Guus Schrijvers

Door Léon Wever.

Inleiding

‘Wie doet het met wie? Krapte vraagt creativiteit.’ Met deze titel bepleit adviesbureau KPMG een ‘radicale transformatie’ van het zorglandschap. De diagnose is bekend en chronisch: een groeiende ‘zorgkloof’ tussen vraag naar en aanbod van zorg, een starre arbeidsmarkt, digitalisering in de kinderschoenen, niet de patiënt maar de eigen organisatie centraal en een beperkt verandervermogen. Onhoudbaar, ook financieel.

Wat dan wel? Wat is radicale transformatie in de ogen van KPMG? Het gaat in grote lijnen om twee richtingen: ten eerste inzetten op gezonde wijken en een preventieve aanpak, ten tweede een optimale inzet van specialistische kennis en dure faciliteiten. Dat vraagt een andere ordening van het zorgstelsel (op het continuüm van zorg thuis naar complexe zorg) en digitalisering, een ‘verbinding tussen mens en machine’. Volgens de rekensommen van KPMG gaan zo de zorgkosten niet langer groeien, maar zelfs afnemen. 

Gezonde wijken

Om de zorgkloof te overbruggen én de verschillen in levensverwachting tussen wijken te verkleinen is een preventieve, wijkgerichte aanpak nodig. Gezondheid is verweven met tal van andere issues op het gebied van o.a. wonen, werk en inkomen. Integraliteit en samenwerking staan daarbij centraal. De problematiek van burgers verschilt per wijk. Er is niet alleen horizontale integratie (tussen zorgaanbieders), maar ook verticale integratie (tussen wonen, welzijn en zorg) noodzakelijk, zegt KPMG. Een integrale, wijkgerichte aanpak vraagt investeren in data-analyse, andere woonconcepten en beïnvloeding van het gedrag van de burgers.

KPMG haalt een mooi voorbeeld aan in de regio Noord-Oost Brabant waar proeftuinen zijn van dit soort integrale benaderingen (en integrale financiering) van gemeenten en partijen in de zorg, huisvesting en onderwijs.

Optimale inzet specialistische kennis

Voor specialistische zorg hoef je niet alleen meer in het ziekenhuis te zijn. Acute zorg kan steeds beter geleverd worden via ambulances – ook door de lucht – of bij de huisarts, zo nodig op afstand begeleid door een specialist. De ontwikkelingen in de informatietechnologie en kunstmatige intelligentie maken zorg thuis steeds beter mogelijk. De patiënt kan zo ook steeds beter zijn eigen gezondheid in de gaten houden. KPMG laat voorbeelden zien in de oncologische zorg en intensive care.

Van belemmering naar versnelling

Waarom schiet die benodigde ‘radicale transformatie’ niet op? Zorgbestuurders zien de belangrijkste belemmeringen in de organisatiecultuur, contractering (bekostiging) en regie (doorzettingsmacht). KPMG ziet echter ook ‘versnellers’. 

Voor bestuurders en professionals in de zorgwereld: toon visie en leiderschap, ga de dialoog aan over moeilijke onderwerpen, zoals veranderende rollen van professionals, organiseer communicatie over de grenzen van je organisaties heen.

Voor gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren: contracteer integrale zorg, contracteer waarde in plaats van volume, maak meerjarenafspraken.

Voor landelijke overheden en brancheorganisaties: pas het instrumentarium voor contracten en governance aan, zodat de integrale ontwikkelingen worden gestimuleerd en ruimte krijgen.

Alles is gezondheid

KPMG schrijft voor de zoveelste keer op wat het probleem in het zorgstelsel is en waar we naar toe moeten. Preventie, integrale aanpak, zorg dichtbij, optimale inzet specialistische zorg, het zijn buzz words in het zorgbeleid uit de afgelopen decennia, net zoals de schets van de (on)houdbaarheid van het zorgstelsel in de komende decennia. Vorig jaar heeft de Sociaal-Economische Raad dat allemaal nog eens beschreven. Belangrijk is dat KPMG naar een concretisering van het verandervermogen in het zorgstelsel zoekt. Het rapport laat veel voorbeelden van zorgvernieuwing uit de hele wereld zien. Het kan dus. We kunnen wat leren van Rwanda of India.

Je kunt je wel afvragen of de gefragmenteerde zorgwereld zelf in staat is om sneller dan nu van een onhoudbaar naar een houdbaar stelsel te veranderen, ofwel ‘radicaal’ te ‘transformeren’. Wellicht valt de krapte, die zo creatief zou maken, nu nog mee, kan iedereen die krapte op een ander afwentelen, of is het dreigend toekomstbeeld niet een voldoende prikkel. Interessant is dat KPMG oplossingen deels buiten de zorg wil zoeken (wijken/wonen, technologie, mensen zelf). Maar in de uitwerking van de ‘versnelling’ van de transformatie staan toch weer de usual suspects aan het roer.

Een suggestie voor een volgend adviesrapport: vraag ook degenen die belang hebben bij een goede gezondheid wat er ‘radicaal’ anders moet in de zorg en hoe die ‘transformatie’ er dan uit moet komen te zien. Vraag het aan de mensen zelf, hun werkgevers en huisvesters, hulpdiensten, innovatieve bedrijven en wetenschappers, kortom mensen uit andere werelden dan de zorg. Immers: ‘Alles is gezondheid’.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Van de Amerikaanse zorgkosten in 2016 is 27 procent toe te schrijven aan overgewicht, hoge bloeddruk, te hoge nuchtere bloedsuikers, eenzijdige voeding en tabaksgebruik. Deze uitkomst staat centraal in een recente publicatie van The Lancet Public Health. Preventieve interventies kunnen dit percentage verlagen. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt de betekenis voor Nederland.

Auteur Howard Bolnick van de Vitality Group in Chicago en zijn acht mede- auteurs, werkzaam bij onderzoekscentra van naam en faam in Seattle en San Francisco, voegden twee databestanden samen. De eerste heet Global Burden of Diseases, Injuries and risk factors Study 2017. Deze geeft de relatie aan tussen 84 beïnvloedbare risicofactoren en een groot aantal ziekten. De tweede database heet Disease Expenditure Study 2016. Het beheer ervan berust bij het Institute for Health Metrics en Evaluation. Ik ken vele studies die de relatie tussen een gezondheidsrisico (bijvoorbeeld roken) en een diagnose (longkanker) aangeven. Ik ken ook vele kosten-per-diagnose studies: het RIVM bijvoorbeeld heeft een groot gegevensbestand hierover. Maar voor zover mij bekend is dit de eerste studie die risicofactoren en zorgkosten aan elkaar relateert.

Drie groepen risicofactoren en twaalf diagnosegroepen

De Amerikaanse onderzoekers verdeelden de genoemde 84 risicofactoren in drie groepen in: 1. Metabole risico’s zoals Body Mass Index, hoge bloeddruk en nuchtere-bloedsuikers. 2. Gedrag zoals eenzijdig dieet, tabaksgebruik en drugsgebruik en 3. Omgevingsrisico’s zoals luchtvervuiling, omgaan met kankerverwekkende stoffen en bedrijfsongevallen. De auteurs deelden alle ziekten (en ook de kosten daarvan) in twaalf diagnosegroepen in. Ter illustratie: de eerste van de twaalf groepen bestaat uit Amerikanen met hart- en vaatziekten in 2016 en is in subgroepen op te splitsen naar leeftijd en geslacht. Via geavanceerde statistische technieken schakelden de onderzoekers de onderlinge beïnvloeding van de risicofactoren uit. Op deze manier konden zij per factor bepalen voor welk percentage zij een ziekte veroorzaken. Hart- en vaatziekten blijken dan voor een deel toe te rekenen aan de genoemde risicofactoren. Voor een ander deel ontstaan zij door bijvoorbeeld aangeboren afwijkingen en genetische defecten.

Helft van ziekten veroorzaakt de mens zelf

Tezamen veroorzaken al deze 84 risicofactoren 49 procent van alle ziekten van Amerikanen in 2016. Dat is hoger dan de genoemde 27 procent van de kosten van ziekten. Ik leg dit verschil uit met een voorbeeld van de auteurs. Roken leidt tot een percentage van x procent van de bevolking met longkanker. De kosten van zorg aan personen met deze aandoening zijn evenwel laag omdat de periode van diagnosestelling tot overlijden meestal kort is. Het aandeel van longkanker in de totale zorgkosten is daarom lager dan het percentage patiënten met longkanker in de bevolking.

Andere uitkomsten van de studie

Als laatste stap vermenigvuldigden de auteurs de risicofactoren per ziekte met de kosten per ziekte. Deze vermenigvuldiging leverde voor hart- en vaatziekten op dat 71 procent van de zorgkosten daarvan is toe te schrijven aan de genoemde 84 risicofactoren. Enkele andere interessante percentages zijn de zorgkosten van leverziekten en van diabetes en verwante aandoeningen, respectievelijk voor 50 procent en 41 procent toe te schrijven aan de risicofactoren. Andere ziekten zoals kanker, longaandoeningen en ongevallen scoren alle ongeveer even hoog als het gemiddelde van alle ziekten, de reeds genoemde 27 procent. Bij mannen ligt dit percentage overigens op 31 procent en bij vrouwen op 24 procent. Bij 65-plussers komt de score uit op 45 procent.

Kracht en zwakte van de studie

Mij ontbreekt de tijd en expertise om de zes bijlagen met statistische verantwoordingen te doorgronden. Vooralsnog ga ik ervan uit dat deze studie, gepubliceerd in een gerenommeerd vakblad, grondig en verantwoord is uitgevoerd. Toch noem ik enkele zwakke punten.

· De gegevens stammen uit het jaar 2016. Toen was er nog geen sprake van covid-19. Risicofactoren die de epidemie veroorzaken (bijvoorbeeld de wekelijke reproductiefactor) en beperken (geheel of gedeeltelijke lockdown) in een land zijn nog niet opgenomen in de 84 genoemde risicofactoren. Evenmin waren er in 2016 zorgkosten voor covid-19. De auteurs melden dat besmettelijke ziekten zoals griep en geslachtsziekten 28 procent uitmaakten van alle Amerikaanse ziekten in 2016.

· Het is de auteurs niet gelukt om risicofactoren mee te nemen die sociaal- economische gezondheidsverschillen aanduiden. De bekendste hiervan is de SES-score. Deze zijn In Nederland bekend per postcodegebied. Dat zal toch ook wel zo zijn in de USA?

· Tussen de intrede van een risicofactor en het optreden van een ziekte zit een tijdsverloop van soms decennia. Wie op twintigjarige leeftijd begint met roken krijgt pas jaren later kanker. Hoewel de auteurs en hun instituten al sinds 1990 onderzoek doen naar de relatie preventie en zorgkosten, is het hun nog niet gelukt om deze vertraging in hun model mee nemen. Ik kijk halsreikend uit naar nieuwe publicaties die dat wel doen.

Wat kan Nederland hiermee?

Zoals gezegd, is de studie uniek omdat deze voor het eerst zorgkosten aan risicofactoren voor ziekten relateert. Daarom is het aan te bevelen dat Nederlandse gezondheidseconomen en epidemiologen deze Amerikaanse studie met Nederlandse data herhalen. De gegevens per ziekte zijn beschikbaar bij onder meer Vektis, Nivel, diverse medische registraties en RIVM. Met de uitkomsten van de studie is per risicofactor en per ziekte een preventiebeleid te ontwikkelen dat op termijn kosten bespaart.

De studie doet het preventiedebat in Nederland kantelen: preventie doe je om de ziektelast met de helft te verkleinen én de zorgkosten met ruim een kwart te verlagen.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie

Het afsluiten van zorgcontracten heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan kostenbeheersing, valt af te leiden uit een recent proefschrift. De kosten in de zorg blijven alsmaar stijgen. Hoe komen we tot een beheerste groei van kosten en volumen, zodat ingrijpende maatregelen voorkomen worden?

Proefschrift

Op 15 april 2019 is Niek Stadhouders in Nijmegen gepromoveerd op een proefschrift met de zeer prikkelende titel: ‘Effective healthcare cost containment policies, using The Netherlands as a case study.’ Ik ging dit proefschrift vol verwachting lezen: wat werkt er nu wel en niet om kosten te beheersen? Het is een doorwrocht proefschrift. waarin veel werk is gestoken.

Teleurstellende conclusies

Ik ben erg teleurgesteld over de conclusies. De vraag Welk kostenbeheersingsbeleid is effectief? kan niet beantwoord worden. 2.250 beleidsopties in 750 artikelen (sic!), vooral uit de VS (niet NL?), geven geen uitsluitsel. De vraag Speelt actieve zorginkoop door zorgverzekeraars een rol bij doelmatigheid en betaalbaarheid? wordt met ‘nee’ beantwoord. Slechts 2-3% van de zorg is tussen 2007 en 2014 herverdeeld over zorgaanbieders. De promovendus stelt dan ook: ‘gereguleerde concurrentie lijkt dus minder marktdynamiek in de ziekenhuissector teweeg te brengen dan verwacht’.

Mogelijke oorzaken

Deze teleurstellende uitkomst komt niet onverwacht en was eigenlijk ook al wel bekend, maar nog niet wetenschappelijk vastgesteld. Als oorzaken van dit falen noemt hij ‘marktconcentratie en marktmacht van ziekenhuizen, gebrek aan vertrouwen van patiënten in zorgverzekeraars, onvoldoende transparantie en beperkingen om selectief te contracteren.’ Wat die beperkingen zijn noemt hij niet. Opvallend is dat hij het gebrek aan wederzijds vertrouwen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders eveneens niet noemt.

Aanbevelingen

De promovendus adviseert ‘een combinatie van maatregelen om kosten te beheersen: eigen betalingen, actieve zorginkoop (?), generieke substitutie en referentieprijzen.’ Het is mij niet duidelijk waar hij dit advies op baseert en wat hij er precies mee bedoelt. Zijdelings verwijst hij naar de Hoofdlijnenakkoorden die de overheid sinds 2012 sluit met veldpartijen. Blijkbaar heeft de overheid ook niet echt vertrouwen (meer) in de werking van zorgcontractering als middel om kosten te beheersen. De overheid maakt nu namelijk zelf landelijke afspraken over volume en kosten. Deze beleidsmaatregel wordt verder niet geëvalueerd.

Vervolgonderzoek

Het proefschrift heeft een economisch-financiële invalshoek. Wat ik gegeven de zeer relevante vraagstelling dringend zou adviseren, is vervolgonderzoek naar de uitkomsten van actief kwaliteits- en veiligheidsbeleid in relatie tot kostenbesparing. Klopt het dat betere kwaliteit ook leidt tot lagere kosten? De promovendus noemt wel dat het buitengewoon moeilijk is om lokale doelmatigheidswinst te vertalen naar lagere prijzen, lagere premies en lagere collectieve lasten. Hij onderbouwt deze uitspraak verder niet.

Zorgkosten blijven stijgen

De conclusies van het proefschrift stemmen somber. Er liggen nog veel vragen open en zorgcontractering heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan de destijds beoogde doelstellingen van de ZVW. Dit wordt nog eens bevestigd in de recente ‘ZorgCijfers Monitor’ van het Zorginstituut (april 2019). De kosten van de ZVW over 2018 stijgen met 3,5% ten opzichte van 2017. Medisch-specialistische zorg (52% van de ZVW-uitgaven) stijgt met 1 miljard euro. De ziekenhuizen zijn de grootste stijgers: 4%. De stijging van kosten gaat dus gewoon door en is niet beheerst. Dit alles ondanks zorgcontractering en ondanks Hoofdlijnakkoorden.

Maatregelen

In de twee Open Brieven die wij (Wim Schellekens en Guus schrijvers) aan de Minister hebben gestuurd (1 mei 2018 en 4 januari 2019) spreken wij de vrees uit dat de Minister wel zal moèten ingrijpen als de Hoofdlijnakkoorden niet leiden tot beheerste groei van kosten en volumen. Dat leidt dan onherroepelijk tot zeer ongewenste botte maatregelen als pakketverkleining, meer eigen betalingen door de burger en toestaan van premieverhoging. Wij bieden in onze brieven hiervoor wel een alternatief aan. In een artikel in Medisch Contact van 2 mei werkten wij dit nader uit.

Zorgcontractering: kan het anders?

Recent zijn er aanwijzingen dat zorgverzekeraars toch – nog wel erg voorzichtig en beperkt, maar wel uitdagend – een nieuwe koers inzetten, maar nu wel op basis van inhoud en kwaliteit: verbetering van effectiviteit, logistiek, patiëntbelang en leidend tot de Juiste Zorg op de Juiste Plaats.

Ik wil een aantal heel recente voorbeelden geven:

• VGZ meldt op 16 april in haar jaarverslag over 2018 een positief resultaat van 81 miljoen. Als verklaring geven zij het verlagen van de bedrijfskosten, (de resultaten van beleggingen) en de groei van het verzekerdenbestand. Daarnaast noemen ze ook met enige trots de eerste resultaten van hun aanpak om te komen tot ‘Zinnige Zorg’. De premiestijging voor 2019 is daarmee ook ‘beperkt’ tot 4,75 euro per maand. Ik heb daar eerder kritisch op gereageerd: VGZ ondersteunt via zorgcontractering gelukkig wel ‘Zinnige Zorg’ (bijvoorbeeld Bernhoven, RIVAS). Maar ik betwijfel sterk of de resultaten hiervan nu al geleid hebben tot lagere kosten bij zorgaanbieders en tot lagere volumina en prijzen in de contracten. Laat staan tot een beter bedrijfsresultaat van VGZ en een lagere premie(stijging).
• CZ publiceert op 18 april dat zij een 10-jarencontract heeft afgesloten met ziekenhuis Zuyderland. De aanpak is: ‘Welke grote groepen patiënten zijn er, en hoe kunnen we het complete behandelproces daaromheen verbeteren?’ Mooie aanpak, maar inhoudelijke doelstellingen lees ik (nog) niet, evenmin hoe dat moet gebeuren.
• Zilveren Kruis meldt op 12 april dat zij de transformatiegelden uit het hoofdlijnenakkoord daadwerkelijk gaat inzetten. Als voorbeelden worden genoemd de afspraken met Isala ziekenhuis, Zwolle/Meppel, om 10% van de zorg te verplaatsen naar buiten het ziekenhuis. Met Tergooi Ziekenhuizen, Hilversum/Blaricum, is zelfs 20% afgesproken. Niet duidelijk is wat hiervan de consequenties zijn voor het ziekenhuis: Budgetdaling van 10 of 20%? Afbouw van de productie met 10 of 20%? Afstoten van vastgoed met 10 of 20%? En wat betekent dit voor de eerste lijn? Ik ben erg benieuwd wat dit gaat opleveren. BovenIJ Ziekenhuis meldt op 29 april dat het samenwerking zoekt met het sociale domein voor ZOJP en overlegt met Zilveren Kruis over de inzet van de transformatiegelden.

Kosten- en volumebeheersing via contractering

Hoe dan ook: drie grote zorgverzekeraars zetten nu (eindelijk?) bij een enkele zorgaanbieder contractering in als instrument om volume- en kostenbeheersing te bereiken via de weg van de inhoud, en dat dan ook niet meer vrijblijvend. Ik zie nog wel veel obstakels en ik heb nog wel veel vragen. Maar….. de toon lijkt veranderd, het gaat niet alleen meer om PxV. Ik hoop oprecht dat dit nu bij alle zorgverzekeraars en bij alle ziekenhuizen standaardbeleid wordt en dat dit ook de beloofde spectaculaire resultaten gaat opleveren. Dit is immers de opdracht die zorgverzekeraars hebben in ons verzekeringsstelsel: voor hun verzekerden toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg garanderen.

Gebrek aan vertrouwen

De Minister doet op 16 april via de beantwoording van Kamervragen van Liliane Ploumen (PvdA) ook nog een duit in het zakje. Hij gaat er vanuit dat ziekenhuizen die niet mee willen of kunnen doen met de afspraken in het hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg geen meerjarencontracten zullen krijgen. En dat zorgverzekeraars hen dan alleen nog kortlopende, sobere contracten zullen aanbieden. Ik ben benieuwd of zorgverzekeraars deze druk bij ziekenhuizen kunnen en willen opvoeren. Er is zo veel weerstand en er is zo weinig wederzijds vertrouwen. Als het niet lukt, wordt volume- en kostenbeheersing een illusie.

Voortrekkersrol zorgverzekeraars

Het is moeilijk om met vereende krachten de verborgen ondoelmatigheid in ons zorgsysteem op te sporen en op die manier met behoud en zelfs verbetering van de kwaliteit de kosten van de zorg te leren beheersen. De bal ligt in de eerste plaats bij de zorgaanbieders, zij alleen kunnen de zorg zelf aanpakken, maar als de zorgverzekeraars hun inspirerende, stimulerende, faciliterende en belonende rol niet op een betrouwbare en vertrouwenwekkende wijze oppakken, zullen zorgaanbieders – met uitzondering van een enkele voorloper – het niet gaan doen.

Ambitieniveau

Becijferd is dat we minstens 4 miljard euro structureel per jaar kunnen bezuinigen, als we wat we inmiddels weten over optimale zorg implementeren en breed gaan verspreiden. Als we daarvan in de komende jaren nu eens 25% van zouden kunnen binnenhalen….. We weten inmiddels op vrijwel alle onderdelen van de zorg wat optimale zorg is. Dit geldt voor zinnige zorg, zorgpaden en zorglogistiek, ZOJP, patiëntbetrokkenheid, value-based healthcare, ICT, E-health, virtual care, enz..

Landelijke aanpak

Hiervoor is een landelijk gestructureerd en ondersteund proces noodzakelijk voor lokale/regionale implementatie en brede verspreiding van deze succesvol gebleken innovaties, verbeteringen en best practices. Dat lukt alleen bij een gedeeld urgentiebesef, een gezamenlijke visie en ambitie, herstel van wederzijds vertrouwen en landelijke ondersteuning voor de noodzakelijke competenties.
Gebeurt dat niet, dan zal de Minister in 2022 wel moeten ingrijpen met harde maatregelen en wordt de curatieve zorg een belangrijk politiek onderwerp bij de Kamerverkiezingen.

Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur, CBO-bestuurder, ziekenhuisbestuurder en huisarts in samenwerking met Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom

Minister De Jonge beraadt zich op de financiering van medische zorg aan Wlz-cliënten. Ik stel voor dat alle medische zorg in de Zvw komt, ongeacht de duur van die zorg of de verblijfplaats van de patiënt.

Advies Zorginstituut

Op 11 april wees minister De Jonge een advies van oktober 2017 van het Zorginstituut af, over algemene medische zorg aan cliënten in de Wet langduriger Zorg (Wlz). Hij deed dat in een brief aan de Tweede Kamer. De Jonge beraadt zich nu wat hij wel wil.

Wat is medische Zorg?

Onder algemene medische zorg verstaat de Minister in de Kamerbrief alle medische zorg die zonder Wlz-indicatie onder de Zorgverzekeringswet zou vallen: huisartsenzorg, paramedische zorg, geneesmiddelen en delen van de tandheelkundige zorg. Ongeveer de helft van alle Wlz-cliënten ontvangt medische zorg uit de Zvw en de andere helft uit de Wlz zelf.

Veel onduidelijkheid

Deze hybride situatie levert in de praktijk veel ongemak op. Een huisarts mag niet uitrukken naar een Wlz-cliënt met algemene medische zorg uit de Wlz. Onduidelijk is ook wanneer eigen risico voor paramedische zorg en medicatie wel of niet geldt. De tandheelkundige zorg is in de Zorgverzekeringswet slechter verzekerd dan in de Wlz.

Kleinschalige woonzorgvoorzieningen

Actueel zijn de discussies tussen zorginstellingen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde over het implementeren van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg in kleinschalige woonzorgvoorzieningen voor ouderen. Want die voorzieningen zijn soms onderdeel van een groot concern met volledige Wlz-bekostiging. Maar bekostiging uit een pgb of Volledig Pakket Thuis komt ook voor. Dan valt de medische zorg voor de bewoners onder de Zvw. En daarvoor geldt dat Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg niet.

Belemmering vrije artsenkeuze

Het Zorginstituut adviseerde in 2017 dat alle cliënten bij institutionele zorg een integraal pakket ontvangen vanuit de Wlz, Eén zorgaanbieder biedt volgens het Zorginstituut de beste mogelijkheden voor een samenhangend pakket aan zorg. Ik ben het eens met de Jonge dat hij dit standpunt afwijst, omdat dit de vrije artsenkeuze belemmert. De minister gaat nu het veld raadplegen over wat hij wel zou moeten willen. De kans is groot dat hij dan tot een standpunt komt van voortmodderen, vol compromissen en zonder langetermijnperspectief.

Discussie

Liever zie ik eerst een discussie over het volgende uitgangspunt: alle medische zorg wordt betaald uit de Zorgverzekeringswet, ongeacht de duur daarvan en de verblijfplaats van de patiënt. Dit houdt in dat de Wlz alleen verzorging en verpleging, dagbesteding en begeleiding betaalt. Bezuinigingen op de Wlz werken dan niet door op de medische zorg, die uit een andere bron betaald wordt.

Winst

Samenwerking met wijkverpleegkundigen wordt eenvoudiger: de Zvw betaalt immers de wijkverpleegkundige. Grote kwaliteitswinst is te behalen, indien specialisten ouderengeneeskunde en artsen gehandicaptenzorg (beide tot nu toe uit de Wlz betaald) ook in te zetten zijn voor mensen met een Volledig Pakket Thuis, Modulaire Pakket Thuis en in kleinschalige woonzorgvoorzieningen.

Invoeringsproblemen

Mijn voorstel zal gepaard gaan met invoeringsproblemen. Maar deze zijn gemakkelijker aan te pakken als regering en parlement de visie hebben om op termijn alle medische zorg uit de Zvw te betalen.

Studiedag

De financiering van medische zorg aan Wlz-cliënten is een belangrijk onderwerp op de studiedag over de grensoverstijgende aanpak in de (langdurige) zorg en de indicatiestelling. Wil jij op de 13 juni in één dag kennis opdoen over afstemming van langdurige zorg in 2020? En ervaringen uitwisselen met andere deelnemers? Klik dan hier voor het uitgebreide programma en schrijf je in.

Dit bericht verscheen in gewijzigde vorm ook als blog in Zorgvisie.

Vanaf 2020 worden velen van de naoorlogse geboortegolf 75 jaar. Dat feit zorgt voor een grote toename van de behoefte aan ouderenzorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Bij continuering van het bestaande beleid, inclusief de sterkere nadruk op de eerste lijn, moeten er tot 2030 tenminste 104 verpleeghuizen van 200 bewoners erbij komen. Of, wie kleinschalig denkt, 1.040 voor 20 bewoners. Elders berekende ik dit met cijfers van het CBS en de Primos bevolkingsramingen uit 2016.

Babyboomers

Die babyboomers zijn anders dan de 75-plussers van voor de oorlog: Ze zijn vaak beter opgeleid, mondiger, hebben meestal een pensioen opgebouwd en bezitten veelal een eigen huis. Na bestudering van diverse rapporten van het Sociaal Cultureel Planbureau schat ik in dat zo’n twee derde van de toekomstige 75-plussers hiertoe behoort. Een derde heeft alleen AOW, heeft geen eigen vermogen, geen uitgebreid netwerk en bezit ook niet zo veel gezondheidsvaardigheden en participatie-competenties.

Struisvogelpolitiek

Je zou verwachten dat bij de provinciale verkiezingen deze maand ouderenzorg een belangrijke rol zou spelen. En ook dat de voorbereidingen van de nieuwe Omgevingswet veel aandacht aan de toekomst van hoogbejaarde babyboomers zou besteden. Dat was niet het geval. Waarom dat is, valt buiten het bestek van dit artikel. Ik vermoed dat het een vorm van collectieve struisvogelpolitiek is: niet op de agenda zetten zorgt voor rustige verkiezingen.

Solidariteit

Het zou het beste zijn als de overheid blijft zorgen voor alle ouderen in Nederland. Dat het gezegde van Willem Drees: De overheid zorgt voor u van de wieg tot het graf behouden blijft. Maar wat gaat er gebeuren als die 104 verpleeghuizen er niet komen? Voor mij als sociaal democraat en volksgezondheidsexpert is de op één na beste oplossing dan dat toekomstige welvarende 75-plussers (zoals ikzelf) grotendeels voor de eigen oude dag gaat zorgen.

De anderen groep ouderen behoudt de steun zoals nu bestaat via de Wet Langdurige Zorg, Zorgverzekeringswet en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. De solidariteit met de arme ouderen zonder eigen vermogen blijft hiermee behouden. Ook dient de kwaliteitsinspectie op alle ouderenzorg en ouderenhuisvesting behouden te blijven. Want iedere oudere heeft recht op veilige, hygiënische, brandveilige en verantwoorde zorg. Hieronder werk ik dit second-best scenario uit.

Grote rol casemanagers

De rijke ouderen gaan geen zorg en huisvesting betrekken bij beursgenoteerde ondernemingen voor ouderenzorg. Daarvoor is de ouderenzorg te kleinschalig en te wijkgericht. Ik verwacht wel een grote rol voor case managers, die de zorg organiseren voor ouderen en hun vertrouwen genieten. Zij huren zorg in, die rijkere ouderen zelf gaan betalen. Minder draagkrachtige ouderen krijgen die zorg vergoed. De casemanagers hebben nauwe relaties met huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Daardoor is ook de medische kant – vele ouderen slikken vaak meer dan vijf geneesmiddelen per dag- voldoende geregeld.

Online zorgplatform

Voor het inhuren van zorgverleners is een leef/zorgplan nodig dat is opgesteld door ouderen samen met een casemanager. Deze gaat via een online zorgplatform op zoek naar een organisatie of een ZZP’er die in de specifieke zorgbehoefte kan voorzien. Ik voorzie dus dat er voor de goed opgeleide, na-oorlogse ouderen in de toekomst een digitaal zorgplatform ontstaat die iets weg heeft van bijvoorbeeld Airbnb. Het ontwikkelen van zo’n platform, is echter wel duur en complex. Sinds kort is er al zo’n platform voor het inschakelen van hulp of het zoeken naar een plek waar een oudere met beperkingen kan gaan wonen. Dat zijn online programma’s voor het eerstelijnsverblijf. Per regio bieden zij aan ouderen die acute zorg nodig hebben een overzicht van beschikbare plaatsen en hulpverleners in kleine woonvormen.

Kleine woonvormen

Die kleine woonvormen hebben iets weg van de vroegere, kleine verpleeghuizen. Helaas is hun medische dienstverlening onder de maat: de Landelijke Huisartsen Vereniging heeft hiertegen al geprotesteerd, aldus vakblad Skipr. Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, signaleert in een nota problemen met dossiervoering en de aanwezigheid van verpleegkundigen. Deze tekortkomingen zijn slecht voor de reputatie van de kleine verpleeghuizen. Maar als de NZa en de inspectie deze weg weten te werken, kunnen kleine woonvormen voor welvarende ouderen van grote betekenis worden.

Verbeteringen bestaande ouderenzorg

Voor de minder draagkrachtige ouderen behoud ik graag de dienstverlening die thans onder de wetten Langdurige Zorg en Maatschappelijke Ondersteuning en de Zorgverzekeringswet vallen. Ook daar valt nog wel wat te verbeteren. Zo pleit ik voor verbetering van de toekenning van het persoons gebonden budget, het verminderen van marktwerking in de thuiszorg en het coördineren van ouderenzorg binnen de wijk. Maar dat zijn relatief kleine veranderingen vergeleken met het principiële besluit of rijkere babyboomers voor hun eigen oude dag moeten gaan zorgen.

Studiedag

Op 13 juni is er in Utrecht een studiedag over actualiteiten in indicatiestelling binnen de zorgsector en betere afstemming van bovengenoemde wetten in de langdurige zorg. Interesse? Klik dan hier voor meer informatie.

Volgens de plannen die de regering op Prinsjesdag bekend heeft gemaakt, mogen de netto-zorgkosten in 2016 3,6% stijgen. Dat is meer dan de groei van het nationaal inkomen. Toch zal dat bij ongewijzigd beleid kwaliteitsverlies en een grotere werkdruk bij zorgprofessionals opleveren. Dat heeft te maken met een aantal ontwikkelingen, zoals de grote groei van het aantal kankerpatiënten, de vergrijzing, de loonstijging in de publieke sector en het verzachten van de gevolgen van de drie decentralisaties.

Kostenverhogende ontwikkelingen
De totale zorgkosten zullen in 2016 circa  67,8 miljard euro bedragen(dat is exclusief de eigen bijdragen van burgers). Dat is 12% van wat wij met z’n allen verdienen in Nederland. Als de zorgkosten volgend jaar met 3,6% mogen stijgen, zal dat een aantal ontwikkelingen in de zorg moeten compenseren. Ten eerste is er de groei en vergrijzing van de bevolking. Het effect hiervan op de zorgkosten bedroeg in het verleden circa 1, 2%. Ten tweede is er de algemene loonstijging van 5% voor de publieke sector die de komende jaren door gaat werken in de kosten. De zorgsector is nu eenmaal heel arbeidsintensief.

Decentralisaties
Daarnaast is er extra geld nodig voor dure geneesmiddelen en nieuwe apparaten, zoals  protonenbestralers. Ten vierde neemt het aantal patiënten met chronische aandoeningen en kanker toe. Zo stijgt het aantal kankerpatiënten jaarlijks met 4%. En tenslotte is er geld nodig om de drie decentralisaties in de zorgsector minder ingrijpend te maken. Zo is er budget nodig voor meer wijkverpleegkundigen en om de gaten te dichten in de jeugdzorg.

Werkdruk
Kortom, als de plannen van Prinsjesdag ongewijzigd blijven, wordt de zorgkloof in 2016 groter. Die zorgkloof is het verschil tussen de begrote kosten en de kosten die nodig zijn om de hierboven genoemde ontwikkelingen zonder kwaliteitsverlies en verhoging van de werkdruk van professionals te compenseren.

Situatie Engeland
Engeland kampt met hetzelfde probleem als Nederland. Ook daar wordt de zorgkloof groter. Het Lagerhuis laat daar een gezaghebbende instantie uitrekenen hoeveel de bestedingen voor de NHS zouden moeten bedragen gelet op de trendmatige ontwikkelingen die ik hierboven schets. Het verschil tussen dat bedrag en de in werkelijkheid toegestane bestedingen zijn een groot issue bij de jaarlijkse behandeling van de zorgbegroting en ook bij de afgelopen verkiezingen.

Berekenen zorgkloof
In Nederland zijn twee instanties die gezamenlijk kunnen berekenen hoeveel wijder de zorgkloof in 2016 wordt. Dat zijn het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) en het Centraal Planbureau (CPB). Beiden zijn overheidsinstanties. Die kunnen het niet maken om op eigen houtje deze berekeningen uit te voeren.

Het zou de Tweede kamer sieren als zij de regering verzoekt om de ontwikkeling van de zorgkloof voor 2016 en later te berekenen. Een commissie van wetenschappers zou dan moeten checken of alle vooronderstellingen bij zo’n berekening voldoende onderbouwd zijn. Op basis van deze cijfers kan regering en parlement dan beleid maken dat rekening houdt met alle relevante ontwikkelingen in de zorg.

Congres Financiële Toegang Langdurige Zorg
Op het congres Financiële Toegang tot de Langdurige Zorg op 30 september in Zeist komt de zorgkloof terug tijdens mijn openingslezing. Wil jij ook naar dit congres? Schrijf je dan in via het online inschrijfformulier. Je kan de congresbrochure hier downloaden.

De gezondheidszorg is voor de Engelse kiezers belangrijker dan de economische groei en de immigratie van niet-Westerse allochtonen. Tal van verkiezingspeilingen geven dat aan. Op 7 mei kiezen de Engelsen een nieuw Lagerhuis. Bij de laatste verkiezingen in 2010, speelde de National Health Service (NHS) geen rol van betekenis. De NHS functioneerde prima volgens tal van enquêtes. Wat is er veranderd? En welke lessen kan Nederland hieruit trekken?

Toenemende vraag
Sinds de komst van een conservatieve regering in 2010  is het budget van de NHS bevroren. Kostengroei is niet toegestaan, terwijl de vraag naar zorg wel jaarlijks toeneemt vanwege veroudering en toenemende technische mogelijkheden. Als dat in de komende jaren zo doorgaat, heeft de Engelse zorg een onderfinanciering van 30 miljard pond. Dit bedrag komt steeds aan de orde in de verkiezingsstrijd die thans in alle hevigheid woedt in Engeland. Het bevroren budget leidde in het afgelopen jaar ertoe, dat wachttijden voor de poliklinieken en voor electieve ingrepen opliepen. Ook raakten de Spoedeisende Hulpafdelingen overvol, werd de motivatie van professionals ondermijnd en raakten meer zorgaanbieders in de rode cijfers.

Al deze informatie kwam ik tegen in een overzichtsartikel in The Lancet  op de website van dit gezaghebbende weekblad en tijdens een recent congres over ketenzorg in Schotland. Verder bestaat er grote woede binnen de Labour Party over de invoering in 2012 van marktwerking en de privatisering van de zorg. Als Labour na 7 mei aan de macht komt, draait deze partij beiden weer terug.

Verkiezingsbeloften Labour en Conservatives
De conservatieve partij belooft dat de Engelsen in 2020 twaalf uur per dag toegang tot huisartsen hebben, ook in het weekeinde. Zij trekken per jaar 250 miljoen pond uit voor versterking van de eerste lijn. Ze willen geen strijd om de NHS en vertragen de invoering van marktwerking. Zij staan weer groei toe aan het NHS-budget en hopen door zorginnovatie 2 tot 3% groei per jaar te realiseren. Hiervoor trekken de conservatives een speciaal tranformatiebudget uit van 200 miljoen pond. Dat zou de onderfinanciering van 30 miljard pond verhelpen.

De Labour Party trekt de oprichting van de NHS naar zich toe en is trots op haar Lord Beveridge, die de NHS in 1948 realiseerde. Zoals gezegd, wil zij de marktwerking terugdraaien. Deze partij legt haar prioriteiten bij de eerste lijn en de geestelijke gezondheidszorg. Ook wil zij volledige integratie van zorg en maatschappelijke ondersteuning: van health services en social services. In Manchester loopt thans een experiment daarmee. Behalve de twee genoemde partijen doen nog zes andere partijen mee aan de verkiezingen. Zij hebben standpunten die op die van de Conservatives en de Social-democrats lijken. Hiervoor verwijs ik naar het genoemde artikel in The Lancet.

Lessen voor Nederland
Begin 2017 zijn er in Nederland Tweede-Kamerverkiezingen. Ik verwacht dat deze dan ook over de gezondheidszorg gaan, net als in Engeland nu. Ook ons land werkt min of meer met bevroren budgetten voor de Wmo, de Wet langdurige Zorg en de Zorgverzekeringswet. Dit zal, net als in Engeland, leiden tot langere wachtlijsten, veiligheidsincidenten, lagere arbeidsmotivatie bij professionals en volle huisartsenposten en SEH’s.

Ook verwacht ik voor 2017 een verkiezingsstrijd over de marktwerking. Deze heeft tot nu toe noch in Engeland noch in Nederland bewezen, dat zij leidt tot betere gezondheid, meer kwaliteit van zorg en meer doelmatigheid. Ook al ben ik al zo’n veertig jaar lid van de Partij van de Arbeid, toch zie ik ook lichtpunten in de voorstellen van de Conservatieve Partij. Want het transformatiebudget voor productiviteitsstijging is zeker aantrekkelijk. En haar pas op de plaats met de marktwerking is ook niet gek. De Labour Party heeft gelijk met haar integratie van zorg en welzijn. De VVD en de PvdA zouden er goed aan doen om binnenkort te komen met een voorstel waarin deze Engelse ingrediënten verwerkt worden. Winnen ze in 2017 misschien toch nog de verkiezingen.

Mensen met mobiliteitsbeperkingen hebben grote problemen met de trap in hun eigen huis. Ze komen moeilijk de trap op en af. Velen ontvangen daarom een traplift, meestal betaald uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning of de Wet Langdurige Zorg voorheen de AWBZ. Die trapliften kosten zo’n 2.800 euro (bij een rechte trap) tot 9.000 euro bij een trap met bochten. Daarbij komen dan nog de kosten van het installeren van de trap.

Houten blokken
Een aantrekkelijk en goedkoop alternatief vormen de Easysteppers: mooi afgewerkte blokken hout die de traptreden verkleinen (zie foto). Ze kosten rond 900 euro voor een trap met een bocht in een gewone woning. Dat is inclusief installatie. Aanzienlijk goedkoper dan een traplift. De Easysteppers hebben ook als voordeel dat de patiënt/cliënt nog in beweging blijft en niet zittend naar boven gaat. Zorgverzekeraars vergoeden wel trapliften, maar geen Easysteppers.

Shared savings
Deze informatie over de Easysteppers kwam naar voren tijdens een radio-uitzending op  20 maart vanuit de Zorgtotaalbeurs in Utrecht, waaraan onder meer de producent van de Easysteppers Wil Peters en ondergetekende deelnamen. Waarom kopen gemeenten en zorgverzekeraars wel trapliften in en geen Easysteppers? Deze vraag kwam tijdens en na de uitzending uitvoerig aan de orde. Zelf heb ik geopperd om burgers die zo’n Easystepper te nemen in plaats van een traplift, te laten delen in de bespaarde kosten. Dat is het principe van shared savings. In mijn boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel pleit ik hiervoor.

Oud-voor-nieuw beleid
Tijdens recente lezingen en columns pleit ik voor oud-voor-nieuw beleid in de gezondheidszorg: het aanbieden van  betere en goedkopere zorg en hulpmiddelen (zoals Easysteppers) in plaats van duurdere opties. In andere sectoren heet dergelijk beleid Selectieve Krimp en Groei (SKG, bij universiteiten in de jaren tachtig) en renovatie (bij het vernieuwen van oude wijken is dit de term voor gelijktijdige sloop en vernieuwing).

Triple Aim
Zelf spreek ik in dit vroege voorjaar liever over ‘groeien dankzij snoeien’. In de inmiddels 38 lezingen over mijn nieuwe boek levert deze beeldspraak positieve associaties op en creativiteit  bij de toehoorders. Zij reiken mij suggesties aan zoals over deEasysteppers. Voor de goede orde: ik heb geen aandelen in dit product, maar ondersteun het, omdat dit past in het Triple Aim-beleid: 1.  betere gezondheid, 2. hogere kwaliteit van zorg en 3. gelijkblijvende kosten.  Zie hiervoor ook mijn boek.

Filmpje Omroep Brabant over de Easysteppers

 

Sinds december 2014 schrijf ik maandelijks een column in het  blad Zorgvisie; het vakblad voor beleid en management in de zorg. In mijn eerste column heb ik een droom: in 2015 komt een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord tot stand over de eerste en tweede lijn. Ondertekenaars zijn de LHV, Ineen, de Orde, de NVZ, de NFU, ZN, de NPCF en VWS. De periode betreft vijf jaren: 2016–2020.

De inhoud van mijn gedroomde akkoord betreft in telegramstijl:

1. De ziekenhuiskosten blijven op het niveau van 2014: geen groei dus maar ook geen krimp.
2. De eerste lijn neemt eenvoudige taken van ziekenhuizen over en mag 2 procent per jaar groeien.
3. Ziekenhuizen en specialisten absorberen de toenemende zorgvraag vanwege onder meer vergrijzing en een toename van chronische patiënten binnen het bestedingenniveau van 2014. Dat kan dankzij de genoemde substitutie naar de eerste lijn, de taakherschikkingen tussen ziekenhuizen en een grootscheepse digitalisering.
4. Het akkoord biedt kansen en is geen verplichting voor alle huisartsen en ziekenhuizen. Wie geen beleid voor vijf jaren kan maken, blijft betaald op de traditionele wijze.

Wil je de hele column lezen? Klik dan hier.

In Chicago gaan twee ziekenhuisorganisaties fuseren. De ene werkt met veertien vestigingen en de andere met vijf. Samen bedienen zij een groot deel van de bevolking van Chicago. Ze hebben een gezamenlijke omzet van 5 miljard dollar. Dat is ongeveer de omzet van drie academische ziekenhuizen in Nederland. Die twee organisaties gaan fuseren. Want de banken willen dat. Die vinden dat de zorgverzekeraars te wisselend inkopen. De ene keer bij het ene en dan weer bij het andere ziekenhuis. Door een fusie af te dwingen ontstaat één grote aanbieder waar zorgverzekeraars in Chicago en elders in de staat Illinois niet omheen kunnen.

Deze informatie pikte ik op tijdens een werkbezoek aan een van de fusiepartners, die werkt met zeer geavanceerde elektronische patiëntendossiers. Weet u wat banken in Nederland van ziekenhuisfusies vinden? Zijn zij een drijvende kracht hierin? Of juist niet? Laat hieronder een reactie achter of stuur je antwoord naar mail@guusschrijvers.nl

Barcode
Nog iets wat mij opviel tijdens dit werkbezoek: In Nederlandse ziekenhuizen hebben geneesmiddelen geen barcode. Zo’n barcode voorkomt veel fouten in de toediening. De verpleegkundige uit Chicago op de foto heeft een apparaat in handen om de barcode op de medicatie te vergelijken met die op het polsband van de patiënt. Dan weet zij zeker dat zij aan de juiste patiënt de juiste geneesmiddelen toedient.