Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

24 oktober 2021. Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt hieronder  een tweede en laatste antwoord van gezondheidseconoom Guus Schrijvers. Het eerste antwoord gaf de auteur twee weken geleden onder de titel: Gedragscode bevordert samenwerking in de zorg wel en wetgeving niet.

Gedragseconomie en samenwerking

Waarvoor je betaalt, daar krijg je veel van: Dit is een van de centrale thema’s van de gedragseconomie. Dit onderdeel van het economisch denken is van recente aard en leverde de afgelopen twintig jaar twee Nobelprijs-winnaars op: Richard Taler (2017) en Daniel Kahneman 2002). Het is een verbreding van de aloude prijstheorie van Adam Smith. Die onderscheidt twee actoren: een vrager en een aanbieder. Die reageren op één  prikkel: de prijs. De gedragseconomie onderscheidt meer dan twee actoren. In de zorg is meestal sprake van minimaal drie actoren: een patiënt, een professional en een derde die betaalt, bijvoorbeeld een zorgverzekeraar, een gemeente of een departement. De gedragseconomie onderkent een of meer betaaltitels. In de zorg kan dat zijn de begroting van de aanbieder in het verleden plus of min een percentage voor groei of krimp. Dan is er sprake van budgetfinanciering. De aanbieder kan hierbij drie soorten gedrag vertonen 1. Wachtlijstvorming als deze financiering te laag is 2. Opmaakgedrag als de financiering te ruim is en 3. Afwentelgedrag (zoals zware patiënten doorverwijzen die eigenlijk binnen de betaaltitel vallen van de eigen organisatie). Aanbieders kunnen ook werken met een betaling per verrichting of per groep van verrichtingen zoals bij een DBC. Deze betaaltitel leidt tot overbodige verrichtingen en ook tot upcoding. Dat laatste is een duurdere verrichting declareren dan professioneel verantwoord. Zorgverzekeraars hebben eigen financiële prikkels die hun gedrag beïnvloeden. Vanwege de nominale premie richten zij zich bij voorkeur op gezonde patiënten. Vanwege uitkeringen uit het egalisatiefonds richten zij zich minder op preventieve interventies: Preventie zit niet in de grondslag voor uitkeringen uit dat laatste fonds. Patiënten ervaren hun eigen financiële prikkels. Als zij kunnen kiezen voor verrichtingen tussen huisartsen of medisch-specialisten, gaan zij voor de eerstgenoemden. Immers dan hoeven zij hun eigen risico niet te betalen.   Kortom elke betaaltitel leidt tot economisch gedrag van betrokken actoren. Het is het vak van gedragseconomen om betaalprikkels voor de zorg te ontwerpen die leiden tot gewenst gedrag gericht op vier gezondheidsdoelen: Preventie, gelijke toegang voor iedereen, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Hieronder gaat het verhaal alleen in op financiële prikkels die gericht zijn op samenwerking, die op haar beurt deze vier doelen bevordert. In een vorige blog in de Nieuwsbrief ging ik reeds hierop in.

Populatiegebonden bekostiging is een stap te ver

Als alternatief voor betaling per verrichting komt populatiegebonden bekostiging naar voren. Hierbij wijst de overheid, bijvoorbeeld de NZa,  geld voor de zorg toe op basis van kenmerken van de doelpopulatie zoals leeftijdsopbouw en Sociaal Economische Status. Een regionale autoriteit verdeelt daarna de toegewezen middelen over de zorgaanbieders. Op dit moment ontvangen zorgverzekeraars (uit het vereveningsfonds), zorgkantoren (uit het WLZ-fonds) en gemeenten (uit het gemeentefonds) een dergelijke bekostiging. Om deze door te trekken naar aanbieders van curatieve zorg, langdurige zorg en het sociale domein en hen te betalen op basis van kenmerken van hun verzorgingsgebied is een niet-haalbare stap binnen de  periode van vier jaar 2022 – 2026. Er zijn namelijk drie grote problemen op te lossen 1. De grootte van het verzorgingsgebied per zorgaanbieder 2. De mate waarin de sociaal economische status en levensduurverschillen meewegen binnen de populatiegebonden bekostiging  en 3. De grote verschuivingen die een dergelijke bekostiging in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders. Kortom, er bestaat grote ervaring en kennis in Nederland met het inrichten van populatie gebonden bekostiging.  Het is voor delen van de zorg met een duidelijk verzorgingsgebied, zoals acute zorg, wellicht een optie. Maar voor umc’s en grote ggz-instellingen met patiënten/cliënten uit het hele land is het  in de komende jaren geen middel om samenwerking te vergroten.

 Financiële prikkel die samenwerking rechtstreeks stimuleren

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw hanteerde  de overheid financiële prikkels die samenwerking rechtstreeks stimuleerden. Hieronder volgen vier voorbeelden  met cursief erachter getypt een daarop geïnspireerde optie voor de periode 2022- 2026.

1. De te verzilveren intentieverklaring

Begin jaren zeventig  stimuleerde de overheid samenwerking  in de eerste lijn op basis van een intentieverklaring, ondertekend door leidinggevenden van ten minste drie disciplines, te weten huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werk. Menig startend hometeam kreeg hierdoor een financieel steuntje in de rug én erkenning dat het team de juiste intentie had om meer patiënten thuis te behandelen en te verplegen. Het bedrag was niet groot: ongeveer 6000 euro per FTE van een discipline.  Denkbaar voor de periode 2022 – 2026 is een vergelijkbare regeling voor eerstelijnsteams, sociale (WMO- en jeugd)teams en ambulante ggz-teams  die willen samenwerken binnen een buurt of wijk.

2. ZBC’s en ziekenhuizen: werk samen bij het aanbieden van planbare zorg en anders op termijn geen geld meer

Begin 1990 fuseerden de nationale koepels voor gezinsverzorging en kruiswerk  tot één organisatie, de jarenlang bekende Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT). Deze kwam tot stand nadat een landelijke commissie  in 1989 een rapport had uitgebracht met als titel  Van Samenwerken naar Samen gaan. Het toenmalige ministerie van CRM kondigde op basis van beide gebeurtenissen aan dat zij na een periode van vijf jaar alleen subsidie zou geven aan instellingen die zowel wijkverpleging als gezinsverzorging aanbieden. Binnen enkele jaren was dit beleidsvoornemen vrijwel overal in het land gerealiseerd. Te verwachten is dat in de periode 2022 – 2026 zowel ziekenhuizen als Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) planbare medische  ingrepen aanbieden. Die van ziekenhuizen staat al twee jaar onder druk vanwege de grote instroom van acute Covid-19 patiënten.  Intussen blijven ZBC’s adverteren op de radio om meer van dergelijke ingrepen te doen. De overheid zou kunnen aankondigen dat over vijf jaar alleen ZBC’s en ziekenhuizen die samenwerken bij het aanbieden van electieve zorg in aanmerking komen voor een contract met zorgverzekeraars.

3.  Laat collega’s de investeringsplannen beoordelen

In de periode  1995 – 2005  fuseerden vrijwel alle Regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riagg’s) en psychiatrische ziekenhuizen met elkaar. Dit was een eis van de overheid om nieuwbouw toe  te staan voor Regionale Psychiatrische Centra (RPC’s) die zowel ambulante als klinische zorg leveren. De fusies kwamen tot stand maar de RPC’s niet. Wel ontstond er  een algemene stimulans naar samenwerking tussen ambulante en klinische teams.  Dit voorbeeld laat zien dat investeringsbeslissingen van instellingen over bijvoorbeeld (ver)nieuwbouw uitdagen tot nieuw wenselijk inhoudelijk beleid. In de periode 2022- 2026 zouden zorgverzekeraars en bankiers alleen akkoord moeten gaan met  investeringen van zorggaanbieders, indien daaraan een beleidsplan ten grondslag ligt.  Dat moet dan  gezien zijn door collega-instellingen en patiëntenorganisaties. Dit voorstel kwam ook al naar voren in mijn artikel over een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders.  

4. Abonnementstarief in plaats van betaling per verrichting

In 2006 eindigde voor huisartsen de betaling per verrichting door particuliere patiënten:  in tegenstelling tot ziekenfondspatiënten kenden zij tot dat jaar geen abonnementstarief.  Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in dat jaar is dat wel het geval. Dat betekende voor huisartsen een grotere zekerheid voor hun inkomsten. Want een patiënt met een abonnementstarief wisselt minder gemakkelijk van huisarts. Dit leidde tot een nieuwe golf van gezondheidscentra in bijvoorbeeld Houten, Nieuwegein en Nijkerk. Wellicht is in de periode 2022-2026 een gezamenlijk abonnementstarief voor mensen met chronische aandoeningen te ontwikkelen voor eerste lijn en ziekenhuizen. Dit levert een vaste bron van inkomsten voor beide op.  Ik denk hierbij aan een uitbreiding van de zorggroepen die nu bestaan voor een beperkt aantal groepen patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes en COPD. Ook kan Nederland leren van de Amerikaanse Accountable Care Organisations . Deze omvatten eerste lijn (de Amerikaanse variant heet Medical Homes)  en ziekenhuizen en sluiten een gezamenlijk contract met zorgverzekeraars.

Kortom

• Dit artikel reikt vier financiële prikkels aan om samenwerking tussen zorgaanbieders te stimuleren in de periode 2022- 2026. 
• Op lange termijn is populatiegebonden bekostiging te overwegen, als de drie grote bestuurlijke problemen (zie hierboven)  zijn opgelost.  Deze betreffen 1. het bepalen van de grootte van het verzorgingsgebied, 2. de invloed van de sociaal economische status op de omvang van de bekostiging en 3. de grote bezuinigingen die hieruit voortkomen in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders.
• De gedragseconomie als onderdeel van de economische wetenschap leert veel over de invloed van betaaltitels voor het gedrag van patiënten, professionals en instellingen.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

16 oktober 2021. Meer samenwerking tussen zorgaanbieders is wenselijk. Ongetwijfeld bevat het korte regeerakkoord dat de zittende regeringspartijen thans voorbereiden, woorden van deze strekking. De vraag is, welk middel de regering bezit om deze samenwerking te versterken, nadat jarenlang concurrentie in het beleid voorop stond. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers pleit hieronder voor een gedragscode voor samenwerking, want nieuwe wetgeving duurt te lang. 

Samenwerking en geen financiële prikkels 

Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte  dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt een antwoord in dit stuk. 

Samenwerking: middel en geen doel

Samenwerking is een middel en geen doel op zich. Vanuit de volksgezondheid gezien is het een middel om vier doelen na te streven: 1. Preventie 2. Toegang tot de zorg voor iedereen 3. Kwaliteitsborging en 4. Betaalbare zorg. Bedrijfseconomisch gezien is samenwerking ook een middel om 1. een sterkere marktpositie te verwerven  2. de tarieven te verhogen  en 3.  kostenvoordelen te behalen. Termen bij deze laatste samenwerking zijn fuseren, kartelvorming en monopolisering. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) beschikt over richtsnoeren  om de eerste samenwerking mogelijk te maken en de tweede tegen te gaan. Deze richtlijnen zijn vooral procedureel: indien patIëntenorganisaties én zorgverzekeraars akkoord gaan met een vorm van samenwerking tussen zorgaanbieders, gaat de ACM akkoord.  Maar het staat iedere burger vrij om zich met een klacht daarover tot de ACM te wenden.

Wetgeving leidt niet tot meer samenwerking

In de verkiezingsprogramma’s van vrijwel alle partijen staat regionale samenwerking vanwege de volksgezondheid hoog op de agenda: de regering moet deze stimuleren. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie deed hierover al eerder verslag. De gedachte komt in de programma’s naar voren dat er nieuwe wetgeving hiervoor moet komen.  Met nieuwe wetgeving is minimaal acht jaar gemoeid, zo leert de praktijk. Zo deed de ambulancezorg er veertien jaar (2006 – 2020) over om van marktwerking over te stappen naar samenwerking gericht op de genoemde volksgezondheidsdoelen. Het verleden leert verder dat wetgeving die regionalisatie beoogde, gedoemd was te mislukken. 

Samenwerking bestaat al lang

Vele zorgaanbieders hebben reeds de samenwerking gericht op preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid gevonden. Er bestaan thans vele netwerken  gericht op specifieke doelgroepen. Soms is sprake van horizontale samenwerking, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, en soms van verticale. Die laatste samenwerking wordt ook geduid met termen als transmurale zorg en anderhalvelijnszorg. Dit soort verticale netwerken komen voor in onder meer de acute zorg, chronische zorg, geestelijke gezondheidszorg, en ouderenzorg.  Nieuwe horizontale samenwerking ontstaat thans tussen eerste lijn en sociale wijkteams en de laatste anderhalf jaar tussen ziekenhuizen.

Een gedragscode voor samenwerking

Nieuwe wetgeving is geen optie voor het bevorderen van horizontale en verticale samenwerking gericht op de vier genoemde volksgezondheidsdoelen in de periode 2022-2026. Wat kunnen de beoogde regeringspartijen dan wel doen en opschrijven in hun dunne regeerakkoord? Een antwoord op die vraag is het stimuleren van een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders in dezelfde regio.  Dit voorstel voor een nationale gedragscode voor samenwerking komt voort uit de goede ervaringen met de Zorgbrede Governancecode.  Deze code regelt voor zorgaanbieders het toezicht op het financiële beleid en de borging van de kwaliteit. Het is geen wet of overheidsregel. Het is een co-productie van de branche-organisaties voor algemene ziekenhuizen, UMC’s, ouderenzorg en thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Hun leden verplichten zich om deze code te volgen. Komt een zorgaanbieder in financiële problemen of vindt er onderschrijding plaats van kwaliteitsnormen, dan hanteren zorgverzekeraars, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ)allereerst de governancecode. Hield de aanbieder zich niet hieraan, dan heeft deze een groot probleem, dat meestal leidt tot bestuurswisseling.

De code regelt samenwerking bij grote zorgverplaatsingen

De hier voorgestelde Zorgbrede Samenwerkingscode regelt in ieder geval de volgende punten:

1. Voorgenomen grote verplaatsingen of stopzetting van zorg, diensten en preventieve interventies meldt een aanbieder  vroegtijdig aan collega-aanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, gemeenten  en provincie.  Voor die melding bestaan hiervoor per regio reeds verschillende gremia:

• Acute zorg: Het Regionaal Overleg Acute Zorg ROAZ    
• Niet acute zorg: Regionaal Overleg Niet-Acute Zorg (RONAZ) . Deze kunnen onder meer de inhaalzorg per regio bespreken. Goede voorbeelden zijn de RONAZ-netwerken in Drenthe  Zuid West Nederland  en in Brabant.  
• Oncologische zorg: Het regionale oncologisch netwerk 
• Ouderenzorg; netwerken integrale ouderenzorg
• Preventie: : regionale preventieve netwerken  

In de samenwerkingscode krijgen deze gremia geen bestuurlijke bevoegdheden, zelfs niet het recht om gehoord te worden. Maar indien een aanbieder zich niet aan de samenwerkingscode heeft gehouden en een collega of burgers hierover een klacht uitbrengen bij bijvoorbeeld de ACM, wordt hierop wel getoetst.  

Bij dit eerste punt staat de woorden grote verplaatsingen.  Ik operationaliseer dit begrip niet.  Te denken is aan het sluiten van een SEH, het stoppen met of het opzetten van specifieke chronische zorg, het sluiten van een locatie, het privatiseren van een ouderenvoorziening en aan het opstarten van een preventie programma. Het gaat meestal om veranderingen in het zorgaanbod met invloed op de werkdruk van collega-aanbieders. Zonder melding is er sprake van afwentelgedrag. De code tracht deze te voorkomen.  Naast deze verplaatsingen worden ook voorgenomen (de)fusies, (ver)nieuwbouw en andere grote investeringen in bijvoorbeeld in de ICT gemeld. 

Samenwerkende bestuurders: leer van shared decision making

Een tweede punt in de code betreft de melding van grote zorgverplaatsingen in de vorm van het aanbieden van meer dan een optie. Binnen het onderwerp Gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer (Shared Decision Making) worden professionals geacht aan patiënten: 1. het gezondheidprobleem uit te leggen in begrijpelijke taal 2. meer dan één optie aan te bieden (bv behandelen versus niets doen) 3. elke optie te voorzien van een beslishulp ofwel een vergelijkende toelichting op de opties en 4. bedenktijd te bieden om de opties af te wegen. Hiervoor is meestal meer dan een gesprek nodig.  Bij dit tweede punt in de samenwerkingscode pas ik deze vier SDM-aspecten toe, niet in de spreekkamer maar in de bestuurskamer van de zorgaanbieder.  De aanbieder legt het probleem uit, toont meer dan een optie, bespreekt die en biedt de mogelijkheid voor meer dan één gesprek met de regionale partners.

Bevat de samenwerkingscode alleen deze twee punten? 

Deze blog beperkt zich tot deze twee punten. Het zijn de belangrijkste. Andere thema’s voor de samenwerkingscode betreffen de inrichting van besprekingen en besluitvorming binnen de genoemde gremia, het omgaan met publiciteit   door alle betrokkenen en het verschil tussen collegiaal en concurrerend gedrag van bestuurders en leidinggevende professionals. 

Heeft zo’n samenwerkingscode invloed op het beleid?

Ik put argumentatie dat zo’n code doeltreffend is uit twee bronnen:

1. de zorgbrede governancecode beperkt het aantal financiële malversaties tot incidenten die af en toe de massamedia halen. Er is geen sprake van vertrouwen ondermijnend branchebreed gedrag zoals bij accountants en in het bankwezen.  Het feit dat de code ook wordt gebruikt in opleidingen en door toezichthouders van de overheid, voorkomt veel ellende. Ik verwacht daarom dat een samenwerkingscode effecten heeft op nette samenwerking, de kans op kartels vermindert en het aantal ruzies en defusies vanwege ontbrekende samenwerking verkleint. 

2. Thorbecke (1798- 1870) maakte de besluitvorming van gemeenteraden, provincies en ministeries openbaar. Dat staat indringend beschreven in de biografie die Remieg Aerts in 2020 over hem publiceerde.  Van die openbaarheid ging een grote en zuiverende werking uit. Overheidsinstanties gingen zich vooral richten op publieke doelen en vriendjespolitiek nam af.   Nog steeds spreken wij van het openbaar bestuur en over het Openbaar Ministerie. De hier voorgestelde gedragscode voor samenwerking beoogt door de grotere en tijdige openbaarheid van beslissingen samenwerking te verbeteren die gericht is op de volksgezondheidsdoelen preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid.  

Een volgende aflevering in deze Nieuwsbrief gaat in op de vraag: welke financiële prikkels moeten in de periode 2022 – 2026 in de plaats komen van de prikkels de productie van verrichtingen bevorderen? 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Heeft de uitspraak van de voorzieningenrechter op 1 oktober j.l. gevolgen voor de werking van de zorginkoop? Met deze vraag in gedachten geeft Robert Mouton enkele overwegingen.

“In het kort geding van de Nederlandse ggz tegen de zorgkantoren heeft de rechtbank Den Haag ons en collega-zorgpartners vanmorgen in het gelijk gesteld: De voorgenomen korting van 6% op de langdurige zorg mag niet door gaan zolang de zorgkantoren een deugdelijke onderbouwing daarvoor missen. De rechter besliste dat de onderbouwing van die korting tekort schoot, en het huidige tarief voorlopig gehandhaafd blijft.

De Nederlandse ggz en 19 ggz-zorgaanbieders, De VGN en veertig van haar leden, vijf ouderenzorgorganisaties en drie organisaties voor mensen met een visuele beperking hadden een kort geding procedure aangespannen tegen het zorginkoopbeleid Wlz 2021-2023 omdat de zorgkantoren daarin een ontoelaatbare korting op de inkooptarieven voor langdurige zorg wilden doorvoeren. Die korting is nu van de baan”.

Aldus een deel uit het bericht van 1 oktober op de website van de Nederlandse GGZ. Ook  in andere media is uitvoerig op de uitspraak van de rechter ingegaan.

De kern van het dispuut was dat vijf zorgkantoren onder het maximumtarief van de NZa wilde contracteren zonder dat daar voldoende onderzoek en motivatie aan ten grondslag lag.

De vraag doet zich nu voor wat dan wel het motief van de zorgkantoren was om onder dit maximumtarief inkoop af te dwingen. Dit kan, gelet op de uitspraak van de rechter maar één ding zijn: ze willen het beschikbare budget anders uitgeven: ze willen beleid afdwingen. Voor de duidelijkheid, het gaat hier om premiegeld dat niet geïnd wordt door en geen eigendom is van verzekeraars.  

Dat de zorgkantoren in kwestie ander beleid voorstaan is ook af te leiden uit de reactie op de website van ZN.  En zorgkantoren, net als alle inkopers van zorg in het semi-publieke domein, laten zich in financiële zin daarbij leiden door afspraken op macroniveau. Bij de WLZ het landelijk bepaalde budget, bij de ZVW de bestuurlijke akkoorden. Dit budget resp. macrokader wordt op basis van prognoses en doelstellingen, onder andere op het gebied van verschuiving van zorg vastgesteld. Zorginkopers voelen zich gehouden aan deze budgetten.

Zorginkopers hebben ook een zorgplicht, het zijn echter de zorgaanbieders die dat waar  moeten kunnen maken. Zorgaanbieders zijn immers verplicht om niet alleen kwaliteit van zorg te bieden, maar moeten ook de daarvoor noodzakelijke bedrijfskosten maken en zorgen voor continuïteit van bedrijf. Financiële gezondheid is dan een basale vereiste. Een en ander vindt in principe plaats op grond van de eigen missie en visie: het zijn zelfstandige instellingen.

Dit leidt tot vervolgvragen: als er sprake is van een botsing tussen de beleidsinzichten van zorgaanbieders en die van zorgverzekeraars wat prevaleert er dan? Als er recht op zorg is zoals in de WLZ,  geldt dan niet automatisch dat de reële kosten hiervan vergoed moeten worden? Waarom dan duiken onder maximumtarieven? Wat is de status van een inkoopkader als dit niet besproken is met cliënten, aanbieders, professionals en andere “stakeholders”? Waarom zijn er geen WLZ-verkoopkaders opgesteld door De Nederlandse GGZ, de VGN en Actiz?

De vraag die hier doorheen speelt is duidelijk: wie heeft het eigenlijk voor het zeggen? Zal  een nieuwe contourennota hier uitsluitsel over geven? Of zal daar iets uitkomen dat beter dan nu past in de polder?

Een ander gevolg van de uitspraak kan natuurlijk zijn dat de vijf zorgkantoren hun inkoopbeleid gaan differentiëren per zorgaanbieder en grondig onderzoek doen om hun voornemens te onderbouwen. Zij kunnen, geprikkeld door de uitspraak,  nu nog meer dan voorheen “the lead” nemen.  Als ze hierover echter niet in gesprek gaan dan zal er ongetwijfeld wederom iets te betreuren zijn.

Is er voor de korte termijn dus duidelijkheid, voor de wat langere termijn nog helemaal niet.

In Nederland staat de jaarlijkse contractering van zorgaanbieders centraal. Dit veroorzaakt onzekerheid bij zorgaanbieders en hun bankiers. Verder zijn de regelkosten hoog, als zorgaanbieder en zorginkoper jaarlijks over alles opnieuw moeten onderhandelen.

In Schotland bestaat ook splitsing van zorgaanbieders en zorginkopers. Die laatste heten daar commissioners. Zij kopen zorg in voor de regio die zij vertegenwoordigen. Omdat zorgaanbieders zoals ziekenhuizen meestal meer dan één regio bedienen, hebben zorgaanbieders vaak met meer dan één inkoper te maken. net zoals in Nederland. En alle zorginkopers hebben te maken met aanbieders buiten de eigen regio. Hun achterban is niet gedwongen om zorg te betrekken uit de eigen regio.

Verschil met Nederland
Bij het inkopen letten de commissioners op hoeveelheid, prijs en kwaliteit van zorg. Kortom, het Schotse systeem van zorginkopers en zorgaanbieders is vergelijkbaar met dat van Nederland. Er is één groot verschil: De Schotten kopen zorg in voor meerdere jaren tegelijk. Dat heet strategic commissioning. Zorgaanbieders raken hun meerjarencontract kwijt, als zij niet volgens afspraak leveren. Jaarlijks vinden nadere afspraken plaats over hoeveelheden, prijs en kwaliteit, maar dat zijn geen grote veranderingen.

Strategisch inkopen
Bij het strategisch inkopen laten de inkopers zich in beginsel leiden door de offertes en plannen die de zorgaanbieders presenteren. Maar ook gebruiken zij informatie over de zorgaanbieder in de afgelopen jaren en over trends in de eigen regio. Bijvoorbeeld over het te verwachten aantal dementerenden. Ook betrekken zij bij hun inkopen resultaten van innovaties die in Schotland en elders tot stand zijn gekomen. Dankzij strategic commisioning lukt het de Schotten sinds 2009 om de jaarlijkse groei van spoedopnamen in ziekenhuizen om te buigen naar een daling.

Ketenzorgcongres
Al deze informatie pikte ik op tijdens lezingen van Alison Taylor en Margaret Whoriskey op 27 maart in Edinburgh. Zij bekleden hoge functies bij het Schotse Ministerie voor Volksgezondheid. Zij hielden hun voordracht bij de afsluiting van het vijftiende internationale congres over ketenzorg van de International Foundation of Integrated Care (IFIC). Binnenkort verschijnen de Power Point presentaties van deze twee sprekers op de IFIC-website.