Guus Schrijvers

Door Mirte Boelens, postdoctoraal onderzoeker LUMC/Campus Den Haag.

Op 30 juni 2022 verdedigde Mirte Boelens haar proefschrift aan Erasmus Universiteit in Rotterdam. De titel van het proefschrift is: “Public Health at the local level: Promoting child and adolescent health and well-being”. Dit artikel bevat delen uit de samenvatting van het proefschrift.

Gezondheid en welzijn van jeugd en verbeteringen op lokaal niveau.
Het doel van dit proefschrift is bijdragen aan de kennis over de gezondheid en welzijn van kinderen en adolescenten. Zo zijn potentiële doelgroepen bestudeerd en risico- en beschermende factoren voor gezondheidsuitkomsten onderzocht. Ook de effectiviteit van interventies en beleidsprogramma’s zijn bestudeerd.

Bestudeerde data voor dit proefschrift komen uit de Rotterdamse Kindermonitor 2018, van een overkoepelend systematisch literatuuronderzoek (umbrella review), uit twee systematische literatuuronderzoeken (reviews) en van de wijkprogrammering.

SES, migratiestatus en een lage groente- en fruitconsumptie
Hoofdstuk 2 bevat onderzoek naar SES, migratiestatus en risico op lage groente en fruitconsumptie (≤4 dagen per week) bij Rotterdamse basisschoolkinderen. De bestudeerde indicatoren zijn opleidingsniveau, moeite met rondkomen en geldgebrek van ouders, SES van de wijk en migratiestatus van het kind. Verschillende indicatoren van SES of migratiestatus zijn geassocieerd met een relatief hoger risico op een lage groenteconsumptie en een lage fruitconsumptie. Kinderen met lager/middelbaar opgeleide ouders en ouders die geldgebrek ervaren hebben een relatief hoger risico op een lage groente- en fruitconsumptie. Kinderen die opgroeien in een lage SES wijk en kinderen met een niet-westerse migratiestatus hebben ook een relatief hoger risico op een lage groenteconsumptie in vergelijking met leeftijdsgenoten.

SES, migratiestatus en psychosociale problemen
Hoofdstuk 3 bevat onderzoek naar SES, migratiestatus en risico op psychosociale problemen. Bestudeerde indicatoren zijn hetzelfde als in hoofdstuk 2. Ook verschillende indicatoren van SES zijn geassocieerd met een relatief hoger risico op psychosociale problemen. Kinderen met lager/middelbaar opgeleide ouders, met ouders die geldgebrek ervaren of moeite hebben met rondkomen hebben een relatief hoger risico op psychosociale problemen dan hun leeftijdsgenoten.

Georganiseerde activiteiten en psychosociale problemen 1
Hoofdstuk 4 bevat een overkoepelend literatuuronderzoek (umbrella review) met resultaten van zes systematische literatuuronderzoeken. De geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken gaan over georganiseerde activiteiten kinderen en adolescenten. De meest bestudeerde psychosociale gezondheidsuitkomsten zijn depressieve symptomen en angstsymptomen. Bevindingen laten een indicatie van een kleine positieve impact op psychosociale gezondheidsuitkomsten zien. Dit geldt voor deelname aan teamsport, in (school) clubsport, en in buitenschoolse/gemeenschapssport. Beperkt bewijs is gevonden voor georganiseerde non-sport activiteiten. Dit komt omdat geen van de geïncludeerde systematische reviews voornamelijk de impact van georganiseerde non-sport activiteiten bestudeerde.

Georganiseerde activiteiten en psychosociale problemen 2
Hoofdstuk 5 bevat onderzoek uitgevoerd bij Rotterdamse basisschoolkinderen. Bevindingen uit dit onderzoek  geven aan dat deelnemen aan georganiseerde activiteiten (zowel sport als non-sport) een relatief lager risico geeft op psychosociale problemen. Kinderen die deelnemen aan 2-5 verschillende categorieën (sport, scouting, zang/theater/muziekclub, knutselclub of ander soort clubjes) van georganiseerde activiteiten een relatief lager risico op psychosociale problemen hebben dan kinderen die deelnemen aan maar 1 categorie.

Vertrouwen in eigen opvoedcompetenties
Hoofdstuk 6 bevat een systematisch literatuuronderzoek naar de samenhang tussen ouder-, kind-, en sociaalcontextuele factoren en het vertrouwen van ouders in eigen opvoedcompetenties. Dit onderzoek laat zien dat er aanwijzingen zijn voor associaties van temperament van het kind, tevredenheid van de moeder over opvoeden, opvoedstress, depressie van de moeder, huishoudinkomen, en ervaren sociale steun met het vertrouwen van ouders in hun eigen opvoedcompetenties. Onderzoek bij vaders naar het eigen vertrouwen in de opvoedcompetenties is schaars.

Interventies om waterconsumptie te verhogen
Hoofdstuk 7 bevat een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse van de effectiviteit van interventies om de waterconsumptie van kinderen te verhogen. Interventies om de waterconsumptie te verhogen kunnen effectief zijn. Uit sub-analyses blijkt dat interventies die uitsluitend gericht waren op voedingsgedrag of drinken en interventies die buiten de schoolomgeving waren ingevoerd mogelijk het meest effectief zijn. Toekomstig onderzoek is nodig om te bepalen of deze interventies ook effectief zijn in het verminderen van de consumptie van met suiker gezoete dranken bij kinderen.

De ‘Wijkprogrammering’
De wijkprogrammering is onderdeel van het Rotterdamse Kansrijk Opgroeien programma. De wijkprogrammering bestaat uit samenwerking met stakeholders uit de wijk, op data gebaseerde prioriteiten stellen, op kennis en theorie gebaseerd beleid en implementatie van effectieve interventies. Hoofdstuk 9 bevat de effectevaluatie van de wijkprogrammering bij 0 tot 12-jarigen. Het programma is uitgevoerd in drie interventiewijken die zijn vergeleken met die controlewijken in Rotterdam. Twee jaar na implementatie was er een positief interventie-effect op buitenspelen van de wijkprogrammering.

Concluderend
Gezondheidsverschillen zien we soms met opleiding van de ouders, soms met moeite met rondkomen en soms met andere indicatoren. Dit wisselt per gezondheidsaspect. Meedoen aan georganiseerde activiteiten werkt mogelijk beschermend tegen psychosociale problemen. Opvoedtevredenheid, ervaren sociale steun en huishoudinkomen werken mogelijk beschermend en opvoedstress, depressie van de moeder en temperament van het kind zijn mogelijk risicofactoren voor vertrouwen van ouders in de eigen opvoedcompetenties. Interventies om de waterconsumptie van kinderen te verhogen kunnen effectief zijn. Ook de wijkprogrammering laat een klein effect zien na 2 jaar.  

Samenvatting  van het proefschrift: EJM Bakker, Mental health and dropout of nursing students, diss, Amsterdam, 2022

Door Ellen Bakker, auteur van het proefschrift.

Om aan de toekomstige vraag naar gezondheidszorg te kunnen voldoen moeten meer verpleegkundigen worden opgeleid en behouden voor de zorg. Uitval uit de verpleegkunde-opleiding heeft met veel factoren te maken, maar er is weinig bekend over uitval in een laat stadium van de opleiding.  Dit proefschrift vergroot de kennis over factoren die deze late uitval verklaren. Ellen Bakker vat hieronder de bevindingen van haar proefschrift samen.

Dit proefschrift bestaat uit twee delen. Deel 1 bestaat uit een verkenning van de (determinanten van) mentale gezondheid en uitval van studenten verpleegkunde. Deel 2 richt zich op interventies ter verbetering van de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde om uitval te voorkomen. De twee onderzoeksvragen per deel komen hieronder aan bod. Op verzoek van de redactie blijft een verantwoording van de onderzoeksmethoden hier achterwege. Een groot deel van het proefschrift gaat hierover. Deze samenvatting richt zich op de onderzoeksresultaten.

DEEL I Verkenning van de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde en uitval

Onderzoeksvraag 1. Wat zijn redenen voor studenten verpleegkunde om te stoppen met de opleiding in een laat stadium?

Er vond een kwalitatieve studie plaats met semigestructureerde interviews. De onderzoeksgroep bestond uit elf voormalige studenten verpleegkunde van twee Nederlandse hogescholen. Twee kernthema’s kwamen uit de analyses van de interviews naar voren: ‘Terechtkomen in een neerwaartse spiraal’ en ‘In toenemende mate een mismatch ervaren tussen verwachtingen en realiteit’. De voormalige studenten die in een neerwaartse spiraal belandden waren gestopt vanwege gezondheids- en/of sociale problemen; zij kwamen tot de conclusie gekomen: “dit houd ik niet vol”. Zij misten een veilige leer- en werkomgeving tijdens de stage, studieloopbaanbegeleiding, en psychologische ondersteuning.

De voormalige studenten die in toenemende mate een mismatch tussen verwachtingen en realiteit ervoeren, concludeerden: “dit is niet wat ik wil”. Zij hadden adequate informatie bij de start van de opleiding gemist, zowel over de opleiding als over het werk als verpleegkundige. Later in de opleiding mistten zij informatie over het brede scala aan loopbaanmogelijkheden in de verpleging. Noch lichamelijke gezondheidsproblemen, noch mentale gezondheidsproblemen, noch sociale problemen speelden bij deze groep een rol in de keuze tot stoppen met de opleiding. Negatieve ervaringen tijdens praktijkstages leidden in beide groepen tot uitval.

Onderzoeksvraag 2. Welke psychosociale werkkenmerken hangen samen met mentale gezondheid en late uitval uit de verpleegkunde-opleiding?

Een prospectieve cohortstudie vond plaats als onderdeel van de zogenoemde SPRiNG (Studying Professional Resilience in Nursing students and new Graduates) studie. In de SPRiNG studie) werden drie jaar groepen van derdejaars studenten verpleegkunde van de bacheloropleiding verpleegkunde van Hogeschool Rotterdam gevolgd op determinanten van mentale gezondheid en uitval. Aangezien late uitval in de onderzoeksgroep laag was (1,9%), werd de ‘intentie om de bacheloropleiding verpleegkunde te verlaten’ onderzocht. Snel en hard werken, te veel werk, te weinig tijd, tegenstrijdige eisen en frequente blootstelling aan verbale en/of fysieke agressie bleken risicofactoren te zijn voor psychologische stress (in het Engels psychological distress). Steun van collega’s (geoperationaliseerd als: collega’s zijn competent, vriendelijk en behulpzaam, en hebben belangstelling voor mij) bleek hiertegen een beschermende factor te zijn; het deed de intentie om de opleiding te verlaten afnemen.  Uit deze studie blijkt dat het verbeteren van de psychosociale werkomgeving van stages de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde verbetert en de intentie om de verpleegkunde-opleiding te verlaten vermindert. Mogelijk kan daarmee ook de daadwerkelijke late uitval uit de opleiding worden voorkomen.

DEEL II Interventies ter verbetering van de mentale gezondheid om uitval te voorkomen

Onderzoeksvraag 3 Welke bestaande preventieve interventies zijn er voor het verbeteren van de mentale gezondheid van studenten of beginnende verpleegkundigen om uitval te voorkomen?

De 21 studies die zijn opgenomen in het systematische literatuuronderzoek (hoofdstuk 5 van de dissertatie)  beschreven interventies op drie gebieden: (i) omgaan met stress of factoren die stress veroorzaken (N = 4 studies); (ii) faciliteren van de overgang van opleiding naar de verpleegkundige praktijk  (N = 14); en (iii) een gecombineerde aanpak (N = 3). De meeste studies gericht op studenten verpleegkunde beschreven interventies voor het omgaan met stress, waaronder cognitieve gedragstherapie, ontspannings-, en vaardigheidstraining in zelfzorg en positieve coping. De conclusie was dat er een breed scala aan interventies beschikbaar is, dat er aanwijzingen zijn dat die interventies belangrijk zijn om te voorkomen dat studenten of beginnende gediplomeerde verpleegkundigen uitvallen, maar dat het bewijs voor de effectiviteit ervan nog beperkt is. Er is behoefte aan studies van hoge kwaliteit op dit onderwerp.

Onderzoeksvraag 4. Hoe haalbaar is een training gebaseerd op verbindend communiceren voor implementatie binnen een curriculum van een bacheloropleiding verpleegkunde vanuit het perspectief van studenten verpleegkunde?

Tijdens praktijkstages zijn studenten verpleegkunde een potentieel kwetsbare groep voor ongewenst gedrag van en communicatieproblemen met patiënten, familieleden van patiënten en collega’s. Hun beperkte werkervaring, frequente contacten met patiënten en wisselingen van stageplek, het steeds moeten opbouwen van nieuwe werkrelaties in nieuwe werkomgevingen met hoge werkdruk en sterke hiërarchische verhoudingen dragen hiertoe bij. De verwachting was dat een training in geweldloze communicatie oftewel ‘verbindend communiceren’, ervaringsleren en reflectieve vaardigheden de communicatievaardigheden van verpleegkundestudenten zou versterken, conflictsituaties zou verminderen en relaties met patiënten, collega’s en docenten zou verbeteren. De training werd aangeboden aan en geëvalueerd in twee klassen derdejaars verpleegkundestudenten binnen de bacheloropleiding verpleegkunde van Hogeschool Rotterdam.

Uit dit evaluatieonderzoek bleek dat studenten de training verbindend communiceren ter voorkoming en hantering van conflictsituaties haalbaar vonden om te implementeren en te integreren in het curriculum van de opleiding verpleegkunde. Bij voorkeur vindt de training voorafgaand aan de praktijkstages plaats. De resultaten van de voor- en nameting lieten een statistisch significante verbetering van zelfcompassie zien, die samenhing met een afname van zelfkritiek, een van de subschalen in de zelfcompassievragenlijst. Zelfcompassie omschrijf ik in het Nederlands als vriendelijk en niet-veroordelend naar jezelf kijken, juist op momenten dat je het moeilijk hebt of blundert. Door de training in verbindend communiceren bleken studenten beter in staat conflictsituaties te begrijpen, zonder de schuld op zich te nemen.

Sinds 2016 verslechtert de mentale gezondheid van studenten  verpleegkunde

Een belangrijke conclusie van dit proefschrift is dat mentale gezondheidsklachten veel voorkomen bij verpleegkundestudenten en dat deze klachten toenamen tussen 2016 en 2019 (Figuur 1), en naar verwachting verder zullen toenemen vanwege belangrijke recente ontwikkelingen in de gezondheidszorg.

Voorbeelden hiervan zijn het wegwerken van de wachtlijsten voor uitgestelde zorg, de dreiging van opvlammingen van COVID-19 infecties, de nieuwe varianten van deze infecties en de mogelijk blijvende noodzaak om te switchen van klassikaal naar online onderwijs. Deze ontwikkelingen beïnvloeden de leeromgeving van deze studenten momenteel negatief en daarmee hun mentale gezondheid. Aandacht voor psychosociaal gezonde en veilige leer- en werkomgevingen voor studenten verpleegkunde en hun begeleiders is meer dan ooit nodig.

Aanbevelingen aan opleiders van studenten verpleegkunde

Het is dan ook noodzakelijk dat verpleegkunde-opleidingen en zorgorganisaties de factoren die een rol spelen bij de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde en late uitval begrijpen, erkennen en er actie op ondernemen. Werken aan behoud van verpleegkundigen moet beginnen tijdens de opleiding. Drie belangrijke aanbevelingen daarbij zijn: i) investeer in een psychosociaal gezond en veilig leer- en werkklimaat voor studenten verpleegkunde en hun begeleiders, ii) bescherm en verbeter de mentale gezondheid en studie- en stage/werkbevlogenheid van studenten verpleegkunde tijdens de opleiding en iii) actualiseer het huidige curriculum van de bacheloropleiding verpleegkunde in Nederland met thema’s over gezondheid op stage/werk. Een gezondheidssurveillancesysteem met feedback en ondersteuning op maat, geïmplementeerd in het verpleegkundeonderwijs bij voorkeur voor de start van de eerste praktijkstage, is een veelbelovende interventie.

Door Birgit Damoiseaux-Volman, postdoc Amsterdam UMC.

Op 6 april 2022 verdedigde Birgit Damoiseaux haar proefschrift aan de Universiteit van Amsterdam. De titel van het proefschrift is Decision Support in hospital care for older patients, medication, falls and delirium. Het beschrijft wetenschappelijke resultaten die bijdragen aan de ontwikkeling van effectieve beslissingsondersteuning in de zorg voor oudere opgenomen patiënten. De redactie heeft de hieronder besproken hoofdstukken geselecteerd. Zij heeft de voortreffelijke studies gericht op het ontwikkelen van onderzoeksmethoden buiten de samenvatting gelaten. Hieronder volgen studies die aanleiding geven tot zorgvernieuwing of deze beschrijven. Dit artikel bevat delen uit de samenvatting van het proefschrift. Na haar studie farmacie en het promotie-traject zet Damoiseaux thans haar werk voort als postdoc.

In dit proefschrift gaat om het verspreiden en toepassen van geriatrische kennis onder alle professionals
De Nederlandse ziekenhuispopulatie vergrijst. Problemen bij oudere patiënten zijn vaak complex vanwege multimorbiditeit, kwetsbaarheid, communicatieproblemen en polyfarmacie. Ziekenhuismedewerkers zouden meer geriatrische kennis moeten opdoen voor de zorg voor oudere patiënten. Klinische beslissingsondersteuning kan de implementatie en verspreiding van geriatrische kennis onder alle zorgprofessionals ondersteunen.

Zes gebieden die om verbetering vragen
Twaalf experts van zes Nederlandse ziekenhuizen namen deel aan een Delphi-onderzoek met drie rondes. Drieënzeventig zorgprofessionals deden mee aan een landelijke vervolgvragenlijst. Er werden zes gebieden geïdentificeerd met mogelijkheden om de zorg met beslissingsondersteuning te verbeteren (zie ook de afbeelding): “ontslag en nazorg”, “medicatiebeoordeling”, “valpreventie”, “delier”, “planning” en “communicatie met patiënten bij ontslag”. Deze studie is gepubliceerd in JAMDA.

Potentiële onjuiste medicatievoorschriften
Hoofdstuk 4 beschrijft de prevalentie, onafhankelijke associaties en variatie in de tijd van potentieel onjuist medicatiegebruik. Dit is onderzocht met behulp van een grote database uit het elektronisch patiëntendossier. De database bevatte opnames van oudere patiënten. Van de 16687 opnames had 56% ≥1 potentieel onjuist voorschrift (PIM, Potential Inappropriate Medication) en had 58% ≥1 potentiële voorschrijfomissie (PPO Potential Prescribing Omissions). Een voorbeeld van een PIM (potentieel stoppen van medicatie) is het gebruik van een benzodiazepine bij een verhoogd risico op vallen. Een voorbeeld van een PPO (potentieel starten van medicatie) is het starten van een maagbeschermer bij bepaalde geneesmiddelen.
Zes variabelen waren onafhankelijk geassocieerd met zowel PIM’s als PPO’s. In de loop der jaren veranderde de PIM-prevalentie niet en nam de PPO-prevalentie toe. Gecorrigeerd voor veranderingen in patiëntkenmerken zoals het aantal diagnoses, daalde de PIM- en PPO-prevalentie echter over de tijd. Deze studie is gepubliceerd in European Journal of Clinical Pharmacology.

PIMs en vallen
Hoofdstuk 5 beschrijft het effect van PIM’s op valincidenten. Tijdens 446 (2,7%) van de 16678 opnames kwamen valincidenten voor. De resultaten laten een onafhankelijke associatie zien van PIM’s op valincidenten. Het sterkste effect is gevonden voor PIM’s bij medicatie met een hoog risico op vallen. Deze resultaten suggereren dat een afname van het aantal PIMs tijdens ziekenhuisopname een positief effect kan hebben op valpreventie. Om dit aan te tonen, zijn interventie studies nodig. Deze studie is gepubliceerd in Age & Ageing.

Effect van beslissingsondersteuning
Hoofdstuk 8 geeft een systematisch overzicht van de effecten van interventies met een beslissingsondersteuning bij oudere opgenomen patiënten. De systematische review omvat achttien interventies. Hiervan waren dertien (72%) effectief in het verbeteren van de zorg, meestal op procesgerelateerde uitkomsten. Van de achttien interventies waren er acht (6 effectief) gericht op medicatiebeoordeling, acht (6 effectief) op delier, zeven (4 effectief) op vallen, vijf (4 effectief) op functionele achteruitgang, vier (3 effectief) op ontslag of nazorg, en twee (0 effectief) op decubitus. De volgende implementatie- en ontwerpfactoren waren mogelijk geassocieerd met effectiviteit: a priori probleemanalyse, interventies met meerdere implementatie strategieën (niet alleen beslissingsondersteuning) en (her)overwegen van de werkprocessen. Deze studie is gepubliceerd in JMIR Medical Informatics.

Kortom
Dit proefschrift toonde aan dat de ziekenhuiszorg voor oudere patiënten verbeterd kan worden met klinische beslissingsondersteuning, met name wat betreft procesgerelateerde uitkomsten. Gebruikers en experts gaven de voorkeur aan beslissingsondersteuning voor ontslag/nazorg, medicatiebeoordeling, valpreventie en delier.

Door Anshu Ankolekar, onderzoeker (Universiteit Maastricht).

Bij veel soorten kanker zijn er meerdere behandelingsmogelijkheden zonder dat er één klinisch superieure behandeling is. Dit worden “voorkeursgevoelige” aandoeningen genoemd omdat de ideale behandeling dan afhangt van de voorkeuren van de patiënt. Samen beslissen is het proces van samenwerking tussen patiënten en clinici om een behandeling te kiezen die rekening houdt met zowel het beste beschikbare klinische bewijs als de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt.

Samen beslissen wordt vaak ondersteund door keuzehulpen voor patiënten. Dit zijn hulpmiddelen die complexe klinische informatie samenvatten en behandelingsopties presenteren in een systematisch en gebruikersvriendelijk formaat. Uit gerandomiseerde gecontroleerde studies blijkt dat patiënten die keuzehulpen gebruiken beter geinformeerd zijn over hun ziekte, beter in staat zijn de risico’s van hun behandelingsopties te interpreteren en een actievere rol spelen bij behandelbesluiten.

Maar het implementeren van deze hulpmiddelen is lastig en zowel artsen als patienten moeten nieuwe vaardigheden leren om samen te kunnen werken. Onbekendheid, de hoge werkdruk en de neiging om terug te vallen op traditionele manieren van consultatie zijn grote barrières. In mijn proefschrift ‘Shared Decision-making in Oncology: Challenges and Opportunities’ heb ik de volgende vragen onderzocht:

1. Hoe kan een keuzehulp ontwikkeld worden die voldoet aan gebruikerseisen en klinische standaarden?

2. Wat zien artsen als barrières en facilitators voor de implementatie van samen beslissen?

3. Hoe kunnen keuzehulpen en het samen beslissen proces geoptimaliseerd worden om rekening te houden met de barrières en facilitatoren?

Ontwikkelen van een keuzehulp (onderzoeksvraag 1)

Keuzehulpen zijn er in verschillende formaten (websites, papier, informatieboekjes), maar over het algemeen zijn de meest voorkomende digitaal. Deze zijn gemakkelijker bij te werken en bieden het voordeel van multimedia-inhoud. Digitale keuzehulpen bieden een veelvoud aan mogelijkheden om patiënten te helpen hun ziekte en behandelingsopties te begrijpen, hun waarden te verduidelijken en hun kennis te testen. Patiënten kunnen een digitale keuzehulp rustig thuis doorlopen en in de eigen tijd een besluit maken.

In dit proefschrift hebben we een digitale keuzehulp voor prostaatkankerpatiënten ontwikkeld door middel van een user-centered design proces. Voormalige prostaatkankerpatiënten, artsen, usability experts en vrijwilligers gaven hun input en feedback op prototypes van de keuzehulp totdat consensus was bereikt. Een van de conclusies uit ons onderzoek was dat patiënten en artsen behandelingsopties verschillend evalueren, zij het met enige overlap. Artsen hebben de neiging zich te concentreren op het verstrekken van voldoende klinische informatie aan patiënten, zodat zij beslissingen kunnen nemen op basis van volledige informatie. Hoewel patiënten deze klinische details belangrijk vonden, richtten velen zich ook op andere aspecten van het behandeltraject, zoals het aantal vereiste ziekenhuisbezoeken, de chirurgische ingreep en de gevolgen op langere termijn van verschillende behandelingen voor de levenskwaliteit. Dit zijn overwegingen die kunnen worden toegevoegd aan een keuzehulp zodat patiënten kunnen nadenken over wat voor hen belangrijk is.

Alleen informeren is niet genoeg (onderzoeksvraag 2)

Het verstrekken van nauwkeurige en gemakkelijk te begrijpen klinische informatie aan de patiënt is slechts één aspect van het proces. De andere factor is een vertrouwensvolle omgeving die patiënten voldoende tijd geeft om al hun opties te overwegen en perspectieven te delen met hun artsen, zowel specialisten als huisartsen. Dit was de conclusie van een studie naar de barrières en facilitatoren voor het implementeren van samen beslissen met de digitale prostaatkanker keuzehulp vanuit het perspectief van clinici (urologen, radiotherapeuten (RTO’s), oncologieverpleegkundigen, en huisartsen).

Bijgevolg vonden wij drie facilitatoren die de implementatie van samen beslissen kunnen ondersteunen: time-out consultaties met de huisarts na de diagnose, een multidisciplinair overleg waarbij de patiënt zijn opties zowel met urologen als RTO’s kan bespreken om een evenwichtig beeld te krijgen van alle opties en hun implicaties, en een keuzehulp die in het patiëntentraject wordt ingebed.

Een voorbeeld van succesvolle implementatie van samen beslissen is het Vejle Ziekenhuis in Denemarken. We onderzochten de perspectieven van clinici op barrières en facilitators voor de implementatie van samen beslissen en keuzehulpen door middel van kwalitatieve semi-gestructureerde interviews. De belangrijkste conclusie was dat implementatie van de keuzehulpen een continu proces met meerdere fasen vergt. Ook is het belangrijk om mogelijke facilitators op elkaar af te stemmen als onderdeel van een coherente strategie. Er is een natuurlijke weerstand tegen het implementeren van nieuwe innovaties die een verandering in gedrag en dagelijkse routines met zich meebrengen. Daarom was het belangrijk om de weg vrij te maken voor samen beslissen door artsen te betrekken. Het bleek bijvoorbeeld dat het betrekken van de artsen in het ontwikkelproces van de keuzehulp er toe leidde dat zij en collega’s het gebruik eerder accepteerden.

Zorgpad optimaliseren (onderzoeksvraag 3)

Ons onderzoek toonde ook aan dat het formaat van de keuzehulp een belangrijke factor was bij de implementatie; in tegenstelling tot digitale keuzehulpen die patiënten thuis kunnen gebruiken werden in het Deense ziekenhuis papieren keuzehulpen in de vorm van beslissingskaarten gebruikt in het consult. Deze keuzehulpen bestonden uit een reeks kaarten die overeenkwamen met de vijf belangrijkste stappen van samen beslissen (de patiënt uitnodigen deel te nemen, de beslissing verduidelijken, vaststellen wat belangrijk is voor de patiënt, de voor- en nadelen van elke behandelingsoptie afwegen, en een beslissing nemen als de patiënt er klaar voor is). De Deense artsen vonden dat het voortdurend gebruik van deze keuzehulpen in de raadplegingen hielp om het overleg te structureren en de principes van hun training te consolideren. Uit evaluaties van het ziekenhuis bleek ook dat de duur van de consulten niet significant toenam en dat de variabiliteit in de duur van de consulten afnam, wat suggereert dat dit gestructureerde keuzehulp-formaat helpt om het samen beslissen gesprek te standaardiseren.

Op basis van die bevindingen kunnen digitale en papieren keuzehulpen worden geintegreerd in een hybride keuzehulp die zowel geschikt is voor de spreekkamer als voor thuisgebruik door patiënten. Zo’n hybride keuzehulp zou kunnen bestaan uit een interactieve digitale versie met multimedia-inhoud voor thuisgebruik door de patiënt en een bijbehorende gedrukte versie in de vorm van beslissingskaarten, gestructureerd volgens de stappen van samen beslissen, die de patiënt en de arts kunnen gebruiken in de spreekkamer.

Beschouwing: herziening besluitvormingsproces en sterk leiderschap noodzakelijk

Uit het voorgaande blijkt duidelijk dat het gebruik van keuzehulpen bij kan dragen aan het besluitvormingsproces in de spreekkamer en waarin de patiënt volwaardig deelneemt. Samen beslissen is in juridische zin ingebed (WGBO 2020), maar in de praktijk gaat samen beslissen natuurlijk verder dan het gesprek tussen arts en patiënt. Organisatorische factoren zoals cultuur, beschikbare middelen en klinische workflows hebben ook een grote invloed op implementatie succes. In hoofdstuk 4 is duidelijk gemaakt dat het aanpassen van het prostaatkankerbehandeltraject betere kansen voor samen beslissen kan bieden en het ook makkelijker kan maken om keuzehulpen op het juiste moment in te voeren. De door onze deelnemers voorgestelde wijzigingen (multidisciplinaire klinieken en expliciet gedefinieerde rollen voor huisartsen en verpleegkundigen) vereisen een uitgebreide herziening van het huidige traject, uitgevoerd door ziekenhuisbestuurders en -leiders. Samen beslissen moet daarom een organisatorische prioriteit zijn, en sterk leiderschap speelt een sleutelrol in het coördineren van de implementatie in de hele organisatie.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Thomas Timmers.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie vat Thomas Timmers zijn proefschrift met dezelfde titel als hierboven vermeld samen en geeft een conclusie en enkele aanbevelingen.

Dagelijks ontvangen miljoenen patiënten ter wereld informatie van hun zorgverlener. Deze informatie is afhankelijk van de behandeling én de fase van de behandeling. Zo kan aan het begin van de patient journey de informatie betrekking hebben op de herkomst van de klachten, mogelijke behandelopties en de voor- en nadelen hiervan. In deze fase ligt de nadruk dus op het samen beslissen voor de juiste behandeling. Naarmate het zorgpad vordert, verandert de informatie: voorbereiding op een behandeling, herstel na een operatie, hoe te handelen bij een opleving van chronische klachten, etc.

Patient Empowerment & Timely Information

Het aanbieden van deze informatie heeft als doel om de patiënt een actieve rol te kunnen laten vervullen bij het maken van keuzes en uitvoeren van acties tijdens zijn of haar behandeling. Dit wordt ook wel patient empowerment genoemd. Helaas heeft eerder onderzoek aangetoond dat het voor patiënten erg lastig is om al deze informatie op een juiste manier te verwerken en (correct) te onthouden. Hierbij spelen diverse factoren een rol, zowel aan de kant van de zorgverlener (beperkte tijd, gebruik van moeilijke woorden, complex samengestelde informatie, vooral zenden van informatie), als aan de kant van de patiënt (leeftijd, opleiding, persoonlijke voorkeuren en spanning) (afbeelding 1).

Afbeelding 1: factoren die een rol spelen bij het overbrengen (zorgverlener) en kunnen onthouden (patiënt) van informatie.

Een ander belangrijk kenmerk van gesprekken met zorgverleners, is dat alle informatie in één keer wordt aangeboden. Dit maakt het alleen maar moelijker om het allemaal te verwerken en ernaar te handelen – zeker wanneer veel van de informatie op korte termijn helemaal niet relevant is.

Juist om te voorkomen dat patiënten alle informatie in 1 keer ontvangen, introduceer ik in mijn proefschrift de term timely information: Kleine beetjes informatie op het moment dat deze relevant zijn. In mijn onderzoeken heb ik hierbij gebruik gemaakt van een app, waardoor patiënten een bericht ontvingen op het moment dat er nieuwe informatie was. Bij het samenstellen van de informatie hebben we ook rekening gehouden met taalgebruik, de inzet van video, en quiz-achtige vragen om te controleren of de patiënt de informatie begrepen heeft (afbeelding 2).

Afbeelding 2: Gedoseerde informatievoorziening via de app, van links naar rechts: informatie over medicijngebruik, video en instructies voor het uitvoeren van oefeningen, praktische informatie, verloop van pijnscores.

Onderzoeksvraag

Het doel van dit proefschrift was om te onderzoeken wat het effect is van het aanbieden van gedoseerde informatie (timely information) via een app op de mate waarin een patiënt zelf betrokken is bij de keuzes en acties tijdens zijn of haar behandeling (patient empowerment).

Resultaten

Allereerst is gekeken naar wat er al bekend was over het op deze manier begeleiden van patiënten via een app. Uit de systematische review (21 RCTs, 4107 patiënten) kwam naar voren dat deze manier van voorlichten positieve effecten heeft op tal van uitkomsten: tevredenheid, niveau van kennis, therapietrouw en klinische uitkomsten. Ook was er in veel gevallen een positief effect op zorgkosten. Hierbij moet vooral gedacht worden aan het besparen van tijd qua onnodige uitleg, belletjes of afspraken. De effecten waren het meest positief wanneer de app relatief kort werd ingezet (minder dan één maand), en dit gecombineerd werd met één of meerdere pushberichten per week.

Om te onderzoeken of het aanbieden van gedoseerde informatie een positief effect heeft op het kennisniveau van patiënten, hebben we een studie uitgevoerd bij zes ziekenhuizen. In totaal hebben 213 patiënten deelgenomen aan deze gerandomiseerde studie welke aantoont dat het aanbieden van gedoseerde informatie in de voorbereiding op een afspraak bij de orthopedisch chirurg een positief effect heeft op het kennisniveau van patiënten. De patiënten in de app-groep ontvingen in de week voorafgaand aan hun afspraak in het ziekenhuis iedere dag een bericht in de app. Het bericht bevatte iedere dag informatie over een nieuw onderwerp. Zo ging het de ene dag over de herkomst van knieklachten en de andere over de opties om deze te behandelen. Iedere dag toonde de app een video waarin een orthopedisch chirurg of gespecialiseerd verpleegkundige uitleg over dat onderwerp gaf. Ook werden dagelijks vragen in de app gesteld om het kennisniveau van patiënten te testen. Patiënten die de app gebruikten hadden niet alleen een hoger kennisniveau, zij waren ook meer tevreden en hadden meer vertrouwen in de behandeling die zij gekozen hadden.

Een tweede gerandomiseerde studie werd uitgevoerd in vijf verschillende ziekenhuizen. Aan deze studie namen in totaal 212 patiënten deel. In dit onderzoek werd de app ingezet om patiënten te begeleiden in de vier weken na hun knieprothese-operatie. Uit het onderzoek blijkt dat patiënten die de app konden gebruiken, beter in staat zijn om hun pijn te managen en hun dagelijkse activiteiten uit te voeren. Daarnaast gaven zij aan meer tevreden te zijn, meer betrokkenheid vanuit het ziekenhuis te ervaren én minder vaak contact op te nemen met het ziekenhuis, de huisarts of de thuiszorg. In de 28 dagen na de operatie ontvingen patiënten in totaal 32 pushberichten met daaraan gekoppelde informatie over verschillende onderwerpen. Bijna alle informatie in de app werd ook aangeboden middels korte video’s.

Tot slot beschrijven we de resultaten van een studie waarbij we 11 patiënten geïnterviewd hebben over hun ervaringen in de eerste maanden na de knieprothese operatie. De centrale vraag was: Aan welke informatie had u behoefte in deze periode? Uit de interviews kwam duidelijk naar voren dat er een groot verschil is tussen de klinische informatie die een zorgverlener wil aanbieden en de praktische informatie die een patiënt wil ontvangen.

Conclusie

Het proefschrift heeft aangetoond dat het gedoseerd aanbieden van informatie via een app werkt. Het stelt patiënten in staat om actief betrokken te zijn bij hun eigen behandeling. Dat wil niet zeggen dat reguliere afspraken of voorlichting nu opeens niet meer mogelijk moeten zijn – het biedt alleen wel mogelijkheden om de zorg digitaal te transformeren binnen de grote groep patiënten die hier wel voor openstaat.

Hoe implementeren we dit nu op brede schaal

De app die gebruikt is in deze studies is de Patient Journey App (www.patientjourneyapp.nl). Ondanks het feit dat deze app reeds bij meer dan 50 zorginstellingen in Nederland in gebruik is én het effect ervan door steeds meer wetenschappelijke publicaties wordt onderschreven, is opschaling geen vanzelfsprekendheid. Er zijn andere apps op de markt, ziekenhuizen of zorgverleners zijn zelf uit enthousiasme vaak betrokken bij de ontwikkeling van nieuwe apps, of het ziekenhuis heeft een EPD-first policy. Inmiddels is in de afgelopen 2 jaren gelukkig wel in rap tempo afscheid genomen van de “onze patiënten kunnen of willen dit niet” uitspraken.

Onbekend maakt daarnaast misschien ook wel onbemind. Er lijkt een soort charmeoffensief nodig te zijn. Laten we beginnen bij het onderwijs waar, naar ik verneem van studenten, geen (structurele) plek is voor dit soort innovaties. Mijn advies zou zijn om onderzoekende ondernemers (zoals ik mijzelf graag zie) of ondernemende onderzoekers uit te nodigen om hun verhalen te komen delen. Ik zou dat met bijzonder veel plezier doen – en uiteraard ook van hen vernemen hoe zij toekomstige versies verder zouden willen vormgeven.

Een ander interessant onderwerp is het beleid rondom de vergoedingen. Net zoals bij veel innovaties, gaan ook hier de kosten voor de baten. Het is hierbij denk ik fair om te stellen dat de kosten van ehealth implementatie relatief laag zijn en de risico’s beperkt, zeker wanneer gebruikt wordt gemaakt van bestaande, bewezen oplossingen. De vraag is, wie gaat deze kosten dragen? Moeten ziekenhuizen zelf investeren in innovaties? En als deze dan rendement sorteren, is de beloning dan dat de investering terugkomt doordat de vergoeding voor de geleverde zorg omhooggaat?

Gaan we op die manier langzaam maar zeker toe naar waardegedreven bekostiging van zorg? Dat de vergoeding samenhangt van de uitkomsten van de geleverde zorg. Welke investeringen je als ziekenhuis doet om die uitkomst te bereiken, mag je zelf weten: schaf een app aan, neem meer personeel aan, etc. Net zoals met iedere PROMS of PREMS benchmark hoor ik de discussie in de verte al aankomen: de casemix correctie, want de patiënten in centrum A zijn immers niet te vergelijken met de patiënten in centrum B. Misschien is het een optie om het dan per centrum te bekijken: wat zijn de baseline uitkomsten voor behandeling X, en hoe veranderen deze door de tijd binnen datzelfde centrum?

Aanbevelingen

Ik denk dat er mooie samenwerkingen mogelijk zijn tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars, subsidieverstrekkers en ondernemers. Mijn advies hierbij: vertrouw in elkaar en op een goed resultaat. Probeer niet alles van tevoren dicht te timmeren en vast te leggen. Dat is überhaupt een achterhaalde methode binnen software development en gezien de snelheid waarmee de technologie voortraast, een recipe for disaster, ook voor ontwikkelingen binnen de ehealth. Het biedt geen enkele ruimte om mee te buigen met de realiteit – waardoor je achterblijft met een interventie die precies is geworden zoals beschreven maar door niemand wordt gebruikt. Hetzelfde geldt voor het onderzoeksdesign van de RCT: dat is te star. Je kunt aan een ontwikkelaar van software niet vragen zijn interventie een jaar lang niet aan te passen omdat het zo niet in het protocol staat – terwijl uit de data uit de echte wereld wel blijkt dat het de app zou verbeteren. Als de wereld sneller gaat dan wat het protocol toestaat, moet het protocol worden aangepast, niet de wereld.

Dat is overigens een reden te meer om het gebruik van bestaande technologie veel meer toe te staan in aanvragen. Waarom lees ik nog zo vaak dat je iets zou moeten maken? Waarom mag je wel uren declareren maar niet een licentie? Zodat je achter kunt blijven met een IP, een eigendomsrecht? Ik denk dat we kunnen stellen dat voor de meeste interventies geldt, dat zij met het afsluiten van een studie of project zelf ook afgesloten worden, simpelweg omdat het beschikbare budget op is gegaan aan de initiële ontwikkelkosten. Dat Apple en Android hun besturingssysteem zouden veranderen, dat de MDD de MDR zou worden, dat de WBP de AVG zou worden, of dat we van traditionele PROMS naar CAT/PROMISE zouden gaan was toen alleen niet voorzien – maar voor dit soort aanpassingen is dan geen budget meer beschikbaar…

Ik zou tot slot het bij de afronding van het gemiddelde aanvraagformulier voor innovatiebudget aardig vinden om ná het beantwoorden van de vragen over de kritische succesfactoren, de volgende vraag te stellen: en als we die halen, op welke manier krijgen we dan ondersteuning om dit concept breder uit te rollen binnen de vakgroep, het ziekenhuis of de regio? Dat lijkt mij dé manier om een keer uit de pilot sfeer te komen en succesvolle projecten en onderzoeksresultaten op te gaan schalen.

Door Carola Groenen.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie schreef Carola Groenen deze samenvatting van het proefschrift ‘Maternity networks and personal health records’

Zij is gepromoveerd op 10 december 2021 aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Persoonsgerichte geboortezorg, in een netwerk met professionals en de mogelijke bijdrage van een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving is het thema in dit proefschrift. In de Nederlandse geboortezorg zijn meerdere professionals betrokken bij een zwangere vrouw en haar kind.

De essentie van persoonsgerichte netwerkzorg is dat de betrokken professionals samenwerken met de vrouw als een teamlid.

Dit vraagt om goede communicatie en informatie delen met de vrouw en met de betrokken professionals. Een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) is een online omgeving waarin individuen hun gezondheidsinformatie kunnen managen en dit kunnen delen in een persoonlijke, beveiligde privé omgeving. Dit heeft als doel de persoonlijke zorg te bevorderen. Hierbij faciliteert een PGO de communicatie met en tussen de professionals in het netwerk van de vrouw. Deze voordelen zijn van toegevoegde waarde in iedere gezondheidszorgsetting, maar zeker ook in de geboortezorg.

Verloskundigen zijn essentieel in het verbinden van de professionals in een geboortezorg netwerk.

We onderzochten hoe Nederlandse geboortezorg netwerken zijn georganiseerd zijn en welke professional het meest geschikt is om hierin de rol van casemanager te vervullen op basis van positie, bereik en connecties in het netwerk. Voor dit onderzoek gebruikten we een Sociaal Netwerk Analyse; een kwantitatieve methode die connecties tussen personen meet en analyseert. In ons onderzoek betrof dit de geboortezorg professionals in de regio Nijmegen. We analyseerden 214 in het netwerk verbonden professionals (95%) en onderzochten centrale posities die belangrijk zijn voor een goed functioneert netwerk. De verschillende uitkomstmaten lieten zien dat de eerstelijns verloskundigen hoog scoorden. Dit tezamen met hun skills en laagdrempelige positie naar zwangeren geeft ons een aannemelijke reden dat de eerstelijns verloskundigen het meeste geschikt zijn om de rol van casemanager (coördinerend verloskundig zorgverlener) in het Nederlandse geboortezorg netwerk te vervullen.

Zonder de bijdrage van ook vrouwen zouden de verbeteringen voor regionaal geboortezorg beleid anders zijn geweest.

Vervolgens onderzochten we hoe we de betrokkenheid van zwangeren bij verbeteringen voor het beleid in het geboortezorgnetwerk konden verhogen. We voerden een Delphi onderzoek uit waarin we verbeteringen, bij zowel vrouwen als professionals, inventariseerden en prioriteerden voor het regionale geboortezorgnetwerk. Aan dit onderzoek leverden 449 vrouwen en 47 professionals hun bijdrage. Vrouwen en professionals hadden 11 overeenkomstige aanbevelingen voor het beleid. Echter, bij prioritering van deze aanbevelingen verschilden de vrouwen en professionals duidelijk bij 7 aanbevelingen voor kwaliteitsverbetering. Vrouwen vonden een eenpersoonskamer in het ziekenhuis, de aanwezigheid van de verloskundige bij overdracht en een casemanager het belangrijkst. Professionals vonden het belangrijkst, een online inzage in patiëntendossiers van andere organisaties, eenduidige informatiefolders in het netwerk en multidisciplinaire trainingen.

Bij de implementatie blijkt het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen.

Bij het onderzoek MijnZw@ngerschap, een introductie van een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) in de reguliere geboortezorg in de regio Nijmegen waren alle professionals in 11 verloskundigenpraktijken en 2 ziekenhuizen betrokken. Bij de start van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de controlegroep, aan het eind van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de interventiegroep.

De procesevaluatie liep naast het effectonderzoek gedurende de gehele onderzoeksperiode. Hiervoor zijn kwantitatieve en kwalitatieve data gebruikt. 88% van alle zwangeren was geïnformeerd over MijnZw@ngerschap waarvan 4% MijnZw@ngerschap startte. Van hen gebruikte 83% MijnZw@ngerschap zoals bedoeld. De professionals hadden meer tijd nodig dan vooraf verwacht om deze interventie onderdeel te maken van de reguliere zorg. Zwangere vrouwen startte niet met MijnZw@ngerschap wanneer ze een andere goede manier hadden om te communiceren met de professionals of wanneer ze dachten dat MijnZw@ngerschap onvoldoende toegevoegde waarde zou hebben. Zwangeren noemden expliciet dat zij actieve betrokkenheid van de professionals in MijnZw@ngerschap wensten.

We concludeerden dat bij verbeteringen in de implementatie het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen. Daarbij dat er voldoende tijd voor implementatie moet zijn en dat ‘early adopters’ een belangrijke rol in de implementatie en integratie van een persoonlijke gezondheidsomgeving kunnen hebben.

Persoonsgerichte samenwerking loont, los van de interventie zelf.

Gedurende het onderzoek Mijn Zw@ngerschap includeerden we 2890 vrouwen in de controlegroep en 4460 vrouwen in de interventiegroep. Onze primaire uitkomstmaat was het percentage ongecompliceerde bevallingen. Geboortes die aan de volgende 6 condities voldeden; een bevalling tussen de 37 en 42 weken zwangerschap, een spontane start van de bevalling, een vaginale bevalling zonder instrumentale hulpmiddelen, bloedverlies post partum van minder dan 1000 ml, een geboortegewicht van de pasgeborene tussen 5-95% en een apgarscore 5 minuten postpartum hoger dan 7. We haalden de geboortegegevens uit de Perined database.

Het percentage ongecompliceerde bevallingen was 51.8% (95% CI 50.1-53.9) in de controlegroep en 55.0% (95% CI 53.5-56.5) in de interventiegroep. Analyses lieten zien dat het verschil in ongecompliceerde bevallingen te verklaren was door tijd en niet door de interventie. De gemiddelde scores van de vrouwen op de ervaren kwaliteit van zorg met de ReproQ, een 8-domeinen WHO -model vragenlijst, lagen allemaal tussen de 3.60 en 3.90 op een schaal van 0.00 tot 4.00. De resultaten lieten geen verschil zien tussen de controle- en interventiegroep. De scores van de professionals over de kwaliteit van de samenwerking liet vergelijkbare resultaten zien bij de start en aan het eind van het onderzoek. De innovatieve interventie MijnZw@ngerschap had geen significant effect op het percentage ongecompliceerde bevallingen, de primaire uitkomstmaat van het onderzoek. De ruwe data suggereerden wel een positief effect maar dit was niet significant na correctie op tijd. Het positieve patroon van ongecompliceerde bevallingen werd veroorzaakt door de stijgende trend van ongecompliceerde bevallingen bij alle zwangeren in de onderzoeksperiode.

Dit lokale effect was minder zichtbaar in de landelijke geboortezorg cijfers. Het regionale effect kan gerelateerd zijn aan andere kleine veranderingen voor een betere samenwerkingscultuur waaraan de professionals deelnamen in dit onderzoek.

We geven de volgende aanbevelingen voor praktijk, beleid en toekomstig onderzoek.

• Actieve betrokkenheid van zwangere vrouwen in hun persoonlijke zorg is de kern. Niet alleen bij de zorg-contacten maar ook bij verbeteringen in de zorg en in het beleid.
• Persoonsgerichte zorg vraagt om een flexibel gebruik van richtlijnen.
• De implementatie van persoonsgerichte zorg en een persoonlijke gezondheidsomgeving vraagt om babysteps binnen een continue ontwikkeling en evaluatie.
• Voor onderzoek met betrekking tot netwerkzorg en persoonsgerichte zorg, kan action research voordelen bieden. Dit vanwege het iteratieve karakter van de noodzakelijke innovatieve stappen.

We concluderen dat persoonsgerichte geboortezorg om een netwerk benadering vraagt vanuit het perspectief van de zwangere met een centrale rol van de coördinerend verloskundige zorgverlener.

Nederlandse digitale persoonlijke gezondheidsomgevingen kunnen bijdragen aan de volgende stappen naar nog meer persoonsgerichte geboortezorg. Hierbij moeten we ons bewust zijn dat het gebruik van een persoonlijke gezondheidsomgeving om adequate communicatievaardigheden en attitudes vraagt zoals nieuwsgierigheid, bescheidenheid en samenwerkingsgerichtheid.

Door Esther van den Bogaart, PhD.

De regio Zuid-Limburg kent een lange traditie van samenwerking ter verbetering van de zorg. Sinds 2013 hebben verschillende samenwerkingsverbanden in deze regio het concept substitutie van zorg op eigen wijze in de praktijk gebracht in zogenaamde proeftuinen. Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik me gericht op twee van deze substitutie initiatieven in Zuid-Limburg. Afgelopen juni verdedigde ik mijn proefschrift getiteld “New Models of Care focusing on substitution of hospital care with primary care. Trend setting or trend breaking?” succesvol. Ondanks dat dit voor mij het einde was van het onderzoek naar de substitutie initiatieven in Zuid-Limburg is het onderwerp nog steeds actueel en volop in ontwikkeling. 

Voorkomen van onnodige doorverwijzingen

In het proefschrift staan twee substitutie initiatieven centraal. Allereerst de Stadspoli’s in de regio Maastricht-Heuvelland. Deze vorm van anderhalvelijnszorg is gericht op het voorkomen van onnodige verwijzingen vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn door de zorg samen slimmer te organiseren. Het tweede initiatief is het zorgpad artrose in de Westelijke Mijnstreek. Door middel van het zorgpad probeert men onnodige verwijzingen van patiënten met artrose naar de specialistische orthopedische zorg in de tweede lijn te voorkomen. Dit doet men door eerst de noodzakelijke zorg in de eerste lijn bij de huisarts en de fysiotherapeut aan te bieden. Ondanks de verschillende aanpak van deze twee substitutie-initiatieven in de twee regio’s, zijn ze beide gericht op het voorkomen en vermijden van onnodige zorg en onnodige doorverwijzing naar de tweede lijn.

Het onderzoek naar dermatologische (hoofdstuk 2) en orthopedische zorg (hoofdstuk 3) op de Stadspoli laat zien dat een groot deel van de patiënten terug wordt verwezen naar de huisarts. Door het focussen op laag- complexe zorg in de anderhalve lijn kunnen patiënten uit het ziekenhuis gehouden worden. Echter, een deel van de patiënten wordt na een consult in de anderhalve lijn toch nog doorverwezen naar de tweede lijn. Uit de resultaten blijkt dat het doorverwijspercentage naar de tweede lijn verschilt per specialisme. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de diagnostische- en behandelmogelijkheden in de anderhalve lijn. Zo laten de resultaten in hoofdstuk 3 zien dat de mogelijkheid om aanvullende diagnostiek aan te vragen voor orthopeden in de anderhalve lijn het aantal verwijzingen naar de tweede lijn aanzienlijk vermindert. De doorverwijspercentages verschillen ook binnen de specialismen. Naast de diagnose van de patiënt, heeft ook de behandelend specialist invloed op dit percentage. Deze resultaten benadrukken het belang van het ontwikkelen van zowel patiënt- als specialistprofielen voor anderhalvelijnszorg. 

Stepped care

In hoofdstuk 4 van het proefschrift staat het onderzoek naar het zorgpad artrose in de regio Mijnstreek centraal. In plaats van anderhalvelijnszorg richt deze regio zich op een ‘stepped-care’ aanpak voor artrose patiënten binnen de bestaande zorg. Het succes van dit zorgpad was ten tijde van de onderzoeksperiode beperkt. De resultaten laten zien dat de implementatie van het zorgpad heeft geleid tot een significante afname van beeldvormende -eerstelijnsdiagnostiek van de knie. Er werd echter geen significante afname gevonden van beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek van de heup en ook niet van het aantal initiële heup- en kniegerelateerde consulten bij een orthopeed en van kans op een gewrichtsvervangende operatie. Wel benadrukt dit onderzoek dat beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek niet altijd nodig is om (in dit geval) artrose te diagnosticeren. Dit staat lijnrecht op de resultaten van het onderzoek naar orthopedische zorg op de Stadspoli waarin medisch specialisten juist benadrukten dat de aanwezigheid van diagnostiek een vereiste is om patiënten goed te kunnen diagnosticeren. Echter, een kritische beoordeling van de benodigde diagnostiek in de anderhalve lijn is essentieel om te voorkomen dat er sprake is van verplaatste ziekenhuiszorg.  

Kwaliteit en kosten, substitutie en aanvulling

Verder komt in het proefschrift naar voren dat de gezondheid van patiënten en de kwaliteit van zorg worden gehandhaafd in anderhalve lijn (hoofdstuk 5). Ook een studie naar de kosten met een korte follow-up laat zien dat anderhalvelijnszorg een goedkoper alternatief kan zijn voor dure tweedelijnszorg (hoofdstuk 6).  Echter, het risico van substitutie initiatieven is dat ze een aanvulling zijn op de bestaande zorg. Het is daarom van belang om ook te kijken naar de totale zorgvolumes binnen een regio. In dit proefschrift is dit gedaan voor de regio Maastricht-Heuvelland in de periode 2015 tot en met 2018 (hoofdstuk 7). De resultaten tonen een toename van het totale volume laag-complexe medisch specialistische zorg in deze regio. Hieruit blijkt dat anderhalvelijnszorg er tijdens de studieperiode niet volledig in is geslaagd om substitutie van zorg te bereiken. Daarom is de conclusie dat naast het meten van de effecten van interventies op individueel patiëntniveau, ook de effecten op het totale zorggebruik op populatieniveau gemeten moeten worden. 

Tot slot

Een belangrijke conclusie is dat voor dit soort initiatieven lef en tijd nodig is. Lef om dit soort initiatieven te starten, maar zeker ook om de tijd te nemen om te blijven ontwikkelen. Daarnaast is tijd noodzakelijk om voldoende volume en effect te creëren en gedragsverandering van zowel zorgprofessionals als patiënten te realiseren. Te vaak en te vroeg wordt in de zorg de stekker uit dit soort initiatieven getrokken. Door de verscheidenheid aan substitutie initiatieven, die veelal op lokaal niveau worden ontwikkeld en geïmplementeerd, is het juist interessant om de effecten van deze initiatieven goed in beeld te hebben. En voor de bestaande initiatieven zijn deze inzichten een opstapje naar doorontwikkeling. Want experimenteren met substitutie in Zuid-Limburg smaakt naar meer!

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Wat betreft de praktische uitvoering van ACP vonden we dat ACP zou moeten bestaan uit een zorgvuldig geïnitieerd, open gesprek. Voorzichtig betekent bijvoorbeeld praten over ‘toekomstige zorg’ in plaats van vaak gebruikte termen als ‘praten over het levenseinde’. Het betekent ook praten over ‘zorg die je meer kan schaden dan goed voor je kan zijn’ in plaats van ‘zinloze zorg’

Bovenstaande is een citaat uit het proefschrift van J.J. Glaudemans (2021):

Future care. Advance care planning with older people and their families in general practice,

verdedigd op 1 oktober 2021 (medische faculteit AMC-UVA).

In de nieuwsbrief van de GSA van 6/2/2020 recenseerde ik eerder de uitkomst van een ZonMW-project onder de titel: Waarom Advance Care Planning er toe doet!  Het doel van de inventarisatie en mijn conclusie na het lezen ervan vindt u terug als eindnoot bij dit artikel.[i]

In deze bijdrage behandel ik het proefschrift van J.J. Glaudemans. Het proefschrift is gebaseerd op een groot aantal interviews en focusgroepen met zorgverleners, ouderen en naasten en andere betrokkenen bij het onderwerp. Het geeft een goed overzicht van de huidige stand van zaken. Wat mij bij blijft na het lezen van de samenvatting is dat er verbetering nodig is waar het de vorm en de inhoud van de gesprekken betreft. ACP mag niet beperkt worden tot het bespreken van euthanasie en reanimatie. Er moet ruimte zijn om in een open gesprek met patiënt en naaste de toekomstige problemen en zorg te bespreken. Dat duidelijk is wie de wil van de patiënt zal vertegenwoordigen als deze die zelf niet meer kan uiten is nu ook vaak onbesproken. Dat de uitkomst van het ACP-gesprek voor huidige en incidenteel betrokken zorgverleners vindbaar moet zijn blijft essentieel. Dat een ACP-gesprek herhaling behoeft als de omstandigheden veranderen moet ook steeds in het oog gehouden worden. De aanbevelingen in hoofdstuk 7 van het proefschrift kan ik dan ook onderschrijven. Er is al veel bereikt waar het de gesprekken over toekomstige zorg betreft, maar er valt ook nog genoeg te verbeteren.

Op basis van de samenvatting geef ik hier een overzicht van de inhoud van het proefschrift.

De volledige samenvatting van het proefschrift is ook hier te vinden.

In het eerste hoofdstuk komt in algemene zin aan de orde wat ACP inhoudt, het ontstaan van advance care planning (ACP) en de rol van huisartsenzorg in ACP met ouderen en naasten. ACP stelt mensen in staat om doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige  medische behandelingen en zorg, deze te bespreken met naasten en zorgverleners, en eventuele voorkeuren vast te leggen en indien nodig te herzien. Ondanks het belang van ACP voor ouderen en hun naasten en ondanks alle initiatieven en onderzoeken nemen de meeste ouderen geen deel aan ACP of vindt ACP pas laat in het ziektetraject plaats. Vaak wordt gedacht dat ACP eerder zou moeten plaatsvinden.

Het onderzoek van de promovenda had als doel kennis te vergaren over hoe ACP met  ouderen en naasten in de eerste lijn plaatsvindt, zodat we hieruit lering kunnen trekken en ACP kunnen verbeteren. De volgende vijf vragen waren een leidraad bij het onderzoek:

1. Op wat voor momenten vindt ACP met ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen plaats? Hoe ervaren huisartsen, ouderen en naasten dit?

2. Wat wordt er besproken tijdens ACP met ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen? Hoe ervaren huisartsen, ouderen en naasten dit?

3. Hoe slechten eerstelijns zorgverleners met veel ervaring met ACP barrières

ten aanzien van ACP met ouderen?

4. Ethische overwegingen: Is ACP een recht of een verplichting voor ouderen?

5. Wat voor ondersteuning hebben ouderen, naasten, huisartsen en

verpleegkundigen nodig om ACP beter te kunnen uitoefenen? Hoe kan deze

ondersteuning worden geïmplementeerd?

De vragen 1 en 2 worden in de hoofdstukken 2, 3 en 4 behandeld. Het proefschrift behandelt achtereenvolgens een gestructureerde review van de literatuur over ACP in de dagelijkse eerstelijns praktijk (H2),een beantwoording door huisartsen van de vragen d.m.v semigestructureerde interviews (H3) en een beantwoording door ouderen en naasten van vraag 1 en 2 (H4).

Uit de literatuur blijkt dat ACP in de eerstelijns praktijk niet structureel wordt aangeboden. Het meest frequent vindt een ACP-gesprek plaats met patiënten met de ziekte van Alzheimer: 81%. Bij terminaal zieken en ouderen is dit resp. 69 en 21 %. De inhoud van de gesprekken is sterk variabel in items en uitgebreidheid.

Uit de interviews met huisartsen blijkt dat sommige huisartsen ACP altijd ad-hoc benaderden, anderen combineerden een systematische benadering met ad-hoc ACP. Een systematische benadering betrof dan thuiswonende ouderen die kwetsbaar waren, cognitief beperkt of ouder dan 75 jaar, en ouderen die in een verzorgingshuis woonden. Voorkeuren ten aanzien van reanimatiebeleid en euthanasie kwamen dan altijd aan de orde. Huisartsen

initieerden ad-hoc ACP omdat ze twijfelden of ouderen bepaalde zorg nog wel wilden of omdat ze bepaalde zorg niet meer passend vonden. Ook initieerden ze ACP omdat ze zich qua organisatie van zorg wilden kunnen voorbereiden als ouderen achteruit gingen of naasten overbelast raakten. Onderwerpen die aan de orde konden komen waren voorkeuren ten aanzien van ziekenhuisopname, sondevoeding, plaats van overlijden, donatie en hoe ouderen in het leven staan. Het publieke debat over euthanasie, reanimatie en donatie was in de spreekkamer soms aanleiding tot een ACP-gesprek.

Voor ouderen was het niet altijd duidelijk waarom een ACP-gesprek gevoerd werd en wat het vervolg ervan was. Men was er over het algemeen tevreden mee,  maar sommige ouderen  gaven aan dat ze het prettig hadden gevonden wanneer het eerder was gebeurd, bijvoorbeeld toen ze tussen de 70 en 80 jaar oud waren. Naasten werden, ook wanneer een oudere deels wilsonbekwaam was, niet altijd betrokken bij ACP, en dit werd door naasten als zeer onprettig ervaren. Wat er besproken werd hing vaak sterk samen met degene die het gesprek initieerde. Onderwerpen die de ouderen relevant vonden bleven daardoor soms onbesproken. Wettelijke vertegenwoordiging kwam meestal niet expliciet aan de orde. Veel ouderen en naasten stonden in eerste instantie niet open voor ACP, maar als ACP met een zorgverlener plaatsvond leek dit het vertrouwen in de huisarts of verpleegkundige te vergroten.

In hoofdstuk 5 wordt vraag 3: “Hoe slechten eerstelijns zorgverleners met ervaring met ACP barrières ten aanzien van ACP met ouderen en naasten?” behandeld. Er werden interviews gehouden met een aantal huisartsen, verpleegkundigen en specialisten ouderen-geneeskunde die in de eerste lijn werkzaam waren, ervaring hadden met ACP met ouderen en verschillende benaderingen gebruikten. Gebrek aan kennis en vaardigheden en een negatieve houding ten aanzien van ACP werd door hen ten goede omgezet door ervaring met ACP met ouderen op te doen, ervaringen uit te wisselen en daarop te reflecteren met collega’s. Ook het volgen van scholing over ACP, zelf lesgeven en deelnemen aan onderzoek naar ACP maakte dat ze deze barrières konden slechten. De belangrijkste manier om een gebrek aan initiatief of openstaan voor ACP van ouderen en naasten te overwinnen was het goed voorbereiden van ouderen en naasten op verdere stappen in ACP. Organisatorische ondersteuning, gebruik maken van delegatie en financiering waren ook van belang.

Vraag 4 betreffende ethische overwegingen: Is ACP een recht of een verplichting voor ouderen? Voor de beantwoording van deze vraag vonden drie heterogene focusgroepen en

één interview plaats met vijf ethici (waarvan een ook verpleegkundige was, een ook

verpleeghuisarts en twee ook beleidsmaker waren), een beleidsmaker, een notaris,

vier huisartsen, twee verpleegkundigen, en een specialist ouderengeneeskunde. Respondenten vonden dat ouderen recht hebben op kwalitatief goede ACP en daarover geïnformeerd moeten worden. Artsen zijn volgens respondenten verantwoordelijk voor het aanbieden van ACP aan kwetsbare ouderen. Desalniettemin vonden respondenten dat ouderen nooit verplicht zijn om deel te nemen aan ACP. Wanneer een oudere (gedeeltelijk) wilsbekwaam is ondersteunen eerdere ACP-gesprekken bij het nemen van beslissingen.

ACP-gesprekken moeten volgens sommige respondenten bindend zijn wanneer een oudere wilsonbekwaam is, omdat het anders niet werkbaar is. Desondanks blijft er discussie bestaan over hoe bindend ACP-gesprekken zijn, onder andere omdat mensen niet goed kunnen voorspellen wat hun voorkeuren in de toekomst zullen zijn en omdat niet alle situaties vooraf te bespreken zijn.

Ik eindig met de aanbevelingen die te vinden zijn in hoofdstuk 7:

“We hebben de volgende aanbevelingen voor de praktijk en beleidsvorming:

Kostenbesparing of mensen voor behandelbeperkingen laten kiezen mag nooit het doel van ACP zijn, aangezien dit autonomie en vertrouwen kan schaden. Het doel van ACP dat we voorstellen is dat het de autonomie van ouderen ondersteunt door hen, hun familie en huisartsen voor te bereiden op besluitvorming in de toekomst, onafhankelijk of de oudere in de toekomst wilsonbekwaam, gedeeltelijk wilsonbekwaam of volledig wilsbekwaam is. Met ‘voorbereiden’ bedoelen we dat ouderen, familie en huisartsen begrijpen welke zorg in de toekomst wel of niet in het belang is van de oudere. Om dit te bereiken hebben ouderen en familie betere informatie nodig over welke keuzes ze in de toekomst kunnen verwachten en welke zorg mogelijk is. Dit kan het vertrouwen doen toenemen dat de huisarts, andere zorgverleners en familie zoveel mogelijk doen wat in het belang van de oudere is. Het is daarbij van belang dat familie en huisartsen bij ACP worden betrokken om zoveel mogelijk continuïteit van zorg te kunnen bieden. Om de betrokkenheid van huisartsen en verpleegkundigen bij ACP te vergemakkelijken en de kwaliteit van ACP te verbeteren bevelen wij financiële ondersteuning en verbetering van het onderwijs en richtlijnen zoals de Nederlandse huisartsen richtlijnen (NHG standaarden) aan.”

---

[i] Francke, A.,Meurs, M., Plas van der, A.,Voss, H. Inventarisatie van Advance Care Planning

ZonMw-projecten, methoden, uitkomsten en geleerde lessen over gebruik, implementatie en borging. Utrecht: Nivel, aug. 2020, 84 pagina’s

De overzichtsstudie had drie doelen:

1. Een overzicht geven van lopende en afgesloten ZonMw-projecten over ACP.

2. Inzicht geven in meetinstrumenten, methoden of uitkomstmaten die in ZonMw-projecten zijn gebruikt, om de uitkomsten van ACP bij patiënten en naasten in kaart te brengen.

3. Inzicht geven in factoren die bijdragen aan gebruik, implementatie en borging van ACP.

De inventarisatie geeft inzicht in de ontwikkeling en de mogelijkheden van ACP in de praktijk. Spreken over het levenseinde is voor patiënt en naaste waardevol. Alle onderzoekpublicaties rapporteren enkele positieve effecten: bijvoorbeeld meer ACP-gesprekken en/of meer tevredenheid over de zorg. Maar de afspraken zijn niet voor alle zorgverleners op elk moment voor handen. De werkelijke opbrengst van de ACP-gesprekken is hierdoor beperkt. Dit heeft als resultaat dat ongewenste ziekenhuis-opnames niet altijd worden voorkomen.

bespreking van het proefschrift van Yvonne Korpershoek

Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie Zorg en Welzijn, HU

Op 4 maart 2021 heeft Yvonne Korpershoek haar proefschrift, Self-management support using mHealth in patients with COPD, From promise to proof, met succes verdedigd. Een relevant onderwerp omdat er in Nederland ruim 300.000 patiënten zijn met de chronisch obstructieve longziekte COPD, die regelmatig exacerbaties (longaanvallen) meemaken. Exacerbaties zijn nare ervaringen voor de patiënten en brengen hogere kosten voor de gezondheidszorg met zich mee.

De kracht van de studie is het systematische trajectontwerp: analyseren van een probleem, ontwerpen van een interventie en de eerste evaluatie ervan. In de praktijk wordt meestal maar één van deze aspecten onderzocht waardoor de interventie vaak niet past en wel veel tijd en geld heeft gekost.

Samenvatting

Uitgangspunt in deze studie is dat actief zelfmanagement door patiënten met COPD mogelijk exacerbaties, en de negatieve gevolgen daarvan, kan voorkómen. Bestaande interventies hebben als doel de patiënt te ondersteunen in het zelfmanagement met kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen. De literatuur laat echter zien dat deze lang niet altijd leiden tot een vermindering van exacerbaties. Mobile health interventies (mhealth), vergelijkbaar met electronic health (ehealth) maar dan met de nadruk op mobiliteit, lijken een optie.

Het proefschrift bestaat uit twee delen.

In het eerste deel wordt een analyse beschreven om de activatie van patiënten met COPD voor zelfmanagement, en de karakteristieken die hiermee geassocieerd worden, te doorgronden. Kenmerken van een kansrijke interventie voor activatie van zelfmanagement worden zichtbaar.

De conclusie is dat een mHealth-interventie kansrijk is omdat veel benodigde aspecten voor een succesvolle interventie hierin verenigd worden:

• focus op het ontwikkelen van zelfmanagementvaardigheden van het individu op dynamische wijze (in de tijd) en
• meerdere componenten (adequate informatie, bieden van ondersteuning bij het nemen van beslissingen en geven van feedback over zelfmanagementgedrag) en
• gepersonaliseerd ontwerp (naar de behoeften van de individuele patiënt).

Het tweede deel beschrijft de ontwikkeling van de Copiloot app die gericht is op vroegtijdige herkenning van exacerbaties en (dynamische) ondersteuning bij het nemen van de juiste acties om erger te voorkomen. Dit is gedaan aan de hand van het Behavior Change Wheel, in cocreatie met de gebruikers (patiënten, professionals en appontwikkelaars) en diverse wetenschaps-disciplines. De eerste evaluatie van de Copiloot app werd uitgevoerd door het observeren van zorgverleners tijdens het gebruik van de app. Nader onderzoek bij alle stakeholders is nog nodig om de doorontwikkeling bij te sturen.

Geconcludeerd wordt dat de Copiloot-app als haalbaar beschouwd kan worden om te integreren in de dagelijkse praktijk en bestaande zorgtrajecten van de Nederlandse primaire, secundaire en tertiaire zorginstellingen. Wel dienen mhealth en gebruikelijke zorg in aanvulling op elkaar gebruikt te worden.

Betekenis voor Nederland

Deze studie is een mooi voorbeeld van het hele proces van ontwikkeling van een mhealth interventie:

• vanaf een wetenschappelijk onderbouwd patiënten probleem
• via ontwikkeling in cocreatie
• en implementatie binnen reguliere zorg
• tot en met een eerste evaluatie.

Hierdoor wordt een relevante verbetering in de zorg voor een patiënt systematisch ontwikkeld en onderbouwd. Voordeel van deze werkwijze is dat al tijdens de ontwikkeling van de app, samenwerking tussen professionals en patiënt noodzakelijk is, zodat doelen vroegtijdig worden afgestemd en gevalideerd. Triple Aim doelen voor individuele patiënten, populaties en de samenleving lijken hierdoor bereikbaar.

Boodschap aan het veld: pak patiëntproblemen systematisch aan en voorkom verspilling van tijd en geld.

Er is toenemend bewijs voor het succesvol toepassen van mhealth/ehealth. In oktober 2020 werd op deze plek een studie naar de lange termijn effecten van telemonitoring (verzamelen van patiëntdata ten behoeve van het bijsturen van de medische behandeling) op gebruik en kosten van zorg bij onder andere COPD patiënten besproken. Hierbij waren de uitkomstmaten het aantal en de duur van ziekenhuisopnames (veelal ten gevolge van exacerbaties), evenals de zorgkosten. Daaruit bleek dat met telemonitoring wel de zorgkosten verminderden (waarschijnlijk door een verminderd aantal consulten) maar niet het aantal exacerbaties.

In de studie van Korpershoek is de focus op activatie van zelfmanagement bij COPD patiënten om exacerbaties (ziekenhuisopnames) te voorkomen.  Dit lijkt een voor de hand liggende combinatie met het eerdergenoemde verzamelen van data door de behandelaar. Op basis van de resultaten van deze studies zou dit tot een verbetering van de kwaliteit van leven en een vermindering van de kosten door minder exacerbaties kunnen leiden.

Het toenemende bewijs dat mhealth/ehealth interventies effectief zijn omdat ze integrale en persoonsgerichte zorg kunnen versterken maakt dat de standaard inmiddels zou moeten zijn: neem digitale zorg als uitgangspunt en kijk in hoeverre er nog fysieke zorg in aanvulling daarop nodig is.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 13 april is de volgende bijeenkomst in de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Bespreking van het proefschrift van Roel Boumans

Door Rolien de Jong.

Een mooie stap in het leren over de toepassing van sociale robots werd gezet op 30 september j.l. toen Roel Boumans zijn proefschrift over  Haalbaarheid en effectiviteit van sociale robots bij het verkrijgen van door de patiënt gerapporteerde resultaten van oudere volwassenen verdedigde. De aanleiding om dit te onderzoeken was de hoge werklast bij zorgverleners waardoor Patient Reported Outcome Measurements (PROMs) onvoldoende worden meegenomen bij de evaluatie van zorg. Sinds de introductie van Value-Based Health Care is het belang van PROMS bij de behandeling onderbouwd: de ervaring van patiënten dient betrokken te worden bij het vaststellen van de behandeling. Boumans wilde weten of sociale robots deze gegevens onafhankelijk konden verzamelen op een manier die acceptabel, effectief en prettig was voor patiënten en mantelzorgers. De verzamelde gegevens konden dan worden geïnterpreteerd door de zorgverleners en ingezet voor gedeelde besluitvorming.

Om een antwoord te krijgen op zijn vraag is, na een zorgvuldige ontwerpfase, als eerste een evaluatie uitgevoerd naar de effectiviteit, aanvaardbaarheid, betrouwbaarheid en plezier bij thuiswonende ouderen. Daarna is dit onderzocht bij poliklinische patiëntbezoeken en tenslotte ook bij ziekenhuispatiënten. Uit de studies is geconcludeerd dat het haalbaar is om een sociale robot in te zetten als ondersteuning bij het verzamelen van gegevens over de gezondheidsstatus bij de patiënt. Speciale aandacht is wel blijvend nodig voor het ontwerp van de robotinteracties, een zorgvuldige introductie bij de zorgverleners en de infrastructuur.

Interessant aan het onderzoek is dat de robots zijn ingezet op taken die nu niet of onvoldoende worden uitgevoerd maar die potentieel wel leiden tot verbetering op alle doelen van de Triple Aim. Veelbelovend aan het onderzoek van Boumans is dat vooral goed gescoord is op aanvaardbaarheid, betrouwbaarheid en plezier.

Aan de slag met sociale robots in de zorg en leer ervan

1. De ervaringen van Boumans geven alle reden om vanuit beperkingen in het zorgproces te kijken naar de mogelijkheid van het inzetten van sociale robots. Er zijn nog veel taken die nu niet of onvoldoende worden uitgevoerd die de zorg aan mensen ten goede zouden komen. Gebleken is dat mensen herkennen dat ze met een robot te maken hebben en niet met een mens maar wel voldoende vertrouwen hebben om een interactie aan te gaan.
2. Er is natuurlijk al op veel vlakken ervaring met robots waar mensen op vertrouwen, bijvoorbeeld de automatische piloot in een vliegtuig. De combinatie van mens en robot werkt het beste en wekt het meeste vertrouwen. Het blijft dat betekenisvolle menselijke controle over robots nodig is, zoals Boumans laat zien in het ontwerpproces. Het moeten mensen zijn die de verantwoordelijkheid dragen voor de robots.
3. Natuurlijk vragen privacy issues ook aandacht bij de inzet van sociale robots, maar de privacy discussie bij robots is niet anders dan bij de rest van de ICT in de zorg en elders.

Ook elders leert men over sociale robots in de praktijk

Meerdere zorginstellingen in de langdurige zorg werken met sociale robots in hun praktijk om te leren over het mens–computer contact. Een voorbeeld is Philadelphia, waar robots worden ingezet als ondersteuning van het bestaande zorgproces bij mensen met een verstandelijke beperking, met het doel om ervan te leren. Op deze manier streven ze ernaar om mensen die al zelfstandig zijn, nog meer regie te geven over hun leven. Vooral de structuur die de robot aanbiedt lijkt ondersteunend te zijn.

Evenals Boumans pleit het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) in een rapport over CEG Robotisering in de langdurige zorg: de ethiek van e-health (2020) om te leren over sociale robots door meer onderzoek in de praktijk te doen en continue te leren. Dit rapport is opgesteld op verzoek van VWS om de ethische en morele aspecten rondom robotisering in de langdurige zorg in kaart te brengen. Ook het CEG concludeert dat de belofte om bij te dragen aan het verminderen van personeelstekorten door inzet van robots nog niet wordt waargemaakt. Als belangrijkste reden ziet men dat techniek nog onvoldoende ontwikkeld is en zorgverleners over onvoldoende vaardigheden beschikken.

Mijn devies:  volg het voorbeeld van Roel Boumans … doen en leren!