Guus Schrijvers

Door Bram den Engelsen, partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg.

De discussie is niet nieuw, maar heeft wel nieuwe kanten

De inrichting en bekostiging van de acute zorg staat volop in de belangstelling. Dat is overigens niet voor het eerst. De afgelopen decennia is er met enige regelmaat discussie over de spoedzorg geweest. Meestal gaat het dan over de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid. Soms prevaleert de bereikbaarheid, zoals bij de introductie van de beschikbaarheidstoeslag voor bepaalde SEH’s door het eerste kabinet Balkenende in 2002. In andere tijden, zoals toen Zorgverzekeraars Nederland in 2013 haar Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg publiceerde, gaat het vooral over de kwaliteit en dat leidt dan weer tot debatten over concentratie en spreiding. Het formuleren van kwaliteitsnormen blijkt daarbij niet waardenvrij te zijn en belangen spelen een grote rol. Voorts is er altijd veel politieke en publieke belangstelling. Zodra de lokale SEH in gevaar dreigt te komen schaart elke gemeenteraad zich eensgezind achter het ‘behoud van ons ziekenhuis’.

Het huidige discours heeft zowel herkenbare kanten, als nieuwe. Zo klinkt in de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid nu ook het derde publieke belang, doelmatigheid, wat luider door. Niet alleen en zozeer vanwege de noodzaak om kosten te besparen, maar gezien de oplopende personeelstekorten. Een andere nieuwe kant is de beweging naar regionale regie. En dan is er nog de mogelijke verandering in de bekostiging, waarbij voor alle deelsectoren van de acute zorg de beschikbaarheidsfunctie centraal zou moeten staan.

Acute zorg is geen eenduidig begrip

Acute zorg is een minder simpel begrip dan buitenstaanders denken. Er zijn twee perspectieven: het patiëntperspectief en het medisch perspectief. Wat voor de patiënt geen uitstel kan hebben hoeft medisch gezien niet spoedeisend te zijn. Triagestandaarden tonen aan dat er medisch gezien verschillende gradaties van ‘urgent’ zijn. De Federatie Medisch Specialisten schetst in haar visiedocument over de acute zorg verschillende soorten acute patiënten. Van levensbedreigende situaties tot een acute verslechtering van een chronische aandoening. Van patiënten met een enkelvoudig acuut probleem tot patiënten met complexe multi-morbiditeit. Medici onderstrepen ook het belang van de ongedifferentieerde zorgvraag, waarbij nog niet duidelijk is op welk gebied de zorgvraag primair ligt. En benadrukken dat je pas achteraf de juiste kwalificatie kunt geven en dus lang niet altijd als de patiënt zich voor het eerst presenteert. Wat onschuldig lijkt kan later levensbedreigend zijn, en omgekeerd. Dat medici in hun visies op de inrichting van de acute zorg ook niet belangeloos zijn blijkt uit de recente polemiek tussen de SEH-artsen en de traumachirurgen. Waar de NVSHA pleit voor een erkenning als medisch specialisme en een uitbreiding van het aantal SEH-artsen, plaatst de NvT juist grote kanttekeningen bij de SEH-arts. ‘De chirurgische acute patiënt verdient een chirurg aan het bed’, zo stelt men.

Er is al veel en er gebeurt al veel

Er is inmiddels een breder gedeelde definitie van acute zorg, met daarin zowel het medisch als het patiëntperspectief. Er is een kwaliteitskader spoedzorgketen. Er zijn data, zoals in de monitor acute zorg van de NZa en in de traumaregistraties. En er zijn gedeelde mantra’s zoals ‘passende zorg’ en ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Er lijkt op hoofdlijnen een gedeelde visie te ontstaan. De aftrap hiervoor was de houtskoolschets acute zorg die het ministerie van VWS in 2020 als discussiestuk publiceerde. Dat leidde tot maar liefst 245 reacties. Talloze partijen publiceerden hun visies, tot en met de Nederlandse Vereniging van Banken die zelfs pleitte voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen.

Ondertussen begon ook het concept ‘zorgcoördinatie’ aan een opmars. Aanvankelijk bedoeld om problemen in de eerstelijn en de ambulancevoorziening op te lossen gingen vanaf begin 2020 uiteindelijk 11 regionale pilots van start. In november 2021 verscheen een tussenrapportage en na deze zomer volgt de eindrapportage. Het concept wordt steeds breder omarmd en steeds ruimer gedefinieerd. Het kent inmiddels vijf functies: ondersteunen van zelfmanagement, eenduidige toegang voor de acute zorgvraag, eenduidige triage, passende zorginzet en regie op vervolgzorg. Minister Kuipers heeft begin mei het initiatief van vijf landelijke partijen (LNAZ, ZN, AZN, InEen, Actiz) om volgend jaar te komen met scenario’s voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie verwelkomd. En daarbij ook nog even zijn persoonlijke stempel erop gedrukt door twee functies aan het concept toe te voegen: inzicht in beschikbare acute zorgcapaciteit en spreiding van acute patiënten. Evenals een ambitieuze tijdlijn: landelijke implementatie vanaf medio 2023. Op 6 juli publiceerde Skipr hierover op een manier die de indruk wekte dat er al allerlei voorgenomen besluiten zijn. Niets is minder waar, het zal voor de betrokken partijen nog een hele toer zijn om te komen met een voorkeursscenario voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie dat op voldoende consensus en draagvlak kan rekenen.

2022: advies NZa, visie ZN, Kamerdebat en Integraal Zorgakkoord

In maart van dit jaar verscheen het lang verwachte advies van de NZa. Daarmee lijkt een andere bekostiging van de SEH overigens nog niet dichterbij gekomen. De NZa verkent in haar advies weliswaar de mogelijkheden om de spoedeisende hulp van een ziekenhuis op basis van beschikbaarheid te bekostigen, maar verbindt aan de invoering de ‘randvoorwaarde’ van een doelmatiger organisatie van de gehele acute zorg. En hiervoor is volgens de NZa eerst een wettelijk ‘normenkader’ nodig, op basis waarvan regionaal kan worden bepaald ‘welke locatie wel en welke niet voor beschikbaarheidsbekostiging in aanmerking komt’. Vervolgens is in de media de discussie over mogelijke sluiting van SEH’s en de consequenties voor ziekenhuizen verder ontbrand. De NZa zag dit al aankomen: ‘het risico van het vaststellen van een wettelijk kader is dat er politieke en maatschappelijke druk is op de beschikbaarheid van de acute zorg’. Naast het wettelijk kader voor het aanwijzen van aanbieders van acute zorg noemt de NZa andere randvoorwaarden voor beschikbaarheidsbekostiging. Die gaan vooral over de uitvoering. Zo moet er duidelijk worden afgebakend welke faciliteiten en functies onder zo’n bekostiging vallen en welke capaciteit er per locatie nodig is voor deze functies. Volgens de NZa moet op die manier duidelijk zijn wanneer de acute zorg eindigt en de vervolgzorg (en dus ook de reguliere vergoeding) begint. Een andere randvoorwaarde is de noodzakelijk correctie van de tarieven van alle zorgproducten, omdat de kosten van acute voorzieningen daar nu deel van uitmaken. De NZa waarschuwt: ‘Dit is een ingrijpende operatie voor zowel de NZa als partijen zelf’.

Kort na het advies van de NZa publiceerde ZN haar visie op de acute zorg. De zorgverzekeraars steken in op een ‘transformatie van het acute zorglandschap in 2025’, met als belangrijke elementen: preventie, organisatie-overstijgende coördinatie van acute zorg, optimale samenwerking in de keten en differentiatie in het aanbod van acute zorg.

Op 25 mei werd een belangrijk debat gehouden in de Vaste Kamercommissie VWS over de acute zorg. In de aanloop daarnaartoe lieten vele belanghebbende partijen weer hun stem horen. De minister bleef bij zijn stelling dat de kwaliteit van de acute zorg omhoog moet en verwees naar zijn nog te verschijnen kamerbrief. Dat publicatiemoment is overigens inmiddels uitgesteld tot na de totstandkoming van een Integraal Zorgakkoord.

Uiteraard is de acute zorg ook een belangrijk thema in de lopende gesprekken over dat integraal akkoord. Dat zal vermoedelijk voornemens bevatten over differentiatie, concentratie en spreiding op basis van bredere normen (dan bijvoorbeeld de 45-minutennorm die gaat verdwijnen), strengere normen voor de multitraumazorg, regionale zorgcoördinatie, data-uitwisseling en capaciteitsinformatie. En waarschijnlijk krijgt het ROAZ een sleutelrol bij het maken van regionale analyses en plannen.

Dat het minister Kuipers ernst is met het toekomstbestendiger maken van de acute zorg bleek ook uit een kamerbrief van begin juli met als bijlage een rapport van het RIVM. Skipr wist er wel raad mee: ‘Meeste SEH’s halen normen niet, Kuipers dreigt geldkraan dicht te draaien’.

Hoe dit alles te duiden

Ondanks de gedeelde definities, kaders en visies is het nog geen uitgemaakte zaak dat alle voornemens van het papier af komen. Dat heeft niet alleen te maken met de uiteenlopende belangen, maar ook met de duiding van wat zich nu afspeelt. Staan we aan de vooravond van een paradigmaverandering of gaat het ‘slechts’ om een grote optimalisatieslag? Verandert het bestuurlijke perspectief van acute zorg als een keten van individueel aanbod naar het gezamenlijk voorzien in een gemeenschappelijke functie? Gaan we van verschillende manieren van bekostigen van delen van de acute zorgketen naar één model? Verschuift de verantwoordelijkheid voor de toekenning van de (beschikbaarheids)bekostiging van de zorgverzekeraars naar de overheid? Hoe verhouden de mogelijke veranderingen in de inrichting en bekostiging van de acute zorg zich tot de overige zorg? En, is dit alles toch niet de opmaat naar een bredere stelselwijziging waar niemand echt op zit te wachten?

Het is een illusie te denken dat de vele spelers die betrokken zijn bij de acute zorg alle ontwikkelingen op dezelfde wijze duiden. En dus zal men zich verschillend opstellen. Bijvoorbeeld als het gaat om het dilemma van regionaal initiatief nemen of wachten wat er landelijk gaat gebeuren. Of bij de afweging tussen de verantwoordelijkheid voor de eigen organisatie en investeren in regionale samenwerking.

Alle ogen gericht op het ROAZ

Er wordt van meerdere kanten een belangrijke rol voorzien van het ROAZ, als het gaat om het toekomstbestendiger maken van de acute zorg. Het ROAZ is eigenlijk nog een betrekkelijk jong fenomeen, na de introductie in het kader van de WTZi in 2006. De governancestructuur is nog gericht op de oorspronkelijke taak, die sindsdien echter is uitgebreid. Zoals met de Algemene Maatregel van Bestuur per 1 januari van dit jaar. En in de diverse gepubliceerde visies op de acute zorg en vermoedelijk ook in het Integraal Zorgakkoord krijgt het ROAZ een prominente rol in het maken van regionale analyses en kaderzettende plannen. Gezien het grote aantal zeer uiteenlopende partijen die deel uitmaken van het ROAZ wordt het een interessante vraag welk governancemodel daar het beste bij aansluit. En of daar voldoende draagvlak voor te vinden zal zijn. Want zorgbestuurders zijn het over één ding eens: samenwerking in de zorg is noodzakelijk, maar opgelegde regionalisering werkt averechts.

Het kan ook anders

Tot slot even ‘omdenken’. Vanuit het besef dat de zorg nu eenmaal bestaat uit private partijen die zich lastig publiekelijk laten sturen. Wat nu als je de acute zorg zou zien als een gemeenschappelijke uitdaging, van private partijen die gewend zijn bedrijfsmatig te werken. Waarom zou je – zeker in tijden van toenemende schaarste aan mensen en middelen – dan niet denken aan een joint venture? In plaats van een moeizaam spel aan regionale overlegtafels samen ondernemen zodat de continuïteit en kwaliteit van de acute zorg geborgd blijft. Van de dreiging van individueel verlies naar gezamenlijk profijt. Van diffuse structuren naar een heldere governance. Het idee van een joint venture voor regionale acute zorg lijkt het doordenken meer dan waard.

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was ook verantwoordelijk voor meerdere onderzoeken, in opdracht van de NVZ, ACM en het Zorginstituut, naar de acute zorg, complexiteit en verwevenheid van ziekenhuiszorg, en het discours over de invloed van kwaliteitsstandaarden op de bereikbaarheid van medisch specialistische zorg.   

Op 17 november 2022 vindt het Congres Acute Zorg; het 23ste Nationale Spoedzorgcongres in Utrecht plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten en netwerk met deelnemers uit de gehele Acute Zorg. Zelf een goed initiatief pitchen? Lees hier hoe!

Door Karel Peter Companje,  – historicus voor financiering van zorg.

Het geheugen opgefrist

Sinds de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2006 het advies Zinnige en duurzame zorg[1] uitbracht, wordt het debat over kostenbeheersing, inrichting en kwaliteit van zorg door de methodologie uit dit advies gedomineerd. Een impactvoorbeeld is de norm van € 80.000 als redelijke grenswaarde voor een Quality Adjusted Life Year of Qaly.[2]

De methodologie zelf bestond uit een principebesluit aan de hand van kwantitatieve onderzoeksgegevens voor een plafond voor de kosten van een interventie per Qaly per jaar met een drempel voor de ziektelast. In een tweede fase werd het besluit maatschappelijk getoetst. Afwijkingen van dit besluit waren alleen mogelijk met een goede argumentatie. Doelstellingen van de methodologie waren:

• criteria voor transparante beslissingen over welke zorg wel of niet in het verzekerde pakket moest komen
• duidelijkheid over de grenzen van zorg voor de consument
• een kader voor de zorgverlener voor gepaste zorg op het niveau van de individuele consument
• betere besteding van de gelden voor zorg

De uitgangspunten van de RVZ waren niet nieuw. In 1991 publiceerde de commissie-Dunning  haar rapport Kiezen of delen, met medisch-inhoudelijke, financiële en maatschappelijke richtlijnen voor de opname van verstrekkingen, ofwel verantwoorde zorg, in het verzekerde pakket.[3] Deze richtlijnen werden bekend als de trechter van Dunning. Over de toepassing werd lang gesproken, maar het rapport bleef een veelbelovend beleidsdocument. Minister Borst-Eilers stimuleerde vanaf 1994 evidence based medicine, waarbij zij bewezen en geprotocolleerde interventies gebruikte om het vraagstuk voor kostenbeheersing te depolitiseren.[4] Getoetste interventies zouden lagere zorgkosten tot gevolg hebben door grotere efficiency en met betere kwaliteit. Evidence based medicine werd door het zorgveld, met name door de artsenorganisatie KNMG, als principe aanvaard.

Sindien wordt naar de sociale, kostenbeheersende en beleidsmatige aspecten van interventies en de gevolgen van interventies uitvoerig kwalitatief en kwantitatief wetenschappelijk onderzoek gedaan, waarbij evidence based medicine en de richtlijnen uit het RVZ-rapport steeds meer vorm kregen.

Recente ontwikkelingen

Het ministerie van VWS kwam in 2018 met het rapport De Juiste Zorg op de Juiste Plek.[5]Het Zorginstituut, ZiN, en de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa, presenteerden in november 2020 het advies Samen werken aan passende zorg.[6] Zinnige zorg kreeg hierin een vervolgstadium: passende zorg. Hierbij werden de principes uit het RVZ-advies gevolgd:

• werkende zorg tegen een redelijke prijs
• zorg, waarbij patiënt en zorgverlener samen beslissen
• zorg, zo dicht mogelijk bij de patiënt georganiseerd
• zorg gaat over ziekte, gezondheid en zelfredzaamheid

De bestuursvoorzitters van het ZiN en de NZa gebruikten bij de presentatie van hun advies stevige taal. [7] Er moest een punt worden gezet achter de vrijblijvendheid in de zorg en het idee dat alles wat kan vergoed moest worden. De zorg dreigde een koekoeksjong te worden: door de steeds stijgende zorgkosten kwamen investeringen in andere publieke sectoren en oplossing van maatschappelijke vraagstukken in de verdringing. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid versterkte de noodkreet nog in het rapport Kiezen voor houdbare zorg door het stellen van prioriteiten voor het begrenzen van de groei van de zorguitgaven.[8]

Een nieuwe lente, een nieuw geluid?

Mwah, niet echt. Over de principes van zinnige en passende zorg was het debat dus al in de jaren negentig op stoom gekomen. De discussies over kostenbeheersing en herstructurering van het zorgstelsel waren evenwel vele jaren geleden eerder begonnen. In 1966 presenteerde Gerard Veldkamp als minister van Sociale Zaken deVolksgezondheidsnota met de woorden: Gelet op de beperkte mogelijkheden en de noodzaak van een evenwichtig overheidsbeleid […] en op het gebied van de volksgezondheid in het bijzonder is een prioriteitenafweging noodzakelijk.[9]

De minister en de Tweede Kamer waren het er over eens dat door de druk van de op stapel staande verzekering voor bijzondere ziektekosten, de AWBZ, en de wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering de druk op het nationaal inkomen te hoog zou worden. Vooral de kosten van ziekenhuiszorg, in 1967 1 miljard gulden, zouden voor de ziekenfondsverzekering als voorloper van de huidige basisverzekering te hoog worden. Wetgeving als de Wet Ziekenhuistarieven en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen zou de kosten van zorg binnen de perken moeten houden.

In 1974 publiceerde Jo Hendriks, staatssecretaris van Volksgezondheid, de Structuurnota.[10] Volgens de nota gold, evenzeer als in 1966, dat de kosten van zorg te grote druk op de begroting zou geven ten koste van posten als onderwijs, welzijn en ontwikkelingshulp. Hendriks gebruikte hierbij als eerste de metafoor van de zorg als koekoeksjong.[11] De groei van de zorg zou ook een te grote druk leggen op de arbeidsmarkt, al stond Nederland aan het begin van periode van recessie en grote werkloosheid. De argumenten van de RVZ, het ZiN en de NZa werden dus 50 jaar geleden al gebruikt.

Structurering door echelonnering, regionalisering, beheersing en planning was in de jaren zeventig het middel om de kosten en de groei van zorg te beheersen. De overheid zou de richtlijnen voor volume en tarieven vaststellen, terwijl de uitvoering zou worden geregeld door regio’s en betrokken maatschappelijke partijen. De basis moest de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg worden, die na een jarend durend overlegcircus en 40 miljoen gulden vergaderkosten in 1996 werd ingetrokken.

Praktische maatregelen als de reduktie van ziekenhuisbedden, budgettering van de kosten van ziekenhuiszorg en langdurige zorg, substitutie, bouwplafonds, tariefregulering, pogingen tot ramingen van zorgkosten en hervorming van de ziekenfondsverzekering waren vanaf 1974 al dan niet geslaagde maatregelen tot kostenbeheersing. De overheidsregulering kon oorzaak zijn voor grote onvrede en conflicten tussen ziekenfondsen als uitvoerders van de verplichte verzekering en zorgaanbieders als huisartsen en medisch specialisten.

Ideologieën

De ideologie van overheidsregulering als basis voor kostenbeheersing werd vanaf 1982 vervangen door de ideologie van gereguleerde marktwerking.[12] Het debat werd gevoerd aan de hand van het rapport van de commissie-Dekker, Bereidheid tot verandering, die een snelle ombouw van het stelsel adviseerde.[13] Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorgconsumenten zouden onder regulerend oog van de overheid met elkaar moeten concurreren om prijs en kwaliteit van zorg. Het werd evenwel een lang proces van debatteren, beleidsmatig experimenteren en het zoeken naar consensus tussen de overheid met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders als veldpartijen: in 2006 werd de Zorgverzekeringswet, Zvw, van kracht voor regeling van de basisverzekering, met de Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg, als kaderwet voor regulering van de verhoudingen tussen overheid en veldpartijen.

Vrijblijvendheid

De bestuursvoorzitters van de NZa en het ZiN benadrukten in 2021 dat de vrijblijvendheid in de zorg en het zo maar alles verstrekken moest ophouden. Dat is een misplaatst, onredelijk statement. Vanaf 1949 werd er politiek, maatschappelijke en beleidsmatig debat gevoerd over de invoering van verstrekkingen bij de verzekering van zorg. Een bekend voorbeeld is de vergoeding van de anticonceptiepil vanaf de jaren 1962-1964. Uiteindelijk besliste de Ziekenfondsraad en zijn rechtsopvolgers.

Ingrijpende stelselwijzigingen en kostenbeheersing waren en zijn in het Nederlandse poldermodel alleen mogelijk met instemming van de veldpartijen. Voor de inrichting van het stelsel van gereguleerde concurrentie met de Zvw, Wmg, bijbehorende tariefstelsels, kwaliteit van zorg en volumebeheersing waren zorgakkoorden nodig die werden afgesloten tussen zorgverzekeraars, beroepsorganisaties van zorgverleners, de NVZ als ziekenhuisorganisatie, werkgeversorganisaties en de vakbeweging. Ook voor de doorvoering van zinnige of passende zorg zijn akkoorden nodig: bijvoorbeeld de door VWS gepropageerde Juiste Zorg op de Juiste Plek met het Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022.[14]

Resumerend: uitlatingen over vrijblijvendheid en ongeremd verstrekte zorg zijn óf bedoeld om het zorgveld rijp te maken voor de veelgeroemde passende, zinnige zorg, óf het langetermijngeheugen van de betreffende beleidsmakers is minder dan het zou moeten zijn. De geschiedenis van kostenbeheersing, kwaliteitsverbetering, pakketbeheersing en toegankelijkheid is een lang verhaal, waarin vrijbijvendheid niet aan de orde is. In tegendeel: de doorvoering van stelselveranderingen kan dertig jaar duren, waarbij consensus tussen overheid en betrokken maatschappelijke partijen absolute voorwaarde is. Hierbij past ook de discussie over evidence based medicine of zinnige zorg, die in de laatste decennia van de vorige eeuw begonnen is. Of het ergens toe zal leiden: Aesculapius mag het weten….

---

[1] RVZ, Zinnige en duurzame zorg (Zoetermeer 2006)

[2] Idem, 7, 71, 91 e.v.

[3] Commissie Keuzen in de zorg, Kiezen of delen [Rijswijk 1991], en H.D.C. Roscam Abbing, ‘Kiezen en delen; rapport van de commissie Keuzen in de Zorg (Commissie Dunning’, in: NTvG 47 (1991) 2239-2241.

[4] N. Beyens, T. Bolt, ‘A Medical Doctor in Politics’, zie: https://bmgn-lchr.nl/article/view/6552/6745#info, ingezien op 24 mei 2022.

[5] Ministerie van VWS, Rapport van de taskforce ’De juiste zorg op de juiste plek’. Wie durft? (Den Haag 2018).

[6] ZiN, NZa, Samenwerken aan passende zorg: de toekomst. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg (Amsterdam/Utrecht 2020).

[7] https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/passende-zorg, ingezien op 23 mei 2022.

[8] WRR, Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak (Den Haag 2021).

[9] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018) 25.

[10] Ministerie van VoMil, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag 1974).

[11] Interview met Hendriks, 14 februari 1996.

[12] Companje e.a., 89-90 e.v.

[13] Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering (Den Haag 1987).

[14] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel II: 1995-2020 (Den Haag 2021) 356.

Door Martien Bouwmans, auteur van Het zorgstelsel ontrafeld.

Minister Helder is niet meer zo zeker of er wel 50.000 verpleeghuisbedden bij moeten komen. In een recent Tweede-Kamerdebat  werd ze erover aan de tand gevoeld. ACTIZ-voorvrouw Helder was daar nog wel vóór. Maar ja verantwoordelijk zijn of beleidsmaker is toch wat anders dan belangenbehartiger zijn. Wel opmerkelijk hoe mensen van het een op het andere moment 180* van standpunt kunnen switchen. Komt dat de geloofwaardigheid ten goede? Auteur Martien Bouwmans legt uit hoe dat kan.

Twee miljard van Hugo Borst voor verpleeghuizen was slecht doordacht

Minister Helder heeft het in dit geval beter gezien. Het is alleszins verstandig de toekomst van de ouderenzorg in een veel bredere context te zien. In die zin was de twee miljard extra voor verpleeghuiszorg een paar jaren geleden op aandringen van Hugo Borst  ook meteen één van de slechts doordacht acties en verspilling van geld in de ouderenzorg van de laatste jaren. De NZa onderkent dat laatste ook maar zegt het veel diplomatieker in haar Monitor  Ouderenzorg deel 2. De slotconclusie daarvan luidt: Tot slot zien we dat de uitgaven aan de Wlz fors zijn gestegen door de toevoeging van de kwaliteitsmiddelen. Veel forser dan de uitgaven aan de rest van de ouderenzorg. Het daaronder liggende kwaliteitskader wordt volgens het coalitieakkoord herzien. We vinden het hierbij wenselijk om de breedte van de ouderenzorg daarin mee te nemen en een integraal kwaliteitskader op te stellen.

Drie stelsels voor ouderenzorg is te veel

Het is een voortreffelijke monitor geworden, met veel data over de (kosten van) de ouderenzorg. Gedetailleerd ontleedt de NZA waar de grote kostenontwikkelingen zitten, waar in geïnvesteerd zou moeten worden en hoe er door de diverse stelsels samengewerkt zou moeten worden. want één ding is zeker, met het verspreiden van de ouderenzorg over drie stelsels (ZVW, WMO en WLZ) halen we ons wel veel complicaties op de hals.

Ouderenzorg kost bijna 10.000 euro per oudere

Gemiddeld zijn de kosten van ouderenzorg in vijf jaar tijd gestegen van € 9000 per oudere (2015) naar € 9900 (2019). De NZA stelt vast dat de grootste kostenontwikkeling zich vooral in de WLZ heeft voorgedaan. Volgens de NZA is het zaak de zorgvraag (van lichte naar steeds zwaardere vormen van zorg) te vertragen. De NZA hanteert daarvoor een zorgtredenmodel (pag 27). Per zorgtrede wordt aangegeven welke zorgvormen uit Zvw (huisartsenzorg, wijkverpleging, geneesmiddelen e.d.) WMO (ondersteuning) en WLZ nodig is. Het verbaast niet dat verreweg de meeste kosten van ouderenzorg gemaakt worden in zorgtrede 5 en 6 (in totaal € 21 mld).

Betaal preventie niet uit WLZ

Opmerkelijk verder is de toename van WLZ-zorg thuis  (en steeds minder gebruik van wijkverpleging) naarmate opname in een verpleeghuis dichterbij komt. Dat kan gebeuren als overbruggingszorg, Maar het zou goed zijn de perverse financiële prikkels die hier mogelijk oorzaak van zijn nader te bekijken. Sowieso is het goed de zorg thuis vanuit de WLZ verder onder de loep te nemen. Het is een structuurfout als dezelfde zorg uit twee verschillende financieringsstromen verkregen kan worden. Daarom is ook het voorstel van de NZA om meer preventie vanuit de WLZ te gaan organiseren, vreemd en onlogisch.

Valpreventie eenvoudiger betalen …

De NZA heeft een brede blik. Vertraging van de doorstroming naar zwaardere zorgvormen kan o.a. gebeuren door te investeren in de WMO, stelt de NZA. Het sociaal domein moet verstevigd. Méér accenten op preventie kunnen gerealiseerd worden door zorgverzekeraar, gemeente en zorgkantoor méér te laten samenwerken (bijvoorbeeld op het gebied van valpreventie). Het zorginstituut heeft inmiddels een duiding in de maak die het bevorderen en bekostigen uit meerdere bronnen van valpreventie een stuk eenvoudige zal maken.

…  en ook integrale ouderenzorg

De NZA heeft zich ook voorgenomen (pag 8) deze laatste ontwikkelingen, met name de  integrale ouderenzorg,  te gaan ondersteunen:  Citaat: Door meer in te zetten op de integrale zorg, wordt zwaardere zorg voorkomen, bijvoorbeeld door minder ziekenhuisopnames of door het uitstellen van opname binnen de Wlz. Op dit moment onderzoeken wij vanuit de NZa hoe we deze  integrale benadering en de samenwerking tussen zorgverleners kunnen ondersteunen vanuit de bekostiging. Daarnaast voeren we een verdiepend onderzoek uit naar de overgangen die we zien tussen de verschillende zorgtreden en welke knelpunten in de organisatie en/of financiering hierbij spelen. De uitkomsten uit deze verschillende trajecten dienen als input voor de stip op de horizon hoe de eerstelijnszorg (basiszorg) versterkt kan worden.

NZA-monitor is een must voor beleidsmakers

Dat is goed nieuws. De NZA-monitor is een must voor beleidsmakers op het gebied van de ouderenzorg. De monitor geeft aan dat méér mogelijk is als het gaat om domein overstijgend werken dan de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving recentelijk aangaf. En de NZA onderbouwt hoe te voorkomen is dat meer verpleeghuisbedden als panacée voor betere ouderenzorg naar voren worden geschoven

Door Robert Mouton, filosoof, bestuurskundige en hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Een infographic voor samenwerking en continuïteit van zorg 

Onlangs publiceerde de NZa een uitvoerige infographic waarin overzichtelijk staat weergegeven aan welke knoppen je moet gaan draaien wil je als zorgverlener zorgen voor samenwerking en continuïteit van zorg van je patiënt. De infographic kent een onderverdeling voor: 

1. De huisarts 

2. Eerstelijnsverblijf 

3. Wijkverpleegkundige 

4. Medisch/verpleegkundig-specialist / physician assistant 

5. Arts of verpleegkundige in de langdurige zorg 

En elke ‘ingang’ kent een verdere onderverdeling in “ik wil casemanagement voeren voor mijn patiënt” en “ik wil transmuraal samenwerken met een…”. Onder het kopje van de huisarts (1) wordt gerept over de mogelijkheid van maatwerkafspraken met de zorgverzekeraar, maar dat moet u dan weer doen via een gecontracteerde zorgaanbieder. Onder het zelfde kopje wordt melding gemaakt van de zo geheten facultatieve prestatie in de huisartsenzorg. Die maakt het mogelijk  om sectoroverstijgend  maatwerkafspraken te maken voor goede transmurale samenwerking in de regio. Verwezen wordt daartoe vervolgens naar deze informatiekaart die het mogelijk maakt om medisch specialistische zorg op een andere manier te betalen dan gebruikelijk. Tot zover geen kritiek: in het oerwoud van de regelgeving heeft de NZa een poging gedaan overzicht te scheppen: de zorgaanbieders kunnen met behulp van deze infographic voor transmuraal samenwerken in ieder geval op weg worden geholpen. 

Belastingformulieren zijn vriendelijker 

Neem ik enige afstand en bezie ik  de gehele kaart met al zijn verwijzingen, jargon en vervolgstappen dan gaat het mij wel een beetje duizelen. Zelfs belastingformulieren zien er vriendelijker uit. Is het met onze voorgeprogrammeerde blik al moeilijk om over de grenzen van ons eigen zorgdomein heen te kijken, met de bureaucratische scheiding van sectoren in verschillende wetten en de regelingen die er voor moeten zorgen dat die scheiding nu juist weer geen belemmering voor het zorgpad van de patiënt betekent, ontstaat inderdaad een oerwoud. 

Begin met het vereenvoudigen van alleen de Zorgverzekeringswet 

Niet dat ik hiermee dan maar direct ga pleiten voor één grote overkoepelende zorgwet – die poging is al eens gewaagd (Wet voorzieningen gezondheidszorg, ingetrokken in 1996). Maar het zou de wetgever wel sieren om binnen bijvoorbeeld de ZVW één regeling te beschrijven die de doorverwijzende partij het recht en de verantwoordelijkheid biedt om andere zorgverleners te betrekken.  

Werk met hoofdaannemers 

Een soort van hoofdaannemerschap. Sommigen zouden misschien zeggen dat dat gebundelde betalingen zouden kunnen zijn.  

Vertrouwen ja, controledrift nee 

Ik realiseer me dat een vorm van hoofdaannemerschap het vertrouwen vergt van de zorgverzekeraar en waarschijnlijk ingaat tegen alles wat de controledrift van de NZa ingeeft: maar de zorgplicht is van de verzekeraar en niet van de NZa.  En een systeem gebaseerd op wantrouwen, controle en feitelijk weinig bijsturen – de professionals bepalen immers toch –  is dat wel zo zinvol?. Overigens kun je ook altijd nog achteraf controleren of steekproefsgewijs verwijzers bijsturen. En de NZa? die blijft toch tarieven vaststellen, dat is core business en raison d’être tegelijk. 

Wel een brede heroriëntatie, maar geen nieuwe ingewikkelde regels 

En tot slot: De domeinoverstijging, die de NZa met  de infographic tracht te bestrijden,  zou een van de antwoorden op de vraag naar passende zorg zijn. Dit laatste is een nieuw concept van NZa en ZINL. In de vijftig jaar kostenbeheersing in de Zorg blijkt passende zorg echter een oud thema waar in de praktijk nooit een helder antwoord op is geformuleerd. Logisch, want het is een concept zonder theoretische onderbouwing. Kortom, een brede heroriëntatie op patiënten met domein overstijgende zorgvragen  is thans meer op zijn plaats dan het zorglandschap telkens onder te dompelen in steeds ingewikkelder regels en niet-werkende concepten en infographics.  

Door Jaap Sijmons, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht.

De druk van Covid-19 op de zorg neemt af. Maatregelen worden losgelaten en velen van ons zijn niet bang voor het vooruitzicht even een omikron-besmetting te moeten uitzieken. Dat was in 2020 en gedurende de twee pieken in 2021 wel even anders. Toen was er enorme druk op de zorg en sprake van veel uitgestelde zorg. De pieken vertaalden zich in oversterfte ten opzichte van de gewone seizoenpatronen. Corona kostte levens. De zorg kon niet alles aan. Niet minder dan in normale omstandigheden blijft de professional in de zorg bij tijden van crisis echter onder tuchtrechtelijke discipline staan. Wat leert ons het tuchtrecht onder deze omstandigheden?

Wachttijdnormen en inspanningsverplichtingen

Onder de noemer ‘uitgestelde zorg’ kan veel organisatorisch corona-leed worden samengevat, dat zijn invloed deed gelden op de zorg. Uitgestelde zorg is mindere zorg. Artikel 2 Wkkgz zegt immers dat ‘goede zorg’ ‘tijdig wordt verleend’. Dat was in belangrijke mate even niet mogelijk, vooral in de ziekenhuizen die zorg moesten afschalen. Ontijdige zorg kan onveilige zorg worden. De Treeknormen geven een richtlijn over aanvaardbare wachtlijsten. Zorgverzekeraars moeten er bij hun zorginkoop op sturen dat deze gehaald worden. De NZa in een opschalende rol van marktmeester naar meer marktregisseur stelde een Tijdelijk Kader voor het meer borgen van de toegankelijkheid van de uitgestelde zorg op. Daarin de – niet onverwachte regel – dat zorgaanbieders een maximale inspanning moeten leveren om de wachttijden die de Treeknormen overschrijden, te verkorten. Er is reeds sprake van een kwaliteitseis volgens artikel 2 van de Wkkgz over tijdigheid en wachttijdnormen, dus hierin kan veeleer het begrip van de overheid gelezen worden, dat in tijden van een infectieziektecrisis die eis niet realistisch is. De zorgaanbieders, met name de ziekenhuizen, worden opgeroepen samen te werken. Op de ‘Informatiekaart Druk op de zorg’ van 8 maart 2022 wordt aangegeven dat zelfs de kritiek planbare zorg bij enkele ziekenhuizen achterloopt. Van de gewone planbare zorg is ongeveer slechts twee-derde van de ziekenhuizen weer ‘bij’. Ongeveer een derde dus niet. Dan moet het gaan in absolute getallen om veel patiëntenzorg. De NZa voegde aan het kader de opmerking toe, dat “de IGJ verwacht dat zorgaanbieders zicht hebben op de risico’s op gezondheidsschade van wachttijden en maatregelen nemen om de kans hierop te verkleinen. Om continuïteitsrisico’s als gevolg van oplopende wachttijden te voorkomen verwacht de IGJ van zorgaanbieders dat zij zich maximaal inspannen om een behandeling zo spoedig en passend mogelijk plaats te laten vinden.” Lijkt mij lastig om puur administratief te doen. Bij de in te halen, uitgestelde, consulten blijkt de toestand van de patiënt in concreto en dan is het mogelijk al weer (te) laat voor de zorg. Het beoordelen van de uitstelbaarheid is natuurlijk wel wezenlijk, als de zorgaanbieders er toe komen (niet alle zorgverleners zitten in het corona-crisis-team).

Effecten en tuchtrecht

De Treeknomen werden dus overschreden. Met welk effect? Hoeveel van de oversterfte rond de corona-golven waren uitgesplitst doden gestorven ‘aan corona’, hoeveel doden ‘met corona’ en hoeveel slechts ‘tijdens corona’? Pieter Omtzigt diende een motie in om de door het CBS voor 2020 en 2021 gemeten oversterfte wetenschappelijk te laten onderzoeken. Wat was het effect van uitgestelde zorg? ZonMw laat het nu uitzoeken. Daarop zullen we wel even moeten wachten. Wat zegt echter de thermometer van het tuchtrecht in de zorg? Klaagt de patiënt of klagen diens nabestaande extra ten tijde van crisis, waar de zorg niet optimaal is? Deze situatie kan zich in de toekomst vaker voordoen, dus een interessante vraag.

Nu zag ik nog geen tuchtrechtuitspraken over de wijze waarop corona-zorg is geleverd. De buitengewone inspanningen die zijn geleverd, zullen – naar mijn gevoelen en voorlopig niet meer dan dat – eraan in de weg staan dat zelfs na verlies van dierbaren aan deze infectiecrisis nabestaanden de covid-zorg tuchtrechtelijk laten toetsen. Dankbaarheid voor de inspanningen lijkt te overheersen. Gelukkig maar. Kritischer lijkt mij de mondige patiënt waar het gaat om de overige zorg, zijn zorg, zijn uitgestelde zorg. Komt die verwachting uit?    

Het tuchtrecht liet over de periode 2020 en 2021 een daling van het aantal uitspraken zien. De prioriteiten lagen mogelijk even ergens anders. De oorzaken zijn niet echt onderzocht, maar dat Covid-19 een rol speelt lijkt mij een redelijk vermoeden. Maar wat als het dan toch tot een tuchtzaak naar aanleiding van aspecten van corona en zorg komt? Die oogst is tot nu toe vrij mager.

Casuïstiek

Naar aanleiding van een onfortuinlijke diagnose leverkanker en het snelle overlijden van een patiënt had een huisarts geen contact meer opgenomen met de familie. Door de drukte vanwege Covid-19 luidde het verweer. Dat kon de tuchtrechter niet waarderen. De huisarts had altijd toch wel even kunnen bellen. Aan het andere uiterste van het spectrum: in de beginfase van de crisis was een patiënt – tegen de gewekte verwachting in – zonder sonde en met drinkvoeding ontslagen uit het ziekenhuis, dat verder voor de corona-patiënten werd ingericht. “Omstandigheden buiten de macht van de zorgverlener”, oordeelde het tuchtcollege, en maakte geen verwijt. Maar verder? Uitspraken over bejegeningsgeschillen, bijvoorbeeld: had de arts iemand mogen wegsturen uit de huisartsenpraktijk of spoedeisende hulp nu die weigerde een mondkapje te dragen? Ja, , dat mocht met een redelijke inschatting van de ernst en ter handhaving van patiëntveiligheid en ter bescherming van zorgverleners. Niet echt verrassend. Spannender is het tot nu toe volgens de gepubliceerde uitspraken van de tuchtcolleges nog niet geworden. Wellicht nog onder de radar en in aantocht. Van de IGJ vielen deze zaken niet te verwachten, aangezien zij oog moest hebben voor de conflicten bij zorgverleners en ziekenhuizen die moesten kiezen tussen individuele patiëntenbelangen en collectieve volksgezondheidsbelangen. De prioriteit op de laatste, betekende compromissen bij de eerste. Als voorbeeld zij hier genoemd, dat de IGJ de strikte wettelijke eis van het verbod op voorschrijven na enkel online videocontact (art. 67 Geneesmiddelenwet) niet meer ging handhaven. Tuchtzaken aanbrengen om normstellingen te laten toetsen is in deze tijden geen handig signaal vanuit IGJ.   

Overwegingen

Waar brengt ons dat alles in termen van verwachtingen van schaarste en het effect op tuchtrechtelijke beoordeling? Nog niet erg ver. Het is niet mogelijk om de kwaliteitseisen buiten werking te stellen tijdens crisis en dat is niet gebeurd. Toch is zorg uitgesteld. Er is daardoor zorg ‘verdampt’, maar er is ook gezondheidsschade opgelopen. Of dat tot oversterfte leidde wordt nog uitgezocht. Of men er de zorgverlener onder het tuchtrecht een verwijt van uitstel bij schaarste kan maken, zal lastig liggen. Kan men de chirurg of de interventiecardioloog verwijten, dat er geen OK beschikbaar is, omdat de IC-capaciteit is volgelopen, doordat de intensivisten Covid-patiënten hebben opgenomen vanuit een andere overbelaste regio? Wie is hier verantwoordelijke voor de doorwerkingen van beslissingen aan de ene kant van het ziekenhuis op de andere? Dat zijn vragen, waarbij die als naar de verantwoordelijkheid van de hoofd- of regiebehandelaar eenvoudig bij afsteken, en toch blijkt dat al niet echt simpel te liggen in het tuchtrecht. Is deze collectieve organisatie van onze zorg bij crisis nog voldoende individuele gezondheidszorg, waarop het tuchtrecht alleen ziet? Wel lijkt mij een veilige aanname, dat waar wij ons aan de crisis gewennen, wij van de organisatie van de zorg meer mogen verwachten en dus uitstel door betere planning steeds minder afgewenteld zal kunnen worden op het overmachtsargument, dat de tuchtrechter in het begin van de crisis nog zo royaal omarmde. To be continued.

Door Jan Christiaan Huijsman.

“Iedereen blijft eigenaar van de eigen gezondheidsgegevens”, gevolgd door twee zinnen. Dit is alles in het coalitieakkoord dat expliciet refereert naar digitale zorg en gegevensuitwisseling. Dat is opmerkelijk gezien meerdere belangrijke rapporten tijdens de Coronacrisis over de bijdrage van digitale zorg aan passende zorg, transformatie, productiviteitsverhoging en verlaging werkdruk. Toch wordt een aantal thema’s in het akkoord genoemd met haken naar digitalisering en zorg. Ik loop ze met u langs:

Passende zorg

Het meest voorkomende en uitgewerkte thema in het coalitieakkoord over de zorg is passende zorg, compleet genoemd met de vier principes. Die principes zijn interessant omdat ze allen een relatie met digitale zorg hebben:

• effectieve zorg; heeft een relatie met het uitgangspunt ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’
• Gericht op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven; raakt de essentie van het PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving)
• Komt tot stand tussen patiënt en zorgverlener; kan alleen met goede medische informatie van en voor de patiënt door effectieve gegevensuitwisseling
• Zo dichtbij mogelijk georganiseerd; raakt de positieve ervaringen tijdens de Coronacrisis met digitaal contact en consult. Het bleek wel goed te kunnen, zowel voor patiënt als zorgverlener.

Lessen uit de Coronacrisis

Het akkoord stelt dat de lessen uit de Coronacrisis moeten worden benut. Ook hier benoem ik de relatie met digitale zorg:

• lessen benutten waaronder nieuwe (digitale) werkvormen; vele zorgpaden, intra- en transmuraal blijken hybride (fysiek en online) georganiseerd te kunnen worden. Dat gaat wezenlijk verder dan alleen technologie zoals beeldzorg toevoegen aan bestaande processen waardoor de werkdruk eerder toeneemt dan afneemt. Herontwerp van processen is dus een voorwaarde.
• Werkdruk adresseren en verlaging van ziekteverzuim; zie het vorige punt. Aanvullend kunnen veel administratieve en zorgondersteunende processen grotendeels geautomatiseerd worden. Er wordt nog heel veel gebeld, papieren formulieren ingevuld, post en faxen verstuurd. Ik noem dat de instandhouding van het laat-middeleeuwse model. Dit moet echt aangepakt worden waardoor we juist meer mensen vrijmaken voor de echte zorg en dat is hard nodig. Het draagt tevens bij aan verlaging van de bedrijfskosten van zorgaanbieders waardoor een gezondere nettomarge wordt bereikt met mogelijkheden voor investeringen in innovaties.
• Ouderenzorg, langer gezond leven in eigen omgeving; we zien grote druk bij de wijkteams terwijl moderne praktijken onder andere bij Lelie Zorggroep en Tante Louise hebben aangetoond dat 30 tot 40% van het fysieke werk kan worden gesubstitueerd door digitale zorg (beeldzorg, achterwacht, medicatiebewaking om er een paar te noemen)
• De segmenten GGZ, acute zorg en Jeugdzorg worden genoemd; de te lange wachtlijsten en toegankelijkheidsproblemen kunnen deels aangepakt worden door respectievelijk inzet van online GGZ-therapieen, online symptoom checkers zodat burgers niet voor iedere klacht bij de dokter langsgaan, en online support voor jongeren die daar juist eerder voor open staan.

Principes bij toepassing

De kansen voor toepassing van digitalisering en digitale zorg in de coalitie- en verwachte HLA-akkoorden liggen dus in de concrete vertaling van de thema’s naar bijdragen van digitalisering en benodigde fondsen en acties daartoe. Belangrijke principes daarbij zijn;

• Het keuzerecht van de patiënt voor inzet van digitale zorg in haar of zijn zorgpad
• Het versterken van digitale vaardigheid van patiënt en zorgverlener
• Het ‘Digital First’ principe; zorginstellingen organiseren digitale toegankelijkheid voor hun patiënten en digitaliseren administratieve en zorgondersteunende processen zoveel mogelijk
• Een vraaggestuurde in plaats van aanbodgerichte benadering van zorgpaden, uitgaande van gezondheid, preventie en versterking van gezondheidsvaardigheden. Neem dit nadrukkelijk mee in de herinrichting en inzet van (hybride) zorgpaden

Actoren en hun agendapunten

Bij de realisatie van digitale zorg zijn vele actoren betrokken. Wij noemen er enkele: 1. overheid (regering, overheidsinstanties zoals VWS, NZa en ZiNL) & parlement 2. zorgverzekeraars 3. raden van bestuur en MSB’s bij zorgaanbieders en 4. koepel-organisaties van professionals. Belangrijke agendapunten per actor zijn:

1. Overheid & parlement: is aanvullende wet- en regelgeving op de voorgestelde Wet op de Electronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz) wenselijk? Denk aan open-API (Application Programming Interface) verplichtingen voor bedrijven, een afwegingskader voor generieke voorzieningen zoals het zorgadresboek, toestemming en identificatie. Gaat VWS een apart programma voor digitalisering starten samen met het veld?   Zet de regering het programma Juiste zorg op de juiste plek voort met focus op digitale zorg?
2. Zorgverzekeraars: moeten zij digitale zorg financieel aantrekkelijker maken voor zorgaanbieders dan fysieke zorg?  Gaan zij vooral digitale zorg inkopen? Gaan ze hun verzekerden actiever toeleiden naar die aanbieders van digitale zorg?
3. Bestuurders van zorgaanbieders: gaan zij grootschalige en gestandaardiseerde initiatieven tot invoering van digitale zorg initiëren, samen met hun MSB’s, en patiënten hierin standaard includeren? Gaan ze al hun patiënten actief helpen met actuele en volledige medische data in hun PGO?
4. Wetenschappelijke verenigingen van professionals en koepelorganisaties: kunnen zij nieuwe medische apps met kunstmatige intelligentie toetsen aan (inter)nationale klinische standaarden? Kunnen hun leden – de zorgverleners – deze daarna bekostigd voorschrijven aan patiënten?

Ten slotte

Digitalisering is veel meer dan het PGO en gegevensuitwisseling die nu als enige trefwoorden genoemd worden in het coalitieakkoord. Het biedt vooral een strategische bijdrage aan de transformatie van de zorg, verhoging van de productiviteit en een meer betrokken en gezondheidsvaardige burger. Er is gezamenlijke visie, samenwerking en aangescherpt beleid nodig om dit waar te maken. Zonder die doorzettingskracht blijft de kikker in de steeds heter wordende pan zitten …

Door Bram den Engelsen.

Van meerdere kanten is en wordt gepleit voor een andere bekostiging van de acute zorg, namelijk op basis van beschikbaarheid. De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) heeft zelfs een voorstel gedaan voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen. Beschikbaarheid van de acute zorg zou een overheidstaak moeten zijn met een aparte bekostiging. De planbare en chronische zorg zou vanuit zelfstandige juridische entiteiten met een eigen verlies- en winstrekening aangeboden moeten worden, aldus de bankiers.

Ook in het veelbesproken rapport Passende Zorg van de NZa en het Zorginstituut (november 2020) wordt een lans gebroken voor een andere bekostiging van (delen van) de acute zorg. Volgens het rapport bestaan daarvoor verschillende mogelijkheden, waarbij regionaal maatwerk het uitgangspunt moet zijn. In het verlengde van het rapport werkt de NZa aan een advies, dat begin 2022 wordt verwacht.

De vergelijking met de brandweer gaat maar ten dele op

In de pleidooien voor een beschikbaarheidsvergoeding van de acute zorg, wordt menigmaal de vergelijking met de brandweer gemaakt. Die wordt immers niet afgerekend per gebluste brand, maar krijgt een vergoeding voor capaciteit die 24/7 beschikbaar is, ongeacht het feitelijke gebruik. De vraag is of die vergelijking opgaat. Immers, de brandweer heeft geen baten uit vervolgtrajecten. Na een gebluste brand komt een aannemer de schade herstellen, niet de brandweer.

In 2013 en 2014 heeft TwynstraGudde in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) twee onderzoeken uitgevoerd. Het ene onderzoek richtte zich op toekomstgerichte bedrijfsmodellen van ziekenhuiszorg. Daaruit bleek toen al dat de acute zorg een ander bedrijfsmodel en bekostiging vraagt dan andere delen van de zorg. Namelijk op basis van beschikbaarheid.

SEH van grote betekenis voor inkomsten ziekenhuis

Het andere onderzoek gaf aan dat acute zorg van grote bedrijfseconomische betekenis is voor een ziekenhuis. Een initieel bezoek aan de SEH leidt vaak tot een reeks aan vervolgafspraken voor nadere diagnostiek en behandeling. De SEH-bezoeken en vervolgtrajecten bleken gemiddeld goed voor ongeveer 40% van de economische waarde van alle DBC’s van een ziekenhuis. Acute zorg en overige zorg zijn dus financieel flink met elkaar verweven.

Welke kosten horen bij beschikbaarheid?

Aan een beschikbaarheidsbekostiging van acute zorg zitten dus meerdere kanten. De ene kant is wat een adequate vergoeding is voor de 24/7 beschikbaarheid. De andere kant is de relatie met de inkomsten en kosten uit de andere bedrijfsmodellen binnen een ziekenhuis. Zoals die van de planbare of chronische zorg.

Kostentoerekening is niet eenvoudig

De NZa zal binnenkort ongetwijfeld met een genuanceerd advies komen, maar de toerekening van de beschikbaarheidskosten voor acute zorg is niet eenvoudig. Naast de directe kosten van specialisten (artsen en verpleegkundigen) op het gebied van SEH, IC en geboortezorg en de benodigde huisvesting, gaat het ook om de beschikbaarheid van een aantal poortspecialismen en ondersteuners als ‘achterwacht’. En om de beschikbaarheid van faciliteiten voor acute diagnostiek en behandeling. Maar de artsen die deel uitmaken van die ‘achterwacht’ en de diagnostische en behandelfaciliteiten zijn aan de andere kant ook onderdeel van de productiecapaciteit voor de niet-acute zorg. Hoe bepaal je welk deel van de kosten horen bij de acute beschikbaarheid en welk deel bij de andere zorg? En hoe krijg je daarover consensus tussen bekostiger en bekostigde?

Kruissubsidiëring van feeders naar SEH

Afhankelijk van de uitkomst van die verdeling kan er ook een ander beeld ontstaan van de financiële ‘feeders’ en ‘bleeders’ van een ziekenhuis. In de huidige situatie is feitelijk sprake van kruissubsidiëring. De kosten van de beschikbaarheid van capaciteit voor acute zorg worden deels gedekt uit de inkomsten van planbare en chronische zorg. Als de beschikbaarheidsbekostiging gebaseerd wordt op de werkelijke kosten van die acute functie, dan bestaat dus de kans dat de vergoeding voor de overige zorg neerwaarts wordt bijgesteld.

Wees zorgvuldig bij de uitwerking

Het is dan ook op voorhand niet met zekerheid te zeggen hoe een bekostiging van de acute zorg op basis van beschikbaarheid uitwerkt op het totale exploitatieresultaat van een ziekenhuis. En die resultaten staan al sterk onder druk, zoals bijvoorbeeld de laatste benchmark van BDO laat zien. Ook voor de financiering van nieuwbouw of grote renovaties is het van belang om goed te kijken hoe een andere bekostiging doorwerkt in de financiële resultaten en daarmee in de ratio’s die gebruikt worden bij bancaire financiering.

De uitwerking van een beschikbaarheidsvergoeding voor de acute zorg vraagt dus om een genuanceerde en zorgvuldige benadering.

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was o.a. eindverantwoordelijk voor eerdere onderzoeken in opdracht van de NVZ, naar de betekenis van acute zorg voor ziekenhuizen en naar toekomstgerichte bedrijfsmodellen voor medisch specialistische zorg.

Deze blog is een iets aangepaste versie van de blog die eerder verscheen op de website van TwynstraGudde: Haastige spoed is zelden goed (twynstragudde.nl)

Door Jeanette Horlings-Koetje, directeur-bestuurder Stichting Samen Zorgen, lid Kerngroep Wonen en Zorg van ActiZ, en Michiel Kooijman, Juridisch beleidsadviseur van ActiZ.

De toekomst is nú , zo heet het actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg dat de NZa en het Zorginstituut Nederland in november 2020 publiceerden. Ons zorgstelsel kraakt en piept in zijn voegen, en zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en overheden, maar ook alle 17 miljoen Nederlanders moeten volgens de NZa en het Zorginstituut gaan beseffen dat er geen automatisch recht bestaat op álle gewenste zorg.  De urgentie die uit deze call to act spreekt vinden we niet terug in het Rapport Handvatten duiding zorgplicht zorgkantoren dat de NZa in de maand november 2021 publiceerde. Wat wel?

Zwaarwegend

In dit rapport geeft  de NZa aan de zorgkantoren als inkopers van de langdurige zorg  handvatten om uitvoering te geven aan hun zorgplicht die volgens de NZa inhoudt in dat het zorgkantoor al hetgeen doet, om het recht op zorg dat een verzekerde/cliënt toekomt op grond van de Wlz, te effectueren. De zorgplicht van zorgkantoren is in de Wet langdurige zorg verankerd, en door de NZa nader uitgewerkt in het Toezichtkader Zorgplicht 2016 en de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder van 2019.  De handvatten borduren hierop voort maar hebben, anders dan het kader en de beleidsregel op zichzelf beschouwd geen juridische betekenis. De NZa wil met de handvatten de zorgkantoren vooral inspireren en een handelingsperspectief bieden. De NZa maakt per thema duidelijk wat zij van zorgkantoren verwachten. De 6 thema’s die zij zelf als zwaarwegend, complex en actueel betitelt zijn: (1) wachtlijsten, (2) discontinuïteit van zorg, (3) complexe casuïstiek, (4) toekomstbestendig zorglandschap (5) catastrofe en (6) kwaliteit van zorg.

Vrijblijvendheid

Waar de Toekomst is nu spreekt van een noodzaak en urgentie om radicaal anders naar het recht op zorg te kijken is deze dringende boodschap nog niet in de Handvatten van de NZa terecht gekomen. Het thema catastrofe is gereserveerd voor natuurgeweld, pandemieën en kernrampen, maar niet voor de situatie waarin er geen verzorgenden en verpleegkundigen beschikbaar meer zijn om noodzakelijke zorg te verlenen. Het thema toekomstbestendig zorglandschap krijgt als enig thema de vrijblijvendheid van een inspanningsverplichting, niet die van een resultaatverplichting. En de aanbevolen activiteiten voor dit thema zijn voor de “langere termijn”. Enfin, de toekomst is straks, volgens deze handvatten.

De handvatten gaan uit van de veronderstelling dat met passen en meten, met tijdig agenderen en goed te overleggen met zorgaanbieders en toezichthouders  de zorgkantoren erin zullen slagen om aan hun wettelijke zorgplicht te voldoen.  De trends vertellen een ander verhaal. Het verhaal van de dubbele vergrijzing is al veel en vaak verteld, maar wordt in de praktijk even veel en vaak vooruitgeschoven. De duizelingwekkende cijfers bij ongewijzigd beleid: Binnen 20 jaar moet de capaciteit aan verpleeghuiszorg  volgens TNO bijna verdubbelen. Datzelfde geldt voor het aantal benodigde zorgverleners in de ouderenzorg: van 350.000 in 2015 naar 700.000 in 2040 (Planbureau voor de leefomgeving).  En dat bij een krimpende beroepsbevolking. Inmiddels staan er al 30.000 mensen op de wachtlijst voor verpleeghuiszorg. Dat betekent dat de zorgplicht al onder druk staat en bij ongewijzigd beleid illusoir zal zijn. De handvatten van de NZa bieden dan geen soelaas meer. Maar wat dan wel?

Moed en vertrouwen

Zorgkantoren moeten werken binnen kaders die niet meer passen bij wat van hen gevraagd wordt. Een voorbeeld: al jaren kloppen de ramingen niet die het ministerie van VWS gebruikt voor het vaststellen van het macrokader langdurige zorg en moet er tussentijds geld bij. Niet omdat zorgorganisaties zoveel duurder zijn gaan werken maar omdat er voor cliënten voor Wlz-zorg worden geïndiceerd Zonder juiste ramingen kunnen zorgkantoren niet tijdig de juiste afspraken maken over de zorg die nodig is. Het ontbreekt de zorgkantoren – en daarmee ook zorgorganisaties – aan een financieel meerjarenperspectief.  Daarvoor is VWS aan zet. Zorgorganisaties willen graag die meerjarige financiële afspraken, zodat ingespeeld kan worden op de veranderingen die nodig zijn om de zorg voor ouderen toekomstbestendig te maken: voor de inzet van innovaties, (arbeidsbesparende) technologie en het niet alleen inzetten van verpleegkundigen en verzorgenden, maar ook van medewerkers zonder zorgachtergrond.  Dat vraagt durf en vertrouwen van de zorgkantoren.

Salland United

Het zorgkantoor kan daarnaast het voortouw nemen bij het  versterken van regionale samenwerking over de domeinen heen, het bieden van domeinoverstijgende financiering en voldoende experimenteerruimte. De verschillen in wet- en regelgeving en de economische prikkels om verantwoordelijkheden in de zorg voor ouderen over te laten nemen door andere stelsels komen een samenhangende cliëntgerichte benadering niet ten goede. Daarbij past ook het investeren in gezonde leef- en woonomgevingen en een goed voorzieningenniveau, maar ook in signalering, ondersteuning en zorg in de thuissituatie.  Goede voorbeelden van zo’n regionale aanpak zijn er al. Bijvoorbeeld in Deventer en omstreken waar zorgkantoor, zorgverzekeraar, gemeente en zorgorganisaties onder de vlag van Salland United  de samenhang van de regio organiseert , gericht op het promoten van gezond gedrag en  uitgaat  van positieve gezondheid. Zij stimuleert de persoonsgerichte en geïntegreerde aanpak van medische zorg, ondersteuning, welzijn en wonen stimuleert. In Salland is de toekomst al lang begonnen.

Tot slot

We staan in de ouderenzorg voor radicale keuzes. Voor kleine stapjes vooruit hebben we geen tijd meer. De toekomst is nu. Nu de handvatten voor een duurzame ouderenzorg  nog.  

Door Jules de Vet, interim bestuurder in de zorg.

Tijdens de pandemie hebben de ziekenhuizen alle zeilen bijgezet voor Covid-19 patiënten. Voor andere groepen patiënten, zoals mensen met versleten heupen of knieën, was in het ziekenhuis tijdelijk minder plaats en ruimte. Voor hen werd de zorg uitgesteld.  Veel van hen verbeten de pijn en stelden de gang naar het ziekenhuis uit. Terwijl de wachtlijsten opliepen vroegen echter steeds meer schrijnende gevallen toch om aandacht. Uitstel van de operaties was eenvoudigweg niet altijd meer mogelijk, terwijl er tegelijkertijd geen mogelijkheden waren om deze patiënten op te nemen en te opereren.

Her en der in het land is een uitweg uit dit dilemma gezocht en gevonden door deze patiënten te laten opereren in zelfstandige behandelcentra (“ZBC’s”). Dit type particuliere klinieken levert net als ziekenhuizen verzekerde zorg, zij het een beperkter palet en niet voor alle patiënten.

Een aantal ziekenhuizen is ertoe overgegaan om de uitgestelde operaties voor geselecteerde patiënten op de wachtlijst van het ziekenhuis bij ZBC’s uit te laten voeren. Deze patiënten zijn dus wel geopereerd maar niet in het ziekenhuis waar ze op de wachtlijst stonden. Voor orthopedie patiënten met versleten heupen of knieën kan dit een uitkomst zijn. Ook voor patiënten met bepaalde chirurgische of gynaecologische aandoeningen boden een aantal zbc’s oplossingen.

Tijdens de Corona-crisis in 2020 – 2021 zat ik als interim-bestuurder in de Raad van Bestuur van een groot algemeen ziekenhuis en was ik betrokken bij en medeverantwoordelijk voor de contacten en contracten met het zelfstandige behandelcentrum dat deze operaties is gaan uitvoeren. Deze taak paste mij goed omdat ik eerder (in 2017) ervaring had opgedaan met verplaatsing van zorg naar een ZBC vanuit het bestuur van een ander ziekenhuis. Ook toen was verminderde OK-capaciteit de aanleiding, niet door Corona maar als gevolg van een grootschalige verbouwing en vernieuwing van het OK-complex dat daardoor gedeeltelijk tijdelijk buiten werking was.

Taaie materie

Verplaatsing van zorg vraagt om de bereidheid tot samenwerking tussen de betrokken zorginstellingen.  Alhoewel er veel over wordt geschreven en gesproken en er inmiddels ook veel ervaring is opgedaan, blijft zorgverplaatsing in de praktijk echter buitengewoon taaie materie. Dat geldt voor verplaatsing van zorg van de 3^e lijn naar de 2^e lijn, van de 2^e lijn naar de 1^e lijn maar zeker ook voor verplaatsing van zorg vanuit ziekenhuizen naar zelfstandige behandelcentra.

Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zien elkaar vanouds eerder als concurrenten dan als samenwerkingspartners. Alhoewel beiden erkende partners zijn in de uitvoering van het zorgbeleid, beiden zich via hun brancheorganisaties NVZ en ZKN hebben gecommitteerd aan de uitvoering van het zorgakkoord, beiden onder het budgettair kader zorg vallen, blijven het redelijk gescheiden sectoren waartussen slechts sporadisch bruggen worden geslagen.

Tijdens en na de Corona-crisis dringt in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra het besef door dat de handen ineen geslagen moeten worden om samen de groepen patiënten te helpen die in het ziekenhuis niet geopereerd konden worden. De zbc’s beschikken immers over OK’s en personeel dat ook ingezet kan worden. De groei van de uitgestelde zorg maakt het klimaat voor samenwerking gunstiger. In het ziekenhuis waar ik werkte, ontstond steeds meer begrip voor de noodzaak om samen met zelfstandige behandelcentra iets voor deze groepen patiënten te doen. Ook in het regionaal overleg tussen bestuurders van ziekenhuizen over de capaciteit op de IC en de kliniek komt zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra op de agenda.

Met goede wil om samen de groeiende groep patiënten op de wachtlijst te helpen ben je er nog niet. Financiën en kwaliteit doemen op als praktische obstakels.

Financiën ingewikkeld maar overkomelijk

Ondanks de urgentie zijn de scheidslijnen hardnekkiger dan wellicht verwacht. Oude posities worden weer betrokken. Martinibestuurder Andre Postema richt zich in september jl. in een interview in Zorgvisie op het winstbejag van zelfstandige klinieken. Zijn betoog richt zich op het weglekken van (publieke) zorggelden naar de diepe zakken van de aandeelhouders van de particuliere klinieken. De branchevereniging van zelfstandige klinieken ZKN op haar beurt ziet perspectief in een nieuw hoofdlijnenakkoord voor planbare zorg en heeft daarmee groei van het marktaandeel op het oog. Dat is tegen het zere been van de ziekenhuizen die binnen het macrokader werken aan beheersing van de stijgende zorgkosten.  Bij zowel Postema als ZKN gaat het om de financiën. Hun zorgen gaan echter in de eerste plaats over de portemonnee, en niet over de patiënt.

Het is duidelijk dat ZBC’s en ziekenhuizen beiden eigen financiële belangen hebben.

Vanuit ieders eigen optiek zijn dit gerechtvaardigde belangen. Beiden willen betaald worden voor de zorg die zij leveren. Het ziekenhuis houdt een dure infrastructuur in stand met brede diagnostiek (MRI’s, CT’s, laboratoria), OK’s, IC’s, beddenhuizen en 24/07 bezetting en beschikbaarheid van zorgverleners. De dure productmix lijdt eronder wanneer de “goedkopere” patiënten verdwijnen en de dure patiënten overblijven. ZBC’s zoeken juist naar maximale groei van dergelijke patiënten voor gestandaardiseerde behandelingen tijdens de openingstijden.

Zolang ziekenhuis en ZBC ieder voor zich de behandeling van hun eigen patiënten kunnen declareren bij de zorgverzekeraar is er niets aan de hand. Ze hebben ieder hun eigen afspraken met zorgverzekeraars over tarieven voor behandelingen.

Bij zorgverplaatsing moeten andere financiële afspraken gemaakt worden. In essentie komt dat voor het ziekenhuis neer op uitbesteding van werk waarbij het ZBC een onderaannemer is. Tussen ziekenhuis en ZBC moet een prijsafspraak gemaakt worden.  Alhoewel het hier in de kern op neerkomt, leert de ervaring dat men maar moeilijk tot overeenstemming komt.

Het ZBC probeert zichzelf in de rol van hoofdaannemer te positioneren en wil liever zelfstandig aan de verzekeraar declareren. Het ziekenhuis wil haar patiënten niet kwijt, wil bij voorkeur zelf kunnen declareren bij de verzekeraar en wil op zijn minst de extra kosten door uitbesteding vergoed zien. De financiële belangen van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra lopen niet vanzelf synchroon en daarom is er regie nodig. Hier ligt een belangrijke rol voor zorgverzekeraars en de NZA.

Zorgverzekeraars en NZA zijn aan zet

In het klimaat waarin de nood en noodzaak van de patiënten steeds zich steeds urgenter manifesteert, verdwijnen de financiële argumenten wat naar de achtergrond. Op de belangrijkste regionale overlegtafels (ROAZ) waar de samenwerking voor de acute zorg wordt besproken, schuiven zorgverzekeraars aan en komt het probleem van afzeggen van operaties en de mogelijke oplossing van zorgverplaatsing op tafel. Samenwerking tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra wordt een bespreekbare optie voor uitgestelde zorg en later zogenoemde inhaalzorg. Het is goed dat verzekeraars tijdens de Corona-crisis een plek aan tafel kregen in het regionale overleg over beschikbare capaciteit in de acute zorg. Zij contracteren zowel ziekenhuizen als ZBC’s ook voor de planbare zorg. We hebben gezien dat als het acute vat overloopt het planbare vat leeg raakt. Zorgverzekeraars kunnen onderdeel van de oplossing worden en waren dat bij de gemaakte afspraken over zorgverschuiving van het ziekenhuis naar de zbc’s. Natuurlijk zal de verzekeraar niet dubbel willen betalen maar zij hebben wel de mogelijkheid en de keuze om of het ziekenhuis of het ZBC tegemoet te komen. Of zij compenseren het ziekenhuis voor de meerkosten of zij vergoeden voor het ZBC de extra “productie”. Alhoewel zorgverzekeraars schermen met zorgsturing is de rol van regisseur ook voor hen niet vanzelfsprekend. Ook voor de zorgverzekeraars was dit een nieuwe rol die zij met meer en minder succes hebben opgepakt. Soms is de financiering van de afspraken te complex gebleken, in andere gevallen lukte het wel om de stroom te verleggen. Zij pakken de regie maar terughoudend. Dat is op zich natuurlijk ook weer te begrijpen. Ze willen hun verzekerden niet “onnodig” belasten met premiestijgingen, en willen evenmin dat hun verzekerden overstappen.

Belangrijk is dat ziekenhuizen, ZBC’s en zorgverzekeraars alle 3 hetzelfde uitgangspunt hanteren: het gaat om wegwerken van uitgestelde zorg. Een incidenteel probleem waarvoor tijdelijke en incidentele en onorthodoxe oplossingen nodig zijn. Bijvoorbeeld zorgverplaatsing. Ook voor de zorgverzekeraars is er in de huidige wachtlijstproblematiek een compensatie mogelijk van deze tijdelijke en incidentele verzwaring van zorgkosten: zij kunnen een beroep doen op het calamiteitenfonds.

Zorgverzekeraars staan overigens niet alleen voor de taak van regie en ordening

In essentie ligt hier natuurlijk een uitgelezen rol voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) als marktmeester. Ook de NZA ziet dat de uitgestelde zorg en wachtlijsten inmiddels grote knelpunten zijn die ten koste gaan van patiënten. Directeur Toezicht en Handhaving Karina Raaijmakers neemt daar inmiddels terecht positie in maar zou deze regie ook wat krachtiger kunnen voeren.

Ziekenhuizen vinden het gedoe

Als wachtlijsten oplopen en er geld beschikbaar komt zou je zeggen dat zorgverplaatsing van het ziekenhuis naar zbc’s voor geselecteerde patiëntengroepen een oplossing kan betekenen. Binnen de ziekenhuizen wordt deze mogelijke oplossing maar zuinigjes ontvangen. Ziekenhuizen vinden zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra een moeizaam thema. Het is op zijn gunstigst “gedoe”.

Een belangrijke aarzeling wordt ingegeven door veronderstellingen over de kwaliteit van de zorg bij zorgverplaatsing naar de ZBC’s. Natuurlijk is het medisch specialisten en zorgbestuurders bekend dat op de kwaliteit van de zorg in ZBC’s nauwlettend wordt toegezien en dat deze kwaliteit normaal gesproken uitstekend op orde is. Sterker, veel van de ZBC’s maken daar juist goede sier mee. Focusklinieken zijn experts in dezelfde type behandelingen en bieden die gestandaardiseerde zorg voor patiëntvriendelijk aan.

Het eerste punt vanuit de ziekenhuizen is dat de toegang tot de ZBC’s niet voor alle patiënten geschikt is. Patiënten met meerdere aandoeningen worden geweerd. Boven een bepaalde leeftijd of met een hoog gewicht kom je er evenmin. Enkel patiënten in de zogenoemde Asa-1 en Asa -2 behoren tot de doelgroep. De “zwaardere” patiëntgroepen blijven voor het ziekenhuis. Dat maakt de aarzeling vanuit de ziekenhuizen begrijpelijk.  Zorgverplaatsing vraagt dan om goede afspraken over welke patiënten hiervoor in aanmerking komen. En de bereidheid van de zelfstandige behandelcentra hun “productietempo” aan te passen bij zwaardere patiënten. Dat betekent dat geselecteerd moeten worden: wie van de ziekenhuispatiënten komt er wel en wie niet in aanmerking voor zorgverplaatsing.  Dat is een nieuw proces, om dat goed in te richten zijn nieuwe afspraken nodig met inzet van reeds drukbezette dokters en planners. Dit geldt ook voor zorgvuldige overdracht naar het team dat in het ZBC de ziekenhuispatiënt gaat opereren.

Zorgverplaatsing betekent een afwijking van de bestaande fijnmazig ingeregelde zorglogistiek binnen het ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn logistieke fabrieken waar de zorgprocessen zijn ingericht op de infrastructuur van het ziekenhuis. De zorgprocessen zijn niet ingericht op verplaatsing van patiënten naar een zelfstandig behandelcentrum. Terwijl de zelfstandige behandelcentra zich concentreren op de korte interventie (een behandeling), bieden ziekenhuizen veel meer. Bredere diagnostiek. Een gevarieerde infrastructuur met (IC-)bedden voor noodsituaties en complicaties tijdens de ingreep. Terwijl de ZBC’s patiënten met complicaties terugsturen naar het ziekenhuis. Direct na de operatie bij nabloedingen. Of weken na de ingreep bij het aanhouden van klachten.

Voor zorgverplaatsing zijn nieuwe afspraken nodig voor overdracht maar ook voor nazorg en calamiteiten. In alle gevallen neemt de registratielast toe. Kortom, het proces wordt gecompliceerder en daarmee neemt de foutenkans toe.

IGJ concludeert dat het veilig kan

Niet alleen binnen de ziekenhuizen wordt deze ontwikkeling nauwlettend gevolgd, ook de inspectie Jeugd en Gezondheid was alert: in december 2020, had IGJ de branche van particuliere klinieken geattendeerd op de mogelijke risico’s voor de patiëntenzorg bij overheveling vanuit het ziekenhuis.

In juli jl. publiceerde IGJ een onderzoek hoe de overname van zorg vanuit het ziekenhuis naar particuliere klinieken is verlopen. In het onderzoek heeft IGJ 8 klinieken bezocht om te onderzoeken of de verschuiving van deze zorg van het ziekenhuis naar de ZBC’s risico’s heeft opgeleverd voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. IGJ heeft dus daadwerkelijk achteraf getoetst of de veronderstelde risico’s ook zijn opgetreden. De conclusie van de IGJ is duidelijk: de particuliere klinieken hebben de zorg zorgvuldig overgenomen.

Alle risico’s van zorgverplaatsing bleken onderkend en er was aan tegemoet gekomen. Goede afspraken waren gemaakt over de werkwijze op de OK. Over de keuze en het gebruik van implantaten, materiaal en hulpmiddelen. Over de samenstelling en werkwijzen van de operatieteams. Over overdracht van en naar het ziekenhuis. In het onderzoek zijn ook enkele knelpunten naar boven gekomen: de digitale gegevensoverdracht en (nog) niet kunnen werken in 1 EPD is lastig. Dit leverde wat dubbel werk en veroorzaakte enkele fouten (overigens zonder verdere schade) bij deze dubbele invoer. Dit lijkt echter een tijdelijk probleem, vele klinieken zijn betrokken bij het VIP-5 programma dat volledige gegevensuitwisseling verder mogelijk moet maken. Behalve deze kanttekening hebben de vele beren op de weg zich niet laten zien.

Onder druk wordt alles vloeibaar luidt het gezegde. De oude scheidslijnen tussen algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra hoeven geen onoverkomelijke barrière meer te zijn. Zeker nu deze herfst de wachtlijsten weer verder oplopen, de inhaalzorg nog op stoom moet komen en de eerste Corona- en griepperikelen zich weer lijken aan te dienen is er aanleiding om met spoed regionale afspraken over zorgverplaatsing te gaan maken. Er zullen vast nog vele strubbelingen volgen over de kosten en de financiën. Het goede nieuws is dat inmiddels is bewezen dat de kwaliteit van de zorg zorgverplaatsing niet in de weg hoeft te staan. Zorg verplaatsen van ziekenhuizen naar ZBC’s kan veilig.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Martien Bouwmans.

Gepensioneerd huisarts  Riet ten Hoeve-Lafeber is in haar bijdrage in de GSA-nieuwsbrief van 23 mei j.l. over de NZA-monitor over de contractering huisartsenzorg 2021 wel erg optimistisch en weinig kritisch. Ten Hoeve concludeert dat het met een groei van de uitgaven voor huisartsenzorg met 30% (2015-2020 ) ”op het oog prima geregeld is”, maar het proces van contracteren blijft erg moeizaam.

Het is maar hoe je het bekijkt. Naar mijn overtuiging is een groei van 30%, waarvan € 500 miljoen alleen al in de afgelopen twee jaar voor de huisartsenzorg, ongekend.  Men zou mogen verwachten dat een dergelijke onstuimige groei tot grote tevredenheid en spectaculair betere resultaten in de huisartsenzorg geleid zou hebben. Helaas stelt de NZA-monitor vast dat niet op alle punten  goed te herleiden is waar het geld aan besteed is.

Beter een HLA Eerstelijnszorg

Voor de goede lezer van de NZA-monitor wordt duidelijk dat het geen goede zet geweest is om een hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg af te sluiten in plaats van (tenminste) een hoofdlijnenakkoord Eerstelijnszorg. In de NZA-monitor vinden we de gevolgen hiervan terug. De monitor signaleert dat er bij zorgaanbieders (lees: huisartsen)  in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen”, signaleert ook  ten Hoeve.   De beschikbare groeiruimte wordt in feite uniek als huisartsengeld beschouwd. Is dat terecht, en moet dat niet doorbroken worden? Het gaat toch in de kern om versterking van de eerstelijnszorg, niet alleen om huisartsenzorg?

Regionalisering

Zowel voor ziekenhuizen in de regio als voor de gemeenten is er sterke behoefte aan een regionaal aanspreekpunt in de eerstelijn waarmee afspraken gemaakt kunnen worden. Hoe men het ook wendt of keert er is geen voortgang of kwaliteitsverbetering te boeken wanneer gemeenten, bijvoorbeeld in de ouderenzorg, geen aansluiting krijgen met hun sociaal domein op de eerstelijs- of huisartsenzorg. Gemeenten kunnen en gaan niet met alle huisartsen individueel afspraken maken. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen: hoe kan er van substitutie (zorg op de juiste plek) iets terechtkomen wanneer er geen regionale organisatie is waarmee de ziekenhuizen afspraken kunnen maken? “Er is een toenemend spanningsveld  tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.”, zo concludeert ten Hoeve, terecht. Maar hoe dan? De doorgaans erg op huisartsenzorg georiënteerde zorggroep zou eigenlijk een regionale eerstelijnsorganisatie moeten zijn of worden. Maar veel huisartsen zijn er nog niet eens aan toe om meer zeggenschap of coördinatie over te dragen naar de zorggroep ook als is dat vaak hun ”zorggroep”.

In feite is de NZA-monitor erg verontrustend. Het ziet er niet naar uit dat er snel verandering gaat komen in de impasse. De prioriteiten die zorgverzekeraars en huisartsen na evaluatie van het HLA voor de komende jaren hebben vastgesteld: “meer tijd voor de patiënt”, digitalisering en  organisatie en infrastructuur”  zijn weer precies dezelfde zoals die in 2019 bij het afsluiten van het HLA gesteld zijn.

Regeerakkoord moet sturing en regie vastleggen.

Ongetwijfeld komen er in een nieuw regeerakkoord behartenswaardige woorden te staan over samenhang en samenwerking in de regio, het maken van regioplannen en regio”beelden” . Maar bij gebrek aan een visie, -hoe willen we de eerstelijnszorg (in nauwe samenwerking met het sociaal domein) organisatorisch vormgeven en wat willen we op verschillende terreinen zoals ouderenzorg, en sluitende GGZ-keten,  en preventie op korte termijn bereiken?-  polderen we waarschijnlijk nog vele jaren in de regio’s door. Organisatorische veranderingen in de zorg komen er niet vanzelf, maar vereisen sturing en regie. Het ware beter dat sturing- en regievraagstuk vast te leggen in een nieuw regeerakkoord:  geef zorgverzekeraars en gemeenten een duidelijk vastgelegde opdracht. Als de gehele eerstelijnszorg versterkt wordt,  ligt er vanzelf ook een gouden toekomst voor de huisartsenzorg weggelegd.

Martien Bouwmans is auteur van het boek:  Het zorgstelsel ontrafeld

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 30 s vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats.