Guus Schrijvers

Door Wink de Boer, medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Belemmeringen voor anderen

Andere organisaties die hun zorg vanuit de maatschappelijke opdracht willen transformeren kijken inmiddels met verbazing naar Bernhoven; als het transformeren van de zorg betekent dat je je eigen organisatie blijvend moet laten krimpen dan is de motivatie om dat pad te bewandelen op het eerste oog bezien onbegaanbaar of althans erg onaantrekkelijk. Er zijn dan ook nog geen andere Nederlandse ziekenhuizen die hun verdien- en beloningsmodel fundamenteel hebben veranderd om zinnige zorg binnen hun organisatie te faciliteren. Om “low value care” te reduceren zijn randvoorwaarden nodig.

Bevindingen

Een van de belangrijke bevindingen van het droom project in Bernhoven is dat er nog veel lucht zit in de ziekenhuiszorg. Deels zijn dat registratieve effecten, deels volume-effecten door ander (behandel-) gedrag. Door voor alle specialismen overdag een medisch specialist uit te roosteren voor de acute zorg is het aantal opnames in Bernhoven structureel gedaald. Daarnaast is met samen beslissen en met gebruikmaking van keuzehulpen het aantal operaties per 1000 verwijzingen 20-30% gedaald. Dat zijn bewezen effecten. Tegelijkertijd zag Bernhoven dat het minderen van de zorg geen gelijke tred hield met de daling van de kosten. Heel veel kosten zijn vast en worden, ongeacht het verwerkte volume, altijd gemaakt. Je kan dus wel extra volume doen voor weinig extra  kosten, maar het weghalen van volume levert daarentegen slechts een geringe kostendaling op. Direct patiëntgebonden kosten; eten, medicatie, verbandmiddelen, implantaten bepalen slechts voor een klein percentage de uitgaven van een ziekenhuis. Hoewel er bij Bernhoven een forse reductie heeft plaats gevonden in het aantal fte’s door procesoptimalisatie kom je, omdat we het hier hebben over een middelgroot algemeen ziekenhuis zonder opleidingsgelden, al heel snel op de minimale schaalgrootte waar je vanwege het borgen van de 24/7 beschikbaarheid niet onder kunt komen. Wat het zinnige zorg model van Bernhoven heeft geleerd is dat je eigenlijk niet goed meer kunt kaasschaven bij algemene ziekenhuizen die reeds efficiënt zijn georganiseerd. Tegelijkertijd heeft het ons ook geleerd dat je nog  ca 15% overbodige capaciteit elders in het land kan sluiten zodra je de zorg anders gaat inrichten en de productie prikkels verwijdert.

Schaalgrootte en samenwerking

Nu doet ieder individueel ziekenhuis nog alles, maar als we meer gaan samenwerken kunnen we zorgpaden regionaal met grotere volumes vullen waardoor deze zorg en de zorguitkomsten verbeteren en er door efficiency en minder complicaties kosten wegvallen. Daarbij heeft Nederland twee keuzes; het volledig sluiten van alle kleinere ziekenhuizen; waarmee je dan 40-50 grote ziekenhuizen overhoudt die dan helaas alleen geografisch niet logisch over Nederland zijn verdeeld. De andere keuze is juist het sluiten van overcapaciteit bij grotere ziekenhuizen en universitaire medisch centra waarbij dan de – goedkopere – algemene ziekenhuizen kunnen groeien. Die kunnen immers veel extra volume absorberen terwijl dat niet veel kost. Je maakt dan kleinere ziekenhuizen groter en grotere ziekenhuizen kleiner. Alleen op deze wijze kan je de kleinere ziekenhuizen, ook die buiten de Randstad zijn gelegen, levensvatbaar houden en een rol laten vervullen in regionale netwerken. En alleen dan kunnen deze blijven voldoen aan de nog steeds toenemende kwaliteitseisen. Veel algemene ziekenhuizen zitten nu op of zelfs al onder die minimale schaal en zij moeten om kwaliteitredenen óf gesloten worden óf juist extra volume en groei krijgen om te kunnen overleven. De minimaal benodigde schaal van een ziekenhuis zal ook de komende jaren groeien door steeds verdere specialisatie. Omdat noch de politiek; noch de verzekeraars tussen deze twee scenario’s een keuze maken verandert ons ziekenhuiszorglandschap niet. Zodoende worden alle Nederlandse ziekenhuizen gedwongen hun kaarten tegen de borst te houden; ze proberen met behulp van hun koepels de huidige status quo zo lang mogelijk te handhaven. Hoewel de meeste ziekenhuisbestuurders wel zien dat het anders moet en dat de huidige koers onhoudbaar is, is er voor individuele ziekenhuizen nu geen incentive om de zinnige zorg agenda te omarmen en zorg te gaan minderen. Ook de raden van toezicht van de ziekenhuizen lijken wars van verandering of transformatie met het gekrompen Bernhoven als voorbeeld. Zo kiest  geen enkel ander ziekenhuis bewust en openlijk voor vermindering van zorg.

Conclusies en aanbevelingen

De oplossing voor het behoud van toegankelijkheid, het beantwoorden van de toegenomen zorgvraag en de betaalbaarheid van de ziekenhuiszorg die zijn beschreven in het  NZa/CPB/IQ Healthcare rapport komen daarmee overal in de la te liggen. Een gemiste kans en jammer voor de Nederlandse burger die nou juist wel minder en betere zorg wil met tegelijkertijd een lagere of ten minste gelijkblijvende zorgpremie. Dit kan echter alleen als de lessen van de Bernhoven casus worden losgelaten op het gehele zorg ecosysteem; procesoptimalisatie zoals  binnen de muren van Bernhoven is gebeurd kan worden uitgerold over de grens van individuele ziekenhuizen heen. Met échte netwerkzorg; waar niet ieder individueel ziekenhuis meer alle functies invult en ook niet alle ingrepen meer zelf uitvoert. Met échte zinnige zorg waar de defensieve geneeskunde constant onderwerp van gesprek is en waar actief gestuurd wordt op het minderen van “low value care”. De regisseurs van de zorg moeten niet alleen een individueel radertje vervangen door een kleiner model; ze moeten alle radertjes vervangen of een deel van de radertjes definitief uit het uurwerk verwijderen. Als de radertjes meer op elkaar aansluiten kan je met minder of met kleinere modellen kwalitatief goed uitkomen. De oplossing voor de betaalbaarheid van de zorg ligt in ander gedrag van zorgprofessionals, aangestuurd door de juiste incentives. En dit alles in de context van een anders  geordend zorglandschap. De kabinetsformatie in 2021 moet kiezen; laten we het ecosysteem onaangeroerd? In dat geval moet er ook extra geld naar de zorg óf wordt nu eindelijk besloten het ecosysteem zo te laten werken dat er meer zorg anders en goedkoper kan worden geleverd.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 20 mei vindt het Congres Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuiszorg plaats en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wink de Boer, MDL-arts.

Inleiding: gebrek aan keuzes

Lezend door de verkiezingsprogramma’s zie ik veel prachtige wensen die allemaal geld kosten; maar vrijwel nergens staat wat geschrapt moet worden. Als je pleit het inkomen van zorgmedewerkers te verhogen (PvdA, PVV, SGP, SP, PvdDieren, GL) en je geeft niet aan hoe dat bekostigd moet worden wordt dat een lastig verhaal. Als voormalig bestuurder van een ziekenhuis weet ik uit ervaring hoe moeilijk het is om krapte te verdelen en als je iets wilt realiseren zal je tegelijkertijd ook iets niet meer moet doen. In zijn algemeenheid zie ik in de programma’s een gebrek aan keuzes. Als je alleen maar mooie dingen opnoemt ben je niet eerlijk naar je kiezers; je zou juist ook moeten opschrijven waar je geld vrijmaakt en wat je dan niet meer wil doen. De harde keuzes over hoe dat mensen raakt  zullen dan straks bij de kabinetsformatie echter alsnog op tafel moeten komen. 

Hoofdlijnakkoorden, budgettering en overheid

Verkiezingsprogramma’s zijn algemene vergezichten; plannen voor een wereld met een overvloed aan middelen en geen operationele plannen. Alleen bij de PVV heb ik gelezen dat zij de begroting van VWS wil laten groeien (ten koste van een ander ministerie?). De meeste partijen willen de zorg toegankelijk en betaalbaar houden en de zorgkosten juist  afremmen (D66, SGP,VVD). De meeste partijen zijn het erover eens dat budgettering middels – soms zelfs sector overstijgende – hoofdlijnenakkoorden intact moet blijven (VVD, D66, SGP, CU) of schrijven niets over groei of krimp van het ziekenhuiszorgbudget. De CU is het meest reëel en het meest concreet; deze partij wil zorg verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn en het sociale domein en de middelen mee verhuizen; waardoor er voor de ziekenhuizen “krimpcontracten” moeten worden afgesloten. Een beweging die verder ook door D66 wordt benoemd. De VVD, D66 en de PvdA willen het basispakket schonen voor behandelingen zonder wetenschappelijk bewijs (terugkeer van de trechter van Dunning?). Breed wordt gepleit voor meer samenwerking in de regio (D66, PVV, CDA, SGP, PvdA) en worden universeel andere financieringsconstructies bepleit. Een nieuwe manier van financieren is echter geen doel op zich; het is een incentive voor gedrag en een randvoorwaarde die een gerichte transformatie in de zorg kan ondersteunen. Meer overheidsregie bepleiten D66, PvdA, CDA en GL. 

Ziekenhuisfuncties

Als we alles hetzelfde blijven doen in de Nederlandse ziekenhuizen gaan we niet uitkomen met het macrobudget. En wat belangrijker is we hebben niet langer het personeel om alle ziekenhuislocaties kwalitatief goed en ook nog eens 24/7 te bemensen. De ziekenhuiszorg moet dus slimmer en efficiënter georganiseerd gaan worden. Nu doet ieder individueel ziekenhuis, hoe klein ook, nog vrijwel alles en dat leidt tot suboptimale of ronduit slechte zorg. Een vorm van reshuffeling en specialisatie is nodig. Grofweg zijn er twee hoofd inrichtingsprincipes; de ene het volledig sluiten van  de kleinere ziekenhuizen. De andere wil de kleinere ziekenhuizen juist behouden, maar de functies verdelen en de huizen opnieuw inrichten. Door differentiatie kunnen ziekenhuizen met een beperkt portfolio als gespecialiseerde centra overleven en hun regionale rol in de basiszorg blijven invullen. De politiek lijkt deze tweede optie te omarmen.

Wat er concreet geschreven wordt over de ziekenhuiszorg

Het CDA en D66 willen algemene (regio) ziekenhuizen versterken en de grotere gespecialiseerde ziekenhuizen kleiner maken; die mogen als het aan het CDA en de SGP ligt dan ook geen basiszorg meer doen. GL wil algemene ziekenhuizen ondersteunen door hen te financieren op basis van beschikbaarheid en de Partij voor de Dieren wijst verdere fusies af. Dat academische ziekenhuizen zich moeten beperken tot tertiaire zorg en de basiszorg moeten afstoten is eigenlijk al besloten. Daarmee zullen academische huizen flink kleiner worden of er moeten er zelfs een paar worden gesloten. De politiek brandt zich nog niet aan dit dossier, maar het zal zeker op de tafel van de kabinetsformatie belanden. Als deze grote dure huizen geen basiszorg meer gaan doen kunnen medisch specialisten in opleiding hier ook geen basiszorg meer leren; dit heeft grote gevolgen voor de wijze waarop we in Nederland hun opleiding organiseren en financieren. Binnen de opleidingsgelden gaat 1 miljard om en hoewel geen van de politieke partijen hier iets over schrijft is iedere beoogde ingreep in het ziekenhuislandschap verbonden met dit dossier en de bijbehorende geldstromen. 

D66 en de SGP sluiten een nieuw ziekenhuisfaillissement niet uit, maar willen dat zorgvuldige afbouw wordt gegarandeerd. De PvdA pleit tegen de sluiting van algemene ziekenhuizen “om financiële redenen”” en vindt dat de rijksoverheid verantwoordelijk is voor het open houden van economisch onrendabele ziekenhuis locaties. Ook de SGP vindt dat algemene ziekenhuizen niet “zomaar mogen verdwijnen” en pleit voor een hogere beschikbaarheidsbijdrage. De SP gaat nog een stapje verder en wil zelfs gesloten ziekenhuizen of gesloten afdelingen opnieuw openen. Dit laatste vind ik gezien de arbeidsmarktkrapte persoonlijk weinig realistisch.

GL en SP willen van de zorgverzekeraars af en publieke zorgfondsen (GL) / een Nationaal Zorgfonds (SP) moeten dan regionale zorgbudgetten gaan verdelen. Een verbod op winstuitkering wordt gesteund door PVV, GL, PvdA en SP, terwijl de VVD juist  “investeringen in betere zorg” mogelijk wil maken door onder strikte voorwaarden het verbod op winstuitkering los te laten. Ook wil de VVD als enige experimenteren met zorg rechtstreeks aangeboden door de zorgverzekeraar. 

Ander gedrag in het ziekenhuis

Iedereen verwacht veel van ander gedrag van medisch specialisten, die volgens alle partijen; op de VVD na, in loondienst zouden moeten komen om dit nieuwe gedrag te faciliteren. GL wil hen ook nog onder de wet normering topinkomens laten vallen. Kostenbesparing vloeit voort uit het verhogen van doelmatigheid. Het CDA en D66 spreken over “zinnige zorg met een rem op overbehandeling”; betere zorg door minder zorg. De PvdA en SGP spreken ook over “onnodige zorg en overbehandeling”. De CU wijst er op dat overbehandeling het lijden van de patiënt vergroot. Velen willen daarom de verkeerde financiële prikkels verwijderen (VVD, CDA, D66, PvdA, CU): de oude volume bekostiging moet plaats maken voor beloning van kwaliteit of toegevoegde waarde (D66, VVD, CU). Ook pleiten meerdere partijen voor een grotere rol van “samen beslissen” (D66, SGP, CU). Ook moet zorg goedkoper worden door substitutie van zorg naar verpleegkundig specialisten en physician assistants (CDA) en innovaties zoals eHealth (VVD, D66, CDA, SGP, CU). D66 wil dat ook de richtlijnen en kwaliteitskaders zich gaan richten op het terugdringen van wat we in de literatuur “low value care” noemen en wil de rol van het Zorginstituut daartoe uitbreiden.

Acute zorg

De houtskoolschets acute zorg van VWS vertelt ons dat het beter is als we de volledige SEH functie op minder plaatsen in Nederland gaan aanbieden. Dit plan wordt door de SGP gesteund omdat “kwaliteit belangrijker is dan nabijheid”. De PvdA wil dat overal in Nederland de aanrijtijd voor spoedeisende hulp maximaal 15 minuten bedraagt. Dit klinkt echter niet realistisch, als ze hier echt de SEH functie mee bedoelen dan moeten we in Nederland ziekenhuizen bij gaan bouwen. De PVV wil “investeren” in SEH’s. De CU en SGP zijn hier weer het meest concreet en pleiten voor een beschikbaarheidsfinanciering voor de acute zorg. Omdat de partijen hier nog niet het achterste van hun tong laten zien zal dit onderwerp bij de kabinetsformatie verder moeten worden uitgewerkt want het is simpelweg onmogelijk alle huidige SEH locaties kwalitatief volwaardig 24/7 te bemensen.

Meerdere partijen willen een flexibele crisisreserve gaan opbouwen waarmee zorg en IC capaciteit kan worden opgeschaald bij crises (PVV, CDA, D66, VVD); een pool aan reservisten is daarvoor nodig. 

Poliklinische zorg

Hier wordt niet specifiek over geschreven. Wel willen veel partijen de basiszorg in de regio of in het algemene (regio) ziekenhuis behouden. Ik neem aan dat ze hiermee een volwaardige polikliniek van alle medisch specialismen bedoelen. Als je de poliklinische zorg van de super specialist uit het academisch ziekenhuis weg haalt kan je de poliklinische zorg in de algemene ziekenhuizen nog versterken door deze superspecialist decentraal dagdelen poli sessies te laten doen op meerdere locaties in het land. Dit principe, hoewel niet als zodanig beschreven, lijkt wel te worden gesteund als je de bewoordingen leest over het versterken van de rol van het algemene ziekenhuis.

Operaties en Interventies

Recent liet een rapport van SIRM zien dat als we complexe operaties verder gaan concentreren we per jaar honderden sterfgevallen kunnen voorkomen. Ook de SGP bepleit concentratie van zorg om een betere kwaliteit te bereiken. Ook de Partij voor de Dieren en de CU willen dat complexe zorg wordt ondergebracht bij gespecialiseerde ziekenhuizen en de CU wil dit met centrale regie ook afdwingen waardoor de meeste partijen de adviezen van het SIRM rapport lijken te  steunen. Dat betekent wel dat er centrale regie moet komen om te bepalen wie, waar, welke operaties mag gaan doen en dan dus voor een groter geografisch gebied. Het past ook in het algemene principe van samenwerking.

Chronische zorg 

Weinig wordt geschreven over het uit het ziekenhuis halen van chronische zorg. Een gemiste kans; want teveel ouderen met meervoudige chronische aandoeningen bezoeken nu nog meerdere poliklinieken in het ziekenhuis. Door deze fragmentatie is de zorg niet effectief. De SGP pleit voor casemanagers. Alleen de CU pleit specifiek voor een abonnementstarief en populatiegezondheidsbekostiging voor chronische zorg.

ConclusieNa het lezen van de programma’s ben ik in vertwijfeling; ik zie vergezichten; algemene principes, maar nog te weinig concreet uitgewerkte plannen. Dat geeft een nieuwe bewindspersoon natuurlijk wel veel vrijheid. Er is een breed geloof dat het anders moet en het lijkt dat de marktwerking zijn langste tijd heeft gehad. De zorgverzekeraars zullen hun meerwaarde goed zichtbaar moeten maken; want velen willen van hen af. Omdat alle partijen hun bezuinigingen in de zorg vooral baseren op het verhogen van de doelmatigheid en dus ander gedrag van zorgprofessionals (die moeten minder onnodig gaan behandelen) is het denk ik essentieel dat de nieuwe minister van VWS zelf ook arts is omdat juist het aanspreken van gedrag alleen dan kan slagen. Maar de besparingen die doelmatiger werken opleveren kan je alleen incasseren als je vervolgens dure infrastructuur sluit. De algemene ziekenhuizen krijgen brede steun en als er al besparingen op de ziekenhuiszorg komen dan zullen die dus gaan vallen bij de grote en/of academische ziekenhuizen. Het gesprek met de wetenschappelijke verenigingen over het reviseren van alle richtlijnen naar zinnige zorg richtlijnen met meer value for money voor onze maatschappij kan ook het beste door een arts worden gedaan. Ik vind dat de ziekenhuiszorg geen extra geld kan vragen en zie voldoende mogelijkheden om de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen, maar dat moet je goed uitleggen. Ik hoop dat we als sector de praktijkvariatie en de defensieve geneeskunde kunnen terugdringen omdat teveel zorg schade oplevert aan de gezondheid. Het wordt een interessant gesprek aan de formatietafel.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Wink de Boer,  voormalig  medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Over Bernhoven en wat “het Bernhoven model” is gaan heten is al veel gezegd en geschreven. Ook bestaan er allerlei oordelen over óf en zo ja wát het heeft opgeleverd. Feit is dat onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Centraal Plan Bureau (CPB) en IQ Healthcare (Radboudumc) heeft aangetoond dat het veranderprogramma de efficiency heeft verbeterd en de kosten heeft gereduceerd zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit. Ook zijn patiënten niet naar elders doorgeschoven; er was met andere woorden geen “waterbed-effect”.

De zorg worstelt met vraagstukken rond kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Je zou dan ook verwachten dat Bernhoven gewaardeerd zou worden voor het feit dat ze haar nek heeft uitgestoken om de ziekenhuiszorg een andere weg te wijzen. Andere ziekenhuizen kunnen het concept van zinnige zorg bijna panklaar overnemen. Het is het enige evidence based antwoord op de vraag hoe we binnen het beschikbare macrobudget de toegenomen zorgvraag kunnen opvangen.  Toch is dat niet gebeurd. Reden voor een nadere onderzoeking.

Bernhoven, voortrekkersrol in zinnige zorg

Eerder heeft Guus Schrijvers in deze nieuwsbrief al aandacht geschonken aan deze vraag. Waar je zou verwachten dat Bernhoven als lichtend voorbeeld van zorgvermindering – het kan dus echt – zou worden gewaardeerd, is dat niet gebeurd. We zijn het Droom project binnen Bernhoven gestart met lumpsum financiering. Binnen de 5 jaar aanneemsom konden we alle randvoorwaarden zoals een dienst verband  creëren die nodig waren voor ander gedrag van onze zorgprofessionals. Toen er geen reden meer was om vanwege de financiële prikkels bepaald gedrag te vertonen zagen we, veel sneller dan we aanvankelijk hadden gedacht, veel zorg verdampen. Maar zodra je erop stuurt om zorgvragers uit het ziekenhuis te houden en waar mogelijk terug te verwijzen naar de eerste lijn ben je eigenlijk niet langer te vergelijken met ziekenhuizen die vanwege het financiële systeem juist sturen op het tegenovergestelde. Door die wezenlijk andere houding ten aanzien van zorgvragen is de gedeclareerde DOT omzet vanaf dat moment ook geen goede maat meer voor de omvang van de populatie waar je zorg aan verleent.

DBC’s zijn verouderd

De oude parameters waarop je de output van een ziekenhuis voordien nog kon beoordelen werken dan niet langer. Het vergt constant uitleg en transparantie over de inhoud van de verleende zorg om het groeiende gat tussen de gedeclareerde omzet en de betaalde aanneemsom uit te leggen. Een ziekenhuis met een wezenlijk andere houding ten opzichte van zorgvragers is daarmee niet meer te benchmarken met andere ziekenhuizen. Ook een historische vergelijking met verleende zorg in het verleden gaat mank omdat de kwaliteit ondertussen werd verbeterd en er binnen de aanneemsom geen ‘cherry picking’ met betrekking tot specialismen plaats vond. Bovendien werd niet alleen gekrompen, maar ook geïnvesteerd. Zo werd er veel extra geld uitgegeven om de acute zorg te versterken en de doktersbezetting in de ANW-uren (voorheen alleen basisartsen) te vervangen door (kostbaardere) ziekenhuisartsen en een structurele 24/7 bezetting van intensivisten.

Geen specialisten opleiding

Hierbij wreekt zich dan ook nog eens dat Bernhoven geen specialistenopleidingen heeft en een structurele subsidie vanuit opleidingsgelden dus ontbreekt. Tegelijkertijd heeft er een procesoptimalisatie plaatsgevonden waarbij processen niet meer per medisch specialisme zijn georganiseerd, maar per zorgmodel rond de patiënt zijn georganiseerd. De kosten en de personele formatie zijn daarmee flink afgebouwd. In de 5 jaar van het veranderprogramma werden zo ook door de verzekeraars besparingen gerealiseerd; er werd aan meer patiënten minder, maar wel betere en strakker georganiseerde zorg verleend. Per 1000 mensen met een zorgvraag daalden zo de kosten per patiënt. Toen Bernhoven in 2014 het project begon hebben we onze mensen niet verteld dat het de bedoeling was om een kleinere organisatie over te houden. We hadden bedacht dat we de vrijkomende capaciteit konden gebruiken om tegen heel weinig bijkomende kosten hogere volumes te gaan doen. De maatschappelijke opdracht was ook niet sec het verlagen van de zorgkosten in de eigen regio en het overgaan naar een kleinere organisatie, maar juist vanuit een voorbeeldfunctie aan te tonen dat het landelijk verlagen van de zorgkosten mogelijk was. De zorgverzekeraars konden hun investering dan terugverdienen door het zorgplafond bij de buurziekenhuizen te verlagen en het bijbehorende zorgvolume in Bernhoven te laten landen door daar dan als “key performance indicator (kpi)” te sturen op de kortste toegangstijden. De delta tussen de hoge kosten van dat zorgvolume in het productiegerichte buurziekenhuis en de significant lagere kosten van dat volume in het op kwaliteit gerichte Bernhoven zou dan de door de kostenverzekeraar geïncasseerde “winst” zijn voor de Nederlandse samenleving. De buurziekenhuizen zouden zo worden bewogen om zich uit concurrentieoverwegingen ook in de zinnige zorg agenda te verdiepen waardoor een vliegwiel kon ontstaan.

Een weerbarstige omgeving

Hoewel het commitment binnen Bernhoven om de zorg beter én goedkoper te maken onverminderd aanwezig is, is het tot nu toe niet gelukt deze beoogde regionale herverdeling van budgetstromen ook concreet te realiseren. Bernhoven bleef als lean georganiseerde kleinere organisatie over en werd belemmerd te groeien. Binnen Bernhoven werd ondertussen de doktersformatie afgebouwd waardoor toegangstijden stegen in plaats van daalden met als gevolg dat de (niet gecontracteerde) commerciële ZBC’s in de omgeving juist extra medisch specialisten gingen aanstellen.

Krimp niet het aantal artsen in

Het is daarom pijnlijk om te constateren dat de ziekenhuizen en de ZBC’s in de omgeving juist konden groeiden met een traditioneel op omzet gestuurd gedrag. Als gevolg hiervan zijn de maatschappelijke kosten van zorg voor de Nederlandse burger landelijk doorgestegen. Dit maakt nog eens duidelijk waarom de zorg als ecosysteem moet worden beschouwd. Als je ergens iets indrukt moet het niet op een andere plek omhoog kunnen komen. Jammer genoeg zijn de zorgverzekeraars nog steeds niet ingericht om deze complexe samenhang goed te managen. Ziekenhuizen worden elke keer opnieuw als aparte entiteit ingekocht, los van elkaar en los van de (regionale) huisartsenzorg of de verpleeghuiszorg. De les van Bernhoven is dat als een individuele speler in het ecosysteem bereid is tot ander gedrag de zorginkoper moet kiezen waar het de maatschappelijke opbrengst wil gaan incasseren. Worden de besparingen ingeboekt op de organisatie die is getransformeerd óf worden de besparingen juist ingeboekt in het totale ecosysteem door zorg en budgetten duurzaam anders te verdelen om juist een olievlekwerking te bevorderen.

En partijen lijken af te haken

In het begin van het project Droom heeft Bernhoven het personeel beloofd dat na het zuur ook het zoet zou komen. Toen dat echter niet gebeurde en er zelfs medisch specialisten werden ontslagen dreigde het jarenlang opgebouwde draagvlak voor de zinnige zorg beweging in Bernhoven aangetast te worden. De personeelsleden zijn daardoor ook niet altijd meer een bevlogen ambassadeur van zinnige zorg. Ergens onderweg zijn de inkopers van de verzekeraars en Bernhoven elkaar kennelijk kwijt geraakt; ongeacht het absoluut noodzakelijke gesprek over de inhoud van de zorg hadden de verzekeraars Bernhoven financieel ruimhartig moeten steunen zodat ze als goedkoopste aanbieder van Nederland tegen een lage kostprijs maximaal kon groeien en anderen juist verleid zouden worden het voorbeeld van Bernhoven te volgen.  

Door Wink de Boer, MDL-arts, Bernhoven, Uden.

Onlangs verscheen een overzichtsartikel over nudges in de geneeskunde. (Rosanna Nagtegaal, “Duwtjes in de goede richting?”, NtvG 2020;164:D4755). Nudges zijn kleine interventies die gedrag sturen of keuzes beïnvloeden. Een boodschap naast de lift die vertelt hoeveel calorieën ik verlies als ik de trap neem kan mij ter plekke doen besluiten niet de lift te nemen. En de kassakoopjes in de supermarkt verleiden mij (nudgen mij) tot impulsinkopen. Als ik met honger naar de supermarkt ga dan ben ik bevattelijker voor deze nudges . Nudges kunnen dus context afhankelijk wel of niet werken: “De omgeving waarin iemand een beslissing neemt kan van invloed zijn op de uiteindelijke keuze”. Nudges kunnen gedrag de goede kant op sturen en de potentie van nudging in de zorg is daarom enorm.

Maar dit soort strategieën om het gedrag van dokters te beïnvloeden is toch zeker onethisch was mijn eerste opwelling; we staan als dokters toch pal voor de professionele autonomie? Maar daarna zakte de waarheid langzaam in; die dokter maakt namelijk niet per definitie altijd de juiste keuze.
Als zorgprofessional maak je honderden beslissingen per dag en die zijn niet allemaal zwart of wit. Veel beslissingen kennen allerlei grijstinten en zijn context afhankelijk. Tussen ziekenhuizen en zelfs tussen medisch specialisten uit dezelfde vakgroep is er altijd een enorme praktijkvariatie. Als er een tekort aan bedden is, of zelfs een opnamestop, is de kans dat ik besluit een patiënt op de SEH toch op te nemen minder waarschijnlijk. En als ik als MDL-arts net een klacht heb gehad over het te laat diagnosticeren van darmkanker is het waarschijnlijker dat ik de maanden daarna eerder wat teveel scopieen zal aanvragen dan te weinig. De dokter is dus gewoon een mens die beïnvloed wordt door de omstandigheden waarin hij de keuze maakt.

En als we accepteren dat de arts bij al die beslissingen, vooral die beslissingen die niet zuiver goed of slecht zijn, maar juist in dat grijze gebied zitten met nudges gestuurd kan worden om net wat vaker een bepaalde kant op te kiezen dan kunnen onze patiënten of de maatschappij daarvan profiteren.

In het artikel  worden allerlei aspecten van nudges in de zorg en de ethiek hiervan besproken. Terwijl er veel verbeterprojecten worden beschreven worden deze slechts zelden als “nudge” bestempeld. Toch kan je iedere interventie die probeert om op het moment dat een beslissing moet worden genomen die beslissing te beïnvloeden als zodanig benoemen. Zo denkend kan je zeggen dat het samen beslissen eigenlijk de uitkomst is van nudging. Door de dokter te leren dat een beslissing  kwalitatief beter wordt als de patiënt inspraak heeft in het besluitvormingsproces krijg je ander gedrag in de spreekkamer. Door het proces van het nudgen dan vervolgens ook structureel te laten ondersteunen met bijvoorbeeld keuzehulpen krijg je blijvend betere zorguitkomsten.

Het  artikel bespreekt ook beslissingen die gaan om zorggeld. Dokters zijn niet geneigd te luisteren naar managers die willen bezuinigen. Maar het woord bezuinigen is een negatieve framing. Door de dokter juist aan te spreken op zijn maatschappelijke rol in het beheersen van de stijgende zorgkosten en het behouden van de solidariteit in de zorg zijn er opeens mogelijkheden om ook de afweging over maatschappelijke kosten een plek te geven in de spreekkamer. Dan kun je het zo nudgen dat kostenbesparing  geen vies woord meer is.  Als de dokter symbolisch gezien met zijn beslissing voor de liftdeur staat dan kan die pijl naar de trap net iets vaker ertoe leiden om niet de lift, maar juist de trap te nemen. Het inzichtelijk maken van de maatschappelijke prijs van een keuze werkt dan net als die pijl op de grond waar het aantal calorieën is vermeld. Het geven van feedback  of het terugkoppelen van getallen over praktijkvariatie beïnvloeden gedrag. De dokter die systematisch vaker iets doet dan zijn directe collega’s en daardoor meer zorgkosten genereert zal alleen al hierdoor in de weken daarna dat gedrag temperen. Op zo’n manier kunnen nudges dus niet alleen de kwaliteit van de geleverde zorg verbeteren maar ook bijdragen aan het beheersen van de stijgende zorgkosten.

Rosanna Nagtegaal vraagt in haar artikel aandacht voor de ethiek achter deze effectieve vorm van gedragsverandering. Ze roept op tot transparantie over het doel van de beïnvloeding; want het is de medische professional zelf die wordt genudged en daarvoor is wel draagvlak nodig. Maar de zorg kan deze “duwtjes” in de goede richting natuurlijk wel goed gebruiken.

Wink de Boer
MDL-arts, Bernhoven, Uden

Grote kwaliteitsslagen komen niet meer uit het enkele ziekenhuis maar uit een nieuwe ordening van activiteiten binnen het bestaande ziekenhuislandschap. Medisch specialisten hebben volgens Wink de Boer het primaat op kwaliteit. Het ligt daarom voor de hand dat de msb’s en coöperaties de kartrekkers worden van netwerkzorg. Deze stelling betrekt Wink de Boer, oud-directeur van ziekenhuis Bernhoven.  Hij publiceerde zijn verhaal uitgebreid in de Zorgvisie van 4 september en raadpleegde daarvoor onder meer Guus Schrijvers. Je treft Winks verhaal hier aan. 

Congres agenda

9 oktober –  Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030  Op dit congres komen de rollen van de Medisch Specialistische Bedrijven uitvoerig aan de orde. 

Op 31 maart ontvingen tal van zorgverbeteraars een mail van de leiding van het Bernhoven ziekenhuis. Zij geeft daarin aan dat ziekenhuizen nu goed samenwerken en na de corona-epidemie daarmee door moeten gaan. De leiding op 31 maart wilde vieren dat zij vijf jaar bezig is met het transformeren van werkprocessen en de resultaten daarvan presenteren. Hieronder volgt de tekst van MDL-arts Wink de Boer, MDL-arts en Geert van den Enden, algemeen directeur van Bernhoven.

Bernhoven, gamechanger of storm in glas water?  

Het is vandaag dinsdag 31 maart; de dag waarop we, als er geen coronavirus was geweest, nu bij elkaar zouden zitten bij het symposium ‘Bernhoven; gamechanger of storm in een glas water?’. Het symposium zou de vraag behandelen hoe we als sector onze maatschappelijke opdracht moeten invullen. Binnen de financiële ruimte die de maatschappij ons geeft hebben we uitdagingen op het gebied van solidariteit, kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van ziekenhuiszorg. Bernhoven heeft in 2014 de handschoen opgepakt. Zij is begonnen om bestaande werkwijzen te transformeren. Vandaag  zouden wij na ruim vijf jaar de effecten van deze zorgtransformatie door anderen laten evalueren. Samen met u hadden we willen reflecteren op de vraag welke bouwstenen van het Bernhovenmodel ook waarde hebben voor de Nederlandse zorg als geheel.

Bernhoven: hotspot van corona-uitbraak 

Het liep anders en ons symposium werd geannuleerd. Bernhoven bleek in een hotspot te liggen van de uitbraak van het coronavirus en moest als eerste ziekenhuis in Nederland een crisisorganisatie optuigen om de grote aantallen patiënten met COVID-19 te kunnen helpen. De reguliere zorg moest volledig worden afgebouwd om op te schalen in de coronazorg. Dagelijks verlenen medisch specialisten uit verschillende disciplines, als o.a. zaalarts, schouder aan schouder met verpleegkundigen uit verschillende disciplines zorg aan de opgenomen coronapatiënten. In een ongekend tempo zijn nieuwe professionele werkwijzen opgezet, cohortafdelingen ontworpen en gerealiseerd, nieuwe werkwijzen afgestemd met de IGJ, professionals getraind en hebben tegelijkertijd deze informatie openlijk gedeeld voor onze collega’s in het land.

Snel inspelen op pandemie

Door snel en adequaat op de pandemie in te spelen konden we dagelijks grote aantallen patiënten ontvangen en behandelen en toen de vloedgolf aan patiënten in Uden te groot werd zijn onze patiënten gastvrij ontvangen in andere ziekenhuizen in Nederland; waar het virus nog minder mensen ziek had gemaakt. We zijn dankbaar voor deze hulp en staan klaar om als wij die hulp weer kunnen bieden wanneer onze piek in het aantal opnames afneemt, dit ook voor anderen in het land te doen.

Het  post-COVID tijdperk: capaciteit delen

Tegelijkertijd zien we een nieuw probleem opdoemen. Geneeskunde in het post-COVID tijdperk zal er anders uit moeten gaan zien. Als we dan toch de zorg gaan transformeren is dit misschien wel het moment om te besluiten dat we het niet meer hetzelfde willen doen; in de coronacrisis hebben we samengewerkt in plaats van met elkaar te concurreren. Dat kunnen we blijven doen. We hebben elkaar inzicht gegeven in vrije capaciteit en die capaciteit met elkaar gedeeld; dat kunnen we straks ook doen met andere kapitaalgoederen als operatiekamers, CT scanners, MRI-scanners en zelfs laboratoria waardoor we straks samen met minder middelen toekunnen.

Verduurzaam ziekenhuislandschap

Nu is het moment om het ziekenhuiszorglandschap te verduurzamen. Sommigen roepen bijvoorbeeld op nu snel naast coronaziekenhuizen ook ‘corona vrije’ ziekenhuizen in te richten waar we samenwerkend alvast de meest nijpende achterstallige zorg weer kunnen opstarten.

Strakke financiële kaders

Binnen toekomstige strakke financiële kaders moeten we niet alleen de opgelopen achterstand wegwerken, we moeten ook de toegenomen zorgvraag opvangen. We kunnen als straks de extra uitgaven aan coronazorg zijn bijgeplust, niet nogmaals onze hand ophouden bij de overheid. Het is daarom in het post-COVID tijdperk niet waarschijnlijk of misschien wel geloofwaardig om op dezelfde wijze zorg te blijven verlenen als voorheen.

Onder-  en overbehandeling

Alle zorg kan worden uitgezet op een as met aan één kant onderbehandeling en aan de andere kant overbehandeling. De afgelopen jaren zaten we teveel aan de kant van overbehandeling, in de toekomstige jaren moeten we juist meer de andere kant op bewegen. We zullen de schaarse middelen zinniger moeten inzetten en defensieve geneeskunde met overdiagnostiek moeten terugdringen. Alle literatuur laat zien dat circa een derde van de zorg die we leveren in ziekenhuizen geen meetbaar effect heeft op gezondheid of soms zelfs gezondheidsschade oplevert.

Low value care is moeilijk aan te wijzen

Het is echter bijzonder moeilijk om deze ‘low value care’ aan te wijzen en te stoppen. Toch ligt daar mogelijk wel een oplossing en een crisistijd als deze helpt ons om opnieuw te bezien wat werkelijk waarde heeft voor de patiënt. Reden genoeg dus om in het najaar ons symposium alsnog te gaan organiseren en samen over deze uitdagingen van gedachten te wisselen, mede in het licht van wat we nu samen doorleven in de zorg.