Guus Schrijvers

Roken is sowieso slecht voor de gezondheid, maar er is een reden bij gekomen. Rokers hebben een grotere kans om COVID-19 te krijgen en meer kans op een ernstig verloop van de ziekte.

In deze bijdrage  geeft Paul van der Velpen een reflectie op het “stop-met-roken-beleid” van VWS.

Roken en stoppen met roken in Coronatijd

De corona-crisis heeft een aantal effecten op het rookgedrag. Enerzijds zijn er aanwijzingen dat bijna een kwart van de rokers in Nederland  meer is gaan roken tijdens de coronacrisis. Anderzijds deden in de eerste 5 maanden van 2020 2,5 keer zo veel mensen een poging om te stoppen met roken met hulp van de huisarts, dan in de eerste 5 maanden van het jaar ervoor. De voorlopige cijfers over de periode januari t/m mei 2020 geven aan dat het in totaal om bijna 20 duizend mensen gaat. Ter vergelijking: in heel 2019 waren er iets meer dan 18 duizend stoppers die hulp zochten. Natuurlijk kunnen rokers ook zonder hulp van hun huisarts (proberen te) stoppen. In het nationaal preventieakkoord is de ambitie neergelegd dat 300 duizend rokers in 2020 een serieuze stoppoging doen en daarbij gebruik maken van effectieve zorg.

Rokers per leeftijdsgroep

Cruciaal in het terugdringen van roken is natuurlijk het aantal jongeren dat begint met roken. Hoewel tussen 2014 en 2019 het percentage rokers onder volwassenen significant gedaald is van 25,7% naar 21,7%, is het aantal rokers in de leeftijdsgroep 20-24 jaar onverminderd hoog. In 2019 rookte 1 op de 3 jongvolwassenen in deze leeftijdsgroep. Aannemelijk is dat de covid-19-pandemie niet zal leiden tot een afname. Marc Willemsen, programmahoofd Tabak van het  Trimbos instituut : “Het percentage rokers in de leeftijdsgroep 20-24 blijft met bijna 31% consistent hoog en daar maak ik me zorgen over. Juist voor deze groep is het belangrijk om te stoppen met roken omdat de tabaksverslaving zich in deze periode verder ontwikkelt. Hoe langer zij roken, hoe moeilijker het is om er weer van af te komen.  Het is tegelijk wél de groep waar de tabaksindustrie haar marketing op richt, bijvoorbeeld via influencers op social media.”

Verpakkingen en ander antirookbeleid

Staatssecretaris Paul Blokhuis heeft onlangs het besluit genomen dat vanaf 1 oktober j.l. sigaretten en shag in een neutrale verpakking verkocht moeten worden. Op de donkergroen-bruine pakjes mag naast de gebruikelijke waarschuwende teksten en afschrikwekkende foto’s alleen nog de naam van de fabrikant en informatie over de soort sigaret staan. De donkergroen-bruine verpakkingen zijn al ingevoerd in een aantal landen. Uit onderzoek blijkt dat neutrale verpakkingen bijdragen aan het onaantrekkelijk maken van roken. Maar de vraag blijft open of de onaantrekkelijkheid leidt tot minder starten met roken of stoppen met  roken.  

Concluderend

Een neutrale verpakking van sigaretten verhoogt de onaantrekkelijkheid, maar  om te voorkomen dat jongeren starten met roken en rokers stoppen is meer nodig. Van de diverse afspraken die In het  preventie akkoord worden genoemd is  “verhoging van tabaksaccijns een bewezen effectieve maatregel ”. Het RIVM heeft het over een verhoging tot zeker  10 euro per pakje. De verhoging van de accijns op tabak vanaf 1 april 2020 met 1 euro lijkt niet substantieel genoeg. Het risico is zelfs dat de stap-voor-stap verhoging rokerslaat wennen aan een hogere prijs. De komende jaren wordt het aantal verkooppunten verminderd volgens het  preventie-akkoord. Maar tot dusver laat VWS het over aan vrijwillige acties van o.a. supermarkten.

Gaan we de doelen van 2020 halen? Deze doelen zijn:

1. Het aantal zwangere vrouwen dat rookt is gedaald van 9% naar minder dan 5%
2. het aantal vrouwen dat gestopt is, maar na de bevalling weer begint, is gedaald van 50% naar 25%.
3. Het aantal volwassen rokers (>18 jaar) is in 2020 minder dan 20%.
4. Het aantal jongeren dat start met roken is gehalveerd (nu 75 per dag, in 2020 minder dan 40).

Slotvraag

In plaats van een antwoord in termen van nog onbekende cijfers, hier alvast de vervolgvraag: wie reikt de staatssecretaris de ultieme strategie aan? Hij heeft te maken met een gehaaide tegenpartij. Uit onderzoek van het onderzoeksinstituut IVO blijkt dat de invloed van de tabaksindustrie op beleidsmaatregelen nog groot is.  IVO heeft hun argumenten en strategieën op een rij gezet.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

door Robert Mouton, bestuursadviseur

Recensie van een onderzoekartikel over de kosteneffectiviteit van beleid gericht op beheersing van tabaksgebruik van adolescenten in 7 Europese landen.

Leao, Teresa, Perleman, Julian, Clancy Luke, et al, Economic Evaluation of Five Tobacco Control Policies Across Seven European Countries, Nicotine Tob. Res. 2020 Jul; 22(7): 1202 – 1209. Het artikel is te lezen op Pubmed.

Inleiding

Er zijn nog weinig economische onderzoeken gedaan op dit gebied en nog minder die de daadwerkelijke implementatiekosten van tabaksontmoedigingsbeleid in aanmerking nemen. Er is ook weinig vergelijkend onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beleidsmaatregelen tussen landen. De onderzoekers bepaalden de kosteneffectiviteit van vijf beleidsmaatregelen gericht op rookgedrag: (1) buitenschoolse verboden, inclusief verkoopverboden aan minderjarigen, (2) rookverboden in publieke ruimtes, (3) verboden op reclame op de plek van verkoop, (4) rookvrije scholen en (5) voorlichtingscampagnes op scholen, allen uitgerold in steden in 2016 in Finland, Ierland, Nederland, België, Duitsland, Italië en Portugal.

Opzet

Het artikel heeft een klassieke opzet, met samenvatting, inleiding, een beschrijving van de methodiek, de beschrijving van de bepaling van de effectiviteit, een beschrijving van de analyse van de kosteneffectiviteit, de resultaten (in kosten en in effectiviteit), een uitgebreide discussie met de belangrijkste bevindingen, de interpretatie van de resultaten met een beschouwing over de sterkten en zwakten van het onderzoek en natuurlijk een conclusie. In het kader van deze bespreking wordt niet diep op al deze onderdelen ingegaan: dat doet afbreuk aan de nauwgezetheid waarmee de gevolgde methode in argumentatie, met een simulatieprogramma, statistiek en de bespreking van sterkten  en zwakten, is opgezet. Hier wordt slechts ingegaan op de discussie.

Belangrijkste bevindingen

De kosten van de beleidsmaatregelen variëren tussen de 93.556 euro (Ierland) en 569.918 euro (Italië)  per 100.000 inwoners, voornamelijk afhankelijk van de personele inzet. De effectiviteit op de lange termijn schatten de auteurs in tussen de 1200 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor rookverboden op school(terreinen) (Portugal) tot rond de 20.000 gewonnen gezonde levensjaren per 100.000 inwoners voor buitenschoolse verboden (Ierland).

Maatregelen zijn kosteneffectief wanneer het gewonnen gezonde levensjaar minder dan het bruto nationaal product per capita kost. Dit is een criterium dat de WHO hanteert. De kosteneffectiviteit van alle maatregelen komt ver boven dit criterium uit, hoewel er grote variatie is. Verboden kosten immers minder dan voorlichtingscampagnes. Ook zijn er mogelijk grote verschillen in de wijze van monitoring, bevolkingskenmerken, handhaving, verschillende beginwaarden (rookgedragverschillen), etc.

De auteurs waarschuwen dat sommige maatregelen niet effectief kunnen zijn: waar uitzonderingen worden gemaakt, niet consequent wordt gemonitord of gehandhaafd kunnen ze minder of niet kosteneffectief zijn, zeker als sprake is van een context waar roken gewoon is. Dan is het water naar de zee dragen. Aan de andere kant kunnen breed opgezette antirook-programma’s, gecombineerd met een significante stijging van kosten van tabak, waarschuwingen en ontwenningsmogelijkheden de kosteneffectiviteit verhogen.

In vergelijking met andere keuzen in de zorg, zo stellen de auteurs, is het vreemd dat er soms nog terughoudendheid is in sommige landen. Waarom een duur medicijn toelaten met lage kosteneffectiviteit en nalaten beleidsmaatregelen te nemen met hoge kosteneffectiviteit?

Over de gehanteerde methode zijn vijf opmerkingen door de auteurs geplaatst betreffende de keuzen die gemaakt moesten worden om data te verzamelen en te interpreteren. Ook merken ze op dat de besparingen in de gezondheidszorgkosten die gepaard gaan met het stoppen met roken niet zijn meegenomen.

Conclusie uit het artikel

Alle vijf beleidsmaatregelen in alle zeven landen zijn kosteneffectief. Grootschalige rookverboden scoorden het best in kosteneffectiviteit. Beleidsmakers moeten aangezet worden om preventiebeleid voor roken in te voeren.

Belang van dit artikel

In de public health – wereld is roken haast exemplarisch voor de functie en het nut van public health – beleid en dus ook van de professionals. Er zijn honderden artikelen die de inzet van preventie op het  gebied van roken afzetten tegen het nut in termen van gezondheid. De benadering in termen van economisch nut biedt daarbij een extra onderbouwing: preventieprogramma’s en verboden zijn blijkbaar ook in dat opzicht effectief. Het hanteren van de maatstaf die de WHO hanteert is daarbij behulpzaam. Wellicht dat door dit artikel en artikelen die volgen op het gebied van preventie er ook buiten de professionals en verantwoordelijke beleidsmakers steun ontstaat: bij economisch georiënteerde beleidsmakers.

Een belangrijk signaal moet echter ook gegeven worden in de vorm van een aantal vragen: hoe zwaar mag economische kosteneffectiviteit wegen en mag economische kosteneffectiviteit zelfs de doorslag vormen bij het maken van beslissingen? Zal dit niet alleen in de public health -, maar in de hele zorgwereld en ver daarbuiten niet nog een maatschappelijke discussie vergen?

Waardering in het kader van zorgvernieuwing

De auteurs deden een geslaagde poging om aan te tonen dat er sprake is van kosteneffectieve interventieprogramma’s gericht op het rookgedrag van adolescenten. Het hanteren van de maatstaf van de WHO is daarbij cruciaal. Het onderzoek is breed opgezet, methodologisch verantwoord en met duidelijke en vrijwel eenduidige resultaten. Die resultaten ondersteunen belangrijke public healthbeleid en -doelstellingen. Dit zou kunnen betekenen dat dit soort onderzoek vaker plaats moet vinden, maar een vraag is dan op zijn plaats: moet dan niet (tevoren) duidelijk zijn welke betekenis er aan wordt gegeven?

Het is een relatief nieuwe benadering van het anti-rookbeleid met duidelijke resultaten die van belang zijn voor gevoerd en te voeren beleid. De mogelijke ondersteuning van de gevolgde methodiek voor ander public health beleid neem ik ook in ogenschouw. Ik waardeer het daarom als onderzoekartikel met 4 van de 5 sterren. 

Congresagenda

Op 26 november vindt het congres Financiering van preventie  plaats.  Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Wij werken met samen met de SER, de GHOR GGD Nederland, Alles is Gezondheid en de Federatie voor Gezondheid. Klik hier , lees de brochure en meld je aan.

Donderdagmiddag 12 november vindt in Den Haag de Preventie Conferentie 2015 plaats. In een voormalige sigarettenfabriek gaan we ons buigen over de mogelijkheden om te versnellen op de weg naar een gezondere en vitalere bevolking in de regio’s, gemeenten en wijken. Want we leven als Nederlanders weliswaar steeds langer, maar we worden ook steeds ‘dikker, zieker en eenzamer’, zo blijkt uit vele onderzoeken.

Programma
De conferentie valt uiteen in drie delen. In het eerste deel kijken we naar een aantal succesvolle, wijkgerichte initiatieven op het gebied van preventie gericht op gezonde en gelukkige burgers. Waar lopen deze initiatieven tegenaan bij de integratie van preventie, zorg en welzijn? Welke barrières komen ze tegen?
In het tweede gedeelte van de conferentie kijken we welke concrete oplossingen er zijn voor voor deze barrières.
Het laatste deel is een ‘college tour’ met Tweede Kamerleden. Het centrale thema: wat kan de politiek doen om preventie te versnellen?

Gratis inschrijven
Wil je je laten inspireren door de nieuwste inzichten op het gebied van preventie? Kom dan naar de Preventie Conferentie in Den Haag, op donderdagmiddag 12 november. Je kan je hier (kosteloos) inschrijven. Meer informatie en het uitgebreide programma vind je op de website van de Preventie Conferentie.
De conferentie  wordt georganiseerd door Ferry Koper en Marieke de Wolf. Ondergetekende is dagvoorzitter.

In 2010 besteedde Nederland 2,8 miljard euro aan zorg rond ziekten als gevolg van roken. Stel dat VWS en de landelijke kankerorganisaties het percentage rokers weet te verlagen van 25 naar 20 procent, dan wordt snel geld bespaard op de oncologisch zorg, waarmee innovaties betaald kunnen worden. Ik begrijp niet dat de regering laat gebeuren dat Nederland maar liefst vier protonenbestralers neerzet en nauwelijks iets doet aan reductie van tabaksgebruik. Wat is dit voor oncologiebeleid?

Dit is een stukje uit mijn nieuwe column in het blad Zorgvisie. Benieuwd naar de hele column? klik dan hier.

Het grootste deel van alle nieuwe gevallen van longkanker (91% in 2010) en COPD (85%) komt door roken. Van de nieuwe hartinfarcten komt 31% door roken. Bij beroerte is dat 20% en bij chronisch hartfalen 18%. In 2010 besteedde Nederland 2,8 miljard euro aan zorg die te maken had met ziekten als gevolg van roken. De kosten van deze ziekten als gevolg van roken vormden toen 3,8% van de totale zorgkosten. Het volledig uitbannen van roken leidt tot een daling in kosten van rookgerelateerde ziekten van 7 à 8 procent. Al die gegevens komen uit het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM.

Prijs sigaretten
Onbekend is, wat de kosten van zorg doen in de komende jaren als het percentage rokers van personen van 15 jaar of ouder daalt, bijvoorbeeld van 25% in 2013 naar zo’n 12%, het percentage in Australië (2013) en in Zweden (2010). In beide landen zijn sigaretten duurder dan in Nederland. In Australië vindt verkoop plaats zonder reclame en logo’s op de verpakking.

Dure geneesmiddelen
Zoals eerder gezegd dalen de kosten van zorg bij volledig uitbanning van roken met 7 á 8%. Stel dat deze daling slechts 3% bedraagt, bij een rokersdaling van de genoemde 25% naar 12%. Ook dan is er voldoende ruimte in het macrobudget om dure geneesmiddelen te betalen, die de levensduur van kankerpatiënten verlengen. Dan is er ook geld voor een nieuwe protonenbestraler.

Nationaal Programma Preventie
Al deze gedachten kwamen in de wandelgangen naar boven na afloop van een gesprek op 19 februari tussen de Kamerleden Pia Dijkstra (D’66), Hanke Bruins Slot (CDA) en zestien preventie-deskundigen. Ondergetekende was één van die zestien. Deze Kamerleden hebben gezamenlijk een voorstel ingediend voor een Nationaal Programma Preventie. Minister Schippers nam dit over en veranderde de naam in www.allesisgezond.nl

Cijfers
Om een discussie te starten over de financiële ruimte die minder roken kan bieden om innovaties in de oncologische zorg te bekostigen, is allereerst inzicht nodig in de economische relaties tussen beiden. Anders wordt de discussie een vorm van factfree debating. Het RIVM heeft de cijfers en kennis om deze relaties te kwantificeren op een betere manier dan ik hier heb gedaan. Het zou regering en parlement sieren als zij het RIVM verzoekt om deze relaties in kaart te brengen. Dan kan op basis daarvan een maatschappelijke en professionele discussie plaatsvinden, gevolgd door politieke debatten over de inhoud van een samenhangend preventief en kostenbeleid in de zorg.

Boek
Mijn boek Zorginnovatie volgens het cappuccinomodel werkt dergelijk oud-voor-nieuwbeleid voor tal van zorgsectoren uit. Het boek heeft als subtitel: een betere gezondheid voor hetzelfde geld.