Guus Schrijvers

Door Paul Schnabel.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Paul Schnabel in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij het onderstaande punt hoog op zijn beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Wachtlijsten, wachtlijsten, wachtlijsten, dat is het grote probleem van de geestelijke gezondheidszorg. Dat zal iedere nieuwe minister van volksgezondheid te horen krijgen. En nee, dat is nu eens niet omdat de pandemie het noodzakelijk maakt de reguliere zorg  af te schalen. Wachtlijsten zijn al jaren een zorg in de GGZ en die zorg is groter naarmate ze langer werden.

Is er wat aan te doen? Meer hulpverleners inzetten, ja maar na de huisartsen zijn de psychiaters met bijna 4000 actieve beroepsbeoefenaren al het grootste medisch specialisme en het aantal psychologen in de GGZ is zelfs bijna twee keer zo groot. In het BIG-register staan bovendien 5500 psychotherapeuten apart geregistreerd en dan zijn er nog eens tienduizenden verpleegkundigen en begeleiders werkzaam in de GGZ. Een veelvoud allemaal van wat er veertig of zelfs maar twintig jaar geleden werkzaam was in de geestelijke gezondheidszorg. ‘Oneindige behoefte, oneindige zorg’ was de titel van de eerste conferentie die ik als jong onderzoeker in 1978 mede organiseerde bij wat toen het Nationaal Centrum Geestelijke Volksgezondheid (nu Trimbos-instituut) heette. Wisten wij veel, al zou je ook kunnen zeggen dat het onderwerp getuigde van een vooruitziende blik.

Wachtlijsten en wachttijden

De vraag naar hulp bij psychische problemen, vooral in de vorm van psychotherapie, nam toen al sterk toe. Bij het departement en de bewindspersonen bestond toch eerder het gevoel dat de vraag achterbleef bij de werkelijke ellende. De GGZ moest groeien en beter gespreid raken over het land. Bij de Ziekenfondsraad, destijds het geheime en dus echte ministerie van volksgezondheid, werd daar anders over gedacht. Voor dat soort problemen kon je toch ook wel bij de kapper of de buurvrouw terecht. Men vreesde een ongebreidelde groei van de kosten en van het aantal psychologen in de GGZ. Ook dat getuigde van een vooruitziende blik, al kun je niet zeggen dat ze daar in Amstelveen ook veel van psychische problemen wisten. Dat wilden ze trouwens ook helemaal niet.

Wat in de politiek en het beleid wachtlijsten heten, zijn voor de hulpvragers wachttijden. Vaak vele maanden voor er een eerste afspraak gemaakt kan worden en dan kan het nog weer maanden duren voor er, als het al zo ver komt, van hulpverlening sprake is. Dat is niet altijd erg, problemen kunnen – iedere huisarts weet dat – mettertijd verdwijnen of zich al zo lang voortslepen, dat een paar maanden uitstel het verschil niet maakt.  Het is wel erg, wanneer de problemen het gewone functioneren en het dagelijkse leven, ook van de partner of anderen in de omgeving, ernstig en blijvend verstoren. Dan moet er snel hulp worden geboden.

Anders of minder organiseren

Als ik minister van volksgezondheid zou zijn, zou ik weten – en anders zou het me wel snel duidelijk gemaakt worden – dat ik niet echt de baas ben van de gezondheidszorg. Als je als minister echt de baas wilt zijn, kun je beter naar onderwijs, sociale zaken of justitie gaan. De verzekeraars zijn de bazen van de zorginstellingen en die zijn weer grotendeels baas in eigen huis. Toch zou ik als minister samen met de Nederlandse GGZ, de officiële naam van de vereniging van GGZ-instellingen, alles op alles willen zetten om die verschrikkelijke wachttijden sterk terug te dringen. Dat is niet simpelweg een kwestie van een extra blik hulpverleners open trekken. Dat extra blik is er niet, zeker niet op korte termijn. Het is wel een kwestie van de zorg anders organiseren, misschien zelfs wel minder organiseren. Snel een eerste contact in de vorm van eerste hulp. Simpel gezegd, de patiënt weer een beetje op het padje helpen en liefst ook houden. Pas als dat niet lukt, wordt het tijd voor een diagnose en een therapie of een vorm van begeleiding. Maar ja, dat schreef ik veertig jaar geleden ook al.

In de lichamelijke gezondheidszorg is er een grote afstand tussen de zorg van de huisarts en de zorg van een academisch ziekenhuis. Het is de bedoeling dat die afstand ook zo groot mogelijk blijft. Dat is dan het echte succes van de huisarts. In de GGZ is de hele zorg langzamerhand in handen gekomen van een paar grote conglomeraten van instellingen. Die moeten alles bieden en dat steeds meer op een manier die hun handen zo bindt dat veel zorg uit hun handen valt. De best herstelbare scherven worden dan weer opgepakt door duizenden zelfstandig gevestigde hulpverleners, niet zelden nadat zij de benauwende banden met de instelling hebben doorgesneden. Een gedwongen opneming betekent dagen werk op papier, aan de telefoon en in overleg. Dat was niet wat je wilde toen je voor de GGZ koos.

Mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen, inderdaad steeds vaker al EPA’s genoemd, hebben in zorg weer een ander probleem. Steeds weer andere mensen bemoeien zich met jou en vinden iets van jouw problemen. Er is weinig personele en persoonscontinuïteit in de geestelijke gezondheidszorg en juist dat is voor veel patiënten die jarenlang en vaak hun hele verdere leven zorg en begeleiding nodig hebben, zo belangrijk. Als minister zou je dan graag persoonlijke continuïteit in de zorg  willen belonen. Daar past ook bij meer vertrouwen in de zorg door de persoon dan door de registratie van de zorg. De menselijke maat dus.

Meer dan gezondheidszorg, wel één regie

Psychische problemen worden herkend in gedrag, dat goed functioneren van de persoon in de weg staat. Hij of zij wordt er niet gelukkig van en de sociale omgeving is er niet gelukkig mee. Vaak gaat het om beperkingen die niet op te heffen zijn en ook niet voorkomen konden worden. De vraag is dan hoe je zo goed mogelijk verder kunt leven met zo min mogelijk last voor jezelf en voor anderen van de beperkingen. Als minister wil je dan ruimte kunnen scheppen voor aangepast werk, begeleid wonen en sociale ondersteuning. Dat is meer dan gezondheidszorg, maar zeker bij ernstige psychiatrische aandoeningen is juist dat meer nodig. En dat dan graag in één pakket ondergebracht en door één regisseur geregeld en beheerd.

Tussen 2022 en 2026 zullen de psychische problemen niet anders zijn dan ze voordien waren. Doorbraken in behandeling zijn er niet te verwachten, zelfs niet op langere termijn. De belangrijkste taak van een minister van volksgezondheid zal op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg het verbeteren van het levensperspectief van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen moeten zijn. Dat zal ook met de grootste inzet niet klaar zijn in 2026, maar je moet ergens beginnen.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein dat de redactie mij toebedeelde. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

door Prof.mr. Jaap Sijmons (UU).

Wat was de bedoeling?

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) deed recent het rapport Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg het licht zien. De ‘hoofdlijnenakkoorden’ zijn bestuurlijke convenanten van met name de overheid (minister van VWS) met de veldpartijen, de koepelorganisaties in de verschillende sectoren en de zorgverzekeraars. Deze akkoorden brachten een rust in een lastige periode, waarin – naar mijn analyse – de werking van het stelsel onvoldoende was verzekerd enkel door formele juridische instrumenten. De motor van de ontwikkeling zou met de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg liggen bij het zorginkoopproces van de zorgverzekeraars namens hun verzekerden bij de zorgaanbieders, waarbij zij een kwalitatieve verbetering en doelmatigheid zouden kunnen afdwingen en de resultaten, waaronder een scherp onderhandelde prijs, als voordelen konden doorgeven naar goede en goedkopere zorgpolissen voor hun verzekerden. Zo bleek het niet te werken. De minister van VWS zag zich geconfronteerd met overschrijdingen van de makrokaders en moest wel concluderen dat het zorginkoopproces als zodanig onvoldoende aan  de kostenbeheersing bijdroeg. Het bleek voor de zorgverzekeraars zeer lastig om gericht en verstandig in te kopen en verbetering en dito besparingen af te dwingen. Uit de collectieve verlegenheid van de werking van het stelsel – als ik het in zeer grove trekken samenvat – ontstond dan ook de noodzaak van een afspraak op koepelniveau welke ruimte de sectoren nodig hadden om te vernieuwen en welke bijdrage geleverd zou kunnen worden aan de kostenbeheersing. Een andere volumeknop van het stelsel, ging buiten hen om. Dat zijn de politieke keuzes in het verzekerde pakket, die niet zozeer door zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden bepaald, hoogstens ‘bijgekleurd’. Om te voorkomen dat de minister gebruik moest maken van het macrobeheersingsinstrument en het systeem van kortingen op de tarieven inzetten (die de onderhandelingen op lokaal niveau uiteraard frustreren) werd sectoraal een aanvaardbaar groeipercentage vastgesteld. In feite niet meer dan een richtlijn voor de verzekeraars, waarmee zij en de zorgaanbieders wel gemiddeld genomen er van op aan konden dat op het aangegeven niveau zij van kortingen gevrijwaard zouden blijven. Tot op heden de ruggengraat van de sectorale hoofdlijnakkoorden.

Sleetsheid

De RVS concludeert echter ook, dat het middel wat sleets begint te worden. In de akkoorden worden belangen veiliggesteld. In plaats van de motor van de vernieuwing te smeren, bestendigden zij de status quo. Deelnemen wordt een voorkeursroute voor veldpartijen om hun belangen veilig te stellen. Het sturen via financiële groeinormen en omzetplafonds raakt uitgewerkt.

Nu valt de zorg daarvoor na een jaar waarin de pandemische crisis door enkele grote samenwerkingsafspraken en financiële akkoorden werd bedwongen wel te relativeren. Toegegeven: van de afspraken in de akkoorden over de herschikking van de zorg, het sturen in het verplaatsen naar eerste lijn of effectievere samenwerkingsverbanden (ketens) is nog niet zo veel gerealiseerd op lokaal niveau. De vraag is echter ligt, dat aan de akkoorden of aan de weerbarstigheid van de thema’s?

Richtinggevendheid en marktafspraken

Zolang de eigenlijke structurering van de zorg niet is belegd bij de koepels, maar bij de marktpartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen de akkoorden überhaupt niet meer doen dan richtingen aangeven en niet tot harde afspraken leiden. De tegenstrijdige belangen in de koepels (bijvoorbeeld topklinische versus meer perifere (algemene) ziekenhuizen of jonge generatie zorgverleners tegenover de gevestigde belangen van de oudere generatie) maakt ook lastig om op koepelniveau voor alle marktpartijen bindende afspraken te maken. Daarvoor wordt geen mandaat verleend en ligt in de inrichting van de koepels doorgaans ook niet besloten. Het algemene mededingingsrecht beperkt verder de mogelijkheden van de koepels voor al hun leden bindende marktafspraken te maken.

Zorginkoop en hoofdlijnakkoorden

Daarom zie ik nog niet direct, dat een oplossing reeds moet gaan in de richting die de RVS suggereert, namelijk het loslaten van kern van de huidige afspraken in de vorm van kostenbeheersing en algemene richtingen voor de doorontwikkeling van de zorg en de randvoorwaarden (in termen van informatietechnologie en arbeidsmarktonwikkeling bijvoorbeeld). Daarvoor in de plaats zou niet vanuit het doortrekken van posities uit het verleden, maar vanuit de toekomst moeten worden geredeneerd en afspraken over de lange-termijn-ontwikkeling van de zorg moeten worden gemaakt. Hoe zinnig dat laatste ook is, het gesignaleerde manco zit mijns inziens niet in het akkoord, maar in de manier waarin het huidige stelsel de zorginkoop de inrichting van het zorgaanbod zou moeten sturen. In de klem van de wettelijke prijsregulering en kostenbeheersing enerzijds en de verplichte concurrentie anderzijds hebben de hoofdlijnenakkoorden een belangrijke rol. Zij komen de verlegenheid van de verdeelde zorgverzekeraars die in concurrentie een samenhangend zorgaanbod moeten structureren, enigszins tegemoet. Zij rechtvaardigen een ander problematische onderling ‘afgestemde gedraging’. Voor politieke doelstelling over de inrichting van de zorg mag van collectief overleg het nodige worden verwacht. Zolang de zorginkoop functioneert zoals in het huidig stelsel ontworpen, is de financiële kern van de huidige akkoorden een antwoord op een reëel probleem, dat niet verdwijnt, doordat wij graag effectievere akkoorden zouden willen hebben. 

Door Robert Mouton, filosoof.

Inleiding

In het eerste deel van deze tweeluik ben ik ingegaan op twee manieren van denken. Die van de overheid die kosten (in termen van geld) en opbrengsten (in termen van gezondheidswinst) vanuit de bureautafel en in het politieke discours afweegt. En die van de maatschappelijk ondernemer die doelgericht een businesscase berekent, investeert, contracteert en naast gezondheidswinst van de klant of patiënt ook de gezondheid van de eigen onderneming meeweegt . De opvatting in het eerste deel eindigde met de stelling dat deze tweespalt zorgvernieuwing tegenhoudt: de maatschappelijk ondernemer, waar de zorgvernieuwing ontstaat, doet dit als vanzelfsprekend in de context van een onderneming: wat investeer ik en wat levert het op? De overheid ziet primair kostenstijging en kan in het beste geval achter de maatschappelijk ondernemers aanlopen. Dat laatste gebeurt dan ook in grote mate: bijvoorbeeld door subsidieverstrekkers, zorginnovatiefondsen, door VWS geformuleerde bewegingen (De Juiste Zorg op De Juiste Plek), onderzoeksprogramma’s, stimuleringsgelden. Maar in feite loopt de overheid – de academische ziekenhuizen zijn een apart verhaal – achter de maatschappelijk ondernemers aan. En soms lopen ze er zo hard achteraan dat het lijkt alsof de overheid of het zelfstandig bestuursorgaan dit bedacht heeft.

Wat kan de overheid?

Nu kunnen de overheden ook niet zo veel in de praktijk. Ze kunnen discussies over het stelsel entameren, voorwaarden voor contracten formuleren en abstracte doelstellingen formuleren. De publieke gezondheid daargelaten (zie hiertoe bijvoorbeeld het recente artikel van  Pieter Vos in deze Nieuwsbrief). En wat ze wel goed kunnen is: observeren, dat

• er veel langs elkaar heen wordt gewerkt (netwerken is het nieuwe samenwerken), dat er altijd nog efficiencyslagen zijn te maken,
• bij de maatschappelijk ondernemers nog winst te behalen is in termen van effectiviteit (gepaste zorg, VBHC).
• de overheid door het schuiven van domeinen, verantwoordelijkheden en financiële prikkels inderdaad aan het stelsel kan sleutelen.

Dit zijn wel bewegingen van lange adem. En dat kan zo zijn, maar de hamvraag hier is of deze activiteiten zorgvernieuwing stimuleren en of dit tijdig gebeurt. De grote uitdaging voor de komende tijd zit hem natuurlijk in de vraag hoe we om gaan met de enorm groeiende (vergrijzing) en veranderende (multimorbiditeit) zorgvraag, dit in een steeds krapper wordende arbeidsmarkt, met nog relatief weinig aandacht voor preventie, veel  aandacht voor digitalisering en verblijfsgerelateerde vragen (zijn er genoeg betaalbare woonvormen voor mensen met beperkingen)?.

Zorgvernieuwing uit het veld

Na deze wat sombere typering een wat vrolijker perspectief :  de overheid kan, in tegenstelling tot de maatschappelijk ondernemer, over de grenzen van de zorg en de opdracht tot zorg heen kijken: het beantwoorden van de zorgvraag met de klassieke (bestaande) formats die we kennen (bijvoorbeeld verpleeghuizen) kan zij adresseren, onderzoeken, begroten en voorzien van aanbevelingen. Dat gebeurt door adviesraden, zelfstandig bestuursorganen, commissies en werkgroepen. Maar dan? De politiek schuift pas eens in de vier (?) jaar met een regeerakkoord dat vol zit met uitruilen, afwegingen en stringente financiële randvoorwaarden. De vernieuwing moet dan ook echt uit het veld komen, bijvoorbeeld via taskforces uit het middenveld (koepels) met oog voor problemen en bijbehorende oplossingen. Zij  kunnen (zoals het maatschappelijk ondernemers betaamt) grootschalige businesscases ontwerpen, financiers benaderen en met overheden en partijen rond zorg en wonen om tafel gaan om tot concrete resultaten te komen.  Dit vergt een integrale benadering van organen die bemenst moeten zijn met functionarissen die én de wereld van de maatschappelijk ondernemer kennen én de overheid van binnenuit kennen. Het resultaat kan dan ook niet een duimdik rapport met aanbevelingen zijn, maar een concreet stappenplan, in lijn met de verwachte (toenemende en veranderende) zorgvraag.

De overheid op afstand creëert een leemte

In het vorenstaande heb ik impliciet een pleidooi gehouden voor het hanteren van het Rijnlandse model, dat staat voor het hanteren van een maatschappelijke ordening met een menselijk gezicht. Gezondheidszorg laat zich, zeker in Nederland, niet scharen onder een model van marktwerking met vele faillissementen: zo is het stelsel niet ingericht en ook niet bedoeld. Wat marktwerking in de zorg (2006) wel heeft veroorzaakt is dat de rijksoverheidsverantwoordelijkheid, zoals geschetst, behoorlijk op afstand is gezet. Verzekeraars, gemeentelijke overheden en zorgaanbieders kopen en verkopen. Weliswaar steeds vaker op langere termijn, en wordt ook naar regiovraag en regiobeelden gekeken, maar echte regie, echte regionale bevoegdheden en echte (vastgestelde en door alle partijen gecommitteerde plannen) regionale of nationale plannen zijn er niet: dat is aan de markt overgelaten. Niet dat in het verleden de overheden het zo goed deden (Wet Ziekenhuis Voorzieningen en Wet Tarieven Gezondheidzorg), maar bestuurlijk was het wel duidelijk.

Paradigmaverschuiving: een nieuw contract

Ik zou gelet op de grootte van de opgaaf (zie de missies van de overheid) en de  urgentie waar we mee hebben te maken willen pleiten voor een nieuw contract: geen ingewikkelde stelseldiscussie. Een contract tussen Rijksoverheid en veldpartijen dat, anders dan de huidige hoofdlijnakkoorden, het genoemde stappenplan binnen 3 maanden belooft op grond van de inspanning van de/een taskforce, dat maatschappelijk ondernemers uitdaagt stappen te nemen, financiers rijp maakt voor overwegingen in investeringen, burgers laat zien dat er iets gebeurt en cliënten en patiënten hoop geeft. Dit is de paradigmaverschuiving waar ik voor pleit: niet tegenover elkaar, maar naast elkaar aan hetzelfde werken. Er is genoeg grond voor vertrouwen, voor haast en er zijn ook altijd nog de nodige controle-instanties in Nederland.

En laten we niet vergeten dat ondanks alle gebreken en uitdagingen we nu een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg hebben. Maar scheurtjes moeten aangepakt worden voordat het scheuren worden die niet meer zijn te repareren. Bij bruggen doen we dat zonder er lang over na te denken, bij de zorg is het de hoogste tijd.

‘Missiegedreven innovatiebeleid’ staat los van de beleidspraktijk

Door Pieter Vos

VWS formuleert ‘Missies voor de Toekomst’

In een persbericht van 26 april 2019 konden wij lezen dat het kabinet vijf Missies voor de toekomst van de  gezondheidszorg had geformuleerd met het doel ‘maatschappelijke uitdagingen aan te pakken’. Dit was de bijdrage van het ministerie van VWS aan het rijksbrede programma ‘Missiegedreven Topsectoren- en Innovatiebeleid’ van het ministerie van EZK. Met dit programma wil het kabinet bedrijfsleven en wetenschap uitnodigen gezamenlijk in te tekenen op een missie met een concreet plan. Zo hoopt men slimme oplossingen voor grote maatschappelijke problemen te vinden, bedreigde publieke belangen te borgen en de internationale concurrentiekracht van Nederland te versterken. Het kabinet stelde budget beschikbaar en een uitvoeringsorganisatie: het is een publiek-private samenwerking. Het gaat dan bijvoorbeeld – in de gezondheidszorg – om een probleem als het tekort aan zorgarbeid en om een oplossing als de operatierobot of e health en big data. Veel technologische, maar toch ook sociale en organisatorische innovatie, zoals het ontwerpen van zorgnetwerken rond de burger.

De OECD formuleert het eerder dit jaar in een vergelijkende landenstudie naar Mission-oriented Innovation Policies (MOIP’s) zo. MOIP’s zijn ‘systemische’ interventies van regeringen met als doel ernstige en knagende maatschappelijke problemen te tackelen op een manier die zwaktes van eerdere pogingen vermijdt. Kenmerkend is de integrale aanpak van het probleem, dat valt men dus over een breed front aan. Dat betekent een centrale regie en een integrerende aanpak van de uitvoering (zie verder het werk van de econoom Mariana Mazzucato).

De vijf missies van VWS

Rijksbreed formuleerde het kabinet 25 missies voor acht ministeries, vijf liggen op het terrein van de gezondheidszorg (Gezondheid & Zorg. Missiedocument). Dat zijn deze.

1. In 2040 leven Nederlanders vijf jaar langer in goede gezondheid en zijn de gezondheidsverschillen met 30% verminderd.
2. In 2040 is de ziektelast door een ongezonde leefstijl en omgeving met 30% afgenomen.
3. In 2030 wordt de zorg 50% meer en vaker in de eigen leefomgeving georganiseerd in plaats van in een zorginstelling.
4. In 2030 kan 25% van de mensen met een chronische ziekte of een levenslange beperking beter meedoen in de samenleving.
5. In 2030 is de kwaliteit van leven van mensen met dementie met 25% verbeterd.

De eerste missie is de centrale, bestaande uit twee doelen; de andere vier missies zijn nodig om de centrale te realiseren.

Welke acties horen bij de missies?

VWS noemde in toelichtingen bij de missies mogelijke acties. De in te dienen plannen zouden daarop in kunnen haken. Een paar voorbeelden:

• Missie 1: kwetsbare mensen stimuleren tot een blijvende gezonde leefstijl; gepersonaliseerde preventie; zelforganiserende netwerken.
• Missie 2: e health voor laaggeletterden; gepersonaliseerde diagnostiek en behandeling; ziekte/zelfmanagement.
• Missie 3: e health en big data; zorgnetwerken rond de burger.
• Missie 4: regeneratieve geneeskunde; onderzoek onderliggende mechanismen en beloop chronische aandoeningen; inzicht in participatie mensen met een beperking.
• Missie 5: medicijnonderzoek; zinvolle deelname aan samenleving; preventie; sociale netwerken.

Missiegedreven innovatiebeleid: drie observaties

Mijn eerste observatie is dat de vijf missies van VWS met elkaar een prachtig tableau van beleidsvoornemens vormen. Je ziet in vijf statements een integrale, VWS-brede en vooral uitdagende beleidsstrategie voor de gezondheidszorg. Het zou prachtig zijn de missies in 2030/2040 gerealiseerd te zien. Met de missies en de ‘missiegedrevenheid’ en met de onderliggende beleidsvisie dat alleen innovatie de publieke belangen in de zorg (toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid) blijvend kan borgen, helpt het kabinet het vinden van oplossingen voor de ‘wicked problems’: een onmondige cliënt, een tekort aan zorgarbeid, onvoldoende rendement van zorguitgaven en erosie van maatschappelijk draagvlak voor die uitgaven. Want alleen door de dingen anders te doen, ontstaan mogelijkheden voor verbetering. 

Dit roept meteen een tweede observatie op. Wat moeten wij eigenlijk vinden van ‘missiegedreven innovatiebeleid’? In een bescheiden opvatting is dit een beleidsmodel voor technologische innovatie. En als je de onderliggende stukken leest, dan is inderdaad de eerste indruk: het gaat hier om zorgtechnologie, om laboratoriumonderzoek, om geneeskundige verbeteringen, om ICT en data. Om een deelgebied dus. Maar hoewel de stukken die indruk wekken, is het wel degelijk zo dat een groot deel van de missies gaan over maatschappelijke en organisatorische innovatie. Het gaat niet alleen om operatierobots en nieuwe vaccins. Het gaat ook om dagopvang, om regionale samenwerking en om een andere bejegening van dementie. De vraag is dan vervolgens wel of het gekozen beleidsmodel – missiegedreven innovatiebeleid – voldoende draagvlak in de zorgsector heeft voor de maatschappelijke en organisatorische innovatie. Want die moet uit de werkvloer komen, niet uit een laboratorium. Mijn indruk is dat de missies tot nu toe geen nieuw elan en inspiratie hebben veroorzaakt in de zorgsector.

Dat brengt mij bij een derde observatie. De vijf missies zijn krachtig, ambitieus en VWS-breed. Zij bedekken met elkaar een groot deel van het terrein waarvoor VWS verantwoordelijk is. En je mag dus van dit missiestatement verwachten dat het leidend is binnen de beleidsfabriek van het ministerie. Het is, of zou moeten zijn, de sturende strategie van het departement van VWS. Dat betekent dat rechtstreekse en hiërarchische verbindingen met de uitvoerende beleidsdossiers zichtbaar moeten zijn, er moet immers ‘gedrevenheid’ zijn. En bij gedrevenheid horen opdrachten. Hier speelt nog iets. De missies zijn niet alleen zeer ambitieus, zij hebben ook een tijdslimiet. Er is urgentie: over 8 à 9 jaar moeten drie van de vijf missies gerealiseerd zijn. Een enorme opgave. Alle reden dus om de uitvoering van de missies stevig te verankeren in het ongoing concern van VWS. Er moet centrale regie zijn die een integrale aanpak garandeert (zie ook OECD, 2021). Laten wij eens zien of dit het geval is.

De vijf missies en de dagelijkse praktijk van het beleid

Voordehand liggende beleidsdossiers om te bekijken of de missies zijn ingedaald in de beleidspraktijk zijn: preventie en gezondheid, SEGV, De Juiste Zorg Op De Juiste Plek, ouderen-, gehandicapten- en chronisch-zieken-beleid en dus actuele beleidsprogramma’s en -nota’s als

• Nationale Dementiestrategie 2021-2030
• Dialoognota Ouder worden 2020-2040
• Discussienota Zorg voor de Toekomst
• Nationaal Preventie Akkoord 2018 en evaluatie van RIVM
• Juiste Zorg Op Juiste Plek (JZOJP) en evaluatie RIVM; regionale samenwerking.

Over deze onderwerpen verschenen recent nogal wat beleidsdocumenten. Daarin treft men zo af en toe een verwijzing aan naar de missies en hun impact. Her en der leest men ook iets over een tijdpad, meestal in niet-meetbare zin (‘het streven is …’). Over tussentijdse resultaten blijft het duister, terwijl de tijd dringt. Misschien is het nog te vroeg. En COVID-19

zal het afgelopen anderhalf jaar veel energie hebben gevraagd. Maar ook dan is er een probleem. Er is geen directe en formele link tussen recente VWS-stukken en de daarin opgenomen beleidsvoornemens enerzijds, de missies anderzijds. Ook het RIVM geeft geen duidelijkheid in zijn Monitor Missies Gezondheid en Zorg van 15 mei 2021. Die nota bevat alleen de te zijner tijd te hanteren uitkomstindicatoren. Wel zag ik dat VWS subsidie geeft aan Vitaal (Brainport Eindhoven, een van de ‘GROZzerdammen’) om de eerste missie te realiseren.

Mijn, misschien niet volledige, scan van relevante VWS-stukken uit 2020-2021 laat, naar mijn mening, dit beeld zien. De vijf missies en de missiegedrevenheid lijken niet te zijn ingebed in de actualiteit van het VWS-beleid. De indruk ontstaat dat de missies, met al hun urgentie en impact (2030!), niet de sturende en integrerende functie vervullen die men mag verwachten als je kijkt naar het ambitieniveau en naar de bedoeling.

Kortom: waar zijn de missies gebleven?

Kan iemand de deken van mist die over de zo veelbelovende missies hangt wegtrekken? Heb ik iets over het hoofd gezien? Is er een lezer van de Nieuwsbrief die hier meer over weet?

Door Luc Hagenaars, tot 1 oktober 2021  senior beleidsmedewerker bij VWS en  na 1/10 post-doc in de analyse van gezondheidsbeleid bij het Amsterdam UMC

Zorgprofessionals zien het verminderen van administratieve lasten en meer preventie als belangrijke strategieën voor betaalbare zorg. Beide onderwerpen komen aan bod in het recente proefschrift van Luc Hagenaars. Hieronder komt het eerste onderwerp aan de orde in een serie van twee artikelen. In de volgende aflevering komt preventie aan bod met de focus op de suikertaks, en met als slot een afweging tussen strategieën.

Met een ruime definitie betreft bijna de helft van de zorgkosten administratie

Professionals en burgers betalen niet  graag  voor overheadkosten en zorgkosten die het gevolg zijn van een ongezonde leefstijl. Gek genoeg is het wetenschappelijk onderzoek naar betaalbaarheid juist gericht op minder populaire beleidsstrategieën, zoals eigen betalingen, budgetplafonds en de doelmatigheid van zorgverlening zelf. Maar ‘minder administratie’ en ‘meer preventie’ zijn ook wat abstracte beleidsstrategieën (net als de afgebeelde cover van mijn proefschrift).

In mijn analyse van administratie in de zorg maak ik onderscheid in administratieve kosten op macro, meso en micro niveau (figuur 1). Het macro niveau komt neer op de beheerskosten van organisaties die zorg financieren of zorgbeleid maken, zoals de personele kosten van VWS of verzekeraars. Onder meso niveau versta ik de overheadkosten van zorginstellingen zelf. En op het micro niveau voeren zorgprofessionals zelf ook administratieve taken uit. De administratieve kosten op meso en micro niveau zitten verstopt in reguliere statistieken, maar pogingen om hier toch een beeld bij te krijgen laten zien dat in totaal grofweg 40 à 50procent van de zorgkosten administratieve kosten betreft.

Betaalbare zorg door minder papierwerk

Figuur 1. Administratieve kosten op drie niveau’s.

Enkel over het macro niveau worden over de tijd en internationaal vergelijkbare gegevens verzameld. Analyse van deze gegevens leert ons dat deze kosten al decennia stabiel zijn. Dat is opmerkelijk in het licht van automatisering. Er bestaan grote internationale verschillen: in de VS wordt 8procent van te totale zorguitgaven gespendeerd aan administratie op dit niveau alleen al, ten opzichte van maar 1 procent procent in IJsland. Nederland scoort met 4 procent procent iets bovengemiddeld. Het valt op dat landen met meerdere financiers en een belangrijke rol voor vrijwillige verzekering, significant hogere administratieve kosten hebben dan landen met maar één financier (zoals een National Health Service) en een kleine rol voor vrijwillige verzekering. Deze verschillen hangen samen met het feit dat in dergelijke systemen minder transacties plaatsvinden en er ook minder administratieve functies nodig zijn om de zorg te reguleren.

Er is minder goed zicht op administratie bij zorginstellingen en zorgprofessionals terwijl de kosten daar hoger zijn, en beleidshervormingen vaak beogen om de ‘bureaucratie’ bij professionals te verminderen. Dit was bijvoorbeeld een van de doelen van de Hervorming Langdurige Zorg, maar ik concludeer in een analyse van de beschikbare data over administratie in de langdurige zorg dat de huidige monitoring te kort schiet om dergelijke beleidsbeloften te evalueren. Via een expert consultatie kwam ik er wel achter dat verbeteringen mogelijk zijn. Op het macro niveau werden aanvullende kostenposten geïdentificeerd die nu nog niet door het CBS worden meegenomen. Op het meso niveau was de conclusie dat de Berenschot benchmark care valide resultaten oplevert. Deze rapportages laten zien dat de overheadkosten van langdurige zorginstellingen zo’n 16procent bedragen, maar de resultaten hiervan lijken onvoldoende representatief voor kleinere zorginstellingen. De overheadkosten van ziekenhuizen zijn 20 à 25procent. Op het micro niveau zijn diverse vragenlijstonderzoeken uitgevoerd, maar deze meten vooral de ervaren administratieve lasten en niet zozeer de feitelijke kosten. Observationeel onderzoek kan een nuttige aanvulling zijn om meer grip te krijgen op dit fenomeen.

Deel I van mijn  dissertatie (het tweede deel gaat over preventie) wordt afgesloten met een commentaar op een studie naar administratieve lasten in ziekenhuizen. Hierin beargumenteren we dat meer operationele efficiëntie (‘schrapsessies’) nodig is, maar de complexiteit van data governance vergt ook aandacht. De Nederlandse zorg kent een bijzonder ingewikkeld veld met organisaties die gegevens beheren en er zijn betrekkelijk weinig prikkels om gegevens te delen. Een integrale aanpak is nodig die zich richt op het schrappen of snappen van onnodige administratieve taken, én op de achterliggende oorzaak daarvan (de complexe data governance). Een belangrijke stip-op-de-horizon is een systeem waarbij uitvragers van data daar ook een expliciete prijs voor betalen. Want de vervuiler betaalt nu niet: administratieve lasten zitten verstopt in reguliere statistieken waardoor beleidsorganisaties, financiers of managers niet direct geconfronteerd worden met de additionele kosten van hun databehoefte en gebrek aan gegevensuitwisseling. Maar om de vervuiler te laten betalen, is eerst beter zicht nodig op de componenten en determinanten van administratieve kosten op de verschillende niveaus.

Dit is de eerste aflevering in een serie van twee artikelen over de beleidsstrategieën verlaging administratiekosten en preventie. Het laatste onderwerp plus een vergelijking van beide strategieën komt in het tweede artikel aan bod.

Op 11 juni vindt het congres Het Relaxte Kind plaats. Tijdens dit interprofessionele congres geven zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers kennis en inzicht in de geestelijke gezondheid van de jeugd, de knelpunten, de vraagstukken en mogelijke oplossingen. De organiserende Guus Schrijvers Academie hoopt daarmee bij te dragen aan een optimale ontwikkeling van de jeugd en een podium te bieden aan zorginnovatie.

Antwoord op vele vragen

Tijdens het congres in stadion Galgenwaard te Utrecht beantwoorden deelnemers en sprekers de volgende vragen:

• Hoe gaat het met de geestelijke gezondheid van onze jeugd? Marloes Kleinjan (Trimbos-instituut en Universiteit Utrecht) vertelt ons welke geestelijke gezondheidsproblemen onze jeugd heeft en in welke omvang die problemen voorkomen.
• Welke innovatieve ontwikkelingen zien we in de geestelijke gezondheidszorg? Floortje Scheepers (Universiteit Utrecht) neemt ons mee met de innovatieve ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen en die voor de jeugd in het bijzonder. Zij geeft daarbij aan wat de betekenis van die innovaties is voor het functioneren van de preventie en zorg.
• Welke effectieve aanpakken zijn er om problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid bij jeugd te voorkomen, vroeg te signaleren en aan te pakken? Esther van Efferen-Werma van het Erasmus MC gaat hierop in.
• Hoe kun je de schaduwkanten van het ouderschap bespreekbaar maken? Ouderschap is kwetsbaar en staat soms onder druk als gevolg van ziekte of stress. Susan Ketner en Peter v.d. Ende (Hanze Hogeschool Groningen) vertellen welke strategieën ouders kunnen inzetten om hun ouderschap te vervullen.
• Hoe kunnen we kwetsbaarheden in de adolescentie (12-25 jaar), voorkomen en tijdig signaleren om de kans op SOLK (Somatisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten) te verkleinen? Wico Mulder (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ)) geeft aan wat er moet gebeuren. Daarbij wordt de methodiek van @ease toegelicht.
• Hoe geeft je ketensamenwerking vorm? In Capelle aan den IJssel werken gemeente, CJG en scholen samen in preventie, signalering en ondersteuning van jongeren met depressieve klachten en/of suïcidale gedachten. Ingrid Aikema (VO) en Marlies Kraaijeveld (CJG) vertellen hoe ze dat doen.
• Hoe kunnen we kinderen met psychische problematiek beter helpen? Hoe kan een kind beter worden ondersteund en geholpen? Anneke Dantuma (STBN) en Mark Weghorst (NCJ) gaan de dialoog hierover aan voor een kindvriendelijk alternatief.
• Hoe vertalen we de speerpunten uit de landelijke nota gezondheidsbeleid van het ministerie van VWS, die betrekking hebben op de geestelijke gezondheid van jeugd, naar lokaal beleid? Jeroen Lammers (Trimbos Instituut) gaat met u in gesprek over de mogelijkheden.
• Welke goede praktijkvoorbeelden zijn er? In workshops en flitspresentaties maakt u kennis met:

1. – Ondersteuning voor kwetsbare gezinnen tijdens en na de zwangerschap: VoorZorg en
2. – Stevig Ouderschap, Lieke Vermeulen (NCJ)
3. – Leren omgaan met stress voor jongeren en voor ouders van een baby of peuter, EvaPotharst en Ed de Bruin (Minds / Universiteit van Amsterdam)
4. – Care-free App, Naomy Rojnik, (Xonar /Fontys Hogescholen)
5. Hoe  is het zorggebruik in de jeugdzorg af te remmen zonder kwaliteitsverlies en wachttijdverlenging  (Paul van de Velpen,oud-directeur GGD Amsterdam en Guus Schrijvers, gezondheidseconoom/

• Wat zijn de nieuwe speerpunten in de zorg voor jeugd als het gaat om geestelijke gezondheidszorg? Deze vraag staat centraal in de plenaire discussie aan het eind van het congres.

Doelstellingen van het congres

De Guus Schrijvers Academie is verantwoordelijk voor dit interprofessionele congres voor zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers. Het congres heeft drie oogmerken: 1. Interprofessionele bijscholing aan leidinggevenden in beleid, veld en onderzoek over actuele ontwikkelingen in  mentale gezondheid en zorg aan kinderen 2. Een podium bieden aan ontwerpers van digitale en zorginnovaties en  3. het bijdragen aan kennis en inzichten over een optimale gezondheid voor de Nederlandse jeugd. 

Meer informatie

Door hier te klikken kom je bij het volledige congresprogramma en kun jij je inschrijven.

Door Petrie Roodbol, em. hoogleraar verplegingswetenschappen (UMCG)

Voorbereiding op “code zwart” 

Het aantal coronabesmettingen kan zo hoog oplopen dat selectie van patiënten in de gehele zorg onvermijdelijk is. Dit is de zogenoemde fase-3 ook wel aangeduid met code zwart, al is die term eigenlijk gereserveerd voor overbelasting van de IC’s in de ziekenhuizen. In dat geval ligt een draaiboek klaar voor de triage van patiënten op niet-medische gronden. Dit is tot stand gebracht in de eerste corona golf. Op verzoek van de minister van VWS bereiden nu bij de derde golf alle sectoren van de gezondheidszorg zich voor op een situatie waarin zorg niet meer op de gebruikelijke wijze kan worden verleend. Dit kan komen door een grote toename van patiënten of door een zeer hoog verzuim onder zorgmedewerkers. Patiënten, zonder willekeur, moeten ook dan kunnen rekenen op de nodige basiszorg en ondersteuning. 

Afwegingskaders 

Ter ondersteuning voor het maken van keuzes bij de zorg voor patiënten heeft de beroepsvereniging Verpleging en Verzorging Nederland de sectorale plannen voor fase-3 aangevuld met afwegingskaders: voor het verpleeghuis, de wijkverpleging, het ziekenhuis, de verstandelijk gehandicaptensector, de ambulante GGZ  en de acute klinische GGZ. Het zijn keuzehulpen geschreven voor verzorgenden, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Zij zijn nadrukkelijk uitsluitend bedoeld, zoals in de toelichting staat, om te gebruiken nadat de minister fase-3 van de coronacrisis heeft afgekondigd. De afwegingskaders zijn afgestemd met veel verschillende partijen waaronder de brancheorganisaties, andere beroepsorganisaties, wetenschappelijke verenigingen en de Patiëntenfederatie en MantelzorgNL. 

Drie fases

De voorbereiding op fase-3 begint al in fase-1. Dit is de normale fase waarin er gewerkt wordt volgens lokale richtlijnen en afspraken met patiënten. In deze fase wordt geanticipeerd op de volgende fases wanneer de zorg moet worden afgeschaald. In de VVT-sector moeten afspraken worden gemaakt met cliënten en mantelzorgers welk niveau van hulpverlening dan aanvaardbaar is. In de ziekenhuizen worden voor die situatie de risico’s per patiënt geïnventariseerd. In deze fase moeten op organisatieniveau overzichten komen van medewerkers binnen en buiten de organisatie met en zonder zorgachtergrond die in geval van nood ondersteuning kunnen bieden. Om taakdifferentiatie toe te kunnen passen worden lijsten samengesteld van zorgtaken die overgenomen kunnen worden evenals van de risico’s die worden gelopen bij niet-professionele uitvoering. Voor de potentiele ondersteuners worden scholingen en instructies georganiseerd. Zij worden ingezet in fase-2. De situatie is kritiek, de zorg wordt  afgeschaald en de regie gaat naar de regio om nog zoveel mogelijk continuïteit te bieden. In de ziekenhuizen worden weinig tot geen non-covid patiënten meer opgenomen, met gevolgen voor de andere sectoren. De professionele zorg wordt geminimaliseerd en geprioriteerd in overleg met de patiënt, mantelzorgers en familie. Professionals krijgen meer patiënten dan gebruikelijk onder hun hoede. 

De overgang van fase-2 naar fase-3 wordt op landelijk niveau uitgeroepen door het ministerie van VWS. Alle capaciteit is dan volledig benut en liggen er op de verpleegafdelingen patiënten die op basis van triage niet in aanmerking komen voor de IC. Zorgverlening is gericht op het voorkomen van onherstelbare schade en op overleven van patiënten dan wel op comfort bij palliatieve, terminale zorg. Er moet in ieder geval aandacht blijven voor ADL (vocht, voeding, toiletgang, mobiliteit) verpleegtechnische handelingen en (intraveneuze) medicatietoediening. 

Omvangrijk

Naast handvatten voor de zorgverlening en beschikbaarheid van medewerkers gaan de kaders in op ketenzorg, zorg voor collega’s, verslaglegging, overleggen, hulpmiddelen, deskundigheidsbevordering en projecten. Van meer organisatorische aard zijn de suggesties om zuurstoftoediening thuis mogelijk te maken en een palliatieve unit in te richten om zo patiënten te clusteren. In alle fases wordt de inzet van “slimme technologie zoals E-health” aanbevolen, dat behoudens beeldbellen overigens nergens wordt uitgewerkt.

De zes kaders, die onderling niet echt veel van elkaar verschillen, raken ondanks de schematische overzichten een caleidoscoop van verschillende onderwerpen en weerspiegelen de veelomvattendheid van het verpleegkundig beroep in de directe zorgverlening als in de inrichting van de zorg. Dit wordt versterkt doordat de kaders bedoeld zijn voor zowel verzorgenden als verpleegkundigen als verpleegkundig specialisten. Het kader maakt geen onderscheid in functies en verantwoordelijkheden, ook niet binnen instellingen. In de praktijk zal dit niet snel tot verwarring leiden waardoor er bijvoorbeeld binnen één team verschillende leden op eigen initiatief aan de gang gaan met een lijstje van medewerkers die ingezet kunnen worden in fase-2. De voorbereidingen zijn overal in volle gang en doordat zij onderdeel vormen van sectorplannen is er coördinatie. Bovendien wordt er gehamerd op afstemming. 

Beschouwing

De individuele beroepsbeoefenaar krijgt met de handreikingen vooral inzicht in de complexiteit van de vele voorbereidingen die getroffen moeten worden om zelfs in de meest kritische situaties een zekere continuïteit van zorg te kunnen bieden. Kennis van het kader maakt het makkelijker om alle voorbereidende activiteiten die in gang gezet zijn in hun context te kunnen plaatsen en een beeld te krijgen van de situatie waartoe de pandemie in een ‘worst-case’ scenario kan leiden. 

De kaders geven geen prioritering bij keuzes tussen individuele patiënten. Dat gaat wellicht  te ver en raakt de individuele professionaliteit van de zorgverlener. Maar toch is het interessant om na te gaan welke morele overwegingen een rol spelen bij het nemen van beslissingen. Bij welke patiënt zet je als eerste een niet professional in, wie krijgt  als laatste zijn intraveneuze medicatie, en kun je patiënten ten alle tijden mee laten besluiten?

Er wordt in instellingen geoefend met casuïstiek als onderdeel van de voorbereiding op fase-2 en -3. Mogelijk wordt daarbij eveneens aandacht besteed aan ethische dilemma’s zodat daarop geanticipeerd kan worden, al blijft dat lastig.

Na de crisis

De coronacrisis heeft aangetoond dat het zorgsysteem in Nederland aan herziening toe is. Er is meer regie nodig, landelijk en regionaal. 

Op uitvoerend niveau bieden de afwegingskaders onbedoeld handvatten die ook van toepassing kunnen zijn na de crisis zoals de inzet dan wel verdere ontwikkeling van e-health en het invoeren van taakdifferentiatie. Geluxeerd door de coronacrisis zijn zorginstellingen voor deze innovaties nu wellicht sterk gemotiveerd. Gelet op de lange wachtlijsten zal de belasting van de verpleging en verzorging nog lang hoog blijven en blijft ondersteuning meer dan welkom.   

Door Guus Schrijvers.

1 april 2021. Verontwaardigd heeft Den Treek-groep  gereageerd op het  voornemen om een CNO aan te stellen voor vijf uur per week. Janneke van Vliet, verpleegkundige NP en oud-bestuurder van het Bravis ziekenhuis te Roosendaal en Bergen op Zoom is lid van dat netwerk. Guus Schrijvers interviewt haar over de boosheid bij  deze verpleegkundigen.

Janneke, Wat is er aan de hand?

Op 15 februari verscheen een advertentie voor een Chief Nurse Officer  bij VWS. De vacature ontstond omdat de zittende CNO, prof.dr. Bianca Buurman, op 14 januari  voorzitter werd bij V & VN. De advertentie betreft een functie van vijftien tot twintig werkdagen per jaar, hetgeen neerkomt op 5 uur per week. Dit is een veel te laag aantal uren en een slecht voorbeeld voor al die CNO’s die er moeten komen bij ziekenhuizen en grote aanbieders van langdurige zorg. Deze geringe omvang wekte de verontwaardiging op van Den Treekgroep. Dit informele gezelschap van verpleegkundigen bestaat zo’n dertig jaar. We komen driemaal maal per jaar bijeen en hebben ruim twintig deelnemers.  Marianne Lensink, verpleegkundige en oud-directeur van Zorgverzekeraars Nederland, is onze voorzitter. Zelf heb ik meer dan  vijfenveertig jaar gewerkt als verpleegkundige, beleidsadviseur, manager. bestuurder en toezichthouder.  Ik ben al 25 jaar lid van de Den Treek groep  en geef een interview. Want ook ik vind dat het nu tijd is voor een krachtig signaal .

Wat is jullie punt? 

 Op 2 september 2020 bracht Buurman -zij was toen nog de CNO-  een advies uit aan VWS met de titel Niets over ons, zonder ons. Daarin schrijft zij, ik citeer: Te  verwachten is in 2025 een tekort van 100.000 verpleegkundigen en verzorgenden op een beroepsgroep die nu 385.000  professionals omvat. Jaarlijks verlaten veel mensen het vak.  Door de corona pandemie is nog duidelijker geworden wat een tekort aan verpleegkundigen en verzorgenden betekent  In het afgelopen jaar hebben verpleegkundigen en verzorgenden klaar gestaan voor de Nederlandse gezondheidszorg. Dat is intensief geweest en deze periode heeft een grote indruk achtergelaten. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben een grote mate van flexibiliteit, inzet en kennis van zaken laten zien. Laten we dat vasthouden  in de periode na de pandemie door hen meer te betrekken bij beleidsbeslissingen op alle niveaus.

Wat is het voorstel van  Bianca Buurman?

Buurman stelde daarom drie maatregelen voor om de kwaliteit van zorg te verbeteren door verpleegkundigen meer zeggenschap te bieden over hun werk. Deze drie waren. Kort samengevat:

1. Maak tijd en ruimte vrij: zet maximaal in op behoud van verpleegkundigen en verzorgenden met een waarderingssysteem bestaande uit goede arbeidsvoorwaarden, loopbaanpaden, ontwikkelmogelijkheden en betere contracten.

2. Erken de professionele zeggenschap in de organisatie en landelijk. Het moet de norm worden dat verpleegkundigen en verzorgenden daar waar het gaat over de dagelijkse zorg, het beroep en de beroepsontwikkeling vanaf de start aan tafel zitten. Zowel op de werkvloer, op het niveau van de raad van bestuur als ook landelijk.

3. Veranker scholings- en loopbaanmogelijkheden in de CAOs, zowel met budget als met tijd. Dit maakt het mogelijk voor verpleegkundigen en verzorgenden om zich verder te kunnen ontwikkelen.

Buurman pleit voor een onafhankelijke commissie Verpleging & Verzorging die direct rapporteert aan de minister van medische zorg. Deze krijgt als taak  deze drie voorstellen uit te werken. De Chief Nurse Officer zit de commissie voor en heeft enkele medewerkers  om die uitwerking voor te bereiden. Dan schiet zo’n aanstelling van vijf uur per week voor alleen een CNO bij de Treek groep in het verkeerde keelgat.

Hoe ging het verder , nadat dat advies Niets over ons, Zonder ons, was uitgebracht?

VWS benoemde in het afgelopen najaar Nicolette van Gestel om bij 31 invloedrijke personen na te gaan of er draagvlak bestaat voor de drie voorstellen van Buurman. Van Gestel is verbonden aan de Universiteit Tilburg  als gewoon hoogleraar Nieuwe Sturingsvormen in Sociale Zekerheid en Arbeidsvoorziening. Zij kwam op 17 december met haar bevindingen.   Twee kleine wijzigingen op het advies Buurman komen in haar stuk naar voren. Ten eerste legden de 31 van Van Gestel nog meer nadruk op de directe relatie tussen meer zeggenschap en  een betere kwaliteit en organisatie van de zorg. Zij geven daarbij  aan dat het wel erg lang duurt voordat VWS en andere partijen deze relatie erkennen en borgen. Ten tweede zien de 31 minder in een brede commissie: die zijn er al genoeg. Van Gestel constateert bij haar respondenten de behoefte aan een kernteam binnen VWS rond de CNO. Dat team bestaat dan uit vertegenwoordigerts van de VWS  Directies Langdurige Zorg, Publieke Gezondheid en Curatieve Zorg en niet alleen MEVA (Macro Economische Vraagstukken en Arbeidsmarkt). Dat kernteam heeft dan contacten  met lokale en regionale innovaties en initiatieven in de zorg.

Hoe is het gegaan na de het uitkomen van de genoemde advertentie?

Wij hebben kort na 15 februari een brief aan Minister Van Ark geschreven waarin wij pleiten voor een grotere aanstelling  en betere ambtelijke ondersteuning   voor de CNO bij VWS. VWS heeft de Treekgroep later die maand een brief teruggeschreven.  Er is misschien uitbreiding van de aanstelling mogelijk als er plannen voorliggen. Tja, maar het ontwikkelen van goede plannen daar heeft een CNO echt meer tijd en medewerkers nodig dan die vijf uur per week. Er wordt niets gezegd over de relatie zeggenschap en kwaliteit, er wordt niets gezegd over dat VWS kernteam en het vervolg op de adviezen van Buurman en  van Gestel, terwijl het onderwerp actueler is dan ooit en de tijd dringt. Daarom zoekt De Treekgroep nu de publiciteit. In het algemeen  werken wij liever met stille diplomatie achter de schermen.

De lezers van deze Nieuwsbrief  zijn vooral geïnteresseerd in zorgvernieuwing. Hebben zij baat bij een CNO?

Ja, natuurlijk. Ik hoop dat jullie lezers  het belang van voldoende , bekwame en betrokken verpleegkundigen en verzorgenden erkennen. Voor de directe patiëntenzorg , die steeds vaker multidisciplinair , transmuraal en in netwerken verleend wordt. Verpleegkundigen spelen daarin een cruciale  en verbindende rol. Maar ook omdat verpleegkundigen en verzorgenden door hun kennis en ervaring dichtbij de patiënt/ cliënt goed zien wat er beter moet en kan en hierdoor  vaak motor en kartrekker zijn van zorginnovatie  op allerlei gebied. Gun verpleegkundigen de regie bij het bijeenbrengen van verschillende professionals rond de patiënt(engroep).  Ik heb contact  met tal van innovatieve projecten op het terrein van chronische aandoeningen, rond kwetsbare ouderen en in de palliatieve zorg., waar verpleegkundigen en  verpleegkundig specialisten een sleutelpositie vervullen.  Uiteraard is daar tijd , geld en ook scholing nodig. Ik zou graag zien dat bij elke zorgaanbieder een verpleegkundige beleidsverantwoordelijk is voor zaken, die de beroepsgroep  en de patiëntenzorg raken en invloed heeft op bestuursniveau . Bij grote innovatieprojecten ,zowel op instellingsniveau, regionaal en landelijk, moeten verpleegkundigen en/of verzorgenden, niet alleen meedoen , maar ook meebeslissen.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 13 april is de volgende bijeenkomst in de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Léon Wever

De zorg in verpleeghuizen is nogal eens in het nieuws. Het laatste jaar met coronabesmettingen, sterfgevallen en strenge beperkende maatregelen. Die jaren daarvoor met zware kritiek op de kwaliteit, aanhoudende personeelstekorten en allerlei pogingen om daar – met veel extra geld van VWS – wat aan te verbeteren. De ouderenzorg bevindt zich in turbulente tijden. Hoe ervaren de bewoners zelf de veranderingen? Het Sociaal en Cultureel Planbureau ging dit na. Dat gebeurde in 2019, vóór de coronacrisis. De onderzoekers zien verbeteringen ten opzichte van eerder onderzoek in 2015, maar geven aan dat de coronacrisis die voor een deel wellicht weer de nek om hebben gedraaid.

Meer tijd en aandacht nodig

Anders dan het beeld in de media, was het een aantal jaren geleden over het algemeen goed gesteld met de ervaren kwaliteit van leven van de bewoners. Een meerderheid voelde zich gelukkig en tevreden met het leven. Maar goed, het zijn nooit de gemiddelde cijfers die op de tv en in de krant komen. Wat moest er volgens de bewoners enkele jaren geleden beter? Zij hadden vooral kritiek op het gebrek aan tijd en aandacht door het personeel. In 2018 kwam VWS met een nieuw programma om daar wat aan te doen: ’Thuis in het verpleeghuis: Waardigheid en trots op elke locatie’. Wat zijn enkele opvallende veranderingen in de verpleeghuiszorg?

Zwaardere problematiek

Het SCP geeft aan dat in de afgelopen jaren de problematiek van de bewoners in verpleeghuizen zwaarder is geworden. Het aantal bewoners is afgenomen, omdat veel zorg nu ook thuis wordt geleverd in plaats van in een verpleeghuis. Maar in het verpleeghuis hebben de bewoners vaak ernstige lichamelijke beperkingen. Vier op de tien bewoners hebben dementie.

Meer mantelzorg en meer personeel

Ongeveer tweederde van de bewoners krijgt wekelijks of vaker bezoek, voornamelijk van kinderen of kleinkinderen. Bewoners ontvangen in 2019 significant vaker hulp van familie en van vrijwilligers. Verpleeghuizen hebben nu meer personeel dan enkele jaren geleden.

Tevreden met activiteiten

Meer bewoners komen buiten: de meerderheid van de verpleeghuisbewoners dagelijks (circa 30%) of minstens een keer per week (circa 40%). Het percentage bewoners dat nooit buiten komt is gedaald van 25 naar 20. Circa 90% van de bewoners geeft aan dat er voldoende activiteiten zijn. 84% is daarmee tevreden. Wel geeft ongeveer de helft van de bewoners aan dat zij meer zouden willen bewegen dan zij nu doen, iets meer dan in 2015.

Minder gehaaste zorg

Ten opzichte van 2015 gebeurt de verzorging volgens de bewoners minder gehaast (33% in 2019 vs. 40% in 2015). Bewoners vinden vaker dat het personeel voldoende tijd en aandacht heeft voor levensvragen (64% vs. 58%). Ook hebben de ouderen vaker een verzorgende aan wie ze dingen in vertrouwen kwijt kunnen (74% en 68%). Toch lijkt de tijdsdruk waaronder verzorgenden moeten werken nog altijd een probleem. Een derde van de bewoners geeft namelijk aan dat de zorg te gehaast gebeurt.

Tevreden met de leefomgeving

De meerderheid van de bewoners van verpleeghuizen is tevreden met de fysieke leefomgeving. Een klein deel van de bewoners (circa 5%) is ontevreden met het gebouw, de kamer en de buitenruimte. Dit is vergelijkbaar met 2015.

Het is de vraag of de kwaliteit blijvend is verbeterd

De conclusie van de onderzoekers is dat de kwaliteit van zorg zoals deze door bewoners wordt ervaren in 2019 licht is verbeterd ten opzichte van vier jaar eerder. Een kanttekening is dat de ervaren kwaliteit van leven in diezelfde periode echter stabiel is gebleven. Daarmee lijken recente investeringen in de verpleeghuiszorg vooral vruchten af te werpen bij de zorgverlening en niet voor de kwaliteit van leven. De coronacrisis zet die positieve ontwikkelingen – gemeten in 2019 – duidelijk onder druk.

Debbie Verbeek-Oudijk en Ian Koper. Het leven in een verpleeghuis; Landelijk overzicht van de leefsituatie, ervaren kwaliteit van leven en zorg van oudere verpleeghuisbewoners in 2019. Sociaal en Cultureel Planbureau 2021.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 18 juni vindt het congres over Ouderenzorg thuis, de eerste lijn en corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Robert Mouton, filosoof

Inleiding

Het begrip maatschappelijk ondernemer is in zwang geraakt voor ondernemers die naast hun primaire ‘for profit’-doelstelling (productie, dienstverlening) ook een maatschappelijk doel hebben en dit expliciet in hun missie opnemen. In de loop der tijd wordt het begrip ook andersom toegepast: maatschappelijke non-profitorganisaties die zich als  ondernemer op zijn gaan stellen. Dit laatste is een gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg.  Dit heeft tot gevolg dat onduidelijk is wie verantwoordelijk is dat  zorgvernieuwing tot stand komt en verspreid wordt.  Hieronder geef ik de botsingen aan tussen twee manieren van denken, ofwel paradigma’s over de zorg. In een later artikel geef ik oplossingen om deze twee te integreren. 

Overheidsverantwoordelijkheid versus ondernemerschap

In de gezondheidszorg bestaat publieke bekostiging van een publiek belang (verplichte zorgpremies voor toegankelijke zorg) dat voor het overgrote deel uitgevoerd wordt door private partijen (verzekeraars en zorgaanbieders). Beide genoemde manieren van denken botsen nogal eens in politieke standpunten, in de opstelling en het gedrag van de partijen in het veld en niet in de laatste plaats bij de burger zelf.

Ik noem deze twee manieren van denken paradigma’s (1) het paradigma van de overheid (bewaker van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid) en (2) het paradigma van de maatschappelijk ondernemer.

Wie is verantwoordelijk?

Vanuit het overheidsdenken zijn het kabinet en in het bijzonder de ministers van VWS verantwoordelijk  voor de (inrichting van de) gezondheidszorg: zo kunnen zij op alle voorwaarden waaronder de zorg werkt worden aangesproken.  Vanuit de maatschappelijk ondernemer  gezien is dat allemaal prima, maar werkt het andersom: de overheid is geen voorwaardenscheppende instantie, maar een moloch van eisen en plichten. Daar moet men aan voldoen. Ondernemersrisico is daarbij een gegeven en als opgave geldt dat tenminste quitte gedraaid moet worden. Maar primair zijn de ogen gericht op de patiënt: daar onderneemt men immers voor. Beide insteken lijken samen te kunnen gaan, maar de verschillen bieden wel een bron van voortdurende spanning. En het blijft onduidelijk wie nu waarvoor precies verantwoordelijk is als het gaat om zorgvernieuwing.

Begrotingsfinanciering

De overheid betaalt, dus de overheid bepaalt. Afgesproken is dat alle zorguitgaven worden geboekt op de begroting van de Rijksoverheid, ongeacht of deze worden gedekt door verzekeringspremies (privaat domein!) , toeslagen of belastinggelden. Dit betekent dat de Kamer hierop  kan reageren. Met deze framing wordt de ruimte gegeven aan letterlijk iedereen, politieke partijen voorop, om bij een zorgprobleem direct te wijzen naar deze begroting. Dit staat in schril contrast met de manier van denken van de maatschappelijk ondernemer die voor iedere activiteit (probleemoplossing) een ondernemersplan of businesscase op moet stellen om te kijken of die activiteit uit kan.  Is de overheid gericht op uitgavenbeheersing, de maatschappelijk ondernemer is gericht op inkomstenbeheersing – zowel in termen van geld als in gezondheid.

Koekoeksjong en gouden ei

De in verhouding grotere groei van de uitgaven in de zorg “verstoten” de andere overheidsuitgaven uit het nest: de zorg wordt daarmee wel het koekoeksjong van de Rijksbegroting genoemd. Met deze typering zijn de (groeiende) kosten van de zorg een last en zal een minister van financiën druk uitoefenen om te bezuinigen c.q. kosten af te remmen. Voor de maatschappelijk ondernemer ligt dat anders: waar een zorgbehoefte wordt ontwaard (uiteraard binnen de voorwaarden die de overheid zelf stelt) zal er gehandeld moeten worden:  dat is niet alleen een ondernemersuitdaging, maar wordt gevoeld als morele plicht. Gezondheidszorg is dus niet alleen een koekoeksjong maar ook een gouden ei.

Gezondheidsbeleid

Zoals hierboven is aangegeven is gezondheidsbeleid een verantwoordelijkheid (bewaking van toegankelijkheid en kwaliteit) èn een kostenpost bij de overheid (bewaking van betaalbaarheid). Het stelsel is daarom dichtgetimmerd met akkoorden, plafonds, contractering, tarifering, kwaliteitseisen, wetgeving (ook buiten de zorg, bijvoorbeeld de mededingingswet), controle-instanties en zelfs een ultiem instrument: het macro beheersing instrument (mbi), waar de minister mee kan ingrijpen als de totale omzet uit de hand loopt. De maatschappelijk ondernemer ziet gezondheidsbeleid niet alleen als maatschappelijke taak, maar kijkt ook wat het oplevert in geld: dat moet wel in een stelsel waarin zij als private partij  het hoofd boven water moeten houden. Financiële prikkels worden door de ene partij misschien afgedaan als verwerpelijk, voor de ander zijn zij noodzakelijk om te overleven. Als de maatschappelijk ondernemer alleen als uitvoerder van overheidsplichten wordt gezien dan wordt de bijl aan de wortel van het bestel gelegd. Dat is dan vermomde nationalisatie.

Opbrengsten en besparingen

Opbrengsten zijn voor de overheid in dit verband de geïnde premies en belastingen. Die kunnen worden afgezet tegen de zojuist genoemde kosten.  De maatschappelijk ondernemer lijkt dit ook te doen. Er is alleen wel een verschil: investeringen moet deze ondernemer wel zelf doen (via de bank) en terugverdienen. In een hybride stelsel is dat niet mogelijk. Voor besparingen geldt een zelfde redenering. Besparingen zijn voor de een het schrappen van een kostenpost, voor de ander is de besparing automatisch gerelateerd aan de opbrengsten

Publieke gezondheid en niet-publieke gezondheid

Dit is een belangrijk onderscheid. In de publieke, of openbare, gezondheidszorg is beleid en uitvoering gelegen bij de overheid. De maatschappelijk ondernemer speelt daar nauwelijks een rol. Nu willen vele partijen dat taken die van oudsher onder zijn gebracht in het publieke domein deze (ook) in het private domein onderbrengen (bijv. bepaalde vormen van preventie in de ZVW en onder regie van verzekeraars). Omgekeerd bestaan er politieke partijen die private zorgverlening van bijvoorbeeld medisch specialisten in het publieke domein willen brengen met veel overheidssturing over inkomensverwerving.

De kosten en de verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing.

De kosten van de gezondheidszorg zijn ruwweg 100 miljard op jaarbasis. Met de bril van de overheidsuitgaven op kan dat als veel worden bestempeld. In relatie tot het bnp valt het echter mee en internationaal ook. Maar het staat er wel: honderd miljard. En stijgend. Met de polder van akkoorden, contracterende partijen (gemeenten, verzekeraars) en een mbi op de achtergrond lijkt de opvatting van de maatschappelijk ondernemer op het eerste gezicht niet interessant. Het gevolg is dat in dit sterk beheerste veld een uitweg gevonden moet worden voor de ontstane druk: het verschil tussen mogelijk aanbod en groeiende vraag. Wat blijkt? Uiteindelijk  beschrijft het ministerie van VWS allerlei mogelijkheden in een discussienota en borduurt zij feitelijk voort op zorgvernieuwing van vele maatschappelijke ondernemers die zelf het voortouw nemen. Maar zorgvernieuwing vraagt om investeringen vanwege ontwikkelingskosten, bijscholing van professionals, nieuwe software en aanpassing van betaalprikkels. Zorgvernieuwing loopt niet parallel met te realiseren kostenbeheersing. Daarom is het voor maatschappelijke ondernemers lastig om te investeren in zorgvernieuwing. Dit remt innovatie: speciale programma’s (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) en vaak ook meerjarencontracten blijken nodig om innovatieruimte te creëren.

Kortom

Beide paradigma’s hanteren andere manieren van denken. In verkiezingen- en formatietijd lijkt het alsof het overheidsdenken de overhand heeft. Maar bij maatschappelijk ondernemers vindt de innovatie feitelijk plaats, daar bevindt zich de motor van de zorgvernieuwing. Laat degenen die  het paradigma van overheidssturing eenzijdig aanhangen dat goed beseffen. Hoe de overheid maatschappelijk ondernemers kan uitdagen tot zorgvernieuwing, daarop ga ik in een volgende artikel in. Zijn hun beider paradigma’s op elkaar af te stemmen?