er veertig. Daarin brengt het CIZ jaarlijks die 300.000 personen onder. Zij vertonen een grote onderlinge diversiteit in problematiek, behoeften en omstandigheden. Deze diversiteit is volgens de AEF onderzoekers niet te vangen in de genoemde veertig  zorgprofielen.  Wanneer al op het niveau van de indicatiestelling de profielen meer op maat gesneden kunnen worden, leidt dit tot meer passende zorg maar ook tot meer doelmatige zorg. Dit maatwerk biedt ruimte om aan deze individuele indicatiestelling een voucher te verbinden waarmee cliënten kunnen winkelen bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Hierover schreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.

Mantelzorg meewegen bij de indicatiestelling

Momenteel neemt de CIZ-adviseur slechts de cliënt en diens zorgvraag mee bij de indicatiestelling voor de Wlz. Dit is anders dan bij bijvoorbeeld de Wmo, waarin ook de mantelzorger van de persoon in kwestie een plek krijgt bij het bepalen van wat nodig is. De Wlz kent thans verschillende leveringsvormen  waarbij de cliënt thuis blijft wonen. Ik noem volledig pakket thuis (vpt), een modulair pakket thuis (mpt) of om de zorg zelf te regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). Het is goed denkbaar dat bij het breed meenemen van de omgeving van de cliënt het proces van indicatiestelling in een aantal gevallen een intramurale Wlz-indicatie niet nodig blijkt. Vanuit de problematiek en de wensen van de cliënt,  leidt dit tot een daling van de maatschappelijke kosten én een toename van de kwaliteit van leven.

Kortom

Op een schaal van vijf sterren verdient dit AEF-advies er vier. De gebruikte MKBA biedt veel inzicht in de mechanismen van de meerwaarden. De berekeningen zijn voldoende maar niet perfect. De twee suggesties over maatwerk-indicaties en mantelzorg meewegen vormen food-for-thoughts voor beleidsmakers zoals regering, Tweede Kamer, zorgkantoren en zorgaanbieders.  

Door Marcel de Krosse (op persoonlijke titel). 

Net als andere organisaties heeft de coronapandemie het CIZ niet onberoerd gelaten. Het virus heeft z’n sporen op diverse vlakken nagelaten. En nu het erop lijkt dat we mede door het beschikbaar worden van een vaccin weer langzaam terug kunnen naar de situatie van voor de uitbraak, is het een goed moment de balans eens op te maken. Want, wat zijn nu die gevolgen en wat valt er te leren uit deze – hopelijk – uitzonderlijke situatie? In deze column neem ik u mee in wat corona voor het CIZ heeft betekend en nog zal betekenen. 

Aanvragen voor WLZ-zorg

Laten we beginnen bij waar het voor het CIZ mee begint: de aanvraag voor Wlz-zorg. Hoewel onze inschatting bij de start van de uitbraak was dat de aanvraagstroom fors zou dalen, zagen we dat aanvankelijk toch niet. Pas in de tweede helft van april en in de maand mei zagen we een forse terugval qua aanvragen. In die periode werd ook meer duidelijk over m.n. de gevolgen voor deze kwetsbare populatie en kwamen berichten naar buiten over de onmogelijkheid om dierbaren te kunnen bezoeken in de instellingen. Dit voedt de veronderstelling dat mensen toch liever even wilden wachten met een aanvraag en het nog langer thuis probeerden te redden. Na die meimaand zat de aanvraagstroom weer op het niveau van dezelfde periode in 2019, incl. de gebruikelijke “vakantiedip” in de maand juni. We hebben nog geen antwoord op de vraag of de aanvragen na mei cliënten betroffen met een zwaardere zorgbehoefte dan gebruikelijk. 

Thuiswerken

Uiteraard gingen bijna alle medewerkers bij de start van de uitbraak ook direct vanuit huis werken. Dat was in die zin niet zo’n grote omslag, omdat m.n. de onderzoekers bij het CIZ al veelal vanuit huis werkten. Maar vanaf dat moment gold dat dus voor de hele organisatie. Dit had natuurlijk de nodige gevolgen voor de wijze van samenwerking, maar ook voor de vitaliteit van de medewerker zelf. Die gevolgen zullen echter niet anders zijn dan bij andere bedrijven die vrij plotseling moesten overschakelen op thuiswerken. En ook wij zien nu dat sommigen om diverse redenen weer terug verlangen naar werken op kantoor. De behoefte aan menselijk contact, anders dan via videobellen, is zeker een van de belangrijkste redenen hiervoor. 

Videobellen

De essentie van het indiceren voor de Wlz is het persoonlijk contact met de cliënt en diens omgeving. Omdat de CIZ-onderzoeker in korte tijd heel veel informatie moet zien te krijgen, is het van groot belang een idee te krijgen over het functioneren van de cliënt in diens eigen, veelal veilige omgeving. 
En wat te denken van een oordeel over de bereidwilligheid tot opname? In het kader van de Wet zorg en dwang moet de CIZ-onderzoeker daarover in sommige gevallen ook een oordeel vellen. Ook daarbij is een fysiek, face-to-face contact van wezenlijk belang. Het gaat immers over de rechtspositie van de cliënt. 
Op enig moment zagen we ons echter genoodzaakt om ook die essentiële huisbezoeken te staken en waar mogelijk te vervangen door videobellen. Kunt u zich dit al voorstellen bij een persoon met de ziekte van Alzheimer of iemand met een verstandelijke handicap? We hebben dan ook alles op alles gezet om die fysieke contacten, waar noodzakelijk, weer mogelijk te maken. Gelukkig zien de diverse instellingen daarvan ook de meerwaarde en faciliteren desgevraagd een dergelijk bezoek, waarbij de afgesproken maatregelen vanzelfsprekend in acht worden genomen. 

Wat er uit te leren valt

Helemaal terug naar de periode voor corona zullen we niet meer gaan. 
Daar, waar we voor die tijd wellicht nog erg terughoudend stonden t.o.v. videobellen, hebben we immers ontdekt dat er meer mogelijk is en het in sommige situaties een goede vervanging is van een huisbezoek. We horen terug van familie dat ze het prettig vinden op afstand digitaal aan te kunnen sluiten bij het gesprek waar een fysieke afspraak soms ook voor de familieleden veel (reis)tijd kost. Onderschat ouderen en hun omgeving niet in het gebruik van smartphone en computer, is de les. Nu is het de kunst om uit al die ervaringen goed naar boven te halen wanneer videobellen voor iedereen een goed alternatief kan zijn en wanneer een fysiek contact echt nodig is. 

Informatiegebruik

Meer nog dan voorheen, realiseren we ons dat we een schat aan informatie bezitten. We vragen immers voor de indicatiestelling veel informatie op over de zorgbehoefte van de cliënt en al die informatie zit opgeslagen in onze systemen. De Nza was al een belangrijke afnemer van deze geaggregeerde indicatiegegevens. Op verzoek van het CBS hebben we nu ook gewerkt aan het combineren van eigen gegevens met de gegevens van de gemeenten om zo een goed inzicht te krijgen in de (over)sterfte binnen de Wlz-populatie. En dat is nog maar één voorbeeld. Het CIZ heeft dan ook de ambitie geformuleerd in de toekomst meer inzichten op te halen uit ons eigen systeem met als doel deze informatie terug te geven aan de verschillende stakeholders in het stelsel ten behoeve van het beter functioneren daarvan. 
En tegelijkertijd kunnen we die inzichten ook gebruiken om ons werk nog beter te doen. De grote hoeveelheid informatie in ons systeem kan ons ondersteunen met inzichten in het pad de veranderende zorgbehoefte van cliënten en er zo voor zorgen dat cliënten minder (snel) een herindicatie aanvraag hoeven te doen. Maar ook zetten we deze kennis in om onze klantbediening te verbeteren: de oudere die voor het laatste jaar van zijn leven een indicatie voor het verpleeghuis nodig heeft, heeft op dat vlak andere behoeftes dan de ouders van een jong volwassen verstandelijk gehandicapte op zoek naar een woonvorm voor de rest van zijn leven.  

Verbetering van dienstverlening

Door de uitbraak van corona zijn wij nog meer geconfronteerd met de bestaande tweedeling in onze maatschappij: zij die over middelen en mogelijkheden beschikken om de weg te vinden in de diverse stelsels en zij die daarover niet beschikken en ook geen hulptroepen in de omgeving hebben om hen daarbij te helpen. Dat maakt dat wij als CIZ onze dienstverlening veel meer moeten differentiëren.  We gaan de komende periode dan ook investeren in het verder digitaal ondersteunen van ons aanvraagproces, ook voor de handige mantelzorger die de aanvraag namens zijn naaste doet. Je kunt nu al op elk moment van de dag een aanvraag doen. Hoe mooi zou het zijn als je ook op elk moment van de dag kunt nakijken wat de status is van je aanvraag? Dat scheelt tijd en die tijd hopen we dan te kunnen investeren in de begeleiding en ondersteuning van cliënten die daarin niet zo handig zijn en wellicht bij het CIZ aan het verkeerde adres zijn. Afhankelijk van de eigen mogelijkheden van de cliënt kunnen we dan ondersteuning bieden bij het doen van een aanvraag, het verwijzen naar een andere instantie tot het warm overdragen van cliënt en diens dossier aan bv. de gemeente. 

Tot slot

Op de overgang naar 2021 verwacht ik dat we snel weer de warme menselijke contacten mogen aanhalen, want zo’n “knuffelcontact” zoals we dat hier in België noemen, hebben we geloof ik nog wel het meest gemist. En toch hoeven we niet alleen maar negatief terug te kijken naar 2020. “Never waste a good crisis”, zoals Churchill pleegde te zeggen. Ook bij het CIZ nemen we dat ter harte en gaan we de geleerde lessen in de praktijk brengen, nu en in de toekomst!

Ik wens u fijne feestdagen.

Patiënten, cliënten, mantelzorgers en hun hulpverleners weten vaak niet bij welke instantie ze precies moeten aankloppen als ze langdurige zorg nodig hebben. Ze worden geregeld van het kastje naar de muur gestuurd. De vier verschillende zorgwetten, regels en geldpotjes staan te vaak centraal, in plaats van de burger. Dit blijkt uit het rapport Zorgen voor burgers uit mei 2018 van de Nationale Ombudsman: ‘Hoewel de overheid de zorg dichter bij de burger wilde brengen, is versnippering ontstaan. Dat komt door systeemdenken in wet- en de regelgeving en door de zorg- en dienstverlening over meerdere wetten te verdelen met alle bureaucratische rompslomp van dien.’ 

Geen nieuwe wetgeving 

De organisatoren van dit congres hebben het pad verlaten om te pleiten voor nieuwe kaderwetgeving waarbinnen de Jeugdwet, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, de Wet Langdurige Zorg en de Zorgverzekeringswet op elkaar worden afgestemd. Hier is het betere de vijand van het goede. Want nieuwe wetgeving (1) duurt zes tot acht jaar, (2) veroorzaakt weer nieuwe implementatie-problemen en (3) biedt geen garantie dat er dan minder bureaucratische rompslomp optreedt.

Minder rompslomp en bureaucratie  

Beter is het om te kijken naar

1. goede voorbeelden die hier en daar beschikbaar zijn en nu al leiden tot minder versnippering en rompslomp en

2. Partijen die betrokken zijn of uitvoerder de ruimte te geven zélf met praktisch voorstellen tot afstemming en/of samenwerking te komen of reeds bestaande jurisprudentie te benutten. 

Goede voorbeelden van goede toegangWel nu, op het congres goede toegang tot ouderenzorg bieden alle sprekers óf goede voorbeelden óf ze gaan in op de ruimte die de wetten in hun teksten of in de jurisprudentie toch bieden voor onderlinge afstemming. Dat congres vindt plaats op 16 april in het stadion Galgenwaard te Utrecht.  Voordat wij hieronder hier nader op ingaan, volgt een opsomming van de wetten die, gedeeltelijk of geheel, gaan over langdurige zorg. Onder dit laatste verstaan wij op dit congres de langdurige ouderenzorg en de gehandicaptenzorg, waaronder ook die aan kinderen. De langdurige geestelijke gezondheidzorg blijft buiten beschouwing.

Centrale vragen op het congres 

Het congres geeft antwoorden op twee centrale vragen:

• Welke goede voorbeelden geven experts en collega’s? 
• Hoe ga ik goed om met de jurisprudentie van de vier wetten die gaan over  toegang en afstemming van langdurige zorg? 

Vier wetten

De vier genoemde wetten en hun afstemmingsproblemen zijn de volgende:

Eigen regie en inzet mantelzorg NIET van belang

De Wet Langdurige Zorg (Wlz) is erop gericht lichamelijke- en andere beperkingen op te heffen die levenslang blijven en op alle levensgebieden invloed hebben. Eigen regie en inzet van mantelzorgers komen minder aan de orde. Dat sluit niet aan op de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet, waarin eigen regie juist wel centraal staat. En als mensen langdurige beperkingen hebben en toch willen participeren, op welke wet doen zij dan in eerste instantie een beroep? En hoe verhoudt zich het Volledig Pakket Thuis binnen de WLZ zich tot Eerstelijnsverblijf en wijkverpleegkundige zorg van de Zorgverzekeringswet?  Dit gebrek aan afstemming veroorzaakt veel ergernis bij cliënten, mantelzorgers, professionals, onafhankelijke cliëntondersteuners en CIZ-indicatiestellers.

Eigen regie en inzet mantelzorg WEL van belang

De Wmo beoogt eigen regie en participatie van cliënten te bevorderen.  Wijkverpleegkundigen in de Zorgverzekeringswet doen hetzelfde. Maar zij zitten meestal niet in het sociale wijkteam van de Wmo. Ook hebben zij een eigen team van verzorgenden om zich heen die bij cliënten over de vloer komen. Dat zijn weer anderen dan de huishoudelijke hulpen van de Wmo. De Wlz, de Zorgverzekeringswet en de Wmo: in de praktijk ontbreekt vaak afstemming. 

Maar wijkverpleging valt onder de Zorgverzekeringswet

De Zorgverzekeringswet betaalt huisartsenzorg, praktijkondersteuners bij huisartsen, wijkverpleegkundigen, eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatie. Dat is meestal zorgverlening met een tijdelijk karakter. Maar wat te doen, als die tijdelijke zorg toch permanent nodig is? En als cliënten langdurig wijkverpleging nodig hebben, doen zij dan een beroep op het Wlz-thuispakket of op een samengesteld pakket van de andere wetten? Wordt wel in alle gevallen op de juiste, zorggronden gekozen of spelen financiële overwegingen mede een rol? Hoe is de onderlinge samenwerking tussen al deze spelers vormgegeven

18-minners en 18-plussers en de kloof blijft maar voortbestaan

De Jeugdwet bekommert zich onder meer om kinderen met verstandelijke en/of lichamelijke beperkingen. Deze wet tracht welzijn, zorg en onderwijs te integreren. Op papier is dat natuurlijk uitstekend. Maar hoe vindt de aansluiting met de Zorgverzekeringswet, de samenwerking met de huisarts, en het vervoer van huis naar zorginstelling plaats? En kan de bekende kloof tussen 18-minners (die onder de Jeugdwet vallen) en de 18-plussers (die met de Wmo te maken hebben) in de praktijk toch gedicht worden? 

Een aantal sprekers uit de kring van het Ministerie van VWS, de zorgverzekeraars en de rechtspraak gaat in algemene zin op bovengenoemde problematiek.

De goede voorbeelden

Op dit congres komen de volgende goede voorbeelden aan bod:

1. Het verbeteren van de afstemming van de wetten voor langdurige zorg via een wijkcoöperatie (Bart Bongers)
2. Zorgcoördinatie: één fysieke zorgmeldkamer. Ervaringen uit Zwolle en Twente (Douwe Hatenboer)
3. Geintegreerde PGB’s: de laatste stand (Aline Molenaar)
4. Betaling en ondersteuning aan mantelzorgers, de laatste stand (Natalia Vermeulen)
5. Afstemming in de praktijk van de drie wetten voor de indicatiestelling rond personen met dementie (Monique Spierenburg)
6. Één sessie met goede voorbeelden die thans lopen. Deelnemers kunnen zich hiervoor aanmelden. 

Let op: de drie plenaire sprekers plaatsen enkele kanttekeningen bij deze goede voorbeelden en geven aan welke ze nog missen.

Tijdens de plenaire afsluiting vormen deze goede voorbeelden het eerste agendapunt. Aan de orde komen de volgende vragen:

1. Zijn de goede voorbeelden voldoende om bureaucratie en rompslomp te verminderen?

2. Op welke manieren is de nationale opschaling van de goede voorbeelden te versnellen?    

De jurisprudentie

De volgende sprekers bersteden aandacht aan jurisprudentie die afstemming tussen de wetten meer dan aanvankelijk mogelijk maken:

1. De jurisprudentie in brede zin rond afstemming van de vier wetten, Plenaire spreker Elly Koning, advocaat bij Lex Sigma health care advocaten te Amsterdam. 
2. Één sessie met flitspresentaties over jurisprudentie over meer samenhang in de wetten: Gewonnen en verloren rechtszaken.  Deelnemers kunnen zich hiervoor aanmelden.
3. Openbaar spreekuur waarin congresdeelnemers casuïstiek kunnen voorleggen (Zorgverzekeraar, CIZ en Gemeente)
4. Met Bestuurlijke ongehoorzaamheid kom je een heel eind (Hans Adriani Wethouder Nieuwegein)

Let op: de drie plenaire sprekers plaatsen enkele kanttekeningen bij de jurisprudentie en geven aan welke uitspraken door de rechter ook elders van belang zijn. 

Tijdens de plenaire afsluiting vormt de jurisprudentie het tweede agendapunt. Aan de orde komen de volgende vragen: 

(1) Biedt een andere interpretatie van bestaande wetgeving voldoende ruimte voor variatie per patiënt en per regio? 

(2) Of zijn toch wetswijzigingen nodig?  

(3) Bestaat er casuïstiek die nog onvoldoende door rechters zijn getoetst?

(4) Leiden eigen bijdragen (die tussen de wetten sterk verschillen), tot professioneel ongewenste instroom of ongewenste weigeringen door cliënten om van een tot wet gebruik te maken?    

Voor het volledige programma klik je hier .

---