Guus Schrijvers

Van de traditionele politieke partijen hebben de meesten een (concept)partijprogramma geschreven. Wij tellen er nu 12. Sommigen zijn nog in concept, een aantal ontbreekt en een aantal moet misschien nog verschijnen. De redactie van deze nieuwsbrief heeft er voor gekozen om de reeds gepubliceerde programma’s op het onderwerp Zorg onder de loep de nemen. Dit zal themagewijs in een tiental bijdragen de komende maanden plaatsvinden onder de rubriek “de verkiezingsprogramma’s en de zorg”. In deze nieuwsbrief wordt het spits afgebeten door Pieter Vos op het thema marktwerking en samenwerking (Deel 1)  en door Paul van der Velpen op het thema preventie (Deel 2). Aan het slot van de reeks (maart)  zal de redactie bezien of er door alle voorstellen heen daadwerkelijk perspectief geboden is op de basale vragen rond schaarste: (1) waardoor sluiten aanbod en vraag beter op elkaar aan? (2) is er daadwerkelijk sprake van een oplossingsrichting in het temperen van de kosten? en (3) last but not least: zijn er voorstellen die (relatief) minder zorgmedewerkers benodigen? Het is natuurlijk mogelijk dat de antwoorden niet gegeven kunnen worden.

De meest actuele (concept)partijprogramma’s kun je op de websites van de desbetreffende politieke partijen eenvoudig vinden. Dit geldt voor: CDA, CU, D’66, GL, NLBeter, Partij voor de Dieren, 50+, PvdA, SGP, SP, VVD, Denk

Naast deze tijdelijke nieuwe rubriek zult u telkens weer drie of vier artikelen aantreffen zoals u gewend bent in de nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Wij wensen u veel leesplezier,

De redactie,

Robert Mouton en Guus Schrijvers

Door Robert Mouton.

Pogingen om met resultaatgericht denken de groeiende vraag, en daarmee de kosten, in de zorg in te dammen stuiten sinds Dunning (1991) op een weerbarstige werkelijkheid. Robert Mouton, filosoof van huis uit, probeert om zonder theorieën en jargon aan te geven waar de schoen wringt door te wijzen op handelingsmotieven. De morele zorgplicht van de zorgverlener en zijn verantwoordelijkheid om te bepalen wat “verantwoorde zorg” is (WGBO) kunnen (hard) botsen met een manier van redeneren die stelt dat effectiviteit maatgevend moet zijn (voor pakketopname, als betalingstitel, als inkoopobject…).

Passende zorg

Nu onlangs het rapport van de Nza en het ZINL ‘samenwerken aan passende zorg” is verschenen en VWS de discussienotitie “zorg voor de toekomst” het licht heeft doen zien, is het zaak stil te staan bij achterliggende gedachten. Gepleit wordt in beide stukken voor passende zorg. Deze instanties bedoelen effectieve zorg, resultaatgerichte zorg of zelfs waardengedreven zorg: zorg waarvan kan worden vastgesteld dat het effect sorteert. Zij vinden dan ook dat behandelaar en patiënt zich hiervan bewust moeten worden. Eén ding leid ik er uit af. De zorg is in de ogen van de genoemde ZBO’s (zelfstandige bestuursorganen) en voor VWS voor een deel een onnodige kostenpost: onnodig omdat de zorg niet (overal) effectief is. En daarnaast moet ingegrepen worden omdat de zorg onbetaalbaar wordt. Het onbetaalbaarheidsargument is een Nza-argument en het niet-effectief-argument is een ZINL-argument. Gecombineerd zeggen ze, en VWS zegt dat na: het moet anders, effectiever en liefst ook met een ander afrekeningsprincipe: betaling van ineffectieve zorg zou vermeden moeten worden. Deze formuleringen zijn allemaal zodanig dat niemand het er mee oneens kan zijn.  De strekking ervan is dat we af moeten van “het leveren van onnodige zorg of van verkeerde inzet van zorg” . Maar let op, met deze stelling wordt feitelijk beweerd dat de effectiviteit van de zorg te wensen overlaat en dat daar veel aan te doen is. En deze stelling wordt niet in de rapportage onderbouwd.  Dit gebeurt natuurlijk wel elders, maar voor het unieke geval geldt altijd dat er achteraf een oordeel over te geven is: als de oncoloog een chemokuur toedient die niet aanslaat dan is dat achteraf inderdaad niet effectief. Met een eerder programma van ZINL, gesubsidieerd door VWS, maakte de Rekenkamer onlangs korte metten: verwachtingen konden niet waargemaakt worden. Hierover rapporteerde deze nieuwsbrief eerder. 

De dokter en de beleidsmaker

Hier ga ik in op een achterliggend gedachtengoed: dat effectiviteit hetzelfde zou zijn als het behalen van goede resultaten. En dat het daarom ook logisch zou zijn dat afrekening op resultaten plaats zou kunnen vinden. Ik geef daarbij de volgende overwegingen.

1) De arts^[1] handelt volgens een bepaalde ethiek. Deze is vastgelegd in de Nederlandse artseneed die hij heeft afgelegd om zich maximaal in te spannen voor de (ene) patiënt. In de toelichting op deze eed staat dan ook: “De tekst begint met een persoonlijke verklaring van toewijding aan de medemens: het belang van de patiënt wordt voorop gesteld”. Deze inspanning staat zodanig geformuleerd dat er juist geen kosten of resultaten aan gekoppeld zijn. Dit is niet zomaar achterwege gelaten: er is sprake van een plicht, niet per definitie van een resultaat, al stuurt de arts daar vanzelfsprekend wel op. De navigatie wordt als het ware op een adres gericht, de weg er naar toe wordt gereden, soms met grote, soms met weinig verwachtingen, en onderweg doen zich veranderingen voor. En of het ingetoetste adres bereikt wordt is maar de vraag. In principe verwacht de patiënt de inspanning en hoopt hij op het resultaat. Deze deels onvoorspelbare weg is als het goed is met hem doorgenomen.

2) De variëteit en morbiditeit van problemen bij veel patiëntgroeperingen is groot en een behandeling of resultaat van een behandeling is tevoren lang niet altijd of soms moeilijk te kwalificeren, laat staan te kwantificeren.  Hier botst het telkens unieke geval uit de geneeskundige praktijk met de roep om collectieve benaderingen vanuit de bedrijfskunde of de beleidstheorie: er wordt met twee verschillende talen gesproken.  Is de ene taal gericht op de individuele unieke situatie waar een inspanning voor wordt geleverd (plicht), in het andere geval wordt gezocht naar algemeenheden en (wetenschappelijke) onderbouwingen om juist te abstraheren van het unieke geval: om effectiviteit in te schatten. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid kan met dat laatste in het geding komen en de focus op resultaat kan de inspanningsplicht verdringen. Sterker, er kan angst om zich in te spannen ontstaan. Tegelijk: de zorgverlener die zich alleen op zijn inspanningsplicht beroept doet iets verkeerd en de zorgverlener die zich alleen op bewezen effecten richt vergeet de uniciteit van het voorkomende geval daarin te betrekken. Nu kan de zorgverlener vanuit zijn professionaliteit hierin telkens een evenwicht zoeken. Maar kunnen beleidsmakers, inkopers, pakketbeheerders en kostenbewakers dat ook? Zij zijn vaak noch geschoold, noch zijn zij aanwezig in de spreekkamer.

3) Uitkomstenmeting en het maken van oorzaak-gevolg-analyses is een vak. Je kunt niet volstaan met een enquête onder een aantal patiënten. Iedereen die dat vak verstaat weet dat met vele factoren rekening gehouden moet worden. En dat een uitkomst uiteindelijk maar een indicator is voor het telkens unieke geval in de spreekkamer. Zonder een vorm van accreditatie van instanties die uitkomstmetingen doen zal er twijfel bestaan over validiteit, juistheid en toepasselijkheid: zeker als degenen die de meting verrichten een financieel belang hebben.

Resultaatdenken en de gevolgen daarvan

Resultaat- of uitkomstgerichte zorg is nauwelijks meer weg te denken. In zowel het vigerende regeerakkoord als in de hoofdlijnakkoorden neemt het een prominente plaats in: vele partijen stellen doelen, doen onderzoek en maken rapporten, allen gericht op het duidelijk maken van effectiviteit om het vervolgens inzet te maken voor bijvoorbeeld behandelingsbeleid, inkoopbeleid of voorlichting. 

De drie genoemde overwegingen leiden tot de vraag waar de ethiek van de (toekomstige) zorginkoper (resultaat afrekenen) toe zou leiden indien deze lijn strikt wordt  doorgezet. Zou dat betekenen dat artsen alleen patiënten mogen behandelen als ze resultaat gaan boeken volgens de ideeën van de inkoper? Wordt de ethiek van de arts dan anders? Gaat hij patiënten weren of selecteren? Gaat de zorgverkoper (dan juist!) contracteren op maximaal inkomen, omzet en productie? Wat heeft dit voor premie- en volksgezondheidseffecten? Ondermijnt het de professionaliteit (autonomie) zodanig dat vertrouwen ondermijnd wordt? Waar gaan patiënten zonder resultaat(verwachting) dan heen? Wordt behandeld zonder vergoeding? Verdwijnen de klachten vanzelf? En last but least: wordt verantwoorde zorg (WGBO) ingeperkt tot zorg waarvan het resultaat (achteraf dus) gebleken is?

Het lijkt er op dat met het resultaatgerichte denken een weg wordt ingeslagen die precies brengt wat niemand, ook de inkopers niet, wil: het kan leiden tot pervers gedrag van verkopers en kopers (alleen behandelen wat zeker tot resultaat leidt), tot uitsluiting van patiënten (idem), tot kostenverhoging (wat kost niet-behandelen?) en tot ondermijning van ons solidaire stelsel (mogelijke beperking van het zorgdomein). Natuurlijk is het zo dat kosten in ieder gezondheidszorgbeleid een rol spelen, niemand is zo naïef om dat te ontkennen, maar op het moment dat alleen de resultaatdenkers aan het stuur staan dan wordt de eigenheid van de geneeskunde – en de zorg – ontkend: deze is natuurlijk op een resultaat gericht, maar voorop staat dat er een morele plicht is.

Is er een alternatief?

Om de botsing tussen twee werelden te voorkomen is het zaak dat de ene wereld begrip heeft voor de andere en vice versa. De professional die vanuit zijn plichtsbesef handelt moet natuurlijk oog hebben voor de uitkomsten van onderzoek op een hoger aggregatieniveau dan n=1, zonder zijn plicht jegens de patiënt te verzaken en met inachtneming van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid: om verantwoorde zorg te leveren (WGBO). De uitkomst- of resultaat-afrekenende beleidsmakers en uitvoerders zullen aan de andere kant respect moeten tonen voor die professionele verantwoordelijkheid en de consensus binnen de professie. Een benadering die beide handelingsperspectieven insluit is die van de voortdurende kwaliteitsverbetering: een cyclus waarin partijen naast elkaar werken om inspanningsplicht te laten stroken met een telkens betere effectiviteit. In hoeverre ook kosteneffectiviteit daarbij een rol speelt of gaat spelen is een verwante discussie, waar hier niet verder op ingegaan wordt.

Conclusie

We moeten een nieuw evenwicht vinden tussen de zorgplicht van artsen, medisch handelen bij schaarste en betaalsystemen.  Door alleen te pleiten voor passende zorg en afrekenen op resultaat redden NZa, ZINL en VWS het niet. De morele zorgplicht zit diep ingebakken in onze cultuur. Daar plukken u en ik overigens de vruchten van.

---

^[1] arts en geneeskunde zijn hier exemplarisch, e.e.a. geldt ook voor andere disciplines.

Een recensie van Samenwerken aan gezonde regio’s, Menzis 2020, door Robert Mouton, bestuursadviseur

Inleiding

Als één van grootste partijen van de dominante deelnemers in twee van de drie zorgmarkten (de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt) een verandering in het stelsel wil – en dit geen stelselwijziging noemt – dan kun je drie dingen doen: 1) je achter de oren krabben en je afvragen hoe deze verandering de positie van Menzis zal verbeteren, 2) het voorstel in zijn elementen bestuderen en je afvragen of argumentatie hout snijdt en 3) het ene doen en het andere niet nalaten. Dit impliceert dat Menzis begint met een achterstand – het belang van Menzis zal altijd gezocht worden – en dat de Raad van Bestuur zich af moet vragen of het verstandig is om zich als initiator te manifesteren. 

De opzet

Het is geen klassiek rapport maar een vernuftig in elkaar gezette presentatie in pdf, waarin met duidelijke pijlen en doorklikmogelijkheden een boodschap wordt gegeven. Na een beperkte analyse worden vier bouwstenen gepresenteerd, allen gegroepeerd rond het idee (eerste bouwsteen) van een afgegrensde regio. De regie in de regio wordt niet nodig gevonden, hetgeen te denken geeft gelet op de hierboven geconstateerde dominantie van de verzekeraar en ook met het oog op de aanvaardbaarheid van verschillen die kunnen ontstaan tussen regio’s. 

Het rapport in een notendop met commentaar

Het rapport begint met de stelling dat de voorstellen nodig zijn om betaalbare, toegankelijke zorg en ondersteuning te houden. De argumentatie daartoe ontbreekt: direct worden de maatregelen in stelling gebracht: zo is het en niet anders. Over de kwaliteit en doelmatigheid van zorg wordt niet gerept. Een grondige analyse in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin ontbreekt. In plaats daarvan worden stellingen geponeerd. Onderzoeken, voorstellen en beleidsopties van andere instanties worden niet aan de orde gesteld. Dat is geen goede start. Er wordt blijkbaar afgegaan op de eigen ervaring en inzichten. Dat is ook waardevol, maar geeft een beperkte scope, zowel feitelijk als in geloofwaardigheid.

De maatregelen:

1. Harmoniseer de grenzen van de regio’s in de gezondheidszorg en de publieke gezondheid tot de regio’s van de ROAZ-en en daarbinnen de zorgkantoorregio’s. De veronderstelling is dat hierdoor samenwerking tussen de zorgaanbieders en zorginkopers zal verbeteren. Het is echter een vreemd idee dat regiogrenzen de samenwerking gaan dicteren, overlegtafels begrenzen en afstemming van zorg of van inkoop van zorg zodanig verbeteren dat dit betaalbaarheid of toegankelijkheid dient. Het tegendeel kan, met een blik op de geschiedenis van de WZV-regio’s, ook worden beweerd: regiogrenzen beperken de marktwerking, leiden tot bureaucratische overlegvormen en vereisen wel degelijk regie (iets dat verderop in het rapport overigens ontkend wordt).
2. Per regio werken zorginkopers, zorgaanbieders en patiëntenverenigingen aan een regiovisie en vervolgens aan de uitwerking ervan. Dit is een sympathiek idee, dat in het kader van de Juiste Zorg op de Juiste plek op verschillende plaatsen al gebeurt. Of daar een harde regiogrens voor alle zorg voor nodig is, valt te betwijfelen. Belangrijker is het woordje “mandaat”. Het voorstel is om patiëntenverenigingen mandaat te laten hebben. Daar zit hem wel een denkfout: patiëntenverenigingen hebben geen mandaat, zijn ook niet gekozen en kunnen alleen in algemene zin een geluid laten horen. Dit maakt het voorstel tot overleg zwak: in ons land behoort de gezondheidszorg, de grootste (semi-publieke) sector die er is toch een transparantie te hebben die controleerbaar, harmoniseerbaar en stuurbaar is? Hoe wordt de bevolking (!) vertegenwoordigd? Dit is niet terug te vinden. Overigens zijn er grenzen aan wat er op grond van de Mededingingswet mogelijk is.
3. Beleg preventieverantwoordelijkheid bij de zorgverzekeraars. Natuurlijk is dat een idee om goed te beschouwen. Zorginkoop gekoppeld aan afdwingen van preventiebeleid bij zorgaanbieders kan werken (KaiserPermanente in de VS (rm)). Er wordt echter niet ingegaan op de werkzaamheden, de kennis en de instanties die er allang zijn in het publieke domein: wat GGD’s en RIVM voor preventietaken hebben. Ook is er geen beschouwing over de kosten en baten gegeven, zowel in termen van financiën als in gezondheidswinst. Daarnaast vergt de bemoeienis van een verzekeraar met preventie een discussie over mogelijke rolvermenging. Kortom: in de basis wellicht een goed idee, maar onderzoek en onderbouwing ontbreekt. En waarom zouden overigens niet de GGD-regio’s als uitgangspunt dienen als er toch geharmoniseerd moet worden?
4. Vanwege de gevoeligheid hier een citaat uit de sheet:

“Zorgverzekeraars blijven zich van elkaar onderscheiden door individuele zorginkoop-afspraken te maken. Echter, wanneer de volgende drie criteria gelden, is het voorstel juist tot meer samenwerking te komen tussen zorgverzekeraars bij de zorginkoop per regio: wanneer er geen onderscheid tussen zorgverzekeraars mogelijk is. Wanneer keuzevrijheid van ondergeschikt belang is en wanneer individuele zorginkoop juist een rem zet op de noodzakelijke transitie naar JZOJP en de regionale samenwerking tussen zorgsoorten en domeinen”. 

Dat is zoiets als beweren dat de bal nooit wordt gebruikt, behalve als hij rond is. De ACM zal hier een mening over hebben. Voor de acute zorg is een dergelijk voorstel nog duidelijk en begrijpelijk: die is goed te definiëren en het publiek belang is onomstotelijk. De criteria zijn boterzacht.

Beschouwing

Zoals in de inleiding is aangegeven mag de ontvanger van de boodschap zich inderdaad achter de oren krabben. Niet alleen vanwege de rol die de verzekeraar zichzelf toedicht in de regio, bij de visie- en planvorming, bij de inkoop en natuurlijk bij de uitvoering van de Juiste Zorg op de Juiste Plek, maar ook vanwege de toch matige oriëntatie die uit het rapport blijkt. Het zou de auteurs sieren als ze zich zouden beroepen op de ervaringen die zij hebben in het veld (Twente, Drenthe, Achterhoek) en daarbij de ervaring en inbreng van de veldpartijen zouden meenemen. Regionalisering en samenwerking zijn twee belangrijke, haast ideologische pijlers, waarbij goed bedacht moet worden of  (democratische) regie nodig is. Daarbij is het de vraag of inzet op deze twee pijlers wat opbrengt in termen van financiën, beheersbaarheid, gezondheid en arbeidsmarkt. Soms waart een geluid rond, maar niemand weet eigenlijk of het wel werkt.

Waardering in het kader van Zorginnovatie  

Menzis borduurt voort op de beweging “de juiste zorg op de juiste plek” en de presentatie is gericht op een toekomstige manier van handelen die samenwerking in de regio moet verbeteren. Dat is positief te waarderen. Tegelijkertijd is in die (begrensde!) regio altijd sprake van een situatie waarin vele partijen en inzichten aanwezig zijn en inkopers nou eenmaal een dominante positie hebben. Dan ontkom ik er niet aan om het een met het ander te verbinden en de noodzaak van regie aan de orde te stellen. En daarbij ook de status van die regie. Daarnaast is de mandaatkwestie van de patiëntenorganisaties niet uitgewerkt en is het de vraag of een (strak) format niet het gewenste maatwerk in een regio in de weg zit. De gedachten van een deel van preventie bij zorgverzekeraars en gezamenlijke inkoop van acute zorg door verzekeraars waardeer ik ook positief in deze presentatie. Daar staat tegenover dat het nog lang niet het niveau van een uitgewerkte visie heeft, de analyse erg kort is en dat door de stelligheid van de voorstellen het lastig discussiëren is: redeneringen ontbreken. Ik waardeer het met twee van de vijf sterren.

Een bespreking door Robert Mouton, bestuursadviseur

Begin september bracht het SCP “De Sociale Staat van Nederland 2020” uit. Hoewel het niet los staat van andere rubrieken beperk ik mij hier tot het hoofdstuk “Gezondheid”, vat het samen en sluit af met drie opmerkingen mijnerzijds. Het hoofdstuk is (hier ) in te zien.

• De ervaren gezondheid is minder goed  onder lager opgeleiden; onder jongeren komt een als goed ervaren gezondheid het meest voor, onder lager opgeleiden het minst. Dit op basis van de CBS gezondheidsenquête 2019.
• De levensverwachting (2008-2019) is voor mannen (2,1 jr. )meer gestegen dan voor vrouwen (1,3 jr.). Het verschil in levensverwachting is gedaald van 4 naar 3,1 jr. Dit is toe te schrijven aan rookgewoonten. Ook zien we de levensverwachting bij mannen boven de 65 sterker stijgen (1,6 jr.) dan bij vrouwen (0,8 jr.).
• De levensverwachting bij geboorte in als goed ervaren gezondheid is enigszins gedaald. We leven dus langer, maar daarvan niet een groter deel in goede gezondheid. Ditzelfde geldt niet voor ouderen: voor 65+ ers is wel sprake van een toename van het aantal jaren in goede gezondheid.
• Lichamelijke beperkingen komen onder lager opgeleiden relatief veel voor. 12 procent  van de bevolking heeft één of meer beperkingen.
• In 2018 mochten mannen ruim 73 jr. zonder matige of ernstige lichamelijke klachten verwachten. Vrouwen 71 jr. Mannen zijn er tussen 2008 en 2019 in die zin op vooruit gegaan, vrouwen ook, maar minder.
• In de bevolking van 12 jr. en ouder rapporteerde 11,5 procent in 2019 een laag psychisch welbevinden over de afgelopen 4 weken. Het psychisch welbevinden is laag onder mensen  met een laag inkomen.
• De levensverwachting in goed psychisch welbevinden daalde enigszins, gerekend vanaf de geboorte. Voor 65+ ers is de levensverwachting in goed psychisch welbevinden tussen 2008 en 2018 significant gestegen.
• De coronacrisis heeft op korte termijn weinig effect op de ervaren gezondheid, maar wel enigszins op het aandeel mensen met een laag psychisch welbevinden. Het is moeilijk te voorspellen, maar afgaande op de gevolgen van de economische crisis (2008) kan verwacht worden dat een verhoging van de werkloosheid samen gaat met een verlaging van de algemene sterfte, maar ook met 1 procent meer suïcides bij personen onder de 65 jaar.

Tot zover het rapport. Welke betekenis hebben deze bevinden voor het algemeen sociaal beleid en voor het volksgezondheids- en gezondheidszorgbeleid?  Belangrijke lessen die in het kader van public health beleid telkens weer naar voren komt zijn:

• Sociaal beleid en volksgezondheidsbeleid zijn gelet op de volksgezondheid onlosmakelijk aan elkaar verbonden. Public health – beleid, met zijn grondwettelijke basis, is voor de sociale staat van Nederland van cruciaal belang als men de hier geconstateerde verschillen tussen bevolkingsgroepen serieus neemt.
• Preventiebeleid, of dit nu om directe preventie gaat (bijv. antirookbeleid) of om indirecte preventie (bijv. sociaal beleid rond werkenden  in een economische crisis) verdient het hoog op de agenda te staan: landelijk, regionaal,  lokaal.
• In het kader van zorgvernieuwing kan dit rapport een belangrijk  signaal zijn om de public health en met name preventie, hoog op de agenda te  plaatsen. Tezamen met de eerder in deze nieuwsbrief aangehaalde door de SER noodzakelijk geachte transitie kan het nationaal preventieakkoord (2018) een impuls krijgen en/of bijvoorbeeld de rol van de verzekeraars bij preventie overwogen worden.

Voor een beter beeld van de inbedding van het hoofdstuk “Gezondheid”  verwijs ik naar het originele rapport. Woorden van ongerustheid van het SCP klinken daar in door. Het planbureau pleit dan ook voor een brede aanpak van de gevolgen van de coronacrisis.

Het onderzoek en de resultaten zijn uitstekend weergegeven en de verantwoording is optimaal, maar het is en blijft een monitor, geen beleidsstuk

Zie ook: Zorg voor of zorgen om de toekomst? Recensie van het SER rapport Zorg voor de Toekomst

Recensent: Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg

Physician Assistants (PA’s) en Verpleegkundig Specialisten (VS) hebben na een relevante HBO-opleiding en praktijkervaring elk een andere masteropleiding gevolgd die tot bepaalde (medische) bevoegdheden leiden (zie p.12). Daarmee zijn ze inzetbaar in de anderhalve lijn: plaatsen waar oorspronkelijke ziekenhuiszorg in samenwerking met de eerste lijn buiten de muren van het ziekenhuis plaatsvindt. De HAN onderzocht in opdracht van het Platform VS en PA of en hoe dit gebeurt en of de inzet groter kan. 

De onderzoeksvraag

De vraag is of door de inzet van de physician assistant en de verpleegkundig specialist de gezondheidszorg toegankelijk is te houden en de kosten te beheersen, tegen het licht van een stijgende zorgvraag (p.4). In het rapport is echter geen berekening te vinden. 

Opzet

Het rapport bevat 65 pagina’s inclusief bijlagen. Het onderzoek bestaat uit drie onderdelen: 1. een literatuurstudie, 2. interviews en 3. beschrijvingen van praktijkvoorbeelden. Deze zijn besproken binnen een projectgroep en een uitgebreidere klankbordgroep. Daarnaast is een bezoek gebracht aan een primary care centre in Birmingham (VK). De bevindingen uit deze onderzoeken zijn vertaald naar conclusies en aanbevelingen. Er is een samenvatting, vraagstellingen zijn expliciet gemaakt op p.11, begrippen zijn verhelderd en bevindingen, conclusies en aanbevelingen (p.14-15) staan apart vermeld. Een duidelijke één-op-éénkoppeling tussen de vraagstelling, conclusies en aanbevelingen ontbreekt.

Het onderzoek

De literatuurstudie (bijlage 1) betreft alleen de verpleegkundig specialist in een aantal Angelsaksische landen (p.26), waarbij de kwaliteit van de literatuur matig was en de definities van VS uiteen liepen (p.25). In de discussie op p.32 lezen we dat de kwaliteit van zorg in de anderhalve lijn en in ziekenhuizen weinig verschil maakt, maar dat daarbij zaken spelen die niet zijn onderzocht. De vertaling naar de Nederlandse situatie is niet mogelijk. Kortom: dit is een mager resultaat.

De verdieping (bijlage 2) bestaat uit een benadering van 64 personen met vragenlijsten en interviews, aangevuld met documentenonderzoek. Niet is aangegeven wie zijn geïnterviewd (wel globale functies: 12 beleidsmakers, 10 medisch specialisten, 5 huisartsen, 21 VS-en, 9 PA’s en 7 patiënten). Dan volgt een bespreking zonder methodologische beschouwing van de resultaten van de interviews en de vragenlijsten (zijn de oordelen van de ene partij anders dan van de andere partij, hoe is gewogen, hoe zijn functionarissen geselecteerd?. De bespreking is op hoog abstractieniveau en er zijn oordelen in vervlochten, bijvoorbeeld een pleidooi voor zorg dichtbij huis als mogelijk…dat is wat anders dan de vraag of de inzet van de PA/VS zinvol is.

De praktijkvoorbeelden (bijlage 3) zijn uitvoerig, goed leesbaar en inspirerend. De opzet en bevindingen zijn bovendien zo in schema gezet dat ze ook voor andere doeleinden bruikbaar zijn: het geeft een beeld van zorginnovatie in anderhalvelijns-praktijken. Duidelijk is ook, maar niet als conclusie gegeven, dat het initiatieven zijn van enige schaalgrootte en inbedding. 

De conclusies en aanbevelingen

Kort geformuleerd zijn de conclusies: (1) de inzet van PA en VS ontlast de medisch specialist en huisartsen, patiënten waarderen de zorg dichtbij. (2) het aantal initiatieven is beperkt. (3) anderhalvelijnszorg biedt volop kansen. (4) financiering, gegevensuitwisseling, onbekendheid en het ontbreken van samenwerkingsovereenkomsten belemmeren de ontwikkeling. De aanbeveling aan veldpartijen is begrijpelijk maar kort: ondersteun de PA/VS in het opzetten van anderhalvelijnszorg en regel bekendheid.

Wat ontbreekt is een analyse en beschouwing over de bekostigings- en domeinvragen: bekostiging vindt in de onderzochte praktijken op verschillende manieren plaats en is van verschillende factoren afhankelijk. Domeinvragen hebben natuurlijk met bekostiging te maken, maar ook met vragen over feitelijke en gevoelde verantwoordelijkheid, statuskwesties, opvattingen over samenwerking en strategisch beleid van zorgaanbieders. Dit is contextanalyse.

Hoe nu verder?

Op 30 januari 2020 heeft Bruins, toen minister van medische zorg en sport een brief aan de Tweede Kamer gestuurd waarin hij het hierboven besproken rapport aanbiedt en waarin hij zich zeer positief uitlaat over de inzet van de VS en PA in het kader van “de juiste zorg op de juiste plek”. Ook geeft hij aan dat hij de ontwikkeling in het veld nauwlettend in de gaten houdt.  

Waardering in het kader van Zorginnovatie

Praktijkinformatie ophalen rond (opvattingen van) het functioneren van de PA/VS blijkt lastig, maar niet onmogelijk. Als onderzoek en als rapport zijn er kanttekeningen te plaatsen, de waardering van de PA en VS en de wens tot inzetbaarheid zijn immers vervlochten in het onderzoeksrapport. 

Maar als onderdeel van een beweging in het veld is het rapport een belangrijke schakel om beleidsmakers en praktijkgerichte functionarissen te attenderen en bewust te maken. PA’s en VS kunnen zorginnovatie faciliteren. De minister ziet dat ook. Gelet op de genoemde belemmeringen in het rapport weeg ik dat laatste mee en kom uit op drie van vijf sterren.

Congresagenda

Op 3 december vindt het vierde nationale congres over Juiste zorg op de Juiste plek  plaats. Anderhalve lijn en taakherschikking en de functies Physician’s Assistants en Verpleegkundig Specialisten komen dan uitvoerig aan de orde. Lees de brochure, doe nieuwe kennis(sen) op, schrijf je in via de link hierboven.

Rapport

Titel: Ruimte voor Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten in Anderhalvelijnszorg, 

Auteurs: van Vught, A., van Erp, R., Laurant, M. en van den Brink, G. (2020). 

Uitgever: Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) 

Te downloaden: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/01/30/ruimte-voor-physician-assistants-en-verpleegkundig-specialisten-in-anderhalvelijnszorg)  inclusief met Kamerbrief met reactie van de minister voor Medische Zorg en Sport.