Guus Schrijvers

Beschouwing en lessen, door Igor Ivakic

Inleiding

De gemeenten zijn sinds 2015 naast o.a. de jeugdgezondheidszorg tevens verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Daarmee komt een breed jeugddomein onder regie van gemeenten. Met decentralisatie wil de overheid enerzijds de goede hulp zo vroeg en dichtbij mogelijk aanbieden en anderzijds de druk op de voorzieningen verlagen door o.a. in te zetten op preventie, de-medicalisering en normalisering. Het effectief organiseren van de toegang en de slimme verbinding met het preventieveld bepaalt in hoge mate het succes van de uitvoeringspraktijk van de Jeugdwet. Afgelopen jaren is er daarom ook veel inspanning gedaan door gemeenten om juist de toegang tot jeugdhulp goed te organiseren. In sommige gevallen is dat begeleid door een onderzoek.

De zorgcontext en beleid versus uitvoering

Zo heeft Tilburg University een driejarig onderzoek gedaan naar de vraag wat de samenhang is tussen de manier waarop de gemeentelijke toegang tot jeugdhulp is vormgegeven en de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp. Dit onderzoek is uitgevoerd in vier West-Brabantse gemeenten: Breda, Oosterhout, Roosendaal, en Woensdrecht. Wat dit onderzoek laat zien is dat een decentraal jeugdstelsel een complex geheel is. Het is een breed domein waar vele factoren een belangrijke rol kunnen spelen. Het antwoord op de vraag betreffende de samenhang tussen de vormgeving van de gemeentelijke toegang tot de jeugdhulp en de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp blijkt hierdoor lastig te geven. Het onderzoek laat zien dat voor de gemeenten veel contextfactoren, zoals inzet van preventie of het doorverwijzen door huisartsen, van invloed zijn op de mate waarop het beroep gedaan wordt op gespecialiseerde jeugdhulp. Van het voorliggend veld en preventie wordt veel verwacht om de transformatiedoelen te bereiken. De onderzoekers geven aan dat de mogelijkheden van beiden meer benut kunnen worden, maar vermoedelijk vergt dat tijd en energie om alle partners in het voorliggend veld zodanig in stelling te brengen, dat zij een meer substantiële bijdrage aan de transformatie kunnen leveren. In de praktijk blijkt verder dat voor sommige onderzochte gemeenten binnen de gegeven financiële randvoorwaarden het nog steeds een uitdaging is om de uitgangspunten van de jeugdwet met elkaar te verenigen. Op bestuurlijk-/ beleidsniveau is er weliswaar steeds meer aandacht voor de kosten van jeugdhulp. Op het niveau van de jeugdprofessionals wordt voornamelijk focus gelegd op de kwaliteit van hulp. Op de kosten wordt dus ook niet expliciet gestuurd; deze zijn op uitvoerend niveau nooit doorslaggevend, blijkt uit dit onderzoek.

Inkoopstrategie bijt in eigen staart

Het tweede onderzoek dat we in dit kader onder uw aandacht willen brengen ligt in de verlengde van het bovengenoemde. Stichting Alexander en Verwey-Jonker Instituut hebben in opdracht van de gemeente Amsterdam een kwalitatief onderzoek gedaan naar de mate waarin de inkoopstrategie specialistische zorg in de regio Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland de jeugdhulp effectiever en efficiënter maakt. In 2018 is de regio Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland begonnen met de nieuwe inkoopstrategie specialistische hulp. Daarmee wil de regio de jeugdhulp effectiever én efficiënter maken. En tegelijkertijd breder kijken naar welke ondersteuning gezinnen nodig hebben. Met de inkoopstrategie beoogt men vier doelen te bereiken:

1. Meer regie bij ouders en jeugdigen.

2. Meer integraal werken.

3. Betere samenwerking tussen ketenpartners.

4. Meer resultaatsturing.

Evaluatie van de werkwijze van de inkoopstrategie bleek niet mogelijk omdat gaande het onderzoek meerdere wijzigingen doorgevoerd zijn in de procedure van het doorverwijzen van kinderen en ouders. De administratieve last is door snel opeenvolgende wijzigingen alleen maar toegenomen, dat geven verschillende betrokkenen aan in dit onderzoek. De ontwikkelingen in de context van de inkoopstrategie bleken tevens relevant voor de uitkomsten. Zo gaan bijvoorbeeld de groeiende wachtlijsten en budgetplafonds van zorgaanbieders ten koste van eigen regie van jongeren en ouders. De stijging van de kosten van de specialistische jeugdhulp leidt tot een bijkomend doel; namelijk het terugdringen van deze kosten dat in de praktijk lastig te verenigen is met de oorspronkelijke doelen.

Hobbels in de samenwerking

Er is in dit onderzoek ook te lezen dat de betrokkenen verschillende perspectieven hebben op het concept ‘eigen regie’ en daarmee ook verschillende verwachtingen hebben over de rol die ouders en jongeren innemen als ook over wat de reikwijdte van eigen regie is. Integraal werken en samenwerken in de keten, twee expliciete doelen van de inkoopstrategie bleken in de praktijk ook moeilijk van de grond te komen. Verregaande formalisering van de samenwerking heeft tot de afstand geleid in plaats van de sterkere verbindingen tussen diverse professionals. De laatsten geven in het onderzoek aan dat ze in hun beleving voor 2018 beter onderling samenwerkten. Resultaatsturing lijkt wel toe geleid te hebben dat professionals zich meer bewust zijn van de kosten van de jeugdhulp.

Drie lessen na vijf jaar

Goede toegang tot jeugdhulp organiseren vergt dus veel geduld en wendbaarheid van alle betrokkenen. De hierboven kort geschetste onderzoeken geven ons een goede inkijk in de werkelijkheid waarin gemeenten zich nu bevinden; het continu zoeken naar de juiste verbindingen en het samen leggen van een ingewikkelde puzzel n.a.v. de decentralisatie. Het is te prijzen dat gemeenten in dit proces een onderzoekende houding aannemen en zich een spiegel door de onderzoekers laten voorhouden. De geleerde lessen kunnen bijdragen aan de steeds betere toegang tot jeugdhulp. We halen uit de rijke opbrengst van beide onderzoeken drie belangrijke aanknopingspunten voor de toekomst. Ten eerste het besef dat er niets op zichzelf staat en voortdurend in de interactie is met eigen context. Zowel op het niveau van beleid en bestuur als ook op het uitvoeringsniveau van de professionals is het dus essentieel om breed te kijken. Dat voorkomt enerzijds dat je later voor de onaangename verassingen komt te staan en anderzijds stelt het je in staat om wendbaar te zijn zonder je opdracht uit het oog te verliezen. Daarnaast leren we van deze onderzoeken hoe belangrijk het is om beleids- en werkconcepten mét elkaar te definiëren, waardoor je miscommunicatie in ieder geval verkleint en ook veel beter verwachtingen over en weer kunt afstemmen. De laatste en zeker niet de minste les die we hier uit kunnen trekken is het belang om preventie in de brede context van het jeugddomein stevig te positioneren en daar ook in te investeren. Dat is dikwijls een politieke keuze. Decentralisatie is vijf jaar verder. Gemeenten blijven aan zet om goede toegang tot de jeugdhulp te organiseren. In het leggen van soms ingewikkelde puzzel leren we van beide onderzoeken dat een goede toegang tot jeugdhulp om een brede blik, wendbaarheid en investering in preventie vraagt.

Zorgaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraar  en zorgkantoor werken meestal nauw samen in de regio’s. Ook in de provincie Flevoland, namelijk in de Zorgtafel voor Flevoland.  Maar daar werken ook lokale patiëntenorganisaties, Wmo-adviesraden, participatieraden, cliëntenraden en afdelingen van landelijke patiëntenverenigingen sinds drie jaar nauw samen om het gezamenlijke beleid van de eerst genoemde stakeholders te beïnvloeden. Zij doen dat onder de  paraplu van de Flevolandse Patiënten Federatie  (FPF).  Guus Schrijvers interviewde FPF-voorzitter  Martine Visser over haar eerste drie jaar sinds 2017.

Wie is Martine Visser?

‘Ik woon in Almere, ben 45 jaar en heb twee tienerdochters. Mijn hoofdfunctie is directeur van de woningbouwcorporatie Lelystad. Ik heb altijd in het publieke domein gewerkt. Ik was vijf jaar rector van een onderwijsinstelling en vijf jaar CDA-wethouder in Groningen en later in Almere. Ik heb allerlei onderwerpen in portefeuille gehad, zoals gezondheidszorg, onderwijs, sociale zaken en economische zaken.  Dat voorzitterschap van de FPF doe ik er sinds drie jaar in mijn vrije tijd bij: kost mij een halve tot een hele dag per week. Dat lukt omdat ik weinig reistijd hebt. Ik ken veel mensen in Almere van toen ik daar wethouder was. Als  corporatiedirecteur ontmoet ik nu velen in Lelystad.’  Lachend voegt Visser er  aan toe: ‘En Ik heb ook nog tijd voor mijn dochters.’

Hoe kwam de FPF tot stand?

‘Vier patiëntenorganisaties kwamen in 2016 bijeen om  de FPF op te richten: de Cliëntenraad van de Zorggroep Almere, Alzheimer Nederland, afdeling Flevoland, Stichting Cliëntenperspectief GGZ Flevoland ( Clip-ggz)   en ten vierde de vereniging Hersenletsel.nl, afdeling Flevoland. Er was geen concrete aanleiding anders dan dat regionale beleidsbeïnvloeding steeds belangrijker wordt.  Het drama van de sluiting van  de voormalige IJsselmeerziekenhuizen te Lelystad en Emmeloord voltrok zich pas eind 2018.  Er deed zich ook geen nieuwe subsidieregeling voor. Wij ontvangen nog steeds nauwelijks financiële bijdragen voor ons werk. Het is allemaal vrijwilligerswerk.’

Hoe zitten jullie bestuurlijk in elkaar?

‘Wij zijn een stichting met een bestuur en een raad van deelnemers. Allen zijn actief op terreinen van welzijn en zorg vanuit burgerperspectief, bijvoorbeeld in patiëntenorganisaties, cliëntenraden, adviesraden sociaal domein of vrijwilligersorganisaties. In totaal zijn dat zo’n dertien personen. Bij specifieke projecten en bij zoiets als de sluiting van het Zuiderzee ziekenhuis nodigen wij nauw betrokkenen uit om mee te denken over de beleidsbeïnvloeding. Als voorzitter ben ik vooral verbindend bezig. Dat gaat gemakkelijk. Iedereen onderschrijft met enthousiasme de vier doelstellingen van de FPF. Wat ook helpt is dat een aantal van de dertien als professional heeft gewerkt in de zorg. Allemaal hebben ze hun eigen lokale netwerk. En last but not least: De FPF overlegt geregeld met de verschillende Flevolandse gemeenten en daarnaast met grote zorgaanbieders, zoals de ziekenhuizen, huisartsenkoepels, VVT-voorzieningen en met Zilveren Kruis en het zorgkantoor.’

Wat zijn die vier doelstellingen? 

Enthousiast attendeert Visser mij op de website van de FPF. Ik ontleen daaraan na het interview  de volgende vier doelen: 1. het behartigen van de gemeenschappelijke belangen van Flevolandse patiëntenorganisaties  2. het stimuleren van gezamenlijke beleidsontwikkeling en innovatie in de Flevolandse gezondheidszorg. Onder gezondheid verstaat de FPF: het vermogen van mensen om zich te kunnen aanpassen en de eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen in het leven; 3. het bieden van een platform voor de samenwerkende patiëntenorganisaties om in de dialoog met aanbieders en financiers de kwaliteit en samenhang in de uitvoering te bevorderen van vijf wetten die elkaar raken: de WMO, de WZV, de WLZ, de wet Jeugdzorg en de Participatiewet en deze in de inkoopvoorwaarden vast te leggen; en 4. het uiten van klachten en voeren van procedures over besluiten en maatregelen die de omvang en de kwaliteit van zorg en/of welzijn negatief kunnen beïnvloeden.   

Nou dat klinkt uitstekend. Ben je trots op wat je hebt bereikt in jouw drie jaar? 

Ik ben trots op  drie onderwerpen. Ten eerste hebben wij een goed  netwerk opgebouwd. Als koepelorganisatie kunnen wij inbreng hebben op plekken waar dat voorheen niet mogelijk was voor de individuele patiënten- en cliëntenorganisaties, omdat het individuele organisaties en gemeenten overstijgt.  De afstemming tussen diverse cliëntenraden en andere gremia is inhoudelijk beter. Die is minder uitsluitend gericht op de eigen gemeente of eigen zorgaanbieder. Ik ben  blij met dit eerste resultaat. Ten tweede hebben wij met het Zilveren Kruis in Almere in het project: ‘Zorg in de wijk’  kwaliteitsstappen weten te maken.  Op ons aandringen is de inkoop van het aantal gecontracteerde thuiszorgorganisaties verminderd in Almere  van zeventig naar vier! Dat gebeurde door eisen te stellen aan  24-uursbereikbaarheid, continuïteit van zorg en structurele relaties met  de eerste lijn. 

Sluiting IJsselmeerziekenhuizen  in Lelystad en Noordoostpolder

Het derde wapenfeit betreft onze inbreng vóór, tijdens en na het faillissement van  de MC IJsselmeer ziekenhuizen  te Lelystad en Emmeloord. Er  bestond aanvankelijk heel weinig vertrouwen onderling tussen alle Flevolandse partijen en het St .Jansdalziekenhuis uit Harderwijk. Dat moest daar als nieuwkomer een nieuw ziekenhuis opbouwen. We hebben allereerst gewerkt aan het verbeteren van vertrouwen onderling. Want wie een andere mening heeft, is nog geen vijand.  Daarna is de FPF ingegaan op inhoudelijke vraagstukken. Ik noem er een paar: hoe houd je de geboortezorg op peil in de polder en met name op Urk en in Lelystad en Dronten  zonder ziekenhuis in Lelystad?  Waar kunnen Flevolanders na sluitingstijd terecht met spoedeisende hulpvragen?  Blijven eerste lijn en tweede lijn in Lelystad en omgeving elkaar vinden? Hoe wordt de samenwerking tussen het Flevoziekenhuis in Almere en het St. Jansdal?  We hebben een advies uitgebracht over 1,5-lijnszorg in Lelystad onder de titel de Nieuwe Zorgkliniek.’

Ja, daarover  schreef ik al eerder, is die kliniek er nu al?  

‘Nou ja, zo snel gaat dat niet. Het afgelopen half jaar hadden alle partijen en partners hun handen vol aan de Corona pandemie.  Toch moet die kliniek er komen. Wij blijven ons daarvoor inzettenen blijven met alle betrokken partijen in gesprek om er stapje voor stapje aan te werken.  Want  een 1,5-lijnskliniek is inhoudelijk een goed idee.

Pleit je voor patiëntenfederaties in alle regio’s van Nederland?

Wij hebben vanaf de oprichting heel veel geïnvesteerd in de onderlinge relaties. Die zijn nu een stuk verbeterd. Dat heeft de basis gelegd voor alle genoemde ontwikkelingen.  We hebben intern de boel niet  bevroren in procedures en taakafbakeningen tussen bestuur, raad van deelnemers, partners en achterliggende patiëntenorganisaties en adviesraden. Heel belangrijk  zijn de vier collectieve ambities, die ik noemde, het positief gezondheidsmodel en de voortgang in het project ‘De juiste zorg op de juiste plaats’. Ik hoop dat in alle regio’s patiëntenfederaties opkomen met goede relaties, zowel onderling als met andere stakeholders. Ik zit niet te wachten op gebureaucratiseerde regio-overleg-organen.

Heb je dan helemaal geen geld nodig?     

Wel voor enige overhead zoals het bouwen van een website. Ook voor het participeren in projectgroepen en specifieke onderzoek onder burgers.  Maar niet beginnen met een gebouw, computers of een bureau.

Je blijft nog een tijd voorzitter?

Het geeft mij veel voldoening om met intrinsiek gemotiveerde mensen te werken en die met elkaar te verbinden. Ik blijf graag nog een tijdje werken voor de FPF.

Ziekenfondsen en luchtvaartmaatschappijen gingen gemeenten voor met standaardisering van begrippen, procedures en kaders. Hoe de gemeenten hen kunnen volgen, daarover gaat deze blog van Martien Bouwmans, vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie en adviseur voor zorg en welzijn. 

De historie 

In 1908 hield de Nederlandse overheid een inventarisatie naar het aantal en soorten ziekenfondsen dat Nederland op dat moment telde. Dat waren er rond de zeshonderd van diverse grootte, pluimage en achtergrond. Er waren de zogenoemde onderlinge ziekenfondsen zonder winstoogmerk en doktersfondsen. Maar er waren ook al ziekenfondsen met een financieel belang. Zie de laatste groep als een voorloper van de particuliere ziektekostenverzekering.

Een wirwar aan fondsen, kortom, met allemaal hun eigen toetredingsvoorwaarden, overeenkomsten met zorgverleners, regels, tarieven, declaratievoorwaarden en uitvoeringsbesluiten. De diversiteit zorgde niet alleen voor veel administratieve rompslomp, maar ook voor hoge kosten. De veelheid aan regels en voorschriften van de verschillende fondsen frustreerde in hoge mate aanbieders van zorg.

Uniformiteit door wetgeving

De regering was er veel aan gelegen duidelijkheid te creëren en het oprichten en uitvoeren van een ziekenfonds enigszins te uniformeren en aan voorwaarden en regels te binden en een wettelijke grondslag te geven. In 1912 werden daarvoor wetsvoorstellen ingediend. Al die wetsvoorstellen leidden tot veel debat binnen en buiten het parlement en sneuvelden allemaal.

Pas in 1941 drukte de Duitse bezetter uniforme regelgeving door met het Ziekenfondsbesluit. Daarmee werd onder andere geregeld wie er tot het ziekenfonds kon toetreden en hoe premie voor het ziekenfonds geheven moest worden.

De geschiedenis herhaalt zich een beetje

De diversiteit aan ziekenfondsen en de roep om standaardisatie kent een hedendaagse parallel. Met de decentralisatie in 2015 werd een belangrijk deel van de AWBZ-zorg naar gemeenten over gebracht. Hoe dichter zorg bij de mensen, lokaal, georganiseerd kon worden, hoe meer maatwerk om aan de noden van de burgers tegemoet gekomen. Dat is waar, natuurlijk. De gedachte achter de Wmo is om de leefwereld meer als uitgangspunt te nemen. Systeemverschillen zijn daar ondergeschikt aan.

Maar daardoor kregen de zorgaanbieders als wijkteams, jeugdzorg en jeugdpsychiatrie juist te maken met verschillende randvoorwaarden en contracteisen die de individuele gemeenten stelden. Dat leidde tot grote diversiteit in contracten, die instellingen moesten gaan afsluiten. De prijzen, te leveren producten en voorwaarden verschilden sterk.

Er zijn op dit moment 355 gemeenten in Nederland. Ook voor de rond de tien zorgverzekeraars die ons land telt, is deze grote hoeveelheid gemeenten een lastig gegeven. Zij zijn simpelweg niet in staat om met alle gemeenten individueel afspraken te gaan maken over lokale afstemming van het medische en sociaal domein bijvoorbeeld in de ouderenzorg en in de GGZ.

Ruimte en bewegingsvrijheid

Zolang iedere gemeente zich de ruimte en beleidsvrijheid voorbehoudt om het toch net weer even iets anders te doen dan de buurgemeente, stokt de samenwerking. Zorgverzekeraars vragen de gemeenten zich te clusteren. Gemeenten vragen zorgverzekeraars van de weeromstuit elkaar te volgen. Veel onderlinge bereidheid is er niet, maar de beweging om meer in regio’s te gaan samenwerken vindt mede daarin zijn achtergrond.

Willen we tot een soepele, uitvoerbare praktijk komen, dan is standaardisatie van het proces noodzakelijk. Daarbij is het belangrijk de beleidsvrijheid van de gemeente niet te veel in te perken. De gemeente moet regie houden over hoeveel zorg ze inkopen en bij welke zorgverlener of instelling en tegen welke prijs. De wijze van administreren, afrekenen en declareren kan prima over heel Nederland hetzelfde zijn. Kwaliteitseisen die aan zorgverleners gesteld worden, kunnen best over heel Nederland gelijk zijn.

Luchtvaart kan het toch ook

Wie denkt dat standaardisatie en het hanteren van één productstructuur over heel Nederland door alle gemeenten alleen maar tot verstarring en bureaucratie leidt, moet eens naar de luchtvaart kijken. Alles in de luchtvaart is tot in details geregeld, van de lengte van de startbaan tot de bandenspanning van het voorwiel van het vliegtuig. Overal ter wereld is die hetzelfde. Wie daarvan wil afwijken, verliest zijn landingsrechten.

Al die gedetailleerde regelgeving, het framework aan afspraken waarbinnen gevlogen mag worden, heeft de verschillen in prijzen, comfort en kwaliteit van de vliegmaatschappijen niet in de weg gestaan. Integendeel, de veiligheid van de luchtvaart is erdoor tot grote hoogte opgevoerd. Vliegen is een van de veiligste van alle vervoermiddelen.

Geen keurslijf

Gemeenten hoeven met standaardisatie niet in één keurslijf geperst te worden. Wat ze wel moeten doen, is met hetzelfde frame werken. Een kader waarbinnen de inkoopafspraken plaats gaan vinden. Zo’n landelijk te ontwikkelen kader vereenvoudigt voor zorgaanbieders hun administratief proces, maar helpt ook gemeenten om inzicht te krijgen in de kwaliteit van wat zorgaanbieders leveren.

Pas binnen één kader kunnen verschillen tussen zorgaanbieders inzichtelijk worden. Het kader kan ook de manier van inkopen betreffen. Nu doet de ene gemeente een aanbestedingsronde, terwijl de andere ‘inkoopt’ of subsidieert. Dat maakt het aanbieders ook niet gemakkelijk. Er is weliswaar afgesproken tussen de gemeenten om het berichtenverkeer binnen de Wmo en de jeugdwetgeving te standaardiseren, maar dat is uiteindelijk niet genoeg. Er is méér nodig. Vergelijk het met de luchtvaart.

Congres agenda

Op drie van onze congressen komt de relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders uitgebreid aan de orde. Klik op onderstaande hyperlinks als je in een van de genoemde sectoren werkt, leeds de brochure en schrijf je in. 

27 oktober –Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg 

6 november – Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona 

13 november Pasgeborenen, kinderen, jeugd en de ggz  

Deze blog verscheen eerder in Skipr. Auteur Martien Bouwmans

In de zomer, zo is in de miljoenennota aangekondigd, komt het kabinet met een contourennota, waarin de hoofdlijnen worden neergezet hoe er gekomen kan worden “tot een betere organiseerbaarheid van de zorg”. De regio krijgt daarin weer een belangrijke rol. 

Gefragmenteerde eerste lijn

Dat de zorg, nu ingericht via verschillende wetten en uitvoerders (WLZ,ZVW.WMO, jeugdwet) , meer samenhang en onderlinge afstemming moet krijgen, is duidelijk. Méér mensen die langer thuis wonen in plaats van in verpleeghuizen (en vroeger verzorgingshuizen), vergt dat de zorgverlening rondom de thuissituatie goed ingericht is, een goede onderlinge samenwerking kent tussen hulpverleners, niet alleen binnen de zorg maar ook tussen de domeinen, tussen zorg en gemeente (en zorgkantoor), tussen zorg en ondersteuning.

De eerstelijnszorg is echter nog erg gefragmenteerd en staat niet bekend om goed onderlinge samenhang. Meer regie op die samenwerking en samenhang is gewenst. Maar hoe?

Zorgverzekeraar aanspreekbaar

De zorgverzekeraars hebben bij brief vorig jaar aangegeven daaraan te willen werken.  Twee zorgverzekeraars (de grootsten in de regio) worden er op aanspreekbaar dat een” feitelijk beeld tot stand komt  van de sociale en gezondheidssituatie en opgaven in de regio, gemeente of wijk.” Nog belangrijker zou zijn dat de inkoopafspraken die deze, of beter nog één marktleider-zorgverzekeraar in de regio maakt, door de andere zorgverzekeraars gevolgd zouden worden. Maar dat staat er nou net weer niet.

Meer samenwerking tussen gemeenten 

Voor gemeenten wordt zonder twijfel de boodschap dat meer intergemeentelijke samenwerking nodig is om de inkoop van (gespecialiseerde) jeugdzorg meer gezamenlijk in te kopen. Goede zaak.

Één wijkteam van wijkverpleegkundigen

Minister de Jonge heeft in het voorjaar van 2019 al iets concreter aangegeven waar hij naar toe wil, met name in de wijkverpleging. Minder marktwerking, méér samenwerking, één herkenbaar team in de wijk van wijkverpleging in iedere wijk, die goed samenwerkt met het sociaal domein. Het kan niet anders dat in dat geval de inkooprol van de zorgverzekeraars om dat ene team te contracteren versterkt moet worden. Niet iedere aanbieder krijgt dan een contract of vergoeding.

Contourennota ter discussie op 16 april

contoWordt de contourennota méér dan het schetsen van contouren en de uitwerking doorschuiven naar een volgend kabinet? In het congres op 16 april over meer samenhang in de toegang tot o.a. de ouderenzorg gaat de VWS Directeur Generaal Langdurige Zorg, Ernst van Koesveld, enkele tipjes van de sluier oplichten. Meer informatie vindt u hier .

De vraag naar jeugdzorg stijgt. Daarom is het goed dat er extra geld voor de jeugdhulp komt. Maar gemeenten moeten zichzelf eerste een aantal fundamentele vragen stellen als de budgetten verhoogd worden. En meer gaan doen aan preventie.

Stijging jeugdzorg

Het aantal jongeren dat gebruik maakt van jeugdzorg is in de periode 2015-2017 gestegen met ongeveer 12%. Een statistische analyse daarvan verklaart slechts 30% tot 40% door factoren als de ontwikkeling van het aantal jongeren in de gemeenten. De rest van de verschillen (60-70%) hangt samen met verschillen tussen gemeenten in beleid en uitvoering.

Buffers

Er bestaan diverse buffers in onze samenleving die ervoor zorgen dat maatschappelijke problematiek niet meteen leidt tot jeugdhulp. Het onderwijs, de jeugdgezondheidszorg en huisartsen zijn daar drie van. Deze buffers zijn gericht op alle kinderen én hebben allereerst het doel om te normaliseren. Want kinderen laten in hun ontwikkeling veel “normale problemen” zien. Anderzijds hebben deze buffers de taak tijdig te signaleren als er bij kinderen/jongeren en ouders sprake is van problematiek waarbij specialistische jeugdhulp nodig is.

Rol onderwijs

Vijfenzeventig procent van de psychische aandoeningen ontstaat voor het 24e levensjaar. Een periode waarin het onderwijs (naast de ouders) een belangrijk tweede opvoedmilieu is. Naar schatting heeft 20-25% van de leerlingen tussen de 11 en 18 jaar last van gedrags-of psychosociale problemen.

Bewezen interventies

Er bestaan tal van bewezen interventies om deze problemen binnen en buiten het onderwijs te voorkomen of vroeger op te pakken. Dat gebeurt te weinig. Van de 1.454 scholen voor voortgezet onderwijs doen er slechts 329 mee aan het programma “de gezonde school”. Van de 6.200 basisscholen doen er 1.129 mee. Voor het voortgezet onderwijs geldt dat preventie van ziekteverzuim van scholieren werkt. Er is een effectieve methodiek ontwikkeld: m@zl (mazzel). In slechts 142 van de 380 gemeenten wordt deze methodiek gebruikt.

Extra activiteiten

Gemeenten kunnen de jeugdgezondheidszorg ook opdragen om voor kwetsbare gezinnen extra activiteiten uit te voeren. Bijvoorbeeld om de projecten “Nu niet zwanger” (gericht op kwetsbare vrouwen met een kinderwens), Voorzorg (kwetsbare tienermoeders), en Samen Starten uit te voeren. Deze programma’s worden nu slechts in een beperkt aantal gemeenten aangeboden: respectievelijk in 60, 78 en circa 110 van de 380 gemeenten.

Rol gemeenten

Gemeenten hebben te weinig geïnvesteerd in de genoemde buffers. Die kunnen hun normaliserende rol onvoldoende vervullen. Deze conclusie leidt tot zes vragen die elk gemeentebestuur zou moeten stellen, voordat zij extra geld besteden aan jeugdhulp.

• Vraag 1: Wat hebben huisartsen, jeugdgezondheidszorg en onderwijs nodig om de druk op jeugdhulp te verminderen? Hierboven gaven wij al enkele interventies aan om hun buffer-functie te versterken.
• Vraag 2.Wat hebben de sociale wijkteams nodig om verwijzing naar gespecialiseerde jeugdhulp te verminderen? Zijn de teams goed samengesteld en de medewerkers voldoende geschoold?
• Vraag 3: Hoe verlopen de klantstromen tussen jeugdzorg enerzijds, en onderwijs, huisartsen, jeugdgezondheidszorg en wijkteams anderzijds? Wordt bij elke verwijzing naar jeugdhulp beoordeeld of deze terecht of onterecht is?
• Vraag 4: Heeft de gemeente de afhandeling van de schuldenproblematiek van individuele gezinnen op orde? Deze leidt vaak tot stress en depressie bij ouders en kinderen.
• Vraag 5: Wordt de zorgbehoefte van de cliënt administratief zwaarder voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is? (upcoding). Het kan zijn dat een huisarts, jeugdarts of leerkracht best zelf een probleem zou kunnen oppakken, maar er de tijd of deskundigheid niet voor heeft.
• Vraag 6: Is de preventie die we in vroeg stadium inzetten niet te licht? Het gaat erom op het juiste moment duurdere hulp (goed geschoolde hulpverleners) in te zetten om (nog) duurdere hulp later te voorkomen.

Kortom

Gemeenten willen meer geld van het Rijk vanwege de stijging van de vraag naar jeugdhulp. Maar zij zouden ook bovenstaande vragen dienen te beantwoorden. Twee dingen weten wij zeker: er moet meer geld komen voor jeugdhulp, maar dat alleen volstaat niet. Dan dweilen gemeenten met de kraan open.

Paul van der Velpen, oud-directeur van de GGD Amsterdam en Guus Schrijvers, oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht

De laatste jaren stijgt het aantal kinderen dat bij de jeugdzorg terecht komt met 5% tot 10% per jaar. Het aantal verwijzingen naar jeugdzorg via scholen en jeugdgezondheidszorg daalt. Het aantal verwijzingen via de huisarts stijgt. Gemeenten zouden hierover met regionale huisartsenverenigingen om de tafel moeten gaan zitten. Ze kunnen dan samen nadenken over nieuwe beslisbomen, richtlijnen en zorgpaden die het gebruik van gespecialiseerde jeugdzorg terugdringen.

Twee verwijsroutes
Een kind met opgroei- of opvoedproblemen komt via twee routes terecht bij de jeugdzorg. De eerste route is via de school en/of de jeugdgezondheidszorg .De leerkracht verwijst het kind eerst naar het schoolgebonden zorg-adviesteam. Als dit team de problemen van het kind niet aan kan, sturen ze het door naar Bureau jeugdzorg.
De tweede route loopt via huisartsen. Die ontmoeten een kind met psychische problemen op hun spreekuur, stellen een voorlopige diagnose en verwijzen door naar jeugdpsychiaters of gezondheidspsychologen. Sinds begin dit jaar ontvangen deze laatste professionals hun inkomsten van de gemeenten en niet meer van de zorgverzekeraars.

Psychopathologiseren
De laatste jaren steeg het aantal kinderen dat bij de jeugdzorg terecht kwam met 5% tot 10% per jaar. Dat is opmerkelijk. Want de Nederlandse kinderen scoren internationaal het hoogst op meetlatten voor somatische en geestelijke gezondheid. De belangrijkste verklaring voor het toenemend aantal verwijzingen is dat ouders hun kinderen met problemen psychopathologiseren. Ze zijn pas gerustgesteld als hun kind een etiket heeft van ADHD, PD NOS, discalculie of dislectie. Ik zeg het hier kort door de bocht. In mijn boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel ga ik in op andere mogelijke verklaringen en wijs die af op grond van eerder onderzoek.

Stigmatiseren
Door etiketten te plakken op het kind stigmatiseren de ouders hun kind en zoeken zij oplossingen bij het kind en niet bij zichzelf. Misschien zijn zelf wel te druk, geven zij het verkeerde voorbeeld of hebben zij een vechtrelatie. Dan zit het kind in de problemen en niet het probleem in het kind.

Kloof
Op dit moment overleggen scholen en jeugdgezondheidszorg enerzijds en huisartsen anderzijds niet met elkaar over kinderen met problemen. Terwijl zij elkaar zo goed zouden kunnen aanvullen: de huisarts kent de thuissituatie goed en de jeugdarts weet veel van het gedrag op school. Er bestaat een grote kloof tussen beide routes: de getoonde afbeelding illustreert dat en is afkomstig uit mijn boek.

Huisartsen
De route via de school en de jeugdgezondheidszorg leidt thans tot minder verwijzingen naar de jeugdzorg. Beiden hebben veelal goede relaties met de gemeentelijke gebiedsteams of zijn voor het deel hulpverlening daarin opgegaan. Dat geldt niet voor de huisartsen. Die werken nog steeds zoals in de afgelopen jaren. Vele gemeenten maken zich thans ongerust over de groeiend aantal verwijzingen via de huisartsen. Het lijkt erop dat het afremmen via route 1 leidt tot meer gebruik van route 2 als sluiproute. Al die ervaringen verzamelde ik op 15 oktober tijdens een ontmoeting met ambtenaren en wethouders.

Draagvlak
Huisartsen hebben een goede naam in het terugdringen van gespecialiseerde zorg. Menig patiënt die zij vroeger doorverwezen naar een internist, longarts of cardioloog behandelen zij nu zelf. Of zij stimuleren patiënten om zichzelf te monitoren en zichzelf gezond te houden. Van daaruit redenerend moet er draagvlak te vinden zijn bij huisartsen om ook het verwijzen naar de jeugdpsychiatrie en gezondheidspsychologen terug te dringen.

Regionaal overleg
Ik heb de gemeenten aangeraden eerst contact te zoeken met de regionale huisartsen vereniging en daarna pas met individuele huisartsen in een wijk. Op regionaal niveau kunnen ze gaan nadenken over nieuwe beslisbomen, richtlijnen en zorgpaden die het gebruik van gespecialiseerde jeugdzorg terugdringen. Zonder zo’n regionaal overleg blijft de jeugdzorg duur en zwaar belast.