Guus Schrijvers

Een IZA voor al uw problemen.

Door Pieter Vos.

Een brief van de minister

Op 10 mei van dit jaar stuurde minister Kuipers de Tweede Kamer een brief over het Integraal Zorgakkoord, het IZA. Dit zou de sectorale hoofdlijnenakkoorden van de afgelopen tien jaar moeten vervangen. In de brief, bedoeld als voortgangsbericht, staat hoe het akkoord er ongeveer uit moet zien, hoe de voorbereiding zal zijn en wat het doel zou moeten zijn.

In dit artikel zal ik de inhoud van de brief van de minister samenvatten, het IZA plaatsen in zijn strategische context en een paar kritische vragen stellen. Voor mij is de belangrijkste vraag die opkomt bij het lezen van de brief: gaat het IZA de problemen in de zorgsector oplossen?

Wat staat er in de brief?

Hoewel het een voortgangsbericht is en geen zorginhoudelijke boodschap, zegt de brief wel degelijk iets over de situatie waarin de zorgsector verkeert en ook over de noodzaak van ingrijpende verandering. De situatie is zorgelijk, in feite niet houdbaar, schrijft de minister. Kijk naar het tekort aan zorgpersoneel, kijk naar het beslag op de collectieve middelen. Beide onaanvaardbaar hoog en dat terwijl de zorgvraag maar blijft toenemen en de kwaliteit niet op orde is. Voor de minister staat er veel op het spel: de toegankelijkheid en de houdbaarheid van de zorg. Die zorg is in deze brief van 10 mei 2022 beperkt tot de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde zorg. Daarover gaat het IZA.

Het roer moet nu echt om, zegt de minister, en wel snel, al in 2023 moeten de veranderingen resultaat opleveren. Omdat het dus ingrijpend moet zijn en ook nog eens snel moet gaan, wil de minister twee breekijzers hanteren. In de eerste plaats het minder vrijblijvend dan tot nu toe opleggen van ‘passende zorg’ aan de uitvoerders. En in de tweede plaats een akkoord tussen minister en landelijke organisaties over de weg naar passende zorg: de transitie.

Passende zorg

Passende zorg heeft voor de minister vier kenmerken:

• Niet ziekte, maar gezondheid staat centraal.
• De zorg verleend op de juiste plek.
• Is waarde-gedreven.
• En komt in overleg met de patiënt tot stand.

Dit zou al deze kabinetsperiode de norm voor het zorgaanbod moeten zijn. De minister zegt erbij dat dit ingrijpende gevolgen zal hebben voor het nu nog gebruikelijke zorgaanbod en voor alle betrokkenen. Maar, zegt hij ook, het is noodzakelijk, sterker nog: meer van hetzelfde, lees: niet kiezen voor passende zorg, zal de problemen in de zorgsector vergroten.

Een nieuw akkoord

Dat moet gebeuren. En om het te bereiken, wil de minister met de meest betrokken landelijke organisaties een ‘integraal zorgakkoord’ sluiten. Het zijn dertien organisaties, voor het merendeel vertegenwoordigers van artsen, verpleegkundigen, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Met elkaar bestrijken zij de volle bandbreedte van de Zvw, dus bijvoorbeeld ook de GGZ.

Het IZA van minister en landelijke organisaties heeft deze kenmerken.

• Het heet ‘integraal’, het komt in de plaats van eerdere sectorale hoofdlijnenakkoorden (bijvoorbeeld die over de medisch-specialistische zorg). Het is niet uitgesloten dat er later ook sectorale deelakkoorden komen.
• Op de agenda van het IZA staan zeven thema’s, zoals ‘regionale samenwerking, ‘digitalisering en gegevensuitwisseling’ of ‘arbeidsmarkt en ontzorgen van de zorgmedewerkers’. Per thema maken betrokkenen afspraken over inhoud en realisatie.
• Het is bindend voor alle ondertekenaars.
• Het is uiteindelijk toch de uitvoeringsparagraaf van het Coalitieakkoord.
• En dat betekent een hard budgettair kader van min € 1.3 mld.. Dat moet het IZA in 2026 hebben opgeleverd.
• Het kabinet stelt extra budget beschikbaar voor de realisatie van het IZA, bijvoorbeeld voor de kosten van concentratie van zorg.
• De komende zomer moet het IZA gaan werken.

Het IZA: context en betekenis

Het IZA heeft enkele nieuwe kenmerken, vergeleken met zijn voorgangers: de sectorale hoofdlijnenakkoorden. Die kennen wij sinds 2012. Rond die tijd kreeg de minister, Schippers, de indruk dat ‘gereguleerde marktwerking’, sinds de invoering van de Zvw in 2006 het dominante ordeningsprincipe voor de curatieve zorg, de zorguitgaven onvoldoende in de hand kon houden. Om nu hard ingrijpen door de overheid in zorgmarkt te vermijden, sloot het kabinet een akkoord op hoofdlijnen met landelijke vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg.

 Opeenvolgende akkoorden hadden in de afgelopen tien jaar het karakter van een financiële taakstelling, opgelegd door het kabinet. In de laatste jaren zijn er voorzichtig zorginhoudelijke ambities, zoals De Juiste Zorg op de Juiste Plek, bijgekomen. Maar de resultaten overziend, moet de conclusie na tien jaar zijn dat hoofdlijnenakkoorden toch vooral de functie van budgettair kader hebben vervuld.

 In het licht van de noodkreet van de minister in zijn brief van 10 mei – zo kan het niet langer! – is dit een belangrijke constatering. De minister zegt met zoveel woorden in zijn brief: de veranderingen die ik noem zijn noodzakelijk en het roer moet echt om, maar ik moet ook constateren dat dit tot nu toe in een veel te traag tempo verloopt. Ik ga het dus anders aanpakken. En de coronajaren hebben hem ongetwijfeld duidelijk gemaakt dat dit ook kan, denk aan de spreiding van zorgaanbod, zorg op afstand en het slimmer organiseren van de zorgorganisatie.

Dat het roer om moet, zegt niet alleen de minister, maar zien wij ook terug in recente rapporten van de RVS en de SER over de arbeidsmarkt ( RVS-advies arbeidsmarkt en SER-advies arbeidsmarkt). Het staat er duidelijk in die rapporten: de arbeidsmarkt moet structureel anders, maar vooral: het gedrag van de centrale spelers, bijvoorbeeld de werkgevers, moet anders. En er staat ook: het traditionele beleidsinstrumentarium is bot geworden.

Alle reden om de vraag te stellen: gaat dit IZA straks het roer omgooien? Kan het IZA bereiken wat zijn voorgangers niet lukte: dat andere zorgaanbod – passende zorg – realiseren? En, in mijn ogen het belangrijkste, een ander gedrag van zorgaanbieders, werkgevers, zorgconsumenten en zorgverzekeraars opleveren? In het restant van dit artikel probeer ik deze vragen te beantwoorden door drie kwesties te bespreken:

• Schept het proces van voorbereiding dat de minister voor ogen staat de voorwaarden voor de zo noodzakelijke innovatie van zorgaanbod?
• In hoeverre kan ‘passende zorg’ de oplossing zijn voor de centrale problemen in de sector en is zij verenigbaar met het budgettair kader?
• Kan een IZA effectief zijn zonder richtinggevende zorginhoudelijke kaders van de minister als regisseur?

Het proces: garantie voor innovatie?

Tien jaar hoofdlijnenakkoorden leverden niet de zorginnovatie op die nodig is. Op terreinen als de digitalisering van zorgaanbod, concentratie van uitzonderlijke behandelingen, regionale samenwerking over de grenzen van organisaties heen, Samen beslissen (patiënt en professional aan het stuur) en modern werkgeverschap benut men in de zorgsector de geboden mogelijkheden onvoldoende. En het vervangen van ‘zorg en ziekte’ door ‘gezondheid en gedrag’ is eerder uitzondering dan regel.

Waarom zou het dan nu wel lukken? Zijn met het IZA wel de voorwaarden voor innovatie geschapen? Ik heb twijfels. In het gezelschap dat de minister bijeenriep zie ik weinig ‘tegenmacht’ voor de gevestigde belangen en ook te weinig innovatiekracht. Die rollen moet men, leert de ervaring, toch vooral laten vervullen door mensen van buiten de zorgsector: technologie, wetenschap, de burger en vernieuwende zorgprofessionals. Bovendien moet er in het gezelschap de wil zijn om over de eigen schaduw heen te springen, om de eigen belangen, die van de groep, in te leveren voor die van een ander. Dat wil zeggen dat het gevoel van urgentie (het moet anders en ik zal iets moeten inleveren) sterker moet zijn dan het koesteren van het eigenbelang (ik wil mijn achterban niet voor het hoofd stoten).

Het gaat niet om kleine koerscorrecties en al zeker niet om optimalisering van bestaand zorgaanbod. De minister zegt het zelf: wij moeten fundamentele keuzes doen. Het gaat pijn doen. Bestaande posities komen dan ook ter discussie te staan. Maar, dat kan alleen lukken als de procesgang creatief-vernieuwend is. Dat is hij niet.

Dit nog los van de belangentegenstellingen die in het proces zitten. UMC’s, algemene ziekenhuizen en zelfstandige klinieken, bijvoorbeeld, hebben elk zo hun eigen belangen en die zijn vooralsnog in het beton van het stelsel van financiering en bekostiging gegoten. Hoe groter de tegenstelling van belangen, hoe sterker de neiging abstracte akkoorden te sluiten die vol zitten met vluchtroutes en uitzonderingen. Concentratie van zorg is hier een verhelderend voorbeeld.

Passende zorg: potentie aanwezig, maar er is ook mist

Voor de minister is passende zorg niet alleen een goede manier om bestaande problemen in de zorgsector aan te pakken, maar ook een mogelijkheid om partijen in de zorg bij elkaar te brengen. Dat veronderstelt eenduidigheid van begrip, een niet-vrijblijvende consensus over de betekenis van het begrip voor gedrag en een zichtbare en voelbare relatie met het operationeel niveau van zorg (de spreekkamer) en met de boardroom.

Eerst het begrip. Passende zorg oogt in eerste instantie als een samenraapsel van vier afzonderlijke bedoelingen met het zorgaanbod, deels ingebed in programma’s van of de overheid (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) of een veldpartij (Samen beslissen) (zie voor passende zorg: Zorginstituut Nederland). Toch hoeft dit geen probleem te zijn. De vier elementen van passende zorg zijn wel degelijk aaneen te smeden tot een robuust en eenduidig beleidsprogramma voor overheid en veld gezamenlijk. Onder en achter elk van de vier elementen liggen kansen en wensen die van passende zorg een richtinggevend, sturend en stimulerend concept kunnen maken. Zo kan De Juiste Zorg op de Juiste Plek in de praktijk Samen beslissen en Gezondheid bevorderen, zo goed als het omgekeerde ook mogelijk en zelfs aannemelijk is. Deze begripsvorming en -verheldering moet overigens nog wel gebeuren.

Het probleem is dat de concrete betekenis van het begrip voor het gedrag van partijen in het veld en de relatie met operationeel en met bestuurlijk niveau (spreekkamer respectievelijk bestuurskamer) zich aan het oog onttrekken. Tussen begrip en daad hangt mist. Mist die pas dan optrekt als passende zorg ‘stelsellogica’ is en vooral; als zij onverkort is terug te vinden in kwaliteit, financiering en bekostiging. Dat is niet het geval en dus stuurt het begrip gedrag niet. Gegeven de grote haast die de minister met het IZA heeft, zou hij alles op alles moeten zetten de mist tussen begrip en daad weg te blazen. En dat zonder zich te verliezen in tijdvretende wetswijziging. Daar is nu geen tijd voor.

Belangrijk voor het welslagen van het IZA en voor het vertrouwen tussen deelnemende partijen en overheid is ook een plausibele verklaring voor de relatie tussen passende zorg en budgettair kader. De minister zal aannemelijk moeten maken dat passende zorg onder bepaalde voorwaarden kan leiden tot lagere zorguitgaven.

De minister als regisseur of een sprong in duister

Dit brengt mij bij mijn derde en laatste kwestie: de regierol in ons zorgstelsel en actueel bij het IZA. De ambities van het IZA – en die zijn hoog en ook gerechtvaardigd – zijn, naar mijn mening, alleen waar te maken, indien het proces van voorbereiding een sterke en legitieme regisseur kent. De verantwoordelijkheid voor het stelsel die de minister heeft, zou hem moeten dwingen de regisseursrol actief op te pakken. Dat moet op korte termijn een richtinggevend kader voor de zorg opleveren met een aantal voorwaardelijke beleidsbeslissingen. Eigenlijk spreek je dan van de al enigszins ingevulde contouren van het zorgaanbod dat wij over vijf jaar zouden willen zien. En waarom zou je in zo’n contourenschets (die het vorig kabinet niet opleverde) niet ook een aantal gezondheidsdoelen opnemen, waarvan wij weten dat zij legitiem en maatschappelijk geaccepteerd zijn (Pieter Vos).

Het richtinggevend en voorwaardenscheppend kader dat de regisseur aan het IZA-proces vooraf meegeeft zou, naast een robuuste positionering van passende zorg in zorgverzekering en bekostiging, uitspraken moeten bevatten over tenminste deze zaken.

• De zorgcontractering: hoe maak je daarvan een instrument voor regionale samenwerking, passende zorg, Samen beslissen en de stem van de burger? Ook: verdere stappen met gebiedsoverschrijdende bekostiging (Wet marktordening gezondheidszorg).
• Een werkbare aanzet voor een regio-indeling, die in elk geval enkele jaren standhoudt.
• Het begin van een regeling voor vastgoedproblemen (kapitaallasten) die voortvloeien uit verplaatsing van zorg, concentratie en deïnstitutionalisering.
• Meer vormen van preventie en gezondheidsdoelen een plek geven in de zorgverzekering en in het basispakket, met een stimulerende bekostiging.
• Een zichtbare koppeling van passende zorg aan het VWS-programma Goed bestuur (governance): maak bestuurders en toezichthouders rechtstreeks verantwoordelijk voor de creatie van passende zorg.

De deelnemers aan de voorbereiding van het IZA hebben recht op duidelijkheid over dergelijke beleidsonderdelen. En hoe je het ook went of keert, ook in een stelsel van gereguleerde marktwerking zijn dit beslissingen die alleen de overheid kan nemen. Neemt de minister niet deze regisseursrol, dan zal het IZA een sprong in het duister zijn met dus ongewisse afloop.

Tenslotte: alle begrip voor de complexiteit!

Het IZA laat ons weer eens zien hoe complex de zorgsector is, niet inherent complex, maar door mensenhand zo gemaakt. Van afstand redenerend, is het gemakkelijk plannen van de minister te bekritiseren. Complexiteit schuilt bijvoorbeeld in de volstrekte verwevenheid van de drie kwesties die ik aansneed. Complexiteit schuilt ook in de relatie tussen een zorgakkoord als het IZA en de politiek. Tot nu toe bleef de Tweede Kamer volledig buiten de hoofdlijnenakkoorden. Maar geef je aan passende zorg handen en voeten, dat wil zeggen beleidsrelevantie, en ga je de regiefunctie van de minister en diens stelselverantwoordelijkheid invullen op de manier die ik hierboven beschreef, dan zul je een en ander aan het parlement moeten voorleggen. Dan ontstaat een geheel andere dynamiek. En dan gaat het ook langer duren, terwijl de minister zegt die tijd niet te hebben. Dat is zijn dilemma.

Wat de minister wel zonder het parlement af kan, is de interne regie: het regisseren van de grote diversiteit en ingewikkeldheid van de beleidsvorming en -uitvoering binnen VWS. Dat bestaat uit een bijna oneindig aantal programma’s, beleidsvoornemens en opdrachten, die in de VWS-archipel zijn toebedeeld aan het departement, aan uitvoeringsorganen, ZBO’s en tijdelijke constructies. Veel van deze beleidsactiviteiten zijn van direct belang voor het welslagen van het IZA. Voorbeelden zijn het werk van de NZa op het gebied van de grensoverschrijdende bekostiging, de bemoeienis van het Kwaliteitsinstituut Nederland met passende zorg of die van ZonMw met De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hier zal eenheid van regie en uitvoering moeten ontstaan, wil een IZA in 2026 resultaat hebben: passende zorg als norm tegen aanvaardbare uitgaven. Dan is het IZA de oplossing voor de problemen in de zorgsector.

Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).

In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.

Doelen van de nieuwe zorgcontractering

Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:

• een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg. 
• een betere balans van preventie en curatie.
• een beter  maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.

Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal

 Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.

Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop

De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:

• nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg. 
• meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt  en
• arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).

Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.

De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.

Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.

Het bepalen van de regionale zorgbehoefte

Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!).  “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.

Ons voorstel: een vierde partij

Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).

Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe.  De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!

Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)

Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.

Gebiedsgerichte zorgcontractering

Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).

Nieuwe vragen

Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.

Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.

Private partijen dienstbaar aan publiek belang

Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.

Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht.  De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.

Kortom

Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.

In haar advies over de nieuwe bekostiging van de wijkverpleging wil de NZA het mogelijk maken om vanaf 2022 te gaan experimenteren met een nieuwe vorm van bekostiging van de wijkverpleging. Het is de bedoeling dat de bekostiging gaat plaatsvinden op basis van clientprofielen. Dat maakt het mogelijk om weg te gaan van de productiegedreven urenzorg. Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, licht toe.

De NZA omschrijft het zo: “Daarom adviseren we om binnen de wijkverpleging naar een bekostiging te gaan die meer ruimte biedt voor het organiseren van zorg rond de cliënt, samenwerking binnen de wijkverpleging en over de domeinen heen. Inzicht in uitkomsten van zorg en contractering langs zowel kosten als inhoud zijn hierbij belangrijk. Een bekostiging die een meer inhoudelijke contractering op basis van zorgzwaarte en kwaliteit stimuleert. Zo bewegen we weg van de productieprikkel van het betalen per uur geleverde zorg.”

Belangrijk is dat de NZA vaststelt dat de wijze van bekostigen sturende invloed heeft. “ We zien dat de manier waarop we zorg vergoeden een sterke sturende werking kan hebben op het gedrag van zorgaanbieders en zorgprofessionals”. Dat besef is belangrijk en geldt ook voor tal van andere sectoren waar verrichtingen-bekostiging vooral naar productie stuurt.

Van kwantiteit naar kwaliteit.

De NZA heeft ook belangrijke doelen: In de nieuwe bekostiging zorgen we dat de focus in de bekostiging verschuift van kwantiteit naar kwaliteit: inzet op innovatie en zelfredzaamheid wordt beloond, contractering kan steeds meer op basis van kwaliteit en betalen op basis van volume (per uur geleverde zorg) wordt steeds minder gebruikt. Zo worden zorgverzekeraar en zorgaanbieder aangespoord om intern niet langer te sturen op uren geleverde zorg, maar op goede uitkomsten voor de cliënt. Daarmee ontstaat maximale ruimte voor het professionele inzicht van de wijkverpleegkundige.

Aan de doelen mankeert niets, evenmin aan de richting die de NZA wil inslaan. De NZA wil een jaar of 5 experimenteren, waarbij de oude tariefstructuur gehandhaafd wordt maar daarnaast ruimte ontstaat voor wie dat wil voor experimenten met de nieuwe bekostiging op basis van de clientprofielen. Pas in 2027 wordt het experiment beëindigd en moet er opnieuw bekeken worden of een nieuwe bekostigingsstructuur kan worden ingevoerd. Einde experiment is niet automatisch een nieuwe bekostigingsmethodiek. Hoe de afweging voor invoering van een nieuwe systematiek wordt gemaakt is overigens niet duidelijk.

Regionale samenwerking bevorderen.

Opmerkelijk is het voorstel om binnen de experimenten ruimte te maken voor meer structuur en uniformiteit in zorgfuncties die gaan over organisatie en infrastructuur van zorg, de zogenoemde systeemfuncties. “Een systeemfunctie”, zo zegt de NZA, “ is een regionale organisatievorm, die nodig is om de lokale zorg optimaal te kunnen leveren. Het gaat niet om individuele zorglevering. Met uniforme prestaties stimuleren we regionale samenwerking en contractafspraken over inhoudelijke thema’s met een herkenbare vergoeding. Voor deze prestaties geldt een contractvereiste”.

Het beeld hoe dergelijke prestaties er uit gaat zien ontbreekt nog, wel is duidelijk dat de niet-gecontracteerde wijkverpleging, -terecht-, niet voor deze prestaties in aanmerking gaat komen.

Het afsluiten van zorgcontracten heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan kostenbeheersing, valt af te leiden uit een recent proefschrift. De kosten in de zorg blijven alsmaar stijgen. Hoe komen we tot een beheerste groei van kosten en volumen, zodat ingrijpende maatregelen voorkomen worden?

Proefschrift

Op 15 april 2019 is Niek Stadhouders in Nijmegen gepromoveerd op een proefschrift met de zeer prikkelende titel: ‘Effective healthcare cost containment policies, using The Netherlands as a case study.’ Ik ging dit proefschrift vol verwachting lezen: wat werkt er nu wel en niet om kosten te beheersen? Het is een doorwrocht proefschrift. waarin veel werk is gestoken.

Teleurstellende conclusies

Ik ben erg teleurgesteld over de conclusies. De vraag Welk kostenbeheersingsbeleid is effectief? kan niet beantwoord worden. 2.250 beleidsopties in 750 artikelen (sic!), vooral uit de VS (niet NL?), geven geen uitsluitsel. De vraag Speelt actieve zorginkoop door zorgverzekeraars een rol bij doelmatigheid en betaalbaarheid? wordt met ‘nee’ beantwoord. Slechts 2-3% van de zorg is tussen 2007 en 2014 herverdeeld over zorgaanbieders. De promovendus stelt dan ook: ‘gereguleerde concurrentie lijkt dus minder marktdynamiek in de ziekenhuissector teweeg te brengen dan verwacht’.

Mogelijke oorzaken

Deze teleurstellende uitkomst komt niet onverwacht en was eigenlijk ook al wel bekend, maar nog niet wetenschappelijk vastgesteld. Als oorzaken van dit falen noemt hij ‘marktconcentratie en marktmacht van ziekenhuizen, gebrek aan vertrouwen van patiënten in zorgverzekeraars, onvoldoende transparantie en beperkingen om selectief te contracteren.’ Wat die beperkingen zijn noemt hij niet. Opvallend is dat hij het gebrek aan wederzijds vertrouwen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders eveneens niet noemt.

Aanbevelingen

De promovendus adviseert ‘een combinatie van maatregelen om kosten te beheersen: eigen betalingen, actieve zorginkoop (?), generieke substitutie en referentieprijzen.’ Het is mij niet duidelijk waar hij dit advies op baseert en wat hij er precies mee bedoelt. Zijdelings verwijst hij naar de Hoofdlijnenakkoorden die de overheid sinds 2012 sluit met veldpartijen. Blijkbaar heeft de overheid ook niet echt vertrouwen (meer) in de werking van zorgcontractering als middel om kosten te beheersen. De overheid maakt nu namelijk zelf landelijke afspraken over volume en kosten. Deze beleidsmaatregel wordt verder niet geëvalueerd.

Vervolgonderzoek

Het proefschrift heeft een economisch-financiële invalshoek. Wat ik gegeven de zeer relevante vraagstelling dringend zou adviseren, is vervolgonderzoek naar de uitkomsten van actief kwaliteits- en veiligheidsbeleid in relatie tot kostenbesparing. Klopt het dat betere kwaliteit ook leidt tot lagere kosten? De promovendus noemt wel dat het buitengewoon moeilijk is om lokale doelmatigheidswinst te vertalen naar lagere prijzen, lagere premies en lagere collectieve lasten. Hij onderbouwt deze uitspraak verder niet.

Zorgkosten blijven stijgen

De conclusies van het proefschrift stemmen somber. Er liggen nog veel vragen open en zorgcontractering heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan de destijds beoogde doelstellingen van de ZVW. Dit wordt nog eens bevestigd in de recente ‘ZorgCijfers Monitor’ van het Zorginstituut (april 2019). De kosten van de ZVW over 2018 stijgen met 3,5% ten opzichte van 2017. Medisch-specialistische zorg (52% van de ZVW-uitgaven) stijgt met 1 miljard euro. De ziekenhuizen zijn de grootste stijgers: 4%. De stijging van kosten gaat dus gewoon door en is niet beheerst. Dit alles ondanks zorgcontractering en ondanks Hoofdlijnakkoorden.

Maatregelen

In de twee Open Brieven die wij (Wim Schellekens en Guus schrijvers) aan de Minister hebben gestuurd (1 mei 2018 en 4 januari 2019) spreken wij de vrees uit dat de Minister wel zal moèten ingrijpen als de Hoofdlijnakkoorden niet leiden tot beheerste groei van kosten en volumen. Dat leidt dan onherroepelijk tot zeer ongewenste botte maatregelen als pakketverkleining, meer eigen betalingen door de burger en toestaan van premieverhoging. Wij bieden in onze brieven hiervoor wel een alternatief aan. In een artikel in Medisch Contact van 2 mei werkten wij dit nader uit.

Zorgcontractering: kan het anders?

Recent zijn er aanwijzingen dat zorgverzekeraars toch – nog wel erg voorzichtig en beperkt, maar wel uitdagend – een nieuwe koers inzetten, maar nu wel op basis van inhoud en kwaliteit: verbetering van effectiviteit, logistiek, patiëntbelang en leidend tot de Juiste Zorg op de Juiste Plaats.

Ik wil een aantal heel recente voorbeelden geven:

• VGZ meldt op 16 april in haar jaarverslag over 2018 een positief resultaat van 81 miljoen. Als verklaring geven zij het verlagen van de bedrijfskosten, (de resultaten van beleggingen) en de groei van het verzekerdenbestand. Daarnaast noemen ze ook met enige trots de eerste resultaten van hun aanpak om te komen tot ‘Zinnige Zorg’. De premiestijging voor 2019 is daarmee ook ‘beperkt’ tot 4,75 euro per maand. Ik heb daar eerder kritisch op gereageerd: VGZ ondersteunt via zorgcontractering gelukkig wel ‘Zinnige Zorg’ (bijvoorbeeld Bernhoven, RIVAS). Maar ik betwijfel sterk of de resultaten hiervan nu al geleid hebben tot lagere kosten bij zorgaanbieders en tot lagere volumina en prijzen in de contracten. Laat staan tot een beter bedrijfsresultaat van VGZ en een lagere premie(stijging).
• CZ publiceert op 18 april dat zij een 10-jarencontract heeft afgesloten met ziekenhuis Zuyderland. De aanpak is: ‘Welke grote groepen patiënten zijn er, en hoe kunnen we het complete behandelproces daaromheen verbeteren?’ Mooie aanpak, maar inhoudelijke doelstellingen lees ik (nog) niet, evenmin hoe dat moet gebeuren.
• Zilveren Kruis meldt op 12 april dat zij de transformatiegelden uit het hoofdlijnenakkoord daadwerkelijk gaat inzetten. Als voorbeelden worden genoemd de afspraken met Isala ziekenhuis, Zwolle/Meppel, om 10% van de zorg te verplaatsen naar buiten het ziekenhuis. Met Tergooi Ziekenhuizen, Hilversum/Blaricum, is zelfs 20% afgesproken. Niet duidelijk is wat hiervan de consequenties zijn voor het ziekenhuis: Budgetdaling van 10 of 20%? Afbouw van de productie met 10 of 20%? Afstoten van vastgoed met 10 of 20%? En wat betekent dit voor de eerste lijn? Ik ben erg benieuwd wat dit gaat opleveren. BovenIJ Ziekenhuis meldt op 29 april dat het samenwerking zoekt met het sociale domein voor ZOJP en overlegt met Zilveren Kruis over de inzet van de transformatiegelden.

Kosten- en volumebeheersing via contractering

Hoe dan ook: drie grote zorgverzekeraars zetten nu (eindelijk?) bij een enkele zorgaanbieder contractering in als instrument om volume- en kostenbeheersing te bereiken via de weg van de inhoud, en dat dan ook niet meer vrijblijvend. Ik zie nog wel veel obstakels en ik heb nog wel veel vragen. Maar….. de toon lijkt veranderd, het gaat niet alleen meer om PxV. Ik hoop oprecht dat dit nu bij alle zorgverzekeraars en bij alle ziekenhuizen standaardbeleid wordt en dat dit ook de beloofde spectaculaire resultaten gaat opleveren. Dit is immers de opdracht die zorgverzekeraars hebben in ons verzekeringsstelsel: voor hun verzekerden toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg garanderen.

Gebrek aan vertrouwen

De Minister doet op 16 april via de beantwoording van Kamervragen van Liliane Ploumen (PvdA) ook nog een duit in het zakje. Hij gaat er vanuit dat ziekenhuizen die niet mee willen of kunnen doen met de afspraken in het hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg geen meerjarencontracten zullen krijgen. En dat zorgverzekeraars hen dan alleen nog kortlopende, sobere contracten zullen aanbieden. Ik ben benieuwd of zorgverzekeraars deze druk bij ziekenhuizen kunnen en willen opvoeren. Er is zo veel weerstand en er is zo weinig wederzijds vertrouwen. Als het niet lukt, wordt volume- en kostenbeheersing een illusie.

Voortrekkersrol zorgverzekeraars

Het is moeilijk om met vereende krachten de verborgen ondoelmatigheid in ons zorgsysteem op te sporen en op die manier met behoud en zelfs verbetering van de kwaliteit de kosten van de zorg te leren beheersen. De bal ligt in de eerste plaats bij de zorgaanbieders, zij alleen kunnen de zorg zelf aanpakken, maar als de zorgverzekeraars hun inspirerende, stimulerende, faciliterende en belonende rol niet op een betrouwbare en vertrouwenwekkende wijze oppakken, zullen zorgaanbieders – met uitzondering van een enkele voorloper – het niet gaan doen.

Ambitieniveau

Becijferd is dat we minstens 4 miljard euro structureel per jaar kunnen bezuinigen, als we wat we inmiddels weten over optimale zorg implementeren en breed gaan verspreiden. Als we daarvan in de komende jaren nu eens 25% van zouden kunnen binnenhalen….. We weten inmiddels op vrijwel alle onderdelen van de zorg wat optimale zorg is. Dit geldt voor zinnige zorg, zorgpaden en zorglogistiek, ZOJP, patiëntbetrokkenheid, value-based healthcare, ICT, E-health, virtual care, enz..

Landelijke aanpak

Hiervoor is een landelijk gestructureerd en ondersteund proces noodzakelijk voor lokale/regionale implementatie en brede verspreiding van deze succesvol gebleken innovaties, verbeteringen en best practices. Dat lukt alleen bij een gedeeld urgentiebesef, een gezamenlijke visie en ambitie, herstel van wederzijds vertrouwen en landelijke ondersteuning voor de noodzakelijke competenties.
Gebeurt dat niet, dan zal de Minister in 2022 wel moeten ingrijpen met harde maatregelen en wordt de curatieve zorg een belangrijk politiek onderwerp bij de Kamerverkiezingen.

Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur, CBO-bestuurder, ziekenhuisbestuurder en huisarts in samenwerking met Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom