Guus Schrijvers

Bespreking advies Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving dd. 20042022 Van schuld naar schone lei.

Door Vera Kampschöer, voormalig huisarts en manager huisartsenzorg en nu lid van de Adviesraad Sociaal Domein te Almere.

De conclusie van dit advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving is helder: de huidige schuldenproblematiek is een maatschappelijk probleem, waarvoor een nationale saneringsopgave nodig is. En het vraagstuk van de problematische schulden is niet op te lossen zonder de onderliggende oorzaak aan te pakken, namelijk het versterken van de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking. De Raad formuleert hierbij twee leidende beginselen voor een omslag in het denken op korte termijn.

Dit niet al te dikke rapport van 30 pagina’s geeft een goed overzicht van de schuldenproblematiek in Nederland, met een analyse van de knelpunten, een terugblik op de maatregelen in de afgelopen vijf jaar en aanbevelingen wat er anders zou moeten. Het laat zien dat het ook voor de gezondheidszorg loont om aandacht te schenken aan het voorkómen en vroegtijdig oplossen van dit schuldenvraagstuk.

Hoe komt de Raad tot dit advies?

De Raad neemt afscheid van de veel gehoorde opvatting dat problematische schulden toch vooral een individueel probleem zijn, van niet al te slimme mensen met een uitkering. Cijfers laten zien dat problematische schulden iedereen kunnen overkomen en dat ze vaak niets te maken hebben met financieel wanbeheer of verkwisting.

De cijfers zijn schokkend: Eén op de vijf huishoudens heeft risicovolle schulden of betalingsproblemen. En één op de dertien huishoudens (614.000 in totaal) heeft problematische schulden, dat wil zeggen, schulden zo hoog, dat ze daar niet meer op eigen kracht vanaf komen.

De Raad analyseert de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van deze problematische schulden. Begrijpelijkerwijs spelen hierin situaties met een plotselinge inkomensval een grote rol, zoals baanverlies, ziekte, arbeidsongeschiktheid, scheiding, een flexibel contract of wegvallen van werk als ZZP’er.

Maar de grootste bron van ellende is ons toeslagensysteem in combinatie met wisselende inkomens, waarvoor achteraf correcties worden toegepast, waardoor mensen geld moeten terugbetalen in een situatie waarin er geen financiële buffer is. Het uitgebreide systeem van 27 (zevenentwintig!!) inkomensondersteunende maatregelen, met verschillende definities van partner, inkomen, vermogen, vraagt om bovenmatige intelligentie op financieel niveau. Onderdeel hiervan is de informatieplicht met betrekking tot relevante wijzigingen. Wat relevant is, verschilt weer per regeling. En het niet-informeren van de overheid leidt tot het label fraude, waardoor je uitgesloten wordt van elke schuldhulpverlening.

Dit verklaart ook waarom de overheid/belastingdienst de belangrijkste schuldeiser is, met 26% van de totale schuld. Zij worden alleen overtroffen door de kosten van de incasso-ondernemingen met 28%.

De cijfers laten zien, dat de schuldenproblematiek een lucratieve onderneming is, waarin veel mensen werken en waarin veel geld verdiend wordt. De totale omvang van alle schulden wordt geschat op € 3,5 miljard.  De Argumentenfabriek schat de directe kosten van de schuldhulpverlening op € 8 miljard, met nog eens zo’n € 9 miljard voor de indirecte maatschappelijke kosten, zo vermeldt de Raad.

Problematische schulden vormen niet alleen een financieel en juridisch vraagstuk, maar ook een volksgezondheidsprobleem. Financiële problemen en gezondheidsklachten hangen immers nauw met elkaar samen. Mensen met problematische schulden hebben vaker en meer chronische aandoeningen, leven vaker ongezonder, en hebben een kortere levensverwachting. Ook hebben ze meer psychische problemen en aandoeningen. Chronische stress, het (ervaren) verlies van zelfvertrouwen en autonomie, een kleiner wordend sociaal netwerk, eenzaamheid en sociale uitsluiting spelen een rol bij het ontstaan van deze gezondheidsproblemen.

Wat is er de afgelopen 5 jaar gedaan en bereikt:

In 2018 heeft het kabinet een breed pakket van veertig maatregelen gepresenteerd om het hele traject van schuldhulpverlening te verbeteren. De Raad laat in haar terugblik zien dat de intenties goed waren maar de resultaten nog mager. De verbeteringen verlopen langs drie trajecten:

• Technisch ontzorgen door wetgeving, zoals het afschaffen van de fraude-clausule, het eenvoudig berekenen van de belastingvrije voet, het garanderen van een bestaansminimum bij het beslagrecht.
• Het sociaal incasseren van schulden, meer maatwerk, sneller herkennen van schulden, een app voor het gebruik maken van toeslagen, het saneringskrediet.
• Sociaal ontzorgen door meer toegankelijke en goede hulpverlening, vooral door de inspanning van vele gemeentes.

De meeste wijzigingen sinds 2018 zijn vormgegeven in pilots en onderzoeken en moeten nog vorm krijgen in verder beleid. Ze lijken een verbetering te zijn, maar het is nog te vroeg om hier conclusies aan te verbinden. Maar tussen de regels van het RVS-rapport lezen we dat dit beleid de schuldenproblematiek niet gaat oplossen.

Wat dan wel?

De Raad concludeert dan ook dat de huidige benadering en aanpassingen in de schuldhulpverlening ontoereikend zijn. De Raad roept op tot een nationale saneringsopgave, met naast inspanningen voor het voorkómen en verhelpen van schulden, een focus op het verbeteren van (volks)gezondheid en welzijn en het (direct en indirect) voorkomen van zorggebruik. Daarbij zijn twee sporen nodig:

1 Voor de lange termijn moet er gewerkt worden aan de onderliggende oorzaken van problematische schulden. Dit betekent dat de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking structureel moet worden verstrekt: met werk dat loont, betaalbare huisvesting, toegankelijk onderwijs en een betrouwbare en voorspelbare overheid. De Raad bereidt momenteel een advies voor over dit grotere maatschappelijke vraagstuk.

2. Voor de korte termijn is er een nationale saneringsopgave nodig. De omslag die binnen het systeem van schuldhulpverlening in gang is gezet, moet verder worden versterkt en versneld. De Raad ziet hiervoor twee leidende beginselen, namelijk: a. de norm dat de overheid niemand in een perspectiefloze situatie mag brengen of houden; b. dat de overheid haar burgers die met schulden te maken hebben altijd een menswaardig bestaan moet garanderen. Dit betekent onder andere dat de zorg voor inwoners in kwetsbare omstandigheden bij de overheid voorrang moet krijgen boven de angst voor individuele fraude.

Nu maar hopen, dat dit rapport niet verdwijnt op de stapel van meer dan honderd al bestaande rapporten over de schuldenproblematiek. Mensen met problematische schulden verdienen de toepassing van deze twee leidende beginselen: een situatie die eindelijk perspectief biedt, en de mogelijkheid van een menswaardig bestaan.

door Prof.mr. Jaap Sijmons (UU).

Wat was de bedoeling?

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) deed recent het rapport Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg het licht zien. De ‘hoofdlijnenakkoorden’ zijn bestuurlijke convenanten van met name de overheid (minister van VWS) met de veldpartijen, de koepelorganisaties in de verschillende sectoren en de zorgverzekeraars. Deze akkoorden brachten een rust in een lastige periode, waarin – naar mijn analyse – de werking van het stelsel onvoldoende was verzekerd enkel door formele juridische instrumenten. De motor van de ontwikkeling zou met de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg liggen bij het zorginkoopproces van de zorgverzekeraars namens hun verzekerden bij de zorgaanbieders, waarbij zij een kwalitatieve verbetering en doelmatigheid zouden kunnen afdwingen en de resultaten, waaronder een scherp onderhandelde prijs, als voordelen konden doorgeven naar goede en goedkopere zorgpolissen voor hun verzekerden. Zo bleek het niet te werken. De minister van VWS zag zich geconfronteerd met overschrijdingen van de makrokaders en moest wel concluderen dat het zorginkoopproces als zodanig onvoldoende aan  de kostenbeheersing bijdroeg. Het bleek voor de zorgverzekeraars zeer lastig om gericht en verstandig in te kopen en verbetering en dito besparingen af te dwingen. Uit de collectieve verlegenheid van de werking van het stelsel – als ik het in zeer grove trekken samenvat – ontstond dan ook de noodzaak van een afspraak op koepelniveau welke ruimte de sectoren nodig hadden om te vernieuwen en welke bijdrage geleverd zou kunnen worden aan de kostenbeheersing. Een andere volumeknop van het stelsel, ging buiten hen om. Dat zijn de politieke keuzes in het verzekerde pakket, die niet zozeer door zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden bepaald, hoogstens ‘bijgekleurd’. Om te voorkomen dat de minister gebruik moest maken van het macrobeheersingsinstrument en het systeem van kortingen op de tarieven inzetten (die de onderhandelingen op lokaal niveau uiteraard frustreren) werd sectoraal een aanvaardbaar groeipercentage vastgesteld. In feite niet meer dan een richtlijn voor de verzekeraars, waarmee zij en de zorgaanbieders wel gemiddeld genomen er van op aan konden dat op het aangegeven niveau zij van kortingen gevrijwaard zouden blijven. Tot op heden de ruggengraat van de sectorale hoofdlijnakkoorden.

Sleetsheid

De RVS concludeert echter ook, dat het middel wat sleets begint te worden. In de akkoorden worden belangen veiliggesteld. In plaats van de motor van de vernieuwing te smeren, bestendigden zij de status quo. Deelnemen wordt een voorkeursroute voor veldpartijen om hun belangen veilig te stellen. Het sturen via financiële groeinormen en omzetplafonds raakt uitgewerkt.

Nu valt de zorg daarvoor na een jaar waarin de pandemische crisis door enkele grote samenwerkingsafspraken en financiële akkoorden werd bedwongen wel te relativeren. Toegegeven: van de afspraken in de akkoorden over de herschikking van de zorg, het sturen in het verplaatsen naar eerste lijn of effectievere samenwerkingsverbanden (ketens) is nog niet zo veel gerealiseerd op lokaal niveau. De vraag is echter ligt, dat aan de akkoorden of aan de weerbarstigheid van de thema’s?

Richtinggevendheid en marktafspraken

Zolang de eigenlijke structurering van de zorg niet is belegd bij de koepels, maar bij de marktpartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen de akkoorden überhaupt niet meer doen dan richtingen aangeven en niet tot harde afspraken leiden. De tegenstrijdige belangen in de koepels (bijvoorbeeld topklinische versus meer perifere (algemene) ziekenhuizen of jonge generatie zorgverleners tegenover de gevestigde belangen van de oudere generatie) maakt ook lastig om op koepelniveau voor alle marktpartijen bindende afspraken te maken. Daarvoor wordt geen mandaat verleend en ligt in de inrichting van de koepels doorgaans ook niet besloten. Het algemene mededingingsrecht beperkt verder de mogelijkheden van de koepels voor al hun leden bindende marktafspraken te maken.

Zorginkoop en hoofdlijnakkoorden

Daarom zie ik nog niet direct, dat een oplossing reeds moet gaan in de richting die de RVS suggereert, namelijk het loslaten van kern van de huidige afspraken in de vorm van kostenbeheersing en algemene richtingen voor de doorontwikkeling van de zorg en de randvoorwaarden (in termen van informatietechnologie en arbeidsmarktonwikkeling bijvoorbeeld). Daarvoor in de plaats zou niet vanuit het doortrekken van posities uit het verleden, maar vanuit de toekomst moeten worden geredeneerd en afspraken over de lange-termijn-ontwikkeling van de zorg moeten worden gemaakt. Hoe zinnig dat laatste ook is, het gesignaleerde manco zit mijns inziens niet in het akkoord, maar in de manier waarin het huidige stelsel de zorginkoop de inrichting van het zorgaanbod zou moeten sturen. In de klem van de wettelijke prijsregulering en kostenbeheersing enerzijds en de verplichte concurrentie anderzijds hebben de hoofdlijnenakkoorden een belangrijke rol. Zij komen de verlegenheid van de verdeelde zorgverzekeraars die in concurrentie een samenhangend zorgaanbod moeten structureren, enigszins tegemoet. Zij rechtvaardigen een ander problematische onderling ‘afgestemde gedraging’. Voor politieke doelstelling over de inrichting van de zorg mag van collectief overleg het nodige worden verwacht. Zolang de zorginkoop functioneert zoals in het huidig stelsel ontworpen, is de financiële kern van de huidige akkoorden een antwoord op een reëel probleem, dat niet verdwijnt, doordat wij graag effectievere akkoorden zouden willen hebben. 

Nothing about us, without us!

Door Ina Boerema, Projectleider, GGD Zaanstreek-Waterland

Bespreking van het rapport: de Nederlandse ggz, mei 2021. Innovatieve ambulante ggz in de wijk

 7 wijze lessen over nieuwe werkwijzen in Drenthe, Noord-Holland-Noord, Utrecht en Zuid-Limburg.

Het perspectief van het experiment is niet het perspectief van het rapport: de cliënt

Dit rapport beschrijft vier regio’s waarin geëxperimenteerd is met het werken over grenzen en barrières heen, om de zorg en ondersteuning van mensen die psychisch kwetsbaar zijn beter te organiseren. Ze zetten nadrukkelijk in op persoonsgericht handelen in plaats van instellingsgericht. Degene die hulp nodig heeft staat dus centraal en daaromheen moet alles georganiseerd worden. Dat betekent dat ook echt gevraagd moet worden aan de betrokkene waar diegene mee geholpen wil worden en in welke volgorde. Omdat dit zo’n belangrijk uitgangspunt in alle vier de beschreven regio’s is, mis ik in het rapport de inbreng van betrokkenen zelf. Het rapport is geschreven vanuit het perspectief van professionals, beleidsmakers en organisaties. Het uitgangspunt in de beschreven regio’s is immers dat degene om wie het gaat veel meer centraal zou moeten staan.

Visie, doel en doorzettingsvermogen

De boodschap is dat professionals en bestuurders in organisaties en instellingen, maar ook gemeenten en zorgverzekeraars, over hun (financiële en soms wettelijke) kaders heen moeten durven kijken.  Daarvoor is nodig dat er een gezamenlijk doel en langjarige visie ontwikkeld wordt, los van aanbestedingsrondes en verkiezingen. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Maar uit de vier voorbeelden in dit artikel blijkt dat zij dit met lef, doorzettingsvermogen en vooral een gezamenlijke ambitie toch op een aantal punten voor elkaar hebben weten te krijgen.

Rollen en verkeerde prikkels kunnen belemmeren

De auteurs geven aan op welk niveau je wat zou moeten regelen en organiseren. Dus wat zijn hierin de taken van respectievelijk de overheid (landelijk en gemeentelijk), zorgverzekeraars en zorgorganisaties, op het niveau van professionals maar ook op het niveau van management en directie. Het kernpunt is niet redeneren en organiseren vanuit het bestuurlijke-of professionele niveau, maar vanuit een gedragen visie uitgaande van de persoon of personen zelf. Dat is geen nieuws zou je zeggen, maar in de praktijk is dit nog geen gemeengoed. Zorg en ondersteuning is in veel gevallen sterk geprotocolleerd. Perverse financiële prikkels en wetgeving zijn hier vaak de motor onder.

Professionals, grenzen en schakels

Professionals willen vaak wel anders en als ze elkaar goed weten te vinden werken zij wel over instellingsgrenzen heen. Maar als zij hierbij onvoldoende rugdekking in hun organisatie ervaren en onvoldoende gefaciliteerd worden, blijkt het lastig buiten de kaders te werken. Door intensiever met collega’s uit ander disciplines en instellingen samen te werken, ontstaat meer begrip voor elkaars werkwijze en cultuur. Dat maakt dat er meer ruimte is om alternatieve keuzes te maken en elkaar sneller te vinden. Een psychiater in het rapport geeft dit in deze quote treffend weer:

Iedereen in het team ging zich heroriënteren op zijn eigen vakgebied. Je beseft dat je onderdeel uitmaakt van een veel groter geheel en dat je zelf maar een kleine schakel bent.

Nogmaals: de gedragen cliëntgerichte visie voorop

Wat er voor mij uitspringt is de overtuiging in elk van de voorbeeldregio’s dat het echt anders moet. En dat men om die reden ook de tijd genomen heeft om afscheid te nemen van oude gewoonten en te bouwen aan nieuwe samenwerkingsverbanden en manieren van werken. De vernieuwingen werden vaak stap voor stap ingevoerd. Het ging vaak om kleine verbeteringen die bijdroegen aan veranderingen op de werkvloer. Zoals inzetten op herstelgericht werken en het voorop zetten van de eigen regie van cliënten. In alle vier de regio’s hebben de professionals zich een vragende en onderzoekende attitude aangemeten, gericht op zelfhulp en eigen regie van de betrokkene en peer support. Daarnaast zijn nieuwe netwerken opgebouwd, waarin vanuit een gezamenlijke en vooral langjarige visie gewerkt werd. Dus los van aanbestedingsrondes en daarmee gepaard gaande concurrentie en een te korte tijdspanne om goede samenwerking op te bouwen.

In het hele land zijn regio’s bezig met het opzetten van vergelijkbare initiatieven en netwerken. Het is belangrijk om goed naar elkaar te kijken en van elkaar te leren, om zo te komen tot een gezamenlijk visie: wat wil je met elkaar bereiken, waar wil je naartoe. Daarna vraagt het investering en de wil om ook echt door te zetten, want het is niet van de ene op de andere dag geregeld. De boodschap is dan ook dat het noodzakelijk is om te blijven volhouden en je niet te laten afleiden van het overkoepelende doel. Wat daarbij werkt is dat gezamenlijk optrekken en de wil om te investeren hierin, ook financieel. Goede zorg is nu eenmaal niet gratis, maar als je het goed regelt en mensen enthousiast zijn levert dat heel veel op. Niet alleen voor degene die ondersteuning nodig heeft, maar ook voor al die mensen die hierin actief zijn. Samen aan iets werken waar je in gelooft geeft energie.

Goede farmaceutische zorg in de buurt, KNMP, November 2020.

Een bespreking door Lars Naber, niet praktiserend apotheker,  directeur van de Guus Schrijvers Academie.

Geen bijwerkingen dan ook geen hoofdwerking? 

Voor mij ligt de toekomstvisie van de KNMP op goede farmaceutische zorg tot en met het jaar 2025. Een vriendelijk document van 11 pagina’s die de kernwaarden en ambities van de beroepsgroep van openbare apothekers kort en krachtig neerzet. 

Apotheker de medicatie specialist!

De ambitie van deze toekomstvisie gaat verder dan die van geneesmiddelen specialist. Immers, behalve het specialist zijn in de werking (farmacologie) van een geneesmiddel, is medicatie een veel breder begrip omdat dit ook rekening houdt met zaken als compliance, polyfarmacie, patiëntbeperkingen, leeftijd, labwaarden etc.  

De werkingssfeer van dit specialisme wordt in deze toekomstvisie echter afgebakend tot een lokaal  gebeuren waarbij de samenwerkingspartner de lokale huisartsen, de lokale wijkverpleging, andere lokale apothekers en regionale zorggroepen, zijn. Kortom niets wijst naar transmurale ambities met de ziekenhuizen of farmacotherapeutische innovaties vanuit de industrie. Het zal niet zo bedoeld zijn, maar deze twee stakeholders staan in ieder geval niet expliciet genoemd en geeft bij de introductie van de toekomstvisie niet echt een ‘DWDD’ gevoel. 

Voor de beroepsinhoudelijke migratie van geneesmiddelenspecialist naar medicatiespecialist veronderstelt deze toekomstvisie niet dat er meer geld nodig is maar dat prestaties anders bekostigd moeten gaan worden. Als voorbeeld hiervan wordt het stoppen van medicatie genoemd, waarvoor dan ook een tarief zou moeten (of kunnen) komen. De meest in het oog springende voorgestelde financieringsmaatregel is dat de apothekers, net als de huisartsen, een vast inschrijftarief ambiëren.

Doelen voor 2025 

De doelen voor 2025 zijn uitgesplitst naar 3 deelgebieden;

1) beroepsinhoud (medicatiespecialist in de buurt);

2) samenwerking (met collega-apothekers lokaal en regionaal, met huisartsen en  

    wijkverpleegkundigen lokaal en met zorggroepen regionaal);

3) praktijkvoering (passende waardering voor farmaceutische zorg).

In de toelichting van deze deelgebieden trekt één nadere omschrijving de aandacht. Namelijk, onder het deelgebied ‘samenwerking’, staat onder a) dat de openbaar apotheker met de huisartsen afspraken maakt over het delen van diagnose-informatie, actuele relevante labwaarden en het  farmacogenetisch profiel van de patiënt.

Dit is het recept voor personalized medicine en de apotheker in de rol van mede-behandelaar. Daarmee valt ook het kwartje wat bedoeld zou kunnen worden met de ambitie van medicatie specialist. Dit lijkt de essentie van het visiedocument en wakkert de nieuwsgierigheid aan naar een nadere invulling en uitwerking hiervan in het vervolg van het document.

Maatwerk en multidisciplinaire behandelteams

De nieuwsgierigheid lijkt enigszins bevredigd te worden in de hoofdstukken “Maatwerk” en “Multidisciplinaire behandelteams”. Centraal hierbij staat het farmaceutisch consult. Hoewel dat het niet als zodanig staat beschreven, wordt hier waarschijnlijk bedoeld dat dit consult verder moet worden uitgebouwd en geprofessionaliseerd. In ieder geval wordt hier duidelijk dat het volledige klinische beeld en sociale aspecten van de patiënt bij goede farmaceutische zorg centraal staan en dat dit veel verder reikt dan het voorlezen/uitleggen van de bijsluiter. Binnen de beroepsgroep is ten dienste aan dat doel een netwerk van ‘kaderapothekers’ opgebouwd. Een kaderapotheker heeft zich in een bepaald gebied verder verdiept of heeft zich daarin laten bij- en na- scholen om een intercollegiaal consult te kunnen bieden.

Na deze mooie ambities rijst dan vanzelf de (ham)vraag wie zich gaat opwerpen als hoofdbehandelaar farmaceutische zorg. In het hoofdstuk over multidisciplinaire teams lijkt dit visiedocument daar zelf antwoord op te geven. Daar staat namelijk dat de arts de diagnose stelt en de therapie bepaalt en de openbaar apotheker als medicatiespecialist hem adviseert voor de best passende medicamenteuze therapie. Aangezien de apotheker adviseert en niet bepaalt, is daarmee de arts impliciet dus ook de hoofdbehandelaar farmaceutische zorg.

En dit roept om een passende waardering.

Deze toekomstvisie vertelt een prachtig verhaal over de openbare apotheker, als academisch geschoolde beroepsgroep en gerenommeerd kennisinstituut in de wijk op het gebied van farmaceutische zorg. Een beroepsgroep die van ambitie staat te trappelen om haar vleugels breder uit te slaan dan om alleen de rol van geneesmiddelen specialist te vervullen. En wat een kapitaalvernietiging zou het betekenen als het zorgveld, wat altijd kreunt en steunt onder het juk van overbelasting en bezuinigingen, van dat aanbod geen gebruik gaat maken.

Echter, de enige reden waarom deze handreiking van de openbare apothekers niet tot logische resultaten zou kunnen leiden is de bescheidenheid en de beleefdheid die de beroepsgroep in zich draagt. 

Het is een gezegde uit eigen farmaceutische kringen: “als er geen bijwerkingen zijn, dan is er waarschijnlijk ook geen hoofdwerking”. Als je dit gezegde vertaalt naar deze toekomstvisie dan betekent dat dat je een positie moet claimen en/of je afdwingen. Doe je dat niet, dan krijg je met niemand ruzie, maar bereik je ook je doelstellingen niet. In de inleiding van deze recensie staat daarom ook de kwalificatie van een ‘vriendelijk document’. En dat is het zeker. Het is voor geen enkele beroepsgroep bedreigend, heel lokaal, heel klein, op samenwerking(lees dienstbaar) gericht, en heel behoudend. Geen direct aanspreekpunt voor het ziekenhuis en zeker geen inhoudelijke sparring partner of normenstellende partner voor de innovatieve farmaceutische industrie.

Zolang deze veilige en dienstbare bescheidenheid de beeldvorming blijft bepalen zal ook de waardering van de farmaceutische zorg daartoe beperkt blijven. En zolang niemand de openbare farmacie als een geduchte concurrent gaat voelen, zal het niet makkelijk zijn persoonsgerichte farmaceutische zorg te blijven ontwikkelen.

Het RIVM rapport “BETER WETEN: EEN BETER BEGIN” in perspectief.

Door Koos van der Velden en Peter Achterberg.

De geboortezorg heeft zich de afgelopen tien jaren gericht op het terugdringen van de babysterfte door een sterke inzet op integrale zorg. Vooral de betere samenwerking tussen medische partijen deed de babysterfte aanvankelijk sterk dalen, maar na 2015 is die daling gestagneerd en stijgt de sterfte zelfs weer. Opvallend daarbij is dat de ´opgelegde´ zorgstandaard integrale geboortezorg (ZIG) pas vanaf 2017 in werking is getreden. Het RIVM stelde op verzoek van VWS een rapport op om de trendverandering te duiden. Tegelijk is het RIVM gevraagd om aanbevelingen te geven om de geboortezorg te verbeteren. Die aanbevelingen zijn tot stand gekomen na interviews met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen, de Federatie VSV’s (Verloskundig Samenwerkings Verband), het CPZ (College Perinatale Zorg), Perined, de perinatal audit, het toezicht, de Patiëntenfederatie,  het NCJ (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid), verzekeraars en enkele organisatie experts. Zij allen riepen dat voor effectievere integrale zorg inclusief collectieve preventie nog veel sterkere, multidisciplinaire, organisatiestructuren nodig zijn.

De perinatale sterfte stijgt weer: wat is er aan de hand?

Het rapport keek naar de sterftetrend in de periode 2008-2018. In die periode is de perinatale sterfte met 30% gedaald, vooral bij op tijd geboren baby’s. Maar die winst was al in 2015 behaald. Het eerdere positieve effect van een aantal factoren op de babysterfte is nu uitgewerkt. Je kunt dan denken aan een geringer aantal rokende zwangeren, de invoering van de perinatale audit, de twintig weken echo, enkele nieuwe richtlijnen en minder tweelingen door veranderingen in het IVF protocol. Dominant probleem in de huidige situatie is het relatief hoge aantal vroeggeboorten. Dat is gekoppeld aan veel factoren, waaronder vooral een ongezonde leefstijl van de aanstaande moeder. Maar ook sociale factoren, zoals laaggeletterdheid, taalachterstand en armoede gaan gepaard met een verhoogd risico. Sommige risicofactoren (met name obesitas en niet-westerse herkomst van de moeder) nemen al jaren gestaag toe. Deze factoren versterken ook reeds bestaande sociaaleconomische verschillen  bij perinatale sterfte en vroeggeboorte. Deze verschillen doen zich zowel in achterstandswijken in de grote steden, als ook in de kwetsbare krimpregio’s van ons land voor. Ook zijn er berichten over onacceptabel hoge perinatale sterfte onder asielzoekers.

Deze problemen kunnen alleen worden opgelost als er meer inzet komt voor collectieve preventie en integrale geboortezorg, waaronder ook samenwerken met het sociale domein en de jeugdgezondheidszorg (JGZ) valt. Dit laatste wordt al wel gestimuleerd via het actieprogramma Kansrijke Start. Alleen zo kunnen problemen bij aanstaande ouders en gezinnen tijdig worden aangepakt.

Vroeggeboorte tegengaan is niet alleen belangrijk om babysterfte tegen te gaan. Het voorkomt ook veel gezondheids- en sociaal-maatschappelijke problemen en hoge kosten die later in het leven van de te vroeggeboren kinderen optreden.

De visie en observaties van het veld: de zorg moet nog beter worden georganiseerd

Volgens de geïnterviewden kan de geboortezorg nog veel verder verbeteren als de diverse onderdelen meer samenwerken. De huidige vaak nog vrijblijvende lokale organisatie van de geboortezorg moet daarin worden ondersteund.

Daarnaast moeten patiëntengegevens beter en sneller kunnen worden uitgewisseld. Dan zijn een goede ICT-voorziening en goede kwaliteitsindicatoren belangrijk om de kwaliteit van de zorg te kunnen verbeteren.

Het rapport bevat de volgende serie aanbevelingen:

• Versterk de centrale rol en positie van vsv’s: o Ondersteun vsv’s financieel om hun integrale organisatie in te richten en te verduurzamen, en bij de implementatie van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg.
• Organiseer regionale ondersteuning voor vsv’s om hun PDCA-cyclus te ontwikkelen en in te richten.
• Faciliteer dat alle vsv’s de BUZZ-methode en de bijbehorende ICT-vereisten landelijk kunnen implementeren.
• Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale kwaliteitsverbetering werkt en multidisciplinaire richtlijnen opstelt. De eerste focus is de integrale aanpak van vroeggeboorte en obesitas. Op termijn gaat het om vraagstukken die dan urgent zijn.
• Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte en hoe dat via preventie en zorg mogelijk kan worden teruggedrongen.
• Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale geboortezorg, met aandacht voor preventie, preconceptiezorg en de verbinding met de JGZ en het sociaal domein.
• Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevallen in het ziekenhuis, de kraamzorg en de NIPT-test.
• Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een bredere data-infrastructuur van de integrale geboortezorg. Dit moet zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede kwaliteitsindicatoren en verbeterde mogelijkheden voor secundair gebruik. Stimuleer zo een belangrijke randvoorwaarde voor meer en beter onderzoek.
• Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de geboortezorg met de activiteiten en opbrengsten van het Kansrijke Start programma.
• Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering van de interoperabiliteit van de ICT-infrastructuur in de geboortezorg.
• Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun toekomstige rollen en taken effectief te kunnen uitvoeren.
• Richt een perinataal monitoring centrum op

Hoe verder met de organisatie van de geboortezorg?

Vrijwel de gehele geboortezorg is georganiseerd in lokaal goed ingebedde VSVs, waarin alle betrokken partijen samenwerken maar dit is een traject met grote variatie in de organisatievormen. Deze variëren van goed functionerende integrale geboortezorgorganisaties (IGOs) tot zich nauwelijks ontwikkelende regionale organen met kat-uit-de-boom-kijkende  professionals. De intenties in de meeste VSVs zijn goed maar zolang er geen separaat gefinancierde ondersteuning komt, blijft het bij veelal liefdewerk oud papier en afhankelijkheid van de tijdelijke inzet en goede wil van enkelingen en zal verdere professionalisering op dit vlak uitblijven ten koste van moeder en kind. Wat zeker niet meehelpt bij de versterking van VSVs zijn de nog solo-werkende verloskundigen alsmede de huidige bekostigingsafspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Wat ook niet helpt is wanneer ziekenhuizen verloskundige praktijken gaan opkopen zonder eerst een goede populatiegerichte en waardegedreven (= op zijn minst vrouwvriendelijke) visie te ontwikkelen.

Wat wel zou helpen is wanneer regionale ondersteuningsstructuren (zoals de ROSsen (Regionale Ondersteunings Structuur) of de door ZonMW geïntroduceerde regionale consortia) de VSVs helpen bij de implementatie van een kwaliteitssysteem (bijvoorbeeld de PDCA cyclus) of perinatal audit, de verbetering van registratie en informatiesystemen en de implementatie van actuele wetenschappelijke inzichten. De gemeenten via hun GGDen en de verzekeraars zouden de lokale coalities van Kansrijke Start, waarin medisch (= geboortezorg en JGZ) en sociaal domein zijn verknoopt, kunnen ondersteunen.

Tot slot is er ook actie op nationaal niveau noodzakelijk. De vele organisaties die actief zijn in de zorg rond moeder, kind en gezin staan met hun besturen vol belangen een goede keten in de weg. We ontkomen er niet aan dat het Ministerie van VWS de regie moet pakken om de verschillende aanbevelingen landelijk te implementeren.  

Er zijn de afgelopen jaren vele goede stappen gezet om de zorg aan het begin van ons leven te verbeteren, waardoor we inmiddels in de Europese top tien staan, maar we zijn er, mede door nieuwe uitdagingen, nog lang niet  Een veel betere, werkelijk integrale, organisatie is een must, daarna volgt passende bekostiging.

Rapporten

Achterberg et al, Beter weten: een beter begin, RIVM, Bilthoven 2020

Struijs et al,  Monitoring integrale bekostiging geboortezorg, RIVM, Bilthoven 2020

---

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Een rapport van Kees Kraaijeveld, Daan Ooms en Daniël van Vuuren, De argumentenfabriek, 2020

Een bespreking door Martien Bouwmans, adviseur in Zorg en Welzijn

Dit rapport leverde de Argumentenfabriek recent op in opdracht van zorgverzekeraar VGZ. De auteurs beoordelen de ontwikkelingen van de zorgverzekeringswet (ZVW) op een drietal punten: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Zij maken ook internationale vergelijkingen: hoe doet Nederland het ten opzicht van Europese landen?

Als het gaat om de kostenontwikkeling kan de zorgverzekeringswet de vergelijkingen goed doorstaan. Nederland geeft weliswaar veel geld uit aan de zorg, maar dat zit ‘m niet zozeer in de curatieve zorg, maar meer in de langdurige zorg (de WLZ) .  Dat geldt ook voor toegankelijkheid. De basisverzekering zorgt er voor dat ieder toegang heeft tot de gezondheidszorg: Nederlanders ervaren weinig drempels in de toegang tot de zorg. Men geeft in een enquête aan niet gehinderd te worden door financiën, wachttijden of reistijden als het gaat om de toegang tot de zorg.

Ook de kwaliteit, waarbij men kijkt naar levensverwachting en vermijdbare sterfgevallen, wordt als goed beoordeeld. Kan zijn, maar het is de vraag of Nederland bijvoorbeeld bij de geboortezorg en oncologie niet hogere sterftecijfers heeft dan andere landen. 

Het rapport wordt sterk gekleurd door de bril van de zorgverzekeraars.  Het lijkt wel alsof er met enige trots wordt gemeld dat de eigen operationele kosten van de zorgverzekeraars sterk gedaald zijn in de loop der jaren: “een effect van de concurrentie tussen zorgverzekeraars”. Het is zeker waar dat de operationele kosten (de uitvoeringskosten) gedaald zijn als percentage van de totale kosten. Het is de vraag of dat zo wenselijk is; de concurrentie had beter op de zorginkoop kunnen plaatsvinden. Nu presenteert men in feite met enige trots dat men veel op de eigen personeelskosten bespaard heeft.

Over zorginkoop is het rapport minder helder. Wel wordt er uitvoerig stilgestaan bij de Hoofdlijnakkoorden (HLA’s) die VWS en partijen in de zorg vanaf 2012 jaarlijks sluiten en die de mogelijkheden van zorgaanbieders en zorgverzekeraars behoorlijk inkaderen. In feite omdat er van bovenaf een budgetplafond wordt vastgesteld. Hoofdlijnakkoorden, sterk geïnitieerd en afgedwongen door de overheid, zijn in principe natuurlijk een inbreuk op de onderhandelingen en bewegingsvrijheid die zorgverzekeraars en aanbieders in de ZVW juist toebedeeld was. 

Wat blijkt nu: de afspraken over de zorguitgaven blijven nagenoeg geheel binnen de afspraken. Hoe komt dat? Drie mogelijke oorzaken worden genoemd. 1: het budget werkt als een “deksel” op de uitgaven, 2: het budget werkt als een “garantiebudget” voor zorgaanbieders waardoor de uitgaven juist onnodig hoog zijn, of 3: het budget is niet kaderstellend maar een “afgeleide” van eerdere onderhandelingen door de zorgverzekeraars. In dit laatste geval zouden scherp onderhandelende zorgverzekeraars een drukkend effect hebben gehad op de in de HLA’s afgesproken zorguitgaven.  Vooral nummer drie heeft een hoog wens- is vader- van- de- gedachte gehalte. 

Overigens komt het rapport niet tot een conclusie of een HLA nu kaderstellend of een afgeleide is.

Recensent: Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg

Physician Assistants (PA’s) en Verpleegkundig Specialisten (VS) hebben na een relevante HBO-opleiding en praktijkervaring elk een andere masteropleiding gevolgd die tot bepaalde (medische) bevoegdheden leiden (zie p.12). Daarmee zijn ze inzetbaar in de anderhalve lijn: plaatsen waar oorspronkelijke ziekenhuiszorg in samenwerking met de eerste lijn buiten de muren van het ziekenhuis plaatsvindt. De HAN onderzocht in opdracht van het Platform VS en PA of en hoe dit gebeurt en of de inzet groter kan. 

De onderzoeksvraag

De vraag is of door de inzet van de physician assistant en de verpleegkundig specialist de gezondheidszorg toegankelijk is te houden en de kosten te beheersen, tegen het licht van een stijgende zorgvraag (p.4). In het rapport is echter geen berekening te vinden. 

Opzet

Het rapport bevat 65 pagina’s inclusief bijlagen. Het onderzoek bestaat uit drie onderdelen: 1. een literatuurstudie, 2. interviews en 3. beschrijvingen van praktijkvoorbeelden. Deze zijn besproken binnen een projectgroep en een uitgebreidere klankbordgroep. Daarnaast is een bezoek gebracht aan een primary care centre in Birmingham (VK). De bevindingen uit deze onderzoeken zijn vertaald naar conclusies en aanbevelingen. Er is een samenvatting, vraagstellingen zijn expliciet gemaakt op p.11, begrippen zijn verhelderd en bevindingen, conclusies en aanbevelingen (p.14-15) staan apart vermeld. Een duidelijke één-op-éénkoppeling tussen de vraagstelling, conclusies en aanbevelingen ontbreekt.

Het onderzoek

De literatuurstudie (bijlage 1) betreft alleen de verpleegkundig specialist in een aantal Angelsaksische landen (p.26), waarbij de kwaliteit van de literatuur matig was en de definities van VS uiteen liepen (p.25). In de discussie op p.32 lezen we dat de kwaliteit van zorg in de anderhalve lijn en in ziekenhuizen weinig verschil maakt, maar dat daarbij zaken spelen die niet zijn onderzocht. De vertaling naar de Nederlandse situatie is niet mogelijk. Kortom: dit is een mager resultaat.

De verdieping (bijlage 2) bestaat uit een benadering van 64 personen met vragenlijsten en interviews, aangevuld met documentenonderzoek. Niet is aangegeven wie zijn geïnterviewd (wel globale functies: 12 beleidsmakers, 10 medisch specialisten, 5 huisartsen, 21 VS-en, 9 PA’s en 7 patiënten). Dan volgt een bespreking zonder methodologische beschouwing van de resultaten van de interviews en de vragenlijsten (zijn de oordelen van de ene partij anders dan van de andere partij, hoe is gewogen, hoe zijn functionarissen geselecteerd?. De bespreking is op hoog abstractieniveau en er zijn oordelen in vervlochten, bijvoorbeeld een pleidooi voor zorg dichtbij huis als mogelijk…dat is wat anders dan de vraag of de inzet van de PA/VS zinvol is.

De praktijkvoorbeelden (bijlage 3) zijn uitvoerig, goed leesbaar en inspirerend. De opzet en bevindingen zijn bovendien zo in schema gezet dat ze ook voor andere doeleinden bruikbaar zijn: het geeft een beeld van zorginnovatie in anderhalvelijns-praktijken. Duidelijk is ook, maar niet als conclusie gegeven, dat het initiatieven zijn van enige schaalgrootte en inbedding. 

De conclusies en aanbevelingen

Kort geformuleerd zijn de conclusies: (1) de inzet van PA en VS ontlast de medisch specialist en huisartsen, patiënten waarderen de zorg dichtbij. (2) het aantal initiatieven is beperkt. (3) anderhalvelijnszorg biedt volop kansen. (4) financiering, gegevensuitwisseling, onbekendheid en het ontbreken van samenwerkingsovereenkomsten belemmeren de ontwikkeling. De aanbeveling aan veldpartijen is begrijpelijk maar kort: ondersteun de PA/VS in het opzetten van anderhalvelijnszorg en regel bekendheid.

Wat ontbreekt is een analyse en beschouwing over de bekostigings- en domeinvragen: bekostiging vindt in de onderzochte praktijken op verschillende manieren plaats en is van verschillende factoren afhankelijk. Domeinvragen hebben natuurlijk met bekostiging te maken, maar ook met vragen over feitelijke en gevoelde verantwoordelijkheid, statuskwesties, opvattingen over samenwerking en strategisch beleid van zorgaanbieders. Dit is contextanalyse.

Hoe nu verder?

Op 30 januari 2020 heeft Bruins, toen minister van medische zorg en sport een brief aan de Tweede Kamer gestuurd waarin hij het hierboven besproken rapport aanbiedt en waarin hij zich zeer positief uitlaat over de inzet van de VS en PA in het kader van “de juiste zorg op de juiste plek”. Ook geeft hij aan dat hij de ontwikkeling in het veld nauwlettend in de gaten houdt.  

Waardering in het kader van Zorginnovatie

Praktijkinformatie ophalen rond (opvattingen van) het functioneren van de PA/VS blijkt lastig, maar niet onmogelijk. Als onderzoek en als rapport zijn er kanttekeningen te plaatsen, de waardering van de PA en VS en de wens tot inzetbaarheid zijn immers vervlochten in het onderzoeksrapport. 

Maar als onderdeel van een beweging in het veld is het rapport een belangrijke schakel om beleidsmakers en praktijkgerichte functionarissen te attenderen en bewust te maken. PA’s en VS kunnen zorginnovatie faciliteren. De minister ziet dat ook. Gelet op de genoemde belemmeringen in het rapport weeg ik dat laatste mee en kom uit op drie van vijf sterren.

Congresagenda

Op 3 december vindt het vierde nationale congres over Juiste zorg op de Juiste plek  plaats. Anderhalve lijn en taakherschikking en de functies Physician’s Assistants en Verpleegkundig Specialisten komen dan uitvoerig aan de orde. Lees de brochure, doe nieuwe kennis(sen) op, schrijf je in via de link hierboven.

Rapport

Titel: Ruimte voor Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten in Anderhalvelijnszorg, 

Auteurs: van Vught, A., van Erp, R., Laurant, M. en van den Brink, G. (2020). 

Uitgever: Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) 

Te downloaden: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/01/30/ruimte-voor-physician-assistants-en-verpleegkundig-specialisten-in-anderhalvelijnszorg)  inclusief met Kamerbrief met reactie van de minister voor Medische Zorg en Sport.