Guus Schrijvers

Door Dr. Karen Freijer, Partnerschap Overgewicht Nederland^[i].

Wat is GLI?

De afkorting GLI staat voor Gecombineerde Leefstijl Interventie. Een GLI is gericht op gedragsverandering om een gezonde leefstijl te bereiken en te behouden. Zo’n interventie bestaat minimaal uit aandacht voor gedragsverandering op het gebied van voeding (verminderen energie-inname via gezonde voeding) en beweging (verhogen lichamelijke activiteit), waarbij ook factoren zoals stress en slaap worden meegenomen. De  meeste paramedici op het gebied van voeding (diëtist) en sommigen op gebied van beweging (beweeg(zorg)professional) werken al jaren op deze wijze waarin deze componenten in samenhang worden aangeboden omdat het gezondheidseffect groter is dan gedragsverandering t.a.v. alleen voeding of beweging (Seidell, 2010; van der Meer, 2009)

Collectieve preventie

Met preventie wordt in de ‘volksmond’ meestal bedoeld het volledig voorkomen van het ontstaan van overgewicht en obesitas. Interventies in dat kader behoren tot de zgn. collectieve (universele en selectieve) preventie): acties gericht op de gezonde bevolking (of delen daarvan) waarmee de gezondheid actief bevorderd en beschermd wordt (bijv. Rijksvaccinatieprogramma), alsmede op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico om te voorkomen dat deze groepen daadwerkelijk ziek worden (bijv. griepprik). Ook maatregelen voor het tot stand komen van een gezonde leefomgeving waarin het aanbod van gezonde voeding, voldoende lichamelijke beweging en ontspanning de basis vormen, valt onder deze collectieve preventie. 

Individuele en collectieve preventie: beide noodzakelijk

Om de gestelde doelen aangaande overgewicht en obesitas in het Nationaal Preventie Akkoord te kunnen behalen, zal ingezet moeten worden op maatregelen in zowel de collectieve preventie als de individuele(geindiceerde en zorggerelateerde) preventie. Het is EN – EN en niet OF – OF. Prof. dr. Liesbeth van Rossum heeft dit onlangs mooi verwoord in het interview in de Volkskrant van 30 okt 2021 (Volkskrant, 2021): “het bad moet leeg (geïndiceerde & zorggerelateerde preventie) EN de kraan moet dicht (collectieve preventie)”. Hierbij is het van groot belang dat ernstig overgewicht (obesitas) als een ziekte behandeld wordt; het is immers opgenomen in de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD).

Ziekte met onderliggende factoren vergt integrale benadering

Ernstig overgewicht (obesitas) is een complexe ziekte. Dit komt vooral door de vele mogelijke onderliggende oorzaken, maar ook bijdragende en in standhoudende factoren die een rol kunnen spelen. Een ongezonde leefstijl is de meest voorkomende oorzaak, hoewel dit vaak in combinatie gaat met psychische, medicamenteuze en/of hormonale oorzaken. De leefstijl (letterlijke vertaling: manier van leven) kan op zijn beurt weer beïnvloed worden door zaken als schuldenproblematiek, armoede, eenzaamheid, verminderde participatie, laaggeletterdheid, etc. Ook hiermee dient rekening gehouden te worden in de aanpak van het probleem overgewicht en obesitas. Er zijn dus vele factoren die afvallen juist tegenwerken en het overgewicht daarmee in stand houden. Deze factoren zijn grofweg te verdelen in zeven categorieën: leefstijl, sociaal economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam, (mono)genetisch/syndromaal (tabel). 

Effectiviteit

Daarnaast zijn de vergoede GLI programma’s nog heel ‘jong’ (per januari 2019 in de basisverzekering) en werd de inzet hiervan bemoeilijkt door Covid-19. Hierdoor is het onmogelijk om goede conclusies te trekken qua praktijkresultaten. Desondanks heeft de laatste evaluatie laten zien dat de inzet van de vergoede GLI programma’s verdubbeld is. Tevens kan niet gezegd worden dat er geen bewijs is voor effectiviteit. Het RIVM heeft een zorgvuldig en uitgebreid traject waarin aangemelde GLI programma’s als ook andere leefstijlinterventies zorgvuldig en uitgebreid beoordeeld worden op verschillende aspecten, waaronder effectiviteit. Pas bij het krijgen van een volledige erkenning, wordt zo’n GLI programma vergoed vanuit de basisverzekering. 

Alle erkende interventies, zoals vergoede GLI programma’s, hebben tot doel om de gezondheid van de betreffende persoon te verbeteren. Ook bij personen met overgewicht en obesitas is ‘gezond’ gewichtsverlies (dit betekent met behoud van spiermassa!) niet de enige graadmeter van een verbeterde gezondheid. Inderdaad is bekend uit de wetenschap dat bij een gewichtsverlies van >5% na één jaar behandeling leidt tot een afname van het cardiovasculair risico (Zomer, 2016); een betere graadmeter voor dit risico is echter de buikomvang en niet het gewicht per se. Gewicht wordt vnl. gevormd door de aanwezige hoeveelheid vet-, spier- en watermassa in het lichaam, waarbij spiermassa veel meer weegt dan het schadelijke vet (buikomvang). Dus alleen een afname van gewicht waarbij de spiermassa onveranderd is, geeft aan dat de schadelijke vetmassa zeer waarschijnlijk verminderd is (hierbij ervan uitgaan dat er geen vochtretentie aanwezig was). Dit gezonde gewichtsverlies zal vaak samengaan met een reductie van de buikomvang. Aangezien obesitas van nature een progressieve ziekte is kan stabilisatie van eerdere gewichtstoename daarom ook als succesvol worden beschouwd. 

Samenvatting

• Obesitas is een ziekte en zal als zodanig behandeld moeten worden, net als dat gebeurt bij andere ziekten
• Overgewicht en obesitas zijn complexe aandoeningen waarvoor meerdere oorzaken mogelijk zijn en waarbij vele factoren van invloed kunnen zijn. Een goede diagnose is daarom een belangrijke eerste stap.
• Een GLI is ‘slechts’ één van de mogelijke interventies in de totale behandeling binnen de zorggerelateerde preventie waarvan de verantwoordelijkheid ligt bij de zorg.
• Opvattingen of zelfs conclusies dat een vergoed GLI programma niet werkt en onzinnig is zijn niet gegrond; het programma is nog heel jong, Covid-19 gaf vele belemmeringen, wordt nu vaak gezien als DE behandeling terwijl zo’n programma alleen kan werken als alle mogelijke oorzaken, bijdragende en in standhoudende factoren onderzocht zijn en deel uitmaken van de totale behandeling.
• Niets doen is geen optie en alleen inzetten op collectieve preventie (‘kraan dicht’) is ook onvolledig. Zowel inzetten op individuele (‘bad leeg’) als op collectieve preventie is noodzakelijk om de doelstellingen vanuit het Nationaal Preventie Akkoord te behalen.

Dit artikel is een verkorte versie, het volledige artikel vindt u  hier.

Referenties:

Landsmeer, M.L.A., de Vos, B.C., van der Plas, P. et al. (2018). Effect of weight change on progression of knee OA structural features assessed by MRI in overweight and obese women. Osteoarthritis Cartilage, 26(12): 1666-1674

Lean, M. E., Leslie, W. S., Barnes, A. C., et al. (2018). Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet (London, England), 391(10120), 541–551. 

Seidell, J., Halberstadt, J., Niemer, S., et al. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland

Van der Meer, F.M., Ligtenberg, G., Staal, P.C. (2009). Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen: College voor Zorgverzekeringen

Volkskrant, 2021: https://www.volkskrant.nl/columns-opinie/obesitaspatienten-moeten-van-hun-arts-mededogen-en-een-serieuze-behandeling-krijgen~b2da105f/

Yusuf, S., Hawken, S., Ounpuu, S., et al. & INTERHEART Study Investigators (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet (London, England), 364(9438), 937–952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17018-9

---

^[i] Partnerschap Overgewicht Nederland is de koepelorganisatie van de beroepsverenigingen van de medici en paramedici, Zorgverzekeraars Nederland, GGD-GHOR en patiëntenverenigingen die allen betrokken zijn bij beleid en zorg voor overgewicht en obesitas in Nederland. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Twee jaar geleden presenteerde staatssecretaris Blokhuis het landelijk preventie-akkoord. Doel: terugdringen van roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik. In de discussies die daarop volgden werd regelmatig de vraag gesteld of Nederland, net als 43 andere landen, ook niet een suikertaks moet invoeren. VWS gaf het RIVM in april 2020 de opdracht  een internationale vergelijking te maken van een belasting op suikerhoudende dranken. Oud- GGD directeur Paul van der Velpen  en auteur van het boek  Het Preventie Ultimatum bespreekt hieronder de RIVM studie.

Het RIVM heeft in een vergelijkingsstudie de situatie en maatregelen in Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Noorwegen vergeleken, omdat zij het best te vergelijken zijn met Nederland op gebied van gebruik van suikerhoudende dranken en prevalentie van overgewicht. Het rapport telt 41 pagina’s en 6 hoofdstukken.

Uitgebreid worden de verschillen beschreven tussen de vormgeving van de suikertaksen in de drie landen. Doel in Frankrijk en Noorwegen is inkomsten genereren terwijl in het VK gezondheidsbevordering voorop staat: hoeveelheid suiker in de dranken verminderen  en/of  de verkoop van de hoeveelheid suikerhoudende dranken verlagen. Ook het type belasting varieert. De ene keer belasting per liter afhankelijk van de hoeveelheid suiker, de ander keer een belasting per liter, onafhankelijk van de hoeveelheid suiker.

conclusies

Belangrijkste conclusie van het RIVM: In dit onderzoek zijn aanwijzingen gevonden dat de suikertaks de verkoop van frisdrank kan reduceren en de herformulering van frisdrank kan stimuleren. De gerapporteerde korte termijneffecten laten zien dat na invoering van suikertaks de verkoop van belaste dranken is gedaald in alle drie de landen.

Maar, aldus het RIVM , Indien Nederland kiest voor het invoeren van een suikertaks , moet onderzocht worden hoe deze belasting eruit moet gaan zien. Het is van belang hierin mee te nemen welke dranken wel of niet belast worden en op welke manier (type belasting, tarief). In Verenigd Koninkrijk werden suikerdranken met laagste suikergehalte (tot 5 gram per 100 ml) niet belast. Gevolg? De gemiddelde hoeveelheid suiker in niet-belaste dranken nam toe, en ook de verkoop.

Het RIVM geeft aan dat een taks op suikerhoudende dranken ingepast moet worden in een pakket maatregelen. Andere aspecten, zoals marketing, reclame, aanbod en portiegrootte hebben ook een grote invloed op het gedrag van consumenten. Dat is in de onderzochte landen ook gebeurd: voorlichtingscampagnes en herformulering van andere suikerrijke producten. Dat is ook de kern van het advies van de WHO.  

Suikerhoudende dranken en obesitas en cariës.

Omdat en er nog geen monitoronderzoeken zijn uitgevoerd, is er volgens het RIVM niets te zeggen over de langetermijneffecten: leidt lagere verkoop van suikerhoudende dranken en lager suikergehalte tot minder obesitas?  Maar om daarmee helemaal geen aandacht te besteden aan de relatie tussen consumptie van suikerhoudende dranken en obesitas en cariës is nogal karig.  Een van de 16 voedingsrichtlijnen van de Gezondheidsraad op basis van literatuuronderzoek is: Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken. Kort door de bocht zou je kunnen zeggen: als dit de richtlijn is, en uit dit onderzoek van het RIVM blijkt dat er aanwijzingen zijn dat een suikertaks het volume suikerhoudende dranken en het suikergehalte in die dranken kan verlagen, ligt invoering van een suikertaks (in een effectieve vorm) op frisdranken voor de hand.

Staatssecretaris

In de  brief waarmee hij het rapport aanbiedt aan de tweede kamer besluit de staatssecretaris de om geen suikertaks in te stellen. De afspraken die hij met de industrie heeft gemaakt om op basis van vrijwilligheid het suikergehalte in frisdrank met 30% in 2025 te verlagen, zijn voor hem voldoende. Maar ook als die reductie, al dan niet vrijwillig, wordt bereikt blijft er nog ‘n doel over: verlaging van het volume suikerhoudende dranken dat wordt verkocht. De kans dat de industrie zich gaat inspannen om dát doel te bereiken, is niet groot. Daarvoor zal een frisdranktaks nodig zijn, ingepast in een pakket maatregelen.

Is het een idee om de staatssecretaris een handje te helpen? Zou goed zijn als een aantal mensen vanuit diverse disciplines een samenhangend pakket maatregelen ontwikkelen met het te verwachten effect dat meer mensen zich houden aan de voedingsrichtlijnen van de Gezondheidsraad.

Zie ook

De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie publiceerde eerder over ontwikkelingen over de frisdranktaks.  Klik op de volgende links:

RIVM kritisch over preventieakkoord: wie volgt?  

Preventie werkt overal en altijd, mits….

Negen argumenten voor wetgeving ter voorkoming van o vindt het congres ergewicht

Congresagenda

Op 26 november vindt het congres De  betaling van preventie plaats. Plaats van handelen stadion Galgenwaard te Utrecht.  De Stichting Guus Schrijvers Academie organiseert dit  in overleg met de Sociaal Economische Raad (SERR), GGD GHOR Nederland, Alles is Gezondheid en de NPHF Federatie voor Gezondheid. Binnenkort staat dit congres op de website www.guusschrijversacademie.nl

Donderdagmiddag 12 november vindt in Den Haag de Preventie Conferentie 2015 plaats. In een voormalige sigarettenfabriek gaan we ons buigen over de mogelijkheden om te versnellen op de weg naar een gezondere en vitalere bevolking in de regio’s, gemeenten en wijken. Want we leven als Nederlanders weliswaar steeds langer, maar we worden ook steeds ‘dikker, zieker en eenzamer’, zo blijkt uit vele onderzoeken.

Programma
De conferentie valt uiteen in drie delen. In het eerste deel kijken we naar een aantal succesvolle, wijkgerichte initiatieven op het gebied van preventie gericht op gezonde en gelukkige burgers. Waar lopen deze initiatieven tegenaan bij de integratie van preventie, zorg en welzijn? Welke barrières komen ze tegen?
In het tweede gedeelte van de conferentie kijken we welke concrete oplossingen er zijn voor voor deze barrières.
Het laatste deel is een ‘college tour’ met Tweede Kamerleden. Het centrale thema: wat kan de politiek doen om preventie te versnellen?

Gratis inschrijven
Wil je je laten inspireren door de nieuwste inzichten op het gebied van preventie? Kom dan naar de Preventie Conferentie in Den Haag, op donderdagmiddag 12 november. Je kan je hier (kosteloos) inschrijven. Meer informatie en het uitgebreide programma vind je op de website van de Preventie Conferentie.
De conferentie  wordt georganiseerd door Ferry Koper en Marieke de Wolf. Ondergetekende is dagvoorzitter.