Guus Schrijvers

Door Marloes Kleinjan – programmahoofd van het programma Jeugd bij het Trimbos-instituut en hoogleraar Youth Mental Health Promotion aan de Universiteit Utrecht.

De mentale gezondheid van jongeren in Nederland lijkt onder druk te staan. Dit is mogelijk als gevolg van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen en een complexe samenleving die veel vraagt van kinderen en jongeren. Op dit moment lijkt de maatschappelijke aandacht voor mentaal welzijn en mentale druk onder kinderen en jongeren groter dan ooit. De grondslag voor deze toegenomen aandacht ligt, anders dan soms gedacht, enige tijd voor het uitbreken van de coronacrisis. Het wordt gevormd door verschillende rapporten die in 2018 uitkwamen. Hierin werd gewaarschuwd voor de toegenomen maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder jongeren.

Mentale druk jongeren

In de zomer van 2018 kwam het RIVM met haar Volksgezondheid Toekomstverkenning (VTV) waarin gesignaleerd werd dat de mentale druk onder jongeren aan het toenemen was (RIVM, 2018). “Veel jongeren en jongvolwassenen ervaren druk om te presteren en dit lijkt toe te nemen,” volgens deze themaverkenning. Deze ontwikkeling kon volgens het RIVM ook consequenties hebben voor de psychische gezondheid van jongeren en jongvolwassenen en mogelijk leiden tot meer burn-out of burn-outachtige klachten.
Het was echter op dat moment nog moeilijk om dit met cijfers inzichtelijk te maken, ook omdat er veel verwarring was over begrippen en definities.

Te hoge verwachtingen jongeren

Diezelfde zomer kwam er ook een rapport uit van de Raad van Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Hierin werd gewaarschuwd voor de hoge verwachtingen die de maatschappij aan jongeren en jongvolwassenen stelt en hoe zich dat kan vertalen naar een hoge mentale druk (RVS, 2018). Aan het einde van de zomer in 2018 kwam het rapport van het Health Behaviour in School-aged Children rapport uit (HBSC). Hierin werd geen toename in psychische problematiek geconstateerd. Wel werd opgemerkt dat sinds 2001 het percentage leerlingen dat nogal veel of veel druk ervaart van schoolwerk verdubbeld was (Stevens, Van Dorsselaer, Boer e.a., 2018) Deze drie rapporten leidden tot een serie alarmerende berichten in de media die elkaar gedurende de zomerperiode van 2018 in korte tijd opvolgden.

Alarmerende signalen stress jongeren

Om de alarmerende signalen beter te kunnen duiden, zijn na september 2018 een aantal vervolgonderzoeken uitgezet. Deze zijn uitgevoerd om meer zicht op het mogelijke probleem van mentale druk en stress onder jongeren en jongvolwassenen te verkrijgen. Eén van deze onderzoeken is het rapport van het RIVM, Trimbos-instituut en Amsterdam UMC. Dit gaat over de beschikbare cijfers van de mentale gezondheid en ervaren stress van jongeren en jongvolwassenen in de leeftijd van 12-25 jaar (Schoemaker, Kleinjan, Van der Borg e.a., 2019). In dit onderzoek werd onder andere geconcludeerd dat we de mentale gezondheid van jongeren niet sterk in beeld hebben. Er geen landelijke cijfers beschikbaar waren over psychische stoornissen, stress en prestatiedruk.

Landelijke onderzoek naar mentale gesteldheid jongeren

Er ontbreekt een goed landelijk beeld met betrekking tot de mentale gezondheid en de ervaren stress en (prestatie)druk. Dit was mede aanleiding voor UNICEF  om het Trimbos-instituut te vragen een groot landelijk onderzoek uit te voeren naar het mentale welbevinden, stress, prestatiedruk en psychosociale problemen onder jongeren in Nederland (10-18 jaar).Dit onderzoek, ‘Geluk onder Druk?’, is in juni 2020 afgerond en gepubliceerd (Kleinjan, Pieper, Stevens e.a., 2020) Het onderzoek ‘Geluk onder Druk? Liet zien dat het mentaal welbevinden van jongeren relatief toch stabiel leek door de jaren heen.

Jongeren, schoolwerk en stress

Het percentage onder jongeren dat verhoogd scoorde op emotionele problemen bleef redelijk gelijk door de tijd, wat aansloot bij de eerdere conclusie van het HBSC onderzoek Wel zijn er verschillen tussen groepen jongeren: de ene groep weet beter met stress en moeilijke gebeurtenissen om te gaan of weet beter te ‘floreren’ dan andere groepen. Wel bleek wederom dat de ervaren druk door schoolwerk de afgelopen tien jaar is gestegen en ook tussen 2017 en 2019 hoog blijft.

Stress werd door jongeren voornamelijk ervaren vanuit school en huiswerk; met 27% lag dit percentage significant hoger dan bij enige andere onderzochte stressfactor, zoals sociale media (2%), de mening van anderen (9%) of de thuissituatie (7%).

Coronacrisis en mentale gezondheid jeugd

Tijdens het uitkomen van “Geluk onder Druk?” was dit net toen de coronacrisis was gestart. In korte tijd werden er veel onderzoeken gestart of nieuwe metingen binnen bestaande onderzoeken uitgevoerd. Ze probeerden grip te krijgen op de gevolgen van de crisis en de bijbehorende maatregelen voor het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd. Het Nederlands Jeugdinstituut heeft in 2021 alle Nederlandse onderzoeken (>100) die tot dan toe uitgekomen waren gebundeld (NJi, 2021). Hieruit werd geconcludeerd dat er sprake was van minder welbevinden en meer psychische klachten als gevolg van de crisis en dat de schoolsluiting hier waarschijnlijk een rol in speelde

Internationale literatuurstudie 

In 2022 brachten het Nivel en het RIVM een literatuurstudie uit waarin ze de nationale en internationale literatuur hebben gebundeld Deze literatuurstudie keek naar zes thema’s: fysieke gezondheid, behoefte aan zorg, mentale gezondheid, sociale effecten; overige effecten en risico- en beschermende factoren. Daarnaast is onderzocht welke factoren de jeugd kunnen beschermen tegen negatieve gevolgen, en welke de problemen juist groter maken. De onderzochte internationale studies gaan over de periode tot het najaar van 2020. De Nederlandse studies namen ook het voorjaar van 2021 mee.

Gevolgen voor jongeren van de coronacrisis

Uit de literatuurstudie bleek dat de coronacrisis voor veel jongeren een negatieve invloed heeft gehad op de fysieke en mentale gezondheid. Veel jongeren hadden vaker last van klachten als depressie, angsten en eenzaamheid. Bij jongeren die al mentale problemen hadden, was sprake van meer negatieve gevolgen van de crisis, hun bestaande problemen werden erger. Tegelijkertijd liet de studie zien dat jongeren ook veerkrachtig zijn. Veel jongeren hadden in de onderzochte periode geen of weinig klachten, of de klachten namen weer af nadat maatregelen werden versoepeld.

Ontwikkeling mentale gezondheid jongeren

Tot slot schreef het CBS zeer recent een position paper over de ontwikkeling van mentale gezondheid bij jongeren (Traag, maart 2022. Dit bureau concludeerde dat binnen de groep jongeren verschillen bestaan in mentale gezondheid. Jongeren van 12 tot en met 17 jaar hebben, vergeleken met oudere jongeren, het minst vaak last van een slechte mentale gezondheid. Bij 18 tot en met 24-jarigen komen problemen met de mentale gezondheid bijna twee keer zo vaak voor.

Na het begin van de coronapandemie in Nederland veranderden de cijfers over mentale gezondheid, maar pas vanaf het laatste kwartaal van 2020. Die ontwikkeling zette zich voort in 2021. In dat jaar lag het aandeel personen met een slechte mentale gezondheid aanmerkelijk hoger dan in voorafgaande jaren en deze toename was het sterkst voor jongeren. Het blijft in bovenstaande onderzoeken onduidelijk wat de effecten van corona op de mentale gezondheid op de lange termijn zijn. Hier zit een belangrijk vraagstuk voor de komende jaren.

Onderzoek jeugd onzeker over toekomst

In 2022 komt een nieuwe meting van het nationaal representatieve onderzoek Health Behaviour in School-aged Children onderzoek uit (HBSC). De laatste meting van HBSC kwam uit in 2018. HBSC vindt sinds 2001 iedere vier jaar plaats. Het is een belangrijk onderzoek om vast te stellen of en hoe het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd zich ontwikkelt door de tijd en of het sinds de start van de coronacrisis is aangetast. Daarbij blijft het wel een vraag of een eventuele daling in het welbevinden en/of een stijging in psychische problematiek niet ook (deels) een gewone reactie is op een extreme situatie (corona). Wel lijken verschillende recente rapporten uit te wijzen dat er onder jongeren een grote onzekerheid heerst over de toekomst. De reden daarvoor komt door een voortdurende wooncrisis, de klimaatcrisis, onzekerheid op de arbeidsmarkt en het onderwijssysteem dat niet bij een ieders behoefte aansluit Sociaal-Economische Raad (SER, 2022).Dit belemmert jongeren in hun ontwikkeling naar volwassenheid. Gelukkig staat hiertegenover dat veel jongeren en jongvolwassenen veerkrachtig zijn.

Balans draagkracht en draaglast jongeren

Om te verklaren waarom de één wel problemen krijgt en de ander niet, is het belangrijk te kijken naar de balans tussen draaglast en draagkracht: tussen de hoeveelheid problemen waarmee zij te maken krijgen en wat jongeren en hun omgeving aankunnen. Voor hun mentale welzijn hebben jongeren in hun dagelijks leven voldoende tegenwicht van beschermende factoren nodig tegen de stress en de tegenslagen die bij het leven horen. Idealiter komt dat tegenwicht niet alleen vanuit henzelf of hun ouders en andere opvoeders, maar klinkt het ook door in de maatschappelijke normen waar jongeren en jongvolwassenen mee te maken krijgen. Het is belangrijk de basis van jongeren en jongvolwassenen te verstevigen. Tevens in te zetten op het versterken van hun veerkracht vanuit maatschappelijke systemen waar jongeren zich in bevinden; op school, in hun vrije tijd, in de media en in het overheidsbeleid.

Door Dianne Jaspers, huisarts.

Recensie van: EHealth monitor 2021 stand van zaken.  Kwantitatieve resultaten van aanbod en gebruik van digitale middelen in de zorg, de nulmeting over 2021. Het RIVM voert de E-healthmonitor  uit in opdracht van VWS. Dit instituut doet dat in samenwerking met het Nivel en National eHealth Living Lab (NeLL). Zorgaanbieders, ontwikkelaars van digitale toepassingen, beleidsmakers en zorggebruikers kunnen de resultaten gebruiken om e-health in de toekomst zinvol in te zetten.

Inleiding

Digitalisering zou een bijdrage kunnen hebben tot het betaalbaar houden en toegankelijk houden van de zorg. De COVID-19 pandemie is een externe prikkel geweest die zorgverlener en zorggebruiker meer kennis heeft laten maken met de mogelijkheden van de digitale zorg. In dit onderzoek is een opsomming gegeven van het gebruik en implementatie van digitale zorg. Het RIVM benutte hiervoor grote steekproeven van mensen met chronische aandoeningen en van professionals. De monitor bevat een uitgebreide verantwoording van de ontwikkelde vragenlijsten en de statistische analyses  van de antwoorden.  De onderzoekers relateren de gegeven antwoorden met enkele maatschappelijke uitdagingen: organiseerbaarheid van zorg, kwaliteit van zorg, arbeidsmarktuitdagingen, regie van de patiënt, attitude, preventie van (meer) zorg en toegankelijkheid.  Bij elke uitdaging houden zij boeiende beschouwingen en geven zij betekenis aan de gevonden uitkomsten. Hieronder volgt een bespreking van de passages over preventie van (meer) zorg. De andere uitdagingen en de onderzoeksmethoden vallen buiten de focus van dit artikel.

Waarde van preventie blijft in het midden

Hieronder volgen eerst enkele uitkomsten van het hier besproken vragenlijstonderzoek. Zorggebruikers zoeken frequent online naar informatie over gezondheid. Ook zoeken mensen steeds meer naar informatie over leefstijl, zoals voeding, beweging en/of hun mentale gezondheid. Ze houden ook eigen gegevens bij over beweging (48%) en over voeding of dieet (27%) in apps en met wearables. De trend daarin stijgt. Meer dan zeventig procent van hen is het eens met de stelling:  Websites, apps en wearables ondersteunen mij om mijn gedrag aan te passen zodat ik gezondere keuzes maak.  Een minderheid (41%) is het eens met de stelling dat digitale toepassingen inzicht geven in de eigen gezondheid.  In hoeverre digitale toepassingen leiden tot het beter onder controle houden van de eigen gezondheid, of voor het maken van bewuste keuzes voor de eigen gezondheid blijft in het midden: ongeveer een kwart vindt van wel, een kwart vindt van niet en de helft staat hier neutraal tegenover. Mensen met een chronische aandoening verschillen hierover niet veel van mening met zorggebruikers.

Weinig invloed van zelf meten op gezondheid

Een minderheid van de mensen met een chronische aandoening (23%) ervaart of verwacht te ervaren dat het zelf meten van gezondheidswaarden leidt tot meer inzicht in de invloed van hun gedrag op hun gezondheid. Vergelijkbaar ziet 19% het vroegtijdig kunnen aanpassen van gedrag of medicatie als een positief gevolg van het zelf meten van gezondheidswaarden. Ruim een kwart (24%) vindt het een voordeel dat je zo eerder weet of je contact op moet nemen met de eigen zorgverlener.

Weinig invloed van apps op zorggebruik

De helft (48%) van de zorggebruikers geeft aan via websites of apps informatie te hebben gezocht om te bepalen of hij/zij wel of niet met een bepaald probleem naar de huisarts zou moeten gaan. Voor mensen met een chronische aandoening ligt dit percentage op 58%. Binnen deze groep geeft 21% aan dat dit hun beslissing om wel of juist niet naar de huisarts te gaan heeft beïnvloed, terwijl 69% hier niet door werd beïnvloed. Dit wijst erop dat ondanks het gebruik van digitale toepassingen om informatie op te zoeken, de invloed hiervan op het daadwerkelijk hulp zoeken, en daarmee preventie van (meer) zorg, van mensen beperkt is.

Een uitkomst die verbazing wekt

Deze laatste uitkomst verbaasde mij omdat  bekend is dat juist bij het ontstaan van chronische ziekten eerder actie ondernemen aandoeningen of verergering kan voorkomen. Hoe eerder  een professional de mens hierop attendeert en bijdraagt aan een gezondere leefstijl, hoe groter het effect op langere termijn. De mensen die nu het meeste baat hebben bij preventie is ook de groep die het meest digitaal vaardig is dus dat lijkt mij klip en klaar. Door nu in deze grote groep te investeren met digitale middelen voorkom je chronische ziekten en zorggebruik over tien tot twintig jaar. Onbegrijpelijk is dat de relatie van digitalisering en preventie nog niet is ingedaald bij zorgverlener en gebruiker.

Tijdig ehealth modules aanbieden

Al lang voordat er klachten worden ervaren kan er al voorspeld worden of een persoon gezondheidsrisico’s loopt. Het tijdig aanbieden van EHealth modules draagt bij aan mentale of fysieke weerbaarheid die het leven vraagt. Het aanleren van gezondheidsvaardigheden is goed digitaal aan te bieden.  Als dat blended moet, kan ik daar ook wel mee leven. Ook bij chronische patiënten speelt preventie een belangrijke rol. Bijvoorbeeld COPD-patiënten, als zij hun klachten digitaal monitoren kan hierbij veel sneller een advies of actie worden ingezet door de patiënt zelf waarmee je exacerbaties voorkomt. Ook de gewichtstoename bij diabeten is een goede voorspeller voor een hogere glucosewaarde. Als de patiënt sneller op een gewichtstoename wordt geattendeerd doormiddel van een digitaal advies of waarschuwing kan dit de patiënt veel sneller naar die gedragsverandering kan leiden dan dat iemand op een controle komt na drie maanden waarbij de gewichtstoename al tot vijf  kilogram is gestegen. Zijn dit soort initiatieven dan niet duidelijk genoeg waardoor we het antwoord op de vraag of het bijdraagt aan preventie van zorg niet weten?  

Zorggebruikers gaan wel op zoek

Uit dit onderzoek bleek wel dat het aantal zorggebruikers dat informatie over gezondheid en zorg bijhoudt via website of met telefoon, tablet of ander apparaat toeneemt! Dus de gebruiker gaat op zoek! Dat is een mooie ontwikkeling waar we juist op in moeten springen. Rondom het bewegen wordt meer gemonitord dan vorig jaar, dus ik denk dat die stappenteller zit er wel goed in zit! We hebben de tsunami van chronische patiënten en die nog gaat komen, onderschat en hier te laat op ingespeeld. Als we nu niet geloven dat digitale middelen kunnen helpen in de preventie van zorg dan is de kans groot dat we de komende jaren achter de feiten aanlopen, zeker is wel dat we hier onvoldoende medewerkers voor hebben om deze groepen te begeleiden. Het zal echt wat meer bij de burger moeten worden neergelegd met goede digitale producten.

Zorggroepen gemeenten: maak preventie-plannen

Hierbij roep ik zorggroepen en gemeentes dan ook op om gezamenlijk om tafel te gaan en plannen te maken rondom preventie:

• Zet fors in op de gezondheidsvaardigheden bij de nu nog jonge, relatief gezonde mensen.
• Ondersteun de chronische patiënt op afstand met zijn aandoening.
• Vergroot door dit gezamenlijk op te pakken het vertrouwen bij de gebruiker en help hen om keuzes te maken.

Pas dan ben ik overtuigd dat we in 2030 wel de vraag of digitale zorg meerwaarde heeft op preventie positief kunnen beantwoorden. Zou jammer zijn als we deze kans voorbij laten gaan.

Door Ninette van Hasselt, hoofd van het Expertisecentrum Alcohol bij het Trimbos-instituut. 

De loftrompet klonk bij het aantreden van Rutte III. Eindelijk een kabinet dat preventie serieus nam. Er werd zelfs een Nationaal Preventieakkoord aangekondigd. Aanvankelijk zou dat alleen gaan over voeding en roken, maar tot mijn grote vreugde uiteindelijk ook over alcohol.

In het laatste jaar van Rutte II waren de uitkomsten verschenen van een groot onderzoek naar de maatschappelijke kosten van alcohol. Die bleken jaarlijks (na verrekening met de baten) 2,3 tot 4,2 miljard euro te bedragen. Die schade is vooral voor zorg, werkgevers, politie en justitie. Forse kosten, zeker in het besef dat veel kosten buiten beschouwing bleven, omdat die niet bekend zijn. Zoals de kosten door mentale schade bij kinderen die opgroeien met een verslaafde ouder en slachtoffers van alcoholgerelateerd huiselijk geweld. Dus niet zo gek, aandacht voor alcoholpreventie. 

Meer dan een handtekening?

Bij de start van het akkoord maakte ik samen met het RIVM een inventarisatie, om vast te stellen welke (beleids)maatregelen en interventies op basis van wetenschappelijke inzichten zouden passen in zo’n akkoord. Later werd ik betrokken als expert aan de preventietafel. Vanuit die achtergrond stel ik me regelmatig de vraag: wat heeft dit akkoord wel en niet opgeleverd? Wat is er nodig komende jaren? 

Vooralsnog is het belangrijkste resultaat van het preventieakkoord dat er concrete doelen zijn afgesproken, waar ruim zeventig maatschappelijke partners hun handtekening onder hebben gezet. Maar wat die handtekening waard is, moet zich nog wel bewijzen. 

Worden de alcohol-doelen behaald met de voorgenomen maatregelen en interventies? Het RIVM lijkt er nog een hard hoofd in te hebben, zo blijkt uit haar doorberekeningen. Ondanks de inspanningen, worden er  veel acties ondernomen waarvan de evidentie niet duidelijk en soms zelfs discutabel is. Acties waar wel overtuigend bewijs voor is, zijn juist te beperkt opgenomen. Met de voorgenomen maatregelen, zullen de beoogde doelen niet worden bereikt. 

Duidelijke wetenschappelijke adviezen

Zowel de WHO als het RIVM zijn duidelijk. Op basis van een overdaad aan bewijs uit internationaal onderzoek is het advies: investeer in beperking van de beschikbaarheid van alcohol, bijvoorbeeld door verkooppunten of -tijd te beperken. Zorg voor goede handhaving van de bestaande wetgeving, bijvoorbeeld kijkend naar het gemak waarmee minderjarigen nu online alcohol kunnen kopen. Vergemakkelijk de toegang tot vroegsignalering, kortdurende (online) alcoholinterventies en behandeling. Beperk de mogelijkheden voor (online) marketing, waaronder (sport)sponsoring. En verhoog de prijzen van drank, bijvoorbeeld middels Minimum Unit Pricing – waardoor relatief goedkope drank duurder wordt.

Zonder ingrijpende maatregelen, zoals voorgesteld door het RIVM en de WHO, blijft het irreëel om te verwachten dat bijvoorbeeld het percentage scholieren (12-16 jaar) dat afgelopen maand heeft gedronken conform de ambitie in 2040 is gedaald naar 15%. Dat percentage is 26% en sinds 2015 niet afgenomen. 

Besef van de schade 

De hamvraag is: Wat is er nodig om maatregelen met een stevig wetenschappelijk bewijs in te voeren? Wat staat daarbij in de weg? 

Misschien zijn de associaties die we zelf hebben met drank nog de belangrijkste hobbel. Die gaan vooral over gezelligheid, feest en ontspanning, als gevolg van de dopamine die vrijkomt als je alcohol drinkt. Dat beeld is vertekend doordat het plezier van alcoholgebruik op korte termijn direct voelbaar en herkenbaar is, en wordt uitgelicht in reclames. Dit in tegenstelling tot de schade van alcoholgebruik. Want de excessen die in een weekendnacht zichtbaar zijn op de Spoedeisende Hulp, onttrekken zich aan het oog van de meesten. Het beeld is ook vertekend doordat mensen die moeite hebben om hun alcoholgebruik te beperken, én de mensen in hun omgeving die daar last van hebben, zich niet snel laten horen. Het stigma rond alcoholverslaving is groot.

Hoewel alcoholgebruik gerelateerd is aan meer dan 200 aandoeningen en ziekten, zijn maar weinig mensen van deze lange termijn gevolgen op de hoogte, zo blijkt ook uit onze kennismonitor. Slechts een kwart van de Nederlanders weet dat overmatig drinken het risico vergroot op dikke darmkanker. En bijna 60% onderschat de jaarlijkse maatschappelijke kosten van alcohol. 

Alcoholschade gaat over een optelsom van korte en lange termijn gevolgen voor de gezondheid, van disfunctioneren op het werk, (huiselijk) geweld, verslaving, verkeersongevallen, schade voor het kind dat het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) heeft of opgroeit met een verslaafde ouder. Juist die optelsom zorgt voor de grote omvang en ernst van de schade van alcohol. Voor een breder draagvlak voor effectiever alcoholbeleid, lijkt van belang dat de kennis over alcoholschade verbetert. 

Knelpunten

Voor een effectief preventieakkoord is meer nodig dan besef van de schade van alcohol en (daarmee samenhangend) draagvlak voor alcoholmaatregelen. En zo belanden we bij een drietal knelpunten, die niet alleen voor alcoholpreventie gelden.

De financieringssystematiek die ervoor zorgt dat alcoholpreventie vaak strandt tussen de gemeentelijke kast en de zorgverzekeraarsmuur, is zo’n knelpunt. Dat systeem is vooral gericht op verrichtingen als iemand ziek is, waardoor er te weinig prikkels in de zorg zijn om te investeren in vroegsignalering van alcoholproblemen. Terwijl juist huisartsen, POH’s en medisch specialisten een belangrijke rol kunnen spelen bij het herkennen en erkennen van die problemen. 

Van een heel andere orde is de invloed van de alcoholindustrie op de besluitvorming. Met het oog op het maatschappelijk en politiek draagvlak voor het akkoord zitten aan de ‘alcoholtafel’ ook vertegenwoordigers van de industrie. Alleen aan de tabakstafel is dat niet zo, een internationaal verdrag (‘Framework Convention on Tobacco Control’) voorkomt dat. Interessant is dat de doorrekening door het RIVM van de verwachte effecten van de verschillende akkoorden, laat zien dat juist aan de tabakstafel de meest effectieve maatregelen werden gekozen en dat de gestelde tabaks-doelen waarschijnlijk wèl worden gerealiseerd. Overigens is dat niet alleen de reflectie van de samenstelling van de tafel, maar ook van het maatschappelijk draagvlak voor tabaksmaatregelen.

Zeker aan de alcoholtafel, waarbij de belangen vaak tegengesteld zijn, zijn duidelijke afspraken nodig over het tempo waarin doelen behaald moeten worden. En over bijsturing als er onvoldoende voortgang is. Dat vergt een heldere routekaart en een stok achter de deur, anders wordt er gepleit voor meer onderzoek, en worden lastige besluiten vooruitgeschoven. Daarmee belanden we bij het laatste knelpunt. Bij een akkoord is het nodig dat er een partij is die voortgang van de doelen bewaakt, ingrijpt als het tempo niet klopt bij de gestelde doelen, als partners verzaken. Die verantwoordelijkheid ligt bij de Tweede Kamer. Dat vereist voldoende tijd om je in een dossier te verdiepen en continuïteit van die kennis en expertise. De vele kleine kamerfracties en de snelle personele wisselingen binnen de Tweede Kamer zijn in die context verontrustend. 

Voorzichtig optimisme

Zonder enige koerswijziging is duidelijk dat de doelen van het preventieakkoord alcohol niet worden behaald. En toch ben ik voorzichtig optimistisch over een vervolg op dit akkoord.

Afgelopen jaren hebben laten zien hoe belangrijk een gezonde leefstijl is en hoe hoog de kosten zijn van een ongezonde leefstijl. Het is dan ook aannemelijk dat problemen met de bekostiging van preventie zullen worden opgepakt door het nieuwe kabinet. Nog niet eerder werd in zoveel verkiezingsprogramma’s het belang van preventie genoemd. Er is bovendien afgelopen jaren veel onderzoek gedaan dat houvast biedt bij het maken van beleidskeuzes. Daarbij denk ik aan studies naar de (gebrekkige) naleving van Alcoholwet, naar het effect van alcoholetikettering, minimum unit pricing en van beperking van beschikbaarheid van alcohol.

Ook is er een belangrijke kentering te zien, getuige bijvoorbeeld de recente oproep vanuit de maag- darm- leverartsen. Zij maken zich grote zorgen over de aanhoudende toestroom van patiënten met complicaties door overmatig drinken. Naast de Maag Lever Darm Stichting roert ook KWF Kankerbestrijding zich. Zij wil, op basis van de meest recente inzichten over de relatie tussen alcohol en kanker, de komende jaren de gezondheidsschade van alcohol actiever onder de aandacht te brengen. Daarom zetten de Samenwerkende Gezondheidsfondsen zich, onder aanvoering van KWF en MLDS, in voor alcoholpreventie als onderdeel van het programma de Gezonde Generatie. Maar ook vanuit een hele andere hoek, die van de aanpak van alcoholgebruik in het verkeer, ligt er meer prioriteit bij alcoholproblematiek. Het is duidelijk dat er meer urgentie wordt gevoeld om de maatschappelijke schade van alcoholgebruik in te dammen.

Afgelopen jaren is veel geleerd over de mogelijkheden en beperkingen van een akkoord. In dat licht neemt ook de discussie over de invloed van de industrie toe. De WHO stelt sinds 2019 dat de alcoholindustrie niet betrokken zou moeten zijn bij de ontwikkeling van public health beleid op het gebied van alcohol. Op basis van de huidige voortgang van het akkoord is aannemelijk dat de discussie over de rol en invloed van de industrie ook in Nederland intensiever gevoerd zal worden.

Dat het beperken van de schade van alcoholgebruik van grote maatschappelijke waarde is, mag duidelijk zijn. Maar wil een preventieakkoord succesvol zijn, dan is meer nodig dan dat besef.  Namelijk de wil om het maatschappelijk belang te dienen door effectieve maatregelen te nemen, die ook een beetje pijn mogen doen. Dat vergt politieke en bestuurlijke moed. Voor de steun en onderbouwing van die moed is gelukkig meer dan voldoende wetenschappelijk bewijs. 

Wim van Dalen, directeur Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP.

Inleiding

Met de start van het Nationaal Preventieakkoord onder leiding van staatssecretaris Blokhuis van VWS is het alcoholbeleid in Nederland de afgelopen drie jaar onder het vergrootglas gelegd. Dat beleid heeft geleid tot een RIVM rapport dat een Minimum Unit Prijs (MUP) voor alcohol bepleit. Dat gebeurt op basis van overtuigende cijfers over de gezondheidswinst daarvan.  Wim van Dalen , niet betrokken bij het RIVM-onderzoek, stemt hieronder in met het rapport.

Three best buys

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft landen drie adviezen voor hun alcoholbeleid. Deze zogeheten, Three Best Buys komen er op neer dat 1. de alcoholproblematiek aantoonbaar afneemt als alcohol duurder wordt, 2. minder gemakkelijk verkrijgbaar is en 3. de reclame en sponsoring aan banden wordt gelegd. Nederland staat gelukkig niet aan de Europese top van de alcoholconsumptie per hoofd van de bevolking van 15 jaar en ouder. Nederlanders drinken 8,3 liter alcohol per jaar, het Europees gemiddelde is 9,8 liter., Toch is ook bij ons de schade aanzienlijk. We hebben volgens het RIVM  te maken met een jaarlijkse kostenpost van 4,2 tot 6,1 miljard euro. Nog sprekender zijn de cijfers over het aantal sterfgevallen. De meest recente cijfers geven aan dat in 2019 8.300 sterfgevallen alcohol een factor was, waarbij kanker als doodsoorzaak eruit springt. Zo is alcoholgebruik een belangrijke risicofactor voor darmkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. Alle reden dus om de alcoholproblematiek in Nederland stevig aan te pakken.

Geen prijsverhoging

Het Preventieakkoord heeft echter niet geleid tot prijsverhoging, minder verkooppunten of een reclamebeperking van alcohol. Die onderwerpen zijn zelfs voor taboe verklaard in dit polderoverleg zogenaamd vanwege het concurrentiegevoelige karakter ervan.

Wat Blokhuis wel voor elkaar heeft gekregen is dat het RIVM uitvoerig onderzoek heeft  gedaan naar de mogelijkheden voor invoering van een wettelijke minimumprijs voor alcohol, kortgezegd een MUP (minimum unit prijs). Daarmee is het onderwerp prijs stevig op de politieke agenda gezet. Ook heeft Blokhuis de bestaande alcoholwetgeving op enkele onderdelen weten aangepast te krijgen. Ook daar zit een concreet prijs-lichtpuntje in: een detailhandelaar mag vanaf 1 juli dit jaar geen korting geven op alcoholhoudende dranken van meer dan 25% van de prijs die hij normaal vraagt. Zo is het stunten met twee kratten voor de prijs van één niet meer toegestaan. De vraag is nu: hoe gaat het verder met de MUP? Daar gaat dit artikel over.

Wat is een MUP precies?

De MUP is een wettelijke prijsmaatregel die bepaalt dat alcohol niet beneden een bepaalde prijs verkocht mag worden. De hoeveelheid alcohol die in een bepaald product zit, bepaalt de hoogte van de MUP. De MUP heeft vooral invloed op de prijs van de goedkope alcohol in de supermarkt en van online aanbiedingen. Het heeft geen invloed op de prijs van alcohol in de horeca. Na een jarenlange nationale en Europese juridische strijd heeft Schotland de MUP op 1 mei 2018 ingevoerd. Daarna volgde Wales en op 1 januari 2022 sluit Ierland hierop aan. Buiten Europa is al langer ervaring opgedaan met de MUP zoals o.a. in bepaalde delen van Australië en Canada, Rusland en in een aantal staten in de VS. Het RIVM concludeert  o.a. op basis van de resultaten in Canada dat de MUP vooral leidt tot een afname van het alcoholgebruik bij overmatige drinkers en tot minder alcohol gerelateerde ziekenhuis opnames en misdrijven  implementatieaspecten en scenario’s voor prijsbeleid in Nederland; RIVM, 2020. In Schotland bedraagt de MUP 50 pence (bijna 60 eurocent) per unit van 8 gram alcohol. De RIVM adviseert echter een MUP van 45 of 55 cent per unit van 10 gram alcohol (54 of 66 cent per bierflesje van 0,3 liter). Het ministerie van VWS zal de Kamer hierover naar verwachting binnenkort inlichten.

Wetenschappelijke studies naar het effect van de MUP.

Uit een recente omvangrijke studie  van Anderson e.a. onder ruim 35.000 huishoudens naar het effect van de MUP in Schotland en Wales, afgezet tegen Engeland (waar geen MUP is), blijkt dat na de introductie van de MUP in Schotland en Wales de gemiddelde prijs van alcohol, afgezet tegen die in Engeland, met 7,6 % is gestegen en dat er 7,7 procent minder alcohol is verkocht. . Ook blijkt dat dit effect na de introductie van de MUP in 2018 in 2020 nog steeds geldt en dat ook COVID-19 daarop geen invloed heeft gehad. Vooral de huishoudens met een relatief hoog drankgebruik  kopen na de introductie van de MUP minder alcohol. De onderzoekers concluderen dan ook dat de MUP een effectieve maatregel is om de verkoop van alcohol voor thuisgebruik te beperken. In deze studie waren de effecten op de gezondheid niet meegenomen.

Critici van de studie van Anderson spreken   het belang van de MUP niet tegen maar vragen zich wel af of de CO VID-beperkingen voor de horeca er niet toe geleid hebben dat er thuis meer alcohol gedronken is en of de meer vermogende zware drinkers zich überhaupt iets van een hogere prijs zullen aantrekken.

Duidelijke gezondheidswinst

Inmiddels is ook de gezondheidsopbrengst van de MUP onderzocht: deze komt duidelijk naar voren uit de empirische studie   van Public Health Scotland: het aantal ziekenhuisopnames vanwege levercirrose daalde in Schotland met 8% (periode 2017-2020) en in 2019 is sprake van een daling van de alcohol gerelateerde sterfte van 10%.

Het rapport bevestigt dat de kloof tussen de omvang van de alcoholproblematiek in Engeland enerzijds en Schotland anderzijds opmerkelijk kleiner is geworden. Volgens Dr. Peter Rice, werkzaam bij de Schotse non-profit organisatie  SHAAP   ( Scottish Health Action on Alcohol Problems) speelt daarbij de introductie van de MUP in Schotland een doorslaggevende rol, aldus een voordracht van hem op 17 juni   bij de Alliantie Alcoholbeleid Nederland (AAN).

Wat werkt beter: een MUP of een hogere accijns?

De MUP is er vooral opgericht om goedkope alcohol te weren uit supermarkten en online-aanbiedingen. Uit modelstudies  blijkt volgens de RIVM dat de MUP er beter in slaagt schadelijk alcoholgebruik terug te dringen dan beperkte verhoging van de accijns. Alcoholproducenten en alcoholverkopers kunnen er namelijk voor kiezen een accijnsverhoging niet door te berekenen in de verkoopprijs van alcohol. Bij een MUP lukt dat niet, dat is immers een wettelijke maatregel. De RIVM studie geeft aan dat na de introductie van de MUP producenten soms nieuwe producten introduceren met minder inhoud of een lager alcoholpercentage zodat de indruk wordt gewekt dat de alcohol niet duurder wordt. Uit de studie van het RIVM blijkt ook dat de economische schade van MUP mee valt: hogere opbrengsten compenseren de lagere verkopen. Producenten geven ook aan dat de hogere prijs slechts een klein deel betreft van de totale productie. Zoals gezegd heeft de MUP de meeste impact voor de prijzen van de goedkope alcohol in de supermarkt. Voor de kleine winkeliers die moeten concurreren met de supermarkt pakt, volgens Dr. Peter Rice, de MUP  zelfs gunstig uit. Ook benadrukt hij dat het belang voor de volksgezondheid goed gecommuniceerd dient te worden. In Schotland is het draagvlak voor de MUP inmiddels: toegenomen: 50 procent  van de bevolking ondersteunt de MUP, 28 procent nadrukkelijk niet en de rest is neutraal

MUP in Nederland?

De conclusie is dat op basis van de overtuigende cijfers over de gezondheidswinst van de MUP invoering van deze maatregel in Nederland voor de hand ligt. Of daarvoor voldoende politiek en maatschappelijk draagvlak is, zal de tijd leren. 

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

Regionale samenwerking staat hoog op de agenda van politieke partijen en tal van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, gemeenten en beroepsorganisaties. Wat betekent deze ambitie voor de inkoop door zorgverzekeraars? En hoe betrekken zij en de aanbieders van zorg de regionale burger daarbij? Robert Mouton en Pieter Vos geven antwoorden op beide vragen.

Tekorten aan personeel en geld….

Er zijn zorgen in de samenleving over het stijgend tekort aan zorgpersoneel en aan zorggelden, bij een gelijktijdig stijgende zorgvraag, onder meer door vergrijzing. Vele rapporten en adviezen waarschuwen de overheid voor de gevolgen (RIVM 2018, RIVM 2020, CPB 2019, RVS 2017, SCP 2019, SER, 2020, Rijksinspectie der Rijksfinanciën, 2020) en onlangs nog het advies van de Commissie-Bos over thuiswonende ouderen (Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020). Deze waarschuwingen hebben door de mogelijke economische gevolgen van de Coronacrisis extra betekenis gekregen (zie onder meer Auener et al 2020; Jeurissen et al., 2020).

… daardoor druk op het zorgaanbod en roep om regiovorming

De wachtlijsten groeien, zo ook de twijfels aan het nut van fusies en aan de schaal van het zorgaanbod.  Door budgettaire maatregelen en de corona epidemie raken zorginstellingen in financiële problemen. Daardoor staat de continuïteit van de zorg onder druk. Investeringen in noodzakelijke nieuwe vormen van zorg en preventie blijven achterwege. De overtuiging groeit dat regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, dat wil zeggen een gebiedsgericht en functioneel zorgaanbod dat volgt op de zorgvraag, noodzakelijk is. Maar dat vereist een, vooralsnog afwezige, regisseur op dat vlak. Het heeft ook de toepassing van het mededingingsrecht in de zorg opnieuw op de agenda geplaatst. De ACM formuleerde onlangs nieuwe voorwaarden, lees mogelijkheden, voor het ontwikkelen van regiovisies (acm 2020). Het CPB spreekt in dit verband over ‘gereguleerde samenwerking’ als alternatief voor ‘gereguleerde concurrentie’ (CPB, 2019).  

Vraagtekens bij het huidige stelsel

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hanteerden regering en parlement het paradigma dat (gereguleerde) marktwerking ertoe leidt dat het zorgaanbod automatisch de vraag en behoeften van de burgers volgt.  Centrale gedachte was: de zorgverzekeraar koopt de zorg in als vertegenwoordiger van de zorgvrager en de verzekerde.  Figuur 1 toont het theoretische model van de manier waarop de bekostiging in de Zorgverzekeringswet is geregeld.

Anno 2021 is deze centrale aanname onder het zorgstelsel sinds 2006 een papieren werkelijkheid. Want de zorginkoop staat op te grote afstand van de maatschappelijke behoefte aan zorg.  Immers, de intermediaire positie van de zorgverzekeraar en diens contract met een zorgbestuurder (en niet de vraagzijde zelf) bepaalt de uitkomst van de zorginkoop. De volgende maatschappelijke ontwikkelingen wijzen erop dat de burger hierdoor onvoldoende aan bod komt in de zorgcontractering. Die kent zeven ondeugden (wij schreven dit stuk rond de paasdagen).

De zeven ondeugden van zorgcontractering

1. De overheid klemt de zorgcontractering te veel af met centrale hoofdlijnakkoorden en andere aanvullende regels met een budgettair karakter. De zorgcontractering verwordt hierdoor tot een instrument voor alleen kostenbesparing.

2. De burger wil continuïteit van zorg en eenduidige toegang. Die staat niet centraal in de zorgcontractering per aanbieder.

3.  De zorgverzekeraar koopt geen samenhangende zorg in voor burgers met acute zorgproblemen, multimorbiditeit, behoeften aan multidisciplinaire zorg en let bij het inkopen niet op samenwerking met het sociale domein of met het huisvestingsdomein.

4. Burgers formuleren hun behoeften niet in termen van producten van specifieke aanbieders. Zij willen bijvoorbeeld goede infectieziektebestrijding. Of ziekenhuizen, huisartsen of ggd’s die aanbieden maakt hen niet uit. Bij zorginkoop nu staat het type product per aanbieder met een eigen tarief wel centraal.

5. Wij zien assertieve burgers, die, geholpen door technologische innovatie, precision medicine, media en het internet, een eigen rol opeisen in het zorgstelsel. Een rol die zij in dat stelsel niet hebben, maar inmiddels wel hebben verworven in andere sectoren van de samenleving (bijvoorbeeld in de energiesector). En die zij nu ook in de zorg opeisen (zie hiervoor onder meer De Waal, 2018).

6. Buiten beeld blijft bij de huidige contractering, dat de zorgvraag niet alleen toeneemt maar ook verandert van aard: meer chroniciteit, een geïndividualiseerde zorgbehoefte, meer beperkingen van maatschappelijke participatie, voorkeur voor technologische toepassingen, meer nadruk op preventie en op leefstijl (RIVM, 2020).

7. Daarbij voegen zich zorgen over de keuzes van de zorgmiddelen op lange termijn. Keuzen die, zo laten analyses van de ontwikkeling van de zorguitgaven tot 2040 zien, onontkoombaar zijn (zie de hierboven aangehaalde analyses van de Inspectie der Rijksfinanciën, 2020, conform RIVM 2018: het zorgbudget 2040 stijgt naar €174 mld., een verdubbeling van de bijdrage van de burger aan het zorgbudget).

Vooral zorg en weinig preventie

De driehoek in figuur 1 is een aanname, die de hierboven genoemde zeven punten verwaarloost. Dit komt ook door het tarievenstelsel en de hierboven genoemde overheidsingrepen. De feitelijke oorzaak ligt, denken wij, in de manier waarop de private besluitvorming over de contractering van zorgaanbod verloopt. Deze besluitvorming staat in het teken van de kennis, de taal en de belangen van het bestaand aanbod van zorg. In de praktijk betekent dit:

• dat vooral zorg wordt aangeboden en geen preventie;
• dat het instituut van de zorgaanbieder centraal staat en niet diens zorgfuncties;
• dat het vastgoed van de aanbieder centraal staat en niet de locaties van het zorgaanbod in de regio;
• dat de doelgroep van de instelling centraal  staat en niet het individu in de regio.

Naar een andere zorgcontractering

De jaarlijkse zorgcontractering heeft te weinig relatie met de genoemde zeven punten. Deze spelen niet in alle regio’s van Nederland op dezelfde manier en met dezelfde urgentie. Immers, sommige regio’s vergrijzen sneller dan andere. De ene regio heeft te veel en de andere regio te weinig acute zorg. En ook de personeelstekorten verschillen. In sommige regio’s werken te weinig huisartsen en in andere regio’s voldoende. De genoemde zeven punten plus de behoefte aan regionale toespitsing van de zorginkoop brachten ons ertoe in deel 2 van dit artikel op het bestaande stelsel van zorgcontractering een toevoeging te maken waardoor de regionale burger wel kan meepraten.  In een volgende nieuwsbrief zal dit gepubliceerd worden.

Het RIVM rapport “BETER WETEN: EEN BETER BEGIN” in perspectief.

Door Koos van der Velden en Peter Achterberg.

De geboortezorg heeft zich de afgelopen tien jaren gericht op het terugdringen van de babysterfte door een sterke inzet op integrale zorg. Vooral de betere samenwerking tussen medische partijen deed de babysterfte aanvankelijk sterk dalen, maar na 2015 is die daling gestagneerd en stijgt de sterfte zelfs weer. Opvallend daarbij is dat de ´opgelegde´ zorgstandaard integrale geboortezorg (ZIG) pas vanaf 2017 in werking is getreden. Het RIVM stelde op verzoek van VWS een rapport op om de trendverandering te duiden. Tegelijk is het RIVM gevraagd om aanbevelingen te geven om de geboortezorg te verbeteren. Die aanbevelingen zijn tot stand gekomen na interviews met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen, de Federatie VSV’s (Verloskundig Samenwerkings Verband), het CPZ (College Perinatale Zorg), Perined, de perinatal audit, het toezicht, de Patiëntenfederatie,  het NCJ (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid), verzekeraars en enkele organisatie experts. Zij allen riepen dat voor effectievere integrale zorg inclusief collectieve preventie nog veel sterkere, multidisciplinaire, organisatiestructuren nodig zijn.

De perinatale sterfte stijgt weer: wat is er aan de hand?

Het rapport keek naar de sterftetrend in de periode 2008-2018. In die periode is de perinatale sterfte met 30% gedaald, vooral bij op tijd geboren baby’s. Maar die winst was al in 2015 behaald. Het eerdere positieve effect van een aantal factoren op de babysterfte is nu uitgewerkt. Je kunt dan denken aan een geringer aantal rokende zwangeren, de invoering van de perinatale audit, de twintig weken echo, enkele nieuwe richtlijnen en minder tweelingen door veranderingen in het IVF protocol. Dominant probleem in de huidige situatie is het relatief hoge aantal vroeggeboorten. Dat is gekoppeld aan veel factoren, waaronder vooral een ongezonde leefstijl van de aanstaande moeder. Maar ook sociale factoren, zoals laaggeletterdheid, taalachterstand en armoede gaan gepaard met een verhoogd risico. Sommige risicofactoren (met name obesitas en niet-westerse herkomst van de moeder) nemen al jaren gestaag toe. Deze factoren versterken ook reeds bestaande sociaaleconomische verschillen  bij perinatale sterfte en vroeggeboorte. Deze verschillen doen zich zowel in achterstandswijken in de grote steden, als ook in de kwetsbare krimpregio’s van ons land voor. Ook zijn er berichten over onacceptabel hoge perinatale sterfte onder asielzoekers.

Deze problemen kunnen alleen worden opgelost als er meer inzet komt voor collectieve preventie en integrale geboortezorg, waaronder ook samenwerken met het sociale domein en de jeugdgezondheidszorg (JGZ) valt. Dit laatste wordt al wel gestimuleerd via het actieprogramma Kansrijke Start. Alleen zo kunnen problemen bij aanstaande ouders en gezinnen tijdig worden aangepakt.

Vroeggeboorte tegengaan is niet alleen belangrijk om babysterfte tegen te gaan. Het voorkomt ook veel gezondheids- en sociaal-maatschappelijke problemen en hoge kosten die later in het leven van de te vroeggeboren kinderen optreden.

De visie en observaties van het veld: de zorg moet nog beter worden georganiseerd

Volgens de geïnterviewden kan de geboortezorg nog veel verder verbeteren als de diverse onderdelen meer samenwerken. De huidige vaak nog vrijblijvende lokale organisatie van de geboortezorg moet daarin worden ondersteund.

Daarnaast moeten patiëntengegevens beter en sneller kunnen worden uitgewisseld. Dan zijn een goede ICT-voorziening en goede kwaliteitsindicatoren belangrijk om de kwaliteit van de zorg te kunnen verbeteren.

Het rapport bevat de volgende serie aanbevelingen:

• Versterk de centrale rol en positie van vsv’s: o Ondersteun vsv’s financieel om hun integrale organisatie in te richten en te verduurzamen, en bij de implementatie van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg.
• Organiseer regionale ondersteuning voor vsv’s om hun PDCA-cyclus te ontwikkelen en in te richten.
• Faciliteer dat alle vsv’s de BUZZ-methode en de bijbehorende ICT-vereisten landelijk kunnen implementeren.
• Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale kwaliteitsverbetering werkt en multidisciplinaire richtlijnen opstelt. De eerste focus is de integrale aanpak van vroeggeboorte en obesitas. Op termijn gaat het om vraagstukken die dan urgent zijn.
• Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte en hoe dat via preventie en zorg mogelijk kan worden teruggedrongen.
• Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale geboortezorg, met aandacht voor preventie, preconceptiezorg en de verbinding met de JGZ en het sociaal domein.
• Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevallen in het ziekenhuis, de kraamzorg en de NIPT-test.
• Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een bredere data-infrastructuur van de integrale geboortezorg. Dit moet zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede kwaliteitsindicatoren en verbeterde mogelijkheden voor secundair gebruik. Stimuleer zo een belangrijke randvoorwaarde voor meer en beter onderzoek.
• Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de geboortezorg met de activiteiten en opbrengsten van het Kansrijke Start programma.
• Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering van de interoperabiliteit van de ICT-infrastructuur in de geboortezorg.
• Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun toekomstige rollen en taken effectief te kunnen uitvoeren.
• Richt een perinataal monitoring centrum op

Hoe verder met de organisatie van de geboortezorg?

Vrijwel de gehele geboortezorg is georganiseerd in lokaal goed ingebedde VSVs, waarin alle betrokken partijen samenwerken maar dit is een traject met grote variatie in de organisatievormen. Deze variëren van goed functionerende integrale geboortezorgorganisaties (IGOs) tot zich nauwelijks ontwikkelende regionale organen met kat-uit-de-boom-kijkende  professionals. De intenties in de meeste VSVs zijn goed maar zolang er geen separaat gefinancierde ondersteuning komt, blijft het bij veelal liefdewerk oud papier en afhankelijkheid van de tijdelijke inzet en goede wil van enkelingen en zal verdere professionalisering op dit vlak uitblijven ten koste van moeder en kind. Wat zeker niet meehelpt bij de versterking van VSVs zijn de nog solo-werkende verloskundigen alsmede de huidige bekostigingsafspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Wat ook niet helpt is wanneer ziekenhuizen verloskundige praktijken gaan opkopen zonder eerst een goede populatiegerichte en waardegedreven (= op zijn minst vrouwvriendelijke) visie te ontwikkelen.

Wat wel zou helpen is wanneer regionale ondersteuningsstructuren (zoals de ROSsen (Regionale Ondersteunings Structuur) of de door ZonMW geïntroduceerde regionale consortia) de VSVs helpen bij de implementatie van een kwaliteitssysteem (bijvoorbeeld de PDCA cyclus) of perinatal audit, de verbetering van registratie en informatiesystemen en de implementatie van actuele wetenschappelijke inzichten. De gemeenten via hun GGDen en de verzekeraars zouden de lokale coalities van Kansrijke Start, waarin medisch (= geboortezorg en JGZ) en sociaal domein zijn verknoopt, kunnen ondersteunen.

Tot slot is er ook actie op nationaal niveau noodzakelijk. De vele organisaties die actief zijn in de zorg rond moeder, kind en gezin staan met hun besturen vol belangen een goede keten in de weg. We ontkomen er niet aan dat het Ministerie van VWS de regie moet pakken om de verschillende aanbevelingen landelijk te implementeren.  

Er zijn de afgelopen jaren vele goede stappen gezet om de zorg aan het begin van ons leven te verbeteren, waardoor we inmiddels in de Europese top tien staan, maar we zijn er, mede door nieuwe uitdagingen, nog lang niet  Een veel betere, werkelijk integrale, organisatie is een must, daarna volgt passende bekostiging.

Rapporten

Achterberg et al, Beter weten: een beter begin, RIVM, Bilthoven 2020

Struijs et al,  Monitoring integrale bekostiging geboortezorg, RIVM, Bilthoven 2020

---

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Twee jaar geleden presenteerde staatssecretaris Blokhuis het landelijk preventie-akkoord. Doel: terugdringen van roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik. In de discussies die daarop volgden werd regelmatig de vraag gesteld of Nederland, net als 43 andere landen, ook niet een suikertaks moet invoeren. VWS gaf het RIVM in april 2020 de opdracht  een internationale vergelijking te maken van een belasting op suikerhoudende dranken. Oud- GGD directeur Paul van der Velpen  en auteur van het boek  Het Preventie Ultimatum bespreekt hieronder de RIVM studie.

Het RIVM heeft in een vergelijkingsstudie de situatie en maatregelen in Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Noorwegen vergeleken, omdat zij het best te vergelijken zijn met Nederland op gebied van gebruik van suikerhoudende dranken en prevalentie van overgewicht. Het rapport telt 41 pagina’s en 6 hoofdstukken.

Uitgebreid worden de verschillen beschreven tussen de vormgeving van de suikertaksen in de drie landen. Doel in Frankrijk en Noorwegen is inkomsten genereren terwijl in het VK gezondheidsbevordering voorop staat: hoeveelheid suiker in de dranken verminderen  en/of  de verkoop van de hoeveelheid suikerhoudende dranken verlagen. Ook het type belasting varieert. De ene keer belasting per liter afhankelijk van de hoeveelheid suiker, de ander keer een belasting per liter, onafhankelijk van de hoeveelheid suiker.

conclusies

Belangrijkste conclusie van het RIVM: In dit onderzoek zijn aanwijzingen gevonden dat de suikertaks de verkoop van frisdrank kan reduceren en de herformulering van frisdrank kan stimuleren. De gerapporteerde korte termijneffecten laten zien dat na invoering van suikertaks de verkoop van belaste dranken is gedaald in alle drie de landen.

Maar, aldus het RIVM , Indien Nederland kiest voor het invoeren van een suikertaks , moet onderzocht worden hoe deze belasting eruit moet gaan zien. Het is van belang hierin mee te nemen welke dranken wel of niet belast worden en op welke manier (type belasting, tarief). In Verenigd Koninkrijk werden suikerdranken met laagste suikergehalte (tot 5 gram per 100 ml) niet belast. Gevolg? De gemiddelde hoeveelheid suiker in niet-belaste dranken nam toe, en ook de verkoop.

Het RIVM geeft aan dat een taks op suikerhoudende dranken ingepast moet worden in een pakket maatregelen. Andere aspecten, zoals marketing, reclame, aanbod en portiegrootte hebben ook een grote invloed op het gedrag van consumenten. Dat is in de onderzochte landen ook gebeurd: voorlichtingscampagnes en herformulering van andere suikerrijke producten. Dat is ook de kern van het advies van de WHO.  

Suikerhoudende dranken en obesitas en cariës.

Omdat en er nog geen monitoronderzoeken zijn uitgevoerd, is er volgens het RIVM niets te zeggen over de langetermijneffecten: leidt lagere verkoop van suikerhoudende dranken en lager suikergehalte tot minder obesitas?  Maar om daarmee helemaal geen aandacht te besteden aan de relatie tussen consumptie van suikerhoudende dranken en obesitas en cariës is nogal karig.  Een van de 16 voedingsrichtlijnen van de Gezondheidsraad op basis van literatuuronderzoek is: Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken. Kort door de bocht zou je kunnen zeggen: als dit de richtlijn is, en uit dit onderzoek van het RIVM blijkt dat er aanwijzingen zijn dat een suikertaks het volume suikerhoudende dranken en het suikergehalte in die dranken kan verlagen, ligt invoering van een suikertaks (in een effectieve vorm) op frisdranken voor de hand.

Staatssecretaris

In de  brief waarmee hij het rapport aanbiedt aan de tweede kamer besluit de staatssecretaris de om geen suikertaks in te stellen. De afspraken die hij met de industrie heeft gemaakt om op basis van vrijwilligheid het suikergehalte in frisdrank met 30% in 2025 te verlagen, zijn voor hem voldoende. Maar ook als die reductie, al dan niet vrijwillig, wordt bereikt blijft er nog ‘n doel over: verlaging van het volume suikerhoudende dranken dat wordt verkocht. De kans dat de industrie zich gaat inspannen om dát doel te bereiken, is niet groot. Daarvoor zal een frisdranktaks nodig zijn, ingepast in een pakket maatregelen.

Is het een idee om de staatssecretaris een handje te helpen? Zou goed zijn als een aantal mensen vanuit diverse disciplines een samenhangend pakket maatregelen ontwikkelen met het te verwachten effect dat meer mensen zich houden aan de voedingsrichtlijnen van de Gezondheidsraad.

Zie ook

De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie publiceerde eerder over ontwikkelingen over de frisdranktaks.  Klik op de volgende links:

RIVM kritisch over preventieakkoord: wie volgt?  

Preventie werkt overal en altijd, mits….

Negen argumenten voor wetgeving ter voorkoming van o vindt het congres ergewicht

Congresagenda

Op 26 november vindt het congres De  betaling van preventie plaats. Plaats van handelen stadion Galgenwaard te Utrecht.  De Stichting Guus Schrijvers Academie organiseert dit  in overleg met de Sociaal Economische Raad (SERR), GGD GHOR Nederland, Alles is Gezondheid en de NPHF Federatie voor Gezondheid. Binnenkort staat dit congres op de website www.guusschrijversacademie.nl

De cijfers die het RIVM dagelijks bekend maakt bereikten op 28 mei hun tot nu toe laagste punt: zeven ziekenhuisopnames, vijftien mensen overleden en 190 nieuwe besmettingen met positieve test. Dat kunnen de ziekenhuizen nu gelukkig heel goed aan. De overheid laat nu de teugels vieren. Nederlandse ingezetenen kunnen vanaf 1 juni gelukkig weer bij elkaar op bezoek, naar het restaurant, de schouwburg, film en het museum. Per 1 juli ook naar de sauna en de sportschool en mogelijk zelfs weer naar het buitenland op vakantie. Gelukkig: de crisis is voorbij. ‘Back to normal.’ ‘Dat hebben we weer gehad.’ Niets is minder waar.

Het duurt nog 18 tot 24 maanden

Burgemeester Halsema van Amsterdam is de enige bestuurder die ik in het openbaar (op 3 mei bij Op1) heb horen zeggen, dat we nog wel 18-24 maanden te maken hebben met ingrijpende maatregelen: zeker niet ‘back to normal’, helaas.

De crisis is niet voorbij, het coronavirus is er nog en we weten dat het aantal besmettingen exponentieel toeneemt als het maar even de kans krijgt. Dat hebben we gezien aan de brandhaarden in februari en maart. 

De tweede golf

Als dat onverhoopt weer zou gebeuren, met name als we binnenshuis weer in groepen bij elkaar gaan komen (‘2e golf’) zijn we veel verder van huis: de eerste crisis hebben de ziekenhuizen met grote inspanning kunnen opvangen. Zouden ze dat weer kunnen? Artsen en verpleegkundigen zijn extreem zwaar belast geweest, fysiek en emotioneel, en zij zijn hiervan nog lang niet bijgekomen. Bovendien hebben we nu ook nog dat stuwmeer van uitgestelde reguliere zorg. En wat te denken van de gevolgen voor verpleeghuizen (sterfte, eenzaamheid) en de thuiszorg?

Het roer gaat om

Het kabinet gooit nu het roer om: stapsgewijze afbouwen van de ‘lock-down’-maatregelen en tegelijk maximale inspanning om het virus overal waar het de kop op steekt direct in te dammen door middel van het bron- en contactopsporingsbeleid (BCO) van de GGD’en. Dit beleid moèt succesvol zijn, anders dreigt die ‘Tweede golf’ en krijgen we opnieuw de ‘lock-down’-maatregelen. Gaat dat lukken?

Van BCO naar Lock-Down …

Toen de eerste besmettingen in maart zichtbaar werden, hebben de GGD’en geprobeerd via BCO het virus in te dammen. Al snel bleken de brandhaarden zo omvangrijk te zijn dat dit beleid onuitvoerbaar was. Binnen enkele weken moest de ‘intelligente lock-down’ worden ingevoerd om dreigende ontregeling van ziekenhuizen te voorkomen. De drastische maatregelen hebben gewerkt: het zwarte scenario (niet-medische triage voor IC-opname) is afgewend en het aantal besmettingen, ziekenhuis/IC-opnames en overledenen dalen sterk. De maatregelen waren zeer succesvol, maar de economische en ook emotionele gevolgen voor de burgers zijn enorm. Dat houden we met elkaar ook niet lang meer vol. Daarom gooit het kabinet nu het roer om.

… en van Lockdown weer terug naar BCO

Doel van het kabinetsbeleid was in eerste instantie de ziekenhuizen en intensive-careafdelingen te sparen door besmettingen uit te smeren over de tijd, flatten the curve, tot een vaccin beschikbaar is. Vanaf juni wordt het doel van het kabinet het virus in te dammen door actief BCO, zodat besmettingen niet meer kunnen leiden tot verdere verspreiding van het virus en de ‘lock-down’-maatregelen verantwoord kunnen worden afgebouwd, waardoor ook de economie zich weer kan herstellen. Hiermee sluit het kabinet aan op een pleidooi van Xander Kooijman in Zorgvisie.

Basismaatregelen blijven

De basismaatregelen blijven hoe dan ook overeind: bij klachten blijf je thuis, houdt altijd anderhalve meter afstand, was je handen, hoest/nies in je elleboog. De burger moet nog steeds de instructies van de overheid strikt opvolgen, maar verder ligt de bal nu volledig bij de overheid.

Immers, afbouwen van de ‘lock-down’-maatregelen is alleen verantwoord als het BCO zodanig goed functioneert dat elke besmetting niet meer kan leiden tot nieuwe brandhaarden. Als BCO niet effectief is krijgen we vanzelf weer een nieuwe golf van besmette personen met alle gevolgen van dien voor ziekenhuizen, verpleeghuizen, burgers en de economie. Er hangt dus heel veel van het BCO af!!

Zware opgave voor overheid 

Wat is de opdracht waar de overheid nu voor staat? Kan zij die ook waarmaken? Ik  noem negen voorwaarden voor het welslagen van het BCO-beleid.

1. RIVM heeft een protocol BCO opgesteld. Zie: https://lci.rivm.nl/COVID-19-bco. Dit protocol treedt in werking zodra de GGD de melding van een positief geteste persoon krijgt. Hierin wordt beschreven hoe het contact met deze persoon verloopt, het opsporen van contacten en de noodzakelijke quarantainemaatregelen. Hierin staat onder meer dat de GGD huisgenoten en nauwe contacten van de bron mondeling en schriftelijk informeert over de noodzakelijke quarantainemaatregelen. Van de GGDen heb ik begrepen dat ze dit echter alleen telefonisch en per mail/brief zullen/kunnen doen. Het is de vraag of dit effectief is bij zo’n ingrijpende maatregel als 14 dagen quarantaine. Zou persoonlijk contact niet veel beter zijn? Dit staat ook in het internationale protocol van de ECDPC (European Centre for Disease Prevention and Control)
   
2. Het aantal besmettingen moet laag genoeg zijn om het BCO-beleid ook te kunnen uitvoeren. Door de ‘lock-down’-maatregelen is het aantal besmettingen nu aanzienlijk gedaald. Dit aantal is echter nog steeds kritisch. Iedereen met klachten kan zich vanaf 1 juni laten testen en we weten nog niet hoeveel mensen dan positief zullen blijken te zijn. Kijk ook naar het aantal positief geteste medewerkers van de vleesfabriek in Groenlo: 147. Bij elk van hen moet nu BCO plaatsvinden: kan de GGD dat wel aan?
   
3. Alle 25 GGD’en moeten voldoende capaciteit aan opgeleide mensen hebben om dit BCO uit te voeren. Dit is een enorme opgave. De GGDGHOR heeft een landelijk opschalingsplan gemaakt voor juni-september. Het is nog onduidelijk hoeveel mensen met Coronaklachten zich vanaf 1 juni zullen laten testen. Het RIVM gaat uit van maximaal 30.000 testen per dag, na september nog verder oplopend.. De GGDen verwachten 2-8% positieve testen: maximaal zo’n 2400 BCOen per dag (!). Hiervoor moet hun personele capaciteit uitgebreid worden tot minimaal 800 fte in de regionale GGDen, aangevuld met 2400 fte landelijk in callcentres: 3200 fte! Al deze nieuwe medewerkers moeten in heel korte tijd worden geworven, opgeleid en aangestuurd: een giga-opgave.
   
4. Vrijwillig en vrijblijvend? Zullen mensen met Corona-achtige klachten en symptomen zich wel in grote getale laten testen? We weten dit niet en het is cruciaal voor het effect van BCO dat dit gebeurt, anders hebben we zo weer nieuwe brandhaarden. Je moet moeite doen om getest te worden (afspraak maken, naar de teststraat) en de consequentie van een positieve test is veertien dagen in quarantaine, en dat samen met je huisgenoten: geen aantrekkelijk vooruitzicht! Hoe denken jongeren daarover? En Nederlanders met een migratie-achtergrond. En moeders met kinderen? En ZZPers? En restauranthouders die net weer open zijn?
   Helaas heeft de Minister in februari het verplicht melden van ‘het vermoeden op een Coronainfectie’ geschrapt. Dit besluit is overigens – voor zover ik heb kunnen nagaan – nooit officieel gepubliceerd: de verplichting tot melden zou dus formeel nog steeds bestaan(?). Waarom voert de Minister deze meldingsplicht niet alsnog opnieuw in: dat zou helpen om personen, die zich bij klachten niet zelf laten testen toch via de huisarts snel op het spoor te komen.
   
5. Het testen moet goed en vooral snel functioneren. Hoe eerder een person met klachten wordt getest en hoe sneller de uitslag bij de GGD is hoe sneller het BCO kan beginnen. Als dit onnodig lang duurt kan de besmette persoon in de tussentijd immers anderen besmetten zonder dit zelf te beseffen. Ik kan niet vinden welke tijdslimieten de GGD hierbij nastreeft.
   Xander Koolman (Twitter, 28 mei): “Testafspraak binnen 24 uur, uitslag binnen 48 uur, contact door GGD binnen 24 uur: voor je het weet ben je 4 dagen verder…!”
   
6. Apart aandachtspunt is nog de sensitiviteit van de PCR-test, het aantal fout-negatieve uitslagen. Het is mij tot dusver niet gelukt om hier van het RIVM informatie over te krijgen. Het staat ook niet op websites van IGJ, RIVM, GGDGHOR,UMC’s. Immers, als het aantal fout-negatieve uitslagen groot zou zijn (b.v. meer dan 10-15%), dan zou dat betekenen dat veel besmette personen gemist worden, die dan niet in quarantaine gaan en anderen blijven besmetten. (Ik heb daar in eigen kring een aantal voorbeelden van gezien.)
   
7. Quarantaine: Iedereen die positief getest is of die in nauw contact is geweest met een positief getest persoon krijgt het dringende advies 14 dagen in quarantaine te gaan. Hoe zal dat uitwerken: dit is immers voor in principe gezonde mensen een grote inbreuk op hun leven. Kunnen/willen ze dat ook echt doen? In het buitenland worden deze mensen apart ondergebracht, omdat de meeste besmettingen plaatsvinden onder hetzelfde dak. Is dringend advies wel voldoende, maar in hoeverre zijn we bereid dit advies dwingend te maken? Hoe vrijblijvend is het dringende advies om 14 dagen in quarantaine te gaan met je huisgenoten?
   
8. Hoe zit het met inspectietoezicht op de uitvoering van het BCO? BCO in deze omvang en met dit grote maatschappelijke belang is niet eerder uitgevoerd. Er hangt zo veel vanaf. We moeten ongetwijfeld nog veel leren hoe het beter kan. Er zullen ook ongetwijfeld regionale verschillen zichtbaar worden. De vraag is of we deze lessen achteraf zullen trekken of dat het mogelijk is om werkende weg van elkaar te leren en te verbeteren. Ik verwacht dat de GGDen dit zeker zullen doen. Maar ik vraag me af of het toch niet zinvol zou zijn als een externe instantie als de inspectie met haar competentie expliciet toezicht houdt op de uitvoering van het BCO, met als doel om werkende weg bij te kunnen stellen als dat nodig zou zijn.
   Suggestie is om per GGD een paar sleutelindicatoren vast te stellen om te bepalen hoe succesvol de uitvoering is. 
   
9. Communicatiebeleid is essentieel voor draagvlak onder de burgers. Essentieel is dat alle burgers met Corona-achtige klachten zich zo spoedig mogelijk laten testen zodat – bij een positieve uitslag – de GGD direct kan beginnen met BCO. Daarvoor is nodig dat de burger het belang ervan inziet voor zichzelf, maar ook voor zijn omgeving, voor de maatschappij en voor de economie. Vertrouwen in het overheidsbeleid is daarvoor van wezenlijk belang.

Alleen als het BCO-beleid succesvol is, is het verantwoord om de ‘lock-down’ maatregelen verder af te bouwen en weer ruimte te geven aan het bedrijfsleven, de culturele sector, de horeca zodat de economie kan herstellen. Lukt het BCO niet dan heeft de regering geen andere keuze dan het opnieuw afkondigen van ‘lock-down’-maatregelen: iets wat niemand wil.

Een heel grote, maar ook uitdagende opdracht aan onze 25 GGDen!

Dit blog is op 13 mei in verkorte vorm gepubliceerd in het vakblad Zorgvisie

De auteur van dit artikel is Wim Schellekens, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en hoofdinspecteur. Hij is docent aan de Guus Schrijvers Academie.

Op 4 april brengt de Stichting Biowetenschappen en Maatschappij (SBM) een boek uit met als titel Zijn we voorbereid op de volgende uitbraak van infectieziekte X? Help, ik ben besmet! Een leerzaam en inspirerend boek, vindt Guus Schrijvers.De redactie van het boek bestaat uit vier personen, waaronder de thans van de massamedia bekende directeur van het RIVM-Centrum Infectieziekten Bestrijding (CIB) Jaap van Dissel. Zij verzamelden 33 experts als auteurs om zich heen plus een minister (Bruno Bruins) die een voorwoord schreef. De redactie rondde het boek (in SBM-termen: het cahier) af op 29 februari, toen de Corona epidemie al was uitgebroken. Het cahier is gratis te downloaden, de gedrukte versie kost 7,50 euro.

Het boek bestaat telt 124 pagina’s en negen delen. Elk deel bevat een casus ter introductie van het bespreken aspect, veel theorie, feiten en tips. Auteurs gebruiken eenvoudige taal. En passant schetsen zij de organisatie en gremia die bij een uitbraak van belang zijn. Ook komt goed naar voren hoe infectie-artsen beslissen in onzekerheid. Het boek leent zich voor een televisieproductie en als leerboek voor universitaire en HBO-opleidingen.

De prevalentie van ziekte X

De auteurs van het cahier verwachten dat er steeds weer een nieuwe ziekte (Ziekte X) zal optreden waarvoor nog geen vaccin bestaat. Immers (ik citeer), ‘infecties en infectieziekten treden op bij verstoringen van het fragiele, ecologische evenwicht tussen micro-organismen en gastheer en door de wijze waarop wij onze fysieke en biologische omgeving veranderen’.Zij sommen als verstoringen op: de klimaatverandering, toenemend vliegverkeer, internationalisering van de productie van voedsel en de toename van resistentie tegen antibiotica. Opnieuw illustreren zij hun betogen met vele interessante casussen.

Het bestrijden van ziekte X

Om uitbraken van ziekte X beter en sneller te bestrijden doen diverse auteurs suggesties. Ikzelf  selecteerde er acht uit een grotere hoeveelheid gepresenteerde tips:

1. De thans ingestelde lockdown, sociale onthouding, quarantaine en cordons sanitaire komen in het cahier naar voren. De daadwerkelijke bestrijding van de corona-epidemie door Van Dissel verloopt volgens het boekje, dat ik hier bespreek.
2. De One Health-aanpak. De meeste ziekten X, ook Covid-19, ontstaan door overdracht van een virus van die op mens. In vakjargon zijn dat zoönosen. Het is daarom van belang niet alleen epidemieën onder mensen maar ook onder dieren te volgen en in samenhang te onderzoeken.  
3. Big data biedt nieuwe mogelijkheden voor de infectieziektebestrijders. In de regio Leiden-Den Haag registreerden in de jaren 2013-2015  huisartsen, huisartsenposten en ziekenhuizen welk soorten besmettelijke  ziektebeeld patiënten hadden.
4. Een nieuwe databron zijn de gegevens die beschikbaar komen door het genetisch karakteriseren van ziekteverwekkers. Bij whole genome sequencing (WGS), wordt het gehele DNA van een micro-organisme in kaart gebracht.
5. Ook is het mogelijk om verspreiding van patiënt naar patiënt gedetailleerd in kaart te brengen en om contactpersonen vermeld in mobiele telefoons op te sporen. In Nederland is dit evenwel niet toegestaan.
6. Betere voorbereiding, samenwerking en informatie-uitwisseling binnen de WHO tussen landen bij een uitbraak van een ziekte X.
7. Beter voorspellen van het verloop van de uitbraak. Er zijn vakgebieden waarin het voorspellen verder ontwikkeld is, denk aan weersvoorspellingen.  
8. Ik citeer: ‘Het belangrijkste is dat we ons ‘algemeen’ goed voorbereiden opdat we ‘ongewone’ gebeurtenissen snel opsporen en snel daarop reageren.’

Misschien toch ook een positieve kant van de corona-epidemie

De redactie eindigt het boek met de vraag: is er een positieve kant te ontdekken aan de thans uitgebroken epidemie. Ik citeer met instemming: ‘Misschien wel. Het is voor het eerst dat wij ons wereldwijd met elkaar verbonden voelen en meer dan ooit wereldburger voelen. Met problemen rond stikstof, klimaat, ontbossing, terrorisme en migratie hadden we al langer het gevoel dat de problemen waar wij als mensheid tegenaan lopen alleen maar kunnen oplossen met een gedeelde verantwoordelijkheid en een gezamenlijke aanpak.’

Goed onderbouwd, is de op een na laagste niveau van evidentie ofwel van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een interventie in het sociaal domein. Het laagste niveau heet Goed Beschreven. Op dat niveau is de doelgroep van de interventie helder beschreven aan de hand van relevante kenmerken; eventuele exclusiecriteria of contra-indicaties zijn gegeven. Verder is de opzet beschreven, dat wil zeggen vorm, volgorde, frequentie, duur, timing van activiteiten en locatie van uitvoering. Bij Goed onderbouwd voldoet de interventie aan de criteria van goed beschreven, waarvan ik hierboven slecht twee noemde.Bovendien wordt in een theoretische onderbouwing de werkzaamheid van de interventie aannemelijk gemaakt met theorieën en empirische kennis. Voor een erkenning als ‘goed onderbouwd’ hoeft geen effectonderzoek beschikbaar te zijn. Wel vraagt de erkenningscommissie om een procesevaluatie.

Ik schrijf dit bericht omdat op dinsdag 12 november de gemeente Nijkerk een inspiratie-avond organiseerde over de toekomstige inrichting van de jeugdzorg. Het Nijkerkse hoofd jeugdzaken, mr. Henk Krooi, had mij uitgenodigd om het begrip evidentie toe te lichten. Want de gemeenteraad overwoog voortaan alleen maar wetenschappelijk bewezen interventies in te kopen bij de gespecialiseerde jeugdzorg. En haar eigen vier gebiedsteams  -in dienst van de gemeente zelf- zouden ook alleen maar diensten moeten aanbieden waarbij wetenschappelijke evidentie bestaat voor de werking ervan. Dit streven van de gemeenteraad van Nijkerk is niet bijzonder. Tal van gemeenten streven naar het aanbieden van alleen evidente jeugdzorg. De gemeente Rotterdam beperkt zich reeds hiertoe . Hieronder volgt eerst een opsomming van de niveaus van evidentie. Daarna vergelijk ik deze met de niveaus van evidence based medicine. Dit stuk eindigt met discussie van de haalbaarheid om gebiedteams alleen met wetenschappelijk bewezen interventie te laten werken. In mijn PP presentatie van 12 november staan, ter bepaling van de gedachten, voorbeelden van sociale interventies.

De niveaus Goed beschreven en Goed Onderbouwd  ontleen ik aan de websites van zeven kenniscentra die sociale interventies beoordelen op evidentie. Deze zeven zijn  Nederlands Jeugd Instituut, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, IVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu  afdeling Gezond Leven, Kenniscentrum Sport ism RIVM Centrum Gezond Leven, Movisie Landelijk Kennisinstituut Sociale Vraagstukken, Vilans en het Trimbos Instituut. Zij hanteren voor evidentie  een schaal van vijf niveau. Met de laagste twee begint dit stuk. De drie hogere niveaus zijn:

3. Eerste aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met een voor- en nameting. Er zijn twee studies beschikbaar, waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. De studies omvatten geen controlegroep en geen follow up metingen.

4. Goede aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee studies met redelijke bewijskracht (bijvoorbeeld quasi-experimenteel onderzoek met controlegroep maar zonder follow-up) waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. Voor erkenning op dit niveau volstaat ook één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up).

5. Sterke aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee Nederlandse onderzoeken met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up) of één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht in combinatie met dergelijk onderzoek uit het buitenland.

Alle zeven websites werken op dezelfde manier alle criteria per niveau uit. Zie bijvoorbeeld de website van het Nederlands Jeugd Instituut. Tussen 2008 en 2014 zijn in totaal 503 jeugdinterventies aangemeld voor beoordeling bij het Nederlands Jeugdinstituut en het RIVM Centrum Gezond Leven.  Daarvan zijn er 399 beoordeeld.  In 2014 stonden 205 erkende interventies in de databank Effectieve jeugdinterventies en de database Gezond en Actief Leven. Najaar 2019 waren dat er 234, verdeeld over de genoemde categorieën goed beschreven/goed onderbouwd  (een ster),  eerste (2 sterren), goede (3 sterren) en sterke (4 sterren) aanwijzing van bewezen effectiviteit.  

Medische effectiviteit onderscheidt andere niveaus

Hierboven staan in een pyramide de zes niveaus van wetenschappelijk bewijs voor medische interventies. Het laagste scoort de mening van een expert en het hoogste  de systematische review met meestal veel meer dan twee artikelen worden vergeleken op hun bewijskracht. De tussenliggende niveaus zijn wel vergelijkbaar met de niveaus 3, 4 en 5 voor de sociale interventies.

Kanttekeningen

1. Het gaat mij in dit stuk niet om het volledig uitleggen van de medische pyramide. Ik geef ermee aan dat huisartsen en jeugdartsen  moeite kunnen hebben om de vijfdeling uit het sociale domein over te nemen en  sociale interventies van de laagste drie niveaus te accepteren.

2. Vele sociale interventies zijn talig. Ze veronderstellen dat ouders en kind het Nederlands goed beheersing en goedkunnen lezen. Laaggeletterden kunnen weinig met dergelijke  interventies ook al beloven zij een hoge effectiviteit. Ik vraag mij af hoe de gemeente Rotterdam haar laaggeletterden bereikt als zij alleen maar talige interventies inkoopt. Van niveau 4 en 5

3. Leefstijlinterventies (daar hebben wij het over in der jeugdzorg) kenmerken zich natuurlijk door succes en betere kwaliteit van leven van cliënten maar ook door   1. Gering bereik 2. uitval en drop-outs en 3. Doorverwijzing. Het is zaak ook deze uitkomsten te registeren als eindpunt van een interventie.

4. de hier beoordeelde interventies zijn alle van therapeutische aard.  De wijze waarop de gebiedteams probleemverheldering, behoeftebepaling en diagnostiek kunnen uitvoeren, is in deze evidentieniveaus niet aan de orde.

5. Bij de meeste sociale interventies staan opleidingsniveau en competenties van de professionals beschreven. Dei zijn cruciaal om de bewezen effectiviteit te realiseren. Sociale interventies zijn geen pillen die werken ongeacht degene die die toedienen.

Advies aan de gemeenteraad van Nijkerk

In mijn voordracht op 12 november heb ik professionals en politici in Nijkerk aangeraden een pakket aan interventies samen te stellen als aanbod aan de Nijkerkse kinderen en hun ouders. Daarnaast is standaardisering nodig van de laatst genoemde probleemverheldering en behoeftebepaling.

Masterclass Zorgvernieuwing en evaluatie start op 12 maart 2020

Jaarlijks ontwikkelen kenniscentra en universiteiten  nieuwe sociale interventies van niveau 4 en 5, dat wil zeggen met goede of sterke aanwijzingen voor evidentie. De kunst is om deze in de gebiedsteams te absorberen en oudere interventies te verfvangen door betere. Hoe dat het beste kan gebeuren, vormt een van de onderwerpen van de    Zorgvernieuwing van drie dagdelen ( van 1500 – 19.30 uur op 12 maart, 16 april en 14 mei 2020). Wil jij graag nieuwe sociale  interventies probleemloos in jouw gemeente implementeren?  Klik dan hier, lees de brochure van de Masterclass en raak in 1,2,3  op de hoogte van de laatste interventies, beoordelingstechnieken en implementatie-methoden!