Guus Schrijvers

Door – Evelien Beentjes, JPC/organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg. – Jan Willem Fijen, Heelmeesterz/internist-intensivist. – Mark-Erik Nota, Heelmeesterz/ziekenhuis management consultant. – Petrie Roodbol, Heelmeesterz/verplegingswetenschapper.    

1 Inleiding

Met het coalitieakkoord is er ook een nieuw woord bijgekomen, namelijk “pandemische paraatheid.” En eerlijk is eerlijk, de term klinkt lekker en inspireert.

In de eerste plaats omdat het de vinger op een zere plek legt: we hebben geen paraatheid in pandemieën, en in de tweede plaats omdat het wijst in de richting van een nieuwe aanpak die nodig is om beter voorbereid te zijn op volgende pandemieën.

Over de noodzaak van pandemische paraatheid kunnen we kort zijn: we zien dat de Covid-pandemie de ziekenhuizen in golven heeft overspoeld en dat met veel kunst en vliegwerk de IC’s en cohortafdelingen worden opgeschaald. Ziekenhuizen optimaliseren en maximaliseren de bezetting van IC’s en verpleegafdelingen ten koste van alle andere specialismen.  Ondanks alle inzet is het niet gelukt om te voorkomen dat de reguliere zorg langdurig en fors is afgeschaald. Op de IC’s zijn we technisch gezien nog niet in fase 3 (Code Zwart) aanbeland, maar door de afgeschaalde zorg is er voor te veel mensen veel gezondheidsschade ontstaan. “Coronabeleid kost veel meer levensjaren dan zij oplevert” stelt de econoom Baarsma. Zij betoogt dat het coronabeleid de levensduur van coronapatiënten met gemiddeld twee weken verlengt, terwijl alle anderen hiervoor gemiddeld vijf weken levensduur hebben ingeleverd. Zij pleit voor een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.

Vanuit de medici, de politiek, de maatregelen en de media lijkt vooral veel aandacht te zijn voor IC-capaciteit voor Covidpatiënten. Een aanpak die te eenzijdig is aldus Coutinho.

Hoe kunnen we een pandemie als deze in de toekomst innovatiever aanpakken? Dit artikel gaat over onze visie op ‘pandemische paraatheid’. De overheid trekt in 2022 22 miljoen uit om de pandemische paraatheid op te bouwen en  VWS heeft een expertteam-Covidzorg opgericht om hier vorm en inhoud aan te geven. We willen met dit artikel  graag het debat over de pandemische paraatheid en het expertteam-Covidzorg voeden.

 Op dit moment zien we nog veel problemen bij:  de voorbereiding, de (efficiënte) opschalingsmogelijkheden en de inzet van kennis en deskundigen.

We zien hiervoor als oplossingen meer regie op basis van visie, een grotere rol voor defensie, het creëren van covid vrije ziekenhuizen, en last but not least het verbeteren van de inzet van personele capaciteit.

2. Regie op basis van visie

Regie voeren tijdens deze corona crisis blijkt nog niet zo eenvoudig.

Het ‘aan de laatste mem hangen’ (achterlopen met acties in de tijd) bleek een aspect van de Nederlandse cultuur dat zich vaker tijdens de corona pandemie zou openbaren. Zo is Nederland laat gestart, in vergelijking met omliggende landen, met mondkapjes, vaccinaties en het boosteren. We zijn niet paraat, gaan pas handelen als alles rond is. Zelfs routekaarten voor op-of afschalen wijzigden vaak.

Paraatheid vereist van het landsbestuur vooruitkijken en bestuurlijk de regie pakken, wat niet eenvoudig blijkt mede doordat dat Kabinet Rutte III sterk leunt op de adviezen van het OMT. Kim Putters stelt “De crisisstructuur trechtert nog steeds besluitvorming via het OMT naar het kabinet. Dat biedt zicht op het virus, maar vertroebelt het zicht op de uitdagingen voor onze samenleving”. De medische regie werd door kabinet centraal gesteld. De bestuurlijke regie werd ondergesneeuwd. Daarnaast zitten de OMT leden niet op één lijn en speken zij zich daar ook over uit. Hun adviezen worden soms door henzelf, soms door andere experts in de media onderuit gehaald. Bij het publiek leidt dit alles tot verwarring en een  dalend vertrouwen in de aanpak.

Het gebrek aan zichtbare bestuurlijk/politieke regie in de coronacrisis wordt door het ministerie van VWS ook erkend en begin 2022 wordt dan ook begonnen met het voeren van gesprekken over een lange termijn strategie voor de coronacrisis.

3. Grotere rol voor defensie

In de begrotingsbespreking voor 2022 sprak Hugo de Jonge over “Pandemische paraatheid.” In het Coalitieakkoord wordt dit gedefinieerd als een (Europese) inzet op o.a. onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Daarnaast wordt aangegeven in het coalitieakkoord dat een flexibele opschaling en inzet van de ic-capaciteit met name op personeel gebied gewenst is evenals het versterken van de  publieke gezondheidszorg

Wij zouden pandemische paraatheid breder en fundamenteler willen definiëren als “de aanwezigheid en beschikbaarheid om op vooraf vastgelegde responsetijd in uren, direct op een uitbraak van besmettelijke ziekten te kunnen reageren, op Nederlands, Europees of wereldniveau.

Ziekenhuizen hebben een aanwezigheids- en beschikbaarheidsfunctie, ook als het gaat om rampen. De Covid -pandemie was een ramp die een maatje te groot en vooral te langdurig is om door ziekenhuizen op te vangen. In Nederland hebben we ook nog het leger die als doelen heeft:

1. het eigen grondgebied en dat van bondgenoten verdedigen;

2. de internationale rechtsorde en stabiliteit beschermen en bevorderen;

3. de overheid ondersteunen bij  rechtshandhaving, rampenbestrijding en humanitaire hulp, regionaal, nationaal en internationaal

Defensie heeft mensen en deskundigheid voor eerstelijns hulp,

geneeskundige hulpposten voor triage (beoordelen/rangschikken van slachtoffers) en een calamiteitenhospitaal voor tweedelijns verzorging, evenals stafcapaciteit voor aansturing van operaties bij rampen en crises en middelen als ziekenauto’s.

Men zou dus kunnen stellen dat de pandemische paraatheid allang belegd is in het samenspel tussen gezondheidszorg en defensie. In de praktijk hebben we gezien dat de logistieke expertise van defensie (aanvoer Mensen Materialen en Middelen) nauwelijks wordt benut. Hoe anders gaat dat bijvoorbeeld Spanje en Italië, waar in drie weken tijd noodhospitalen met warme bedden werden opgezet.

In het met de veldpartijen geactualiseerde opschalingsplan Covid-19 is  defensie niet betrokken en wordt genoemd dat “per situatie een afweging worden zal gemaakt of militaire bijstand in de zorg passend en in

het nationaal belang is”. Nu zien we bijvoorbeeld bij de boostercampagne dat militairen nog moeten leren prikken. In de toekomst zou het zo kunnen zijn dat het uit kunnen voeren van een aantal medische en verpleegtechnische handelingen even belangrijk is als om kunnen gaan met wapens. Het is raadzaam om dan defensie een vierde kerntaak te geven m.b.t. die pandemische paraatheid.

4. Covid vrije ziekenhuizen

De Covidpatiënten worden in de Nederlandse ziekenhuizen als acute patiënten behandeld en leggen zo’n groot beslag dat andere zorg moest worden afgeschaald. Zodanig dat zelfs de kritieke planbare zorg niet, of niet altijd, binnen zes weken kan worden geleverd. Om de IC capaciteit te vergroten wordt steeds weer gekozen voor het decentraal oprekken van de grenzen, terwijl bij gecentraliseerde covidzorg de capaciteit veel efficiënter kan worden uitgebreid

De discussie over centralisatie van Covid-zorg gaat via een slingerbeweging tussen voor- en tegenargumenten, waardoor geen besluit wordt genomen. Volgens Gommers was er in de zomer een plan om de capaciteit te vergroten door coronazorg op drie of vier plekken te concentreren. Daar kwam toen niets van, maar zorgminister Hugo de Jonge opperde het idee wel weer bij de persconferentie in december 2021 om de reguliere zorg aan te kunnen.

Als we per regio een aantal “covid vrije” ziekenhuizen (ziekenhuizen met conventionele integrale IC-zorg, maar zonder IC covid zorg) benoemen en daar de reguliere zorg bieden, dan zijn er automatisch ziekenhuizen die “niet covid vrij” zijn en dus gecentraliseerd (IC-)Covid zorg bieden. Deze redenering past in het organisatiekundig denken om te organiseren op ‘mainstream’ (reguliere) processen in plaats van organiseren op de uitzonderingen, zoals Covid. Dat betekent Covid-zorgverlening verbijzonderen en centraliseren. Per acute zorg regio komt de focus op reguliere zorg voor 80% van de zorg in corona-vrije ziekenhuizen. In 20% van de ziekenhuizen ligt dan de focus op specialistische bestrijding van infectieziekten. Hier moet tijdelijke opschaling van IC-capaciteit worden gerealiseerd. Dat betekent ook na de pandemie weer afschalen.  Landelijke logistiek zal het hele jaar door paraat moeten worden gehouden en aangevuld met regionale logistiek net als bij militairen: de logistieke paraatheid mag niet stoppen als de cijfers aantallen corona dalen. Op deze werkwijze kun je wel mensen motiveren en een baan bieden.

Liever structureel oplossen en paraatheid creëren, dan bij iedere nieuwe variant weer improviseren met organiseren van processen. Laten we voor de huidige Covid aanpak lessen trekken uit de strijd tegen TBC in de vorige eeuw.

5. Verbeteren opbouw en  inzet personele capaciteit

Nu worden alle hoog gekwalificeerde professionals van integrale IC-zorg (trauma-, cardio, interne IC enz.) ingezet voor merendeels Covid-IC. Niet onbelangrijk effect is de demotivatie van de IC-professionals die hierdoor op de monorail van Covid-zorg terecht komen.

Een veel gehoord argument over onze krapte op de IC’s is het te kort aan IC-verpleegkundigen. Een specialistische opleiding van ruim anderhalf jaar na de vierjarige basisopleiding tot verpleegkundige aangevuld met ziekenhuiservaring is nodig om allround op een IC te kunnen werken. Wanneer de patiëntenpopulatie eenduidig is (lees: covid) is “allround” niet nodig en kan de opleiding drastisch worden ingekort, zeker als er ook nog eens onderscheid gemaakt gaat worden tussen instabiele en stabiele IC Covid- patiënten.  Bedrijfskundig is dat overigens alleen interessant als beide groepen patiënten een zeker volume hebben (lees regionale concentratie Covidpatiënten)

De jaarlijkse instroom van nieuwe studenten in de gezondheidszorgopleidingen in de volle breedte ligt iets boven de 148.000. Het moet toch mogelijk zijn om hier een selectie uit te maken van mensen die hun studie na een grondige training willen combineren met de zorg voor Covid-patiënten en zo flinke ervaring opdoen en studiepunten verdienen. De taak en verantwoordelijkheidsdeling tussen artsen en het zorgpersoneel zal daarbij uiteraard opnieuw geijkt moeten worden. Naast het herstelplan voor de zorg met mentaal en fysiek herstel van patiënten is het belangrijk dat  uitzicht en duidelijkheid  wordt geven aan professionals in de zorg en bevolking een stip aan de horizon.

Het idee van reservisten paraat houden of pool van creëren per regio leek een goede zaak. In de uitwerking is er weinig succes geboekt we hebben veel kritische geluiden van vrijwilligers en bestuurders gehoord.  We pleiten reservisten voor een multidisciplinaire aanpak voor zorg professionals: met respect, zorgvuldigheid en pragmatisch handelen. Dus niet in paniek zorgprofessionals afwijzen die zich vrijwillig melden maar respectvol structureel paraatheid organiseren.

6. Samengevat

Wij stellen dus het volgende voor om de pandemische paraatheid te bewerkstelligen:

1. een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.
2. meer regie op basis van visie
3. een grotere rol voor defensie
4. het creëren van covid vrije ziekenhuizen
5. het verbeteren van de inzet en gericht compact opleiding van personele capaciteit.

Door Merel Bruinsma, Cas van den Hoek, Mark-Erik Nota, Evelien Beentjes.

Op 10 november 2021 vond het congres ziekenhuisnetwerkzorg in de regio: what’s in it for me? plaats in de Reehorst in Ede, georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie in samenwerking met Heelmeesterz. Tijdens de plenaire sessies kwamen zorgprofessionals met medische, bedrijfskundige, economische, verpleegkundige, en bestuurlijke beschouwingen aan bod om een multidisciplinaire kijk te geven op ziekenhuisnetwerkzorg. Centraal stond de regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en de mogelijke toegevoegde waarde hiervan voor de drie zorgdoelstellingen: 1) goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg, 2) beheersing van de zorgkosten en 3) hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. Niet alleen de wensen en belangen van betrokken partijen kwamen aan de orde, maar in deelsessies werd  ook met behulp van ervaringsdeskundigen gekeken naar de uitwerking en impact hiervan. 

Bestuurlijke randvoorwaarden

Zowel vanuit bestuurlijk perspectief buiten de muren van het ziekenhuis (Ad Melkert) als binnen de muren (Bas Wallis de Vries en Ad Huijsmans) werden vraagtekens gezet bij de huidige regulering van de marktwerking in de ziekenhuiszorg door de ACM. Interessant is dat ook Patrick Jeurissen, gezondheidseconoom, in zijn presentatie liet zien dat er weinig meetbare relatie zit tussen marktwerking en kwaliteit. In de bestuurlijke sessies werd geopperd dat niet marktwerking, maar de vindingrijkheid van ziekenhuizen zelf meer gestimuleerd mag worden ten behoeve van de patiënt. In Groningen zien we bijvoorbeeld dat het Ommelander ziekenhuis als zelfstandige BV functioneert, maar het UMCG  100% eigenaar is. In deze dunbevolkte regio een innovatieve oplossing, gezien het feit dat het personeel bereid is in beide ziekenhuizen door de intensieve samenwerking, gelijkgetrokken opleiding en aangepaste honorering. De kwaliteit van de zorg blijft behouden in regio  Noord Oost Groningen door de toegang tot specialistische zorg in het UMCG, en gezien het personeel deels in beide ziekenhuizen werkzaam is kunnen patiënten vaak dezelfde dokter blijven zien. Ook voor artsen in opleiding heeft dit meerwaarde, aangezien zij te maken krijgen met een grotere populatie patiënten met complexe en minder complexe ziektebeelden. Bovendien blijven de kosten van de zorg ingeperkt door gedeeld gebruik van technologische toepassingen en de gelijkgetrokken salarissen.

Daarnaast is één van de prangende vraagstukken, zeker versterkt door de huidige covidcrisis, de uitstroom van het zorgpersoneel, met name verpleegkundigen. Emeritus hoogleraar Petrie Roodbol heeft in haar sessie daarom gepleit voor een bredere verpleegkundige opleiding, waardoor specialistisch verpleegkundigen gemakkelijker op meerdere afdelingen ingezet kunnen worden. Dit verhoogt de flexibiliteit van een ziekenhuis: op- en afschaling van afdelingen heeft bovendien meerwaarde voor verpleegkundigen in opleiding die zich dan breder kunnen oriënteren. In de huidige situatie lijkt er voor sommige specialisaties namelijk minder animo te zijn en worden verpleegkundigen minder gemotiveerd om zich op meerdere fronten te specialiseren. Ook zou deze aanpak wellicht kunnen bijdragen aan meer respect voor het verpleegkundige vak. Inhoudelijk gaat het binnen de opleidingen dan om kijken wat generiek kán, en wat specifiek moet.

Praktijk

In de praktijk zien we dat het soms anders loopt. Een strategische, succesvolle samenwerking tussen afdelingen of maatschappen, zoals bijvoorbeeld ARTZ, betekent niet automatisch dat dit ook geldt voor andere afdelingen of ziekenhuisbreed. Verandering vindt plaats vanuit een bottom-up perspectief en komt zelden succesvol tot stand bij een top-down oplegging, zo lieten sprekers tijdens de deelsessies zien. Daarnaast moet worden meegenomen dat in het geval van samenwerking een slechte structuur kan worden gecompenseerd door een goede cultuur op de werkvloer, maar zelden vice versa, zo zagen we in de presentatie van Ine Pennings over de organisatie van de geboortezorg in Brabant. 

In dezelfde lijn zagen we tijdens de presentatie van Ad Huijsmans dat fusies ook mis kunnen lopen door te weinig openheid. In de Achterhoek zijn er hierdoor veel problemen geweest bij de fusie en bouw van ziekenhuizen, door weinig communicatie en transparantie vanuit bestuurders en toezichthouders naar stakeholders, waaronder de plaatselijke bevolking. Dit betekent echter niet dat samenwerking nooit meer mogelijk is, de gesprekken over verbeterde zorg en samenwerking liggen nu weer open. 

Het belang van ziekenhuizen als onderdeel van netwerken werd uitvoerig besproken, en daarbij de constatering dat basisziekenhuizen zich gemakkelijker in zodanige netwerken voegen dan grote STZ (Samenwerking Topklinische opleidingsZiekenhuizen). Het uiteindelijke doel hiervan is het concentreren van kennis. Verschillende sprekers stipten aan dat zelfstandige behandelcentra (zbc’s) hiervoor kunnen fungeren. Doordat deze zich in een bepaalde behandeling specialiseren kennen ze een beperkter aanbod dan ziekenhuizen, maar leveren ze vaak veel meer doelmatige zorg. Ook kennen de zbc’s hierdoor snellere doorlooptijden en beperktere wachttijden.

Lessons learned 

Als we terugblikken naar de drie zorgpijlers (kwaliteit, kostenbeperking en arbeidsmotivatie) dan zijn er een aantal lessen die getrokken kunnen worden uit de presentaties van dit congres. Marktwerking in de zorg lijkt niet bewezen bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Wel is het zo dat concurrentie een rol speelt bij de kwaliteit van zorg, maar modellen om dit meetbaar te maken zijn er nog niet.  Toch is dit een belangrijke maatstaf voor de ACM om samenwerkingen en fusies te reguleren en tegen te houden. De laatste jaren is de ACM ook strenger geworden in het beoordelen van samenwerkingen. Aan de positie van de ACM is echter weinig te veranderen. Toch heeft Joris Rijken laten zien dat er mogelijkheden tot regionale samenwerkingen voor ziekenhuizen zijn wanneer bewezen kan worden dat dit de zorgkwaliteit ten goede komt, zoals bijvoorbeeld te zien bij ARTZ of in Groningen. Er moet echter ook kritisch gekeken worden naar samenwerkingen en hoe deze tot stand komen. Groningen overweegt als ziekenhuis te investeren in een zonnepark, en in de Achterhoek zagen we dat samenwerking niet zomaar tot stand komt.

Daarnaast is er gepleit voor drastische veranderingen in de verpleegkundige opleidingen, om zowel de arbeidsmotivatie als de kwaliteit van zorg te kunnen behouden. Ziekenhuizen zouden meer aandacht moeten geven aan sociale steun, zodat verpleegkundigen zich meer gehoord voelen en minder snel overstappen naar een andere branche. Verder zorgen bredere opleidingen, waar meerdere specialismen binnen de acute zorg aan bod komen, voor meer flexibiliteit ziekenhuisbreed. Opleiden wordt makkelijker binnen één ziekenhuis en verpleegkundigen zijn breder inzetbaar, afhankelijk van de capaciteit en zorgvraag op dat moment. 

Ook is ingegaan op andere invalshoeken die een bijdrage kunnen leveren aan de personeelstekorten. In Limburg wordt nu al lange tijd onderstreept dat de zorg geen contactsport is. Zorgprofessionals hoeven niet altijd fysiek aanwezig te zijn bij patiënten om een topzorgklimaat te realiseren. Een stap verder is kunstmatige intelligentie, wat steeds meer zijn intrede doet in het ziekenhuislandschap. Hiermee wordt toegewerkt naar een ‘lerend zorgsysteem’, waarbij van eerdere ervaringen wordt geleerd om huidige patiënten optimaal te behandelen. Grote hoeveelheden biomedische data worden dan systematisch geanalyseerd.

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

Bespreking van: Nu Niet Zwanger in Midden-Brabant, Bereik en ervaringen van hulpverleners en cliënten, uitgevoerd Tilburg University, Tranzo wetenschappelijk bureau voor zorg en welzijn, GGD hart voor Brabant en ZonMW, mei 2021

Inleiding
In 2014 startte in Tilburg een pilot Nu Niet Zwanger (NNZ), om ongeplande en ongewenste zwangerschappen te voorkomen bij mensen met complexe problematiek, mensen waarbij een zwangerschap hun dagelijks leven eerder verder ontwricht dan goed doet. Deze pilot heeft zich met de jaren doorontwikkeld tot een volwaardig programma waarin alleen al in de regio Midden-Brabant 9 gemeenten en 23 ketenpartners betrokken zijn. Sinds 2018 wordt dit landelijk uitgerold. In het onderzoek wordt vanwege het groeiende succes van het programma aanbevolen vast te houden aan de opzet van het programma. De vraag is juist of dat verstandig is. Is de pilotstructuur die bij de start zo behulpzaam is geweest ook de beste structuur voor verdere implementatie en borging?

Opzet van NNZ

NNZ is een preventief en vrijwillig programma en ondersteunt kwetsbare vrouwen en mannen bij het maken van een bewuste keuze omtrent een kinderwens, met als doel ongeplande en ongewenste zwangerschappen te voorkomen. In de periode 2017-2020 zijn in Midden-Brabant 425 cliënten aangemeld bij de GGD; bij 80% is anticonceptie gerealiseerd nadat cliënten vrijwillig hadden gekozen de kinderwens uit te stellen. Voor de cliënten is er een actieve begeleiding die begint met een intakegesprek over de kinderwens, seksualiteit en anticonceptie en kenmerkt zich verder door persoonlijke benadering, het bieden van maatwerk en een intensieve samenwerking tussen ketenpartners in het sociaal domein en somatisch netwerk. Cliënten voelen zich ondersteund door de hulpverlener omdat deze naast haar staat. NNZ ontzorgt de cliënt, ook als het gaat om de financiering van de anticonceptie.

De NNZ kent de volgende sleutelfiguren, een inhoudelijk coördinator, aandachtsfunctionarissen en professionals. De inhoudelijk coördinator  (verbonden aan de GGD) vormt de linking pin tussen de ketenpartners, biedt inhoudelijke ondersteuning bij complexe casuïstiek, dan wel neemt deze complexe casuïstiek over. De aandachtsfunctionaris vervult de ambassadeursrol en consultatiefunctie binnen de eigen organisatie (ketenpartners) voor het bespreken van kinderwens, seksualiteit en anticonceptie. Daarnaast zijn er de professionals die bij de ketenpartners werken en die in het reguliere werk potentiële cliënten signaleren en de kinderwens, seksualiteit en anticonceptie bespreken met de cliënt.

De aandachtsfunctionarissen worden geschoold door de inhoudelijk coördinator en hebben intervisiebijeenkomsten. De professionals krijgen kennis en vaardigheden over inhoud en methodiek aangereikt door de aandachtsfunctionaris van hun eigen organisatie.

Het onderzoek

Het onderzoek laat zien dat hulpverleners en cliënten het gedachtegoed van NNZ in grote mate onderschrijven en een belangrijke overkoepelende aanbeveling van het onderzoek is dan ook om vast te houden aan de opzet van NNZ. Echter, andere evaluatiepunten wijzen op discontinuïteit bij betrokken hulpverleners. Het ontbreekt veel aandachtsfunctionarissen en professionals aan tijd en ruimte om NNZ goed te kunnen organiseren: voor veel van hen is NNZ nog geen regulier werk. Daarnaast hebben aandachtfunctionarissen aangegeven een gedeelde verantwoordelijkheid bij managers te missen: veel managers zijn onvoldoende betrokken bij het programma, wat implementatie en borging bemoeilijkt. Bovendien maken de vaak cruciale functies van de inhoudelijk coördinator in de regio en de aandachtsfunctionarissen in de organisaties het programma kwetsbaar: uitvallers worden moeilijk opgevuld.

Beoordeling onderzoeksrapport door de auteurs

Pluspunten

– Met name aandachtsfunctionarissen voelen zich uitermate goed in staat het gesprek aan te gaan met de cliënten over kinderwens, seksualiteit en anticonceptie. Veel cliënten ervaren dat ze in hun waarde gelaten worden gedurende het hele traject, wat voor vele cliënten een nieuwe ervaring is. De kern van het succes van het programma ligt in dit contact wat wordt opgezet vanuit de presentiebenadering en motiverende gespreksvoering.
 

– Een andere succesfactor is dat de NNZ ontzorgt, de schotten tussen de ketenpartners worden voor de cliënt opgelost en last but not least zorgt NNZ voor de financiering van de anticonceptie van de vrouwen die anders veel te duur voor hen is (anticonceptie is in 2011 uit het basispakket is gehaald).

Minpunten

– De sleutelfiguren in NNZ zijn alleen inhoudelijk deskundigen, het management heeft het programma geaccordeerd, maar daarna nauwelijks meer een rol meer gekregen. Geconstateerd wordt in het onderzoeksrapport dat de betrokkenheid van het management wordt gemist. Het NNZ programma is hierdoor geborgd in personen en minder in de organisatie. Dit maakt het programma kwetsbaar voor personele wisselingen (bij zowel manager, aandachtsfunctionarissen als professionals). Saillant voorbeeld is dat bij de meeste ketenpartners het NNZ programma niet is opgenomen in hun inwerkprogramma; nieuwe medewerkers worden meestal ad hoc geïnformeerd.

– Professionals voelen zich matig geïnformeerd over welke gespreksvaardigheden zij moeten inzetten in het kader van NNZ en zijn daar ook minder toe in staat. De aandachtsfunctionarissen scoren hier veel hoger op. Professionals consulteren de aandachtsfunctionarissen weinig voor ondersteuning en zelf geven de aandachtsfunctionarissen aan dat ze soms ook niet goed weten hoe ze de kennis en vaardigheden die ze hebben opgedaan kunnen overbrengen op de professionals.

Beschouwing

Het programma is een spannend concept omdat het insteekt op eigen regie bij cliënten die juist zo’n moeite hebben met die regie op het eigen leven. Gezien de resultaten is het programma NNZ goed in staat te balanceren op de scheidslijn tussen zelfbeschikking en bemoeizorg. Dat is een hele prestatie die verdient dat het programma ook in de toekomst succesvol blijft.

In de opzet is gekozen voor een zeer centrale rol, met veel verantwoordelijkheid en eigenaarschap van de aandachtsfunctionarissen. Voor de startfase een prima keuze om de beweging op gang te brengen. Nu het programma al een tijdje loopt is echter een structurele inbedding nodig om de continuïteit te kunnen waarborgen. In de startfase werden niet alleen de cliënten ontzorgd (zoals de bedoeling was) maar ook professionals en het management. Dit begint nu een probleem te worden. De expertise en vaardigheidsslag die de aandachtsfunctionarissen hebben gemaakt kunnen maar moeizaam overgedragen worden aan de professionals. De ontzorging van de professionals leidt er toe dat zij zich niet altijd verantwoordelijk voelen om het gesprek over de kinderwens te beginnen. Bovendien wordt het eigen ongemak opgelost door het gesprek over te laten aan de aandachtsfunctionaris die fungeert als vangnet. Ook de betrokkenheid van het management (zie boven) wordt gemist.

Wat het programma zou helpen is dat er een verschuiving plaatsvindt van het eigenaarschap van de aandachtsfunctionarissen naar professionals, management en bestuurders. Alleen dan zal de impact duurzaam vergroten.

Zo is bijvoorbeeld vanuit het programma NNZ getracht voor de doelgroep een reguliere financiering van de anticonceptie te krijgen (nu betaald uit projectgelden van het programma). Dit is nog niet gelukt. Er is recent de Tweede Kamer de motie Kuiken aangenomen om anticonceptie in het basispakket weer op te nemen. Dat is mooi maar als de NNZ niet van zich laat horen kan het goed zijn dat straks alleen de pil vergoed wordt en dat is nu net het anticonceptiemiddel wat de NNZ niet beoogt, omdat dit voor de doelgroep niet werkt. Werk aan de winkel voor het bestuur en management van de gemeenten en ketenpartners om deze lobby te voeren.

Slot

Aanbevolen wordt in het onderzoek de opzet van het programma vast te houden, maar dat is volgens ons de verkeerde conclusie: daag de bestuurders, managers en professionals uit hun eigenaarschap te nemen. Het is urgent. Ga voor een nieuwe organisatieopzet met duidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden.

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

De aantallen besmettingen, de door Covid 19 bezette IC-bedden en de Covid 19-opnames lopen steeds sneller terug: ”inhaal zorg”, “de vierde golf”, “uitgestelde zorg”, “het stuwmeer aan niet geleverde zorg”; allemaal termen voor het capaciteitsprobleem in de zorg dat nu, mei 2021 opgelost moet worden. Vraag en aanbod van ziekenhuiszorg zijn totaal uit balans.

De coronacrisis heeft op een genadeloze manier de kwetsbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel aangetoond. Het zorgpersoneel van verpleegafdelingen, operatiekamers en poliklinieken dat halsoverkop ingezet werd op IC-afdelingen en speciaal opgetuigde Covid-afdelingen zorgden ervoor dat de afdelingen waar dit extra personeel vandaan kwam stil kwamen te liggen, met als gevolg dat de reguliere zorg voor meer dan 60% stokte. De norm voor de tijd waarbinnen kritieke planbare zorg kan worden gegeven wordt ruim overschreden (NZA). Daarnaast blijven de verwijzingen van huisartsen achter en tegelijkertijd is er ook een enorme toename van de zorgvraag door de COVID-19 revalidanten.

Aan de andere kant worden we geconfronteerd met het feit dat “de rek eruit is” bij verpleging en artsen in de zorg. Zorgpersoneel loopt op de tenen met als resultaat stijging van het ziekteverzuim, waardoor de werkdruk alleen maar verder toeneemt.

De vraag is wat we aan deze problematiek moeten doen en of er lessen geleerd kunnen worden uit het verleden. Ziekenhuizen zijn door zorgverzekeraars gevraagd plannen in te dienen om het stuwmeer van inhaalzorg weg te werken. Wordt daar mee een budgettaire insteek gekozen? Wij zien het als een capaciteitsmanagementprobleem.

Na de watersnoodramp in 1953 werd een deltaplan bedacht voor Zeeland en Zuid-Holland, waarbij tussen de eilanden stormvloedkeringen werden aangelegd evenals het ophogen van dijken langs de rivieren en langs de zee. Dus een tweeledige oplossing, waarbij enerzijds de instroom werd ingekaderd en anderzijds extra ruimte werd gecreëerd. Kunnen we van deze aanpak leren?

Het doel van capaciteitsmanagement is nu niet “met minder middelen dezelfde (of hogere) kwaliteit leveren door sturing o.b.v. logistieke gegevens en integrale planning”, maar “zoveel mogelijk leveren met zo min mogelijke personele belasting, maakt niet uit wat het kost.”

Beschouwen we het inhalen van zorg als capaciteitsvraagstuk dan leert Goldratt, de grondlegger van de Theory of Constraints, ons dat de snelheid van de doorstroom van een proces en daarmee de maximale output wordt bepaald door de bottleneck (de constraint). Om de doorstroom te versnellen is het van belang dat je de bottleneck leidend maakt, alle processen daaraan ondergeschikt stelt en dat je daarna ook tracht de capaciteit van de bottleneck te vergroten. Bij deze de inhaalslag in de zorg is de maximaal te realiseren hoeveelheid zorg afhankelijk van de maximale capaciteit van de verpleegkundigen, de verpleegkundigen vormen de bottleneck: Hadden we meer verpleegkundigen, dan konden we meer zorg leveren. Maar we hebben niet zomaar meer verpleegkundigen dus is het van belang hun inzet leidend te laten zijn in het proces. Vervolgens moeten we ook iets doen om de capaciteit van de verpleegkundige zorg te vergroten. Vanuit dit punt beschouwen we wat nodig is om de doorstroom te versnellen en wat de mogelijkheden zijn om de capaciteit te vergroten.

1) Doorstroom versnellen

Paradoxaal genoeg is het van groot belang dat verpleegkundigen, nadat de dominantie van Covid-zorg in de ziekenhuizen is afgenomen, eerst de mogelijkheid krijgen om te herstellen, weer op te laden en bij te komen. Dillmann van de NVZ vindt ook dat verpleegkundigen een herstelperiode nodig hebben “Je kunt niet meteen nog een marathon lopen als je er net drie achter de rug hebt”

Dit betekent om te beginnen dat verpleegkundigen vrije dagen moeten kunnen opnemen, zonder dat ze zich hier bezwaard over voelen. Dat wil ook zeggen dat ze tijdens hun vrije dagen niet gevraagd worden om toch te komen werken, wat velen in de afgelopen periode regelmatig hebben meegemaakt. Het betekent daarnaast rust creëren door medewerkers weer de gelegenheid te geven op de eigen afdeling in het eigen team te laten werken en bovenal weer met de eigen patiëntengroep. Immers veel medewerkers zijn ingezet op andere plaatsen om andere zorg te verlenen en/of om een andere rol te vervullen in een tijdelijk systeem van taakdifferentiatie. Bovendien moet er weer tijd voor scholing en projecten komen, inherent aan het beroep. Doen we dit allemaal niet dan maken we de bottleneck alleen maar smaller, dus de doorstroom minder.

De inhaalzorg in ziekenhuizen kan het meeste leveren als ze de bottleneck centraal stelt en dus precies die zorg levert waar ze klinisch verpleegkundigen voor hebben. Dus geen ”scheefliggers” (patiënten die niet meer op specialisme van de eigen verpleegafdeling liggen), geen beddenplanning op basis van productie afspraken met de artsen, maar productie op basis van daadwerkelijke beschikbaarheid van verpleegkundigen (dus ingeroosterd zijn, en niet ziek of op vakantie zijn). Dat is hollen of stilstaan, en klinkt best wel duur, maar de zorg moet worden ingehaald en zo gaat het het snelst.

Dat de beschikbaarheid van verpleegkundigen leidend moet zijn, en niet de capaciteit van artsen en financiën (productieafspraken) is best even wennen Critici zullen zeggen: “te duur en derhalve ook maar tijdelijk houdbaar”. Ja inderdaad, maar zoals Goldratt ons voorhoudt: houdt het doel voor ogen. Het is geen financieel vraagstuk maar een vraagstuk hoe we zo snel mogelijk de inhaalzorg realiseren. Als je je in dit geval niet op de grootste ‘constraint’ of ‘bottleneck’ blijft concentreren dan weet je dat die je gaat nekken bij een andere benadering.

2) Capaciteit vergroten

Je moet ook beginnen met versneld opleiden van bestaande en nieuwe medewerkers in de zorg tot verpleegkundige, mogelijk met verkorte leerroutes of andere innovaties voor versneld structureel vergroten van de verpleegcapaciteit. Opleiden, opleiden en opleiden moet devies zijn! Een massief opleidingsplan voor extra omscholen van hbo beroepen tot verpleging zal ons weerbaar moeten maken voor een volgende pandemie. ! En dit geldt niet alleen voor de beroepsopleidingen, maar bovenal ook voor de specialistische vervolgopleidingen die nog steeds in een inservice model worden gegeven en waarbij de opleidingscapaciteit bepaald wordt door het aantal door de ziekenhuizen beschikbaar gestelde formatieplaatsen, ondanks landelijke bekostiging.

En zorg ervoor dat het verloop onder verpleegkundigen stopt door satisfiers als inspraak, zeggenschap, autonomie, scholing, ontplooiinngsmogelijkheden, carrièremogelijkheden, faciliteiten en verbetering van primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals in het proefschrift van Y. ten Hoeve wordt beschreven.

De arbeidsmarkt is echter begrenst dus de oplossing is niet alleen meer verpleegkundigen, de arbeidsproductiviteit moet ook omhoog. Dat is een gevoelig dossier. Na het herstel en de inhaalslag zal gewerkt moeten worden aan een meer duurzame oplossing om te komen tot een meer productieve inzet van de zo schaarse klinische verpleegkundigen. En dan is er veel te leren uit de COVID-19 periode: taakherschikking, flexibilisering en functie verrijking lijken hierbij de toverwoorden.

Beschouwing

De geluiden die je hoort over de vraag hoe ziekenhuizen de inhaalzorg gaan aanpakken laten nou niet bepaald zien dat gestuurd gaat worden op basis van deze theory of constraints. De inzet van commerciële aanbieders van zorg wordt argwanend bekeken en verder wordt vooral ingezet op herverdeling van zorg. Herverdeling van zorg helpt echter alleen als je de bottleneck centraal stelt. En als Dillmann dan bijvoorbeeld spreekt over herverdeling van zorg over de regio op basis van OK wachtlijsten dan vindt er een herverdeling plaats op basis van niet-actuele constraints plaats. Ook het “Kader passende inhaalzorg MSZ” van het NZA focust sterk op prioritering op basis van zorgzwaarte en eerlijke spreiding over de regio’s van toegangstijden. Er wordt aangegeven dat rekening gehouden moet worden met de belastbaarheid  en ruimte voor herstel van zorgpersoneel, maar het lijkt een opmerking in de kantlijn te zijn. Er wordt in de voorgestelde maatregen niets mee gedaan. Ook het “Herstelplan voor de zorg”  van minister van Ark wordt de overbelaste zorgprofessional, die moet kunnen herstellen, benoemd maar niet erkend als bottleneck. Nu 91 geeft aan dat in het plan wordt voorbijgegaan aan wat verpleegkundigen en verzorgenden ècht nodig hebben en dat “productiedraaien” de boventoon voert. Het niet gebruiken van de inzichten uit de theory of constraints, wij vinden het een gemiste kans.

Net zo als bij het deltaplan stellen we een tweeledige oplossing voor: enerzijds de instroom slimmer te organiseren, anderzijds de druk verminderen door creëren van extra ruimte in de capaciteit. Het verminderen van instroom zoals we met de dijken in het deltaplan konden doen, kunnen we niet in de zorg, maar slimmer organiseren wel. Een goed voorbeeld van dit slimmer organiseren is de manier waarop het Zuyderland alvast is gestart met de inhaalzorg. Het Zuyderland kiest voor een soort fasttrack systematiek, waarbij de route om de bottleneck heen loopt. We kennen het ook van de SEH waar patiënten die in een fasttrack terecht komen worden geholpen zonder een arts te zien (de bottleneck op de SEH). In het Zuyderland is een fasttrack route ingericht waarbij geopereerde patiënten van de recovery rechtstreeks naar huis gaan. Het betekent dat er geen opname plaatsvindt op de dagverpleging dus dat er een kleiner beroep gedaan wordt op de verpleegkundigen (bottleneck).

Deze systematiek geeft veel lucht in het systeem omdat veel wachtende patiënten kunnen worden geholpen die, als deze zorg alleen geprioriteerd zou worden op urgentie, achteraan zouden komen. De totale doorloopsnelheid vergroot als je de fasttrack systematiek gebruikt. Het meest drastisch natuurlijk voor die mensen die relatief eenvoudige zorg nodig hebben. Doordat zorg wordt geleverd die om de bottleneck heen wordt geleid, wordt de capaciteit vergroot. En daarmee wordt de doorstroomsnelheid van de andere zorg in de inhaalslag ook vergroot.

Kortom Leer van Goldratt en focus nu primair op de verpleegkundige capaciteit.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Niet de verzekeraar maar de burger in de hoofdrol van regionale regie.

Bespreking: “Regiovisie Twente beter” (gepresenteerd op 14 januari 2021), in een bredere context. 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer.

Inleiding
Er vindt momenteel een herschikking plaats in het zorglandschap voortvloeiend uit de de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging. Overal in het land worden daartoe regiovisies ontwikkeld. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) claimt hierin een regierol voor de twee grootste zorgverzekeraars van een regio en wil daarmee de verantwoordelijkheid nemen voor de basisinfrastructuur. ZN stelt: “draaiboek voor dit alles zijn de regiobeelden, die de zorgverzekeraars recentelijk hebben opgesteld.” 

In de discussienota Zorg voor de toekomst onderstreept het ministerie van VWS het belang van het regionaal organiseren van de zorg. Tegelijkertijd is zij ongerust over het gebrek aan (regionale) regie in relatie tot vernieuwingen in de zorg. In onze beschouwing gaan we in op het gebrek aan regie in de regio, de rol van de zorgverzekeraars in dit proces en de vraag hoe de regie regionaal te versterken. We zoomen eerst kort in op de inhoud van de regiovisie Twente en verbinden dit vervolgens met de praktijkervaringen van de adviseurs van Heelmeesterz in Drenthe en de Achterhoek.

Regiovisie Twente
De regiovisie van Twente is gebaseerd op het door zorgaanbieders, gemeenten,  en zorgverzekeraars gedeelde regiobeeld. Het regiobeeld beschrijft de verwachte verandering in zorgvraag over een periode van 10 jaar, waarbij de impact van relevante trends zo veel mogelijk wordt gekwantificeerd. Zorgverzekeraar Menzis heeft het beeld opgesteld op basis van eigen informatie en op basis van input van gemeenten en zorgaanbieders. De regio visie beoogd antwoord te geven op de vraag wat, gegeven het regiobeeld, nodig is om de zorg in 2030 zo te kunnen leveren dat deze betaalbaar blijft en tegelijkertijd bijdraagt aan meer kwaliteit van leven voor en door de Twentenaar.

De regiovisie stelt dat er een urgente behoefte is om samen te gaan werken vanuit een gedeelde visie: “als we door gaan op de oude voet, lopen we vast.” De regiovisie is opgebouwd vanuit een aantal doelgroepen, met een aantal interventies en een regiobrede proactieve aanpak van de realisatie van de randvoorwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1: Regiovisie Twente beter

Mitsen en maren over de regie in deze visie 
Deze regiovisie heeft de ambitie om zorg te verschuiven tussen de aanbieders, teneinde de zorg echt rondom de burger te organiseren. Dit vraagt zowel een stevige inbreng van burgers als regie in de regio.

In het regiobeeld staat dat de burgers in de regio Twente minder zelfredzaam zijn dan gemiddeld in Nederland. In de regiovisie wordt desalniettemin ingezet op de omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zelfmanagement en burgerparticipatie. Allemaal goede zaken maar wel wrang dat, pas nu de zorg dreigt vast te lopen, wordt uitgegaan van de kracht van de burger. Wilja Staring van Menzis stelt dat de “verantwoordelijkheid voor betaalbare zorg in Twente voor een groot deel bij inwoners zelf ligt”. Ook hier krijgt de burger de bal toegespeeld op het moment dat het moeilijk wordt. 

Opvallend is dat de regiovisie het geloof in de kracht van de burger nog niet uitstraalt. Er staat dat burgers en patiënten een gelijkwaardige positie wordt gegeven, dit is een contradictio in terminis. Op het moment dat de ene partij de andere partij een positie ‘geeft’ is er al sprake van ongelijkwaardigheid.

De inhoud van de regiovisie sluit aan bij het gedachtengoed achter de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging, maar sluit tegelijkertijd aan bij de status quo van het bestaande zorglandschap. De regiovisie adresseert dit spanningsveld, wat ligt tussen innovatie en bestendiging, door “bestuurlijk leiderschap” te benoemen tot “sleutel van vernieuwing”. Het idee is dat “vaker vanuit regionaal belang durven denken en niet primair uit belang van de eigen organisatie” gerealiseerd wordt als bestuurders uit de zorgregio periodiek bij elkaar komen. Echter, “vrijwel iedereen ervaart belemmeringen bij het maken van regionale afspraken op basis van het regiobeeld”, aldus de overheid in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’. Logisch, want het is ingewikkeld om je eigen belang uit te schakelen als je er wel op wordt afgerekend. 

Wij denken dat een roep om eigen-belang-overstijgend leiderschap, zonder hier verder handen en voeten aan te geven, zal stranden in goede bedoelingen en niet bestand is tegen het stevige regievraagstuk wat impliciet voortkomt uit de-juiste-zorg-op-de-juiste-plaats filosofie.

Praktijk uit andere regio’s: Drenthe en de Achterhoek
In zowel Drenthe als de Achterhoek hebben ziekhuisbestuurders keuzes gelanceerd om de dubbele bezetting over de locaties van het schaarse (acute) zorgpersoneel, dat 24/7 nodig is, op te lossen. Regio Drenthe (Treant) wilde twee geboortezorglocaties sluiten en in de Achterhoek wilden de Santiz-ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem de functies over de twee locaties verdelen. In beide gevallen pakten de ziekenhuisbestuurders de regie en stemden af met de zorgverzekeraars, voelden de medische staven zich buiten spel gezet en beschouwden de burgers het als een ondemocratisch proces. De burgers wilden zorg dichtbij, vooral voor acute situaties.

De burgers in de Achterhoek organiseerden zich in de ’Stichting Behoud SKB’, een brede en stevige volksbeweging die haar positie stelselmatig opeiste. Ze hebben, met succes, oppositie gevoerd tegen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het ziekenhuis. In Drenthe waren het vooral enkele politieke partijen die (in verkiezingstijd) losse acties organiseerden. Zo is bijvoorbeeld de toegang tot één van de ziekenhuislocaties geblokkeerd.De persaandacht die dit in beide gevallen genereerde focuste zich voornamelijk op de bezwaren uit de bevolking. De conflicten liepen zo hoog op dat de Inspectie (IGJ), het ministerie van VWS, de minister en de Tweede Kamer er aan te pas moesten komen. De ministers gaven aan: “wij gaan er niet over”. Uiteindelijk werd de oplossing gevonden in een op instigatie van de Tweede Kamer opgelegd Hollands poldermodel. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, gemeenten en overige partijen uit de zorgketens werden gesommeerd in groepsoverleg tot een oplossing te komen. Een neveneffect hiervan was dat de ziekenhuisbestuurders de facto uit positie werden gehaald. De toenmalige ziekenhuisbestuurders zijn in beide casuïstieken gewisseld. In de Achterhoek heeft de burgerbeweging haar zin gekregen, en zijn de ziekenhuizen gedefuseerd. In Drenthe is het plan van het ziekenhuis doorgevoerd en zijn de twee beoogde geboortelocaties gesloten.

In deze praktijksituaties kon het regievraagstuk niet in de regio worden opgelost en werd het na een impasse naar landelijk niveau getild. Wat opvalt is dat vooral de Inspectie (IGJ) het instrumentarium lijkt te hebben om conflicten boven belangentegenstelling tussen partijen uit te tillen. Zij constateert in conflictsituaties dat een (potentieel) onveilige situatie voor de patiënt wordt veroorzaakt en daarmee staat opeens weer de patiënt/de burger centraal. 

Beschouwing
Zowel de regiovisie van Twente als de regiovraagstukken in Drenthe en de Achterhoek laten zien dat het invullen van een regierol in de regio cruciaal is. Het ministerie van VWS onderstreept dit en heeft daar zorg over. In de veelheid van deeloplossingen die in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’ worden benoemd is het opvallend dat het regievraagstuk niet wordt hertaald naar het vraagstuk wie het beste de belangen van de burger in deze behartigt.

Ook in de politiek wordt het regionaal organiseren van de zorg breed onderschreven. Over de rol van de zorgverzekeraars hierbij verschillen de meningen. In verkiezingsprogramma’sis te zien dat een aantal partijen de rol van de verzekeraar willen terug dringen.

Op zich vertegenwoordigen de zorgverzekeraars inderdaad vaak de verzekerden en daarmee de burger van de regio. Probleem is dat zij tegelijkertijd verantwoordelijkheid dragen voor kosten en kwaliteit van zorg en voor belangenbehartiging van verzekerden (burgers). De zorgverzekeraar heeft baat bij minder kosten voor een basale basisinfrastructuur in de regio en zet haar rol als behartiger van belangen van verzekerden onder druk. De regierol voor de zorgverzekeraars kan alleen worden ingevuld als er ontvlechting van de rollen wordt gerealiseerd. Het laat zich echter raden dat, na ontvlechting van geld en kwaliteit, de positie, als ‘belangenbehartiger van verzekerden’, sterk zal hebben ingeboet. 

Toch blijft er een regie vraagstuk: de vraag is wie er bij conflicten van enige omvang, die niet vanzelf op te lossen zijn, het mandaat als regisseur moet hebben? In Drenthe en de Achterhoek zagen we dat het regievraagstuk bij gebrek aan doorzettingsmacht van een regisseur in de regio, arbitrage werd opgetild naar landelijk niveau. Om regionale samenwerking effectief te laten zijn zien wij er meer in om regie, doorzettingsmacht en arbitrage, die soms nodig is, in de regio te beleggen: met kennis van de zorgmarkt voor de regionale bevolking lijkt ons dat een zinvolle innovatie. We gaan er hierbij vanuit dat de belangen van alle actoren legitiem zijn maar in een democratie past geen doorzettingsmacht bij een van de belanghebbenden.




Wij stellen voor één onafhankelijk orgaan mandaat te geven als er meer doorzettingsmacht nodig is dan de het samenwerkingsverband zelf kan generen. Het orgaan zal, wanneer zij wordt gevraagd door één of meerdere partijen in het samenwerkingsverband een bindend advies uitbrengen op basis van groepsmediation. Dit zal partijen motiveren situaties zelf op te lossen en niet alle touwtjes uit handen te geven, omdat anders de eigen regelcapaciteit afneemt. Bij deze vorm van mediation is het cruciaal dat het burgerbelang bij een dergelijke arbitrage altijd aan tafel zit. Hiermee komt de burger in zijn kracht, neemt regionale regie toe en gaat regiovisie daadwerkelijk bijdragen aan vernieuwing. De juiste regie (met inbreng van de burger, zonder doorzettingsmacht van een van de belanghebbenden), komt hiermee op de juiste plaats (in de regio).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg.

Bespreking van: ”Comparing video consultation and telephone consultation at the outpatient clinic of a tertiary referral centre: patient and provider benefits”, uitgevoerd door onderzoekers van de afdelingen chirurgie en gastro-enterologie & metabolisme van het Asterdam UMC, oktober 2020.

Inleiding 

Het onderzoek heeft als doel om meer te weten te komen over de mogelijke voordelen van video consultatie boven telefonische consultatie. Vertrekpunt is het vaak gehanteerde telefonisch consult, dat als voordeel heeft onnodige reistijd te voorkomen, maar als nadeel heeft dat non-verbale communicatie wordt gemist. De informatie voor het onderzoek is in 2017/2018 verzameld. De uitkomsten van het onderzoek zijn door de corona pandemie actueler geworden. 

Onderzoek

Aan het onderzoek namen 50 patiënten deel die een telefonische afspraak hadden staan in het poliklinische (na)zorgtraject van colorectale chirurgie. Alleen patiënten die toegang hadden tot internet en hun elektronische patiënten portaal (wilden) gebruiken, werden geïncludeerd. Hen werd gevraagd of ze hun telefonisch consult (TC) wilden omzetten in een video consult (VC). 

Geen van de patiënten die meededen aan het onderzoek hadden ervaring met VC met een zorgverlener. Toch gaven 22 van de 50 patiënten aan liever een VC te doen dan een TC. Zowel patiënten als zorgverleners waren zeer positief over de voordelen van VC. De patiënten die kozen voor VC vonden het prettig de zorgverlener niet alleen te kunnen horen maar ook te kunnen zien, ze vonden het waardevol dat de zorgverlener hen kon zien en hadden ook het idee zelf beter begrepen te worden door de zorgverlener als deze hen kan zien. Deelnemers die een TC hadden gekozen waren hier neutraler in of waren het er niet mee eens. Zorgverleners hadden het idee beter zicht te hebben op de gezondheidstoestand van de patiënt met een VC. 

Pluspunten

• Mooi in de onderzoeksopzet is dat patiënten zelf konden kiezen voor een TC of een VC. Er blijkt een groot verschil tussen deze groepen t.a.v. de wenselijkheid van een naaste bij het consult. Dat het een voordeel is, dat een naaste mee kan luisteren of kijken bij het consult, wordt door 75 % van de mensen die voor een TC hadden gekozen betwist (tegen over 5% van de van diegene die voor VC kozen). Deze behoefte aan één-op-één gesprek wekt de suggestie dat privacy, in juist de huiselijke kring, een reden kan zijn waarom sommige mensen TC kiezen. Dit maakt de keuzevrijheid van de patiënt in het te kiezen communicatiemiddel een groot goed. 

• Software om de video verbinding tot stand te brengen is geïntegreerd in het EPD (elektronische patiënten dossier). Hierdoor werd het VC gepland in de agenda en de verbinding kon door de zorgverlener met één druk op de knop tot stand worden gebracht. 

Geen van de zorgverleners had vooraf ervaring had met VC. Achteraf bleek hen dat VC geen of weinig extra tijd kost t.o.v. een TC en was er grote tevredenheid over de gebruikersvriendelijkheid.

Kritiekpunten

• De deelnemers die meededen aan de VC kregen vooraf een testconsult, waarin ze meer informatie kregen en de kwaliteit van de wifi of 4g verbinding werd getest. Bij de patiënten die een TC kozen was zo’n voorgesprek er niet, “Healthcare as usual”. Het is hierdoor niet uit te sluiten dat de grotere tevredenheid van de patiënten die voor VC kozen voor een deel te verklaren is uit de extra aandacht die ze van de onderzoekers kregen (Hawthorne effect) .
• In de onderzoeksopzet wordt gesuggereerd dat de keuze voor de indeling van de onderzoeksgroep (VC versus TC) is geschied op basis van shared decision making, maar het blijkt dat de eigen voorkeur van de deelnemers is gevolgd. De patiënt heeft dus de beslissing genomen, hetgeen geen shared decision making is. 

Beschouwing

Het onderzoek gaat uit van de bestaande omvang en praktijk in 2017/2018 m.b.t. zorg op afstand. Inmiddels zijn we in 2021 en heeft de Covid-19 pandemie voor de zorg op afstand tot een sprongsgewijze ontwikkeling geleid:

• Er wordt meer en andere zorg op afstand geleverd: Het gebruik van digitale zorgoplossingen en het versterken van digitale vaardigheden worden van overheidswege gestimuleerd.
• Patiënten en zorgverleners zijn snel digitaal vaardiger geworden: Veel mensen werken van uit huis, vergaderen digitaal en kopen online.
• De financiering voor zorg op afstand is nu (tijdelijk) geregeld, ook voor het eerste polikliniek bezoek. 

En ook in de praktijk is dat te zien. Onderzoek door het Nivel (eind april 2020) onder huisartsen laat zien dat al snel na het begin van de Covid-19 pandemie het beeldbellen bij 8 % van de huisartsen is geïntensiveerd en dat daarnaast 64% van de huisartsen nu voor het eerst deze mogelijkheid is gaan gebruiken. Of deze nieuwe vorm van zorg op afstand in deze omvang beklijft is onwaarschijnlijk: slechts 28 % huisartsen zeggen het nieuw ingevoerde beeldbellen te willen vasthouden.

Dat is heel anders bij dit onderzoek, waarbij er sprake is van innovatie binnen bestaande zorg op afstand: 100 % van de deelnemers in de VC onderzoeksgroep wil volgende keer liever een VC dan een TC. De zorgverleners zouden 95% patiënten van de VC-groep weer via VC willen zien, daarnaast zouden ze graag 46 % van de patiënten TC-groep ook via VC willen zien. 

Ik schat op grond hiervan in dat de nu zo sterk gestegen omvang van de zorg op afstand een terugval krijgt, maar dat de innovaties die gedaan zijn binnen de bestaande zorg op afstand (waaronder dus van TC naar VC) volledig onderdeel zullen gaan uitmaken van het “nieuwe normaal”. Dus we bellen niet meer, we beeldbellen. Om met Martien Meiland te spreken “mij nie bellen”. 

Bespreking van:” Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten – Een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen”, uitgevoerd in een samenwerking tussen het Nivel en Amsterdam Public Health research institute van Amsterdam UMC, november 2020 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg

Inleiding 

De ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hebben een gezamenlijke calamiteitencommissie in het leven geroepen. Zij willen “onderling calamiteiten uitwisselen om thematische leerpunten op sectorniveau te formuleren en hiermee de veiligheid in ziekenhuizen te bevorderen”. Een onderzoek wordt gestart. 

Onderzoek

De ziekenhuisoverstijgende analyse wordt bemoeilijkt door het feit dat ziekenhuizen gebruikmaken van verschillende methoden voor het calamiteitenonderzoeken. In dit onderzoek is eerst een generieke methode voor het ziekenhuisoverstijgend analyseren van calamiteiten ontwikkeld. Vervolgens is deze generieke methode gebruikt voor de analyse van calamiteitenrapportages uit verschillende algemene ziekenhuizen. 

Het onderzoek beoogt onderstaande onderzoeksvragen te beantwoorden:

 1) Op welke manier kunnen calamiteiten op ziekenhuisoverstijgend niveau worden geanalyseerd?

 2) Welke leerpunten komen naar voren bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?

Voor het antwoord op vraag 1 wordt een nieuwe tool gemaakt de zgn. generieke analyse methode (GAM).

Voor het onderzoek naar vraag 2 wordt gefocusseerd op een viertal gebieden: Diagnostisch proces op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistollingszorg en de vitaal bedreigde patiënt.

Pluspunten

• De GAM is voor dit onderzoek ontwikkeld. Het maakt de verschillende methoden van calamiteitenonderzoek, die in de ziekenhuizen worden gehanteerd, vergelijkbaar. Daarnaast zijn de meest recente inzichten op het gebied van veiligheid, die in géén van de gehanteerde methoden is ingebed, toegevoegd in de GAM. Dit betreft veiligheidsergonomie (interactie mensen en andere delen van het sociotechnische systeem) en Efficiency-Thoroughness Trade-Offs (ETTOs), dit zijn afwegingen tussen efficiëntie en veiligheid, waarin in de praktijk steeds keuzes in moeten worden gemaakt. Dit maakt de GAM een innovatief analyse instrument, een helder en overtuigend antwoord op de eerste onderzoeksvraag.
• Het ziekenhuisoverstijgend analyseren leidt tot meer systeemgerichte leerpunten die ingaan op terugkerende en achterliggende patronen in calamiteiten, dan bij calamiteitenonderzoek per ziekenhuis.
• Van de vier gekozen thema’s worden kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen bijzonder inzichtelijke samengevat. Deze zijn ook in handzame infogrammen weergegeven. Een toch aanzienlijk aantal rapporten samengevat in enkele A4tjes die niets aan duidelijkheid te wensen over laten is het antwoord op de tweede onderzoeksvraag.

Kritiekpunten

• Geconstateerd wordt dat de ziekenhuizen behoorlijk verschillende methoden gebruiken: Prisma, SIRE of Tripod-bèta. Iedere methode heeft een eigen aanpak en focus. De optie om als ziekenhuizen gezamenlijk te kiezen voor een uniforme systematiek komt in het onderzoek alleen als aanbeveling voor een vervolg aan de orde. In plaats van harmonisatie aan de voorkant wordt gekozen voor het maken van een nieuwe tool (GAM). Hiermee worden de verschillen aan de achterkant, nadat de calamiteitenonderzoeken lokaal zijn gedaan, de overbrugt. Deze dubbeling  is arbeidsintensief en leidt er ook toe dat de nieuwe elementen (veiligheidsergonomie en ETTOs) nauwelijks gevuld kunnen worden.
• De uitkomsten van de kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen per thema zijn dan uitgezoomd van de individuele calamiteiten en dat levert meer systeem gerichte verbetermaatregelen op. Bijvoorbeeld “Om de zorg rondom antistolling veiliger te maken, zou het antistollingsbeleid meer op elkaar moeten worden afgestemd” of “Het lijkt relevant om de communicatie tussen zorgverleners op de SEH en in consult gevraagde specialisten te verbeteren”. Maar het punt is dat deze verbetermaatregelen voor mensen die binnen die thema’s werkzaam zijn, medici, managers en bestuurders, geen nieuws bevatten. De uitkomsten leiden tot de bevestiging van bestaande kennis, maar daarmee zijn in de praktijk complexe problemen op nieuw geadresseerd. Leerpunten zijn benoemd maar er is nog niet geleerd. 

Beschouwing

Een eyeopener was voor mij het grote verschil in gehanteerde methodieken van calamiteitenonderzoek, terwijl bij geen van deze methoden belangrijke nieuwe inzichten op het gebied van veiligheid zijn ingebed. De GAM, is een reparatie om deze verschillen en omissies het hoofd te bieden zodat toch gezamenlijk naar de calamiteiten kan worden gekeken. Innovatiever zou zijn om de verouderde methodiek te verlaten en gezamenlijk één nieuwe methodiek te ontwikkelen zodat reparatie niet meer nodig is. En het goede nieuws is dat deze nieuwe methodiek al grotendeels is ontwikkeld met de ontwikkeling van de GAM. 

De inhoudelijke uitkomsten uit de vergelijking van de calamiteitenonderzoeken zijn duidelijk maar weinig verrassend. Mogelijk kan de kennis door de stevigheid van het onderzoek aan legitimiteit winnen, maar zeker om echt te kunnen leren van elkaar is meer nodig. Daarbij is een belangrijk aspect dat calamiteiten onderzoek focust op wat mis gaat, terwijl de ontwikkeling van Safety I naar Safety II juist gebaseerd is op de idee dat je leren van wat mis gaat in een breder perspectief moet plaatsen wil het leren effectief zijn. In het kader van Safety II moet aanvullend gekeken worden welke verbetermaatregelen succesvol zijn geïmplementeerd en hoe dat is gelukt. Daarnaast zijn juist de situaties waar opvalt dat de calamiteiten ontbreken, het analyseren waard. Door ook deze aanvullende kennis te generen kan makkelijker worden geleerd. Alleen door de gap tussen leerdoelen en leren te slechten kan immers calamiteitenonderzoek bijdragen aan veiligheid.  

Recensie van :”De verloskundige in 2030”, visiedocument van de KNOV, beroepsorganisatie van verloskundigen, 13 augustus 2019. Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg.

Inleiding

De KNOV heeft een visie op de eigen beroepsgroep in 2030 neergezet. Zij schrijft het stuk van binnenuit. Ze pakt hiermee regie over de eigen beroepsontwikkeling, maar past dat wel bij een beroepsgroep die de regievoering van haar klant zo hoog in het vaandel heeft staan en zo nauw met andere beroepsgroepen moet samenwerken?

Visie 2030

De KNOV heeft haar beroepsprofiel dat dateerde uit 2014 aangepast. Uit een onderzoek onder de eigen verloskundigen bleek dat zij zelf als kern van hun vak zien (1) het versterken van het (zelf)vertrouwen van de vrouw, (2) ruimte bieden aan autonomie en zelfbeschikking en (3) het bevorderen/bewaken van de fysiologie. Van hieruit is aan de slag gegaan om in eigen kring richting te geven aan de visie op de verloskundige in 2030. De centrale ambitie is dat in 2030 elke zwangere vrouw wordt begeleid door een verloskundige en dat deze verloskundige bijdraagt aan een positieve zwangerschaps- en bevallingservaring en de beste start voor ieder kind.

De KNOV onderkent bij het verloskundige beroepsprofiel een viertal elementen

1 persoonlijke, continue zorg door een verloskundige voor elke vrouw;

2 medische zorg gecombineerd met sociale verloskunde

3 actief inzetten van technologie

4 het toekomstbestendig invullen van het beroep van verloskundige.

Pluspunten

• Het beroepsprofiel is helder: de KNOV ziet de verloskundige als generalist, voorzien van medische en psychosociale competenties, de spil vormend in de zorg. De KNOV ziet de verloskundige al regisseur binnen het multidisciplinaire netwerk.
• Er wordt uitgegaan van het gedachtengoed van positieve gezondheid (Huber) wat zich vertaalt in het aansluiten van de zorgverlening op de gezondheidsvaardigheden van de vrouw, met de insteek de zelfredzaamheid te vergroten.
• Kennis van het sociale domein wordt actief ingezet om waar nodig andere professionals in te schakelen als dat in het belang is van het kind of de vrouw.

Kritiekpunten

• Hoewel in het de beroepsprofiel de verloskundige als regisseur wordt neergezet wordt deze rol tegelijkertijd ook aan de vrouw toebedeeld: “De vrouw voert de regie over het proces van haar zwangerschap, bevalling en kraambed”. Het conflict tussen deze twee actoren in dezelfde rol wordt niet uitgewerkt waardoor het niet duidelijk is waar shared decision making begint (tussen de vrouw en de verloskundige) en wanneer er dus professionele regie vanuit de verloskundige wordt ingebracht. Daarentegen, wanneer de verloskundige meent dat er sprake is van “sociale kwetsbaarheid”, blijkt regie en initiatief plotseling bij de verloskundige te liggen.
• Daar waar de vrouw regie voert wordt de verloskundige neergezet als “poortwachter” alsof dat een complementaire rol is. Is een poortwachter niet iemand die juist de passage bewaakt en tegenhoudt? …. Regie voert dus eigenlijk. Mag de vrouw niet zelf bepalen dat ze bijvoorbeeld een gynaecoloog wil zien?

Het woord gids, iemand die de weg kent en wijst, zou mogelijk een beter woord zijn.

• Er wordt aangegeven dat de caseload in 2030 lager moet om de kwalitatieve eisen van de relationele zorg te kunnen waarborgen. De urgentie ervan wordt nauwelijks onderstreept en het lijkt in de tekst eerder verbonden te worden aan arbeidssatisfactie dan aan de kwaliteit van zorg. Er wordt achterwege gelaten te benoemen dat het gat dat is ontstaan door het ontbreken van kwalitatief voldoende relationele zorg, nu ingevuld wordt de zgn. doula’s. Hierdoor rukt er nog een beroepsgroep op, die eveneens een regisseursrol claimt.
• Het is de visie van de KNOV dat de medische zorg en ondersteuning moet starten bij vrouwen met een kinderwens. Dit lijkt me nogal medicaliserend.
• De verloskundige wordt niet alleen gezien als regisseur binnen het multidisciplinaire netwerk, maar behoudt, in de visie van de KNOV, in alle situaties haar coördinerend zorgverlenerschap. Ook in situaties met ernstige complicaties die zich afspelen in het ziekenhuis en waarin zij de zorg heeft overgedragen. Zoals het verwoord is door de KNOV lijkt het erop dat dan de gynaecoloog eerder in consult geroepen wordt in plaats van dat er sprake is van overdracht.

Beschouwing

De KNOV heeft duidelijk positie gekozen en van binnenuit neergezet hoe zij het beroep van verloskundige in de toekomst ziet. Dat is verhelderend en ook nuttig omdat je in een netwerksamenwerking alleen kan slagen als alle participanten helder hebben wat zij willen leveren. De visie op het verloskundige beroep in 2030 zou, met haar claim een spilfunctie te willen invullen, een startpunt voor discussie en dialoog moeten zijn. Aansluiting van de verloskundige beroepsgroep op de regie van de vrouw en de professionele bijdragen van andere zorgprofessionals moet nog uitkristalliseren. Het veld van de geboortezorg kent naast de vrouw, de verloskundige ook nog andere beroepsgroepen die op zijn minst ook een deel van de regiefunctie opeisen. Denk aan gynaecologen, maar nu ook aan de doula’s.

Er wordt 17 keer het woord samen gebruikt maar hoe gezamenlijke besluitvorming plaats kan gaan vinden blijft onbesproken. Na het markeren van dit startpunt is het tijd meters te maken om met zowel de vrouw als de andere beroepsgroepen gezamenlijk de regieclaims te bezien, het is duidelijk dat gezamenlijke regie moet worden genomen. Noodzakelijk vervolgstappen zijn dan ook het ontwikkelen van partnerschap en ook meters maken als het gaat om shared decision making. De verloskundige beroepsgroep is met de lancering van dit beroepsprofiel aan zet : wie een spil wil zijn moet een web weven. Werk aan de winkel!