Guus Schrijvers

Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie Zorg en Welzijn verbonden aan de HU.

Veranderingen in processen en diensten zijn sinds de komst van Internet 25 jaar geleden in diverse delen van de samenleving aan de orde. Voorbeelden zijn digitaal bankieren, online winkelen en in de coronatijd zijn hier nog vele nieuwe voorbeelden van ontstaan. In de gezondheidszorg veranderen met Internet processen en diensten ook geleidelijk en spreekt men over e-health: de toepassing van zowel digitale informatie als communicatie om de gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en/of te verbeteren. In de partijprogramma’s wordt in dit kader gesproken van technologieën, innovatie en digitale zorg.

Spreken partijen zich uit over e-health in de gezondheidszorg?

1. Romantici willen terug naar vroeger

Sommige partijen zeggen helemaal niets over e-health (PVV, FvD, GL, PvdD, NLBeter) of vrijwel niets (DENK, SP). Men blijft steken in nostalgische termen zoals ‘handen aan het bed’ (PVV, PvdD, NLBeter), zonder uit te leggen hoe de zorg hierdoor beter, betaalbaarder of toegankelijker wordt.

• Anderen streven naar een rol voor e-health, zonder deze te hebben ontdekt

DENK en 50plus willen voor het faciliteren van hun doelgroepen inzetten op innovatie met nieuwe technologieën, maar zeggen niets over de rol van e-health daarin. Bij 50plus noemt men technologie vooral om de krapte op de arbeidsmarkt op te vangen.

Het CDA en de PvdA wijden weinig woorden aan de rol die zij zien voor e-health in de gezondheidszorg. Beide partijen willen door de inzet van e-health kosten besparen. De PvdA schrijft onder het kopje Betaalbare zorg: “We willen investeren in technologische ontwikkelingen die ons leven makkelijker en gezonder kunnen maken”. Het doel is kostenbeheersing, met als bijvangst verbeteringen in de zorg. Daarnaast is de strategie van het CDA: “met innovatie en digitalisering maken we menskracht vrij voor de zorg die alleen door mensen kan worden gedaan.” Alsof e-health geen mensenzorg is, of niet persoonlijk is.

• En weer anderen vinden e-health normaal, hoort erbij

Een aantal partijen sluit aan op de praktijk met hun blik op e-health (VVD, D66, CU, SGP). Vanuit een verdedigend perspectief (VVD: we kunnen, en willen, niet al deze ontwikkelingen tegenhouden) of zonder opsmuk (D66: gezondheidszorg wordt digitaler, ondersteund door technologie en gebruik van data, CU: slimme technologie die bewezen goed werkt in de thuissituatie, wordt onderdeel van het dagelijkse leven en de zorgverlening, SGP: bewezen effectieve toepassingen van e-health moeten worden bevorderd).

Men gaat dus aan de slag met e-health waarbij de VVD centrale regie wil over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer. Maar niet duidelijk wordt wat het concept is waarop de bredere inzet van digitale zorg is gebaseerd. Voor zover het in het programma wordt gekoppeld aan een visie is het steeds in combinatie met het beheersbaar houden van zorgkosten. Dat is een gemiste kans voor e-health. Immers, e-health wordt niet verbonden aan het verbeteren van zorg voor de burger of aantrekkelijker maken van werkomstandigheden voor het zorgpersoneel. De CU verwacht dat door inzet van e-health er in plaats van zorghandelingen, tijd overblijft voor menselijk contact.

Welke kenmerken van e-health hebben de aandacht?

1. De infrastructuur moet geregeld worden

Gegevensuitwisseling heeft aandacht nodig, volgens alle partijen die iets over e-health zeggen. Landelijk oppakken van de gegevensuitwisseling en privacy van de patiënt dient geborgd te worden (CU, SGP). In lijn hiermee vindt het CDA dat er richtlijnen moeten komen voor de bescherming van medische gegevens. CDA en SP vinden dat de patiënt baas is over zijn eigen gegevens. Als consequentie hiervan, zegt SP, moeten bedrijven betalen voor het gebruik ervan. CU vindt dat commercieel gebruik van data moet worden uitgesloten en VVD dat datahandel moet worden aangepakt. (Big Tech-)bedrijven die hun marktmacht misbruiken moeten worden opengebroken, zegt D66. Volgens de SGP is het de rol van de overheid om een goede landelijke voorziening voor het uitwisselen van patiëntgegevens te faciliteren). Gelukkig is hiervoor al een wet in de maak.

Betalingen van e-health moeten worden gelijkgetrokken met reguliere zorg (CU). Er moet een eigen bekostigingsstructuur komen voor bewezen effectieve toepassingen van e-health, vindt de SGP. D66 gaat nog een stap verder: vergoedingen baseren op toegevoegde waarde voor patiënt, niet aantal handelingen.

Wetten moeten worden aangepast aan de nieuwe situatie zeggen CU en VVD, waarbij het de VVD gaat om het mededingingsrecht in relatie tot startups.

Toegankelijkheid tot e-health moet veilig geregeld worden (CU, SGP, VVD, 50plus). Patiënten krijgen online toegang tot hun medisch dossier (SGP, 50plus) waarbij de VVD stelt dat dit eerst geregeld wordt voor professionals onderling en daarna voor de patiënt.

De EU is de plek voor opslag van persoonlijke data van Europeanen, zodat EU privacywetgeving van toepassing blijft, vindt 50plus. De aanpak van de macht van Big Tech bedrijven zou volgens D66 ook het beste via de EU kunnen.

• Kennis is de manier om e-health te ontwikkelen

Evaluatie is nodig, stellen meerdere partijen. D66 stelt dat er vele duizenden e-health apps in omloop zijn, maar slechts weinige zijn onderzocht op effectiviteit. Dit terwijl e-health een grote rol kan spelen op het gebied van leefstijl en gezondheidsbevordering en tegelijkertijd meer regie bij de gebruiker legt. Ook SGP vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van preventieve gezondheidsinterventies en dat hiervoor budget moet komen. De CU vindt dat er een ethisch kader ontwikkeld dient te worden en voelt zich bij de beoordeling van medische technologie thuis bij een ‘ethiek van voorzichtigheid’.

Effecten monitoren is nodig om specifieke kennis te ontwikkelen voor speciale doelgroepen, zoals: digitale veiligheid  voor kinderen (CU), digivaardigheid voor ouderen (50plus) en voor laaggeletterden of mensen met beperkte digitale vaardigheden (D66). Om beter inzicht te krijgen in de sociale gevolgen van digitalisering wil de SP een ‘Commissie-Digitalisering’ die de politiek gaat adviseren over de maatschappelijke gevolgen van technologische ontwikkelingen en de commerciële belangen die een rol spelen.

Onderzoeksdata delen van publieke kennisinstellingen en zorgverzekeraars is, naast  samenwerking met onderwijsinstellingen en het bedrijfsleven, ondersteunend voor startups en bevordert innovatie volgens de VVD. De VVD vindt ook dat de overheid een (financierings-)rol heeft in het ontwikkelen van sleutel technologieën zoals Artificial Intelligence (AI), Brainport en Foodvalley.

Alternatieven ontwikkelen voor e-health is volgens de SGP nodig omdat niet alles online kan. De overheid dient hierin te investeren.

Nieuw opleidingen zijn nu nodig op het snijvlak van zorg, geneeskunde en (informatie-) technologie (D66).

Burgerrechten behoeven aanvulling in het digitale tijdperk (SP). De rechten van de burger dienen opnieuw bezien te worden Dit punt is nodig met de komst van gegevensuitwisseling en de toenemende positie van Big Tech bedrijven. (Dit wordt ook betoogd in de 8^e Els Borstlezing van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid en door de Waag)

Eenzaamheid wordt door de SGP als risico genoemd omdat digitale innovaties veelal op het individu gericht zijn. Ook door CDA en CU wordt aangestipt dat naast (digitale) zorghandelingen menselijk contact wenselijk is. In het kader van kennisontwikkeling is het een aanname dat digitale zorg eenzaamheid zou brengen. Dit is alleen begrijpelijk wanneer e-health bezien wordt vanuit kostenbeheersing. Leggen we er echter een andere zienswijze op kwaliteit van leven naast, dan ontstaan andere beelden. Helaas is dat voor de programma’s die we hebben gelezen een brug (en een visie) te ver.

• Praktijk vraagt om concrete acties

Toegankelijkheid moet voor iedereen in de praktijk geregeld zijn, aldus D66, en dus moeten mensen met beperkte digitale vaardigheden ondersteund worden (kansen in krimpregio’s). Er wordt door de CU aandacht gevraagd voor de toegankelijkheid van e-health voor speciale groepen zoals mensen met een beperking. Hiertoe willen zij digitaal toegankelijke hulploketten. Een concrete suggestie van 50plus om de toegankelijkheid tot e-health voor ouderen te regelen, is een gratis tablet met een cursus voor mensen met alleen AOW en een klein pensioen.

Implementatie van slimme technologie die bewezen goed werkt in de thuissituatie wordt onderdeel van het dagelijkse leven en de zorgverlening, evenals AI die soms beter werkt dan mensen (CU). Aandachtspunt bij het toepassen, zegt CU, is dat het niet de zorgverlener-patiënt relatie beïnvloedt.

D66 is voorstander van het minder arbeidsintensief maken van de zorg door samen te beslissen, op een veilige manier, via apps en digitale consulten, zorg op afstand,  waarbij zorgaanbieders vaker voor dezelfde (digitale) e-health-toepassingen kiezen en er budget moet zijn voor innovatie en arbeidsbesparende technologie, vastgelegd in richtlijnen.

Het CDA is ook van mening dat er in de praktijk heel veel nieuwe mogelijkheden zijn om de zorg voor patiënten te verbeteren, het werk van professionals te ondersteunen en kosten te besparen door nieuwe behandelingen, videoconsulten met je arts en het gebruik van data en nieuwe technologie.

Substitutie krijgt concreet vorm bij de SGP: verpleegkundige topzorg waarbij alle wijkverpleegkundigen in een regio gebruik kunnen maken van hoogwaardige verpleegkundige ondersteuning en deskundigheid vanuit een topklinisch of academisch ziekenhuis, leidt tot betere én goedkopere zorg thuis. Technologische innovaties kunnen hier aan bijdragen. Dit concept dient landelijk ingevoerd te worden voor patiënten met complexe wonden, stoma’s, obesitas, incontinentie en oncologische zorg.

Twee belangrijke conclusies van de auteur

1. Het is voor veel partijen niet duidelijk wat e-health is.

Voor visie moet je bij de meeste programma’s niet zijn. Er is niet echt sprake van een concept voor e-health.

• Veelal wordt e-health genoemd als een instrument om te sturen op kostenbesparing, wat een gemiste kans is voor e-health.
• Er wordt nauwelijks gekeken of e-health zou kunnen worden ingezet voor kwaliteit, zeker door de romantici die dromen van handen aan het bed. Te denken valt aan doelen gericht op het verbeteren van werkomstandigheden van het zorgpersoneel, het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, het verbeteren van de positie van de burger of voor duurzaamheid. Innovatie wordt wel als doel genoemd, maar als doel waartoe?

De Triple Aim-gedachte, het verbeteren van de gezondheid van de bevolking, het vergroten van de kwaliteit van de zorg en het verlagen van de kosten, is een goede optie als denkraam om e-health in te zetten, volgens deze auteur.

Indien de lezer de vraag zou stellen: welke partij zou je als partner nemen om e-health te ontwikkelen, dan zou het meest kansrijk zijn de partijen die vanuit de praktijk e-health benaderen: CU, D66, SGP, VVD. Inmiddels is naast de programma’s ook het debat ontstaan of er wel voldoende cyberkennis is in de Kamer? (NRC 16 jan en 15 feb).

• We kunnen niet meer wegkijken

Uit de verkiezingsprogramma’s blijkt dat men nog niet in de gaten heeft dat er een omslag gaande is in de samenleving naar een integratie van online zorg en dat dit, behalve risico’s voor de veiligheid, ook voordelen heeft. In de gezondheidszorg is het relevant om hier aandacht voor te hebben, erin te investeren, in de praktijk ermee te werken en tegelijkertijd kennis te ontwikkelen.

Gegevensuitwisseling is nodig, vinden meerdere partijen. De reden hiervoor is omdat er veel fout gaat bij allerlei overdrachten en samenwerkingen. Opmerkingen over het omlaag brengen van de regeldruk daarentegen gaan geheel voorbij aan het belang van een goede overdracht. Digitale zorg is gepersonaliseerde zorg hetgeen de kansen op veiligheid, bij goede randvoorwaarden, vergroot.

In onze analyse van alle programma’s leggen we de politieke partijen en hun programma’s langs de maatlat en proberen we conclusies daaraan te verbinden op het gebied van e-health. Het wordt tijd dat we dat ook doen t.a.v. de zorgaanbieders.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Joris van Eijck.

Inleiding

“Driekwart van de contracten rept met geen woord over JZOJP” kopt Skipr op 3 februari jongstleden. Actueel onderwerp dus, dat Juiste Zorg op de Juiste Plek… Het artikel baseert zich op de “Monitor contracten medisch-specialistisch zorg 2019” van de NZa. Demissionair minister Van Ark laat in ieder geval in een brief aan de Tweede Kamer weten dat er in 2021 opnieuw veel aan gedaan zal worden om de verplaatsing van zorg uit de ziekenhuizen te stimuleren, zo staat er in het Skipr artikel. Ik neem u graag mee hoe deze politieke wensen zich vertalen in de verschillende politieke partij programma’s voor de komende verkiezingen.

Mijn constatering in een leesronde langs alle partijprogramma’s is dat er erg wisselend inhoudelijk op het “hoe”-vraagstuk van de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) wordt ingegaan.

JZOJP in de partijprogramma’s

Het CDA geeft vorm aan JZOJP door te kiezen voor zinnige zorg en meer samenwerking in plaats van marktwerking. Daarnaast wil de partij innovatie in de zorg stimuleren. Het CDA wil af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets, die in de ogen van het CDA alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Het CDA stelt voor om een duidelijk onderscheid te maken tussen regioziekenhuizen, die vooral basiszorg zullen verzorgen en gespecialiseerde topcentra, die zich op hoog specialistische zorg, onderwijs en onderzoek gaan concentreren.

De ChristenUnie (CU) pleit voor meer samenhang in het zorgaanbod, wat leidt tot de Juiste Zorg op de Juiste Plek, op het juiste moment en door de juiste persoon, aldus de CU, en hamert dan ook op meer betrokkenheid van cliënten bij zorgorganisatie en zorgverzekeraars. De programma schrijvers van CU beschrijven zeer gedetailleerd de “hoe” van een toekomstig zorglandschap: eenduidige regie in de regio op basis van een regiovisie, een regionale zorgraad, meer samenwerking, regiobudgetten, krimpcontracten en bekostigingsexperimenten (o.a. bundelcontracten voor planbare zorg en populatiebekostiging).  

Ook D66 heeft uitgebreid nagedacht over het “hoe” van de verandering. D66 pleit voor een landelijk sector overstijgend hoofdlijnenakkoord om samenwerking te bevorderen en het hokjes-denken te doorbreken. Dat leest erg als JZOJP! Al is één akkoord wellicht wel erg ambitieus om alle veranderingen vorm te geven. D66 wil een Regionaal Zorgplan per regio opgesteld door verzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en gemeenten. Daarmee wil D66 schotten die samenwerken tegenhouden wegnemen. Ziekenhuizen en  artsen moeten zich kunnen richten op de best passende zorg, aldus D66.

GroenLinks (GL) wil ziekenhuiszorg financieren op basis van beschikbaarheid voor inwoners en niet op basis van ‘zorgproductie’. GL schaft de marktwerking af en pleit voor publieke zorgfondsen die voortaan in iedere regio een zorgplan met regionaal zorgbudget opstellen. Hierin staan afspraken over de organisatie en kwaliteit van de ouderenzorg, huisartsenzorg, wijkverpleging, GGZ-zorg en ziekenhuiszorg. GL claimt verder dat doordat zorgprofessionals niet meer te maken hebben met meerdere zorgverzekeraars, ze veel minder tijd kwijt zijn aan administratie.

De PvdA pleit voor het wegnemen van de regierol bij de zorgverzekeraar. De Rijksoverheid gaat volgens de PvdA een spreidingsplan opstellen en is eindverantwoordelijk voor de universeel toegankelijke basisvoorzieningen. Regionaal komen er regisseurs met “doorzettingsmacht”. De PvdA legt erg veel focus op de regio en beschrijft hoe men dit voor zich ziet: regionale zorg dichtbij door korte aanrijdtijden (max 15 minuten), een eigen gezondheidscentrum dichtbij voor iedereen, volksgezondheid voorop bij regionale ziekenhuizen en huisartsen, wijkverpleegkundigen, kraamzorg, hoog-complexe zorg en spoedeisende zorg worden nutsvoorzieningen.

De SP pleit voor een Nationaal Zorgfonds dat verantwoordelijk wordt voor de zorg in een regio en wil de zorgverzekeraars afschaffen. Bovendien verdient volgens de SP elke regio in Nederland een volwaardig ziekenhuis. De SP stelt dat er geen ziekenhuizen meer verdwijnen of afdelingen en daar waar nodig gaan reeds gesloten afdelingen weer open. Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen.

Volgens de VVD, ten slotte, houden nieuwe hoofdlijnakkoorden de kwaliteit en prijs op het gewenste niveau. De VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen: financiering van zorg wordt niet meer door volume gedreven, maar gebaseerd op de uitkomsten voor patiënten. VVD operationaliseert JZOJP door zorg dichtbij huis te laten plaatsvinden, en waar mogelijk zelfs digitaal. Ziekenhuizen kunnen zich specialiseren in complexe specialistische behandelingen. De VVD wil daarnaast betere samenwerking tussen zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders in de regio, allemaal in het belang van de patiënt.

Conclusies

In conclusie zie ik met betrekking tot JZOJP veel aandacht voor de regio in de diverse politieke programma’s. Veel partijen willen dat er een regionaal zorgplan, regionaal spreidingsplan, regiovisie of iets van die strekking komt, waarin gedetailleerd beschreven staat “hoe” de zorg moet gaan samenwerken in een regio. Niet iedereen is het met elkaar eens over hoe deze plannen tot stand moeten komen. Sommige partijen pleiten voor nieuwe zorgfondsen, anderen zien het als een doorontwikkeling van het huidige zorgstelsel met de huidige betrokken partijen. Maar hoe je het ook bekijkt, meer aandacht voor de lokale regionale situatie met betrokkenheid van burgers en met een duidelijke rolverdeling tussen zorgaanbieders, waarbij samenwerking centraal staat, is door bijna elke partij gewenst.

Ten tweede zie ik veel aandacht voor hoofdlijnenakkoorden en bekostigingsmodellen. De bekostiging kent nu vooral prikkels op productie en onvoldoende op passende zorg. Veel partijen zien oplossingen om JZOJP of vergelijkbare doelstellingen te verankeren in de hoofdlijnakkoorden of afspraken op regioniveau. Het gaat om ingrijpende veranderingen, die wat mij betreft goed binnen het huidige stelstel kunnen worden opgepakt. En ook de huidige betrokken ambtelijke instanties zien hier heil in. Zo kondigde de NZa onlangs een gedifferentieerd bekostigingsmodel aan: een beschikbaarheidsbekostiging voor acute zorg, bundelbekostiging voor electieve zorg en netwerkbekostiging voor chronische zorg.

Ik zie deze twee ontwikkelingen, meer aandacht voor wat er nodig is in een regio en het doorontwikkelen van de zorgcontracten binnen het huidige stelsel, zeker als sleutels voor een toekomstig sterk, kwalitatief hoogstaand en betaalbaar zorglandschap. En daar lever ik graag een bijdrage aan!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

Door Robert Mouton en Guus Schrijvers.

Inleiding

Op nu.nl staat heel beknopt wat de standpunten van de politieke partijen zijn over de zorg, verdeeld over een klein aantal rubrieken: eigen risico, marktwerking, verpleeghuizen, abortus en euthanasie. Ook BDO biedt inmiddels een mooi overzicht en Johan Mackenbach en Joost Zaat schreven onlangs een verhelderend artikel in het  Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NtvG). Daar is ook een infographic te vinden. Voor velen zullen dergelijke overzichten behulpzaam kunnen zijn. In de twaalf delen over de partijprogramma’s en de zorg die gepubliceerd zijn in deze nieuwsbrief is niet op abortus en euthanasie ingegaan. En de opzet van de twaalf delen volgt niet de indeling van nu.nl,  BDO of het NtvG. Niet alleen omdat het gecompliceerder ligt, maar ook omdat verschillende invalshoeken volgens ons nodig zijn om tot inzicht over de toekomst te komen. En uiteraard geven de twaalf delen ook nog geen volledig beeld: er is immers meer op de wereld dan partijprogramma’s. Om dat inzicht te krijgen zal op de literatuurverwijzingen ingezoomd moeten worden en is lezing van andere publicaties van de Nieuwsbrief en andere media nodig. Maar de twaalf inleidingen kunnen  helpen de eigen gedachten te vormen. In opsomming met hyperlinks:

I. Marktwerking of samenwerking, van functionele naar territoriale decentralisatie? Door Pieter Vos

II. Preventie Door Paul van der Velpen

III. Vele partijen willen specialist in loondienst Door Guus Schrijvers

IV. De regio wordt belangrijker, maar het Rijk ook Door Léon Wever

V. Inbedding en financiering van preventie Door Paul van der Velpen

VI. Het ziekenhuiszorglandschap Door Wink de Boer

VII. Financiële prikkels, niet chic? Door Jan Peter Heida

VIII. Stelselwijziging of niet, over de rol van zorgverzekeraars Door Martien Bouwmans

IX. Minder (strenge) maatregelen bij opschaling IC-capaciteit Door Guus Schrijvers en Piet Melief

X. Regeldruk, administratieve lasten, fraude en zorgcowboys Door Marcel de Krosse

XI. Ehealth: politieke partijen blijven steken in romantiek en kostenbeheersing Door Rolien de Jong

XII. De Juiste Zorg op de Juiste Plek: geen woorden maar daden Door Joris van Eijck

Zes onderdelen voor een toekomstvisie

Omdat de artikelen zelf al samenvattingen zijn gaan we ze hier niet proberen nog beknopter weer te geven. Wel gaan we in op de volgende vraag: wat is niet aan de orde geweest en vormt eigenlijk een essentieel onderdeel van een toekomstvisie? Wij onderscheiden hier zes thema’s, maar ook dat zal zeker niet uitputtend zijn.

De zorgkloof

De vraag naar zorg blijft groeien, het RIVM schat dat in termen van uitgaven er sprake is van een groei van 2,8% per jaar tot 2060 (in termen van geld). Dit uiteraard met de nodige voorbehouden. De vraag is of deze vraaggroei kan worden bijgehouden door groei in het aanbod. Vele partijen doen al jaren pogingen het aanbod te reguleren. in de veronderstelling dat daarmee de vraag zou volgen. Zo werkt het echter niet: demografische, technologische en maatschappelijke ontwikkelingen hebben hun eigen dynamiek: aanbodsturing of  kostenbeheersing is natuurlijk nodig, maar het zal de vraaggroei niet zomaar verminderen (dit is een internationale trend). In hoeverre gaan de partijprogramma’s hier op in? Wij moeten constateren dat er weliswaar verschillende sturingsvoorstellen en voorstellen voor kosteneffectiviteit worden gegeven, maar dat er geen enkel financieel onderbouwd plan is gepresenteerd om de vraaggroei te beantwoorden, noch voor de korte, noch voor de lange termijn. Sterker nog, het CPB heeft inmiddels doorgerekend dat er nogal wat partijprogramma’s zijn die leiden tot extra vraaggroei (15 miljard in 4 jaar).

Het personeelstekort

Het personeelstekort bestaat in 2022 bij gelijkblijvend beleid en nog zonder Coronafactoren al op 80.000 (VWS, verder uitgewerkt voor de toekomst door de SER). Dit is door sommige partijen wel degelijk geconstateerd. Oplossingen worden gezocht in beloningsmaatregelen, efficiencymaatregelen en e-health – toepassingen. De schijnbaar radicale voorstellen uit het veld om te gaan werken met virtuele ziekenhuizen, regionale zorghubs, integrated care, verdere concentratie, flexibilisering, opwaardering van de wijkverpleging, e.d. zijn ons niet echt opgevallen in de partijprogramma’s

Het financieringstekort

Het financieringstekort: het is allereerst natuurlijk de vraag of dat er is. Als de 2,8% groei per jaar in verhouding is tot de stijging van het bnp per jaar, dan zou je zeggen dat er weinig aan de hand is. Het eerste probleem is dat je dat niet van te voren weet, het tweede probleem is dat je iets anders wél weet: corona veroorzaakt flink extra overheidskosten en de economie gaat dit jaar fors krimpen. 2,8% groei per jaar gaat dan wel erg afwijken van een feitelijk landelijke economische krimp. En voordat je dat weer gecompenseerd zou hebben ben je wel even verder. Het probleem (zie hierboven) is dat de vraaggroei onherroepelijk lijkt. Zoals iedere ondernemer weet zal er voor het te verwachten ontstane financieringstekort dus een plan moeten komen: een plan dat zal bestaan uit bezuinigingen en/of leningen en afbetalingsregelingen. Wij moeten constateren dat de politieke partijen dergelijke plannen  niet klaar hebben (niet in het algemeen en niet voor de zorg), er wordt alleen in algemene termen over gespeculeerd door sommige lijsttrekkers. De daadwerkelijke financiële plannen zullen een enorme wissel kunnen trekken op vrijwel alle voornemens zoals in de partijprogramma’s staan vermeld. En dan hebben we het nog niet eens over de typering van de zorg als ‘koekoeksjong’ in de overheidsfinanciën, los van Corona.

Het tekort aan zorg-gerelateerd verblijf

Dit tekort aan zorg-gerelateerd verblijf, met name voor ouderen, is duidelijk in het rapport van Wouter Bos geformuleerd.  Dit vraagt naast een (regionale) visie op zorg en wonen een enorme injectie in bouw, infrastructuur en personeel. Dit raakt natuurlijk aan de hierboven genoemde punten. Bouw , de investeringen ervoor en de personele consequenties ervan lijken secundair in de programma’s over de zorg, maar als we eerlijk zijn vergen die een deltaplan. Goede voornemens en opdrachtformuleringen (in het rapport Bos) worden wel gesignaleerd, maar wij zijn beducht voor een gefragmenteerde aanpak waarbij verschillende departementen en veldpartijen betrokken zullen zijn: voor welke doelgroepen wordt precies geroepen en door welke belangengroepen (inclusief politieke partijen) dat er 1 miljoen woningen moeten komen? Dit brengt ons ook op het volgende.

Wie is waarvoor verantwoordelijk?

De gezondheidszorg is dermate complex, de publieke taken en verantwoordelijkheden zijn dermate verweven met private belangen, belendende departementen en inkoop- en verkoopmechanismen dat vrijwel alle partijen constateren dat hier verandering in moet komen. Regio’s, regie,, meer samenwerking, minder markt: het klinkt allemaal nog wat vaag, maar de roep om slagkracht en efficiënte inrichting is er wel degelijk. In het artikel van Pieter Vos wordt daar bij stil gestaan. Wij vinden dat het debat hierover (wie is waarvoor verantwoordelijk) gezien moet worden als een signaal van falen van het huidige stelsel. Men (zorgaanbieders, patiënten, verzekeraars), elk met hun eigen motieven, zien dat de bestaande wet- en regelgeving in de weg is gaan zitten in plaats van faciliterend is. Ooit beweerde Els Borst dat ‘grand designs’ in de zorg uit den boze waren en dat met kleine stapjes voorzichtig naar verder gelegen doelen moest worden gegaan. Nu zijn de doelen ons voorbijgeschoten, en wij de doelen. Wij constateren dat inzichtelijke organisatieschema’s waarin is af te lezen wie waarvoor verantwoordelijk is (nu en straks) nodig zijn om transparantie te verschaffen naar het veld en de kiezer.

Inspraak

Een slordige 100 miljard per jaar wordt jaarlijks aan de gezondheidszorg uitgegeven. De Tweede Kamer besteedt een dag of twee á drie per jaar om over de begroting te debatteren, maar gebruikt de debattijd goeddeels om over eigen onderwerpen vragen te stellen en natuurlijk, al die vragen raken de begroting, want de begroting raakt alles. Maar is het wel een begrotingsdebat? En in hoeverre is hiermee recht gedaan aan de taken van de volksvertegenwoordiging? Is het niet vreemd dat naast een beperkt aantal publieke partijen, veel private partijen onderling verder uit gaan maken hoe die 100 miljard wordt omgezet in zorgbekostiging zonder dat er een verdere vorm van democratische sturing en toezicht op is? Er worden per sector hoofdlijnenakkoorden afgesloten – met plafonds – tussen VWS en veldpartijen; de Kamer is daar niet bij. En dan bepalen Zelfstandige bestuursorganen, privaatrechtelijke zorginkopers en privaatrechtelijke zorgaanbieders in een aan- en verkoopcultuur enerzijds en een groeiende zorgvraag anderzijds de rest. Je hoeft geen wiskunde in je pakket te hebben gehad om te zien dat dat fout kan gaan. Wij constateren dat bij een mogelijke overgang naar een ander besturingsmodel (bijvoorbeeld regio gestuurd) zorgvuldig afgewogen moet worden hoe hierbij  op een democratisch verantwoorde wijze sturing zal worden gegeven. Uiteindelijk zal dit er toe moeten leiden dat aanbodsturing en vraaggroei gelijke pas houden. We beseffen ook dat het zorglandschap niet alleen complex is maar uit allerlei landschapjes (belangen) bestaat waar niet zomaar achter de bureautafel veranderingen in zullen worden gebracht. Maar de vraag is wel of het zonder bureautafel gaat lukken.

De discussienota

Tot slot willen we verwijzen naar de discussienota “zorg voor de toekomst” van VWS. Deze is niet toevallig uitgebracht in deze periode. Een aantal van de punten uit dit artikel wordt daar in besproken, vaak nog met meerdere beleidsopties. De verdere aanscherping van deze discussienota – naar een contourennota – zal in de komende periode plaatsvinden. Wij zijn heel benieuwd of en hoe de partijprogramma’s van de toekomstige coalitie daadwerkelijk invloed zullen hebben op de formulering van de contourennota.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

---

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en Piet Melief, intensivist.

De verkiezingsprogramma’s geven vijf beleidsvoornemens voor de periode 2021- 2025 aan voor de acute zorg aan mensen met Covid-19. Want, als de IC-capaciteit in de komende vier jaar toeneemt, neemt de kans op een lockdown af.

Wat politieke partijen willen met corona en acute zorg

 Acht grotere partijen komen in aanmerking voor deelname in het kabinet voor de periode 2021-2025. Over corona en acute zorg merken zij het volgende op:

• CDA: Om bij een volgende gezondheidscrisis snel te kunnen opschalen willen wij net als bij defensie een aanstelling voor reservisten in de zorg. Dit zijn oud-medewerkers of mensen die op een andere manier ervaring hebben in de zorg. Als reservist loop je elk jaar een paar dagen mee en houd je via cursussen je kennis op peil.
• Christen Unie: In de coronatijd hebben we geleerd dat we op alles voorbereid moeten zijn. Daarom wordt het nieuwe capaciteitsorgaan tevens verantwoordelijk voor het plannen van voldoende noodcapaciteit van intensive care, laboratoria en hulpmiddelen.
• D66: Naar aanleiding van de coronacrisis willen wij investeren in een grotere buffercapaciteit in de zorg. Zo krijgen we een wendbaar zorgsysteem dat sneller kan inspelen op een grotere vraag. Bijvoorbeeld met goed getrainde verpleegkundigen die flexibel kunnen worden ingezet als opschaling nodig is. De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten
• maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende
• bedden, apparatuur, artsen en verplegersDe overheid moet werken aan een betere buffercapaciteit van IC’s.
• Groenlinks: De coronacrisis laat nog meer zien. Concurrentie tussen zorgverzekeraars, zorgorganisaties en zorgprofessionals maakt plaats voor samenwerking. Ziekenhuizen wisselen materiaal en medewerkers uit en nemen patiënten van elkaar over.( …) Zorg kan en moet gaan over samenwerking tussen organisaties, solidariteit tussen mensen die ziek en gezond zijn en waardering voor professionals.
• Partij voor de dieren: Er komt meer capaciteit in de zorg. Meer IC-bedden, apparatuur, en vooral meer personeel zorgen voor een algeheel betere zorg en kunnen een eventuele ziekte-uitbraak beter opvangen.
• PvdA: Basisvoorzieningen als ic-capaciteit, beschermingsmiddelen en een goed ontwikkelde testinfrastructuur moeten op orde zijn.
• SP: De coronacrisis toont hoe afhankelijk we zijn van de farmaceutische multinationals, die wél grote winsten maakten, maar niet wilden investeerden in medicijnen en hulpmiddelen. We moeten zorgen voor voldoende bedden, apparatuur, artsen en verplegers.
• VVD. Een centraal punt is nodig dat tijdens een crisis de capaciteit van ziekenhuizen in de gaten houdt en besluit over opschaling en de verspreiding van patiënten. De coronacrisis heeft daarbij aangetoond hoe belangrijk het is dat de zorg over voldoende capaciteit beschikt. De komende jaren moeten we blijven investeren om de gezondheidszorg structureel te versterken. Er komen noodprotocollen voor flexibele opschaling van de IC-capaciteit en de inzet van personeel van andere afdelingen ten tijde van gezondheidscrises, en voor afschalen als de situatie dat weer toelaat.

 Twee partijen komen hier niet aan bod, omdat zij worden uitgesloten door deze  acht(PVV en FvD).  Uit de  acht programma’s blijkt politieke steun voor vier punten: 1. Extra noodcapaciteit op de IC’s, 2. het creëren van een groep (zorg)reservisten 3. landelijk triage protocol voor IC’s en 4. een centraal punt voor patiëntenspreiding tijdens een coronagolf.  We merken op, dat alle hiergenoemde partijen pleiten voor een betere positie van verpleegkundigen en verzorgenden. Het CDA, Groenlinks, SP en de PvdA spreken zich hiervoor het duidelijkste uit. Dit vijfde punt komt verderop in ons betoog terug.

Een compliment voor de politiek

Met deze vijf voornemens voor het coronabeleid 2021-2025 lopen deze zeven politieke partijen voor op het Ministerie van WVS. Dat bracht wel een Houtskoolschets uit over de acute zorg, maar die ging niet in op gevolgen van de corona-pandemie voor deze sector.  Adviesgremia als het Outbreak Management Team (OMT), de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa), het Zorg Instituut Nederland en de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) hebben evenmin documenten geschreven die ingaan op het coronabeleid 2021 – 2025. 

Er bestaan vier nationale organisaties die zich thans nadrukkelijk bezig houden met de coronazorg: het RIVM, het landelijk Netwerk Acute Zorg dat alle acute-zorgregio’s overkoepelt, de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Binnen deze vier gremia lopen wel discussies over het (covid)beleid 2021-2025.  Zij hebben evenwel thans hun handen vol met de aanpak van de derde coronagolf.  Tegen deze achtergrond geven wij een compliment aan de politieke partijen. Zij komen toch met de genoemde vijf beleidssuggesties. Immers, ook zij hebben het druk met dringende, parlementaire beslissingen over avondklok, lockdown en vaccinaties. 

Hieronder volgt een uitwerking van de vijf punten.

IC gebruik en de corona pandemie

Vóór de Corona-pandemie stonden er gemiddeld zo’n 1000 IC-bedden gereed voor onmiddellijk gebruik. Die capaciteit wordt niet bepaald door het aantal bedden of plaatsen maar door het aantal beschikbare IC-verpleegkundigen. Bij een piekbelasting (zoals een griepgolf in de winter) liep de capaciteit op tot zo’n 1150.  Die was alleen nodig bij zo’n piek. Het was mogelijk  bedden operationeel te maken omdat er ’s winters minder IC-verpleegkundigen op vakantie zijn. In de opschalingsplannen die afgelopen zomer zijn gemaakt is de nieuwe noodzakelijke maximale capaciteit gesteld op 1350 IC bedden. Deze bedden zijn inmiddels (bouwkundig) gerealiseerd maar gezien het korte tijdbestek was het nog niet mogelijk om voldoende personeel te werven of op te leiden.

Bij het schrijven van dit artikel begin februari 2021 telden de IC’s tussen de 520 en 550 patiënten mét en rond de 500 zonder corona. In de maand januari lag het eerste aantal zelfs rond de 700 en was die maximale capaciteit van 1350 IC bedden feitelijk bezet (er moeten altijd nog bedden beschikbaar zijn voor echte spoedgevallen). Dit was alleen mogelijk door tal van reguliere operaties uit te stellen, afwezigheidsverloven voor IC-personeel in te trekken en vaker over te werken. Op termijn is dit niet vol te houden.

Uit berekeningen van mei 2020 bleek dat door corona er behoefte is om het aantal plaatsen met 600 als noodcapaciteit uit te breiden. Dan kunnen de meeste reguliere operaties gewoon doorgaan. De opschalingsplannen voorzien dan ook in een opschaling tot 1700 IC bedden bij een maximale inspanning. De NVIC heeft een formatierichtlijn  voor IC personeel. Voor intensivisten 0,45-0,55 per bed, voor arts-assistenten 0,55 per bed en voor IC verpleegkundigen 3,5-4,2 fte per IC bed. Deze getallen betreffen de dagelijkse 24/7 aanwezigheid van betreffende IC-medewerkers. Omgerekend naar FTE’s van 36 uur en naar het benodigde aantal van 600 bedden, komt dit uit op 2100 FTE verpleegkundigen op de IC. De berekeningen hiervoor zijn bij de auteurs beschikbaar.  Als deze 2100 erbij komen, kan de reguliere zorg vrijwel altijd doorgaan zonder uitstel van operaties. Dan wordt een lockdown minder noodzakelijk, want de acute zorg wordt niet meer overbelast.  Dan vermindert bovendien het gevaar van toepassing van het zwarte scenario, waarbij IC-patiënten overlijden wegens een tekort aan de IC capaciteit.

Het inzetten van reservisten

Hiermee hebben wij punt 1 van de politieke partijen uitgewerkt: het creëren van een noodcapaciteit.  Punt 2 betreft het kunnen inzetten van reservisten tijdens een coronagolf. Dit zijn per definitie geen IC verpleegkundigen (meer): om die registratie te behouden moeten ze een te hoog aantal “vlieguren” maken. Het zijn wel verpleegkundigen met een basis diploma. De reservisten worden ingezet als “buddy”. Dat wil zeggen ze lopen met de IC-verpleegkundigen mee. Zodra een eenvoudige taak zich voordoet, nemen zij die over. Vergelijk het maar met het inzetten van een onderwijs-assistent naast een docent.  De reservisten ontvangen jaarlijks een opfriscursus en bootsen in oefeningen het functioneren na tijdens een corona-uitbraak. Wij merken op dat deze reservisten moeten komen van buiten de zorg. In de zomer 2020 werden verpleegkundigen van gewone ziekenhuisafdelingen of van de OK getraind als buddy. Maar dat had als gevolg dat er bij opschaling van de IC elders in het ziekenhuis gaten vielen. Dat is een van de redenen dat er zoveel zorg is uitgesteld.

Vaccinatie voorkomt niet de overbelasting van de zorg in 2021- 2025

Tegen het voorstel van 2100 buddies is weerwerk mogelijk.  Over een half jaar is immers een groot deel van de Nederlandse bevolking gevaccineerd. Dan komen er toch veel minder opnamen op een IC? Wij twijfelen daaraan om drie redenen. Ten eerste komen er virusmutanten naar voren uit bijvoorbeeld Engeland, Zuid-Afrika en Brazilië. Niet zeker is of de vaccins daartegen goede bescherming bieden. Ten tweede geldt dat het reizigersverkeer met bijvoorbeeld Azië en Afrika leidt tot nieuwe uitbraken in Nederland vanwege import-besmettingen al dan niet met een pandemie van een ander virus. Ten derde  is het nog onduidelijk of de vaccins langdurige bescherming bieden. Het is mogelijk dat er jaarlijks gevaccineerd zal moeten worden net als bij de griep. Dit houdt in dat zich  in de komende jaren onverwachte uitbraken  kunnen voordoen, omdat vaccins hun beschermende kracht kwijt zijn. Om deze drie redenen is het verstandig om vooralsnog een groep van 2100 reservisten te vormen.

Door vaccinatie en virusremmers kortere verblijfsduur op IC, tja

Niet alle vaccins werken even goed. Sommige beschermen slechts 60 procent van de burgers. De hoop van vele experts is dat vaccins die slechts voor 60 procent werken, het beloop van de aandoening bij toch-besmette personen gunstig beïnvloedt. Dat betekent dat de vaccins in ieder geval leiden tot minder IC-opnamen.

Ook bestaat de hoop dat het arsenaal aan virusremmers toeneemt. Besmette personen worden bij tijdige toediening van deze medicatie minder ziek. Dit leidt ook tot minder opnamen op de IC. Of vaccins en virusremmers samen de ligduur op IC-s gaan verkorten, is nog niet door onderzoek aangetoond.  De vaccins zijn daarop nog niet breed getoetst. De IC-ligduur in Nederland is het afgelopen halfjaar wel korter geworden dankzij tijdige toediening van ontstekingsremmers, maar die daling stagneert nu.

Wij pleiten daarom en vanwege de eerdere redenen bij vaccinaties ervoor om die oproepbare reservegroep van buddies wel te creëren.

Landelijk triage-protocol

Hierboven hebben wij de eerste twee politieke punten uitgewerkt. Punt 3 betreft het landelijke triage-protocol voor IC-patiënten. Er bestaat inmiddels een dergelijk triage- protocol. Daar is het nodige om te doen geweest: de minister wilde het deels laten verbieden met een spoedwet. Maar onder druk van de Kamer is dat document voor de IC’s er toch gekomen. Ook voor de andere zorgsectoren worden er inmiddels plannen gemaakt die hier op aansluiten.

Centraal punt voor patiëntenspreiding

Nergens ter wereld, behalve in Nederland, heeft de pandemie geleid tot een centraal punt voor het spreiden van IC-patiënten. Nederland kan hierop trots zijn. Dat de VVD pleit om dit punt te continueren in de periode 2021- 2025 is voor ons vanzelfsprekend. Deze spreiding kan nog verbeteren door de spreiding bij een onafhankelijke organisatie neer te leggen met doorzettingsmacht. Het Landelijk Coördinatie Centrum voor Patinten Spreiding is een stap in de goede richting. Het  zou bij doorontwikkeling een permanente plaats in het zorgstelsel verdienen.  Hierbij is ook te denken aan het maken van afspraken met Zelfstandige Behandel Centra (ZBC) over uitvoering van reguliere operaties, indien ziekenhuizen vol zijn ten gevolge van het opnemen van corona-patiënten. Dit verlicht de taken van de gewone verpleegafdelingen maar niet van die van de IC’s. In dit artikel ontbreekt ons de ruimte om een deltaplan uit te werken om het stuwmeer van uitgestelde zorg te verkleinen. 

Het werven van IC verpleegkundigen en buddies

Hoe creëert Nederland extra IC-verpleegkundigen en buddies, die tijdens coronagolven kunnen bijspringen, hetzij als reservist, hetzij met een continue aanstelling op de IC? Dit betreft het vijfde punt van de politieke partijen. Wij gaan hierop dieper in zonder alle onderbouwende getallen te publiceren. Die zijn wel beschikbaar bij de eerste auteur. Eerst een paar feiten:

• Een jonge IC-verpleegkundige heeft vrijwel altijd een HBO- met enkele jaren nascholing.
• Die nascholing vindt vooral plaats in de praktijk en met een klein theoretisch deel dat via een hogeschool loopt.
• Docenten op de IC voor de nascholing zijn moeilijk te krijgen. Zij verdienen aanzienlijk meer als docent binnen een HBO-opleiding voor verpleegkundigen.
• Ambulance-verpleegkundigen verdienen per maand meer dan IC-verpleegkundigen. Daardoor bestaat er een uitstroom naar de ambulance-sector.
• In het algemeen verdwijnen IC-verpleegkundigen naar andere ziekenhuisafdelingen om een functie te accepteren als Nurse Practitioner of Physician’s Assistant. Deze beroepen bieden meer mogelijkheid voor zelfstandigheid, betalen beter en/of brengen minder avond/nacht werk met zich mee. 

Reservisten en extra IC-verpleegkundigen zijn te werven op verschillende manieren:

• door hun salarissen op te trekken tot het niveau van docenten voor het voortgezet onderwijs en van hun docenten, en gelijk te trekken met die van ambulance-verpleegkundigen.
• door hun docenten niet bij het ziekenhuis aan te stellen maar via een hogeschool.
• door het inrichten van goede kinderopvang zijn per professional afspraken te maken over uitbreiding van hun deeltijd-aanstelling.
• door vertrokken IC-verpleegkundigen oproepcontracten te bieden als buddy voor inzet tijdens een coronagolf.
• door IC verpleegkundigen een flexibele aanstelling te geven: bijvoorbeeld in de zomer (met weinig kans op corona-uitbraken) een aanstelling van 40 procent en in de winter van 100 procent.

Een boeiende suggestie komt van de Christen Unie. Deze partij wil het Capaciteitsorgaan de behoefte aan reservisten laten bepalen en randvoorwaarden voor hen laten benoemen.  Dit is een prima suggestie. Maar er ligt ook een taak voor beroepsorganisaties als V &VN en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) om met voorrang de werkomstandigheden van IC-verpleegkundigen en toekomstige buddies aantrekkelijk in te richten en hun aantal met spoed te verhogen.

Kortom

Door de basiscapaciteit van de IC’s te vergroten en noodcapaciteit te creëren door een groep reservisten als buddy op te leiden, wordt de noodzaak van een lockdown kleiner. Tevens is het nodig om te werken aan een zelfstandig spreidingsorgaan voor toewijzing van patiënten tijdens een uitbraak van een besmettelijke ziekte. Een IC triage-protocol voor Covid-19 en niet-Covid patiënten is beschikbaar. Onze uitwerking volgt de politieke wil van zeven partijen, die waarschijnlijk een groot deel van het toekomstige parlement uitmaken.   

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg.

Thema’s als vermindering regeldruk of administratieve lasten en fraudebestrijding hebben in verkiezingsprogramma’s twee kanten. Enerzijds, wie is daar nou tegen? Anderzijds, kun je je daarmee dus moeilijk onderscheiden, behalve dan op de wijze waarop en op welke onderwerpen. En daarin zien we in de verschillende verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen de nodige variëteit.

Opvallend is dat vooral de meer traditionele partijen wat uitgebreidere verkiezingsprogramma’s hebben en daardoor meer ruimte om specifiek in te gaan op deze onderwerpen. In het verkiezingsprogramma van de SGP wordt uitgebreid aandacht besteed aan regeldruk en wordt nog eens nadrukkelijk gewezen op een in hun ogen belangrijke oorzaak van de toegenomen regeldruk, nl. de decentralisaties. Dat betekent overigens niet dat ze deze weer willen terugdraaien.
Nieuwe partijen beperken zich meestal tot een bondige opsomming van punten zonder veel toelichting, waarbij NLBeter en de Partij voor de Dieren de kroon spannen door zich te beperken tot de mededeling dat er rigoureus gesneden moet worden in zinloze bureaucratie resp. “we draaien de doorgeslagen bureaucratie terug”.
In het verkiezingsprogramma van  50PLUS komen de woorden regeldruk en administratieve lasten zelfs helemaal niet voor en bij fraude gaat het over meer geld voor de internetpolitie.

Zorgprofessionals
Grote overeenstemming lijkt te bestaan over het feit dat zorgprofessionals nog steeds geconfronteerd worden met teveel regels en administratieve lasten. De ChristenUnie ziet die vooral bij psychiaters, de PvdA bij wijkverpleegkundigen, D’66 bij huisartsen, Groen Links in de GGZ, de SP bij jeugdzorgorganisaties en DENK in de verpleeghuizen. De SGP heeft als enige ook oog voor de (overbodige) regels die zorgprofessionals zichzelf opleggen. Ook wil de SGP nu al naar vereenvoudiging van de regels onder het regime van de Wet zorg en dwang en de Wet verplichte GGZ. Groen Links wil verder nog af van de inmiddels beruchte 5-minutenregistraties, waarvan de schrijver dezes dacht dat die inmiddels al lang waren afgeschaft.
Het CDA haalt het al eerder beproefde middel van schrapsessies weer van stal als middel om een einde te maken aan administratieve rompslomp. Groen Links gaat zelfs nog verder, zij willen dat er extra geld gaat naar de professionals om de overbodige regels zelf aan te pakken. Daarnaast wil Groen Links naar een publiek zorgfonds en één regionaal zorgbudget, wat naar hun verwachting zal leiden tot administratieve lastenverlichting.
En daar waar het CDA af wil van regels en afvinklijstjes voor verpleegkundigen, zouden ze – net als de SGP – tegelijkertijd meer barrières en regels willen voor nieuwe thuiszorgaanbieders.

Ook hebben sommige partijen oog voor regeldruk bij cliënten. Zo zien D’66 en de SGP mogelijkheden om de administratieve lasten voor budgethouders te verlichten. SGP en VVD zien in een persoonsvolgende bekostiging een manier om de administratieve lasten voor gebruikers te verminderen. De ChristenUnie en CDA zouden graag minder regels zien voor burger- c.q. zorgcoöperaties.

Inkoop- en verantwoordingseisen, aanbestedingen
Een doorn in het oog van veel partijen zijn de inkoop- en verantwoordingseisen die door verzekeraars of gemeenten worden opgelegd aan zorgaanbieders. Naast standaardisering hiervan willen veel partijen langjarige contracten zodat zorgaanbieders ook in staat kunnen worden gesteld meerjarig beleid te ontwikkelen en uit te voeren. D’66 en ChristenUnie zien graag dat hieronder een meerjarig regionaal zorgplan tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten en patiëntenorganisaties ligt.
Ook de verplichte (Europese) aanbestedingen worden vaak aangehaald. Zo wil het CDA af van ingewikkelde aanbestedingen en ziet dat als een middel om de marktwerking in de zorg te doen verminderen. De PvdA wil de verplichte aanbesteding voor thuis- en jeugdzorg schrappen. De ChristenUnie zet in op het schrappen van Europese aanbestedingen door gemeenten, net als Groen Links. De SGP vindt de Europese regels rondom medische hulpmiddelen te knellend.

Juist meer!
Het tegenovergestelde van minder administratieve lasten en regeldruk is natuurlijk dat er weer regels en administratie bijkomen. En hoewel alle partijen juist minder willen, lees ik in de verkiezingsprogramma’s ook wel voorstellen die juist weer tot een toename zouden kunnen leiden. Het verleden heeft immers geleerd dat we snel geneigd zijn weer nieuwe regels te bedenken, zeker als er onbedoelde effecten lijken op te treden. En nu begeef ik me op glad ijs, want de voorstellen zijn natuurlijk nog niet nader uitgewerkt, maar bij het D’66-voorstel om zorgverleners zelf te laten evalueren welke behandelmethoden kosteneffectief zijn, doemen bij mij alweer beelden van oneindige registraties op. Datzelfde geldt ook voor het plan van de PvdA om een register aan te leggen voor financiële transacties tussen industrie en zorgverleners. DENK wil de zorgaanbieders verplichten tot het opstellen van een cultuursensitief zorgprotocol en de ChristenUnie wil een verplichting opdat de zeggenschap van zorgprofessionals in behandelingen en beleid wordt vastgelegd. Nogmaals, het zijn nog maar voorstellen, ze moeten nog worden uitgewerkt, maar als je niet oppast heb je er zo weer wat regels en extra administratie bij! 

Fraude
In vergelijking met onderwerpen als regeldruk en administratieve regeldruk komt het onderwerp fraude er in de verschillende verkiezingsprogramma’s maar bekaaid van af. Maar wellicht komt dat door de recente toeslagenaffaire bij de belastingdienst. Sommige partijen waarschuwen er dan ook nadrukkelijk voor om mensen niet te snel als fraudeur te bestempelen.
D’66 pleit voor harde maatregelen tegen PGB-fraudeurs, m.n. de bemiddelingsbureaus. De ChristenUnie vindt dat ook. DENK richt zich z’n pijlen op frauderende zorgaanbieders en in z’n algemeenheid op alle fraudeurs in het sociaal domein.
De SP en VVD benoemen in hun verkiezingsprogramma’s nadrukkelijk het fenomeen van “zorgcowboys”. Die kunnen wat hen betreft niet hard genoeg worden aangepakt tot en met definitieve uitsluiting van de zorgmarkt.
Interessant in deze tijd is dat de VVD tenslotte pleit voor de inzet van algoritmen voor de opsporing van fraude.

Concluderend
De meeste partijen hebben in hun verkiezingsprogramma’s wel aandacht besteed aan vermindering van regeldruk en administratieve lasten en – in mindere mate – aan fraude. De verschillen zitten vooral in hoe ze dat willen doen en vooral op welke onderwerpen. Dat geldt althans voor die partijen die daarop in hun programma wat verder zijn ingegaan. Dat maakt het er voor de kiezer niet makkelijk op. Tegelijkertijd roept het de vraag op in hoeverre deze onderwerpen doorslaggevend zijn in de keuze voor een bepaalde partij? Het laatste woord daarover is zoals altijd aan de kiezer!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Gezondheidsbeleid 2021- 2025, kansen en beperkingen, dat is de titel van zes online workshops  op dinsdagen van 16.00 tot 17.30 uur. De volgende zes onderwerpen komen aan bod:

1. Nieuwe partijprogramma’s, nieuwe politiek? Pieter Vos
2. Inbedding en Financiering van Preventie. Paul van der Velpen
3. De regio wordt belangrijker, maar het Rijk ook! Guus Schrijvers
4. Financiële prikkels – niet chic? Peter Heida
5. Zorgverzekeraars, meer of minder invloed op beleid? Martien Bouwmans
6. Digitalisering, een grote stap voorwaarts is mogelijk vóór 2025.  Rolien de Jong

Hieronder volgt een toelichting op programma, opzet per workshop, selectie van sprekers, beoogde doelgroep en beperkingen van de workshop.

Het programma

Sinds decennia vormt het jaar na de Tweede-Kamerverkiezingen de periode waarin nieuw gezondheidsbeleid begint. Dat gold voor de indeling eerste en tweede lijn in 1973, de euthanasie wetgeving in 1998, de Zorgverzekeringswet in 2006, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in (uiteindelijk) 2007 en de drie decentralisaties in 2012.  In 2017 gold in het coalitieakkoord als topprioriteit:  het verbeteren van de ouderenzorg.  door de Corona-uitbraak eind 2019  is dat niet goed gelukt. In de aangegeven jaren startte het denken over nieuw gezondheidsbeleid, dat een paar jaar zou leiden tot ingrijpende beleidswijzigingen. 

Vormt de periode na de verkiezingsdatum van 17 maart 2021 ook de broedtijd  voor nieuw beleid? Het beantwoorden van deze vraag vormde voor de redactie van de veel gelezen Nieuwsbrief Zorg en Innovatie aanleiding om een serie artikelen te  publiceren over de verkiezingsprogramma’s van grote politieke partijen en die van commentaar te voorzien.  Dit commentaar kwam tot stand op basis van wetenschappelijke, internationale en/of historische inzichten van de auteurs. Zes artikelen trokken grote aandacht: wij selecteerden deze als onderwerpen voor de workshops. Als je naar de website www.Guusschrijvers.nl gaat en zoekt op auteursnaam, vind je de betreffende publicaties. De titels van de workshops lijken op die van de artikelen van de sprekers.

De opzet per workshop

De workshops staan onder leiding van de GSA-directeur Lars Naber. Hij zit de discussies voor, bewaakt de tijd, bevordert aansluiting van de workshops op elkaar en voorkomt dat op verschillende workshops uitgebreid hetzelfde onderwerp aan bod komt. 

Workshopdeelnemers ontvangen  een week van te voren een link naar het artikel met het verzoek een vraag aan de spreker te bedenken.  Dat kan bijvoorbeeld zijn een verzoek om verduidelijking,  het nuanceren van aangereikte redeneringen of commentaar geven op beschreven situaties die je niet herkent.  Tevens ontvangen deelnemers de links naar enkele publicaties die de spreker aanbeveelt ter voorbereiding van de workshop.  Wenselijk is dat deelnemers vooraf een tot twee uren besteden aan zelfstudie van de aangereikte literatuur. Bij de informatie vooraf hoort ook een lijst van namen, functies en werkveld van de deelnemers. Tijd voor een voorstellingsrondje in de online workshops van 1,5 uur ontbreekt.

‘s-Morgen in de krant? ’s-Middags in de workshop

Na deze warmloopfase van vragen en antwoorden van zo’n dertig minuten,  actualiseert de docent de kennis in het artikel.  Dat gebeurt  indien inmiddels nieuwe publicaties zijn verschenen. Ook kan het zijn dat het debat in vakpers en massamedia specifieke aspecten betreft, die niet in het eigen artikel aan bod kwamen. Het is de eer van de docent om  recente kennis te delen, zelfs als die pas in het ochtendblad van de workshopdatum naar voren is gekomen. Deze fase is interactief: ook workshopdeelnemers kunnen actuele publicaties en onderwerpen aan de orde stellen.

Na deze fase is er een korte pauze. Daarna neemt de docent  weer het voortouw  door een of twee onderwerpen die in de komende vier jaar topprioriteit zouden moeten krijgen gelet op  algemene doelen van gezondheidsbeleid: preventie waar mogelijk, goede toegankelijkheid, hoge kwaliteit en betaalbaarheid. 

Workshopleden krijgen gelegenheid om hun eigen top-prioriteiten aan te geven.  Workshopvoorzitter Lars Naber  leidt deze discussie zonder te streven naar consensus. Immers. doelen van de workshops zijn slechts het vergroten van kennis en het scherpen van het eigen inzicht.  

Sprekers selectie

Alle sprekers hebben of hadden een lange carrière in het zorg- en/of beleidsveld. Zij deden een ad-hoc studie van recente publicaties en ontwikkelingen ter voorbereiding van hun artikel in de Nieuwsbrief en hun optreden in hun workshop. Naast deze competenties vermelden zij hun grote ervaring in het geven van workshops. Docenten zijn bereid op individuele vragen van workshopsdeelnemers een kort antwoord te geven via mailcontact.

Beoogde doelgroep 

 De beoogde deelnemers  zien de workshops als het begin van een periode waarin zij nieuw beleid gaan meemaken. Zij werken als zorgprofessional, beleidsmaker, onderzoeker,  beleidsmedewerker bij overheidsinstanties, als organisatie adviseur, docent of als patiëntvertegenwoordiger. Meestal hebben zij een aantal jaren ervaring en werken zij in een leidinggevende positie.  Als je aarzelt om deel te nemen, neem je dan contact op met de workshop organisator Petra Schimmel via secretariaat@Guusschrijvers.nl ?

Als competentie van de deelnemers verwachten wij ook het kunnen inloggen op software van Zoom en het kunnen omgaan met  online bijeenkomsten.

Waar gaan de workshops wel en niet over? 

De workshops beogen het vergroten van kennis, het scherpen van inzicht en het bieden van inspiratie voor het volgen van nieuw gezondheidsbeleid. Hoewel dit ruime  doelstellingen zijn, is er toch sprake van beperkingen:

• De workshops zijn inter-professioneel van aard. Dat gaat ten koste van de diepgang. Wie diepgaande analyses verwacht van juridische, ethische of financiële aard loopt de kans op teleurstellingen.
• Actuele partijpolitieke ontwikkelingen (wie komt wel of niet in de regeringscoalitie)  blijven grotendeels buiten beschouwing. Daarvoor kun je beter talkshows en  de kranten volgen.
• Naast inhoudelijk aspecten  heeft beleid ook te maken met omgaan met macht, zoals  het op de juiste manier framen van een beleidsvraagstuk, het beïnvloeden van massamedia via spindoctors en het hanteren van verborgen agenda’s. Deze workshops gaan vooral in op inhoudelijke aspecten van beleid en veel minder op het omgaan met macht.
• De Nieuwsbrief publiceerde in totaal elf artikelen over voorstellen in verkiezingsprogramma’s. Kortheidshalve kozen wij daar zes artikelen uit. Specifieke onderwerpen zoals het verbeteren van ouderenzorg,  verlaging van de regeldruk, personeelstekorten  en de inrichting van acute zorg komen daarom niet apart in een workshop aan bod. Ze zijn wel aan de orde als onderdeel van de andere thema’s.

 Het programma

Hier tref je het programma aan. Enkele algemene punten zijn:

• Workshopleider is Lars Naber, directeur van de Guus Schrijvers Academie en van huis uit apotheker.
•  Per workshop zijn er drie fases: 1. Vragen stellen over het artikel van de workshop-inleider 2. Update  van het artikel dat meestal enkele maanden oud is op de dag van de workshop. 3. Discussie over top-prioriteiten voor de komende vier jaar gelet op voorliggende gezondheidsvraagstukken.
• De artikelen per workshop vind je door hieronder de naam aan te klikken van de workshop inleider. De artikelen van Bouwmans en De Jong zijn op 16 februari nog niet verschenen.
• De workshops vinden plaats vanuit het kantoor van de GSA. Daar zijn slechts drie personen aanwezig: discussieleider, spreker en  uitzend technicus. De serie workshops blijven online, ook als de lockdown inmiddels is versoepeld.

6 april 2021, Nieuwe partijprogramma’s, nieuwe politiek? Pieter Vos  

13 april 2021, Inbedding en Financiering van Preventie Paul van der Velpen  

20 april 2021, De regio wordt belangrijker, maar het Rijk ook! Guus Schrijvers  

11 mei 2021, Financiële prikkels – niet chic? Peter Heida  

18 mei 2021, Zorgverzekeraars, meer of minder invloed op beleid? Martien Bouwmans

25 mei   2021 Digitalisering, een grote stap voorwaarts is mogelijk vóór 2025,  Rolien de Jong

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Martien Bouwmans.

De VVD pleit in haar verkiezingsprogramma voor het toestaan van het exploiteren van eigen instellingen door zorgverzekeraars. Dat is baanbrekend en staat diametraal op wat ze toe nu toe vonden. De PVDA pleit voor ruimte en vertrouwen in de zorgaanbieders, laat de overheid ouderwets “spreidingsplannen” maken en wil in iedere wijk een spoedeisende hulppost. Groen Links wil zorgverzekeraars ombouwen tot publieke fondsen. “ Zorgaanbieders zijn de onderlinge concurrentie helemaal zat”, lichtte GL-kamerlid Corinne Ellemeet toe. Het zijn opmerkelijke zaken en wendingen in de verkiezingsprogramma’s

Stelselwijziging of niet?

De rol van de zorgverzekeraars wordt vooral bij de linkse partijen drastisch teruggedrongen. Zij koersen op een stelselwijziging. Zorgverzekeraars worden omgebouwd tot (regionale) zorgfondsen (GL), veranderd in administratiekantoren (PvdA) of tot een nationaal zorgfonds (SP). Het is opmerkelijk hoe snel daarmee nu ook bij PvdA en GL het zorgfonds dicht bij komt, terwijl deze partijen tot nu toe, terecht, dachten dat het geen enkele oplossing voor welk probleem ook vormde. Zou bij de SP er al van doordrongen zijn dat een nationaal zorgfonds eigenlijk een soort Belastingdienst 2.0 is?  Waarschijnlijk best goed in het innen van premies bij de burgers, maar even waarschijnlijk minder goed in het uitbetalen van vele tientallen miljoenen zorgdeclaraties, het afsluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders en, complexer nog,  het inrichten en onderhouden van een IT-systeem dat al dat data-, declaratie- en berichtenverkeer moet gaan ondersteunen?

Regisseur

De PVDA wil de “regierol van de zorgverzekeraars weghalen”. Ruimte en vertrouwen geven aan de zorgaanbieders. De zorgverzekeraar wordt gedegradeerd tot een administratiekantoor. Menig sociaal-democratisch oud-ziekenfondsbestuurder zal zich omdraaien in zijn graf. In de regio’s komt een regisseur met doorzettingsmacht. Dat klinkt samen met het spreidingsplan van de Rijksoverheid erg jaren ‘80. Of nog veel eerder. Onduidelijk blijft waarom de overheid het zoveel beter gaat doen.

Machtsverhoudingen in de zorg worden ontkend.

PvdA en GL willen meer accent op de regio. Dat willen meer partijen. Maar de linkse partijen doen dat in de vorm van terugkeer naar het aloude regionaal gepolder, het opstellen van regioplannen met regiobudgetten. Waarna  vervolgens, naar men aanneemt, in volledige harmonie de middelen onderling verdeeld gaan worden? De governance en sturing op een dergelijk regiobudget, die nodig is omdat anders het gepolder ontaardt in een gevecht om ieders aandeel in de buit, ontbreekt in hoge mate. Het bestaan van machtsverhoudingen in de zorg, vroeger een expliciet links thema, wordt in feite ontkend: met een zorgfonds functionerend  als administratiekantoor geef je vrij baan aan het zorgaanbod (en stijgende zorgkosten).

Marktwerking afschaffen.

Terug naar de regio is bij alle partijen een belangrijk punt. Alleen de redenen waarom verschillen nogal. Doorgeschoten marktwerking beteugelen staat er,  maar ook vaak het rücksichtlos  “marktwerking afschaffen”. Zelfs de VVD wil doorgeschoten marktwerking tegengaan. Maar die hebben het over “declaratiedwang” en “zorgcowboys”.

Veelal blijft onduidelijk wat er nu eigenlijk onder marktwerking verstaan wordt en wat men af wil schaffen.

Het CDA heeft over marktwerking verminderen beter nagedacht. Die willen de samenwerking op lokaal regionaal niveau bevorderen, door te sturen op regie en samenwerking. Ook daar minder marktwerking, maar dan door zorgverzekeraars en gemeenten lokaal beter te laten samenwerken. En bij het CDA wordt dat ook bevorderd door het zonder contract werken van zorgaanbieders tegen te gaan. Mét contracten werken geeft ook meer mogelijkheden om samenwerking en samenhang in de zorg te regelen.

Ook D66 snapt de werking van het huidige ons stelsel en hoe dat, zonder stelselwijziging, verbeterd kan worden: “D66 wil met betere regulering zorgen voor een nieuwe balans tussen marktwerking en samenwerking in de zorg. Op die manier beschermen we het publieke belang van goede zorg”.

Zorg premies verlagen, eigen risico afschaffen.

Opmerkelijk is ook het gemak waarmee “zorgpremies verlaagd worden”, drastisch verlaagd worden”, het “eigenrisico wordt afgeschaft”, zonder aan te geven hoe de middelen dan bijeengebracht moeten worden. De PvdA zegt er gewoon niets over. Groen Links verlaagt de nominale premie tot € 10 en geeft in een toelichting een vingerwijzing: meer geld uit de belastingen gaat dat compenseren. Het zijn niet alleen astronomische bedragen die dan overgeheveld moeten worden (bij GL gaat het dan om ca 21 miljard euro dat uit de belastingen in de zorgfondsen gepompt moet gaan worden). Dat verandert een verzekering (met zijn stabiele verankering in wetgeving met rechten en aanspraken) langzaamaan in een voorziening.  Is daar over nagedacht?

Het eigen risico verminderen of afschaffen is overigens een prima te realiseren actiepunt, niet alleen bij linkse, maar ook bij andere partijen. Dat verstoort en brengt onbalans in de solidariteit. Dat verminderen of afschaffen kan gepaard gaan met het verhogen van het inkomensafhankelijke premiedeel voor de ziektekostenverzekering.

Nieuwe coöperaties?

De VVD heeft nog het meest vernieuwende zorgonderdeel in zijn programma. Zij willen de mogelijkheid om zorgverzekeraars eigen instellingen te laten exploiteren laten onderzoeken. Daar waren ze tot nu toe fel op tegen vanwege het belang van “vrije artsenkeuze”. Deze opening kan interessante perspectieven opleveren. Mogelijk met nieuwe vormen, denk aan  coöperaties van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden (en gemeenten?) met een onderling belang. Minder markt, meer gemeenschap.

Hebben de linkse partijen, -doorgaans altijd van de inhoud-, met hun focus op stelselwijziging, waarvan de CPB al eerder (2015 en 2020) heeft aangegeven dat dat een kostbare, langdurige operatie wordt met ongewisse voordelen, zich nu al bij voorbaat buitenspel gezet? Het zal wel weer een lange hete zomer worden.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wink de Boer, MDL-arts.

Inleiding: gebrek aan keuzes

Lezend door de verkiezingsprogramma’s zie ik veel prachtige wensen die allemaal geld kosten; maar vrijwel nergens staat wat geschrapt moet worden. Als je pleit het inkomen van zorgmedewerkers te verhogen (PvdA, PVV, SGP, SP, PvdDieren, GL) en je geeft niet aan hoe dat bekostigd moet worden wordt dat een lastig verhaal. Als voormalig bestuurder van een ziekenhuis weet ik uit ervaring hoe moeilijk het is om krapte te verdelen en als je iets wilt realiseren zal je tegelijkertijd ook iets niet meer moet doen. In zijn algemeenheid zie ik in de programma’s een gebrek aan keuzes. Als je alleen maar mooie dingen opnoemt ben je niet eerlijk naar je kiezers; je zou juist ook moeten opschrijven waar je geld vrijmaakt en wat je dan niet meer wil doen. De harde keuzes over hoe dat mensen raakt  zullen dan straks bij de kabinetsformatie echter alsnog op tafel moeten komen. 

Hoofdlijnakkoorden, budgettering en overheid

Verkiezingsprogramma’s zijn algemene vergezichten; plannen voor een wereld met een overvloed aan middelen en geen operationele plannen. Alleen bij de PVV heb ik gelezen dat zij de begroting van VWS wil laten groeien (ten koste van een ander ministerie?). De meeste partijen willen de zorg toegankelijk en betaalbaar houden en de zorgkosten juist  afremmen (D66, SGP,VVD). De meeste partijen zijn het erover eens dat budgettering middels – soms zelfs sector overstijgende – hoofdlijnenakkoorden intact moet blijven (VVD, D66, SGP, CU) of schrijven niets over groei of krimp van het ziekenhuiszorgbudget. De CU is het meest reëel en het meest concreet; deze partij wil zorg verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn en het sociale domein en de middelen mee verhuizen; waardoor er voor de ziekenhuizen “krimpcontracten” moeten worden afgesloten. Een beweging die verder ook door D66 wordt benoemd. De VVD, D66 en de PvdA willen het basispakket schonen voor behandelingen zonder wetenschappelijk bewijs (terugkeer van de trechter van Dunning?). Breed wordt gepleit voor meer samenwerking in de regio (D66, PVV, CDA, SGP, PvdA) en worden universeel andere financieringsconstructies bepleit. Een nieuwe manier van financieren is echter geen doel op zich; het is een incentive voor gedrag en een randvoorwaarde die een gerichte transformatie in de zorg kan ondersteunen. Meer overheidsregie bepleiten D66, PvdA, CDA en GL. 

Ziekenhuisfuncties

Als we alles hetzelfde blijven doen in de Nederlandse ziekenhuizen gaan we niet uitkomen met het macrobudget. En wat belangrijker is we hebben niet langer het personeel om alle ziekenhuislocaties kwalitatief goed en ook nog eens 24/7 te bemensen. De ziekenhuiszorg moet dus slimmer en efficiënter georganiseerd gaan worden. Nu doet ieder individueel ziekenhuis, hoe klein ook, nog vrijwel alles en dat leidt tot suboptimale of ronduit slechte zorg. Een vorm van reshuffeling en specialisatie is nodig. Grofweg zijn er twee hoofd inrichtingsprincipes; de ene het volledig sluiten van  de kleinere ziekenhuizen. De andere wil de kleinere ziekenhuizen juist behouden, maar de functies verdelen en de huizen opnieuw inrichten. Door differentiatie kunnen ziekenhuizen met een beperkt portfolio als gespecialiseerde centra overleven en hun regionale rol in de basiszorg blijven invullen. De politiek lijkt deze tweede optie te omarmen.

Wat er concreet geschreven wordt over de ziekenhuiszorg

Het CDA en D66 willen algemene (regio) ziekenhuizen versterken en de grotere gespecialiseerde ziekenhuizen kleiner maken; die mogen als het aan het CDA en de SGP ligt dan ook geen basiszorg meer doen. GL wil algemene ziekenhuizen ondersteunen door hen te financieren op basis van beschikbaarheid en de Partij voor de Dieren wijst verdere fusies af. Dat academische ziekenhuizen zich moeten beperken tot tertiaire zorg en de basiszorg moeten afstoten is eigenlijk al besloten. Daarmee zullen academische huizen flink kleiner worden of er moeten er zelfs een paar worden gesloten. De politiek brandt zich nog niet aan dit dossier, maar het zal zeker op de tafel van de kabinetsformatie belanden. Als deze grote dure huizen geen basiszorg meer gaan doen kunnen medisch specialisten in opleiding hier ook geen basiszorg meer leren; dit heeft grote gevolgen voor de wijze waarop we in Nederland hun opleiding organiseren en financieren. Binnen de opleidingsgelden gaat 1 miljard om en hoewel geen van de politieke partijen hier iets over schrijft is iedere beoogde ingreep in het ziekenhuislandschap verbonden met dit dossier en de bijbehorende geldstromen. 

D66 en de SGP sluiten een nieuw ziekenhuisfaillissement niet uit, maar willen dat zorgvuldige afbouw wordt gegarandeerd. De PvdA pleit tegen de sluiting van algemene ziekenhuizen “om financiële redenen”” en vindt dat de rijksoverheid verantwoordelijk is voor het open houden van economisch onrendabele ziekenhuis locaties. Ook de SGP vindt dat algemene ziekenhuizen niet “zomaar mogen verdwijnen” en pleit voor een hogere beschikbaarheidsbijdrage. De SP gaat nog een stapje verder en wil zelfs gesloten ziekenhuizen of gesloten afdelingen opnieuw openen. Dit laatste vind ik gezien de arbeidsmarktkrapte persoonlijk weinig realistisch.

GL en SP willen van de zorgverzekeraars af en publieke zorgfondsen (GL) / een Nationaal Zorgfonds (SP) moeten dan regionale zorgbudgetten gaan verdelen. Een verbod op winstuitkering wordt gesteund door PVV, GL, PvdA en SP, terwijl de VVD juist  “investeringen in betere zorg” mogelijk wil maken door onder strikte voorwaarden het verbod op winstuitkering los te laten. Ook wil de VVD als enige experimenteren met zorg rechtstreeks aangeboden door de zorgverzekeraar. 

Ander gedrag in het ziekenhuis

Iedereen verwacht veel van ander gedrag van medisch specialisten, die volgens alle partijen; op de VVD na, in loondienst zouden moeten komen om dit nieuwe gedrag te faciliteren. GL wil hen ook nog onder de wet normering topinkomens laten vallen. Kostenbesparing vloeit voort uit het verhogen van doelmatigheid. Het CDA en D66 spreken over “zinnige zorg met een rem op overbehandeling”; betere zorg door minder zorg. De PvdA en SGP spreken ook over “onnodige zorg en overbehandeling”. De CU wijst er op dat overbehandeling het lijden van de patiënt vergroot. Velen willen daarom de verkeerde financiële prikkels verwijderen (VVD, CDA, D66, PvdA, CU): de oude volume bekostiging moet plaats maken voor beloning van kwaliteit of toegevoegde waarde (D66, VVD, CU). Ook pleiten meerdere partijen voor een grotere rol van “samen beslissen” (D66, SGP, CU). Ook moet zorg goedkoper worden door substitutie van zorg naar verpleegkundig specialisten en physician assistants (CDA) en innovaties zoals eHealth (VVD, D66, CDA, SGP, CU). D66 wil dat ook de richtlijnen en kwaliteitskaders zich gaan richten op het terugdringen van wat we in de literatuur “low value care” noemen en wil de rol van het Zorginstituut daartoe uitbreiden.

Acute zorg

De houtskoolschets acute zorg van VWS vertelt ons dat het beter is als we de volledige SEH functie op minder plaatsen in Nederland gaan aanbieden. Dit plan wordt door de SGP gesteund omdat “kwaliteit belangrijker is dan nabijheid”. De PvdA wil dat overal in Nederland de aanrijtijd voor spoedeisende hulp maximaal 15 minuten bedraagt. Dit klinkt echter niet realistisch, als ze hier echt de SEH functie mee bedoelen dan moeten we in Nederland ziekenhuizen bij gaan bouwen. De PVV wil “investeren” in SEH’s. De CU en SGP zijn hier weer het meest concreet en pleiten voor een beschikbaarheidsfinanciering voor de acute zorg. Omdat de partijen hier nog niet het achterste van hun tong laten zien zal dit onderwerp bij de kabinetsformatie verder moeten worden uitgewerkt want het is simpelweg onmogelijk alle huidige SEH locaties kwalitatief volwaardig 24/7 te bemensen.

Meerdere partijen willen een flexibele crisisreserve gaan opbouwen waarmee zorg en IC capaciteit kan worden opgeschaald bij crises (PVV, CDA, D66, VVD); een pool aan reservisten is daarvoor nodig. 

Poliklinische zorg

Hier wordt niet specifiek over geschreven. Wel willen veel partijen de basiszorg in de regio of in het algemene (regio) ziekenhuis behouden. Ik neem aan dat ze hiermee een volwaardige polikliniek van alle medisch specialismen bedoelen. Als je de poliklinische zorg van de super specialist uit het academisch ziekenhuis weg haalt kan je de poliklinische zorg in de algemene ziekenhuizen nog versterken door deze superspecialist decentraal dagdelen poli sessies te laten doen op meerdere locaties in het land. Dit principe, hoewel niet als zodanig beschreven, lijkt wel te worden gesteund als je de bewoordingen leest over het versterken van de rol van het algemene ziekenhuis.

Operaties en Interventies

Recent liet een rapport van SIRM zien dat als we complexe operaties verder gaan concentreren we per jaar honderden sterfgevallen kunnen voorkomen. Ook de SGP bepleit concentratie van zorg om een betere kwaliteit te bereiken. Ook de Partij voor de Dieren en de CU willen dat complexe zorg wordt ondergebracht bij gespecialiseerde ziekenhuizen en de CU wil dit met centrale regie ook afdwingen waardoor de meeste partijen de adviezen van het SIRM rapport lijken te  steunen. Dat betekent wel dat er centrale regie moet komen om te bepalen wie, waar, welke operaties mag gaan doen en dan dus voor een groter geografisch gebied. Het past ook in het algemene principe van samenwerking.

Chronische zorg 

Weinig wordt geschreven over het uit het ziekenhuis halen van chronische zorg. Een gemiste kans; want teveel ouderen met meervoudige chronische aandoeningen bezoeken nu nog meerdere poliklinieken in het ziekenhuis. Door deze fragmentatie is de zorg niet effectief. De SGP pleit voor casemanagers. Alleen de CU pleit specifiek voor een abonnementstarief en populatiegezondheidsbekostiging voor chronische zorg.

ConclusieNa het lezen van de programma’s ben ik in vertwijfeling; ik zie vergezichten; algemene principes, maar nog te weinig concreet uitgewerkte plannen. Dat geeft een nieuwe bewindspersoon natuurlijk wel veel vrijheid. Er is een breed geloof dat het anders moet en het lijkt dat de marktwerking zijn langste tijd heeft gehad. De zorgverzekeraars zullen hun meerwaarde goed zichtbaar moeten maken; want velen willen van hen af. Omdat alle partijen hun bezuinigingen in de zorg vooral baseren op het verhogen van de doelmatigheid en dus ander gedrag van zorgprofessionals (die moeten minder onnodig gaan behandelen) is het denk ik essentieel dat de nieuwe minister van VWS zelf ook arts is omdat juist het aanspreken van gedrag alleen dan kan slagen. Maar de besparingen die doelmatiger werken opleveren kan je alleen incasseren als je vervolgens dure infrastructuur sluit. De algemene ziekenhuizen krijgen brede steun en als er al besparingen op de ziekenhuiszorg komen dan zullen die dus gaan vallen bij de grote en/of academische ziekenhuizen. Het gesprek met de wetenschappelijke verenigingen over het reviseren van alle richtlijnen naar zinnige zorg richtlijnen met meer value for money voor onze maatschappij kan ook het beste door een arts worden gedaan. Ik vind dat de ziekenhuiszorg geen extra geld kan vragen en zie voldoende mogelijkheden om de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen, maar dat moet je goed uitleggen. Ik hoop dat we als sector de praktijkvariatie en de defensieve geneeskunde kunnen terugdringen omdat teveel zorg schade oplevert aan de gezondheid. Het wordt een interessant gesprek aan de formatietafel.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen. 

Met de aanpak van de covid-19-pandemie is voor meer mensen duidelijk geworden dat de volksgezondheid niet alleen bestaat uit medische zorg (premie-gefinancierd), maar ook uit publieke gezondheid (onder regie van de overheid). Publieke gezondheid is nu gericht op bron-en contactonderzoek, testen en vaccineren en zal na de pandemie weer gericht zijn op de reguliere preventie. Maar wat staat er in de verkiezingsprogramma’s over de financiering van preventie? (nu 3%  van het zorgbudget), en over de inbedding in het stelsel?

Nationale kaderstelling

De PvdA wil met alle betrokkenen een Nationaal Programma Publieke Gezondheid vaststellen. GroenLinks introduceert een landelijke basisfinanciering voor de GGD ’en om zo onze publieke gezondheidzorg op het niveau te brengen dat nodig is. SGP spreekt niet over publieke gezondheid, maar wil wel dat verantwoordelijkheden t.a.v. preventie verbeterd moeten worden. We moeten voorkomen dat de ene partij de lasten van preventiemaatregelen draagt en de andere de baten opstrijkt. Dit vraagt om een duidelijke taak- en rolverdeling tussen de Rijksoverheid, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Wetten en regels die samenwerking op het gebied van preventie belemmeren, worden weggenomen. Er wordt vastgelegd wie verantwoordelijkheid draagt voor (de uitvoering van) preventiebeleid. De SGP loopt al vast op de uitkomst vooruit t.a.v.de rol van zorgverzekeraars en preventie: Om preventieve maatregelen meer slagkracht te geven, komt er een verplichting met een doelstelling voor zorgverzekeraars om mee te doen aan lokale en regionale initiatieven en experimenten.  

Lokaal uitvoeren en gezondheid als uitgangspunt

D66 wil dat de wettelijke taak van gemeenten om te werken aan de gezondheid van hun inwoners wordt versterkt.Gemeenten kunnen samen met GGD, zorgverzekeraars en welzijnsorganisaties sociale en medische problemen in samenhang aanpakken. CU wil een wettelijke preventieplicht voor zowel gemeenten als zorgverzekeraars. In plaats van ziekte wordt gezondheid het uitgangspunt. De preventieplicht richt zich op de leefomgeving van mensen, waarbij potentieel ziekmakende factoren worden weggenomen.

Leefstijl en gezondheidsinterventies

In diverse verkiezingsprogramma’s (D66,VVD,SP) staat dat er meer preventie (zoals de gecombineerde leefstijl interventies) moet worden opgenomen in het basispakket dat de zorgverzekeraars aanbieden. Dan gaat het om mensen die al klachten/problemen hebben en via preventie erger wordt voorkomen (individuele preventie). PvdD wijst erop dat de leefstijl-interventies goed gefinancierd moeten worden, en de SGP vindt dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van preventieve gezondheidsinterventies. 

Financiering

GroenLinks wil een vast percentage van de regionale zorgbudgetten aan preventie besteden. DENK en SGP willen een nationaal preventiefonds. PvdA, GroenLinks en CDA komen met “regionale preventiefondsen”. De CU pleit voor regiobudgetten waarin middelen uit diverse wettelijke kaders (WLz,Zvw en Wmo) worden samengevoegd, ook voor het bevorderen van gezonde leefstijl, welzijn en positieve gezondheid. Elders in het CU-programma staat dat er meer geld voor preventie moet komen, maar blijkbaar is dat meer op lokaal niveau gericht: gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren betalen gezamenlijk mee aan het voorkomen van zorg, bijvoorbeeld door valpreventie, welzijn op recept en een ruim lokaal aanbod aan activiteiten gericht op zingeving, sociale betrokkenheid en vitaliteit.

Bijdrage aan versterking van preventie in het stelsel

Op dit moment worden vier soorten preventie onderscheiden: universele (gericht op hele bevolking), selectieve (gericht op risicogroepen), geïndiceerde en zorg gerelateerde. De financiering en wettelijke kaders staan in dit schema.

Gezien de verkiezingsprogramma’s is de kans groot dat bij de vorming van een nieuw kabinet na de verkiezingen in maart er meer geld besteed gaat worden aan preventie. Maar er is niet alleen meer geld nodig, maar moeten we deze wettelijke kaders, deze inbedding, handhaven?

Enkele gedachten. We zouden..

1.De termen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie kunnen afschaffen. In beide gevallen gaat het om individuen met klachten. Dan gaat er behandeld worden, op de een of andere manier. Mooi als de behandeling niet per definitie bestaat uit medicatie, maar er in de reguliere gezondheidszorg veranderen van leefstijl (=leefstijlgeneeskunde) en gecombineerde leefstijl interventies meer aandacht krijgen, maar strikt genomen is er geen sprake van preventie.

2.De taak preventie kunnen concentreren in de Wet Publieke Gezondheid. Uit het onderzoek van AEF “stelsel in groei” blijkt dat het niet veel zin heeft om binnen budget van de Jeugdwet te investeren in preventie en te verwachten dat dit kosten scheelt binnen datzelfde budget. Als preventie maatschappelijke baten oplevert dan liggen die op diverse terreinen, niet alleen in het domein jeugd.

3.In de wet publieke gezondheid kunnen zowel aan het Rijk, de regio (veiligheidsregio) als aan lokale niveau (gemeenten) taken worden toebedeeld. Er zullen relaties met zorgverzekeraars moeten worden gelegd. Dat kan niet op lokaal niveau, want een handvol landelijk werkende zorgverzekeraars kunnen geen relaties leggen en onderhouden met 352 gemeenten die gefocust zijn op de eigen burgers. Die relatie kan wel gelegd worden tussen de 25 regio’s en de zorgverzekeraars. 

4. Al meer dan 20 jaar publiceert VWS eens per vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid en stuurt het zonder budget naar 352 gemeenten. Die sturing is te zwak. Als er meer geld komt voor preventie zal dat niet in plaats van de huidige financiële stromen moeten komen (vanuit Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars) maar aanvullend moeten zijn. Een regionaal (preventie-)fonds waarbij gemeenten samenwerken met zorgverzekeraars, is dan een interessante optie. Uiteraard geen projecten-carrousel, maar gericht op duurzame investeringen binnen het kader van de landelijke nota preventie, zodat er een landelijk dekkende preventie-infrastructuur wordt gebouwd waarbinnen alle partijen weten wat ze van elkaar mogen verwachten en burgers weten waar ze op kunnen rekenen.

5.Voor bestrijding van infectieziekten zal een andere oplossing gevonden moeten worden. De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de financiering van de infectieziektenbestrijding, en hebben daar de afgelopen jaren te veel op bezuinigd. Het afgelopen jaar heeft laten zien dat er ook een landelijke financiering voor infectieziektenbestrijding nodig is om voorbereid te zijn op een pandemie en goed te kunnen schakelen van de reguliere situatie naar crisis. Daarover schreef ik eerder in de nieuwsbrief.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Zes politieke partijen schrijven  in hun verkiezingsprogramma dat ze streven naar  dienstverbanden voor medisch specialisten. Dat is er één meer dan in 2017. Ook het aantal specialisten dat in loondienst gaat werken neemt toe. Een maatschappelijke coalitie tussen volksvertegenwoordiging en deze professionals lijkt binnen handbereik, indien het experiment Bernhoven het leidend voorbeeld wordt. Gezondheidseconoom en oud-politicus Guus Schrijvers  gaat hieronder daarop in.

CDA wil nu ook dienstverband

Van de acht thans zittende grotere politieke partijen spraken vijf (PvdA, D66, SP, GroenLinks en ChristenUnie) zich in 2017 uit voor een dienstverband van specialisten bij de raad van bestuur van hun ziekenhuis. Dat doen ze ook nu. Het CDA voegt zich dit jaar bij hen. Hieronder volgen enkele citaten met doelstellingen voor 2021- 2025 die de zes partijen willen bereiken met dat loondienst:

• CDA  : Wij willen af van ingewikkelde aanbestedingen, verkeerde financiële prikkels en productietargets die alleen maar leiden tot onnodige behandelingen. Winstuitkeringen in de zorg worden verboden en medisch specialisten komen in loondienst.
• D66: Een financiële prikkel om veel behandelingen uit te voeren rijmt niet met het streven de best passende zorg te leveren. Daarom willen wij dat alle medisch specialisten in loondienst van hun ziekenhuis gaan werken.
• Groenlinks: Zorg en winst horen niet bij elkaar. Geen enkele zorgorganisatie of zorgverzekeraar mag nog met publiek geld winst uitkeren. Medisch specialisten komen in loondienst en gaan onder de Wet normering topinkomens vallen.
• PvdA: Medisch specialisten die zich los van het ziekenhuis  organiseren, verdienen nu soms meer dan een miljoen euro per jaar. Wij gunnen iedere  arts een goed salaris, maar er zijn grenzen. Publiek geld wordt niet verspild aan  exorbitante salarissen. Daarom komen medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis,  met een nette cao. Tegelijkertijd verhogen we de salarissen van artsen in opleiding.
• SP: Ziekenhuizen worden voortaan gefinancierd naar zorgbehoefte en niet meer per aantal verrichte handelingen. Specialisten gaan in loondienst werken.
• Christen Unie: Alle medisch specialisten komen in loondienst. Dit vermindert de productieprikkel ten aanzien van behandelvolume en zorgt voor meer gelijkgerichtheid tussen ziekenhuisbestuur en specialisten (die nu onder het medisch specialistisch bedrijf vallen).

VVD zegt niets en heeft zetelverlies te duchten aan PVV

In het verkiezingsprogramma van de VVD staat geen expliciete uitspraak over dienstverband van specialisten. Wellicht is uit de volgende citaten enige steun daarvoor af te leiden:

• VVD: Wegnemen van verkeerde productieprikkels in de bekostiging. Financiering van zorg moet niet meer volume gedreven zijn, maar rekening houden met de uitkomsten voor patiënten.
• VVD: experimenten waarbij verzekeraars zelf ook zorg kunnen aanbieden (verticale integratie), wanneer dit de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg verbetert.

De PVV  heeft evenmin beleidsvoornemens over dienstverband van specialisten. Wel heeft de partij twee beleidsvoornemens die het realiseren daarvan  belemmeren:

• Forse, structurele salarisverhoging voor alle  zorgprofessionals. Dit staat haaks op voornemens van andere partijen zoals Groenlinks en PvdA om via een dienstverband het inkomen van   specialisten te verlagen.
• Geen concurrentiebeding meer voor specialisten die een kliniek in een wijk beginnen. Dit voornemen biedt specialisten die een dienstverband weigeren een vluchtroute naar een eigen kliniek. 

De politieke partijen tot  17 maart, de verkiezingsdag

Ik verwacht tot de verkiezingen geen stellige uitspraken van de VVD over dienstverband van specialisten.  Want die kunnen leiden tot zetelwinst voor haar concurrent op rechts, de PVV. Tezamen halen deze twee partijen geen kamermeerderheid. Wellicht wil de VVD dit sowieso niet.  Ik merk op dat de andere hier besproken zes partijen waarschijnlijk geen kamermeerderheid halen.  Voor de rest van mijn betoog ga ik daarom ervan uit, dat de zes plus de VVD vroeg of laat gaan zoeken naar een compromis over dienstverband van specialisten  ten behoeve van een regeer- en een hoofdlijnenakkoord. 

Steun  van FMS en MSB wellicht haalbaar

Zo’n politiek compromis moet ook acceptabel zijn voor de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Medisch Specialistische Bedrijven  (MSB’s). Dat is mogelijk indien de politieke partijen bij de coalitievorming rekening houden met de volgende zes waarschuwingen:

1. Koppel dienstverbanden niet aan een inkomensverlaging.  In 2015 kwamen overal MSB’s op en was dienstverband bij zo’n bedrijf nog een optie. Minister van Binnenlandse zaken Ronald Plasterk maakte toen een  opmerking dat zo’n dienstverband voor hem een opmaat was naar het verlagen van inkomens van specialisten naar de Balkenende-norm die immers overal in de  publieke sector geldt.   Vanaf dat moment kon politiek Den Haag het dienstverband vergeten. Ik merk op dat de belastbare inkomens van vrijgevestigde specialist en van de dienstverbanders elkaar niet veel ontlopen en ook dichtbij de Balkenendenorm liggen.  Hierover heeft de FMS een uitstekend factsheet uitgebracht.
2.  Verander gelijktijdig te topstructuur van de ziekenhuizen. Immers specialisten moeten in dienst komen van de Raad van Bestuur en niet van de MSB’s.   Dit betekent dat de invloed van specialisten op het ziekenhuisbestuur op een andere manier tot uiting moet komen dan via MSBs. De Engelse National health Services heeft goed funcionerende gremia  voor de  participatie van specialisten in het ziekenhuisbeleid.
3.  Besef dat het in één keer uitkopen van specialisten een investering van 2 miljard euro vraagt , aldus een recent rapport van het Centraal Planbureau.  Dit bedrag betaalt zich wel terug in de komende jaren, maar moet wel vooraf voldaan worden.  
4. Besef dat het  realiseren van meer  dienstverbanden van specialisten veel tijd vraagt, meer dan vier jaren dat een regering zit.  Ik schreef  hierover al eerder. Wel hebben regering en parlement hierbij de wind in de rug. Zoals uit onderstaande CBS-Statline grafiek  blijkt, is het aantal specialisten in dienstverband sinds 2014 groter dan het aantal vrijgevestigde. Dat verschil neemt toe in de jaren daarna. Ik citeer verder het Capaciteitsplan 2021 – 2024  hierover: Tot 2015 was het gebruikelijk dat medisch specialisten boven de 45 jaar overwegend vrijgevestigd waren en jonger dan 45 jaar overwegend in loondienst. Sinds 2015 is iedereen jonger dan 60 jaar overwegend in loondienst. Volgens de eerder genoemde FMS-factsheet van november 2020 werkt thans 70 procent van de specialisten in loondienst.

5. Voeg aan de bestaande CAO voor medisch specialisten enkele  aantrekkelijke niet-financiële punten toe. Ik herhaal hier wijze woorden  van Elnathan Prinsen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Het merendeel van zijn leden zijn psychiaters in dienstverband: Psychiaters bij ggz-instellingen zijn graag bereid  ANW-diensten te  doen en hun ZZP contracten terug te draaien naar vaste loondienstverbanden.  Maar betrek ze niet pas bij de hulpverlening als deze is uitgemond in een totale chaos. Drie taken die het werkplezier verhogen zijn 1. Het optreden als consultent van huisartsen zodat de laatsten meer en langer hun diensten kunnen aanbieden en de instroom naar de ggz vermindert. 2. Het leiding geven aan de voorkant van ggz-instellingen zodat de juiste diagnose, behandeling en/of  doorverwijzing naar andere domeinen mogelijk is. Hierbij hoort ook het opzetten en deelnemen van samenwerkingsprojecten met andere domeinen.  3. Het begeleiden en monitoren van personen met zulke  ernstige klachten dat hun leven erdoor ontwricht raakt.   Ik vermoed dat deze plezierpunten ook gelden voor vele andere specialisten.

6. Schaf de betaling per verrichting af, in ieder geval  voor ziekenhuizen waar artsen in loondienst zijn gaan werken.  Als dat niet gebeurt, blijven managers gas geven om de productie in stand te houden en staan specialisten op de rem als zij niet noodzakelijke zorg willen schrappen. Wat wel nodig blijft voor de bedrijfsvoering is een kostprijsmodel voor behandelingen maar ook voor diensten zoals registratie, huisvesting en andere overheaddiensten.

Een voorstel specialists can’t refuse

Sinds enkele jaren kent Nederland een voorbeeld van medisch specialisten in dienstverband, met goede inspraak in het ziekenhuisbestuur en  met hoge kwaliteit en doelmatigheid van zorg: Dat is het ziekenhuis Bernhoven in Uden en Oss. De opzet en resultaten aldaar zijn wetenschappelijk geëvalueerd. In deze Nieuwsbrief stond er een recensie   erover. In dit nummer beschrijft de medisch directeur tijdens het experiment, de MDL-arts Wink de Boer,  hoe dit experiment organisatorisch verliep.

Wat mij betreft wordt dit voorbeeld leidend bij politieke partijen die onderhandelen over het coalitieakkoord. Binnen te sluiten hoofdlijnenakkoorden vindt de uitwerking plaats.   Ik denk hierbij aan invoering van dit model  in drie tranches: de eerste groep bestaat uit ziekenhuizen die graag wil meewerken. Die noem ik de voorhoede. De tweede groep, het peloton, aarzelt nu nog maar gaat door de goede voorbeelden van de voorhoede  overstag.  De derde groep, de bezemwagen, kiest eieren voor zijn geld: zorgverzekeraars  gaan anders vooral zaken doen met ziekenhuizen waar specialisten in loondienst zijn volgens het Bernhoven-concept.    

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!