Guus Schrijvers

Door Bram den Engelsen, partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg.

De discussie is niet nieuw, maar heeft wel nieuwe kanten

De inrichting en bekostiging van de acute zorg staat volop in de belangstelling. Dat is overigens niet voor het eerst. De afgelopen decennia is er met enige regelmaat discussie over de spoedzorg geweest. Meestal gaat het dan over de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid. Soms prevaleert de bereikbaarheid, zoals bij de introductie van de beschikbaarheidstoeslag voor bepaalde SEH’s door het eerste kabinet Balkenende in 2002. In andere tijden, zoals toen Zorgverzekeraars Nederland in 2013 haar Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg publiceerde, gaat het vooral over de kwaliteit en dat leidt dan weer tot debatten over concentratie en spreiding. Het formuleren van kwaliteitsnormen blijkt daarbij niet waardenvrij te zijn en belangen spelen een grote rol. Voorts is er altijd veel politieke en publieke belangstelling. Zodra de lokale SEH in gevaar dreigt te komen schaart elke gemeenteraad zich eensgezind achter het ‘behoud van ons ziekenhuis’.

Het huidige discours heeft zowel herkenbare kanten, als nieuwe. Zo klinkt in de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid nu ook het derde publieke belang, doelmatigheid, wat luider door. Niet alleen en zozeer vanwege de noodzaak om kosten te besparen, maar gezien de oplopende personeelstekorten. Een andere nieuwe kant is de beweging naar regionale regie. En dan is er nog de mogelijke verandering in de bekostiging, waarbij voor alle deelsectoren van de acute zorg de beschikbaarheidsfunctie centraal zou moeten staan.

Acute zorg is geen eenduidig begrip

Acute zorg is een minder simpel begrip dan buitenstaanders denken. Er zijn twee perspectieven: het patiëntperspectief en het medisch perspectief. Wat voor de patiënt geen uitstel kan hebben hoeft medisch gezien niet spoedeisend te zijn. Triagestandaarden tonen aan dat er medisch gezien verschillende gradaties van ‘urgent’ zijn. De Federatie Medisch Specialisten schetst in haar visiedocument over de acute zorg verschillende soorten acute patiënten. Van levensbedreigende situaties tot een acute verslechtering van een chronische aandoening. Van patiënten met een enkelvoudig acuut probleem tot patiënten met complexe multi-morbiditeit. Medici onderstrepen ook het belang van de ongedifferentieerde zorgvraag, waarbij nog niet duidelijk is op welk gebied de zorgvraag primair ligt. En benadrukken dat je pas achteraf de juiste kwalificatie kunt geven en dus lang niet altijd als de patiënt zich voor het eerst presenteert. Wat onschuldig lijkt kan later levensbedreigend zijn, en omgekeerd. Dat medici in hun visies op de inrichting van de acute zorg ook niet belangeloos zijn blijkt uit de recente polemiek tussen de SEH-artsen en de traumachirurgen. Waar de NVSHA pleit voor een erkenning als medisch specialisme en een uitbreiding van het aantal SEH-artsen, plaatst de NvT juist grote kanttekeningen bij de SEH-arts. ‘De chirurgische acute patiënt verdient een chirurg aan het bed’, zo stelt men.

Er is al veel en er gebeurt al veel

Er is inmiddels een breder gedeelde definitie van acute zorg, met daarin zowel het medisch als het patiëntperspectief. Er is een kwaliteitskader spoedzorgketen. Er zijn data, zoals in de monitor acute zorg van de NZa en in de traumaregistraties. En er zijn gedeelde mantra’s zoals ‘passende zorg’ en ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Er lijkt op hoofdlijnen een gedeelde visie te ontstaan. De aftrap hiervoor was de houtskoolschets acute zorg die het ministerie van VWS in 2020 als discussiestuk publiceerde. Dat leidde tot maar liefst 245 reacties. Talloze partijen publiceerden hun visies, tot en met de Nederlandse Vereniging van Banken die zelfs pleitte voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen.

Ondertussen begon ook het concept ‘zorgcoördinatie’ aan een opmars. Aanvankelijk bedoeld om problemen in de eerstelijn en de ambulancevoorziening op te lossen gingen vanaf begin 2020 uiteindelijk 11 regionale pilots van start. In november 2021 verscheen een tussenrapportage en na deze zomer volgt de eindrapportage. Het concept wordt steeds breder omarmd en steeds ruimer gedefinieerd. Het kent inmiddels vijf functies: ondersteunen van zelfmanagement, eenduidige toegang voor de acute zorgvraag, eenduidige triage, passende zorginzet en regie op vervolgzorg. Minister Kuipers heeft begin mei het initiatief van vijf landelijke partijen (LNAZ, ZN, AZN, InEen, Actiz) om volgend jaar te komen met scenario’s voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie verwelkomd. En daarbij ook nog even zijn persoonlijke stempel erop gedrukt door twee functies aan het concept toe te voegen: inzicht in beschikbare acute zorgcapaciteit en spreiding van acute patiënten. Evenals een ambitieuze tijdlijn: landelijke implementatie vanaf medio 2023. Op 6 juli publiceerde Skipr hierover op een manier die de indruk wekte dat er al allerlei voorgenomen besluiten zijn. Niets is minder waar, het zal voor de betrokken partijen nog een hele toer zijn om te komen met een voorkeursscenario voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie dat op voldoende consensus en draagvlak kan rekenen.

2022: advies NZa, visie ZN, Kamerdebat en Integraal Zorgakkoord

In maart van dit jaar verscheen het lang verwachte advies van de NZa. Daarmee lijkt een andere bekostiging van de SEH overigens nog niet dichterbij gekomen. De NZa verkent in haar advies weliswaar de mogelijkheden om de spoedeisende hulp van een ziekenhuis op basis van beschikbaarheid te bekostigen, maar verbindt aan de invoering de ‘randvoorwaarde’ van een doelmatiger organisatie van de gehele acute zorg. En hiervoor is volgens de NZa eerst een wettelijk ‘normenkader’ nodig, op basis waarvan regionaal kan worden bepaald ‘welke locatie wel en welke niet voor beschikbaarheidsbekostiging in aanmerking komt’. Vervolgens is in de media de discussie over mogelijke sluiting van SEH’s en de consequenties voor ziekenhuizen verder ontbrand. De NZa zag dit al aankomen: ‘het risico van het vaststellen van een wettelijk kader is dat er politieke en maatschappelijke druk is op de beschikbaarheid van de acute zorg’. Naast het wettelijk kader voor het aanwijzen van aanbieders van acute zorg noemt de NZa andere randvoorwaarden voor beschikbaarheidsbekostiging. Die gaan vooral over de uitvoering. Zo moet er duidelijk worden afgebakend welke faciliteiten en functies onder zo’n bekostiging vallen en welke capaciteit er per locatie nodig is voor deze functies. Volgens de NZa moet op die manier duidelijk zijn wanneer de acute zorg eindigt en de vervolgzorg (en dus ook de reguliere vergoeding) begint. Een andere randvoorwaarde is de noodzakelijk correctie van de tarieven van alle zorgproducten, omdat de kosten van acute voorzieningen daar nu deel van uitmaken. De NZa waarschuwt: ‘Dit is een ingrijpende operatie voor zowel de NZa als partijen zelf’.

Kort na het advies van de NZa publiceerde ZN haar visie op de acute zorg. De zorgverzekeraars steken in op een ‘transformatie van het acute zorglandschap in 2025’, met als belangrijke elementen: preventie, organisatie-overstijgende coördinatie van acute zorg, optimale samenwerking in de keten en differentiatie in het aanbod van acute zorg.

Op 25 mei werd een belangrijk debat gehouden in de Vaste Kamercommissie VWS over de acute zorg. In de aanloop daarnaartoe lieten vele belanghebbende partijen weer hun stem horen. De minister bleef bij zijn stelling dat de kwaliteit van de acute zorg omhoog moet en verwees naar zijn nog te verschijnen kamerbrief. Dat publicatiemoment is overigens inmiddels uitgesteld tot na de totstandkoming van een Integraal Zorgakkoord.

Uiteraard is de acute zorg ook een belangrijk thema in de lopende gesprekken over dat integraal akkoord. Dat zal vermoedelijk voornemens bevatten over differentiatie, concentratie en spreiding op basis van bredere normen (dan bijvoorbeeld de 45-minutennorm die gaat verdwijnen), strengere normen voor de multitraumazorg, regionale zorgcoördinatie, data-uitwisseling en capaciteitsinformatie. En waarschijnlijk krijgt het ROAZ een sleutelrol bij het maken van regionale analyses en plannen.

Dat het minister Kuipers ernst is met het toekomstbestendiger maken van de acute zorg bleek ook uit een kamerbrief van begin juli met als bijlage een rapport van het RIVM. Skipr wist er wel raad mee: ‘Meeste SEH’s halen normen niet, Kuipers dreigt geldkraan dicht te draaien’.

Hoe dit alles te duiden

Ondanks de gedeelde definities, kaders en visies is het nog geen uitgemaakte zaak dat alle voornemens van het papier af komen. Dat heeft niet alleen te maken met de uiteenlopende belangen, maar ook met de duiding van wat zich nu afspeelt. Staan we aan de vooravond van een paradigmaverandering of gaat het ‘slechts’ om een grote optimalisatieslag? Verandert het bestuurlijke perspectief van acute zorg als een keten van individueel aanbod naar het gezamenlijk voorzien in een gemeenschappelijke functie? Gaan we van verschillende manieren van bekostigen van delen van de acute zorgketen naar één model? Verschuift de verantwoordelijkheid voor de toekenning van de (beschikbaarheids)bekostiging van de zorgverzekeraars naar de overheid? Hoe verhouden de mogelijke veranderingen in de inrichting en bekostiging van de acute zorg zich tot de overige zorg? En, is dit alles toch niet de opmaat naar een bredere stelselwijziging waar niemand echt op zit te wachten?

Het is een illusie te denken dat de vele spelers die betrokken zijn bij de acute zorg alle ontwikkelingen op dezelfde wijze duiden. En dus zal men zich verschillend opstellen. Bijvoorbeeld als het gaat om het dilemma van regionaal initiatief nemen of wachten wat er landelijk gaat gebeuren. Of bij de afweging tussen de verantwoordelijkheid voor de eigen organisatie en investeren in regionale samenwerking.

Alle ogen gericht op het ROAZ

Er wordt van meerdere kanten een belangrijke rol voorzien van het ROAZ, als het gaat om het toekomstbestendiger maken van de acute zorg. Het ROAZ is eigenlijk nog een betrekkelijk jong fenomeen, na de introductie in het kader van de WTZi in 2006. De governancestructuur is nog gericht op de oorspronkelijke taak, die sindsdien echter is uitgebreid. Zoals met de Algemene Maatregel van Bestuur per 1 januari van dit jaar. En in de diverse gepubliceerde visies op de acute zorg en vermoedelijk ook in het Integraal Zorgakkoord krijgt het ROAZ een prominente rol in het maken van regionale analyses en kaderzettende plannen. Gezien het grote aantal zeer uiteenlopende partijen die deel uitmaken van het ROAZ wordt het een interessante vraag welk governancemodel daar het beste bij aansluit. En of daar voldoende draagvlak voor te vinden zal zijn. Want zorgbestuurders zijn het over één ding eens: samenwerking in de zorg is noodzakelijk, maar opgelegde regionalisering werkt averechts.

Het kan ook anders

Tot slot even ‘omdenken’. Vanuit het besef dat de zorg nu eenmaal bestaat uit private partijen die zich lastig publiekelijk laten sturen. Wat nu als je de acute zorg zou zien als een gemeenschappelijke uitdaging, van private partijen die gewend zijn bedrijfsmatig te werken. Waarom zou je – zeker in tijden van toenemende schaarste aan mensen en middelen – dan niet denken aan een joint venture? In plaats van een moeizaam spel aan regionale overlegtafels samen ondernemen zodat de continuïteit en kwaliteit van de acute zorg geborgd blijft. Van de dreiging van individueel verlies naar gezamenlijk profijt. Van diffuse structuren naar een heldere governance. Het idee van een joint venture voor regionale acute zorg lijkt het doordenken meer dan waard.

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was ook verantwoordelijk voor meerdere onderzoeken, in opdracht van de NVZ, ACM en het Zorginstituut, naar de acute zorg, complexiteit en verwevenheid van ziekenhuiszorg, en het discours over de invloed van kwaliteitsstandaarden op de bereikbaarheid van medisch specialistische zorg.   

Op 17 november 2022 vindt het Congres Acute Zorg; het 23ste Nationale Spoedzorgcongres in Utrecht plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten en netwerk met deelnemers uit de gehele Acute Zorg. Zelf een goed initiatief pitchen? Lees hier hoe!

Door Petra van Holst, algemeen directeur ZN.

Iedereen in Nederland verdient de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plek. Het bieden van passende, hybride zorg en een focus op gezondheid vragen om het goed kunnen delen van informatie, in het gehele netwerk van zorgprofessionals en van de patiënt. Iedereen moet erop kunnen rekenen dat zorgverleners op basis van actuele gezondheidsgegevens de best passende zorg geven. Passende zorg, arbeidsbesparing en duurzame toegang tot zorg vragen om een versnelling in digitalisering.

De Wegiz als één van de instrumenten

Een van de instrumenten die de overheid hiertoe inzet is de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz). Het is inmiddels twee jaar geleden dat het eerste concept wetsvoorstel ter consultatie werd voorgelegd aan het zorgveld. Sindsdien is er veel over gesproken en geschreven, inclusief brieven aan de Tweede Kamer vooruitlopend op de plenaire behandeling van het wetsvoorstel. Hoewel deze behandeling om verschillende redenen al herhaaldelijk is uitgesteld, is het binnenkort dan toch echt zo ver.

Ondanks de eerdere bezwaren tegen de tekortkomingen in het wetsvoorstel, heeft het doel van de Wegiz nooit ter discussie gestaan. De noodzaak tot “het bereiken van volledige interoperabiliteit als het gaat om elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgverleners aan de hand van eenduidige eisen aan taal en techniek” wordt door alle partijen in de zorg onderschreven. Tegelijk hebben deze zelfde partijen aangegeven dat er enerzijds meer nodig is om dit doel te bereiken en er anderzijds nog kansen blijven liggen door de beperkte scope van het wetsvoorstel.

Infrastructuur en gemeenschappelijke voorzieningen

Mede op basis van deze signalen uit het veld heeft de minister inmiddels aangegeven dat hij – buiten de Wegiz om – meer regie gaat nemen op de totstandkoming van de zo hard benodigde ICT-infrastructuur met gemeenschappelijke (al dan niet publieke) voorzieningen, waaronder de online toestemmingsvoorziening Mitz en het landelijke adresboek ZORG-AB voor de juiste digitale adressering in de zorg. Het gebruik van gemeenschappelijke voorzieningen en onderling verbonden infrastructuren kan niet alleen een versnelling aanbrengen in de gegevensuitwisseling in de zorg en zo bijdragen aan goede, veilige zorg, maar ook aan efficiency en een enorme (maatschappelijke) kostenbesparing.

Daarbij is het van belang te voorkomen dat er straks twee zorginfrastructuren naast elkaar gaan ontstaan voor verschillende doeleinden (het primaire zorgproces vs. het gebruik van zorgdata voor secundaire doeleinden, waar onder andere Health-RI zich op richt). Er is dan ook een oproep gedaan aan de minister om meer duidelijkheid, regie en sturing aan te brengen in dit vraagstuk.

Gestandaardiseerde, herbruikbare koppelingen

Waar de minister ook meer regie op gaat nemen is de standaardisatie van koppelingen tussen systemen, middels een (open) API-strategie. Dit draagt bij aan het makkelijker en goedkoper kunnen uitwisselen van gegevens – iets waar zowel zorgverleners en patiënten maar ook veel leveranciers baat bij hebben. Door dit op te nemen in wetgeving (te starten met de Wegiz), biedt de overheid handvatten om daadwerkelijk de macht van grote leveranciers die commerciële belangen hebben bij het gesloten houden van hun systemen te doorbreken.

Gegevensuitwisseling met de patiënt

Gestandaardiseerde koppelingen kunnen ook worden gebruikt voor de gegevensuitwisseling met de patiënt, via hun persoonlijke gezondheidsomgevingen (PGO’s). Hoewel de Wegiz focust op gegevensuitwisseling tussen zorgverleners onderling, mag de patiënt niet ontbreken in dit proces. De noodzakelijke verbeteringen aan het MedMij afsprakenstelsel waar momenteel hard aan wordt gewerkt, zouden hand in hand moeten gaan met de ontwikkelingen in het kader van de Wegiz. In de praktijk moeten én kunnen gegevensuitwisselingen tussen zorgverleners onderling en die met de patiënt elkaar versterken. Zo wordt de informatiepositie van de patiënt verbeterd, wat ten goede komt aan het proces van ‘samen beslissen’. Een wettelijke verplichting van ontsluiting van gegevens naar PGO’s en van het openstellen van systemen door leveranciers is een absolute vereiste om ervoor te zorgen dat burgers echt de regie kunnen nemen op hun eigen zorg- en gezondheidsgegevens.

Europese ontwikkelingen

In een eerdere blog in deze nieuwsbrief is al gewezen op het rapport “Towards an Integrated Health Information System in the Netherlands” waarin de vergelijking van de Nederlandse zorg-ICT met andere OESO-landen adviezen oplevert ten aanzien van de realisatie van een landelijke zorginfrastructuur, het nemen van regie door VWS en het instellen van een landelijke organisatie om hier uitvoering aan te geven. Ook is gewezen op het verbreden van de focus op het primaire proces in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg naar ook secundaire processen en de raakvlakken met het sociaal domein en de publieke gezondheidszorg.

Ook de conceptverordening inzake een ‘Europese ruimte voor gezondheidsgegevens’ (European Health Data Space) wijst uit dat de Europese Commissie wil dat lidstaten meer centrale regie nemen op elektronische gegevensuitwisseling in de zorg, om ervoor te zorgen dat gegevens op eenvoudige, veilige wijze beschikbaar en toegankelijk zijn voor zowel zorgverleners als burgers.

Een hoop informatie, maar waar hebben we het nu echt over? Enkele voorbeelden

Elk jaar belanden meer dan 27.000 mensen in het ziekenhuis door vermijdbare medicatie incidenten. Een deel hiervan kan worden voorkomen door zorgaanbieders én de patiënt toegang te geven tot een compleet en actueel medicatieoverzicht.

Mochten bij opname in het ziekenhuis de medische historie van de patiënt en informatie over bijvoorbeeld allergieën niet bekend zijn, dan kan het zijn dat de verkeerde behandeling wordt voorgeschreven en uitgevoerd. Beschikbaarheid van volledige, juiste en actuele informatie kan dus letterlijk van levensbelang zijn voor patiënten.

Ook bij ontslag vanuit het ziekenhuis dient een goede verpleegkundige overdracht plaats te vinden naar de wijkverpleegkundige, VVT- of revalidatie instelling. Maandelijks vinden zo’n 20.000 overdrachten plaats, waar 500 verpleegkundigen momenteel ongeveer 4 uur per overdracht mee bezig zijn, mede doordat gegevens meerdere keren opnieuw moeten worden overgetypt van het ene in het andere systeem en er nog veel telefonisch contact nodig is. Dit is niet alleen enorm arbeidsintensief, maar ook erg foutgevoelig en gaat ten koste van patiëntveiligheid en directe zorg aan de patiënt.

Gelukkig vindt overdracht van medische beelden tussen zorgverleners inmiddels al wel vaak digitaal plaats. Via het Twiin Portaal zijn inmiddels al meer dan een miljoen radiologische onderzoeken uitgewisseld. Voorheen werden deze onderzoeken uitgewisseld op een DVD. Door een landelijk dekkend netwerk tussen ziekenhuizen, zelfstandig klinieken en diagnostisch centra, kan een radiologisch onderzoek veilig, snel en efficiënt verzonden worden naar andere zorgverleners en de patiënt. Dit draagt bij aan een snelle en adequate opvolging van de zorg door andere zorgverleners.

Heel basale informatie eigenlijk, waarbij we het nog niet eens hebben over de mogelijkheden om gegevens uit digitale zorg- en gezondheidstoepassingen beschikbaar te stellen of te delen, en zo bijvoorbeeld preventie en zorg op afstand (dichtbij de patiënt) te ondersteunen. Dit levert pas echt een hogere kwaliteit van zorg, gezondheid en leven.  

De gezamenlijke opgave

Samenvattend zijn de grootste uitdagingen om te komen tot het gebruik van gegevens die al beschikbaar zijn binnen het netwerk van de patiënt:

• Eenduidige, gestructureerde registratie en meervoudig gebruik van zorginformatie
• Een landelijke dekkend stelsel van naadloos samenwerkende infrastructuren
• Daarbij zijn landelijke regie in de ontwikkeling van een nationale strategie en een daadkrachtige governance op de implementatie hiervan onontbeerlijk.

De 10 belangrijkste elementen om invulling te geven aan deze uitdagingen zijn:

1. Een nationale visie en strategie en een overkoepelend afsprakenstelsel dat hier invulling aan geeft voor het primaire én secundaire processen in de zorg, ondersteund door een landelijke architectuur gebruik makend van internationale standaarden
2. Een daadkrachtige governance en een nationale regieorganisatie die prioriteiten stelt en de ontwikkelingen met mandaat coördineert via een zorgbrede roadmap met een duidelijk tijdpad
3. Sectoren die hun verantwoordelijkheid nemen in de vertaalslag van de landelijke roadmap naar een sectorale ontwikkelkalender en die gezamenlijk het opdrachtgeverschap richting leveranciers vormgeven
4. Zorgaanbieders, leveranciers en regionale samenwerkingsorganisaties die samenwerken aan landelijke, regionale of lokale implementatie via concrete use cases, in lijn met landelijke afspraken
5. Aandacht voor de veranderopgave voor zorgprofessionals om te komen tot uniforme registratie voor meervoudig gebruik over sectoren heen
6. Een goede, gefaseerde implementatie van zorginformatiebouwstenen (zibs) voor uitwisseling van de geregistreerde data, gecombineerd met standaardisatie van de koppelvlakken (API’s) van die modules om vendor lock-in en information blocking te doorbreken, standaardisatie af te dwingen en ruimte voor innovatie te creëren (o.a. de inzet van artificiële intelligentie (AI) en digitale zorg)
7. Een betrouwbare en veilige zorginfrastructuur met gemeenschappelijke voorzieningen voor authenticatie, autorisatie, toestemming en traceerbaarheid, en pseudonimisering voor gebruik van zorgdata door kwaliteitsregistraties en wetenschappelijk onderzoek
8. (Verplichte) gegevensuitwisseling met de patiënt via diens persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO)
9. Wet- en regelgeving die het delen van (FAIR) data in het kader van goede zorg faciliteert (zoals een geen-bezwaarsysteem (opt-out) voor het uitwisselen van medische gegevens en een grondslag voor kwaliteitsregistraties), duidelijke kaders schept en het gebruiken van afgesproken standaarden afdwingt (de vrijblijvendheid eraf)
10. Gerichte financiering van implementatietrajecten, die het gebruik van gestandaardiseerde oplossingen en aansluiting op de nationale strategie en onderliggende architectuur stimuleert én borgt dat partijen die de maatschappelijke lasten dragen van ontwikkelingen waarvan de baten elders vallen hiervoor worden gecompenseerd. En waar nodig ook structurele financiering om te borgen dat oplossingen blijvend worden gebruikt en onderhouden.

Het is van groot belang dat bovenstaande elementen in samenhang worden opgepakt en uitgevoerd. Hiermee wordt de basis gelegd voor de daadwerkelijke transformatie naar hybride zorg, om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Naar mijn overtuiging is de hier aangegeven transitie randvoorwaardelijk om ook andere doelen uit het integraal zorgakkoord (IZA) te kunnen behalen. Alleen zo kunnen we de gezondheidszorg in Nederland toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaarhouden, nu en in de toekomst. Dit is randvoorwaardelijk om ook andere doelen uit het integraal zorgakkoord (IZA) te kunnen behalen. Alleen zo kunnen we de gezondheidszorg in Nederland toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar houden, nu en in de toekomst.

Door Jan Christiaan Huijsman.

Achtergrond

Iedere patiënt moet kunnen kiezen voor digitale zorg, zo stellen Patiëntenfederatie en Zorgverzekeraars Nederland recent. Aan een nieuw kabinet vragen ze het keuzerecht voor digitale zorg vast te leggen inclusief een verankering in de wet. Een jaar geleden pleitte Zilveren Kruis hier overigens ook al voor.

De Coronacrisis heeft laten zien dat toepassing op grotere schaal van vormen van digitale zorg wèl mogelijk is, zoals beeldbellen, uitwisselen van berichten en bestanden, GGZ-online en dergelijke. Inmiddels blijkt echter dat zorginstellingen en zorgverleners de neiging hebben om grotendeels terug te vallen op het klassieke model, het fysieke consult en de patiënt die voor iedere zorgactiviteit naar de zorglocatie moet komen.

Grote belangen

Er zijn sterke overwegingen om vast te houden aan de positieve ervaringen met digitale zorg in de afgelopen twee Coronajaren en daadwerkelijke opschaling nu door te zetten inclusief het keuzerecht hierop voor de patiënt:

• Betaalbaarheid van en efficiencybijdrage aan het zorgstelsel: meerdere rapporten – waaronder het recente “Voorkom de volgende golf” van Gupta – wijzen op de noodzaak tot arbeidsbesparende innovaties in het licht van de achterblijvende productiviteitsstijging. Dit is één van de redenen – naast de toenemende vergrijzing en gerelateerde zorgconsumptie – waarom de zorg- en bedrijfskosten jaarlijks blijven groeien in combinatie met te smalle bedrijfsmarges. Dit vergt wel een andere kijk op zorg en het herontwerpen van processen, paden, gebouwen, teamsamenstelling enzovoorts. Dat is zeer ingrijpend en vraagt ook nieuwe competenties bij de zorginstellingen en zorgverleners.
• Toegankelijkheid: door de groeiende tekorten van zorgverleners staat de toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg onder druk. Denk aan huisartsen, triagisten, OK- en IC-personeel. Een symptoom vormen de wachtlijsten, terug van weggeweest.
• Modernisering: digitale zorg is feitelijk een onderdeel van moderne zorg waarin patiënten en cliënten online kunnen doen wat kan en fysiek wat moet of wat hun voorkeur heeft. Het bedrijfsleven heeft deze ontwikkelingen in de afgelopen twintig jaar doorgemaakt inclusief de bijbehorende productiviteitsverbetering en verbeterde klantervaringen. Het dominante model in de specialistische zorg gaat nog steeds uit van een ziekenhuis als bedrijfsverzamelgebouw met vele kleine bedrijfjes waar de patiënt zelf zijn zorgpad moet zien te coördineren tussen de betrokken zorgverleners.

Realisatie in de praktijk

De oproep om verankering van het keuzerecht op digitale zorg voor de patiënt in het nieuwe kabinetsakkoord en de wet vast te leggen is een goed en noodzakelijk initiatief. Er is echter veel meer voor nodig om het in de praktijk te laten slagen. Ik noemde al de voorwaarde om zorgprocessen te herontwerpen, meer in een hybride formaat van combinaties van digitale en fysieke stappen en functies. Daar is kennis en ervaring voor nodig, naast tijd, ruimte en geld. ICT-leveranciers spelen ook een belangrijke rol met het aanbieden van open en modelleerbare systemen die herontworpen hybride zorgpaden mogelijk maken met goede connectiviteit naar zorgverleners en de patiënt in het hele zorgnetwerk. Veel zorginstellingen hebben grote investeringen gedaan in de klassieke gesloten en deels achterhaalde EPD-, ECD en HIS systemen. Waarschijnlijk is een ontwikkeling nodig die de banken ook hebben doorgemaakt, namelijk de symbiose tussen deze klassieke legacy systemen en moderne web- en app-based technologie inclusief sensor- en monitoringfuncties.

Instelling van de zorgverlener en patiënt

Belangrijk is ook de instelling en medewerking van de zorgverlener. Met name de huisartsen blijven hier grotendeels in achter, zo blijkt uit diverse beleidsmonitors. “Het verlaten van de status quo is net zo moeilijk als het ontsnappen aan de zwaartekracht”, vertelde een Amerikaanse managementconsultant mij ooit in dit verband. De klassieke paternalistische houding van de arts verdwijnt maar langzaam en staat haaks op grootschalige toepassing van moderne zorg waaronder samen beslissen, transparantie van uitkomsten en digitale zorg. Zorgverzekeraars hebben hier een interessante en relevante rol om gerichter te contracteren op basis van moderne zorg en de medewerking van de zorgverlener.

De genoemde modernisering van de zorg bevat ook nog een fundamenteler aspect; digitale zorg gaat uit van communicatie, diagnostisering en behandeling – indien mogelijk, bijvoorbeeld met GGZ-online – op afstand. De patiënt is thuis of op haar eigen plek van keuze en niet in de bekende spreekkamer van de zorgverlener. Er is sprake van groeiende gelijkwaardigheid in de relatie en een toenemend gevoel van eigen verantwoordelijkheid en zelfregie door de patiënt.  Omgekeerd vraagt dat om het meer loslaten van de controle door de zorgverlener en ruimte en vertrouwen geven aan de patiënt. In het verlengde hiervan liggen de mogelijkheden van aandacht voor stimulering van gezondheidsvaardigheid, preventie, betere regulering van de conditie of revalidatie na behandeling. Denk aan fysio-online of hartrevalidatie-online thuis.

Zoals het internet een belangrijke bijdrage heeft gerealiseerd aan democratisering en transparantie van het functioneren van publieke en commerciële organisaties, zo geldt dat eveneens voor de digitale zorg als onderdeel van moderne zorg. Onderdeel hiervan is immers ook de beschikbaarheid in digitale vorm van alle patiëntengegevens voor de patiënt inclusief de overwegingen met betrekking tot behandelopties en gemaakte keuzes. Letterlijk vergroot dit de inspraak en medezeggenschap van de patiënt over haar zorgtraject.

Verdienmodel

Digitale zorg, en telemonitoring in het bijzonder, raakt ook het verdienmodel van de zorgverlener en zorginstelling. Dit is één van de redenen waarom digitale zorg – of eHealth zoals het werd genoemd – niet op grote schaal van de grond kwam en in vele pilots bleef steken. Het huidige verdienmodel is vrijwel geheel gericht op behandelen. Veel vormen van digitale zorg, waaronder telemonitoring, online symtoom-checking, onlinecommunicatie over het zorgpadverloop kunnen leiden tot minder behandelen en meer preventief monitoren, coachen op de conditie en het voorkomen van exacerbaties.

Dit verdienmodel is een fundamenteel probleem dat tot dusver onvoldoende is onderkend en geadresseerd door politiek en overheid. De samenhang tussen de gewenste moderne zorg, digitale zorg en een relatie tussen patiënt en zorgverlener die is gericht op effectieve, gepaste en relevante zorg, preventie en voorkoming van zorg moet anders gewaardeerd worden.

Een nieuwe waardering voor digitale zorg vormt een bijdrage aan de noodzakelijke opschaling. Verschuif de financiële waardering voor klassieke behandelverrichtingen naar activiteiten en resultaten gericht op communicatie, coaching, samen beslissen, monitoring, preventie en stimulering van gezondheidsvaardigheid.

Houding van de burger

Dat brengt me bij de – in mijn ogen belangrijkste – voorwaarde voor opschaling van digitale zorg, namelijk de betrokken en kritische burger-patiënt-cliënt. Het blijft me verbazen hoe veel de gemiddelde patiënt klakkeloos aanneemt en accepteert als het gaat om haar zorgtraject. Dit is geenszins een verwijt aan de zorgverlener maar vooral een oproep aan de overheid en betrokken stakeholders in het zorgstelsel zoals de patientenfederatie: investeer veel meer in het activeren van de burger richting een modernistische zorgattitude, waaronder gebruik van digitale zorg en aandacht voor gezondheidsvaardigheden. Zolang patiënten accepteren dat ze moeten bellen om acht uur ’s ochtends voor een mogelijk afspraak van 10 minuten op een voorgeschreven moment, lange wachttijden voor lief nemen, een ziekenhuisconsult hebben dat heel goed telefonisch had gekund voorzie ik dat de meeste zorgverleners en bestuurders het bestaande model nog lang continueren om genoemde redenen.

Een bijzonder aandachtspunt zijn de digitale vaardigheden van de burger. Juist de lagere sociaaleconomische statushouders (SES) zijn oververtegenwoordigd qua zorgconsumptie en minder vaardig qua digitalisering. Het risico is reëel dat zonder extra beleid, gericht op digitale vaardigheden voor iedereen, de kloof tussen hogere en lage SES’en toeneemt en de inspanningen voor opschaling van digitale zorg onvoldoende uitgenut worden. Erger, er ontstaat dan een nieuwe kloof tussen de meer en minder bevoorrechten.

Niet de verzekeraar maar de burger in de hoofdrol van regionale regie.

Bespreking: “Regiovisie Twente beter” (gepresenteerd op 14 januari 2021), in een bredere context. 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer.

Inleiding
Er vindt momenteel een herschikking plaats in het zorglandschap voortvloeiend uit de de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging. Overal in het land worden daartoe regiovisies ontwikkeld. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) claimt hierin een regierol voor de twee grootste zorgverzekeraars van een regio en wil daarmee de verantwoordelijkheid nemen voor de basisinfrastructuur. ZN stelt: “draaiboek voor dit alles zijn de regiobeelden, die de zorgverzekeraars recentelijk hebben opgesteld.” 

In de discussienota Zorg voor de toekomst onderstreept het ministerie van VWS het belang van het regionaal organiseren van de zorg. Tegelijkertijd is zij ongerust over het gebrek aan (regionale) regie in relatie tot vernieuwingen in de zorg. In onze beschouwing gaan we in op het gebrek aan regie in de regio, de rol van de zorgverzekeraars in dit proces en de vraag hoe de regie regionaal te versterken. We zoomen eerst kort in op de inhoud van de regiovisie Twente en verbinden dit vervolgens met de praktijkervaringen van de adviseurs van Heelmeesterz in Drenthe en de Achterhoek.

Regiovisie Twente
De regiovisie van Twente is gebaseerd op het door zorgaanbieders, gemeenten,  en zorgverzekeraars gedeelde regiobeeld. Het regiobeeld beschrijft de verwachte verandering in zorgvraag over een periode van 10 jaar, waarbij de impact van relevante trends zo veel mogelijk wordt gekwantificeerd. Zorgverzekeraar Menzis heeft het beeld opgesteld op basis van eigen informatie en op basis van input van gemeenten en zorgaanbieders. De regio visie beoogd antwoord te geven op de vraag wat, gegeven het regiobeeld, nodig is om de zorg in 2030 zo te kunnen leveren dat deze betaalbaar blijft en tegelijkertijd bijdraagt aan meer kwaliteit van leven voor en door de Twentenaar.

De regiovisie stelt dat er een urgente behoefte is om samen te gaan werken vanuit een gedeelde visie: “als we door gaan op de oude voet, lopen we vast.” De regiovisie is opgebouwd vanuit een aantal doelgroepen, met een aantal interventies en een regiobrede proactieve aanpak van de realisatie van de randvoorwaarden (zie figuur 1).

Figuur 1: Regiovisie Twente beter

Mitsen en maren over de regie in deze visie 
Deze regiovisie heeft de ambitie om zorg te verschuiven tussen de aanbieders, teneinde de zorg echt rondom de burger te organiseren. Dit vraagt zowel een stevige inbreng van burgers als regie in de regio.

In het regiobeeld staat dat de burgers in de regio Twente minder zelfredzaam zijn dan gemiddeld in Nederland. In de regiovisie wordt desalniettemin ingezet op de omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, zelfmanagement en burgerparticipatie. Allemaal goede zaken maar wel wrang dat, pas nu de zorg dreigt vast te lopen, wordt uitgegaan van de kracht van de burger. Wilja Staring van Menzis stelt dat de “verantwoordelijkheid voor betaalbare zorg in Twente voor een groot deel bij inwoners zelf ligt”. Ook hier krijgt de burger de bal toegespeeld op het moment dat het moeilijk wordt. 

Opvallend is dat de regiovisie het geloof in de kracht van de burger nog niet uitstraalt. Er staat dat burgers en patiënten een gelijkwaardige positie wordt gegeven, dit is een contradictio in terminis. Op het moment dat de ene partij de andere partij een positie ‘geeft’ is er al sprake van ongelijkwaardigheid.

De inhoud van de regiovisie sluit aan bij het gedachtengoed achter de-juiste-zorg-op-de juiste-plaats beweging, maar sluit tegelijkertijd aan bij de status quo van het bestaande zorglandschap. De regiovisie adresseert dit spanningsveld, wat ligt tussen innovatie en bestendiging, door “bestuurlijk leiderschap” te benoemen tot “sleutel van vernieuwing”. Het idee is dat “vaker vanuit regionaal belang durven denken en niet primair uit belang van de eigen organisatie” gerealiseerd wordt als bestuurders uit de zorgregio periodiek bij elkaar komen. Echter, “vrijwel iedereen ervaart belemmeringen bij het maken van regionale afspraken op basis van het regiobeeld”, aldus de overheid in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’. Logisch, want het is ingewikkeld om je eigen belang uit te schakelen als je er wel op wordt afgerekend. 

Wij denken dat een roep om eigen-belang-overstijgend leiderschap, zonder hier verder handen en voeten aan te geven, zal stranden in goede bedoelingen en niet bestand is tegen het stevige regievraagstuk wat impliciet voortkomt uit de-juiste-zorg-op-de-juiste-plaats filosofie.

Praktijk uit andere regio’s: Drenthe en de Achterhoek
In zowel Drenthe als de Achterhoek hebben ziekhuisbestuurders keuzes gelanceerd om de dubbele bezetting over de locaties van het schaarse (acute) zorgpersoneel, dat 24/7 nodig is, op te lossen. Regio Drenthe (Treant) wilde twee geboortezorglocaties sluiten en in de Achterhoek wilden de Santiz-ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem de functies over de twee locaties verdelen. In beide gevallen pakten de ziekenhuisbestuurders de regie en stemden af met de zorgverzekeraars, voelden de medische staven zich buiten spel gezet en beschouwden de burgers het als een ondemocratisch proces. De burgers wilden zorg dichtbij, vooral voor acute situaties.

De burgers in de Achterhoek organiseerden zich in de ’Stichting Behoud SKB’, een brede en stevige volksbeweging die haar positie stelselmatig opeiste. Ze hebben, met succes, oppositie gevoerd tegen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het ziekenhuis. In Drenthe waren het vooral enkele politieke partijen die (in verkiezingstijd) losse acties organiseerden. Zo is bijvoorbeeld de toegang tot één van de ziekenhuislocaties geblokkeerd.De persaandacht die dit in beide gevallen genereerde focuste zich voornamelijk op de bezwaren uit de bevolking. De conflicten liepen zo hoog op dat de Inspectie (IGJ), het ministerie van VWS, de minister en de Tweede Kamer er aan te pas moesten komen. De ministers gaven aan: “wij gaan er niet over”. Uiteindelijk werd de oplossing gevonden in een op instigatie van de Tweede Kamer opgelegd Hollands poldermodel. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars, gemeenten en overige partijen uit de zorgketens werden gesommeerd in groepsoverleg tot een oplossing te komen. Een neveneffect hiervan was dat de ziekenhuisbestuurders de facto uit positie werden gehaald. De toenmalige ziekenhuisbestuurders zijn in beide casuïstieken gewisseld. In de Achterhoek heeft de burgerbeweging haar zin gekregen, en zijn de ziekenhuizen gedefuseerd. In Drenthe is het plan van het ziekenhuis doorgevoerd en zijn de twee beoogde geboortelocaties gesloten.

In deze praktijksituaties kon het regievraagstuk niet in de regio worden opgelost en werd het na een impasse naar landelijk niveau getild. Wat opvalt is dat vooral de Inspectie (IGJ) het instrumentarium lijkt te hebben om conflicten boven belangentegenstelling tussen partijen uit te tillen. Zij constateert in conflictsituaties dat een (potentieel) onveilige situatie voor de patiënt wordt veroorzaakt en daarmee staat opeens weer de patiënt/de burger centraal. 

Beschouwing
Zowel de regiovisie van Twente als de regiovraagstukken in Drenthe en de Achterhoek laten zien dat het invullen van een regierol in de regio cruciaal is. Het ministerie van VWS onderstreept dit en heeft daar zorg over. In de veelheid van deeloplossingen die in de discussienota ‘Zorg voor de Toekomst’ worden benoemd is het opvallend dat het regievraagstuk niet wordt hertaald naar het vraagstuk wie het beste de belangen van de burger in deze behartigt.

Ook in de politiek wordt het regionaal organiseren van de zorg breed onderschreven. Over de rol van de zorgverzekeraars hierbij verschillen de meningen. In verkiezingsprogramma’sis te zien dat een aantal partijen de rol van de verzekeraar willen terug dringen.

Op zich vertegenwoordigen de zorgverzekeraars inderdaad vaak de verzekerden en daarmee de burger van de regio. Probleem is dat zij tegelijkertijd verantwoordelijkheid dragen voor kosten en kwaliteit van zorg en voor belangenbehartiging van verzekerden (burgers). De zorgverzekeraar heeft baat bij minder kosten voor een basale basisinfrastructuur in de regio en zet haar rol als behartiger van belangen van verzekerden onder druk. De regierol voor de zorgverzekeraars kan alleen worden ingevuld als er ontvlechting van de rollen wordt gerealiseerd. Het laat zich echter raden dat, na ontvlechting van geld en kwaliteit, de positie, als ‘belangenbehartiger van verzekerden’, sterk zal hebben ingeboet. 

Toch blijft er een regie vraagstuk: de vraag is wie er bij conflicten van enige omvang, die niet vanzelf op te lossen zijn, het mandaat als regisseur moet hebben? In Drenthe en de Achterhoek zagen we dat het regievraagstuk bij gebrek aan doorzettingsmacht van een regisseur in de regio, arbitrage werd opgetild naar landelijk niveau. Om regionale samenwerking effectief te laten zijn zien wij er meer in om regie, doorzettingsmacht en arbitrage, die soms nodig is, in de regio te beleggen: met kennis van de zorgmarkt voor de regionale bevolking lijkt ons dat een zinvolle innovatie. We gaan er hierbij vanuit dat de belangen van alle actoren legitiem zijn maar in een democratie past geen doorzettingsmacht bij een van de belanghebbenden.




Wij stellen voor één onafhankelijk orgaan mandaat te geven als er meer doorzettingsmacht nodig is dan de het samenwerkingsverband zelf kan generen. Het orgaan zal, wanneer zij wordt gevraagd door één of meerdere partijen in het samenwerkingsverband een bindend advies uitbrengen op basis van groepsmediation. Dit zal partijen motiveren situaties zelf op te lossen en niet alle touwtjes uit handen te geven, omdat anders de eigen regelcapaciteit afneemt. Bij deze vorm van mediation is het cruciaal dat het burgerbelang bij een dergelijke arbitrage altijd aan tafel zit. Hiermee komt de burger in zijn kracht, neemt regionale regie toe en gaat regiovisie daadwerkelijk bijdragen aan vernieuwing. De juiste regie (met inbreng van de burger, zonder doorzettingsmacht van een van de belanghebbenden), komt hiermee op de juiste plaats (in de regio).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars stonden vóór de verkiezingen zwaar onder druk. Met name van de partijen ter linkerzijde die hun functie aanzienlijk wilden beperken, dan wel omvormen tot publieke fondsen. De vraag is of de soep na de verkiezingen nog zo heet gegeten gaat worden.

Voor de verkiezingen hebben de zorgverzekeraars bij monde van ZN gereageerd op de VWS-discussienota “Zorg voor de Toekomst”. Die reactie is interessant omdat de zorgverzekeraars een belangrijke verandering richting méér regio-georiënteerd werken bepleiten. Tevens doen ze voorstellen voor met name de organisatie en inrichting van de eerstelijnszorg en de samenwerking met de gemeenten. Dat laatste weer mede gericht op preventie.

Proactief.

De zorgverzekeraars claimen een meer pro-actieve houding te gaan aannemen op het gebied van (her)inrichting van de zorg. Daarmee wil men meer rekening houden met het publieke belang. Marktwerking in de eerstelijnszorg wordt zo enigszins teruggedreven. Maar dat laat onverlet dat  ZN pleit voor “behoud van een competitief stelsel dat samenwerking bevordert”.  ZN stelt voor dat voortaan 2 zorgverzekeraars (de grootsten) in de regio het initiatief nemen met name voor de basisinfrastructuur in de zorg. De anderen gaan dan “gelijkgericht” werken. Het komt de zorgverzekeraars maar moeilijk over de lippen, maar ze bedoelen dat de overige zorgverzekeraars de afspraken van de marktleiders gaan volgen. 

Netwerkzorg

De zorgverzekeraars geven aan zich meer in te gaan zetten voor samenhang in de zorg: “de samenwerking in het netwerk rondom de patiënt verdient meer aandacht om deze voor de patiënt soepeler te laten verlopen: de juiste zorg op de juiste plek”. Op zichzelf prima. Maar merk op : netwerkzorg wordt op één lijn gezet met zorg op de juiste plek. Die relatie is niet zo evident. Bij netwerkzorg blijft iedereen wel zijn eigen dingetje doen. Bij substitutie, dat veel eerder de achtergrond vormt van juiste zorg op de juiste plek,  gaat er daadwerkelijk geschoven worden in wie nu wat doet in de zorgverlening (met doelmatigheid als uitgangspunt). Dat is wezenlijk iets anders.

Eén hoofdlijnenakkoord, met ruimte in de regio.

De zorgverzekeraars willen (terecht) af van afzonderlijke hoofdlijnenakkoorden met de verschillende beroepsgroepen. Zij willen toewerken naar één landelijk hoofdlijnenakkoord. Dat zal nog niet zo eenvoudig zijn. Men wil vervolgens ruimte laten in de regio voor, waar relevant, nadere invulling. 

Het regionaal werken steunt op een “regiobeeld”. Dat komt tot stand “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden en in afstemming en dialoog met zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgkantoren en gemeenten”. Hier hebben de woorden betekenis:  “in afstemming en dialoog met”, “met inachtneming van ieders verantwoordelijkheden”. Even verderop : “Gemeenten, zorgaanbieders en patiënten in de regio organiseren een representatie met mandaat.”. Dat laatste  zal een schier onmogelijke klus worden. Want zie de zorgaanbieders maar eens op één lijn te krijgen als het gaat om de in de regio gewenste zorgverlening. En een woordvoerder aan te wijzen die kan spreken met mandaat van de andere zorgaanbieders. Ook bij de patiënten, ouderen en consumenten is dat niet zomaar geregeld. Betekent dat in feite dat de zorgverzekeraars wanneer dat mandaat ontbreekt, zélf meer regie gaan nemen?

Samenwerking met gemeenten

Die samenwerking wordt ook door de zorgverzekeraars  hoger op de prioriteitenlijst gezet. Met name om preventie méér te kunnen bevorderen. Opmerkelijk, maar ook positief,  is het voorstel dat méér bewezen interventies op het gebied van preventie in het basispakket moeten worden opgenomen. Genoemd worden:  gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) voor kinderen vanaf 10jaar, leefstijlinterventies bij diabetes (zowel voor patiënten als risicogroepen) en valpreventie voor ouderen. Dat zou inderdaad een goede zaak zijn en lokale preventie-activiteiten een boost kunnen geven.

Het is nu wachten op de nieuwe regering en het nieuwe regeerakkoord. Dat zal in hoge mate bepalen of de zorgverzekeraars hun ambitie gaan vasthouden.

Van deze auteur, Martien Bouwmans, verschijnt binnenkort het boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn, doet verslag van een onderzoek naar waarden en van de functie die de bevindingen daarvan voor het beleid van de zorgverzekeraars. Waarden spelen vanzelfsprekend een belangrijke rol in ons leven. En dat er tussen (sub)culturen verschillen bestaan is bekend: deze verschillen maakt ze immers tot (sub)cultuur. Hoe zit dat met de waarden die zorgmedewerkers en burgers belangrijk vinden? En verandert dat?

Zorgverzekeraars Nederland heeft enkele jaren geleden een interessant onderzoek gedaan naar de waarden die mensen én zorgverleners drijven in de gezondheidszorg. Wat vinden mensen belangrijk als het gaat om gezondheidszorg? Wat komt er het eerst in hen op? Waar hechten ze waarde aan? Datzelfde kun je vragen aan zorgverleners.  Wat een professional  drijft is belangrijk om te weten. Zeker voor de zorgverzekeraars die contracten met professionals moeten afsluiten, en doorgaans zelf een slechte reputatie hebben, zowel bij de zorgverleners als bij patiënten en consumenten.

Het onderzoek resulteerde o.a. in een waardenkaart. De waardenkaart legt haarfijn uiteen welke items belangrijk gevonden worden. Maar betrokken partijen leggen natuurlijk verschillende accenten.

Voor de zorgverzekeraars is het belangrijk te weten door welke waarden zorgverleners gedreven worden. Zijn dat andere dan de waarden die ze zelf hanteren?  Zitten daar overeenkomsten in?  Als er overeenkomsten zijn ,  dan kunnen dat de drivers zijn waarop beleid gemaakt  en mogelijk overeenstemming bereikt kan worden, omdat beide partijen het belangrijk vinden. ZN baseerde er haar toekomstvisie op de zorg op: Ambitie 2025

Waarden.

Daar waar zorgverzekeraars als het om gezondheidszorg gaat waarden aankruisen als kwaliteit, deskundigheid, veiligheid, rechtvaardigheid, solidariteit en nut&effiency (zinnig, zuinig, rekenschap) geven de zorgprofessionals  waarden aan als:  vertrouwen, hiërarchie, rechtvaardigheid, vrijheid, professionele autonomie.  Maar ook zij vinden : kwaliteit (deskundigheid), belangrijk.

Daar waar rechtvaardigheid voor de zorgverzekeraars vooral solidariteit en wederkerigheid impliceert, leggen de zorgprofessionals het accent op evenredigheid.

Zorgverzekeraars en professionals hechten beide aan zorgzaamheid. Maar ze verstaan er iets anders onder: de zorgverzekeraars verstaan onder zorgzaamheid vooral verantwoordelijkheid, zorgverleners vooral  betrokkenheid en dienstbaarheid.

Maar er blijkt een basis voor wederzijds begrip: verzekeraars en professionals, allebei vinden ze kwaliteit belangrijk. Voor de zorgverzekeraars is dat een signaal geweest om de zorgprofessionals als het gaat om kwaliteit méér in the lead te gaan zetten.

Trots op de gezondheidszorg.

Interessant is ook hoe de bevolking tegen de zorg aankijkt. Wat vinden mensen belangrijk? De waardenkaart somt de aangegeven waarden haarfijn op. Maar de ene mens is de andere niet. Met name lager opgeleiden leggen andere accenten dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden leggen bij welzijn het accent op rust, minder op zelfredzaamheid, bij kwaliteit kruisen ze menselijke maat aan. Andere door de lager opgeleiden  aangekruiste waarden: hiërarchie, autoriteit, traditie. Bij zorgzaamheid gaat het om betrokkenheid en geborgenheid. Maar ook op het eerste gezicht merkwaardige waarden als trots, saamhorigheid.

Wat valt hiervan te leren? Wat is trots op de gezondheidszorg?  Dat betekent bijvoorbeeld  trots zijn op het ziekenhuis in hun woonplaats. Dat wordt als een belangrijke verworvenheid gezien. Daar zijn hun kinderen geboren, of hun ouders gestorven. Er bestaat een emotionele band mee. Dat is ook de betekenis van menselijke maat en traditie. Hiërarchie is het vertrouwen in de “witte jas”. Rust geeft aan dat men helemaal niet zit te wachten op telkens weer wijzigingen in het stelsel of abstracties als “keuzevrijheid” of in de spreekkamer op “shared decision making”.

Belangrijk om te weten dat een groot deel van de bevolking (zo’n 30%) andere waarden belangrijk vindt dan hoger opgeleiden. Dat verklaart bijvoorbeeld het verzet tegen sluiting van een spoedeisende hulppost of  een heel ziekenhuis in de regio, ook al heeft dat volgens de regels van de doelmatigheid (zuinig en zinnig)  alle logica.

Wie bepaalt het beleid?

Daar waar hoger opgeleiden, -dat zijn toch vooral de mensen die deze blog lezen- veel waarde hechten aan keuzevrijheid, efficiency en logica, hechten veel lager opgeleide mensen aan andere waarden. Dan is het wel goed om te beseffen dat de hoger opgeleiden,  het beleid bepalen, aan de knoppen zitten van het stelsel, dat ontwerpen en veranderen.

Wil men de permanente  onvrede over de zorg, die door ons toch doorgaans als de beste ter wereld gezien wordt, wegnemen of verminderen,  houdt dan rekening met anderen: niet iedereen zit te wachten op keuzevrijheid, maar wil dat de zorg  geregeld is als de nood aan de man is. Men wil niet altijd kiezen uit een woud aan polissen, men hecht veel minder aan de “vrije artsenkeuze”, zoals die hen door professionals graag aangepraat wordt.

Decentraliseer soms de zorg, of houdt zorgvoorzieningen in stand, ook al is dat niet altijd doelmatig, in plaats van te concentreren. Of  overtuig eerst. Veel mensen hebben ook weinig op (of kunnen het niet bijbenen) wanneer informatie over of de toegang tot de zorg gedigitaliseerd wordt en het face-to-face contact naar de achtergrond gaat.

Het kennen en rekening houden met de waarden die veel  mensen drijven, ze iets gunnen,  is een belangrijke voorwaarde voor het creëren van draagvlak voor het  beste zorgstelsel ter wereld.

Denk ook aan de “pakketdiscussie”. Langgeleden was eens de vraag aan de orde of IVF (reageerbuisbevruchting)  wel in het ziekenfondspakket hoorde. Lastige discussie: “is geen zorg”, “kiezen de mensen zelf voor”, “hoef en wil niet meebetalen voor de kinderen van anderen”, enz.  Herman Bode, de vakbondsleider, zei tijdens die discussie “het kunnen krijgen van kinderen is belangrijk voor mensen”. Pas nu begrijp ik hem.

Deze bijdrage is eerder verschenen in Zorgvisie van 5 november 2020 onder de titel “wat telt in de gezondheidszorg, keuzevrijheid of zekerheid”