Guus Schrijvers

Een IZA voor al uw problemen.

Door Pieter Vos.

Een brief van de minister

Op 10 mei van dit jaar stuurde minister Kuipers de Tweede Kamer een brief over het Integraal Zorgakkoord, het IZA. Dit zou de sectorale hoofdlijnenakkoorden van de afgelopen tien jaar moeten vervangen. In de brief, bedoeld als voortgangsbericht, staat hoe het akkoord er ongeveer uit moet zien, hoe de voorbereiding zal zijn en wat het doel zou moeten zijn.

In dit artikel zal ik de inhoud van de brief van de minister samenvatten, het IZA plaatsen in zijn strategische context en een paar kritische vragen stellen. Voor mij is de belangrijkste vraag die opkomt bij het lezen van de brief: gaat het IZA de problemen in de zorgsector oplossen?

Wat staat er in de brief?

Hoewel het een voortgangsbericht is en geen zorginhoudelijke boodschap, zegt de brief wel degelijk iets over de situatie waarin de zorgsector verkeert en ook over de noodzaak van ingrijpende verandering. De situatie is zorgelijk, in feite niet houdbaar, schrijft de minister. Kijk naar het tekort aan zorgpersoneel, kijk naar het beslag op de collectieve middelen. Beide onaanvaardbaar hoog en dat terwijl de zorgvraag maar blijft toenemen en de kwaliteit niet op orde is. Voor de minister staat er veel op het spel: de toegankelijkheid en de houdbaarheid van de zorg. Die zorg is in deze brief van 10 mei 2022 beperkt tot de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde zorg. Daarover gaat het IZA.

Het roer moet nu echt om, zegt de minister, en wel snel, al in 2023 moeten de veranderingen resultaat opleveren. Omdat het dus ingrijpend moet zijn en ook nog eens snel moet gaan, wil de minister twee breekijzers hanteren. In de eerste plaats het minder vrijblijvend dan tot nu toe opleggen van ‘passende zorg’ aan de uitvoerders. En in de tweede plaats een akkoord tussen minister en landelijke organisaties over de weg naar passende zorg: de transitie.

Passende zorg

Passende zorg heeft voor de minister vier kenmerken:

• Niet ziekte, maar gezondheid staat centraal.
• De zorg verleend op de juiste plek.
• Is waarde-gedreven.
• En komt in overleg met de patiënt tot stand.

Dit zou al deze kabinetsperiode de norm voor het zorgaanbod moeten zijn. De minister zegt erbij dat dit ingrijpende gevolgen zal hebben voor het nu nog gebruikelijke zorgaanbod en voor alle betrokkenen. Maar, zegt hij ook, het is noodzakelijk, sterker nog: meer van hetzelfde, lees: niet kiezen voor passende zorg, zal de problemen in de zorgsector vergroten.

Een nieuw akkoord

Dat moet gebeuren. En om het te bereiken, wil de minister met de meest betrokken landelijke organisaties een ‘integraal zorgakkoord’ sluiten. Het zijn dertien organisaties, voor het merendeel vertegenwoordigers van artsen, verpleegkundigen, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Met elkaar bestrijken zij de volle bandbreedte van de Zvw, dus bijvoorbeeld ook de GGZ.

Het IZA van minister en landelijke organisaties heeft deze kenmerken.

• Het heet ‘integraal’, het komt in de plaats van eerdere sectorale hoofdlijnenakkoorden (bijvoorbeeld die over de medisch-specialistische zorg). Het is niet uitgesloten dat er later ook sectorale deelakkoorden komen.
• Op de agenda van het IZA staan zeven thema’s, zoals ‘regionale samenwerking, ‘digitalisering en gegevensuitwisseling’ of ‘arbeidsmarkt en ontzorgen van de zorgmedewerkers’. Per thema maken betrokkenen afspraken over inhoud en realisatie.
• Het is bindend voor alle ondertekenaars.
• Het is uiteindelijk toch de uitvoeringsparagraaf van het Coalitieakkoord.
• En dat betekent een hard budgettair kader van min € 1.3 mld.. Dat moet het IZA in 2026 hebben opgeleverd.
• Het kabinet stelt extra budget beschikbaar voor de realisatie van het IZA, bijvoorbeeld voor de kosten van concentratie van zorg.
• De komende zomer moet het IZA gaan werken.

Het IZA: context en betekenis

Het IZA heeft enkele nieuwe kenmerken, vergeleken met zijn voorgangers: de sectorale hoofdlijnenakkoorden. Die kennen wij sinds 2012. Rond die tijd kreeg de minister, Schippers, de indruk dat ‘gereguleerde marktwerking’, sinds de invoering van de Zvw in 2006 het dominante ordeningsprincipe voor de curatieve zorg, de zorguitgaven onvoldoende in de hand kon houden. Om nu hard ingrijpen door de overheid in zorgmarkt te vermijden, sloot het kabinet een akkoord op hoofdlijnen met landelijke vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg.

 Opeenvolgende akkoorden hadden in de afgelopen tien jaar het karakter van een financiële taakstelling, opgelegd door het kabinet. In de laatste jaren zijn er voorzichtig zorginhoudelijke ambities, zoals De Juiste Zorg op de Juiste Plek, bijgekomen. Maar de resultaten overziend, moet de conclusie na tien jaar zijn dat hoofdlijnenakkoorden toch vooral de functie van budgettair kader hebben vervuld.

 In het licht van de noodkreet van de minister in zijn brief van 10 mei – zo kan het niet langer! – is dit een belangrijke constatering. De minister zegt met zoveel woorden in zijn brief: de veranderingen die ik noem zijn noodzakelijk en het roer moet echt om, maar ik moet ook constateren dat dit tot nu toe in een veel te traag tempo verloopt. Ik ga het dus anders aanpakken. En de coronajaren hebben hem ongetwijfeld duidelijk gemaakt dat dit ook kan, denk aan de spreiding van zorgaanbod, zorg op afstand en het slimmer organiseren van de zorgorganisatie.

Dat het roer om moet, zegt niet alleen de minister, maar zien wij ook terug in recente rapporten van de RVS en de SER over de arbeidsmarkt ( RVS-advies arbeidsmarkt en SER-advies arbeidsmarkt). Het staat er duidelijk in die rapporten: de arbeidsmarkt moet structureel anders, maar vooral: het gedrag van de centrale spelers, bijvoorbeeld de werkgevers, moet anders. En er staat ook: het traditionele beleidsinstrumentarium is bot geworden.

Alle reden om de vraag te stellen: gaat dit IZA straks het roer omgooien? Kan het IZA bereiken wat zijn voorgangers niet lukte: dat andere zorgaanbod – passende zorg – realiseren? En, in mijn ogen het belangrijkste, een ander gedrag van zorgaanbieders, werkgevers, zorgconsumenten en zorgverzekeraars opleveren? In het restant van dit artikel probeer ik deze vragen te beantwoorden door drie kwesties te bespreken:

• Schept het proces van voorbereiding dat de minister voor ogen staat de voorwaarden voor de zo noodzakelijke innovatie van zorgaanbod?
• In hoeverre kan ‘passende zorg’ de oplossing zijn voor de centrale problemen in de sector en is zij verenigbaar met het budgettair kader?
• Kan een IZA effectief zijn zonder richtinggevende zorginhoudelijke kaders van de minister als regisseur?

Het proces: garantie voor innovatie?

Tien jaar hoofdlijnenakkoorden leverden niet de zorginnovatie op die nodig is. Op terreinen als de digitalisering van zorgaanbod, concentratie van uitzonderlijke behandelingen, regionale samenwerking over de grenzen van organisaties heen, Samen beslissen (patiënt en professional aan het stuur) en modern werkgeverschap benut men in de zorgsector de geboden mogelijkheden onvoldoende. En het vervangen van ‘zorg en ziekte’ door ‘gezondheid en gedrag’ is eerder uitzondering dan regel.

Waarom zou het dan nu wel lukken? Zijn met het IZA wel de voorwaarden voor innovatie geschapen? Ik heb twijfels. In het gezelschap dat de minister bijeenriep zie ik weinig ‘tegenmacht’ voor de gevestigde belangen en ook te weinig innovatiekracht. Die rollen moet men, leert de ervaring, toch vooral laten vervullen door mensen van buiten de zorgsector: technologie, wetenschap, de burger en vernieuwende zorgprofessionals. Bovendien moet er in het gezelschap de wil zijn om over de eigen schaduw heen te springen, om de eigen belangen, die van de groep, in te leveren voor die van een ander. Dat wil zeggen dat het gevoel van urgentie (het moet anders en ik zal iets moeten inleveren) sterker moet zijn dan het koesteren van het eigenbelang (ik wil mijn achterban niet voor het hoofd stoten).

Het gaat niet om kleine koerscorrecties en al zeker niet om optimalisering van bestaand zorgaanbod. De minister zegt het zelf: wij moeten fundamentele keuzes doen. Het gaat pijn doen. Bestaande posities komen dan ook ter discussie te staan. Maar, dat kan alleen lukken als de procesgang creatief-vernieuwend is. Dat is hij niet.

Dit nog los van de belangentegenstellingen die in het proces zitten. UMC’s, algemene ziekenhuizen en zelfstandige klinieken, bijvoorbeeld, hebben elk zo hun eigen belangen en die zijn vooralsnog in het beton van het stelsel van financiering en bekostiging gegoten. Hoe groter de tegenstelling van belangen, hoe sterker de neiging abstracte akkoorden te sluiten die vol zitten met vluchtroutes en uitzonderingen. Concentratie van zorg is hier een verhelderend voorbeeld.

Passende zorg: potentie aanwezig, maar er is ook mist

Voor de minister is passende zorg niet alleen een goede manier om bestaande problemen in de zorgsector aan te pakken, maar ook een mogelijkheid om partijen in de zorg bij elkaar te brengen. Dat veronderstelt eenduidigheid van begrip, een niet-vrijblijvende consensus over de betekenis van het begrip voor gedrag en een zichtbare en voelbare relatie met het operationeel niveau van zorg (de spreekkamer) en met de boardroom.

Eerst het begrip. Passende zorg oogt in eerste instantie als een samenraapsel van vier afzonderlijke bedoelingen met het zorgaanbod, deels ingebed in programma’s van of de overheid (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) of een veldpartij (Samen beslissen) (zie voor passende zorg: Zorginstituut Nederland). Toch hoeft dit geen probleem te zijn. De vier elementen van passende zorg zijn wel degelijk aaneen te smeden tot een robuust en eenduidig beleidsprogramma voor overheid en veld gezamenlijk. Onder en achter elk van de vier elementen liggen kansen en wensen die van passende zorg een richtinggevend, sturend en stimulerend concept kunnen maken. Zo kan De Juiste Zorg op de Juiste Plek in de praktijk Samen beslissen en Gezondheid bevorderen, zo goed als het omgekeerde ook mogelijk en zelfs aannemelijk is. Deze begripsvorming en -verheldering moet overigens nog wel gebeuren.

Het probleem is dat de concrete betekenis van het begrip voor het gedrag van partijen in het veld en de relatie met operationeel en met bestuurlijk niveau (spreekkamer respectievelijk bestuurskamer) zich aan het oog onttrekken. Tussen begrip en daad hangt mist. Mist die pas dan optrekt als passende zorg ‘stelsellogica’ is en vooral; als zij onverkort is terug te vinden in kwaliteit, financiering en bekostiging. Dat is niet het geval en dus stuurt het begrip gedrag niet. Gegeven de grote haast die de minister met het IZA heeft, zou hij alles op alles moeten zetten de mist tussen begrip en daad weg te blazen. En dat zonder zich te verliezen in tijdvretende wetswijziging. Daar is nu geen tijd voor.

Belangrijk voor het welslagen van het IZA en voor het vertrouwen tussen deelnemende partijen en overheid is ook een plausibele verklaring voor de relatie tussen passende zorg en budgettair kader. De minister zal aannemelijk moeten maken dat passende zorg onder bepaalde voorwaarden kan leiden tot lagere zorguitgaven.

De minister als regisseur of een sprong in duister

Dit brengt mij bij mijn derde en laatste kwestie: de regierol in ons zorgstelsel en actueel bij het IZA. De ambities van het IZA – en die zijn hoog en ook gerechtvaardigd – zijn, naar mijn mening, alleen waar te maken, indien het proces van voorbereiding een sterke en legitieme regisseur kent. De verantwoordelijkheid voor het stelsel die de minister heeft, zou hem moeten dwingen de regisseursrol actief op te pakken. Dat moet op korte termijn een richtinggevend kader voor de zorg opleveren met een aantal voorwaardelijke beleidsbeslissingen. Eigenlijk spreek je dan van de al enigszins ingevulde contouren van het zorgaanbod dat wij over vijf jaar zouden willen zien. En waarom zou je in zo’n contourenschets (die het vorig kabinet niet opleverde) niet ook een aantal gezondheidsdoelen opnemen, waarvan wij weten dat zij legitiem en maatschappelijk geaccepteerd zijn (Pieter Vos).

Het richtinggevend en voorwaardenscheppend kader dat de regisseur aan het IZA-proces vooraf meegeeft zou, naast een robuuste positionering van passende zorg in zorgverzekering en bekostiging, uitspraken moeten bevatten over tenminste deze zaken.

• De zorgcontractering: hoe maak je daarvan een instrument voor regionale samenwerking, passende zorg, Samen beslissen en de stem van de burger? Ook: verdere stappen met gebiedsoverschrijdende bekostiging (Wet marktordening gezondheidszorg).
• Een werkbare aanzet voor een regio-indeling, die in elk geval enkele jaren standhoudt.
• Het begin van een regeling voor vastgoedproblemen (kapitaallasten) die voortvloeien uit verplaatsing van zorg, concentratie en deïnstitutionalisering.
• Meer vormen van preventie en gezondheidsdoelen een plek geven in de zorgverzekering en in het basispakket, met een stimulerende bekostiging.
• Een zichtbare koppeling van passende zorg aan het VWS-programma Goed bestuur (governance): maak bestuurders en toezichthouders rechtstreeks verantwoordelijk voor de creatie van passende zorg.

De deelnemers aan de voorbereiding van het IZA hebben recht op duidelijkheid over dergelijke beleidsonderdelen. En hoe je het ook went of keert, ook in een stelsel van gereguleerde marktwerking zijn dit beslissingen die alleen de overheid kan nemen. Neemt de minister niet deze regisseursrol, dan zal het IZA een sprong in het duister zijn met dus ongewisse afloop.

Tenslotte: alle begrip voor de complexiteit!

Het IZA laat ons weer eens zien hoe complex de zorgsector is, niet inherent complex, maar door mensenhand zo gemaakt. Van afstand redenerend, is het gemakkelijk plannen van de minister te bekritiseren. Complexiteit schuilt bijvoorbeeld in de volstrekte verwevenheid van de drie kwesties die ik aansneed. Complexiteit schuilt ook in de relatie tussen een zorgakkoord als het IZA en de politiek. Tot nu toe bleef de Tweede Kamer volledig buiten de hoofdlijnenakkoorden. Maar geef je aan passende zorg handen en voeten, dat wil zeggen beleidsrelevantie, en ga je de regiefunctie van de minister en diens stelselverantwoordelijkheid invullen op de manier die ik hierboven beschreef, dan zul je een en ander aan het parlement moeten voorleggen. Dan ontstaat een geheel andere dynamiek. En dan gaat het ook langer duren, terwijl de minister zegt die tijd niet te hebben. Dat is zijn dilemma.

Wat de minister wel zonder het parlement af kan, is de interne regie: het regisseren van de grote diversiteit en ingewikkeldheid van de beleidsvorming en -uitvoering binnen VWS. Dat bestaat uit een bijna oneindig aantal programma’s, beleidsvoornemens en opdrachten, die in de VWS-archipel zijn toebedeeld aan het departement, aan uitvoeringsorganen, ZBO’s en tijdelijke constructies. Veel van deze beleidsactiviteiten zijn van direct belang voor het welslagen van het IZA. Voorbeelden zijn het werk van de NZa op het gebied van de grensoverschrijdende bekostiging, de bemoeienis van het Kwaliteitsinstituut Nederland met passende zorg of die van ZonMw met De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hier zal eenheid van regie en uitvoering moeten ontstaan, wil een IZA in 2026 resultaat hebben: passende zorg als norm tegen aanvaardbare uitgaven. Dan is het IZA de oplossing voor de problemen in de zorgsector.

Door Pieter Vos.

Mierau en Toebes willen wettelijke streefwaarden voor gezondheid

In een artikel in het Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen stellen Mierau en Toebes voor om, analoog aan milieuwetgeving, streefwaarden voor de volksgezondheid wettelijk te verankeren. Dat is nodig, schrijven de auteurs, omdat de overheid de eigen gezondheidsdoelen stelselmatig niet realiseert (evaluaties van RIVM en CBS ondersteunen dit standpunt; in zekere zin is er zelfs een relatieve achteruitgang van de volksgezondheid). Plannen, projecten en akkoorden zijn er als het gaat om preventie genoeg, maar het ontbreekt het kabinet aan doorzettingsmacht en regie. En dat is nu juist bij preventie, dus bij het middel om gezondheidsdoelen te realiseren, essentieel. Preventie strekt zich immers uit over vele beleidsterreinen en levensgebieden en raakt aan de verantwoordelijkheid van een groot aantal publieke en private betrokkenen. En een tekortschietend budget beperkt de slagkracht van de verantwoordelijk bewindspersoon.

In het nu volgend artikel zal ik het artikel van Mierau en Toebes kort samenvatten, dan enkele parallelle bewegingen schetsen en tenslotte het voorstel van de twee auteurs op haalbaarheid beoordelen.

Het voorstel van Mierau en Toebes

Uitdrukkelijk refererend aan nationale en internationale wetgeving op het terrein van milieu, bepleiten de auteurs het wettelijk vastleggen van streefwaarden voor de volksgezondheid. Zij laten zien dat die milieuwetgeving het kabinet, door tussenkomst van EU, rechter en Raad van State (denk aan de Urgenda-uitspraak) dwong om politiek soms onwelgevallige aanvullende beleidsinterventies in gang te zetten. Met andere woorden; zonder wettelijke streefwaarden was dit waarschijnlijk niet gebeurd.

Een streefwaarde is de vertaling van een wettelijke norm in maat en getal. De norm is bijvoorbeeld ‘bescherming en bevordering van de volksgezondheid’, denk aan de norm in de Grondwet en in de Wet publieke gezondheid (Wpg). Een streefwaarde geeft de norm handen en voeten, bijvoorbeeld: ‘niet meer dan 20% van de mensen mag overgewicht hebben’. Een streefwaarde is afgeleid van een indicator, zoals ‘ziekte’ (bijvoorbeeld CARA). Dit streven zul je tenslotte moeten verbinden met concreet beleid, met verantwoordelijkheid. Dat doe je door een interventiewaarde aan het kabinet op te leggen, zeg van 18% mensen met overgewicht. Als die is bereikt, is het kabinet verplicht aanvullende beleidsmiddelen (maatregelen, extra budget, hogere lasten) in te zetten om het tij te keren.

Het voorstel van Mierau en Toebes is concreet dit.

• Leg in de Wpg vast dat de minister de doelstellingen voor de publieke gezondheid vastspijkert in meetbare indicatoren en streefwaarden en daarover verantwoording aflegt. Dit is de norm.
• Bepaal dan gezondheidsindicatoren, bijvoorbeeld ‘ziekte’ (CARA) of ‘leefstijl (het aantal mensen met overgewicht) en de daarbij behorende streefwaarden (de desbetreffende aantallen uitgedrukt in absoluut getal of percentage). Om het zicht te houden op (sociaal-economische) verschillen in gezondheid in de bevolking zal men de streefwaarden moeten specificeren naar groepen in de bevolking.
• De indicatoren zul je vervolgens nauwgezet en systematisch moeten monitoren met behulp van ‘een fijnmazig netwerk van meetpunten’ à la het bepalen van de luchtkwaliteit. De verschillende rapportages van GGD’en, RIVM en CBS vormen een begin, maar zijn nog lang niet voldoende fijnmazig.
• Tenslotte kunnen interventiewaarden een kabinet tot actie dwingen. Dat maakt het noodzakelijk de mogelijkheden tot interventie (belastingverhoging, verkoopverbod, extra budget, uitbreiding basispakket) klaar te hebben liggen.

Mierau en Toebes staan niet alleen. Er speelt meer op dit terrein

Het artikel van Mierau en Toebes heeft inmiddels al wat losgemaakt in de zorgsector en in de politiek. Ik stip deze bewegingen kort aan, met als doel het voorstel van de twee auteurs in een wat breder verband te plaatsen.

Begin vorig jaar nam de Tweede kamer een motie aan van Kuiken en Renkema die het kabinet opdraagt duidelijk te maken of en hoe collectieve gezondheidsdoelen wettelijk kunnen worden verankerd (Interessant is dat de motie ook spreekt van ‘onafhankelijke overheidsinstanties’ die ‘doorzettingsmacht’ moeten hebben om de doelen te kunnen realiseren).

In vergelijkbare taal is de brief van 11 maart 2022 geschreven die de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU) aan de Tweede kamer richtte ten behoeve van het Kamerdebat van 24 maart 2022 over preventie. ‘Leg gezondheidsdoelen vast in wet- en regelgeving’ roept de NFU op met de m.i. belangrijke aanvullende wens preventie ook vanuit de Zorgverzekeringswet te financieren.

In het Kamerdebat van 24 maart 2022 (het ging om een commissievergadering) kwam de motie van Kuiken en Renkema terug. Staatssecretaris Van Ooijen, verantwoordelijk voor preventie, beantwoordde de vraag of hij de motie gaat uitvoeren, volgens het voorlopig verslag, afhoudend. Hij gaf geen blijk van warme gevoelens voor de gedachte van de wettelijke preventiedoelen, maar wil er wel voor de zomer van 2022 op terugkomen. Het is onduidelijk of de Tweede Kamer in zijn inmiddels nieuwe samenstelling nog steeds de motie steunt.

Vorig jaar ben ik in deze Nieuwsbrief ingegaan op het fenomeen van de ‘missies voor overheidsbeleid’. Het is m.i. duidelijk dat het voorstel van Mierau en Toebes naadloos past bij de beleidsfilosofie van ‘missiegedreven beleid’. Sterker nog, alleen een dergelijk voorstel kan deze beleidsfilosofie toepasbaar maken.

Aandacht was er eerder in deze Nieuwsbrief ook voor een ander verwant fenomeen: dat van de ‘gezondheidsplicht’. De uitvoerders van de gezondheidszorg, zorgverzekeraars en -aanbieders, zouden, zeggen de voorstanders van deze plicht, de wettelijke opdracht in de zorgverzekering moeten krijgen, naast zorg vooral gezondheid te realiseren. Dit is een interessante manier om de vierde stap in het voorstel van Mierau en Toebes, die van de beleidsinterventie en -realisatie, concreet vorm te geven in de dynamiek van ons zorgstelsel. Men borgt dan het publiek belang in kwestie, het respecteren van de streefwaarden, door private partijen aan te zetten tot effectieve interventies op het terrein van preventie.

‘Streefwaarden voor de volksgezondheid’: wenselijkheid en haalbaarheid

Een oordeel over het voorstel van Mierau en Toebes het kabinet te binden aan streefwaarden voor de volksgezondheid zal naar mijn mening altijd van dit feit moeten uitgaan. Het gaat niet goed met het bevorderen van de volksgezondheid, lees bijvoorbeeld de evaluaties van het Preventie-akkoord. Veel ideeën, veel initiatieven en vooral veel ingewikkelde structuren. Het brengt ons niet verder en de conclusie zou, denk ik, moeten zijn: wij zullen een andere weg moeten inslaan. Een weg die helpt de fundamentele problemen met preventie aan te pakken. Die problemen zijn bekend:

• Financiering die zorg beloont, preventie ontmoedigt. Bekostiging die verkeerde prikkels toedient. Zorg en preventie zijn, met desastreuze gevolgen, in aparte werkelijkheden ondergebracht.
• Preventie vereist stevige stelselverantwoordelijkheid, regie zo men wil, van de overheid. Op nationaal en op regionaal niveau ontbreekt die. Het publiek belang, door private partijen te borgen, omvat blijkbaar niet de gezondheid van burgers.
• Gezondheid(swinst) van burgers is de ultieme toets voor de effectiviteit van de zorguitgaven. Toch is er geen draagvlak in de politiek en in de zorgsector voor een resultaatverplichting. Men houdt vast aan een niet meet- en toetsbaar concept als inspanningsverplichting. In de patiëntenzorg misschien deels onvermijdelijk, maar in de preventie heeft het zeer schadelijke gevolgen.

Het voorstel van Mierau en Toebes is een, naar mijn mening, serieuze poging deze problemen aan te pakken. Het zou de verantwoordelijken – overheden, hun uitvoeringsorganen, maar zeker ook private partijen – een meet- en toetsbare opdracht geven. Het zou hen dwingen verantwoording af te leggen over de manier waarop zij de gezondheid van burgers bevorderen, over de resultaten die zij met collectieve middelen boeken. Het voorstel van de twee auteurs is ook een mooie gelegenheid de abstracte en daardoor onwerkbare formuleringen over preventie in de Grondwet, in de Wpg, in de zorgverzekering en in Gemeentewet en Wmo te vervangen door een door iedereen controleerbare opdracht. Een opdracht die niet alleen maatschappelijk draagvlak geeft aan de zorguitgaven, maar die ook stimulerend is voor alle betrokkenen en die, last but not least, een integrerend en structurerend effect zal hebben op het gehele beleidsproces van VWS (denk aan het ‘missiegedreven beleid’ en aan de ‘gezondheidsplicht’).

De grote vraag is natuurlijk waarom het voorstel van Mierau en Toebes, dat in het verleden al vaker is gedaan, nooit wortel heeft geschoten in politiek en veld. Het debat van 24 maart van dit jaar in de Kamer is illustratief. Waarom niet bij VWS en wel bijvoorbeeld bij het milieubeleid of bij de NS (punctualiteit van het treinverkeer)? Hier zal de afkeer van een resultaatverplichting een rol spelen. Men vindt blijkbaar gezondheid een, in vergelijking met luchtkwaliteit of treinverkeer, moeilijk vaststelbaar resultaat. Een tweede verklaring kan zijn dat de politiek zo weinig greep heeft op de zorgsector dat men terugschrikt voor streefwaarden. Een derde verklaring is misschien dat strakke sturing op preventie indruist tegen de gedachte van de eigen verantwoordelijkheid van burgers.

Deze verklaringen zijn ontoereikend. De eerste is aantoonbaar onjuist, laten vele rapporten van onder meer het RIVM zien. Aan de tweede verklaring is iets te doen, denk bijvoorbeeld aan het voorstel van Mierau en Toebes. Dat legt namelijk niet alleen een opdracht op aan de verantwoordelijken, maar het geeft hen ook een effectief instrument in handen. En over de derde verklaring: gezondheid schept de voorwaarden voor vrijheid en voor eigen verantwoordelijkheid. De overheid is de enige instantie die hier de regiefunctie heeft.

Door Pieter Vos, voormalig algemeen secretaris van de RVZ, adviseur en toezichthouder.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Pieter Vos in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij burgerberaden hoog op zijn beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Een nieuw verschijnsel

Opeens duikt de laatste jaren het ‘burgerberaad’ op in de politiek, in rapporten, in discussies over grote transities. En het krijgt steeds meer vorm, vastigheid en urgentie. Men ziet deze vorm van ‘deliberatieve democratie’ (op alle termen kom ik terug) als conditio sine qua non voor het slagen van grote veranderingen in de samenleving: energie, landbouw, woningbouw, maar ook medisch-ethische kwesties, zoals abortus. Dat zijn situaties waarin de ‘politiek’, de parlementaire democratie, niet zomaar een knoop kan doorhakken; waarin je de burger nodig hebt en je die dus een stem moet geven. In verschillende landen kent men het verschijnsel al beter. De OECD zette die ervaringen op een rijtje en spreekt over een wereldwijde ‘deliberative wave’ (OECD, 2020). Internationale ervaringen die laten zien dat burgerberaden een verrijking kunnen zijn van de gangbare manier van politiek beslissen. Nederland loopt dus, met uitzondering van een aantal gemeenten (Amsterdam, Deventer, Utrecht), achter in het gebruik van het burgerpanel. Kan een burgerberaad ons helpen de problemen in de zorgsector aan te pakken?

Wat is een burgerberaad en wat is deliberatieve democratie?

Het burgerberaad, ook wel burgerraad, -panel, -platform of -conventie genoemd, is een nieuwe vorm van burgerparticipatie of van ‘maatschappelijke democratie’ (Tjeenk Willink, 2021). Het is een vorm van intensieve participatie in politieke beslissingen door een representatieve groep, meestal door loting geworven burgers die binnen een vooraf meegegeven politiek beleidskader op een gestructureerde en deliberatieve manier zelfstandig oplossingen voor een ingewikkeld maatschappelijk probleem ontwikkelt op basis van consensus die hij als advies aan de politieke opdrachtgever voorlegt, (zie verder onder meer Adviescommissie burgerbetrokkenheid, 2021; Mommers en Rovers, 2020).

Het burgerberaad is een vorm van deliberatieve democratie. Daarin gaan diversiteit van meningen én consensusvorming samen. Dat kan alleen, als de deelnemers naar elkaar luisteren, respectvol debatteren op basis van argumenten, bereid zijn te leren van elkaar en objectieve informatie gebruiken bij het formuleren van conclusies. Delibereren is beraadslagen en wel als  een geformatteerde methode van besluitvorming.

Het burgerberaad is dus een onderdeel van een breder politiek proces van besluitvorming. Het onderscheidt zich daarin van de parlementaire democratie, van het lokaal bestuur, maar ook van de polder en van het netwerk van adviesorganen. Het is geen alternatief, maar een aanvulling.

Het burgerberaad: waarom en wanneer?

Onze representatieve democratie voorziet al in een gekozen volksvertegenwoordiging. Die democratie heeft nauwe banden met maatschappelijke organisaties in de polder. De burger heeft al inspraakmogelijkheden. Waarom dan toch nog iets nieuws, het burgerberaad, en wanneer kan dat een functie hebben? In de recente literatuur[i] geeft men deze antwoorden.

• Er ligt een ingewikkeld maatschappelijk vraagstuk op tafel dat vergaande gevolgen kan hebben voor mensen, maar voor de ene groep andere dan voor een andere groep: Er is bovendien urgentie: het is vijf voor twaalf.
• In zo’n situatie blijkt het steeds moeilijker om centraal een politieke knoop door te hakken. Een breed maatschappelijk draagvlak en zorgvuldige belangenafweging is nodig.
• Er is behoefte aan creativiteit, aan een kwaliteitsimpuls.
• Als de oplossing van het probleem in kwestie afhankelijk is van de actieve medewerking van de burger aan de beleidsuitvoering. Steeds scherper dringt het besef door dat direct betrokkenen er niet alleen achter moeten staan, maar ook medeverantwoordelijkheid moeten nemen.

De literatuur bevat een aantal randvoorwaarden voor succesvolle inschakeling van burgerberaden: een open vraagstelling, degelijke ondersteuning en objectieve informatie, inbedding in het democratisch proces en standpuntbepaling over het advies door de opdrachtgever[ii].

De functie van het burgerberaad samengevat

De voornamelijk buitenlandse ervaringen laten een positief beeld zien. Het burgerberaad lijkt meerwaarde te hebben. Deze zit onder meer in:

• Vertrouwen geven aan de burger, hem aanspreken op zijn gevoel van verantwoordelijkheid.
• De overheid kan het niet meer alleen; de problemen zijn te ingewikkeld geworden. De medewerking van de burger is essentieel.
• Diversiteit van meningen en deliberatie creëren ongekende oplossingen én noodzakelijk draagvlak.
• De grote opgaven van deze tijd laten zich niet zonder meer oplossen met de middelen van parlementaire democratie, polder of lokaal bestuur. Er is nieuwe legitimering nodig.

Een positief beeld, dus, maar wel een gebaseerd op ervaringen buiten de zorgsector, namelijk op terreinen als energie en milieu.

Burgerberaden in de zorgsector

Terug naar mijn vraag: kan het burgerberaad in de zorgsector bijdragen aan de oplossing van problemen? Het ‘waarom en wanneer’ van hierboven is dan doorslaggevend; doen die omstandigheden zich voor in de zorgsector? Met andere woorden, zijn de opgaven in deze sector van dien aard dat inschakeling van burgerberaden noodzakelijk is? In de kern raken die opgaven  aan de houdbaarheid van ons zorgstelsel, met als vraag: kunnen wij de publieke belangen, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit, blijvend borgen? Vele rapporten, recent nog een van de WRR (2021), zijn hier somber over, vooral als het gaat om de groei van de zorguitgaven en om de tekorten op de arbeidsmarkt. Maar somber is men ook over de traagheid van de besluitvorming (het kiezen), over het onvermogen van de polder om meer vraaggerichtheid en technologische innovatie in het zorgaanbod te creeeren. Al decennialang denken wij na over oplossingen. In adviesrapporten, politieke statements en beleidsdocumenten vinden wij vier oplossingsrichtingen waarbij het burgerberaad een positieve rol kan spelen:

• Preventie. Verdergaand ingrijpen in de persoonlijke levenssfeer om gezondheid en gedrag te bevorderen is alleen mogelijk en legitiem als daar breed draagvlak voor is onder de bevolking. Juist de deliberatieve methode van het burgerberaad kan polarisatie in de samenleving voorkomen en kan de gewenste gedragsverandering vergemakkelijken. Ook de door zorgverzekeraars bepleite ‘gezondheidsplicht’ staat of valt met de inzet van een burgerberaad. Voorbeelden: minder vlees eten of pandemieën beteugelen.
• Gebiedsgerichtheid. Zodra het zorgaanbod een geografische in plaats van een functionele grondslag krijgt, komt het direct in de belangstellings- en beïnvloedingssfeer van de regionale bevolking en diens openbaar bestuur. Juist omdat Nederland geen regionale bestuurslaag kent en omdat een regionaal geordend zorgaanbod relevanter wordt voor de bevolking, kan een burgerberaad meerwaarde hebben in de besluitvorming over die ordening.
• Basispakket. Het zou een interessant experiment zijn de impasse van de politieke besluitvorming over het verkleinen van het basispakket te doorbreken met een burgerberaad. De vraag aan het beraad zou kunnen luiden: welke concrete mogelijkheden ziet u om, gegeven vergrijzing en epidemiologie, met behoud van toegankelijkheid en kwaliteit het basispakket te verkleinen op een manier die rechtvaardig is en de zorg betaalbaar maakt?
• Verplaatsing zorgaanbod. Net als de drie voorgaande oplossingsrichtingen, is dit een ingrijpende verandering van het zorglandschap. Een transitie: van intra- naar extramuraal, van tweede naar eerste lijn, van zorg naar wonen, van professionele zorg naar zelfzorg en van zorg naar voorzorg. Maar de transitie kent ook aspecten van concentratie en deconcentratie. De ervaring leert dat zo’n enorme ingreep in de vormgeving en de aard van het zorgaanbod alleen dan slaagt, als er ook draagvlak is bij patiënten en burgers. Burgerberaden hebben hier zowel een landelijke als een regionale opzet. Mouton en Vos stelden enige tijd geleden voor de zorginkoop, belangrijk instrument bij het verplaatsen van zorgaanbod, aan te sturen met een uitspraak van een burgerberaad, (Mouton en Vos, 2021). Dit zou een manier zijn de bekostiging van zorgaanbod te democratiseren, vraaggericht te maken en waarschijnlijk ook te innoveren.

Tenslotte

Tot zover de agenda van het beleidsterrein dat de redactie mij toebedeelde. Deze agenda heeft als motto: burgerberaden helpen ons de zorg betaalbaar, toegankelijk en patiëntgericht te maken.

---

[i] zie bijvoorbeeld Landemore, H. (2020), Open Democracy: Reinventing Popular Rule for the Twenty-First Century. Princeton: Princeton University Press; Roovers, D. en E. Rover (2021), Als alle stemmen gelden. Filosofie Magazine 2/2021.

[ii] zie verder de eerdere hyperlinks naar de publicaties van de Adviescommissie burgerbetrokkenheid, 2021; OECD, 2020; Roovers en Rover, 2021.

Door Pieter Vos.

Het zorgwoord van 2021: gezondheidsplicht

In februari van dit jaar kreeg een plan van drie zorgverzekeraars (CZ, Menzis en Zilveren Kruis) nogal wat media-aandacht. Zij stelden voor om de zorgplicht van de zorgverzekeraar te complementeren met een ‘gezondheidsplicht’. De organisaties belast met de uitvoering van de vijf zorgwetten (Zvw, Wlz, Jeugdwet, Wmo, Wpg), dus zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten (en GGD’en), rijksoverheid en zorginstellingen, zouden de wettelijke verplichting opgelegd moeten krijgen preventie te bevorderen. In september van dit jaar lichtte Ruben Wenselaar van Menzis het plan nog eens toe op een congres van de Guus Schrijvers Academie. Wij zien, zo stelde hij, een toename van leefstijl-gerelateerde aandoeningen, van vermijdbaar gezondheidsverlies, van verschillen in gezonde levensverwachting en van druk op de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Oorzaken zijn de gerichtheid op ziekte van ons zorgstelsel en de vrijblijvende manier waarop wij preventie in dat stelsel hebben belegd. Er moet nu iets gebeuren zeggen de zorgverzekeraars en dat is een wettelijke gezondheidsplicht voor alle uitvoerders van zorg, gekoppeld aan een regionale organisatie, die werkt aan gezondheidsdoelen.

De essentie: vervang de vrijblijvendheid van preventie door een wettelijke en zorgbrede opdracht

Het plan van de zorgverzekeraars is een noodkreet. Decennia van praten over preventie heeft te weinig opgeleverd. Zo doorgaan heeft geen zin, als je kijkt naar de omvang van de problemen en naar de urgentie van oplossingen. Recente rapporten van SER, WRR, RV&S en RIVM, maar ook de discussienota Zorg voor de Toekomst van minister De Jonge en een actieplan van NZa en ZiN, bevatten een vergelijkbare analyse. Overigens hekelde de toenmalige RVZ de gerichtheid op ziekte en de vrijblijvendheid van preventie al in zijn rapport ‘Zorg voor je gezondheid!’ uit 2010 met de richtingaanwijzer ‘van zz naar gg’ (van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag). Dat die richting niet is ingeslagen, bevestigt de sombere analyse van de zorgverzekeraars. Zorg en ziekte bepalen ons zorgstelsel in alle opzichten. Genoeg reden om serieus naar de gezondheidsplicht te kijken.

Gezondheidsplicht: een poging tot verheldering

De gezondheidsplicht is voorlopig meer idee dan werkelijkheid en ook nog niet uitgewerkt. Verheldering is op dit moment dan ook vooral interpretatie en duiding. Het lijkt erop dat de bedenkers dit voor ogen hebben.

• Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) verplicht de zorgverzekeraar zijn verzekerde goede en toegankelijke zorg te bieden, indien nodig: de zorgplicht. In meer algemene zin legt de Wmo de gemeente iets vergelijkbaars op. Je zou kunnen zeggen dat de zorgplicht ontslaat van de verantwoordelijkheid voor een resultaat, dat wil zeggen voor gezondheidswinst, voor individu, maar ook voor de samenleving. De zorgverzekering biedt een voorziening (zorg) bij al ontstane schade (de ziekte), is dus reactief. Zij anticipeert niet op toekomstige schade, bijvoorbeeld door risico’s te beperken, is dus niet proactief. De zorgverzekering geeft de verzekerde aanspraak op zorg, niet op gezondheid, dat wil zeggen niet op gezondheidsbescherming of -bevordering. En de verzekering is er voor het individu, niet voor de samenleving, niet voor de publieke gezondheid. 
• Daarmee is de zorgverzekering een onderdeel van het probleem met het zorgstelsel (zie boven). Zij draagt niet bij aan oplossing van dat probleem. Zij zou dat pas kunnen doen als de zorgplicht vergezeld zou gaan van een gezondheidsplicht. Die verplicht tot bevordering en bescherming van gezondheid, bijvoorbeeld door gezond eten aan te prijzen of door een stoppen-met-roken-campagne te steunen.
• Dit maakt direct duidelijk dat de zorgplicht vereist dat niet alleen de zorgverzekeraars deze krijgen opgelegd, maar ook overheden. Die gaan immers over tabak-, suiker- alcohol-, bewegen- en zoutbeleid. Bovendien zou de gezondheidsplicht ook moeten gelden voor zorgaanbieders. Die hebben het meest directe contact met de cliënt en zouden dat moeten gebruiken om gezondheid te promoten.
• De gezondheidsplicht zou dus moeten rusten op alle financiers en uitvoerders van het zorgstelsel. Zij krijgen dezelfde opdracht. Dat moet betekenen dat zij intensief gaan samenwerken en die samenwerking zou dan gestalte moeten krijgen op regionaal niveau. Daar formuleren alle betrokkenen gezamenlijke gezondheidsdoelen en zetten zich aan gezamenlijke realisatie.
• Dit kan alleen dan slagen als de aansturende vijf wetten van het zorgstelsel een onontkoombare verplichting bevatten de gezondheid van individu en samenleving actief te bevorderen en te beschermen.

Interessante oplossingsrichting, maar vragen zijn er ook

De vier zorgverzekeraars komen met een interessant plan dat zeker mogelijkheden biedt de enorme problemen met het zorgstelsel het hoofd te bieden. Wel zijn er (uiteraard) ook vragen. Laat ik die eerst formuleren, om vervolgens te beoordelen of wij de zorgplicht zo kunnen organiseren dat mogelijke bezwaren verdwijnen.

De zorgplicht roept vragen op:

• Waar is, als het om individueel en collectief gezondheidsgedrag gaat, de sleutelfiguur: cliënt en burger? De gezondheidsplicht impliceert gedragsverandering aan die kant en ook prikkels voor eigen verantwoordelijkheid op dat vlak. Kunnen financiers, uitvoerders en aanbieders daarin voorzien? En zijn zij wel gelegitimeerd tot actie, kunnen zij het gedrag van de burger veranderen?
• Verreweg de meest ‘zorgomzet’ gaat om in de twee zorgverzekeringswetten Zvw en Wlz; alleen al in de Zvw zo’n 45% van het totaal. Kun je een verplichte volksverzekering die de burger aanspraak geeft op behandeling bij ziekte ‘zomaar’ veranderen in een wettelijke opdracht aan financiers en uitvoerders gezondheid te bevorderen? De zorgverzekeringen zijn niet alleen financieringskader, maar ook ‘verzekering’. Kun je verzekerd zijn van gezondheid?
• De gedachte is waarschijnlijk dat dit mogelijk is door de zorgplicht te laten vergezellen door een gezondheidsplicht. Maar dan is de vraag of die dubbele verplichting geen tegenstrijdigheid van belangen in de uitvoering creëert.
• Is het plan om tegelijkertijd alle vijf zorgwetten, zowel de twee ‘sociale’, als de drie ‘publieke’, te voorzien van een gezondheidsplicht niet te ingewikkeld en te politiek gevoelig? Is het realiseerbaar op betrekkelijk korte termijn (de komende kabinetsperiode!), is het niet een stelselwijziging én, last but not least, bevatten de bestaande wetten niet al mogelijkheden om gezondheid te bevorderen?

Vragen zijn er altijd bij een goed plan, maar nu de antwoorden

Een goed plan, zeker als het een ‘bold new approach’ is, zal ook altijd vragen oproepen. En de zorgverzekeraars hebben een goed plan. Maar de vragen hierboven moeten wel een antwoord krijgen. Zonder in de altijd wijd openstaande valkuil van de ‘systeemlogica’ te vervallen en zo het plan van tafel te vegen, zie ik deze mogelijkheden het te verwezenlijken.

In de spreekkamer

Hier zal de gezondheidsplicht handen en voeten moeten krijgen, met Samen beslissen als voorwaarde en vorm. Als aan die voorwaarde niet is voldaan, heeft de gezondheidsplicht geen legitieme basis. Je zult dan wel het gesprek in de spreekkamer nog meer dan nu al gebeurt op een andere leest moeten schoeien (tweezijdigheid).

In de zorgorganisatie

Maak het niet te groot! Geef de gezondheidsplicht een plek in het loopje van de patiënt: de eerste lijn. Maar de gezondheidsplicht eist van die eerste lijn een steviger organisatie: multidisciplinair (alle levensgebieden!), directe doorverwijzingen, geïntegreerde dossiers en vooral een taal en een opdracht: eerst gg, dan pas zz. In mijn optiek is de GGD onderdeel van de eerste lijnszorg.

In het basispakket

Hevel de selectieve preventie over naar het basispakket, zie mijn artikel in deze Nieuwsbrief. Zo beleg je de gezondheidsplicht met een financiële en professionele prikkel en met een verdienmodel voor de zorgverzekeraar, die dan immers kan kiezen tussen zorg en preventie. Nog effectiever zou zijn om naast selectieve ook universele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie, als een samenhangend programma aan de eerste lijn op te dragen, zie het vorige punt. 

In het zorgstelsel

Waar te beginnen? Anders dan de zorgverzekeraars voorstellen (gezondheidsplicht in een keer in alle zorgwetten), zou ik willen beginnen bij de Zvw. Daar doen zich de meeste gedragsgerelateerde, chronische en multimorbide aandoeningen voor, gaat het meeste geld om, is veel gezondheidswinst te boeken en wel zonder ingewikkelde veranderingen. En zonder die bureaucratie-bevorderende samenwerking tussen publieke en private partijen. 

In de zorginkoop

Dit begin zou erg geholpen zijn als zorgverzekeraars hun inkoopgedrag systematisch in het teken van preventie, samen beslissen en het zojuist beschreven type eerstelijnszorg zouden plaatsen (zie verder deartikelen van Robert Mouton en mijzelf in deze Nieuwsbrief). De goede voorbeelden zouden de norm moeten zijn. Overheden, NZa, ZiN en Igj kunnen deze zorginkoop stimuleren met flankerend beleid: ambitieuzere preventie-akkoorden, gezonde steden, dorpen, eten en drinken, een vorm van bekostiging die zorgproductie ontmoedigt en preventie beloont en kwaliteitskaders en -toezicht waarin zorg is vervangen door voorzorg.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

De betekenis van een rapport van de Raad voor het openbaar Bestuur voor de zorgsector.

Door Pieter Vos.

Een belangrijk en kritisch rapport

In juni 2021 verscheen het rapport ‘Droomland of niemandsland’. Uitgangspunten voor het besturen van regio’s’ van de Raad voor het Openbaar Bestuur (Rob). In dit belangrijke rapport met een veelzeggende titel kraakt de Rob harde noten over de regio. Is de regio het droomland dat steeds meer mensen, niet in de laatste plaats de politiek, erin zien? Of is het een niemandsland dat, door niemand bestuurt, niet aan de hooggespannen verwachtingen kan voldoen?

Een samenvatting van het rapport van de Rob

Probleemstelling minister BZK

Het rapport is een antwoord op een adviesaanvraag van minister Ollongren van BZK. De minister schrijft dat steeds meer maatschappelijke opgaven – energietransitie, veiligheid, jeugdzorg – vragen om een regionale aanpak. Maar tegelijkertijd vertoont de regionale aanpak steeds meer tekortkomingen. Heeft de gemeente, door de wildgroei aan intergemeentelijke samenwerkingsverbanden, nog wel greep op regionaal beleid? Wie heeft in die samenwerkingsverbanden eigenlijk de regie? Komen er niet steeds meer opgaven die niet op provinciaal niveau kunnen worden opgelost? Maar is er dan geen democratisch tekort in de manier waarop wij die opgaven proberen op te lossen? Belemmert de lappendeken van regio-indelingen niet een integrale aanpak van complexe maatschappelijke problemen (denk aan wonen, zorg en arbeid of aan de krimpregio’s)?

Kern van het probleem: regie en regio

In de kern draait de probleemstelling van het rapport mijns inziens om ‘regie en regio’. De minister formuleert het scherp: zijn wij niet te veel gaan vertrouwen op beslissen door middel van het bijeenbrengen van lokale belangen, iets dat wij ‘regionale samenwerking’ noemen? Zijn de opgaven waarvoor wij staan – energie, landbouw, woningmarkt, mobiliteit, zorg – inmiddels niet veel te complex voor dit poldermodel en voor die abstractie ‘regionale samenwerking’? Moeten wij die niet vervangen door eenduidige regie en door ‘regionale belangenafweging’, door een ‘passende regionale governance’? Passend wil dan zeggen: (zoiets als democratisch) gelegitimeerd en tegelijkertijd in staat belangen op het gewenste schaalniveau adequaat af te wegen. Knopen doorhakken en problemen oplossen, gehoord de opvattingen van burgers, bedrijfsleven, collectieve sector en openbaar bestuur. Dat is regionale regie en daar zijn wij naar op zoek.

Uitgangspunten en aanbevelingen Rob

De Rob formuleert een aantal uitgangspunten voor passende regionale governance. Deze hebben iets gemeenschappelijks, namelijk het beginsel dat het ‘Huis van Thorbecke’ (rijk, provincie en gemeente) geen uitbreiding moet krijgen met een vierde bestuurslaag (de regio). Dat dus niet, maar wat moet er dan wel gebeuren? Er moet een ‘congruente’ indeling in regio’s komen die recht doet aan samenhang van beleidsterreinen, zoals veiligheid en zorg. Laat de inhoud bepalen hoe de aanpak van de maatschappelijke opgave er concreet uit moet zien: maatwerk. Denk beter na over de financiële verhouding tussen centraal (rijk) en decentraal ((inter)gemeentelijk of provinciaal niveau). Wees duidelijk over de ‘beleidsrijkheid’ van de maatschappelijke opgave in kwestie: hoeveel openbaarbestuurlijke bemoeienis is nodig en hoe autonoom kan die zijn?

Tenslotte doet de Rob drie aanbevelingen aan de minister:

• Pas ‘bestuurlijk maatwerk’ toe en bedenk vooraf hoe dat er uit moet zien.
• Formuleer vooraf per maatschappelijke opgave en afwegingskader voor inhoud en vorm van het gewenst regionaal bestuur.
• Versterk de ‘stelselverantwoordelijkheid’ van de minister van BZK als het gaat om decentralisatievragen.

De betekenis van het rapport voor de zorgsector

Lessen?

Het rapport van de Rob gaat over territoriale decentralisatie. Die is, zoals gezegd, in de zorgsector niet dominant, daar draait het om functionele decentralisatie, om de decentralisatie van publieke taken richting private partijen. Er is geen reden om aan te nemen dat er draagvlak is voor een stelselwijziging die uitdraait op een door de overheid gestuurde zorg. Ik kom daar in de laatste paragraaf op terug.  Kunnen wij dan toch lessen trekken uit het rapport van de Rob? Dat is, denk ik, mogelijk, als wij ons concentreren op enkele centrale begrippen uit het rapport: legitimiteit van regievoering, een congruente indeling in regio’s en stelselverantwoordelijkheid rijksoverheid en die proberen toe te passen op de zorgsector.

Legitimiteit van regievoering

Als in de zorgsector niet de gemeente de regie heeft, wie dan wel? Dat zou, indachtig de logica van het zorgstelsel, de zorgverzekeraar kunnen zijn, bijvoorbeeld als de belangrijkste inkoper van zorgaanbod. Maar die kan de regionale regierol alleen opeisen als hij daartoe gelegitimeerd is. Daarvoor is nodig dat de zorgverzekeraar zich consequent opstelt als de vertegenwoordiger van niet alleen de cliënt, maar ook van de burger. Dat brengt met zich mee dat hij systematisch kwaliteit, innovatie en preventie vooropstelt in zijn inkoopbeleid (en daartoe ook wordt geprikkeld, zie mijn artikel over selectieve preventie). Maar ook dat hij dit beleid in samenspraak met cliënt en burger ontwikkelt en realiseert. Per definitie oriënteert de zorgverzekeraar zich dan op de regio, op de gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod Dit zou voor veel zorgverzekeraars een forse verandering betekenen. Zij handelen dan als behartiger van het publiek belang en dat zou op alle niveaus in de organisatie zichtbaar moeten zijn.

Regio-indelingen

De ontwikkeling van een gebiedsgericht zorgaanbod zou erg zijn geholpen met een ‘congruente’ indeling in regio’s die de lappendeken van nu vervangt. Het gaat dan vooral om de buitengrenzen van de verschillende zorgregio’s (GHOR, zorgkantoren, jeugd, publieke gezondheid, ambulancehulpverlening, acute GGZ, traumazorg, acute zorg etc.; zie verder https://www.regioatlas.nl/). Hiermee bevordert men dat de zo noodzakelijke integrale benadering van preventie, behandeling en zorg, maar ook van bijvoorbeeld wonen en zorg of somatische en psychische aspecten dichterbij komt. Dit is de taak van de rijksoverheid als stelselverantwoordelijke.

 De rijksoverheid is verantwoordelijk voor het stelsel

Maar die stelselverantwoordelijkheid omvat meer. Die zou ook moeten betekenen dat de wet- en regelgeving op de terreinen kwaliteit, bekostiging en financiering de gebiedsgerichtheid van zorgaanbod een dwingend karakter geeft. En, last but not least, het stimuleren van een actieve en sturende rol van cliënt en regionale bevolking en van eigen verantwoordelijkheid in de zorgverzekeringen kan de regio als ‘droomland’ een flink stuk dichterbij brengen. Sterker nog, zonder zo’n actieve vraagzijde zal de regio niemandsland blijven. Overigens ontbreken cliënt en burger pijnlijk in het rapport van de Rob.

Dergelijke ingrepen brengen de regio als dominante oplossingsrichting voor de grote opgaven in de zorgsector sneller naderbij dan het telkens maar blijven roepen om regionale samenwerking, afstemming en coördinatie, om ‘het bijeenbrengen van lokale belangen’. Dat is, met alle goede bedoelingen, aanboddenken.

Mededinging: de olifant in de kamer

Wil je van de regio een droomland maken, zijn stevige beslissingen nodig. Ik beschreef die: legitimering van regionale regie, een activistische en stelselverantwoordelijke overheid en vooral: burgermacht. Dat laatste betekent onder meer regie in dienst van cliënt, burger en volksgezondheid. Dat zijn mogelijkheden het publiek belang te borgen en de enorme problemen in de zorgsector aan te pakken.

Het lijkt wel alsof de laatste jaren iedere oplossingsrichting in deze sector stuit op dezelfde olifant in de kamer: de mededinging. Het is onvermijdelijk om hier aan het slot van dit artikel iets over te zeggen. De ruimte ontbreekt hier gedetailleerd op in te gaan en dat is ook niet nodig, recent schreef Joris Rijken hierover in deze nieuwsbrief. Ik volsta met enkele opmerkingen.

1. Het lijkt er sterk op dat wij de grenzen van de op zich zo wenselijke mededinging hebben bereikt. Indien inderdaad de Mededingingswet noodzakelijke veranderingen in de weg zou staan, is het doel van die wet (althans voor het domein waar we het hier over hebben) mogelijk contraproductief geworden. Deze constatering neemt de wet niet weg, maar maakt wel duidelijk dat er een groot probleem is.
2. Een activistischer overheid die als stelselverantwoordelijke de koe bij de horens vat en het voorzorgbeginsel tot ijkpunt voor haar handelen neemt spoort wel degelijk met die wet (zie artikel Rijken). Dat moet betekenen dat die overheid niet alleen een expliciet beroep doet op de maatschappelijke verantwoordelijkheid van partijen maar die bindend kan voorschrijven (en dus de regie heeft).
3.  De doodlopende wegen van ‘een vierde bestuurslaag’ dan wel een ‘gemeentelijke gezondheidszorg’ dan wel een ‘National Health Service’ zouden vermeden kunnen worden, indien de overheid in zijn rol als regisseur verantwoordelijkheid neemt waar maatschappelijke organisaties dat (bij wet) niet of slechts beperkt kunnen doen: zij zijn nu eenmaal marktpartijen. Hierboven schreef ik dat een cruciale rol van de zorgverzekeraar dan voor de hand ligt. Die zal aan strenge voorwaarden moeten voldoen, maar bovenal zullen de grenzen van het begrip “marktpartij”  scherp in kaart moeten worden gebracht.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis en regionetwerk; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten

Door Pieter Vos.

 Preventie: scheidslijnen en wetten

Het uitgestrekte terrein van preventie in de zorgsector omvat het beschermen en het bevorderen van gezondheid, het vroegtijdig signaleren van gezondheidsrisico’s, het voorkomen van ziekte en het draaglijk maken van de gevolgen van een ziekte. Deze interventies zijn verdeeld in vier soorten van preventie: universele (de gehele bevolking), selectieve (mensen met een risico), geïndiceerde (individuen met klachten) en zorggerelateerde (individuen met ziekte) De vier soorten preventie zijn uitgesmeerd over vijf wetten: Wpg, Wmo, Jeugdwet, Zvw en Wlz. En vervolgens heeft men de vormen van preventie een label opgeplakt: collectief (universele en selectieve preventie) of individueel (geïndiceerde en zorggerelateerde preventie). Het label collectief komt overeen met publieke verantwoordelijkheid (in de praktijk: de gemeente), individueel met private (in de praktijk: de zorgverzekeraar).

Dwars door het preventieterrein loopt dus een waterscheiding van bekostiging en financiering en van bestuurlijke verantwoordelijkheid. Deze waterscheiding is aangebracht op grond van een theoretisch argument. Op een groep of populatie (niet ziek, wel risico) gerichte preventie behoort tot het collectieve domein en tot de publieke verantwoordelijkheid. Op het individu (wel ziek) gerichte preventie behoort tot het individuele domein en tot de private verantwoordelijkheid. Zo landt de eerste soort op de gemeentelijke akker, de tweede op die van de zorgverzekering (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2021/05/31/factsheet-evaluatie-preventie-in-het-zorgstelsel).

De waterscheiding tussen publieke en private verantwoordelijkheid veroorzaakt bestuurlijke drukte en staat oplossingen in de weg

De problemen in de gezondheidszorg zijn bekend: tekort aan personeel, onvoldoende gezondheidsrendement op de almaar stijgende zorguitgaven, geen werkzame vraagzijde. Er zijn zo langzamerhand maar twee oplossingsrichtingen: innovatie en preventie (die deels samenvallen). Ik beperken me nu tot preventie, meer in het bijzonder tot preventie en de Zvw. Die zorgverzekering genereert nu eenmaal de meeste zorguitgaven. En dan is er de epidemiologische en maatschappelijke werkelijkheid: steeds meer zorgvragen liggen aan beide zijden van de waterscheiding, gekenmerkt als zij zijn door een onontwarbare verknoping van individuele en collectieve problemen, van medische en maatschappelijke oorzaken.

Kunnen wij de combinatie groep/collectief/publiek blijven onderscheiden van de combinatie individu/individueel/privaat? Om deze vraag te beantwoorden, concentreren wij ons op het duo selectieve en geïndiceerde preventie. Wij brengen dit duo terug tot Wpg (selectief) en Zvw (geïndiceerd), met als uitvoerenden respectievelijk gemeente en zorgverzekeraar.

Stelling

De urgentie preventiebeleid prioriteit te geven en de constatering dat de scheiding der domeinen niet tot efficiënt preventiebeleid leidt, brengt mij tot deze stelling.

Selectieve preventie moet worden opgenomen in het basispakket. Alleen zo ontstaat zicht op een oplossing voor de problemen in de gezondheidszorg.

Mijn argumenten voor deze stelling zijn:

1. De huidige waterscheiding werkt complicerend en veroorzaakt bestuurlijke drukte. Sprekend voorbeeld: de nota Zorg voor de Toekomst van VWS (maart 2021). Daarin staan beleidsvoornemens die de complexiteit van het raakvlak gemeente-zorgverzekeraar m.i. alleen maar zullen vergroten (een regionale preventie-infrastructuur, gemeentelijke taken duidelijker wettelijk verankeren, een regisserende rol bij gemeente). Het probleem is dat de taak (en de zorgplicht) van de zorgverzekeraar (‘probleemsituatie in beginstadium’) in de praktijk nauwelijks is te onderscheiden van die van de gemeente (‘hoog-risico groep’). Niet door de zorgverzekeraar en niet door de gecontracteerde zorgprofessional.  De op dit terrein sinds jaar en dag gepropageerde oplossingen (afstemmen, coördinatie, de regio) resulteren voornamelijk in overlegtijd. Bovendien is het territoriaal kader, de regio, nog geen bestuurlijke entiteit, functioneren zorgverzekeraars vooral landelijk en impliceert ‘regio’ intergemeentelijke samenwerking. Over intergemeentelijke samenwerking, het democratisch tekort van de regio en het ontbreken van een congruente regio-indeling bracht de Raad voor het openbaar bestuur onlangs een kritisch rapport uit. Teneur: in veel opzichten is de regio vooralsnog een ‘niemandsland’, niet geschikt als bestuurlijk format voor grote maatschappelijke opgaven.  En ook de ‘domeinoverstijgende bekostiging’ van de NZa heeft het risico van hoge transactiekosten (idem Shared Savings en het Kavelmodel).
2. De dominante oplossingsrichting voor de problemen in de gezondheidszorg ‘van zorg naar voorzorg’ komt pas in zicht als de financiële prikkel adequaat is toegediend. Dat betekent dat zorgverzekeraars een beloning moeten krijgen voor het voorkomen van een beroep op het basispakket (Shared Savings binnen de zorgverzekering). Universele preventie ligt te ver af van de zorgplicht van de zorgverzekeraar, maar selectieve preventie kan in principe ook door de zorgverzekeraar worden uitgevoerd. Dan breid je de zorgplicht van de zorgverzekeraar uit tot collectieve elementen; dan beperk je het bereik van de zorgverzekering niet meer tot ‘op het individu herleidbaar’. Als (delen van) de selectieve preventie in het basispakket zitten, maak je via de zorgcontractering de zorgprofessionals direct verantwoordelijk voor dit collectieve aspect. En je legt een rechtstreekse relatie tussen de bekostiging van zorg en die van voorzorg. En die zorgprofessionals hebben er in hun praktijk al mee te maken (risicomanagement, GLI). Het zorgveld, zeker de eerste lijn (de wijkverpleging!), heeft, als het goed is, zicht op plaatselijke gezondheidsrisico’s en het bevindt zich op een natuurlijke wijze in het ‘loopje’ van de patiënt (zie ook de recente hartenkreet van de voorzitter van de NVZ, Ad Melkert). Bijkomend voordeel: er ontstaat een logica voor gezondheidswinst als uitkomstmaat in de zorgcontractering. Maar dan is zeggenschap van de burger wel een essentiële voorwaarde.
3. Recentelijk laat het rapport van AEF over de financiering van gezondheidsbevordering zien hoe ingewikkeld de financiering van gemeentelijke taken op dit terrein is. Dat heeft alles te maken met bestuurlijke decentralisatie, met de Wfv (earmarken!), met de regio en met intergemeentelijke samenwerking. Territoriale decentralisatie zal voorlopig nog wel even een probleem zijn in de gezondheidszorg. En voorlopig is er ook nog geen adequaat financieel kader voor gemeentelijke taken. Functionele decentralisatie, ook op het terrein van preventie, zou wel eens een veelbelovender oplossingsrichting kunnen zijn, al was het maar, omdat die past in de stelsellogica.

Interessante bijvangst van realisatie van de stelling zou kunnen zijn dat nieuwe mogelijkheden voor de GGD ontstaan. Die trek je als het ware de gezondheidszorg in naar een positie die hij lang geleden, naar ieders tevredenheid, had. Een positie in c.q. dicht tegen de patiëntenzorg aan in een dienstverlenende rol voor de zorgprofessionals.

Samenvattend

De typisch Hollandse benadering om met nog meer polderen te proberen om domeinproblemen rond preventie op te lossen lijkt niet te werken en leidt in mijn visie uiteindelijk tot minimaal resultaat met hogere transactiekosten. Mijn voorstel is, gelet op de noodzaak en de urgentie, selectieve preventie radicaal in het basispakket op te nemen. Niet vanwege het belang van zorgverzekeraars, maar in het belang van de volksgezondheid.

Als je wilt dat private partijen het publiek belang borgen, dan moet je hen verantwoordelijk maken voor preventie. Op weg dus naar ‘verzekerde voorzorg’!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.

Doelen van de nieuwe zorgcontractering

Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:

• een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg. 
• een betere balans van preventie en curatie.
• een beter  maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.

Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal

 Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.

Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop

De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:

• nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg. 
• meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt  en
• arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).

Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.

De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.

Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.

Het bepalen van de regionale zorgbehoefte

Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!).  “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.

Ons voorstel: een vierde partij

Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).

Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe.  De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!

Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)

Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.

Gebiedsgerichte zorgcontractering

Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).

Nieuwe vragen

Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.

Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.

Private partijen dienstbaar aan publiek belang

Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.

Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht.  De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.

Kortom

Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

Regionale samenwerking staat hoog op de agenda van politieke partijen en tal van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, gemeenten en beroepsorganisaties. Wat betekent deze ambitie voor de inkoop door zorgverzekeraars? En hoe betrekken zij en de aanbieders van zorg de regionale burger daarbij? Robert Mouton en Pieter Vos geven antwoorden op beide vragen.

Tekorten aan personeel en geld….

Er zijn zorgen in de samenleving over het stijgend tekort aan zorgpersoneel en aan zorggelden, bij een gelijktijdig stijgende zorgvraag, onder meer door vergrijzing. Vele rapporten en adviezen waarschuwen de overheid voor de gevolgen (RIVM 2018, RIVM 2020, CPB 2019, RVS 2017, SCP 2019, SER, 2020, Rijksinspectie der Rijksfinanciën, 2020) en onlangs nog het advies van de Commissie-Bos over thuiswonende ouderen (Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020). Deze waarschuwingen hebben door de mogelijke economische gevolgen van de Coronacrisis extra betekenis gekregen (zie onder meer Auener et al 2020; Jeurissen et al., 2020).

… daardoor druk op het zorgaanbod en roep om regiovorming

De wachtlijsten groeien, zo ook de twijfels aan het nut van fusies en aan de schaal van het zorgaanbod.  Door budgettaire maatregelen en de corona epidemie raken zorginstellingen in financiële problemen. Daardoor staat de continuïteit van de zorg onder druk. Investeringen in noodzakelijke nieuwe vormen van zorg en preventie blijven achterwege. De overtuiging groeit dat regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, dat wil zeggen een gebiedsgericht en functioneel zorgaanbod dat volgt op de zorgvraag, noodzakelijk is. Maar dat vereist een, vooralsnog afwezige, regisseur op dat vlak. Het heeft ook de toepassing van het mededingingsrecht in de zorg opnieuw op de agenda geplaatst. De ACM formuleerde onlangs nieuwe voorwaarden, lees mogelijkheden, voor het ontwikkelen van regiovisies (acm 2020). Het CPB spreekt in dit verband over ‘gereguleerde samenwerking’ als alternatief voor ‘gereguleerde concurrentie’ (CPB, 2019).  

Vraagtekens bij het huidige stelsel

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hanteerden regering en parlement het paradigma dat (gereguleerde) marktwerking ertoe leidt dat het zorgaanbod automatisch de vraag en behoeften van de burgers volgt.  Centrale gedachte was: de zorgverzekeraar koopt de zorg in als vertegenwoordiger van de zorgvrager en de verzekerde.  Figuur 1 toont het theoretische model van de manier waarop de bekostiging in de Zorgverzekeringswet is geregeld.

Anno 2021 is deze centrale aanname onder het zorgstelsel sinds 2006 een papieren werkelijkheid. Want de zorginkoop staat op te grote afstand van de maatschappelijke behoefte aan zorg.  Immers, de intermediaire positie van de zorgverzekeraar en diens contract met een zorgbestuurder (en niet de vraagzijde zelf) bepaalt de uitkomst van de zorginkoop. De volgende maatschappelijke ontwikkelingen wijzen erop dat de burger hierdoor onvoldoende aan bod komt in de zorgcontractering. Die kent zeven ondeugden (wij schreven dit stuk rond de paasdagen).

De zeven ondeugden van zorgcontractering

1. De overheid klemt de zorgcontractering te veel af met centrale hoofdlijnakkoorden en andere aanvullende regels met een budgettair karakter. De zorgcontractering verwordt hierdoor tot een instrument voor alleen kostenbesparing.

2. De burger wil continuïteit van zorg en eenduidige toegang. Die staat niet centraal in de zorgcontractering per aanbieder.

3.  De zorgverzekeraar koopt geen samenhangende zorg in voor burgers met acute zorgproblemen, multimorbiditeit, behoeften aan multidisciplinaire zorg en let bij het inkopen niet op samenwerking met het sociale domein of met het huisvestingsdomein.

4. Burgers formuleren hun behoeften niet in termen van producten van specifieke aanbieders. Zij willen bijvoorbeeld goede infectieziektebestrijding. Of ziekenhuizen, huisartsen of ggd’s die aanbieden maakt hen niet uit. Bij zorginkoop nu staat het type product per aanbieder met een eigen tarief wel centraal.

5. Wij zien assertieve burgers, die, geholpen door technologische innovatie, precision medicine, media en het internet, een eigen rol opeisen in het zorgstelsel. Een rol die zij in dat stelsel niet hebben, maar inmiddels wel hebben verworven in andere sectoren van de samenleving (bijvoorbeeld in de energiesector). En die zij nu ook in de zorg opeisen (zie hiervoor onder meer De Waal, 2018).

6. Buiten beeld blijft bij de huidige contractering, dat de zorgvraag niet alleen toeneemt maar ook verandert van aard: meer chroniciteit, een geïndividualiseerde zorgbehoefte, meer beperkingen van maatschappelijke participatie, voorkeur voor technologische toepassingen, meer nadruk op preventie en op leefstijl (RIVM, 2020).

7. Daarbij voegen zich zorgen over de keuzes van de zorgmiddelen op lange termijn. Keuzen die, zo laten analyses van de ontwikkeling van de zorguitgaven tot 2040 zien, onontkoombaar zijn (zie de hierboven aangehaalde analyses van de Inspectie der Rijksfinanciën, 2020, conform RIVM 2018: het zorgbudget 2040 stijgt naar €174 mld., een verdubbeling van de bijdrage van de burger aan het zorgbudget).

Vooral zorg en weinig preventie

De driehoek in figuur 1 is een aanname, die de hierboven genoemde zeven punten verwaarloost. Dit komt ook door het tarievenstelsel en de hierboven genoemde overheidsingrepen. De feitelijke oorzaak ligt, denken wij, in de manier waarop de private besluitvorming over de contractering van zorgaanbod verloopt. Deze besluitvorming staat in het teken van de kennis, de taal en de belangen van het bestaand aanbod van zorg. In de praktijk betekent dit:

• dat vooral zorg wordt aangeboden en geen preventie;
• dat het instituut van de zorgaanbieder centraal staat en niet diens zorgfuncties;
• dat het vastgoed van de aanbieder centraal staat en niet de locaties van het zorgaanbod in de regio;
• dat de doelgroep van de instelling centraal  staat en niet het individu in de regio.

Naar een andere zorgcontractering

De jaarlijkse zorgcontractering heeft te weinig relatie met de genoemde zeven punten. Deze spelen niet in alle regio’s van Nederland op dezelfde manier en met dezelfde urgentie. Immers, sommige regio’s vergrijzen sneller dan andere. De ene regio heeft te veel en de andere regio te weinig acute zorg. En ook de personeelstekorten verschillen. In sommige regio’s werken te weinig huisartsen en in andere regio’s voldoende. De genoemde zeven punten plus de behoefte aan regionale toespitsing van de zorginkoop brachten ons ertoe in deel 2 van dit artikel op het bestaande stelsel van zorgcontractering een toevoeging te maken waardoor de regionale burger wel kan meepraten.  In een volgende nieuwsbrief zal dit gepubliceerd worden.

Door Pieter Vos

Politiek partijen spreken zich uit over marktwerking in de zorg

Nederland is de afgelopen jaren anders gaan denken over marktwerking. In de verkiezingsprogramma’s vinden wij dit terug. Bijna alle politieke partijen, de ene meer uitgesproken dan de andere, plaatsen kanttekeningen bij het bestaande ordeningsprincipe in de zorg, in de programma’s consequent ‘marktwerking’, in plaats van ‘gereguleerde marktwerking’, genoemd. De bandbreedte loopt van volledige of gedeeltelijke verwerping (de linkse partijen) tot stevige dan wel marginale aanpassing (christelijke respectievelijk liberale partijen). 

‘Niet de markt, maar de mens centraal’, zegt de PvdA. Solidariteit, niet marktwerking, moet de ordening bepalen, volgens GL (en PvdA). Een ‘Nationaal Zorgfonds’ in plaats van het bestaande zorgstelsel, vindt de SP. ‘Minder marktwerking, meer samenwerking’, is het bestuurlijk uitgangspunt van het CDA. Een ‘beter gereguleerde marktwerking’ en meer differentiatie in de sturing is de visie van D’66. Marktwerking is geen doel op zichzelf en ‘doorgeschoten marktwerking en bureaucratie’ tegengaan, zegt de VVD. De CU wil ‘zorgzame gemeenschappen’ en burgerinitiatieven geholpen door een ‘dienstbare overheid’.

Overeenstemming over sommige aspecten

De politiek bandbreedte laat grote verschillen in bestuurlijk denken zien, maar over enkele thema’s is men het eens. Aanbesteding en winstuitkering zijn bij niemand populair; de regiefunctie verdient een nieuwe én zwaardere invulling; de rijksoverheid en het extern toezicht moeten slagvaardiger optreden, bijvoorbeeld bij fusies; centrale planning van een deel van het zorgaanbod; strengere toetredingsregels; meerjarige zorgcontractering; verplaatsing zorg en digitalisering; perverse productieprikkels afschaffen; noodzaak hoofdlijnakkoorden; kritische doorlichting basispakket. Ook voor een dienstverband voor medisch specialisten bestaat vrij veel steun, net als voor een activistischer gezondheidsbeleid. Veel pleidooien voor verandering dus en men wil leren van corona. Dat laatste blijkt dan vooral te gaan over de regiefunctie in de zorg. En daarover lopen de meningen wel weer flink uiteen. 

Maar over de regiefunctie denken partijen heel verschillend 

Linkse partijen verwerpen de stelsellogica, in het bijzonder de rol van de zorgverzekeraar (SP, GL, PvdA). Die rol, in hun ogen de regisserende, behoort toe aan de rijksoverheid (PvdA) of aan een publieke dienst á la het ziekenfonds (GL) , al spreekt bijvoorbeeld de PvdA ook van ‘regionale regisseurs’. Hier zien wij een krachtig pleidooi voor centrale planning en ordening. De liberale partijen VVD en D’66 willen geen stelselwijziging. Zij willen ‘de scherpe kantjes’ van de marktwerking afhalen, bijvoorbeeld door de overheid slagvaardiger te laten optreden en door meer differentiatie aan te brengen in de ordening (D’66). De christelijke partijen CDA, CU en SGP bepleiten in uiteenlopende bewoordingen een grotere rol voor of de burger c.q. de cliënt en diens verbanden of voor veldpartijen, in het bijzonder zorgaanbieders of voor de zorgzame samenleving, in het bijzonder die in de regio. Voor deze drie stromingen zijn de respectieve kernwoorden centrale planning, effectievere besturing en decentrale regie.

Dit klassieke politieke driestromenland vertaalt zich in een rolverdeling op drie niveaus: het rijk, de zorgverzekering en de regio.

De rolverdeling: het rijk

Hoewel, zoals gezegd, vooral de linkse oppositie pleit voor regie, sturing en planning door de rijksoverheid (dan wel een publiek uitvoeringsorgaan, GL), pleiten ook de meeste andere partijen voor een alertere en slagvaardigere rol van die overheid. De verkiezingsprogramma’s overziend, is het aantal taken dat men de rijksoverheid toebedeelt onafzienbaar. Voorbeelden:

• Beschikbaarheids- of nutsfunctie vaststellen en bekostigen; cruciale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld regionale ziekenhuizen) beschermen; wettelijke regeling hooggespecialiseerde medische zorg (GL, PvdA, SGP)
• Centraal wachtlijstbeheer (VVD) en planning noodcapaciteit bij epidemieën (SGP, CU)
• Directe aansturing van taakdelegatie en verplaatsing zorgaanbod: substitutie en innovatie (CDA, D’66)
• Kritische herijking basispakket (VVD, CDA, D’66, 50+, SGP)
• Een nationaal programma vervanging verouderde verpleeghuizen (CU)
• Wettelijke verankering, ook in de zorgverzekering, van preventie en rijksbrede coördinatie van gezondheidsbeleid (o.m. interdepartementaal Plan Gezonde Leefomstandigheden, D’66; CU)
• Centrale aansturing van de GGZ, onder meer wachtlijstbeheer (PvdA, D’66)
• Centrale regie over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer (VVD)
• Landelijke en regionale samenwerking ziekenhuizen afdwingen; ook een zwaarder toezicht op fusies (D’66)
• Zwaardere toetredingsregels (VVD)
• Een ander bekostigingsmodel voor het zorgaanbod: dbc’s op de schop (bijna allen)
• Vaststellen uniforme regio-indeling (D’66, CDA, CU).

En daarnaast willen veel partijen nieuwe hoofdlijnakkoorden. Het ambitieniveau ligt hoog, alles bij elkaar een topzwaar wetgevingsprogramma en taakverzwaring van de uitvoeringsinstanties (ACM, NZa). De twee hoofdargumenten zijn: wij moeten leren van de coronacrisis en het zorgstelsel functioneert niet goed.

De rolverdeling: de zorgverzekering

Op de liberale partijen VVD en D’66 na, willen vrijwel alle partijen het mes zetten in de zorgverzekering. Linkse partijen willen in wisselende bewoordingen terug naar het ziekenfonds (een publieke rol), zij het als administratieve (en dus geen regisserende) en voor sommige partijen landelijke functie. Zij willen een eventueel resterende rol van de zorgverzekeraar omgeven met publieke randvoorwaarden, bijvoorbeeld in de bekostiging. Een deel van het zorgaanbod zou men als beschikbaarheidsfunctie op niet onderhandelbare basis moeten financieren. Naast rollen voor rijk en zorgverzekeraar, zien deze partijen veel in regionale regie, inclusief budgettering en planning.

De twee liberale partijen daarentegen willen geen stelselherziening. Zij willen de zorgverzekering verbeteren door de productieprikkel in de bekostiging weg te nemen (en te vervangen door zorguitkomsten en gezondheid), door meerjarige zorgcontractering, door verticale integratie toe te staan (VVD) en door strakker toezicht op de zorgplicht (D’66). Ook willen deze partijen de stelselverantwoordelijkheid van de overheid concreter maken. De christelijke partijen sluiten zich op hoofdlijnen aan bij deze voorstellen. 

Er is enige overeenstemming tussen de partijen over enkele aspecten van de zorgverzekering: dienstverband medisch specialisten, doorlichting van het basispakket en uitsluitend vergoeding van passende of zinnige zorg, premiemiddelen niet gebruiken voor winstuitkeringen (en vergroten traceerbaarheid aanwending collectieve middelen, PvdA), aanscherping van toetredingsregels en meer algemeen actiever extern toezicht en aanpassing van het dbc-systeem (uitkomst in plaats van productie). Ook lijkt er enige consensus te zijn over vervlechting van gezondheidsbeleid en zorgverzekering en over de noodzaak enkele ‘beschikbaarheidsvoorzieningen’ op vaste, landelijke basis te vergoeden.

De rolverdeling: de regio

Direct in het oog springt, bij lezing van de verkiezingsprogramma’s, de aandacht voor de regio, bij alle partijen. Regionale regie, samenwerking, budgettering en planning zijn voor veel partijen een wenkend perspectief en een panacee voor gepercipieerd systeemfalen. Hier openbaart zich een tweede front van ambitie, naast dat van de rijksoverheid. Men lijkt aan te koersen op een tweekoppige sturing en regie: rijk en regio. De zorgverzekering beperkt zich in die tweedeling tot uitvoering. Op dat niveau – en daarmee dus ook in de zorgcontractering – positioneren politieke partijen niet meer in eerste instantie de borging van het publiek belang (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).

In de meeste verkiezingsprogramma’s is het begrip ‘regio’ niet scherp omlijnd. Het omvat, naast de regio in engere zin, zoals de Veiligheidsregio, de gemeente, de wijk, de zorgzame samenleving en burgerinitiatief. Het is soms een ander woord voor ‘gemeenschap’ of samenleving, voor een verzameling burgers en soms een woord voor een nieuwe bestuurslaag, inclusief de gemeente en soms ook de zorgverzekeraar, met bevoegdheden en taken. Maar in alle gevallen is het een territoriale reactie op het bestaande zorgstelsel. Eigenlijk een tweede reactie: de eerste is de zojuist genoemde nadruk op nieuwe rijkstaken: de openbaar-bestuurlijke reactie. 

Een greep uit de vele voorstellen op dit vlak:

• Naast de rijksoverheid, ‘regionale regisseurs met doorzettingsmacht’ (PvdA)
• Een ‘regionaal zorgplan en -budget’, inclusief preventie, van ‘zorgfondsen’, te weten publieke zorgverzekeraars (GL)
• Een ‘Meerjarig Regionaal Zorgplan’ van de dominante zorgverzekeraars stuurt meerjarige zorgcontracten; toetsing door de NZa (D’66)
• Duidelijke sturing en regie in de regio op basis van een ‘Zorgkaart NL’ en ‘regionale preventiefondsen’ (CDA)
• Een regiovisie met wettelijke basis en een regiobudget; een (cliënten)raad per regio; per wijk een plan voor de ouderenzorg (CU)
• Regionale afstemming zorgaanbod en zorgketens over echelongrenzen heen (50+)
• Noodzaak van een uniforme regio-indeling (CU, D’66)
• Beschikbaarheid van onder meer basisziekenhuizen op regionaal niveau regelen (SGP, CDA en veel andere partijen).

De keuze voor een regionaal concept lijkt ingegeven door verschillende overwegingen:

• De rijksoverheid kan het niet alleen en: de gemeentelijke schaal past niet bij de gezondheidszorg
• Ontevredenheid over de zorgverzekeraar als regisseur
• Dichtbij de burger, als ultieme drager van het zorgstelsel
• Regio staat voor ‘derde weg’, naast markt of overheid: de samenleving
• Door landelijk vast te stellen regionale budgetten kan men de onstuitbare groei van de zorguitgaven beperken
• Noodzakelijke gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod (zorgketens/netwerken en dergelijke). En: ‘regio’ staat voor deïnstitutionalisering van zorgaanbod, ‘gebied’ voor ‘zorginstelling’ (als eenheid van planning, beheersing en beleid).

Kortom, positieve en negatieve keuzes voor de regio. Dat zal consensus, harde noodzaak in Nederland-coalitieland, niet gemakkelijk maken.

Een conclusie: onbalans van ambities en realisatie

Het eerste dat opvalt is het enorme ambitieniveau van de verkiezingsprogramma’s: de verwachtingen over de veranderbereidheid en -mogelijkheid van de zorgsector zijn hoog. Men presenteert in feite een omvangrijk pakket aan wetswijziging. Politieke partijen vinden blijkbaar dat de eerder deze eeuw ingezette veranderingen (Zvw, Wmo, Wlz et cetera) op de snijtafel moeten. Drie zaken vallen op. Tegenover het hoge ambitieniveau, vooral dat ten aanzien van de rijksoverheid (het wat), staat een bescheiden realisatieplan (het hoe). Niet helemaal verwonderlijk misschien, het zijn immers verkiezingsprogramma’s, maar het contrast is dit jaar wel erg groot. Een tweede punt houdt hiermee verband: de plannen van in ieder geval de oppositiepartijen impliceren een stelselherziening en wel een die nog ingrijpender moet zijn dan de vorige. Deze plannen neigen in de richting van een National Health Service (NHS). De coalitiepartijen lijken dit niet te steunen; VVD en D’66 spreken zich zelfs expliciet uit tegen stelselwijziging. Aan de formatietafel zal dit een probleem zijn. Een derde punt in dit verband is de magere argumentatie onder alle ambities en veranderplannen: de analyse. Waarom presenteert men deze ingrijpende plannen? Wat zijn de problemen, wat is het perspectief, hoe weegt men oplossingsrichtingen?

Een conclusie: op weg naar tweestromenland Rijk-Regio

Een tweede opvallend punt is de transformatie van het klassieke driestromenland naar een tweestromenland. De ingewikkelde en drukbezette Nederlandse polder van de gereguleerde marktwerking lijkt teruggebracht tot het duo rijk-regio. Politieke partijen zoeken de oplossing voor problemen, bijvoorbeeld de zorgelijke uitgavengroei, in een regionaal concept, meestal in wat abstracte termen neergezet. Dat abstracte is enerzijds begrijpelijk (verkiezingsprogramma’s immers), anderzijds problematisch. Nederland kent nu eenmaal die bestuurslaag niet en al helemaal niet een regionale budgetverantwoordelijkheid. Dus hoe creëren wij die de komende vier jaar? En hoe maken wij die laag vervolgens oplossingsvaardig? De verwachtingen zijn hier bij veel partijen hooggespannen, terwijl zeker de medische zorg niet vertrouwd is met het regioconcept en juist meer in landelijke richting tendeert. Opvallend is ook dat in feite de speelruimte van de regio (toch voorwaarde voor creatieve oplossingen) in veel programma’s aanzienlijk is ingeperkt door wettelijke kaders en budgetten, om nog maar te zwijgen van de door de meeste partijen gewenste hoofdlijnakkoorden. Politieke partijen lijken hier hun wantrouwen in de bedoelingen van private spelers (zorgverzekeraars en -aanbieders) te vertalen in een sterk gereguleerd en paradoxaal genoeg centralistisch tweestromenland rijk-regio. Het is bovendien de wedergeboorte van de budgettering van de jaren ’80, zij het dat nu regio’s en niet instellingen object van budgettering zijn. Een tweestromenland in de greep van territoriale, beheersmatige en openbaar-bestuurlijke reflexen. Dit duidt op een culturele revolutie, kijkend naar de traditie van het zorgstelsel: de territoriale decentralisatie. Dat laatste had nu juist altijd een andere besturingslogica (private spelers borgen het publiek belang met een stelselverantwoordelijke rijksoverheid). Veel politieke partijen zijn blijkbaar niet gelukkig met de manier waarop tot nu toe de publieke belangen zijn geborgd.

Een conclusie: geen vertrouwen in de burger 

Wat tenslotte opvalt in de verkiezingsprogramma’s is de aanbodgerichtheid en het vaak procedureel karakter van de plannen. In veel programma’s resulteert dat in een op afstand plaatsen van de burger en in een vaak afwezige cliënt. Alleen de premiebetaler wordt bedacht met lagere eigen betalingen en premies en een soms ongeclausuleerd ‘recht op zorg’ (de eigen verantwoordelijkheid is verdwenen). ‘Zorg is een basisrecht, zegt het CDA.  Een aantal partijen (GL, PvdA) geeft de burger weliswaar een plek in regionale planvorming, maar dat lijkt een procedurele bejegening en vaak ook lippendienst. Het voortouw ligt bij zorgverzekeraars en -aanbieders. Maar weinig partijen geven burger en cliënt een stevige plek in de ‘harde’ besluitvorming (bijvoorbeeld die over de geldstromen). Zo krijgt het pgb in de meeste programma’s een bescheiden plaats, met uitzondering in die van GL, CU, D’66 en VVD. Van die partijen kiest maar een voor Persoon Volgende Financiering (VVD) en maar twee voor ‘Samen beslissen’ en voor meer zeggenschap voor burgers (coöperaties) en cliënten (D’66 en CU). Zoveel woorden over de zorgverzekeraar, over passende zorg, over marktwerking, zo weinig over de burger en diens zeggenschap over zorgaanbod en -middelen. ‘Taxation without representation’: voor veel politieke partijen blijkbaar geen probleem als het om de zorg gaat.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Dat is een van de constateringen van de NZa monitor. Pieter Vos bespreekt de monitor en zoomt in op passende zorg en preventie.

NZa monitort de zorgverzekeringen ieder jaar

Afgelopen september publiceerde de NZa de ‘Monitor zorgverzekeringen 2020’. In dit jaarlijks terugkerende rapport gaat zij na hoe het staat met de betaalbaarheid, de toegankelijkheid, de solidariteit en de transparantie van en op de zorgverzekeringsmarkt. Het is een terugblik over een aantal jaren met als vragen: wat speelt er en wat kan beter? ‘Risicosolidariteit’ en de manier om die te borgen met risicoverevening, dat wil zeggen te niet te doen, zijn steeds belangrijke onderwerpen in de monitor. Dit jaar deed de NZa daarover een paar belangrijke uitspraken. Deze bespreek ik in dit artikel, maar eerst iets over risicoselectie en -verevening.

Solidariteit: het selecteren en het verevenen van risico’s in de zorgverzekering

De basisverzekering tegen ziektekosten (de Zorgverzekeringswet) kent nogal wat plichten. De burger heeft verzekeringsplicht, de zorgverzekeraar een acceptatieplicht, een zorgplicht en de plicht de basisverzekering aan te bieden tegen een voor iedereen gelijke basispremie. Dit zijn de ‘heilige’ pijlers onder de zorgverzekering, bedoeld om de solidariteit, dat wil zeggen toegankelijkheid en betaalbaarheid voor iedereen, te garanderen. Het is een ingewikkeld, maar noodzakelijk geheel van verplichtingen dat in de praktijk redelijk werkt.

Toch zijn er, zoals in iedere verzekering, gaatjes in dit geheel. Door die gaatjes sijpelen risico’s voor de solidariteit naar binnen. In de zorgverzekering ontstaan die risico’s door de combinatie van de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Feit is dat een zorgverzekeraar door die combinatie onmogelijk kan overleven op een vrije markt. Zijn schaderisico (zieke verzekerden) is te groot en te onvoorspelbaar. Concreet: hoe meer ernstig zieke verzekerden een zorgverzekeraar heeft, hoe moeilijker hij het krijgt te overleven. Dus moet de overheid hem voor die grote ‘schadelast’ compenseren, om risicoselectie(gedrag) te voorkomen en om een eerlijke verzekeringsmarkt te krijgen. Dat heeft het systeem van risicoverevening opgeleverd. Achteraf krijgen zorgverzekeraars bovengemiddelde uitgaven gecompenseerd op basis van criteria zoals leeftijd of medicijngebruik. Behalve het borgen van de risicosolidariteit en het creëren van een gelijk speelveld, is het de bedoeling om zo de zorgverzekeraar te prikkelen zich te concentreren op zijn kerntaak: het inkopen van goede zorg.  

Ons vereveningssysteem is helaas niet perfect

Tot zover de theorie. In de praktijk ‘is er ruimte voor verbetering’, zoals de NZa het vriendelijk zegt. Sterker nog: ‘De signalen over risicoselectie nemen toe.’ De NZa noemt vier signalen:

1. De interesse voor jonge en dus gezonde verzekerden neemt toe (‘marktsegmentatie’).
2. Met marketingtechnieken kan de zorgverzekeraar sturen op groepen verzekerden en dus zo proberen te selecteren.
3. Het aanbieden van (goedkope) ‘budgetpolissen’ trekt gezonde verzekerden aan. Dit kan een vorm van ‘zelfselectie’ zijn.
4. Het lijkt erop dat de riscoverevening onvoldoende compenseert voor chronisch zieken (‘ondercompensatie’).

Vier signalen, evenzovele potentiële risico’s voor de solidariteit in de zorgverzekering. Voldoende voor de NZa om tot actie over te gaan.

NZa: VWS grijp in!

De conclusie van de NZa is dat de risicoverevening prikkels om toch te selecteren op bijvoorbeeld chronisch zieken niet voldoende wegneemt. Het is mogelijk vooral ‘winstgevende’ verzekerden aan te trekken, mensen die weinig ziek zijn. En als zorgverzekeraars daarmee bezig zijn, concentreren zij zich niet op ‘de bedoeling’: het inkopen van goede, passende zorg, in het bijzonder voor kwetsbare groepen. Dat moet anders, de risicoverevening moet op de schop. Terug naar de bedoeling.

Maar de NZa zegt nog iets in de Monitor. Wij moeten nu echt meer gaan investeren in zowel preventie als passende zorg. Zorgverzekeraars kunnen daarbij helpen in hun inkoopbeleid. Dan moet je hen daarvoor wel belonen en dat gebeurt onvoldoende, zegt de NZa. Beloon zorgverzekeraars wanneer zij zich meer richten op gezondheid, is de boodschap. Nu is ons hele zorgstelsel gericht op ziek zijn.

De NZa beveelt VWS aan op deze twee punten actie te ondernemen.

Commentaar

Het lijkt alsof er inderdaad risico’s zijn voor de solidariteit in de basisverzekering en dat die risico’s toenemen. De NZa geeft dus een belangrijk signaal af en er is genoeg reden om tot actie over te gaan. Een paar kanttekeningen daarbij.

In de eerste plaats: wij sleutelen nu al jaren aan de risicoverevening; wij maken het steeds verfijnder en ingewikkelder.  Dat veroorzaakt uitvoerings- en handhavingsproblemen en kennelijk ook ontduikingsgedrag. Hoe lang kunnen wij hiermee doorgaan? De NZa heeft twijfels: loopt het systeem zo langzamerhand niet tegen zijn grenzen aan? En moeten er niet ook andere oplossingen gevonden worden? Je zou dan kunnen denken aan het eigen risico of aan nog weer strengere ge- en verboden, bijvoorbeeld op aard en aantal van aan te bieden polissen. Ja, denkt de lezer misschien: of een bonus zetten op het verzekeren van excellente zorg voor de meest zieke mensen. Is dat niet effectiever?

In de tweede plaats dit. De NZa doet dus twee aanbevelingen: stut de solidariteit steviger met andere verevening en stimuleer het inkopen van preventie en van passende zorg. Dit zijn twee verschillende maatregelen die om verschillend beleid vragen. De samenhang tussen de twee die de monitor van september suggereert is er eigenlijk niet. Het is wel mogelijk om zorgverzekeraars die veel preventie en passende zorg inkopen extra te belonen door overcompensatie van hun uitgaven. De opdracht aan ons allen is dan om preventie en passende zorg te zien als middelen om de solidariteit te borgen en, wie weet, te versterken.

Solidariteit door preventie en passende zorg

Dat is een uitdagende, maar, denk ik, ook een noodzakelijke opdracht aan zowel overheid als zorgsector. Noodzakelijk voor de betaalbaarheid en voor de toegankelijkheid van de zorg. Meer van hetzelfde, dus verdere verfijning van de verevening, is dan geen zinvolle route. Het vereist een ander systeem.