Guus Schrijvers

Door dr. Marie-Jeanne Schiffelers, dr. Niels Terpstra en dr. Scott Douglas.

In de beleidsdiscussies over de zorg lijkt de nadruk op marktwerking vervangen te worden door een nadruk op samenwerking tussen zorgverleners. Die samenwerking vindt meestal plaats in netwerken van bijvoorbeeld eerste lijn en tweede lijn of van preventie en curatie. De Nieuwbrief Zorg en Innovatie verzocht daarom onderzoekers op het vlak van netwerksamenwerking van de Universiteit Utrecht, departement Bestuurs- en Organisatiewetenschap  om te formuleren 1. wat de kenmerken zijn van een netwerkorganisatie en 2. aan welke randvoorwaarden een goed en doelmatig netwerk in de zorg voldoet.  De auteurs geven hieronder antwoord op deze vragen. Hun tekst is een bewerking van het tweede hoofdstuk van een rapport dat zij onlangs publiceerden over de Doorontwikkeling van het Centrum Seksueel Geweld.

Domein overstijgende problematiek vraagt om netwerksamenwerking

Het aanpakken van complexe problemen vraagt vaak om samenwerking tussen verschillende organisaties uit verschillende domeinen. Kijkend naar de zorg vereisen problemen als de druk op de betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg of de verwevenheid tussen psychische, lichamelijke en sociale omstandigheden samenwerking tussen organisaties. Deze samenwerking tussen zorgaanbieders, verzekeraars, gemeenten, maatschappelijke partners en andere organisaties is nodig om passende, integrale oplossingen te kunnen bieden die de partners ieder voor zich niet voor elkaar zouden kunnen krijgen.

Samenwerken gaat echter niet vanzelf en specifiek in de samenwerking binnen en voorbij het zorgdomein komen organisaties verschillende uitdagingen tegen. Organisaties, en professionals binnen die organisaties, kunnen flink botsen over wat ze belangrijk vinden en hoe cliënten moeten worden behandeld. De afstemming tussen de organisaties vraagt enerzijds flexibiliteit en vertrouwen, maar ook duidelijkheid en harde afspraken. En dit alles moet georganiseerd worden op een manier waarop de samenwerking zich steeds kan blijven aanpassen aan de behoeften vanuit de samenleving.

Vanuit de Utrechtse School voor Bestuur en Organisatiewetenschap (USBO) doen wij onderzoek naar samenwerkingen in het zorg-, onderwijs- en veiligheidsdomein. Vaak doen we dit in nauwe samenwerking met praktijkorganisaties, bijvoorbeeld via de opdrachtonderzoeken van USBO advies. Specifiek hebben we in de afgelopen maanden onderzoek gedaan naar de samenwerking binnen de Centra Seksueel Geweld, waarbinnen professionals en organisaties uit de zorg, politie, gemeente en Rijk moeten samenwerken om slachtsoffers van seksueel geweld één plek te bieden voor opvang en hulp. Vanuit dit voorbeeld geven we een inzicht in de verschillende logica die kunnen leiden tot botsing of synergie binnen samenwerkingen, en de randvoorwaarden voor het organiseren van effectieve samenwerkingen.

Uitdagingen voor netwerksamenwerkingen

Samenwerkingen tussen organisaties, en specifieke samenwerkingen tussen organisaties waar professionals als artsen, psychologen en politiemensen werken, krijgen te maken met verschillende logica. Elk van deze logica vertegenwoordigd een ander perspectief op wat de samenwerking moet bereiken en hoe dit moeten worden bewerkstelligd.

Professionele logica

Ten eerste hebben deze samenwerkingen te maken met een sterke professionele logica. Deze logica stelt zaken als kwaliteit, professionele autonomie, maatwerk en contact met de cliënt centraal in samenwerking. Netwerksamenwerkingen brengen daarbij verschillende professies bijeen die ieder vanuit de eigen professionele standaarden werken. Dit kan de kwaliteit van de hulpverlening ten goede komen, doordat de expertise van artsen, psychologen en politiemensen samenkomt, maar deze beelden kunnen ook botsen.

Politieke logica

Ten tweede krijgen samenwerkingen met een maatschappelijke taak te maken met een politieke logica. Bij deze logica gaat het niet alleen over het perspectief van de Politiek (de gemeenteraad of Tweede Kamer) op de samenwerking, maar ook over de dynamiek tussen de diverse stakeholders, belangen, en ideeën. Legitimiteit is een kernonderdeel van deze logica. De betrokken overheden moeten burgers kunnen uitleggen hoe het netwerk een passend antwoord is op het een maatschappelijk probleem. Het netwerk moet kunnen laten zien hoe hun aanpak recht doet aan de behoefte van de cliënt. De betrokken organisaties en beroepsgroepen willen bovendien hun belangen en prioriteiten terugzien in het werk van het netwerk.

Prestatielogica

Ten derde hebben netwerkorganisaties te maken met de prestatielogica. Deze logica is gericht op effectiviteit en efficiëntie, het behalen van doelen en zo goed mogelijk inzetten van de schaarse zorgbudgetten. De subsidieverstrekkers/financiers willen weten en kunnen aantonen dat het geld zo slim en goed mogelijk besteed wordt. De managers binnen de samenwerkingen moeten de menskracht, middelen en tijd ook zo goed mogelijk verdelen. Vanuit deze logica is het ook belangrijk inzicht te hebben in de prestaties en financiën van de organisatie.

Logica kunnen elkaar versterken of ondermijnen

In de praktijk staan de professionele-, politieke/publieke- en prestatielogica vaak op gespannen voet met elkaar. Ze vertegenwoordigen elk verschillende waarden, organisatiedoelen en manieren van publiek management. Hierbij is niet een van de logica beter dan de anderen. Goede samenwerkingen combineren professionele kwaliteit met politieke legitimiteit en het behalen van de beoogde prestaties. Wanneer samenwerkingen op een van de logica onvoldoende scoren, zijn ze kwetsbaar voor kritiek en druk vanuit ontevreden stakeholders.

De logica kunnen elkaar echter ook juist versterken. Het slim organiseren van de samenwerking tussen professionals en organisaties kan leiden tot professioneel hoogwaardige, maatschappelijk gesteunde en efficiënte zorg. Wanneer een slachtoffer van seksueel geweld bijvoorbeeld op één plek terecht kan met zijn of haar verhaal, en niet langs verschillende instanties hoeft om hulp te halen, komt hiermee gepaste professionele zorg samen met recht doen aan de behoeften van het slachtoffer en een efficiënte inrichting van de opvang.

Het productief combineren van de logica vraagt echter veel van de bij het netwerk betrokken professionals en organisaties , en van de coördinatie en de bestuurlijke inbedding van de betreffende netwerksamenwerking. Volgens Noordegraaf  vereist van professionals dat ze zowel goed zijn in het eigen vak, als goed worden in het verbinden met andere professionals, wat vanuit het perspectief van (soms) conflicterende institutionele logica geen gemakkelijke opgave is. De managers en bestuurders van de samenwerking moeten ook vanuit zowel professioneel, politiek als prestatieperspectief naar hun eigen werk kunnen kijken, om te zien waar verbetering nodig is.

Randvoorwaarden en keuzes bij de inrichting van netwerksamenwerking

Het samenbrengen van de verschillende professionals, organisaties en logica vereist een passende manier van organisatorische en bestuurlijke inrichting. Om te bepalen wat ‘passend’ is kunnen netwerkorganisaties voortbouwen op inzichten uit de bestuurskundige literatuur over de randvoorwaarden voor effectieve samenwerkingen (bijv. Ansell & Gash 2008,  Torfing & Sørensen, 2014; Bryson et al., 2015).

Voortbouwend op met name het werk van Ansell en Gash (2008) en Torfing en Sørensen (2014) benoemen we hier zes randvoorwaarden voor een succesvolle samenwerking. Deze randwoorden zijn: (1) de aanleiding en voorgeschiedenis van de samenwerking (startpositie); (2) het institutioneel kader en de regels; (3) het leiderschap binnen de samenwerking; (4) de interactieprocessen tussen de betrokken professionals en organisaties; (5) de opbrengsten van de samenwerking; en (6) de verantwoording en uitleg.

Onze stelling zou zijn dat alle samenwerkingen een passende invulling moeten geven aan al deze randvoorwaarden – het niet afspreken van spelregels leidt altijd tot gedoe – maar dat de precieze manier waarop de randvoorwaarden wordt ingevuld wel sterk kan verschillen – voor sommige samenwerkingen kunnen de spelregels bestaan uit een handvol basisafspraken terwijl in andere samenwerkingen alles tot in detail moet worden vastgelegd.

1. Startpositie

Een gedeeld gevoel van urgentie van de aanpak van het probleem en een besef van de wederzijdse afhankelijkheid tussen professionals en organisaties is cruciaal voor een goede netwerksamenwerking. Daarbij zijn incentives (financieel, inhoudelijk, bestuurlijk) voor de betrokken organisaties nodig om de samenwerking te stimuleren en te continueren en zijn voldoende middelen nodig om de samenwerking ook echt mogelijk te maken.

• Institutioneel kader

Een succesvolle netwerksamenwerking kent heldere regels en afspraken over welke partners wel (en niet) betrokken zijn bij de samenwerking, hoe de taken en verantwoordelijkheden verdeeld zijn tussen de verschillende organisaties en de betrokken professionals, hoe besluiten over de werkwijze en over de toekomst van de netwerksamenwerking worden genomen en hoe informatie wordt gedeeld.

• Faciliterend leiderschap

Leiderschap/coördinatie  binnen een netwerksamenwerking is nodig om de partijen geregeld bijeen te brengen, afspraken onder de aandacht te brengen en de uitvoering ervan de stimuleren en faciliteren,  eventuele conflicten te (laten) beslechten en door te pakken op gemaakte plannen. Leiderschap kan worden ingevuld door één partij, alle partijen gezamenlijk, of geregeld worden vanuit een secretariaat-functie, zolang de leiderschapstaken maar worden uitgevoerd en helder is wie waarvoor verantwoordelijk is.

• Versterkende interactie

Het goed verlopen van de samenwerking vereist regelmatig en steeds terugkerend in-persoon contact tussen professionals en organisaties, het opbouwen van wederzijds vertrouwen en commitment, het opbouwen van een gezamenlijk beeld van de problematiek en de benodigde aanpak daarvan, inclusief  het vieren van (deel)successen om enthousiasme voor samenwerking vast te houden, is van groot belang.

• Opbrengsten

In lijn met het belang van het dienen van de drie verschillende logica, is het belangrijk dat de samenwerking leidt tot meerdere opbrengsten. De samenwerking moet niet alleen effectief zijn (de ambities worden waargemaakt), maar ook legitiem (alle partners waarderen de opbrengsten) en kunnen inspelen op de veranderende, vaak unieke vragen van cliënten en samenleving.

• Verantwoording en uitleg

Tot slot is het belangrijk dat samenwerkingen zich actief verantwoorden via terugkerende rapportages aan opdrachtgevers, financiers en belanghebbenden. Belangrijk is hier vooral steeds proactief het gesprek aan te gaan met deze doelgroepen over de bereikte resultaten en de gewenste toekomstige resultaten. Samenwerkingen vallen vaak onder verschillende financiers, beleidsdomeinen en toezichthouders en dan is het dus belangrijk om in de verantwoording al deze actoren actief te betrekken.

Conclusie

Om domeinoverstijgende maatschappelijke vraagstukken, zoals verschillende vormen van complexe zorg, effectief aan te pakken is netwerksamenwerking cruciaal. Via netwerksamenwerking is het beter mogelijk om kaderoverstijgend te werken. Zo kan per casus het benodigde maatwerk geleverd worden zonder dat de grenzen van organisaties en werkvelden daarbij in de weg zitten.

De uitdaging is echter om als netwerk te komen tot professioneel hoogwaardige, maatschappelijk gewenste, en efficiënte zorg. In de praktijk moeten netwerksamenwerking daartoe de professionele-, politieke/publieke- en prestatielogica, die nog vaak op   gespannen voet met elkaar staan, bij elkaar zien te brengen. 

De logica kunnen elkaar echter ook juist versterken wanneer netwerksamenwerkingen erin slagen de verschillende belangen en waarden met elkaar te onderzoeken en afspraken te maken hoe ze omgaan met deze spanningen. Het slim organiseren van de samenwerking vergt een zestal randvoorwaarden die we in dit artikel kort uiteen hebben gezet.

Deze zes randvoorwaarden geven netwerkorganisaties hopelijk meer concrete handvatten om na te gaan welke mogelijkheden er bestaan om de samenwerking goed op te zetten of bij te sturen. Dit blijft overigens een doorgaand proces (samenwerkingen zijn altijd in beweging). Ruimte voor colour locale, regelmatige reflectie op de werkwijze en het benoemen van bijsturingsmomenten zijn daarbij van belang om de samenwerking ook echt goed te laten verlopen.

‘Vanuit de helft van de Nederlandse ziekenhuizen komen aanmeldingen bij ons binnen voor terminale zorg thuis. Vijf jaar geleden duurde het gemiddeld zo’n 28 dagen voordat zij overleden. Nu is dat twaalf dagen. Dat is een feit. Hoe dat komt, weet ik niet zo goed.’  Aan het woord is Dietske van Maanen, bestuurder van de coöperatie Palliaterm. Dat is een grote aanbieder van terminale zorg thuis. Guus Schrijvers interviewde haar.

Wie is Dietske van Maanen?

‘Ik ben als HBO-verpleegkundige opgeleid.  Daarna volgde ik de Post hbo opleiding palliatieve zorg bij de Saxion Hogeschool en bestuurs- en organisatiewetenschappen bij de Radboud Universiteit. Ik ben gestart als verpleegkundige op de cardio care unit, later kreeg ik verschillende  bestuurs- en managementfuncties. In 2015  heb ik samen met collega’s Palliaterm opgericht. Deze is uitgegroeid tot een coöperatie van 140 verpleegkundigen en verzorgenden, allen ZZP’ers  met grote  passie en deskundigheid voor palliatieve en terminale zorg.  In 2019 boden wij zorg aan 230 patiënten.  Wij werken met zelfsturende teams rond een patiënt met huisarts en palliatief (wijk)verpleegkundige als spil. Wij hebben een gemeenschappelijke intakelijst  met vragen  ontwikkeld over medische symptomen, behandelingen als pijnbestrijding en sederen  en over alle psychische, sociale en spirituele aspecten  die in een terminale fase aan de orde zijn. Belangrijk hierbij is het doelgericht rapporteren: niet te veel en ook niet te weinig opschrijven voor informatie-overdracht aan collega’s en om de zorg goed te kunnen evalueren en bijstellen. Die intake vormt de basis voor een zorg-leefplan voor de resterende weken.’

Ik kom terug op die 28 en twaalf dagen

‘Nou ja, ik stel voorop dat er grote spreiding is in de duur van terminale zorg thuis. Soms beperkt deze zich tot een paar uren intensieve zorg en overlijdt de patiënt binnen één  of twee dagdelen.  Verblijfsduren van zes weken komen ook voor. Het gebeurt zelfs dat een patiënt door de intensieve zorg en begeleiding weer herstelt en wij de zorg afschalen naar gewone wijkverpleegkundige zorg.  Dit zie je vooral bij terminaal hart- of longfalen.

Om toch in te gaan op die daling van 28 naar twaalf dagen Weet, ik geef  alleen een indruk over de cijfers van Palliaterm. Ze gelden wellicht niet voor alle terminale patiënten thuis in Nederland.  Ik heb de indruk dat er tegenwoordig meer mogelijk is  qua behandeling  van oncologische patiënten.  Meer mogelijk op terreinen van medicatie,  chirurgie  en radiotherapeutische bestraling.  Als die nieuwe vormen van dergelijke gepersonaliseerde behandeling niet aanslaan, resteert alleen palliatieve zorg. Intussen zijn patiënten  wel zieker geworden. Dan vertoeven zij bij Palliaterm niet meer 28 maar slechts gemiddeld twaalf  dagen.’

Weinig gedeelde bersluitvorming

‘Wat mij ook opvalt bij de door ziekenhuizen aangemelde patiënten, is  dat zij  weinig betrokken waren bij besluitvorming. Gedeelde besluitvorming oftewel Shared Decision Making  komt niet altijd voor. Wij vragen wel door -op gepaste wijze-  over vragen als wel of niet reanimeren en sederen  en er wordt altijd afgesproken of  iemand niet meer opgenomen wordt in het ziekenhuis.  Ik hoor dit alles van één kant, van de patriëntenzijde. Wellicht hebben specialisten en verpleegkundigen in het ziekenhuis deze kwesties toch wel aangekaart. Maar wij merken dat niet altijd.’

 Er bestaat sinds kort een kwaliteitskader palliatieve zorg.  Is dat een belangrijke document voor jullie

‘Die hebben wij niet verspreid onder alle verpleegkundigen van de coöperatie maar is wel bekend want hij staat in ons digitale kwaliteitshandboek. Bij Palliaterm werken vier gespecialiseerde palliatieve verpleegkundigen. Die fungeren als vraagbaak voor de anderen, organiseren scholing en intervisie en houden nationale ontwikkelingen bij zoals het uitkomen van het kwaliteitskader.’

Werken jullie samen met palliatieve-zorgnetwerken?

Tja, palliatieve zorg aan het bed is zeer gespecialiseerde zorg. We zijn lid van een regionaal palliatief netwerk. Er is een groot verschil tussen  de regionale netwerken, sommigen zijn nogal bestuurlijk en stroperig. Het zijn geen intervisie- of leernetwerken. Wij doen wel mee, zoals hier in Apeldoorn waar ons centraal bureau zit.

Is palliatieve zorg  versnipperd?

‘Niet bij ons. Huisarts en onze verpleegkundige  komen samen een heel eind.  Is er dan nog hulp nodig, dan weet de huisarts lokaal wel de weg of wordt een consultatieteam benaderd. Wij hebben goede relaties met de ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Palliatieve zorg vind ik een vak waar veel kennis en ervaring nodig is. Je hebt het zwaar als wijkverpleegkundige of huisarts die een enkele keer per jaar terminale zorg verleent.’

Dus ook geen gedoe met zorgverzekeraars, gemeenten en zorgkantoor?

‘Onze zorg wordt vooral betaald uit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zowel de transferverpleegkundigen van het ziekenhuizen als onze collega’s kennen de regelingen. Wij vallen onder wijkverpleging.  Bij zorgkantoren ligt dat anders. Daar hebben we geen contracten mee. Als wij met hen samenwerken,  doen wij samen met de familie een aanvraag voor een Persoons Gebonden Budget (PGB). Dat levert meer ruimte om zorg op maat te leveren in die laatste weken.  Gemeenten zijn moeilijk als  een indicatie voor huishoudelijke hulp te lang op zich laat wachten. De huisartsen waarmee wij samenwerken hebben soms een  structureel contact met een sociaal wijkteam van de Wmo. Dan gaat het goed.  Heel soms is de indicatie volgens de Zvw aan de lage kant en wil de familie meer zorg. Dan kunnen zij bij ons bij betalen voor extra-uren. Maar dat is tricky. Doen wij liever niet. Het is beter om slechts één broodheer te hebben.’

Laatste vraag. Er zijn patiënten die met het Covid-19 virus zijn besmet en thuis willen sterven.  Bieden jullie hen zorg?

‘Wij hebben aparte teams opgezet en  gevraagd aan onze verpleegkundigen, wie hiervoor beschikbaar is. Dat waren er velen. We hadden bij de eerste corona-golf een hausse verwacht van patiënten, aangemeld door huisartsen. Dat was niet zo. Wij denken dat de situatie zo snel verslechterde dat de tijd ontbrak om ons in te schakelen. Covid -19 patiënten uit het ziekenhuis werden vaak naar speciale cohort afdelingen verwezen.

Er is nog steeds niet overal bekend dat er intensieve terminale thuiszorg mogelijk is. Men kent alleen routezorg van de reguliere thuiszorg aanbieders. Hierdoor gaan er nog steeds terminale cliënten naar een hospice die graag thuis hadden willen sterven. Wel kregen wij veel familie aan de lijn met verzoeken om hospice zorg thuis voor besmette Covid-19 patiënten in verband met de bezoekregelingen in de hospices en verpleeghuizen. Die verzoeken  liepen dus niet via de ziekenhuizen.  Uiteraard hebben wij deze terminale patiënten zo goed mogelijk geholpen.  Nu bij de tweede golf maken we ons zorgen of we aan de vraag kunnen voldoen met name omdat wij al geruime tijd ons budgetplafond bij CZ en Zilverenkruis hebben bereikt hebben en nog geen toezegging hebben voor extra budget. We hebben wel de mensen maar geen budget en nog twee maanden te gaan.’